Značajke sakularne aneurizme

Cerebralna (cerebralna) aneurizma - protruzija (oteklina) slabe točke krvne žile zbog oštećenja njezinih zidova. Bagularna aneurizma - intrakranijalna aneurizma u obliku vrećice. Najčešće, cerebralna aneurizma ne pokazuje nikakve simptome i prolazi neopaženo do pregleda. Ali ponekad se lomi, oslobađajući krv u lubanju i uzrokujući neugodne simptome i učinke, uključujući moždani udar.

Vrste aneurizmi

Mjesto i plovila na koje utječu

• Sakularna (sakularna) aneurizma je prilično čest tip aneurizme i čini oko 80-90% svih intrakranijalnih aneurizmi, uzrok je subarahnoidnog krvarenja (SAH). Takva aneurizma podsjeća na jagodičasto voće (često ga nazivaju bobice), glomerul ili vrećicu koja se može formirati na arterijskim bifurkacijama i granama velikih arterija u podnožju mozga (Willisov krug);
• Vretenasta aneurizma manje je uobičajena vrsta. Podsjeća na izbočinu u arterijskoj stijenci s obje strane arterije ili krvne žile koja je dilatirana u svim smjerovima. Vretenasta aneurizma nema kljun i rijetko je poderana.

Unutarnje karotidne arterije opskrbljuju prednje dijelove tijela, a vertebralne arterije posteriorne regije mozga. Nakon prolaska kroz lubanju, desna i lijeva kralježnica spojene su zajedno kako bi tvorile glavnu arteriju. Glavne i unutarnje karotidne arterije povezane su jedna s drugom u prstenu na bazi mozga, koji se naziva Willisov krug. Aneurizme cerebralnih krvnih žila javljaju se na granicama velikih krvnih žila, ali se mogu razviti iu malim pregradama, a nalaze se u prednjem dijelu mozga (prednja cirkulacija) iu stražnjem dijelu (stražnja cirkulacija). Bolest može utjecati na bilo koju od moždanih arterija:

Bagularne aneurizme dijele se u nekoliko tipova ovisno o lokaciji:

• Aneurizma moždanih arterija - nalikuje izbočini ili maloj kugli u krvnoj žili koja izgleda kao bobica ili vrećica koja visi na stabljici;
• Unutarnja karotidna arterija - slabo područje u karotidnoj arteriji izaziva ispupčenje odvojenog područja;
• Prednja vezivna arterija - ova vrsta sakularne aneurizme je asimptomatska do rupture, ponekad uzrokuje poremećaje pamćenja ili disfunkciju hipotalamusa.

Većina intrakranijalnih sakularnih aneurizmi je istinita (unutarnji zid se ispupče). Oni se sastoje od gustog (očvrslog) vlakna s mišićnim zidom. Kako aneurizma raste, ona može promijeniti svoj oblik, a unutar nje se mogu razviti trombi, u kojem slučaju dolazi do rupture.

Veličina sakularne aneurizme:

• Mala - manja od 5 mm;
• Srednja - 6-15 mm;
• Velika - 16-25 mm;
• Div (najčešće se nalazi u unutarnjoj karotidnoj arteriji) - više od 25 mm.

Simptomi i znakovi

Bagularne aneurizme obično se otkrivaju tijekom pregleda pacijenta za drugo stanje. Simptomi se pojavljuju na pozadini njezina rupture, ali ponekad mogu biti uzrokovani rastom tlaka ili aneurizme. Najčešći znak rupture je jaka glavobolja. Slijedi popis mogućih simptoma:

• Vizualni defekti (zamagljeni zamagljeni vid, dvostruki vid) povezani su s prisutnošću aneurizme unutarnje karotidne arterije;
• Bol u licu (u području kapaka / čela), jaka bol povezana s pojavom prednje komunikacijske arterije;
• Žarišni neurološki simptomi;
• napadaji;
• Nesanica (čest simptom na pozadini karotidne aneurizme);
• Nesvjestica ili nesvjestica;
• Slabost ili obamrlost dijela tijela;
• vrtoglavica;
• konvulzije;
• Zbunjenost u mislima ili mentalnim poremećajima;
• Mučnina i / ili povraćanje;
• Srčana aritmija, tahikardija;
• Bol u vratu;
• Dilatizirane zjenice, nehotice opuštene kapke;
• fotofobija;
• Kratkoća daha;
• Simptomi moždanog udara (gubitak govora, miris, paraliza mišića s jedne strane tijela ili drugi poremećaji kretanja);
• Aneurizme karotidne arterije mogu uzrokovati promjene u kostima lubanje, što se jasno vidi tijekom pregleda.

Mnogi čimbenici određuju vjerojatnost krvarenja sakularne aneurizme, koja još nije pukla - ona uključuju: veličinu i lokaciju. Male sakularne aneurizme, koje su jednake veličine, imaju manju vjerojatnost krvarenja od velikih nepravilnih oblika - kroz koje krv počinje curiti u subarahnoidni prostor (šupljina između membrana mozga i leđne moždine napunjena tekućinom). Ovaj fenomen naziva se "subarahnoidnim krvarenjem", a njegovi simptomi, ovisno o volumenu krvi, su sljedeći:

• Oštra i jaka glavobolja traje od nekoliko sati do 2-3 dana (akutna, a zatim bolna bol prati ruptura aneurizme prednje komunikacijske arterije);
• Gagging, vrtoglavica;
• Pospanost, koma;
• Krvarenje aneurizme unutarnje karotide i prednje vezne arterije uvijek je praćeno smanjenjem vida.

Krvarenje može oštetiti mozak zbog velikog curenja krvi u intrakranijalni prostor.

Ovaj fenomen naziva se "hemoragijski moždani udar". Simptomi uključuju:

• Slabost, obamrlost, paraliza donjih udova;
• Problemi s govorom ili razumijevanjem drugih ljudi;
• Problemi vida (u prisustvu sakularne aneurizme unutarnje karotidne arterije);
• Napadi, konvulzivni sindrom.

dijagnostika

• Angiografija. Minimalno invazivna metoda koja koristi posebnu boju i rendgenske zrake za određivanje stupnja okluzije arterije / žile u mozgu, identificira patologije u karotidnim ili prednjim veznim arterijama, provjerava protok krvi za prisutnost krvnih ugrušaka. Cerebralna angiografija najčešće se koristi za identifikaciju ili potvrđivanje problema s krvnim žilama u mozgu i za dijagnosticiranje cerebralnih aneurizmi, vaskulitisa, uzroka moždanog udara, vaskularnih malformacija;
• Analiza cerebrospinalne tekućine. Test se može koristiti za prepoznavanje širokog raspona bolesti i stanja koja pogađaju mozak: meningitis, encefalitis, krvarenje (hemoragija) u mozgu, autoimuni poremećaji, tumori, ako postoji sumnja da se rupturira bilo koja vrsta aneurizme, uključujući sakularnu aneurizmu. Analiza se provodi spinalnom punkcijom. Manje uobičajene metode za uzimanje uzorka uključuju: punkciju, ventrikularnu punkciju, operaciju bajpasa;
• Kompjutorizirana tomografija (CT) je neinvazivna metoda koja omogućuje otkrivanje sakularne aneurizme i krvarenja. Rendgenske slike se formiraju u obliku dvodimenzionalnog dijela dijela mozga. CT angiografija popraćena je uvođenjem kontrastnog sredstva pacijentu kako bi se dobile jasne, detaljne slike cirkulacije krvi u arterijama mozga, gdje je aneurizma najčešća, - unutarnja karotidna i prednja veziva;
• Transkranijalni Doppler ultrazvuk - zvučni valovi prenose se kroz tkivo mozga, a zatim se reflektiraju od pomicanja krvnih stanica u krvnim žilama, omogućujući radiologu da izračuna njihovu brzinu. Ova metoda se široko koristi za detaljnu studiju cirkulacije krvi u arterijama (također tijekom operacija na mozgu);
• Magnetska rezonancija (MRI). Stvoreni radio valovi i magnetsko polje koriste se za snimanje mozga. Magnetska rezonancijska angiografija (MRA) prikazuje detaljne slike (2- i 3-dimenzionalne) transverzalnih dijelova mozga i krvnih žila. Obje metode su važne za određivanje vrste aneurizme i otkrivanje krvarenja.

EKG i elektroencefalogram su neinformativne metode za dijagnosticiranje cerebralne aneurizme. Koriste se za prepoznavanje komorbiditeta.
Neurolog najčešće propisuje pregled nakon subarahnoidnog krvarenja kako bi potvrdio dijagnozu aneurizme.

liječenje

• Kirurško liječenje velikih / gigantskih i simptomatskih aneurizmi uključuje endovaskularnu intervenciju ili izrezivanje aneurizme (kontraindicirano kod pacijenata koji mogu puknuti tijekom ugradnje isječaka);
• Terapija malih aneurizmi kontroverzno je pitanje. Sakularne aneurizme manje od 7 mm rijetko puknu (najčešće kao posljedica subarahnoidnog krvarenja), u kojem slučaju može odlučiti samo liječnik.

Priprema za operaciju

Uključuje provođenje svih gore navedenih testova za dijagnozu aneurizme i posta prije operacije tijekom 12 sati (ne možete piti vodu). I također:

• Prije operacije, liječnik će provjeriti razinu intrakranijalnog i krvnog tlaka;
• Hipertenzija je kontraindikacija za operaciju;
• Zabranjeno je uzimanje diuretika.

Kirurška intervencija

Pogledajmo pobliže svaku metodu:

• Terapija lijekovima / konzervativno liječenje. Male, neeksplodirane aneurizme koje ne stvaraju probleme možda neće trebati liječenje ako ne rastu i nisu asimptomatske. U ovom slučaju, važno je godišnje proći kompletan pregled mozga i stalno pratiti krvni tlak, kolesterol. Pacijentu se propisuju antiemetski i anestetički lijekovi (za ublažavanje simptoma, ako ih ima), lijekove za regulaciju krvnog tlaka (s povećanim sistoličkim tlakom, postoji rizik od rupture ili rasta aneurizme), antiepileptici (ako postoje konvulzivni poremećaji) i blokatori kalcijevih kanala (za regulaciju tlaka), isključujući rizik od moždanog udara);
• Neurokirurgiji. Pacijentu se može preporučiti otvorena mikrokirurgija. To je invazivna kirurška metoda koja se izvodi pod općom anestezijom. Kirurg izvodi trepaning lubanje, otvara se dura mater i aneurizma se pažljivo odvaja od obližnjih tkiva, a zatim liječnik postavlja kiruršku stezaljku (obično titansku obujmicu) oko baze sakularne aneurizme (izrezivanje aneurizme). Stezaljka isključuje aneurizmu, kirurg izvodi punkciju i uklanja krv. Nakon operacije (koja traje 3-5 sati), pacijent se prikazuje u bolnici od četiri do šest dana. Potpuni oporavak obično traje od nekoliko tjedana do mjeseci;
• Endovazalna kirurgija. Ovisno o veličini i mjestu sakularne aneurizme i dobi bolesnika, može se odabrati ova metoda. To je minimalno invazivan postupak koji ne zahtijeva otvaranje lubanje (traje 1-1,5 sati), tijekom kojeg se kateter (prethodno umetnut u pacijentovu femoralnu arteriju) usmjerava kroz krvne žile u aneurizmu. Tada kirurg lagano ubacuje mikrokatole (spirale) u kateter (kateter), koji začepljuju šupljinu sakularne aneurizme, spirale djeluju kao mehanička prepreka za protok krvi, tako da je aneurizma isključena. Boravak u bolnici nakon postupka je između jednog i dva dana. Oporavak nakon operacije traje od pet do sedam dana. U pozadini operacije, u prisustvu krvarenja, hospitalizacija može trajati od jednog do četiri tjedna, ovisno o zdravstvenom stanju pacijenta;
• Rijetko se koristi za jačanje zidova aneurizme. Njezine parcele tretiraju se specijaliziranom gazom, što uzrokuje otvrdnjavanje njezine ljuske. Ova metoda se rijetko koristi zbog učestalih recidiva krvarenja.

Prognoza bolesti

Puknuće sakularne aneurizme je uzrok smrtnog ishoda, intracerebralnog krvarenja, hidrocefalusa i može dovesti do kratkotrajnog / trajnog oštećenja mozga. Posljedice za pacijente čija je aneurizma rasprsnuta ovise o općem zdravstvenom stanju, starosti, postojećim neurološkim stanjima (apsces, intrakranijalna hipertenzija), mjestu aneurizme, težini krvarenja, vremenskom intervalu između jaza i posjetu liječniku. Oko 40% osoba s rupturom umire unutar 24 sata, a 25% umire od komplikacija u roku od šest mjeseci. Rana dijagnoza je važna. Važno je biti oprezan pri otkrivanju prvih znakova rupture. Osobe koje traže medicinsku pomoć prije rupture aneurizme imaju veće stope preživljavanja od onih koje zanemaruju simptome bolesti. 40-50% pacijenata se vraća u svoje normalne aktivnosti nakon operacije.

Općenito, prognoze su pozitivne, prema klinici u Bostonu, SAD * 50-80% svih aneurizmi ne pukne tijekom života osobe.

prevencija

Sastoji se od ranog otkrivanja bolesti, nakon čega se propisuje odgovarajuće liječenje. Općenito, vrijedi pacijent koji zna za prisutnost aneurizme:

• Izbjegavajte emocionalni stres, prenaprezanje;
• Prestanite piti i pušite;
• Pratite krvni tlak i razinu kolesterola
• Godišnje se podvrgne potpunom pregledu mozga;
• Pridržavajte se zdrave uravnotežene prehrane (isključite začinjenu, masnu, prženu hranu, jedite više svježeg voća i povrća);
• Uključite u svakodnevnu prehranu vitamine koji jačaju zidove krvnih žila.

Aneurizma kralježnice

* GCS skor - broj bodova na ljestvici kome u Glasgowu.

Ove skale imaju blisku korelaciju.

Trenutno se uzimaju sljedeći kriteriji za odabir bolesnika za operaciju u akutnoj fazi rupture aneurizme.

• U fazi I-P prema Huptu i Hessu, operacija se prikazuje bez obzira na razdoblje koje je prošlo nakon krvarenja.

• U fazi I-IV, prema Huptu i Hessu, glavni kriterij za određivanje indikacija za operaciju postaje pokazatelj dinamike angiospazma: bolesnici s umjerenim ili regresivnim spazmom mogu djelovati s vrlo povoljnim ishodom. Preporučljivo je suzdržati se od operacije pacijenata

Stadij IV sa znakovima povećanja ili izraženog angiospazma, budući da je rizik od po život opasnih komplikacija veći od rizika ponovnog krvarenja.

Najteže je odrediti indikacije za operaciju u bolesnika sa stadijem III u prisutnosti znakova povećanja ili izraženog angiospazma.

Aktivna kirurška taktika kod ovih bolesnika čini se prikladnijom, no pitanje o indikacijama za operaciju treba rješavati uzimajući u obzir sve čimbenike u svakom pojedinom slučaju.

• U fazi V Hupt i Hess, kirurška intervencija je indicirana samo za pacijente s velikim intracerebralnim hematomima koje uzrokuju dislokaciju mozga. Operacija se provodi iz zdravstvenih razloga i može se ograničiti samo na uklanjanje hematoma.

Kod masivnog intraventrikularnog krvarenja prikazano je nametanje vanjske ventrikularne drenaže.

Za velike i gigantske aneurizme s pseudotumornim tijelom indikacije za operaciju ovise o kliničkoj slici bolesti, o mjestu i anatomskim značajkama aneurizme. Dob starog pacijenta i prisutnost popratnih somatskih bolesti također su od neke važnosti.

Uz povremene aneurizme, još uvijek nema jasnog mišljenja o valjanosti kirurških intervencija. Vjeruje se da je potrebno raditi na bolesnicima s aneurizmom većom od 7 mm. Indikacije za operaciju postaju definitivnije s povećanjem aneurizme kao što je opaženo i sa obiteljskom osjetljivošću na krvarenje (slučajevi krvarenja iz aneurizme kod bliskih srodnika).

Principi konzervativnog liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama u predoperacijskom razdoblju

U hladnom razdoblju bolesti, poseban tretman nije potreban prije operacije.

U akutnom razdoblju krvarenja prije operacije potrebna su stroga mirovanja, praćenje krvnog tlaka, sastav elektrolita u krvi i dnevni TCD. Liječenje lijekovima je uporaba sedativa, analgetskih lijekova, ako je potrebno - antihipertenzivne i blage diuretske terapije. Ne preporuča se propisivanje antifibrinolitika jer ne sprječava povratno krvarenje, već pogoršava ishemiju mozga i doprinosi razvoju aresorptivnog hidrocefalusa. Liječenje bolesnika u stadiju III-V prema Hupt-u i Hess-u treba provoditi na odjelu intenzivne njege ili u jedinici intenzivne njege. Potrebna kateterizacija središnje vene, praćenje krvnog tlaka (sistolički tlak ne smije biti viši od 1 20-150 mm Hg), broj otkucaja srca, ravnoteža vode i elektrolita, osmolarnost krvi, oksigenacija krvi s pravodobnom ispravkom nastalih povreda. Kod neadekvatnog disanja pacijenta treba prenijeti na IBL. U brojnim klinikama, pacijenti s ozbiljnim stanjima su instalirani u ventrikularni ili subduralni transduktor za praćenje intrakranijalnog tlaka i provedbu adekvatne dehidracijske terapije (manitol). Da bi se spriječio angiospazam, blokatori kalcijevih kanala (nimodipin) propisuju se kao kontinuirana infuzija ili tablete. Lijekovi su učinkovitiji ako ih počnete primjenjivati ​​prije razvoja vazospazma. Kod već razvijenog spazma, blokatori kalcijevih kanala ga ne eliminiraju, međutim, ishod bolesti je nešto bolji, što može biti posljedica njihovog neuroprotektivnog učinka. U imenovanje blokatora kalcija treba biti svjestan da oni mogu dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka, osobito kada se primjenjuje intravenski.

anestezija

Izravne kirurške intervencije za aneurizme provode se pod općom anestezijom.

Preoperativna priprema

Prilikom ocjenjivanja pacijenta prije operacije, posebnu pozornost treba posvetiti stanju metabolizma vode i elektrolita, razini i stabilnosti krvnog tlaka, volumenu cirkulirajuće krvi, hipertermiji, razini intrakranijalnog tlaka i prisutnosti spazma bazalnih arterija mozga.

Hipovolemija u akutnom stadiju subarahnoidnog krvarenja zabilježena je u gotovo 50% slučajeva, najčešće u bolesnika u fazi IV-V na skali Hunt i Hess. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi doprinosi razvoju ili pogoršanju cerebralne ishemije. Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi provodi se kristalnim i koloidnim otopinama. Kriterij za prihvatljiv volumen cirkulirajuće krvi je središnji venski tlak od najmanje 6-7 cm i hematokrit od 30%.

Kod 50-100% bolesnika u akutnoj fazi rupture aneurizme, EKG se mijenja (najčešće negativni T val i depresija ST segmenta. To je posljedica oslobađanja kateholamina u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja. Promjene na EKG-u nisu povezane s povećanim rizikom od intraoperativnih komplikacija, ne uzimaju se u obzir razloga za otkazivanje operacije.

Arterijska hipertenzija - indikacija za medicinsku korekciju krvnog tlaka iznad 150-160 mm Hg. Art., Budući da visoki krvni tlak može izazvati ponovno krvarenje iz aneurizme. Smanjenje krvnog tlaka treba ograničiti, jer oštar pad može pogoršati cerebralnu ishemiju, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije i angiospazma. Hipotenzivna terapija može se započeti samo normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi. Treba izbjegavati uporabu diuretika i dugotrajnih lijekova.

nošenje anestezija

Od tehnika anestezije koje su uobičajene u Rusiji, kombinacija propofola i fentanila smatra se najoptimalnijom za operacije arterijske aneurizme.

Također je moguće provesti operaciju u uvjetima neuroleptičke algezije.

Glavni zadaci anesteziologa tijekom operacije su sljedeći.

• Kontrola i potrebna korekcija krvnog tlaka - upozorenje na njegov porast u trenutku intubacije, privremeno smanjenje, ako je potrebno, s oslobađanjem aneurizme ili krvarenjem koje se dogodilo.

• Stvaranje povoljnih uvjeta za operaciju (omogućavanje opuštanja mozga unutar raspoloživih granica).

• Zaštita mozga od ishemije, osobito u slučajevima kada je potrebno pribjeći privremenom izrezivanju arterija ili kontroliranoj arterijskoj hipotenziji.

Preduvjet za obavljanje ovih zadataka je praćenje glavnih tjelesnih funkcija i stanja mozga: pulsna oksimetrija, 3-olovni EKG, neinvazivno i invazivno mjerenje kapnografije krvnog tlaka, satna diureza, mjerenje središnje tjelesne temperature.

Da bi se spriječio nagli porast krvnog tlaka tijekom laringoskopije i intubacije dušnika nakon deaktivacije i 3 minute prije intubacije, primjenjuju se visoke doze opioida (na primjer, fentanil 5-10 µg / kg) ili se koristi niža doza fentanila (4 mg / kg) u kombinaciji s infuzijom nitroglicerina. (ova se kombinacija može koristiti samo u odsutnosti intrakranijalne hipertenzije).

Da bi se osigurala odgovarajuća perfuzija mozga, krvni tlak se održava na gornjoj granici normale. Ako se krvni tlak u početku poveća na umjereno visoke vrijednosti (sistolički krvni tlak 150-160 mm Hg), ne smije se smanjiti. Tijekom operacije može biti potrebno naglo smanjiti ili povisiti krvni tlak. Da bi se smanjio krvni tlak, kao intravenozna infuzija koristi se natrijev nitroprusid ili nitroglicerin, koji također primjenjuju bolusnu primjenu anestetika kratkog djelovanja (na primjer, propofol).

Najčešće, kontrolirana hipotenzija je indicirana za intraoperativnu rupturu aneurizme, kada je možda potrebno kratko vrijeme smanjiti srednju vrijednost BP na 50 mmHg. I još niže. Za povećanje krvnog tlaka korišteni su fenilefrin, efedrin i dopamin. Ovi pripravci se također koriste za poboljšanje kolateralnih protoka krvi u slučaju privremenog vaskularnog izrezivanja (u potonjem slučaju sistolički krvni tlak se povećava za 20-25 mm Hg).

Kako bi se smanjila retrakcijska trauma i omogućio pristup aneurizmi u uvjetima cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije, potrebno je osigurati opuštanje mozga. To se postiže drenažom tekućine i uvođenjem manitola. Tijekom lumbalnog punktiranja i ugradnje drenaže ne bi trebalo dopustiti jednostepeno uklanjanje velikog volumena cerebrospinalne tekućine, jer to može uzrokovati smanjenje intrakranijalnog tlaka i rupturu aneurizme. Ugradnja lumbalne drenaže kontraindicirana je kod intracerebralnog hematoma velikog volumena. Drenaža se ne otvara do otvaranja dura mater. Da bi se smanjio intrakranijski tlak, može se upotrijebiti 20% otopina mani tol u dozi od 0,5-2 g / kg, ubrizgava se 30 minuta 1 sat prije otvaranja dura materije kako se ne bi uzrokovale značajne fluktuacije intrakranijalnog tlaka. Upotreba manitola kontraindicirana je u osmolarnosti iznad 320 mosmol / l.

Metode intraoperativne zaštite mozga od ishemije uključuju umjerenu hipotermiju (33,5-34 ° C), upotrebu barbiturata, održavanje krvnog tlaka na gornjoj granici normale i povećanje za 20-30 mm Hg. iznad izvornika u vrijeme privremenog izrezivanja arterije koja nosi aneurizmu.

Na kraju operacije pacijent se brzo probudi. Bolesnici s početnim teškim stanjem (IV-V stupanj prema Huntu i Hessu), kao i sa komplikacijama tijekom operacije, ostavljeni su na ventilatoru i prebačeni u jedinicu intenzivne njege.

Pristup aneurizmi

Dostupan s aneurizmama prednjih dijelova kruga illizieve

Najrašireniji pterionni pristup, primijenjen na aneurizme, pažljivo je dizajniran M. Yasargil. S pristupom, u pravilu, Silviusova jaz je široko otvoren, što značajno smanjuje potrebu za zatezanjem mozga.

Za pristup aneurizmi prednje vezne arterije, bifrontalnog pristupa O. Bazenu) i prednji inter-hemisferni pristup O. Suzuki.

U aneurizmi karotidno-oftalmološkog segmenta, pterionalni pristup je dopunjen resekcijom koštanih struktura baze lubanje - prednji nagnuti proces i krov kanala optičkog živca. U nekim slučajevima javljaju se indikacije za orbitozigomatski pristup.

Dostupan u aneurizmi posteriornih dijelova cirkulacijskog kruga i vertebrobasularnog sustava

Da bi se približila aneurizmi posteriornih segmenata kruga Willisa i gornje trećine bazilarne arterije, zajedno s pterionalnim, upotrijebila je temporalno područje s rezom tentorijske daske, koju je opisao C. Drake 1961

Za aneurizme srednjih i proksimalnih trećih bazilarnih arterija koriste se prednji i stražnji transpiramidni pristupi s ekstraduralnom resekcijom odgovarajućih dijelova temporalne koštane piramide.

Aneurizme vertebralnih arterija i njihovih grana izložene su paramedijskim ili tzv. Ekstremnim bočnim (bočnim) bočnim pristupom.

Glavna načela klipinga aneurizme

Kako bi se uspješno zatvorila aneurizma, moraju se ispuniti sljedeći važni uvjeti.

• Ispraznite cijelu arteriju na kojoj se nalazi aneurizma. To omogućuje, ako je potrebno, privremeno zaustavljanje protoka krvi u njemu nametanjem pokretnih kopči.
• Raspodjela aneurizme trebala bi započeti cervikalnim dijelom, gdje je zid aneurizme jači. U većini slučajeva, to je dovoljno da isključite aneurizmu s isječkom pričvršćenim za vrat.
• Kod disekcije aneurizme, okolne adhezije moraju se rezati na akutan način kako bi se spriječilo prianjanje i ruptura aneurizme.
• Kada se izoliraju aneurizme uronjene u medulu (aneurizme prednje vezne i središnje moždane arterije), preporučljivo je resektirati medulu koja se nalazi uz aneurizmu, držeći na njoj pialnu membranu, čime se sprječava ruptura aneurizme.
• Pri raspodjeli aneurizme sa širokim vratom ili sa složenom konfiguracijom, kako bi se smanjio rizik od rupture, preporučljivo je pribjeći privremenom izrezivanju noseće arterije.

Privremeni isječak nadbubrežnih arterija

Tijekom operacija na aneurizmi može se primijeniti privremeni izrez posuda. To je najučinkovitija mjera za sprječavanje rupture aneurizme u različitim fazama njezina oslobađanja i zaustavljanje krvarenja iz rupture aneurizme. Za privremeno izrezivanje koriste se specijalne mekane proljeće, koje praktički ne oštećuju zid arterije, a ako je potrebno, mogu se nanositi na njega više puta (slika 19-16).

Sl. 19-16. Faze izrezivanja aneurizme korištenjem privremenog izrezivanja: a - privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; b - štipaljka za tunel na vratu aneurizme, privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; in - privremeni isječak uklonjen.

Primjena ove metode moguća je samo pri praćenju funkcionalnog stanja mozga kroz bilježenje električne aktivnosti. Ako se pojave znakovi ishemije u području isporučenom s rezanom posudom, privremena kopča se mora ukloniti i protok krvi kroz posudu se mora vratiti. Trajanje dopuštenog zatvaranja protoka krvi ovisi o stanju kolateralnog protoka krvi. Smatra se sigurnom da se arterija zatvori u razdoblju od najviše 5 minuta.

Za izrezivanje aneurizme predlaže se velik broj kvačica i alata za njihovo namještanje (držači kvačica): Yazergil, Suzuki, Drake, itd., Kvačice (sl. 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti koji se koriste za rezanje aneurizmi: držač štipaljke za pištolj; b - kopče za privremenu ogradu potpornih plovila; u - trajne "tunelske" kopče; g - trajne spone različitih konfiguracija; d - stalni mikroklipi; e - držač štipaljke za pincete.

To je uglavnom proljeće isječke, izrađene od ne-magnetisable metala, koji omogućuje korištenje MR u postoperativnom razdoblju. Klipse se razlikuju po veličini, stupnju zakrivljenosti, sili kompresije. U svakom slučaju odaberite isječak koji je najprikladniji za isključivanje aneurizme.

Smatra se da je optimalno isključiti aneurizmu s kvačicom koja je pričvršćena za vrat izravno na arteriji koja nosi nos.

Uz aneurizme širokog vrata, ponekad morate koristiti nekoliko isječaka (sl. 19-18).

Sl. 19-18. Tri isječke (označene strelicama) na tijelu i vratu velike aneurizme unutarnje karotidne arterije.

Veličina cerviksa može se smanjiti bipolarnom koagulacijom. u nekim slučajevima moguće je zaustaviti dotok krvi u aneurizmu preklapanjem isječaka na njezinom tijelu.

Nakon rezanja aneurizme, poželjno je probušiti njegovu stijenku i aspirirati krv iz njezine šupljine. S propalom aneurizmom lakše je procijeniti učinkovitost klipinga i osigurati da su sve posude uz aneurizmu sačuvane. Ako je potrebno, položaj isječka može se promijeniti.

Tijekom tromboze šupljine aneurizme nemoguće je izvesti djelotvorno izrezivanje prije uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se to postiglo, privremeno isključite protok krvi u nosećoj arteriji, nametanjem na njega proksimalnih i distalno od aneurizme. Otvara se šupljina aneurizme, uklanja se tromb i izvodi se isječak kolapsirane aneurizme.

Druge metode izravnog djelovanja na aneurizmu

Neke aneurizme, kao što su aneurizme, koje predstavljaju difuzno širenje arterije, ne mogu se isključiti iz cirkulacije klipingom. U tim slučajevima, kako bi se spriječilo njihovo pucanje, možete koristiti sljedeće metode.

• Jačanje zidova aneurizme. Obično se u tu svrhu koristi komad kirurške gaze, u koji se omata aneurizma. Gaza je izazvala razvoj oko aneurizme jake kapsule vezivnog tkiva. Ozbiljan nedostatak ove metode je stvarni rizik od krvarenja iz aneurizme tijekom prvih postoperativnih dana.
• Zatvaranje arterijske aneurizme. Prekid protoka krvi u posudi može se postići proksimalnim klipingom arterije ili izrezivanjem na obje strane aneurizme (operacija "trap" - hvatanje). Takve operacije mogu se izvoditi samo pod uvjetom da se razvije kolateralni protok krvi, što osigurava potpunu perfuziju mozga u području vaskularizacije isključene arterije.

Ponekad se, radi poboljšanja stanja kolateralne cirkulacije, izvode dodatne operacije - one stvaraju anastomozu između moždanih žila (grana srednje moždane arterije) i grana vanjske karotidne arterije. Moderna mikrokirurška tehnika također omogućuje stvaranje anastomoza između cerebralnih žila, primjerice između prednje cerebralne arterije.

Značajke kirurškog liječenja aneurizmi različite lokalizacije

Aneurizma unutarnje karotidne arterije i njezinih grana

U aneurizmi karotidne arterije i njezinih grana, pterionalni pristup je prepoznat kao najbolji.

Aneurizme unutarnje karotidne arterije najčešće se nalaze na mjestu stražnje komunikacijske arterije. U većini slučajeva imaju izražen vrat, što olakšava njihovo isključivanje. Prilikom nanošenja kvačica, posebnu pozornost treba posvetiti činjenici da, zajedno s aneurizmom, ne isključujete susjednu prednju vilosnu arteriju pored nje.

Određene poteškoće su obustava karotidne aneurizme na mjestu izbacivanja orbitalne arterije, jer se mogu prekriti optičkim živcem koji se širi na aneurizmu. U tim slučajevima, kako bi se bolje razotkrile arterije i aneurizme, preporučljivo je resektirati prednji kosi proces i resektirati zidove kanala optičkog živca.

Kod aneurizmi srednje cerebralne arterije, često smještene na mjestu podjele arterija u glavne grane, operacija, u pravilu, započinje disekcijom početne podjele sylvianskog rascjepa i sekvencijalnog iscjedka karotide na početku, zatim početnih dijelova srednje cerebralne arterije.

Takav slijed je važan jer pacijentu omogućuje privremeno izrezivanje rezultirajuće arterije kada aneurizma pukne. Istrgnute aneurizme srednje cerebralne arterije često su praćene stvaranjem intracerebralnih hematoma. Pražnjenje hematoma može pomoći u otkrivanju i isključivanju aneurizme.

Aneurizme prednje vezne arterije odlikuju se raznovrsnim opcijama koje ovise o odnosu aneurizme prema prednjoj veznoj arteriji, simetriji razvoja prednjih segmenata kruga Willisa, smjeru aneurizme.

Za planiranje pristupa (uključujući i njegov dio) iznimno je važno proučiti sve ove pojedinosti koristeći sposobnosti i klasične angiografije i MRI, CT angiografije. Kada rezanje aneurizme, morate posvetiti posebnu pozornost na sigurnost povratka arterija Gübner.

Aneurizme arterija perikaloze pripadaju skupini relativno rijetkih aneurizmi. Njihova značajka - učestalost formiranja intracerebralnih hematoma i u usporedbi s aneurizmama druge lokalizacije - rijedak razvoj upornog spazma bazalnih arterija. Kod aneurizme ove lokalizacije, inter-hemisferični pristup s izloženošću u početnim fazama segmenta aducting arterija je najviše opravdan.

Aneurizme vertebrobazilarnog sustava

Operacije usmjerene na gašenje aneurizme ove lokalizacije kategorizirane su kao tehnički najsloženije.

Glavnu skupinu čine aneurizme vilice bazilarne arterije. Za pristup aneurizmi ove lokalizacije korištena su dva glavna pristupa - pterionalni i substeralni tranzientorijalni.

Pri pterionalnom pristupu, u početnom stadiju, provodi se priprema dijelova 6-šupljine sylvianske fisure s otpuštanjem supraclinoidnog segmenta unutarnje karotidne arterije. Hirurg provodi daljnje napredovanje do vilice bazilarne arterije, prateći stražnju komunikacijsku arteriju i okulomotorni živac (potonji na izlazu iz moždanog debla nalazi se između početnih dijelova stražnje cerebralne i superiorne cerebelarne arterije).

Uz nisku lokaciju bifurkacije glavne arterije, može biti potrebno resektirati stražnji kosi proces.

Najvažniji trenutak operacije - izbor vrata aneurizme i nametanje isječaka. Izuzetno je važno da se, zajedno s aneurizmom, perforirajuće arterije koje se protežu od stražnje ventralne površine početnih dijelova stražnjih moždanih arterija ne ošišaju. Najveća od perforirajućih arterija je striothalamic, njezino oštećenje može dovesti do po život opasnih komplikacija.

Perforacijske arterije mogu čvrsto stati i čak rasti zajedno sa zidom aneurizme. U teškim slučajevima, kako bi se stvorili uvjeti za temeljitiju disekciju, opravdano je privremeno rezanje debla glavne arterije.

Kanadski neurokirurg Charles Drake, koji je imao najveće iskustvo u liječenju aneurizmi vertebrobazilarnog sustava, razvio je subtentorijski pristup disekciji tentorijske daske za izlaganje aneurizmi vilice i gornje trećine glavne arterije. Posljednjih godina predložen je niz bazalnih pristupa s resekcijom pojedinih dijelova temporalne koštane piramide, što je značajno proširilo mogućnosti izlaganja bazilarnih aneurizmi, vertebralnih arterija i njihovih grana.

Aneurizme vertebralne arterije najčešće su lokalizirane na mjestu iscjedka stražnje donje cerebelarne arterije, mnogo rjeđe na ušću vertebralnih arterija.

Položaj aneurizme usta stražnje donje cerebelarne arterije je izrazito varijabilan, što odgovara varijabilnosti povlačenja žile iz vertebralne arterije.

Glavni zadatak kod isključivanja aneurizme ove lokalizacije je očuvanje protoka krvi u stražnjoj donjoj cerebelarnoj arteriji, budući da njezino zatvaranje dovodi do teških poremećaja cirkulacije u moždanom stablu.

Za pristup aneurizmi kralježnične arterije koristi se, u pravilu, paramedijski pristup s djelomičnom resekcijom atlasnog kraka.

Ako je nemoguće izrezati vrat aneurizme, izvršite maksimalnu operaciju PROK 'vertebralne arterije ispod iscjedka arterije donjeg dijela leđa.

Velike i ogromne aneurizme

Zatvaranje velikih (> 1 cm u promjeru), a posebno diva (> 2,5 cm) aneurizme je posebno teško zbog čestog odsustva cerviksa, skretanja funkcionalno važnih žila iz aneurizme i čestih tromboza njihove šupljine. Sve to otežava i često je nemoguće izrezivanje takvih aneurizmi.

Najčešća lokalizacija takvih aneurizmi je infraklinoidni i oftalmički dio unutarnje karotidne arterije. Da bi se isključile velike i gigantske aneurizme, često je potrebno pribjeći isključivanju vodeće arterije ako postoje pouzdani znakovi adekvatne kolateralne cirkulacije.

Učinkovito izrezivanje takvih aneurizmi često je nemoguće bez otvaranja šupljine aneurizme i uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se održao protok krvi kroz noseću arteriju, ponekad je potrebno formirati lumen posude uz pomoć posebnih štipaljki za tunel. U slučaju gigantskih aneurizmi unutarnje karotidne arterije, u nekim slučajevima, metoda izrezivanja aneurizme može se uspješno koristiti u uvjetima aspiracije krvi iz same aneurizme i iz karotidne arterije. Da bi se to postiglo, kateter s dvostrukim lumenom se umetne u unutarnju karotidnu arteriju sa strane vrata, kroz jedan kanal od kojeg se balon stavi u karotidnu arteriju za privremenu okluziju lumena, a kroz drugu se aspirira krv.

Jednostavnije rješenje problema je isključivanje balona unutarnje karotidne arterije proksimalno aneurizmi. U slučaju insuficijencije kolateralne cirkulacije, anastomoza je prethodno stvorena između površinske temporalne arterije i jedne od grana srednje moždane arterije.

U nekim klinikama treba isključiti divovske i neke teško dostupne aneurizme, operacije se izvode na "suhom mozgu" u uvjetima duboke hipotermije i kardioplegije.

Sl. 19-19. Višestruke cerebralne vaskularne aneurizme (označene strelicama): paraklinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, supraclinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, dvije aneurizme srednje cerebralne arterije na lijevoj strani (digitalni angiogram oduzimanja, izravna projekcija).

Operacije za višestruke aneurizme

Višestruke aneurizme nalaze se u približno 30% slučajeva (Slika 19-19). Glavni zadatak je identificirati aneurizmu koja je uzrokovala krvarenje.

Prvo se mora isključiti iz krvotoka.

Mogućnosti moderne kirurgije omogućuju istodobno isključivanje nekoliko aneurizmi s jednog pristupa ako imaju jednostrani aranžman.

Štoviše, uz korištenje pterionalnog pristupa moguće je isključiti neke kontralateralne aneurizme.

Ako stanje pacijenta to dopušta, preporučljivo je istovremeno isključiti sve aneurizme (od jednog ili više pristupa).

komplikacije

Intraoperativne komplikacije

Intraoperativna ruptura aneurizme je posebno opasna u početnim fazama operacije, kada kirurg ne može izlagati nastalu arteriju za privremeni izrez. Ova komplikacija može onemogućiti uspješno dovršenje operacije. Sprječavanje puknuća je potpuno anestezijsko upravljanje i tehnički potpuna provedba svih faza operacije. Jedna od glavnih metoda za sprječavanje ove najopasnije komplikacije je korištenje privremenog izrezivanja aducting arterija ili privremeno smanjenje krvnog tlaka u vrijeme oslobađanja aneurizme.

Isključite važnu za dovod krvi u krvne žile. To se može pojaviti kao rezultat stezanja vodeće arterije ili njezinih grana (uključujući perforirajuće arterije) pomoću klipa. Najopasnije je prisilno zatvaranje arterija ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz rupture aneurizme. Za intraoperativnu kontrolu prohodnosti arterija uz aneurizmu može se koristiti intraoperativna dopplerografija.

Ako arterija dođe u isječak, potonje treba, ako je moguće, ukloniti i ponovno nanijeti (sl. 19-20).

Sl. 19-20. Podrezivanje vrata paraklinoidne aneurizme desne unutarnje karotidne arterije (veA) a - prema intraoperativnom TCD-u, grane štipaljke spajaju prednju vilosnu arteriju (PVA (označena strelicom), b - nakon preraspodjele isječaka jasno je vidljiva na mjestu izbacivanja prednje viličaste arterije (označene strelicama).

Postoperativne komplikacije

U ranom postoperativnom razdoblju, glavne komplikacije su povezane s povećanjem angiospazma, ishemije i edema mozga u bolesnika operiranih u akutnom razdoblju krvarenja (sl. 19-21), kao i s razvojem ishemije tijekom produljenog privremenog izrezivanja arterija ili njihovog zatvaranja tijekom operacije.

Sl. 19-21. Više žarišta ishemije u bazenima prednje i srednje moždane arterije zbog izraženog difuznog angiospazma.

Pouzdane metode za sprječavanje i uklanjanje razvijenog angiospazma trenutno ne postoje. Nakon operacije, nastavite uvođenje nimodipina do 10-14. Dana nakon subarahnoidnog krvarenja. Kada je aneurizma isključena, možete započeti "3H-terapiju", uključujući stvaranje arterijske hipertenzije, hipervolemije i hemodilucije. Za njegovu primjenu upotrebljavaju vazopresorske, kristaloidne i koloidne otopine.

Pri provođenju "3H-terapije" ili njezinih elemenata treba se pridržavati sljedećih načela.

• Terapija se provodi u uvjetima praćenja glavnih fizioloških pokazatelja i pokazatelja stanja cerebrovaskularnog sustava. Preporučuje se instalacija katetera u plućnu arteriju kako bi se odredio pritisak u njoj da se spriječi plućni edem.
• "3H terapija" se ne preporučuje pacijentima s teškim moždanim edemom.
• Krvni tlak treba postupno povećavati, maksimalni sistolički krvni tlak ne smije prelaziti 240 mm Hg, a središnji venski pritisak - 8-12 cm vode.
• Kod hemodilucije je potrebno održavati hematokrit od najmanje 30-35%.
• Ako, prema TCD-u, postoje znakovi razrješenja angiospazma, terapiju treba postupno prekinuti.

Za liječenje simptomatskog angiospazma, papaverin se može primijeniti intraarterijski u kombinaciji s balonskom angioplastikom. Broj pacijenata kod kojih se ova metoda može primijeniti je oko 10% operiranih.

Za liječenje cerebralnog edema koristi se uglavnom manitol, poželjno pod kontrolom intrakranijalnog tlaka pomoću senzora.

Da bi se spriječili i smanjili učinci cerebralne ishemije, preporučuje se uporaba antioksidanata i neuroprotektora.

Pogoršanje stanja pacijenata može biti posljedica odgođenog razvoja hidrocefalusa (Slika 19-22). U takvim slučajevima potrebno je riješiti pitanje provođenja šant operacije na sustavu likera.

Sl. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno liječenje aneurizme u početku je provedeno punjenjem šupljine aneurizme balonom u njega. u posljednjih nekoliko godina, tehnika okluzije aneurizme pomoću odvojivih mikrospirala postala je raširena. U nekim slučajevima, uz gigantske aneurizme, koristi se metoda proksimalne okluzije nosive posude s preliminarnim istraživanjem kolateralnog protoka krvi.

Isključivanje aneurizmi s odvojivim mikrokoilzima

Mikro-spirale se sastoje od volframove ili platinske žice. Oni imaju različit promjer i duljinu, koji se biraju ovisno o veličini aneurizme. Spirala povezana s potiskivačem se dovodi do aneurizme kroz prethodno umetnuti mikrokatet, čiji se položaj kontrolira angiografijom. Postoje 2 sustava odvajanja spirale - elektrolitički i mehanički.

• U elektrolitičkom sustavu zavojnica je čvrsto pričvršćena na potiskivač i odvojena je od nje nakon što je elektrolitička sredstva u aneurizmi ugrađena u spiralu. U ovom sustavu, prije odvajanja mikrospirala, njegov se položaj može promijeniti ili zamijeniti spiralom različite veličine.

• U mehaničkom sustavu spirala je spojena na potiskivač pomoću posebne naprave za hvatanje i sama je odvojena u aneurizmi odmah nakon izlaska iz mikrokatera.

Operacija se u većini slučajeva provodi pod lokalnom anestezijom i neuroleptičkom algezijom. Opća anestezija koristi se u bolesnika s psihomotornom agitacijom.

Najprije se uvodi mikrospiral najveće veličine kako bi se stvorio intra-aneurizmatski okvir. Uvedene su kraće mikro-spirale kako bi se ispunio središnji dio aneurizmatske vrećice unutar kostura koji je formiran prvom mikro-spiralom. Kada je aneurizma puna, postupak je završen (Sl. 19-23).

Sl. 19-23. Isključivanje aneurizme glavne bifurkacije arterije spiralama: a - lijeve vertebralne angiografije u izravnoj projekciji; b - kontrola lijeve strane vertebralne angiografije u izravnoj projekciji (strelica označava mikro-spirale u šupljini aneurizme).

Mikrokatet se polako uklanja iz aneurizme. Kontrolna angiografija, koja omogućuje utvrđivanje cjelovitosti gašenja aneurizme, izvodi se neposredno nakon operacije i nakon 3-12 mjeseci.

Glavni uvjet za uporabu mikro-svitaka, osobito mehaničkih sustava, je prisutnost uskog grla, kada je omjer veličine vrata i dna aneurizme 1: 2. Optimalno, veličina vrata ne prelazi 4 mm.

Upotreba spirale se ne preporuča za male i divovske aneurizme, kao i za aneurizme sa širokim vratom. Endovazalna okluzija aneurizme otežana je s teškim angiospazmom, osobito s aneurizmom prednje povezne arterije.

Endovaskularne operacije pomoću mikrospirala su najprikladnije za aneurizme, koje su teže za izravnu kiruršku intervenciju, posebno za glavne arterijske aneurizme, u starijih bolesnika s opterećenim somatskim statusom, u bolesnika s akutnim subarahnoidnim krvarenjem, čije stanje ne dopušta izravnu intervenciju (IV- U fazi po Hunt i Hess).

Potpuna okluzija šupljine aneurizme sa spiralama (100%) može se postići u otprilike 40% bolesnika. U otprilike 15% slučajeva potpuno ukidanje aneurizme je manje od 95% volumena.

komplikacije

Intraoperativne komplikacije povezane su s rupturom aneurizme tijekom operacije, perforacijom zida aneurizme s heliksom, tromboembolijom grana cerebralnih arterija iz šupljine aneurizme, djelomičnom ili potpunom okluzijom potporne posude s razvojem cerebralne ishemije.

Postoperativne komplikacije odmah nakon operacije povezane su s povećanjem angiospazma i cerebralne ishemije tijekom operacija u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja i cerebralne ishemije kao posljedica intraoperativnih komplikacija.

U dugotrajnom razdoblju nakon operacije postoji rizik ponovnog krvarenja s nepotpunim prekidom aneurizme. U tom smislu, svim pacijentima se preporuča kontrolirati angiografski pregled 6 mjeseci nakon operacije i, ako je potrebno, ponovnu intervenciju.

Općenito, učestalost komplikacija kada je aneurizma isključena spiralama je oko 10-15%.

Kirurško liječenje aneurizmi

Ishod liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama ovisi prvenstveno o stupnju razvoja bolesti.

U izravnim operacijama u hladnom razdoblju, smrtnost je praktički odsutna.

Smrti i teške komplikacije koje dovode do invalidnosti bilježe se uglavnom u bolesnika s velikim i velikim aneurizmama, kao i aneurizme vertebrobazilarnog bazena.

Kod liječenja bolesnika u akutnom razdoblju postoperativna smrtnost u najboljim klinikama varira u rasponu od 10%, a ukupna smrtnost, uzimajući u obzir pacijente koji nisu operirani zbog visokog rizika, iznosi oko 20%. Međutim, posljednja brojka je znatno manja od očekivane smrtnosti u odsutnosti kirurške intervencije.

Među preživjelim pacijentima, oko 7% ostaju invalidi, kojima je potrebna stalna skrb. Istodobno, do 80% pacijenata nakon operacije može voditi samostalan životni stil, a oko 40% se vraća na posao.

Poslijeoperacijska smrtnost u izravnim i endovaskularnim operacijama u akutnom stadiju je približno jednaka, a stupanj invaliditeta nešto je niži tijekom endovaskularnih intervencija.

Aneurizma cerebralnih žila

ANATOMIJA

Aneurizme su protruzija arterijske stijenke i nalaze se u području vilice posude ili usta velikih grana koje se protežu od arterije. U ovom dijelu proksimalnih arterijskih segmenata češće se javljaju mjesta hemodinamskog utjecaja. Zbog hipoplazije ili aplazije jednog od segmenata arterije (kao varijanti arterijskog kruga velikog mozga), hemodinamski učinak razvoja aneurizme posebno je živopisan - dolazi do preraspodjele protoka krvi s njegovim povećanjem u jednom od dijelova arterija (obično u projekciji grana grananja ili arterija).

Kod pojave aneurizme, degenerativne, aterosklerotske promjene u zidu arterije, koje se također javljaju u području njihove podjele na grane, također su važne. Aterosklerotski plakovi često se nalaze u projekciji cervikalne aneurizme.

Distantne aneurizme nastaju zbog gljivičnih lezija arterija.

Bagularna aneurizma sastoji se od tri dijela:
1 - vrat (čuva troslojnu strukturu zida arterije - endotel, mišićni sloj i adventitiju)
2 - tijela (predstavljena vezivnim tkivom i fragmentima miofilomenomena)
3 - kupola (ima samo jedan unutarnji sloj)

Puknuće aneurizme javlja se u području najslabijeg dijela aneurizme - kupole.

U predjelu bazilarne arterije nalaze se aneurizme vretenastog oblika u projekciji nagiba blumenbacha ili unutarnje karotidne arterije u kavernoznom dijelu, a vretenaste aneurizme rezultat su degenerativne lezije zidova kroz cijeli segment arterije.

Aneurizme također mogu biti u obliku lijevčastog ekspanzije u području usta grane koja se proteže od glavnog arterijskog debla (obično u području unutarnje karotidne arterije).

Aneurizme su češće sakulirane i rijetko spindly, njihov omjer je 50: 1.

Na angiogramima se sakularna aneurizma pojavljuje kao depo kontrast.

Najveća aneurizma dijeli se na:
1. milijarni (3 mm u promjeru)
2. normalna veličina (4-15 mm)
3. velika (16-25 mm)
4. div (> 25 mm)

Aneurizma je češće predstavljena jednom kamerom, ali može biti i višekomorna.

Aneurizme su obično jednostruke, ali mogu biti višestruke (15%), smještene na različitim arterijama.

U velikom broju opažanja (97%), aneurizme se nalaze u prednjem dijelu arterijskog kruga velikog mozga (krug Willisovog) i samo 3% aneurizmi nalazi se u vertebrobazilarnom vaskularnom bazenu.

Češće se aneurizme nalaze u području:
• prednja cerebralna (PMA) i prednja vezna arterija (PSA) - u 47%,
• unutarnja karotidna arterija (ICA) - u 26%,
• srednja moždana arterija (MCA) - u 21%,
• distalne grane PMA - u 3%

U području vilice bazilarne arterije ili usta stražnje donje cerebelarne arterije, aneurizme se nalaze samo u 3%.

Kod višestrukih aneurizmi, slika je nešto drugačija - najčešće se aneurizme javljaju na području MCA i ICA - u 35% odnosno 34%, a rjeđe u području PMA - PSA - u 22%.

Pojedinačne aneurizme dijagnosticiraju se u 91%, višestruko - u 9% bolesnika.

epidemiologija

Aneurizme cerebralnih žila češće su u žena.

Postoje pravilnosti između lokalizacije aneurizme, dobi i spola pacijenata. Primijećeno je da kod djece omjer aneurizme kod dječaka i djevojčica iznosi 3: 2, u mladih ljudi 1: 1, a kod odraslih osoba aneurizme su rjeđe u muškaraca nego kod žena, a omjer je 2: 3.

• Kod žena, aneurizme (rupture i bez rupture) češće su u području supraclinoidnog dijela unutarnje karotidne arterije.
• Kod muškaraca, aneurizma prednje cerebralne arterije - prednje vezne arterije je češća među rupturiranim aneurizmama, a među neeksplodiranim aneurizmama - u supraclinoidnom dijelu unutarnje karotidne arterije.

Aneurizma može uzrokovati intrakranijalno krvarenje u bilo kojem razdoblju života osobe, ali češće u dobi od 40 do 60 godina. Učestalost rupture aneurizme povećava se s 3 na 100 000 stanovnika među osobama mlađim od 30 godina na 30 na 100 000 stanovnika među osobama starijim od 60 godina.

Čimbenici rizika za rupturu aneurizme su hipertenzija, pušenje i dob.

Smrtnost tijekom prvih 2-3 tjedana nakon rupture aneurizme varira od 20 do 30%, oko 20% bolesnika postaje invalid.

Ponavljano krvarenje iz aneurizme glavni je uzrok visoke smrtnosti i invaliditeta.

Rizik ponovne rupture aneurizme tijekom prva dva tjedna bolesti doseže 20%, unutar 1 mjeseca - 33% i unutar 6 mjeseci - 50%. Nadalje, rizik od ponovne rupture aneurizme je značajno smanjen i iznosi oko 3% godišnje, a smrtnost od reepture aneurizme je vrlo visoka i doseže 40–50%. Od primarnog oštećenja mozga uzrokovanog krvarenjem umire svaki treći pacijent - 25–35%. Neki istraživači vjeruju da postoje klinički pretci rupture aneurizme.

KLINIČKA SLIKA

Vodeći simptom rupture aneurizme je jaka glavobolja koja se brzo širi. U isto vrijeme, mučnina, opetovano povraćanje. U različito vrijeme, svijest se može izgubiti. Zatim se brzo povezuje meningealni sindrom, mogu se pojaviti epileptiformni napadaji. U akutnom razdoblju može doći do povišene temperature, blago povišenog broja bijelih krvnih stanica u krvi i krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

Prema kliničkom tijeku, arterijske aneurizme dijele se u tri skupine:
• rastrgan (praćen intrakranijalnim krvarenjem)
• neeksplodirani (manifestira se oštećenjem mozga i kranijalnih živaca)
• asimptomatska (slučajno pronađena tijekom angiografije)

U kliničkoj manifestaciji rupture aneurizme, načelno se razlikuju dva razdoblja:
• akutna (prva 14 dana nakon rupture aneurizme)
• hladno - nakon 2 tjedna od početka bolesti

Raspodjela dvaju razdoblja zbog osobitosti tijeka bolesti tijekom prva dva tjedna - učinak krvarenja (subarahnoidni, parenhimski ili ventrikularni) i razvoj promjena zbog krvarenja (vaskularni spazam i cerebralna ishemija, okluzivni hidrocefalus, dislokacijski sindrom). U akutnom razdoblju rizik od ponovne rupture aneurizme je najveći, što također pogoršava tijek bolesti.

Nakon 2 tjedna, kod nekih bolesnika dolazi do regresije patološke reakcije na krvarenje i stanje bolesnika se stabilizira.

U pravilu, prva manifestacija aneurizme je subarahnoidno krvarenje (SAH). U akutnom razdoblju krvarenja, psihomotorna agitacija, hipertermija, tahikardija i povećanje krvnog tlaka često se javljaju.

Gotovo svaki treći bolesnik s rupturom aneurizme ima atipičnu kliničku sliku SAH. Varijante kliničke manifestacije rupture aneurizme ovisno o vodećem kliničkom sindromu:
• kao migrena (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• lažna hipertenzija (9%)
• lažni radikularni (2%)
• lažni psihotičar (2%)
• lažni otrovni (2%)

Uz opisane varijante tijeka bolesti, klinički znakovi SAH mogu se odrediti i lokalizacijom aneurizme.

Aneurizma unutarnje karotidne arterije

Aneurizme unutarnje karotidne arterije podijeljene su u sljedeće skupine:
• aneurizme u kavernoznom sinusu (infraklinoid - nalazi se ispod klinastih procesa turskog sedla)
• aneurizma supraclinoidnog dijela arterije
• aneurizma u blizini bifurkacije karotide

1. Kada se aneurizma nalazi u području orbitalne arterije, glavobolja može biti lokalizirana u paraorbitalnom području na ipsilateralnoj strani i biti popraćena oštećenjem vida u obliku vidne oštrine i / ili gubitka vidnog polja.

2. Uz lokalizaciju aneurizme u području usta stražnje komunikacijske arterije obično se razvija:
• pareza okulomotornog živca,
• mogući su fokalni hemisferni simptomi u obliku kontralateralne hemipareze.
• ponekad postoje parestezije u I i II granama trigeminalnog živca, kao i
• ponekad znakovi oštećenja IV i VI para kranijalnih živaca.

3. Uz lokalizaciju aneurizme na ušću gornje koroidne arterije često se opaža:
• pareza okulomotornog živca
• tijekom formiranja intracerebralnog hematoma može se razviti hemipareza ili hemiplegija.

4. U slučaju rupture aneurizme vilice unutarnje karotidne arterije:
• glavobolja je češće lokalizirana u ipsilateralnoj frontalnoj regiji
• može se razviti kontralateralna hemipareza ili hemiplegija

Aneurizme karotidne bifurkacije često uzrokuju oštećenje vida zbog njihovog položaja u vanjskom kutu chiasma.

Ovisno o različitoj lokalizaciji aneurizme unutar kavernoznog sinusa, postoje tri sindroma kavernoznog sinusa:
• posterior - što je karakterizirano porazom svih grana trigeminalnog živca u kombinaciji s okulomotornim poremećajima
• srednji - poraz prve i druge grane trigeminalnog živca i okulomotornih poremećaja
• Prednji sindrom - bol i oslabljena osjetljivost u zoni inervacije I ogranka trigeminalnog živca i paraliza III, IV i VI živaca.

Velike i dugotrajne aneurizme karotidnih arterija u kavernoznom sinusu mogu uzrokovati destruktivne promjene u kostima lubanje, koje se vide na rendgenskoj snimci. Kada aneurizma pukne u kavernoznom sinusu, nema krvarenja u kranijalnoj šupljini zbog njihovog ekstraduralnog položaja.

Aneurizma prednje cerebralne arterije - prednja vezna arterija

Klinička slika rupture aneurizme ovog mjesta određena je lezijom obližnjih anatomskih struktura, uključujući i hipotalamus.

Karakteristične su mentalne promjene koje uključuju:
• emocionalna labilnost
• promjene osobnosti
• psihomotorni i intelektualni pad
• oštećenje pamćenja
• poremećaji pažnje
• akinetički mutizam
• često se primjećuje konfabulacijski-amnestički sindrom Korsakova

Kada se aneurizme ove lokalizacije prekidaju, najčešće se javljaju elektrolitski poremećaji i dijabetes melitus. S razvojem hemipareze često je izraženija u nozi.

Aneurizma srednje cerebralne arterije

Osim znakova SAH, koji se javljaju kada se druge aneurizme rupturiraju na drugom mjestu, SMA aneurizma se najčešće razvija nakon rupture:
• hemipareza (izraženija u ruci) ili hemiplegija
• hemihipestezija
• motorna, osjetilna ili totalna afazija s porazom dominantne hemisfere
• istoimena hemianopsija

Primarna arterijska aneurizma

Izdvojite gornje i donje simptome aneurizme glavne arterije.

Simptomi aneurizme gornjeg segmenta glavne arterije:
• pojedinačna ili bilateralna pareza okulomotornog živca
• simptom Parino
• vertikalni ili rotacijski nistagmus
• oftalmoplegija

U slučaju rupture aneurizme glavne arterije mogući su ishemični poremećaji u stražnjoj cerebralnoj arteriji u obliku istoimene hemianopije ili kortikalne sljepoće.

Ishemija pojedinih struktura moždanog stabla očituje se odgovarajućim izmjeničnim sindromima.

Klasična, ali rijetko klinička slika rupture aneurizme bazilarne arterije je:
• razvoj kome
• zatajenje dišnog sustava
• nedostatak odgovora na iritaciju
• širok, bez fotoreakcije učenika

Aneurizma vertebralne arterije i njezinih grana

Glavni znakovi rupture aneurizme na ovom mjestu:
• disfagija
• dizartrija
• hemiatrofija jezika
• kršenje ili gubitak osjetljivosti na vibracije
• smanjenje boli i osjetljivost na temperaturu
• disestezija u nogama

Kod masivnog krvarenja razvija se koma s respiratornim zatajenjem.

Opisani neurološki simptomi, koji se javljaju kada su aneurizme jednog ili drugog mjesta slomljeni, mogu biti uzrokovani ne samo djelovanjem subarahnoidnog ili parenhimskog krvarenja, nego i ishemijskim promjenama u moždanom tkivu zbog spazma krvnih žila, zatim klinička slika bolesti određuje se spazam arterija, stupanj suženja arterija i arterije. kolateralna cirkulacija.

Pri ocjenjivanju kliničkih manifestacija potrebno je uzeti u obzir vrijeme bolesti, od kojih je svaka faza karakterizirana:
• određenu učestalost pojave
• tijek komplikacija (povratno krvarenje iz aneurizme, intracerebralni hematom, ventrikularno krvarenje, hidrocefalus, arterijski spazam i cerebralna ishemija, poremećaji elektrolita i endokrina, kardiovaskularne i plućne komplikacije, itd.)

Uz svu raznolikost kliničke slike u praksi neurologije i neurokirurgije koristi se klasifikacija težine stanja.

Najčešći od njih je klasifikacija koju je predložio Hunt-Hess (1968):
Stupanj I - Nepostojanje teških neuroloških simptoma (blaga glavobolja, manji simptomi ljuske).
II. Stupanj - Ozbiljne glavobolje i simptomi ljuske bez fokalnih neuroloških simptoma.
III. Stupanj - površinski poremećaji svijesti (somnolencija, konfuzija) s minimalnim fokalnim neurološkim simptomima.
IV ozbiljnost - Duboki zapanjujući, umjereni ili teški fokalni neurološki simptomi.
V ozbiljnost - duboka koma, simptomi prevare.
Osim toga, Glasgowova skala za komu koristi se za određivanje stupnja depresije svijesti.

Ozbiljnost stanja prema Hunt-Hess-ovoj klasifikaciji usporediva je s onom u Glasgowskoj komi. Tako, prema Hunt - Hessovoj klasifikaciji, razina I ozbiljnosti odgovara 15 bodova na ljestvici Glasgowske kome, II - III stupanj ozbiljnosti - 14 - 13 bodova, IV stupanj ozbiljnosti - 12 - 7 bodova i V stupanj ozbiljnosti - 6 - 3 boda.

Svjetska udruga neurokirurga (WFNS) predložila je univerzalnu skalu ozbiljnosti za SAH, koja se temelji na Hunt-Hess klasifikaciji, ljestvici kome u Glasgowu i prisutnosti ili odsutnosti poremećaja kretanja.

Stvaranje takve ljestvice bilo je zbog potrebe standardizacije podataka o proučavanju rezultata pregleda, konzervativnog i kirurškog liječenja bolesnika s aneurizmom, predviđanja ishoda bolesti i drugih medicinskih programa na SAH.

Nakon identifikacije pacijenta sa SAH-om, potrebno je pozvati neurokirurga za konzultaciju i prebaciti pacijenta u specijaliziranu neurokiruršku bolnicu, koja ima:
• neurokirurški odjel i specijalisti s mikrokirurškom aneurizmom;
• Odjel za radiološku dijagnostiku, opremljen seriografom za cerebralnu angiografiju, rendgensko računalo (CT) i (ili) magnetsku rezonancu (MRI) tomografiju
• operacijska dvorana opremljena opremom za operaciju aneurizme mozga (operativni mikroskop, mikrokirurški instrumenti za izvođenje operacija na aneurizmi)
• odjel neuroreanimacije
• Zavod za funkcionalnu dijagnostiku (za elektroencefalografiju - EEG - i registracija evociranih potencijala)

ANKETA u neurokirurškoj bolnici

Nakon što pacijent uđe u specijaliziranu neurokiruršku bolnicu, uz prisutnost kliničkih znakova SAH i sumnje na rupturu aneurizme, osim općih kliničkih i neuroloških studija, oni provode:
1) procjena težine stanja pacijenta na ljestvici Hunt - Hess
2) CT sken mozga za određivanje anatomskog oblika krvarenja na ljestvici C.Fisher
3) cerebralna angiografija kako bi se utvrdio uzrok krvarenja, utvrdilo mjesto, oblik i veličina aneurizme
4) MRI mozga preporučljivo je provesti 4 do 7 dana nakon SAH (po mogućnosti 2-3 tjedna i kod bolesnika s višestrukom aneurizmom kako bi se utvrdilo rupturiranje, kao i za otkrivanje znakova dugotrajnog krvarenja kod pacijenata koji su uključeni u pregled na dugoročni SAH).
5) EEG s procjenom vrste EEG promjena koje imaju prognostičko značenje (pojavljivanje theta i delta valova na EEG-u u odsutnosti alfa ritma je nepovoljno i karakterizira funkcionalno oštećenje moždanog debla češće zbog vaskularnog spazma i ishemije)
6) transkranijalna dopler sonografija i određivanje Lindengaardovog indeksa (omjer linearne prosječne brzine protoka krvi u MCA i ICA na istoj strani je normalno manji od 3, s vaskularnim spazmom jednakim 3-6 ili više)

CT CT

Uz pomoć CT-a mozga u slučaju rupture aneurizme određuje se tip krvarenja ovisno o njegovom anatomskom obliku.

CT podaci (broj i prevalencija prolivene krvi) koreliraju s težinom stanja i prognozom bolesti. Dakle, u krvarenju tipa I vaskularni spazam se obično ne razvija, au tipu III vaskularni spazam zbog krvarenja razvija se u 100% i izražen je i raširen. U skladu s tim, povećava se učestalost i prevalencija spazma, a učestalost ishemičnih komplikacija: u nedostatku znakova SAH, ishemijske promjene se ne razvijaju, kod krvarenja tipa I dolazi do ishemičnih komplikacija zbog spazma kod 25%, kod tipa II - do 96% i kod tipa III - do 40. t % (tab. 3).

U prva 2 tjedna nakon rupture aneurizme, koristeći CT, mogu se otkriti različite promjene u više od 80% bolesnika:
• bazalno krvarenje - u 74%
• intracerebralni hematomi - u 22%
• intraventrikularno krvarenje - u 14%
• hidrocefalus - u 22%
• ishemijske promjene u moždanom tkivu - u 64%.

U 20% bolesnika koji su podvrgnuti rupturi aneurizme, promjene na CT nisu otkrivene.

Prema prirodi krvarenja na CT, može se pretpostaviti lokalizacija aneurizme:
• U aneurizmi prednje vezne arterije nalazi se krv u međumisferičnoj pukotini i projekciji završne ploče, a hematom je u mediobazalnim predjelima frontalnog režnja.
• U slučaju aneurizme, krvarenje iz ICA širi se na odgovarajući cirkulirajući tenk, koji često prodire u lateralnu komoru, a hematom se proteže do spoja frontalnog i temporalnog režnja.
• Za aneurizme MSP-a, krv je prisutna u lateralnoj fisuri, a hematomi su u temporalnom režnju.
• U aneurizmi vilice bazilarne arterije, krv ispunjava interpedunkularnu cisternu.
• U aneurizmi stražnje donje cerebelarne arterije, ona se širi na stražnju lobanju i prodire u IV ventrikul.

CT skeniranje otkriva aneurizmu kod 39% ispitanih pacijenata, što izgleda kao središte ovalnog oblika povećane gustoće (od +46 do +78 jedinica. N). Što je veća aneurizma u promjeru, to je lakše otkriti tijekom CT pregleda.

Digitalna subtrakcijska angiografija

Studija se provodi što je prije moguće nakon što je pacijent hospitaliziran u neurokirurškoj bolnici. S obzirom na visoku učestalost višestrukih aneurizmi, angiografija bi trebala obuhvaćati dva karotidna i dva vertebralna bazena.

Angiografija se izvodi u frontalnim i lateralnim projekcijama, a po potrebi iu kosim i drugim atipičnim projekcijama. Na temelju angiografskih studija utvrđena je ozbiljnost i prevalencija vaskularnog spazma.

Primarna detektibilnost aneurizme iznosi 49–51% svih slučajeva netraumatske SAH.

Ako pacijent ima tipičnu kliničku sliku aneurizmatskog SAH-a, angiografske znakove vaskularnog spazma i bez aneurizme na angiogramima, preporučljivo je ponoviti angiografsku studiju 3–4 tjedna nakon krvarenja, što omogućuje detekciju aneurizmi koje nisu bile u suprotnosti s približno 3% bolesnika. Izvođenje treće angiografske studije 5–6 mjeseci nakon krvarenja omogućuje dodatnu provjeru aneurizme u manje od 1% bolesnika.

Magnetska rezonancijska angiografija

Osjetljivost magnetne rezonantne angiografije (MRA) u određivanju aneurizme mozga iznosi 74-100%, a specifičnost 76-100% u usporedbi s digitalnom subtrakcijskom angiografijom.

Pomoću MPA detekcija aneurizme promjera više od 3 mm iznosi 86%, što je usporedivo s rezultatima digitalne subtrakcijske angiografije.

Trenutno se MPA obično provode nakon probira za pacijente s visokim rizikom od cerebralnog angiospazma i pojedinaca koji su imali SAH.

Angiografija kompjutorske tomografije

Osjetljivost trodimenzionalne CT angiografije (CTA) s aneurizmama promjera najmanje 2 mm dostiže 88–97%, a specifičnost 95-100%. KTA je posebno važna u neurokirurškoj klinici, omogućuje dobivanje trodimenzionalne slike i određivanje interpozicije arterija i aneurizmi s obližnjim koštanim strukturama, što je potrebno za planiranje pristupa aneurizmi.

KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESNIKA S MOZDOM Puknuće aneurizme

U većini klinika koje se bave problemom operacije moždane aneurizme, izbor metode liječenja - kirurški ili endovaskularni - često se određuje na temelju procjene težine stanja pacijenta, postojećih neuroloških poremećaja, broja, lokacije i anatomskih značajki aneurizme, kao i tehničkih mogućnosti odjela za obavljanje operacije.,

Indikacije za kirurško liječenje aneurizmi mozga

Opasnost od ponovnog krvarenja iz aneurizme

U prva 2 tjedna nakon rupture aneurizme, ponovljeno krvarenje javlja se u 15-20% bolesnika. U prvih 6 mjeseci nakon rupture aneurizme, kod 50% bolesnika s smrtnošću do 60% dolazi do ponovljenog krvarenja. Od tog vremena, rizik od ponovnog krvarenja je 3% godišnje s stopom smrtnosti od 2% godišnje.

Intraventrikularno krvarenje (IVH) i akutna hidrocefalus

IVH se javlja u 13-28% svih slučajeva rupture aneurizme u nizu kliničkih opažanja. Prisutnost bolesnika u dilataciji ventrikula i njihovom hemoampatskom su najvažniji prognostički čimbenici nepovoljnog ishoda.

Intracerebralni hematomi (VMG)

VMG-i se javljaju u 20–40% i imaju volumen veći od 30 cm3 koji uzrokuje učinak kompresije i dislokacije mozga, stoga zahtijevaju hitnu intervenciju.

Vaskularni spazam

Vaskularni spazam se razvija kod svih bolesnika s rupturiranom aneurizmom, klinički se manifestira simptomima cerebralne ishemije i moždanog stabla u 20-30%, uzrokujući smrt u 17% slučajeva. Simptomi ishemije obično se razvijaju 6 do 8 dana nakon SAH. Stoga je potrebno nastojati izvesti operaciju na aneurizmi prije razvoja cerebralne ishemije.

Operacije u akutnom razdoblju provode se sa:
1) I - II težina prema Hüntu - Hessu bez obzira na anatomski oblik krvarenja
2) III stupanj težine prema Nunt-Hess-u sa sistoličkom brzinom protoka krvi u M1 manjim od 200 cm / s, neizraženim i nedodijeljenim spazmom, prema angiografiji
3) IV-Hess ozbiljnost zbog intracerebralnog hematoma s razvojem dislokacijskog sindroma ili IVH i akutnog hidrocefalusa

Opseg operacije u akutnom razdoblju uključuje: izrezivanje aneurizme, uklanjanje krvnih ugrušaka iz bazalnih cisterni, perforaciju krajnje ploče, uklanjanje BMU (ako postoji), postavljanje vanjske ventrikularne drenaže tijekom intraventrikularnih žljebova i akutnog hidrocefalusa.

Operacija rupture aneurizme kasni do hladnog razdoblja sa:
1) III - IV stupnjeva težine prema Nunt - Hessu s sistoličkom brzinom protoka krvi u M1 više od 200 cm / s, izražen i široko rasprostranjen spazam, prema podacima CA, III - IV tipova EEG promjena. T
2) V stupnjeva težine prema Hunt-Hess-u, ako težina stanja nije određena intracerebralnim hematomom ili intraventrikularnim krvarenjem i akutnim hidrocefalusom

Obujam operacija u hladnom razdoblju uključuje:
• aneurizma izrezivanja
• nametanje ventrikuloperitonealne drenaže tijekom razvoja aresorptivnog hidrocefalusa

Endovaskularno liječenje aneurizme ima prednost kada:
1) aneurizme nedostupne za izravnu intervencijsku lokalizaciju, osobito vertebrobazilarni bazen
2) s aneurizmom fusiforma
3) kod starijih osoba (preko 75 godina)

Neeksplodirana aneurizma
Rizik od krvarenja iz neeksplodirane aneurizme je oko 1% godišnje, tako da kada se otkrije neeksplodirana aneurizma, uvijek se postavlja pitanje izvedivosti operacije i načinu isključivanja iz krvotoka.

Prikazana je operacija s čimbenicima rizika za rupturu aneurizme:
• hipertenzija
• mlade dobi
• dostupnost informacija o prenesenom intrakranijalnom krvarenju kod srodnika
• veličina aneurizme je veća od 10 mm u promjeru

Ženski spol i pušenje također su među čimbenicima rizika za rupturu aneurizme.

Glavno pravilo u određivanju indikacija za operaciju s neeksplodiranom aneurizmom jest da rizik od operacije ne prelazi rizik od njegove rupture.

Operacije na neeksplodiranoj aneurizmi mogu se provesti samo u specijaliziranim klinikama koje se stalno bave mikrokirurgijom aneurizme. Endovaskularna intervencija je poželjna kada se neeksplodirana aneurizma nalazi u vertebrobazilarnom bazenu.

Gospodo, aneurizma je po definiciji patologija arterija, ne postoje arteriovenske aneurizme, kao što ne postoji pojam venske aneurizme.
U prvom slučaju je prikladno govoriti o arteriovenskoj malformaciji, u drugom o ektatičnoj bolesti vena ili proširenoj proširenosti.

Dodajte komentar

ocjene

Ocjena je dostupna samo korisnicima.

Prijavite se ili registrirajte za glasovanje.