Bočna aufalna bifurkacijska ranžiranja

1. Okluzija (okluzija) abdominalne aorte s kroničnom arterijskom insuficijencijom

2. Okluzije ilijačnih arterija ZADATAK C, D s nemogućnošću endovaskularne kirurgije

3. Aneurizma infrarenalne abdominalne aorte

Aorto-femoralni manevriranje (u kolokvijalnom jeziku “Hlače”) je najučinkovitiji i radikalniji način sprječavanja kritične ishemije i gubitka donjih udova. Prema brojnim istraživanjima, učestalost amputacija u bolesnika s Lericheovim sindromom je oko 20% godišnje. Operacije na abdominalnoj aorti, ako se izvode prema indikacijama i tehnički besprijekorne, imaju mali rizik (ne više od 3%).

Glavna indikacija za operaciju ABBS je prisutnost blokade ilijačnih arterija ili krajnje aorte s razvojem teške cirkulatorne insuficijencije nogu, prijeteće gangrene i amputacije, ili dovodi do trajnog invaliditeta.

Tehnika operacije aorto-femoralnog manevriranja

Operacija uključuje izdvajanje aorte iznad lezije kroz rez u bočnom zidu trbuha i femoralnih arterija u gornjim dijelovima bedara. Umjetna posuda izrađena od inertnog plastičnog materijala koja ne uzrokuje reakciju okolnih tkiva ušivena je u područje aorte bez plaka. Tada se grane ove vaskularne proteze dovedu do femoralnih arterija i ušiju u područja bez žila.

Zaobilaženje aorte može se izvesti na jednu nogu - jednostrani aorto-femoralni bypass ili na obje femoralne arterije - aorto-bifemoralni bypass.

Naši kirurzi više od 15 godina koristili su najnježniji način pristupa abdominalnoj aorti. To je pristup koji je razvio britanski kirurg Rob kroz lijevi bočni zid trbuha bez križanja živaca. Takav pristup omogućuje pacijentu da ustane sljedeći dan nakon operacije i rijetko daje komplikacije.

Ako pacijent s Leriche sindromom ima impotenciju, naši kirurzi mogu stvoriti uvjete za njegovu eliminaciju, uključujući u krvotok unutarnje ilijačne arterije odgovorne za erektilnu funkciju.

Moguće komplikacije manevara aorte i butne kosti

Aorto-bifemoralni skretanje je prilično komplicirana i traumatska operacija. Rad kirurga može biti vrlo težak zbog značajne promjene u stijenkama aorte i femoralnih arterija. Ponekad to dovodi do komplikacija krvarenja i zahtijeva veliki napor da se ispravi.

Pacijenti s uznapredovalom aterosklerozom često imaju problema sa žilama srca i mozga, koji se moraju identificirati prije namjeravane operacije. Ako su značajni, onda je prvi korak eliminirati ih. U našoj klinici za to se koriste štedljive endovaskularne metode. Međutim, u teškim operacijama, ponekad je moguće razviti infarkt miokarda ili moždani udar, tako da na tim pacijentima pokušavamo djelovati endovaskularnom kirurgijom ili štedljivim kirurškim metodama.

Ponekad se na mjestima rezova u bedru može akumulirati limfa i razviti edem. To je reverzibilna komplikacija. Tekuće nakupine se uklanjaju štrcaljkom pod ultrazvučnom kontrolom i, u pravilu, potpuno nestaju za 7-10 dana.

Rijetka, ali vrlo strašna komplikacija je gnojenje vaskularne proteze. Kao posljedica gnojenja, dugotrajnog krvarenja moguće je formiranje lažnih aneurizmi, ponekad sepse razvija. Za prevenciju gnojenja često koristimo posebne proteze impregnirane srebrenim solima, čime se smanjuje rizik od infekcije.

Postoperativno razdoblje

Nakon aortobifemoralnog skretanja, proteza košta začepljeno područje, a krv lako prodire u noge. Fenomen cirkulacijskog neuspjeha potpuno je eliminiran, eliminiran je rizik od amputacije.

Sljedećeg dana nakon operacije, pacijentu se dopušta da ustane i sjedne na krevet. Nakon dana, šetnje po odjelu su dopuštene. Izjava se daje na 7-8 dan nakon operacije, a šavovi se uklanjaju 14. dana.

Shunts služe za dugo vremena - 95% su prohodan za 5 godina i oko 90% za 10 godina. Trajanje šanta ovisi o usklađenosti pacijenta s uputama liječnika prilikom prestanka pušenja, a potrebno je provoditi periodične preglede kirurga i ultrazvučne preglede. Kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, poduzima se niz mjera za smanjenje kolesterola i normalizaciju metabolizma.

Cijene operacije aorto-femoralnog premoštenja u našoj klinici

Unilateralni aorto-femoralni skretanje retroperitonealnim pristupom - 120.000 rubalja.

Bilateralni aorta-femoralni manevriranje - 160 000 rubalja.

Torakofrenolumbotomija za pristup aorti - 100.000 rubalja.

Operacije gnojenja aortnih proteza usađenih u druge klinike - 200.000 rubalja.

Bifurkacijska aorto-femoralna protetika, manevriranje

Zašto je postupak potreban?

Ova intervencija je propisana za blokadu obje ilijačne arterije. Omogućuje vam spašavanje donjih udova, poboljšanje kvalitete života i sprečavanje daljnjih komplikacija. Među njima, najčešća u ovoj situaciji su impotencija, povremena klaudikacija i nedostatak pulsa u arterijama nogu. Provođenje sličnog postupka koristi se za:

• sistemski vaskulitis;
• obliterans ateroskleroze;
• Takayasuova bolest;
• ateroskleroza;
• aneurizma abdominalne aorte.

Kako se pripremiti

Opća pravila za pripremu zahvata propisuju da duhan i alkohol treba napustiti najmanje 2 dana prije postupka (idealno - u potpunosti). Takva mjera će izbjeći respiratorne komplikacije nakon operacije i rizik od teškog krvarenja.

Osim toga, potrebno je ograničiti uporabu hormonskih lijekova i određenih lijekova, proći testove (krv za opće i posebne pokazatelje), podvrgnuti se fluorografiji. Kosu treba ukloniti na mjestu budućeg rada (ako postoji). To će spriječiti infekciju.

Liječnik može propisati i dodatni pregled na temelju pacijentova zdravlja. Na primjer, u prisutnosti brojnih kroničnih bolesti. Takva mjera pruža mogućnost dobivanja točne slike stanja tijela.

Kako je

Operacija se provodi trajno i uključuje jednu od dvije vrste postavljanja proteza. Ako se postavi paralelno s pogođenim krvnim žilama, onda je to premosnica. Ako potpuno zamijeni blokirane arterije, onda je to proteza. Takve proteze pouzdano služe, nisu odbačene i ne razbijene.

1. Prvo se pacijentu daje opća anestezija u kombinaciji s epiduralnom anestezijom. To može značajno smanjiti dozu anestetika.
2. Zatim se reže u području prepona (na obje strane) iu srednjem dijelu trbušne šupljine.
3. Proteza u obliku slova Y umeće se kroz dobiveni otvor, anastomizirajući je s jedne strane s peritonealnom aortom preko zahvaćenog područja, as druge s femoralnim arterijama ispod područja blokade. Za anastomozu se obično koriste monofilamentna pređa.
4. Zatim se provjerava hemostaza, uspostavlja se drenaža (gumena cijev), a rez se zašije u slojevima.

Nakon postupka

Po završetku operacije pacijent se prebaci u postoperativni odjel jedan dan. U to vrijeme ga promatraju liječnici (anesteziolog i kirurg). Namijenjen je prevenciji crijevne pareze. Tada se operacija prebacuje u opće odjeljenje, gdje je i do 7 dana. Nakon tog perioda, šavovi se uklanjaju i pacijent se priprema za pražnjenje.

Pouzdanost i životni vijek šanta ovise o ispunjavanju medicinskih propisa. Prije svega, trebali biste prestati pušiti i redovito ga pratiti liječnik, povremeno podvrgnuti ultrazvuku. Da biste spriječili razvoj ateroskleroze, normalizirajte metaboličke procese s vremena na vrijeme i smanjite kolesterol.

Značajke bifurkacijskog aorto-femoralnog manevriranja

Tehnika aorto-femoralnog skretanja naziva se kirurška intervencija s ciljem obnavljanja normalnog protoka krvi u donjim ekstremitetima sa stenozirajućim oštećenjem infrarenalne aorte i ilijačnih arterija pacijenta. Posebni manevri stvaraju zaobilazno rješenje, savijaju se oko zahvaćenih područja i vraćaju protok krvi u normalan ritam. Takve operacije kao ABBSH omogućuju da se nose s klaudikacijom intermitentnog tipa, slabo zarastajućih trofičkih ulkusa, impotencije i drugih kliničkih manifestacija ateroskleroze. Za neke pacijente, važno je pravodobno obaviti aorto-femoralnu bifurkacijsku premosnicu, jer to može pomoći u izbjegavanju nastanka gangrene i naknadnih amputacija ekstremiteta.

Indikacije i kontraindikacije

Metoda ABS ili ABBS se ne koristi uvijek za obnavljanje protoka krvi. To je zbog mogućih kontraindikacija za zahvat. Shunt metode traže alternativu ako pacijent:

• nedavno je pretrpio srčani ili moždani udar;
• suočeni sa simptomima ishemije srca, to jest ishemičnom bolešću miokarda;
• ima izražene manifestacije poremećaja provođenja i ritma srčanog mišića;
• karakterizirana teškom disfunkcijom bubrega ili jetre;
• ima neizlječivu bolest povezanu sa slabim zgrušavanjem krvi;
• bolesnici s patološkim stanjima raka;
• ima anatomske faktore koji ometaju normalan pristup femoralnoj aorti, itd.

Kontraindikacije su uvjetne, relativne i apsolutne. Stoga se svaki slučaj mora razmatrati pojedinačno, provesti sveobuhvatnu anketu i donijeti zaključak o mogućnosti ili nedopustivosti primjene aorto-femoralne bifurkacijske metode ranžiranja. Operacija se može provesti ako nema kontraindikacija. Liječnik zakazuje sastanak za ABBSH s:

• ateroskleroza ilealne arterije i abdominalne aorte;
• teški simptomi povremene klaudikacije donjih ekstremiteta;
• impotencija vaskularnog porijekla;
• trofični ulkusi koji se ne liječe;
• aneurizme aorte koje uključuju pacijentove ilijačne arterije;
• akutne i visoke okluzije abdominalne aorte;
• kritična ishemija donjeg ekstremiteta.

ABBSH ima terapijski i profilaktički učinak. U nekim situacijama patologije s naglašenim suženjem lumena možda se neće dovoljno očitovati. Osoba doživljava laganu nelagodu zbog šepavosti, ali je i dalje podnosi i živi normalno, bez traženja pomoći od stručnjaka. Ali ako je proces aktiviran i prelazi u akutne faze, posljedice ignoriranja znakova mogu biti fatalne. Osoba se više ne može normalno kretati i opasnost od formiranja gangrene i potrebe za amputacijom visi.

Pripremne aktivnosti

Kako bi se spriječile komplikacije tijekom i nakon operacije, kako bi se postigao maksimalni učinak ABBS-a, pacijent mora proći niz pripremnih mjera prije propisane kirurške intervencije.

1. Ispit. Dijagnoza uključuje primarni pregled, anamnezu, uzimanje instrumentalnih pregleda i testiranje prema potrebi liječnika.
2. Odbijanje uzimanja droge. Liječnik treba točno znati koja vrsta lijeka i što pacijent uzima. 1 - 2 tjedna prije planirane operacije trebate prestati primati sredstva koja mogu razrijediti krv. Ako je njihova uporaba od vitalnog značaja za ljude, tada koristite alternativne vrste lijekova koji imaju sličan učinak, ali ne uzrokuju takav učinak na krvotok.
3. Priprema crijeva. Prije operacije važno je temeljito i temeljito očistiti crijeva. To se radi zato što nakon kirurške intervencije metodom aorto-femoralnog manevriranja pacijent mora biti u horizontalnom položaju nekoliko dana. On se neće moći penjati, kao i provoditi uobičajene mjere za poštivanje osobne higijene. Plus za učinkovitost ABBS-a, crijeva moraju biti u srušenom stanju. Crijevna crijeva otečena ili preplavljena fekalnim masama ometat će kirurške zahvate. Potrebno je više pročišćavanja sa stajališta zaštite od mogućih komplikacija u postoperativnom razdoblju. Kada je crijevo puno, djeluje kao rezervoar gdje se bakterije koje su potencijalno opasne za tijelo uzgajaju i kreću. Čišćenje se vrši s klistirom ili laksativnim lijekovima.
4. Obrok. Na dan operacije, pacijent dolazi gladan. To je standardni uvjet za sve vrste operacija, uključujući ABBS. Posljednji put osoba može jesti dan prije postupka. Time ćete izbjeći nadutost ili aspiraciju crijeva.
5. Brijanje. Način rada ABBS uključuje uvođenje posebnog alata kroz kožu. Područja na kojima će se izvršiti probijanje treba prethodno izrezati. To je zona od bradavica do preponskog i femoralnog dijela. Ako je uslijed brijanja ili iz drugih razloga došlo do oštećenja, trofičkih promjena na koži, tretiraju se antiseptičkim sredstvima i izoliraju zavojima, zavojima ili flasterima za vrijeme kirurške manipulacije.
6. Psiho-emocionalni trening. Prije operacije, pacijent je intervjuiran, pokušavajući ga smiriti. Prijem sedativnih farmakoloških pripravaka osigurat će normalan proces pripreme za ranžiranje.
7. Prihvaćanje antibiotika. Doslovno sat vremena prije ABBSH, pacijenti dobivaju antibiotike kako bi osigurali preventivni učinak i suzbili saprofitsku floru. To je vrsta flore koja postoji u ljudskom tijelu u prirodnim, normalnim uvjetima.

Ako je sve spremno, kirurg može započeti operaciju aorto-femoralne premosnice. Ova metoda ima nisku invazivnost, što je dovelo do njegove velike popularnosti u kirurškoj praksi.

Holding ABBSH

Operacija je izolirati aortu malo iznad mjesta na kojem je detektirana lezija. Da biste to učinili, specijalist napravi poseban rez na bočnim stijenkama abdomena i femoralne arterije u gornjem dijelu. U području aorte u kojoj nema aterosklerotskih naslaga, umjetno se ušiju umjetne žile, tj. Shunti. Sam šant je napravljen na bazi plastike, otporan na vanjske utjecaje materijala. Ne izaziva nikakve reakcije iz okolnih tkiva. Tijelo ne doživljava shunt kao strano tijelo, jer on postoji tijekom cijelog života i ne kolapsira s vremenom. Aorta je usmjerena na jednu ili dvije noge. To se naziva jednostrano i aorto-bifemoralno skretanje. Najučinkovitiji i minimalno invazivan način za pristup do zahvaćenih područja smatra se lateralnim rezom abdominalnog zida bez prelaska preko živčanih završetaka. Prednost metode je u tome što se u rijetkim slučajevima uočavaju komplikacije, a pacijenti mogu izaći iz kreveta nakon 1 - 2 dana nakon operacije.

Moguće komplikacije

Uklonite vjerojatne komplikacije nakon operacije koje nikada ne mogu biti. Mnogo ovisi o razini profesionalnosti i točnosti djelovanja stručnjaka. Ako je tijek operacije bio točan, a nije bilo nepredviđenih okolnosti, rizik od nuspojava je minimalan. U osnovi, ABBSH može rezultirati:

• blokada ili tromboza implantiranog šanta;
• vaskularno krvarenje u području operacije;
• kardiovaskularne komplikacije;
• zatajenje bubrega;
• lymphorrhea;
• oticanje nogu gdje je obavljena operacija bajpasa;
• oslabljena osjetljivost kože na nogama;
• stvaranje gnojnih rana na ranama i pucanje šavova.

Pojava tromboze izravno je povezana sa stanjem broda. Okluzija se rijetko javlja tijekom operacije, ali se može pojaviti nekoliko godina nakon operacije. Ako se to dogodi, pacijentu se prepisuje druga operacija ili je ograničena na medicinske učinke kako bi se prekinula stagnacija. U iznimnim situacijama, tromboza dovodi do potrebe za amputacijom. Ako je krvarenje iz krvnih žila počelo na kraju ABBSH, pacijent će morati biti podvrgnut ponovljenoj kirurškoj intervenciji. Ne postoji drugi učinkovit način da se to zaustavi. Kada pacijent izgubi mnogo krvi, upotrijebite metodu transfuzije.

Operacija poput ABBSH ima snažan učinak na kardiovaskularni sustav. Kod osoba sa slabim srcem postoji rizik od komplikacija kao što je preopterećenje mišića. Zatim se pacijent zatruje u jedinici intenzivne njege. Važna prednost je da se u slučaju odgođenog srčanog udara (srčanog udara) osobi može dati ABBS. Infarkt miokarda nije kontraindikacija za ovu vrstu operacije. Vjerojatnost nastanka zatajenja bubrega je mala. Ako se to dogodi, pacijent se odmah povezuje s aparatom koji obavlja funkcije umjetnog bubrega. Edem se smatra postoperativnim u postoperativnom razdoblju. Obično se opažaju tijekom prvih dana nakon kirurških zahvata i ponekad traju dugo. Liječnici to objašnjavaju činjenicom da se nakon operacije protok krvi povećava na nogu, a odljev ostaje na istoj razini kao prije operacije. Moraju se uravnotežiti s vremenom, koje će se riješiti edema.

Ne treba se bojati gubitka osjetljivosti. To je uobičajena nuspojava uzrokovana prolazom u području reza tijekom ranijih rana velikog broja kožnih živaca. Oni su oštećeni, zbog čega osoba neko vrijeme gubi osjetljivost u tim područjima. Ta je pojava privremena, ali u rijetkim slučajevima može potrajati nekoliko mjeseci. Kirurška praksa jasno dokazuje da kompetentno izvedena aorto-femoralna premosnica pruža zaštitu od potrebe za amputacijom ekstremiteta i značajno poboljšava kvalitetu života pacijenta.

Razdoblje oporavka

Kod obavljanja aorto-femoralnog manevriranja nakon operacije, pacijent je dužan pridržavati se pravila rehabilitacije i faznog oporavka. Za svakog pacijenta može se razviti individualni rehabilitacijski plan. Uspjeh oporavka ovisi o vjernom ispunjenju propisa liječnika i vjerovanju u uspjeh.

Nakon operacije pacijenti trebaju:

1. Nastaviti liječenje osnovne bolesti. Ateroskleroza je dovela do takvog stanja koje je zahtijevalo operaciju. Nakon ABBSH-a nije nigdje otišao, pa je trebao nastaviti s liječenjem i spriječiti komplikacije ili recidiva.
2. Prestanite koristiti duhanske proizvode. Čak je i pasivni način pušenja štetan za vaše zdravlje. Pokušajte se opustiti na mjestima gdje ne pušite.
3. Uzmite propisane lijekove koji normaliziraju protok krvi kroz žile. To su lijekovi kao što su Plavix ili redoviti Aspirin. Ali oni se uzimaju tijekom cijelog života. Uz njihovu pomoć moguće je razrijediti krv i spriječiti moguću stagnaciju. To ne stvara krvne ugruške u vašim prirodnim posudama i ugrađene rane.
4. Tretirajte hipertenziju ako je prisutna. U tu svrhu koriste se različite metode. Počnite s promjenom načina života, normalizacijom prehrane, kompetentnom raspodjelom odmora i rada. Ako te metode ne pomognu, liječnik može propisati posebne lijekove.
5. Borite se protiv visokog kolesterola. To se postiže promjenom prehrane. Bolje je individualno konzultirati se s nutricionistom, proći dodatne preglede i položiti testove za prepoznavanje potencijalnih alergena. Kolesterol se nalazi u većini štetnih i masnih namirnica. Nakon što ste to odbili, uspjet ćete riješiti problem.
6. Riješite se viška kilograma. Prekomjerna težina je izravan put kardiovaskularnim bolestima, njihovim egzacerbacijama i recidivima. Uzmite fizičke vježbe, pravilno organizirajte dijetu, dobro se odmorite i pomaknite se više.
7. Bavite se sportom. O profesionalnim sportovima ne govorimo. No, pacijenti se često boje bilo kakve fizičke aktivnosti nakon operacije kirurškog premosnika aorte. To je zbog straha od uništenja, povrede integriteta proteze. No, u stvari, ovo je mišljenje pogrešno i zajednički je mit. Šant nije rastrgan i ostaje siguran i zdrav tijekom cijelog života. A tjelesni odgoj pomaže u osiguravanju učinkovitog protoka krvi kroz cirkulacijski sustav i sprječava moguće krvne ugruške. Hodajte svaki dan, postupno povećavajte teret.

ABBSH ima objektivne prednosti nad mnogim drugim metodama kirurških intervencija u kardiovaskularnim bolestima.

Ali ponekad odbijaju manevriranje nakon što čuju cijenu operacije. Da, postupak nije najpovoljniji. Prosječna cijena je od 100 tisuća rubalja. Ali to uključuje sam implantat i brojne druge komponente potrebne za ABBSH. Navedite cijene u ambulanti, gdje namjeravate obaviti manevriranje.

Ne zaboravite se pretplatiti, podijeliti s prijateljima linkove na naše stranice i ostaviti komentare!

Bifurkacijski aorto-femoralni ranžir (ABBS)

Zavod za vaskularnu i endokrinu kirurgiju

Bifurkacijska aorto-femoralna protetika ili manevriranje je kirurška intervencija kojom se obnavlja dotok krvi u donje udove. Sastoji se od instalacije između femoralnih arterija i aorte proteze (shunt) kako bi se zaobišao blokirani segment. Bifurkacijsko aorto-femoralno skretanje (ABBS) provodi se kada su terminalna aorta i / ili ilijačne arterije blokirane.

Operacija se izvodi pod općom anestezijom. Ako se postavi paralelno s pogođenim krvnim žilama, onda je to premosnica. Ako potpuno zamijeni blokirane arterije, onda je to proteza.

indikacije:

1. Aneurizma infracrvene aorte promjera više od 40 mm.

2. Ruptura aneurizme infrarenalne aorte.

3. Okluzivne lezije infrarenalne aorte, glavne arterije s kroničnom ishemijom donjih ekstremiteta 2B, 3, 4 stupnja (prema Fontaine-A.V. Pokrovsky).

Indikacije za istovremene intervencije na aorto-femoralnom i femoralno-poplitealnom segmentu:

1. Mali promjer duboke femoralne arterije (manje od 3 mm).

2. Dugotrajna stenoza kroz duboku femoralnu arteriju

3. Loši tokovi iz duboke femoralne arterije u poplitealnu arteriju, otkriveni tijekom angiografije.

kontraindikacije:

1. Akutna kršenja koronarne cirkulacije (do 3 mjeseca nakon infarkta miokarda).

2. Akutni poremećaji cerebralne cirkulacije (do 6 tjedana nakon akutnog kršenja moždane cirkulacije).

3. Jaka nenormalna funkcija jetre. 4. Teška bubrežna disfunkcija (početna razina kreatinina u serumu preko 150 µm / l).

Pristup infrarenalnoj aorti s okluzivnim lezijama i aneurizmom:

1. Retroperitonealni pristup Robu;

2. srednja laparotomija;

3. Lijevi torakofrenolumbotomija kroz 9. međurebarni prostor.

Pristup femoralnim arterijama odvija se kroz lateralni polu-dio ispod ingvinalnog ligamenta. Pristup poplitealnoj arteriji iznad jaza koljenskog zgloba provodi se pri rekonstrukciji iznad jaza koljenskog zgloba, kada se poplitealna arterija, prema angiografiji, kontrastira. Na rubu tetive izvodi se rez na koži, hipodermi i površinskoj fasciji duljine 8-10 cm. adduktor magni od gornjeg ruba kondila butine iznad. U rupi Jober je tup i oštro mobilizira potkoljeničnu arteriju za 3-4 cm, pristup poplitealnoj arteriji i proksimalnim stražnjim tibijalnim i fibularnim arterijama ispod pukotine zglobova koljena. Orijentiri su središnji rub tibije i srednja glava gastrocnemius mišića. Na srednjem rubu tibije izvodi se rez na koži duljine 10–12 cm, koji od njega odlazi 1 cm posteriorno. Početak reza je 1 cm ispod tuberositas tibije. Nakon disekcije vlastite fascije, medijska glava gastrocnemiusovog mišića uklanja se medijalno (noga treba savijati u zglobu koljena), dok se u malom sloju labavog tkiva poplitealna arterija izolira od neurovaskularnog snopa i uzima na ručke. Nadseya gornji srednji rub soleus mišića na unutarnjem rubu tibije, izložiti peronealnu i stražnju tibijalnu arteriju.

Tehnika operacija abdominalne aorte

Proteza aorte

Nakon sistemske heparinizacije pri niskoj i srednjoj okluziji, aorta se izolira, steže, prelazi odmah iznad mjesta okluzije. Okluzirani distalni segment aorte spaja se dvostrukim šavom. Proksimalna endemska proksimalna anastomoza primjenjuje se između aorte i glavne grane bifurkacijske proteze s monofilamentom 3, 0 s konstantnim šavom. S malim promjerom aorte formira kosu anastomozu. Nakon završetka anastomoze, grane proteze su stegnute i provjerena je nepropusnost središnje anastomoze. Ako je potrebno, na teflonsku brtvu dodajte dodatne šavove u obliku slova U. Uz slabu okluziju abdominalne aorte i stenozu donje mezenterijske arterije, treba očuvati i rekonstruirati donju mezenterijsku arteriju. Da bi se to postiglo, aorta se prelazi ispod iscjedka donje mezenterijske arterije i secira prednji zid. Endarterektomija se izvodi iz donje mezenterijske arterije i nameće kosu anastomozu između aorte i glavne grane proteze. U slučajevima visoke okluzije aorte, poželjno je koristiti laparotomiju ili torakofrenolumbotomiju, jer je često potrebna trombektomija iz lumena aorte. Aorta je križa 3-4 cm ispod mjesta okluzije. Istodobno, stezaljka na začepljenoj aorti nije nametnuta zbog opasnosti od pomicanja i embolizacije bubrežnih arterija s komadima intime i tromba. Zatvara se distalni dio okludirane aorte. Pričvrstite aortu iznad bubrežnih arterija. Okludirana aorta se reže uzdužno duž lijeve bočne stijenke. Otvorena endarterektomija izvodi se iz aorte i usta bubrežnih arterija. Nakon toga stavite anastomozu s protezom tipa end to end. Aorto-femoralni ranžir Kada se rekonstruira metodom manevriranja, proksimalna anastomoza između proteze i aorte primjenjuje se kao tip "end to side". U ovom slučaju, dovoljno je istisnuti samo anterolateralnu površinu aorte. Aorta je stegnuta iznad i ispod anastomoze. Možda zid aorte stisnuti stezaljku Satinsky. Aorta se secira duž prednjeg zida, uklanjaju se kalcijeve grudice ili parijetalni krvni ugrušci. Proteza se reže koso i anastomoza počinje šivati ​​iz distalnog kuta. Duljina proksimalne anastomoze je 30 mm. Nakon završetka anastomoze, kratkotrajno se otpušta stezaljka aorte i provjeri se stezanje anastomoze. Zategnite donji dio proteze, uklonite stezaljku iz aorte, obnovite protok krvi u donjim ekstremitetima. Sljedeća faza - stvaranje tunela za grane proteze na kukovima. Ureteri bi trebali ostati iznad proteze, grane bi trebale biti iznad ilijačnih arterija. Nakon uklanjanja grana na kukovima, kontrolira se uvijanje, formiraju se distalne anastomoze. Kada se održava antegradski protok krvi, anastomoza s femoralnom arterijom je tipa "od kraja na stranu". Ako nema antegradskog protoka krvi, onda se anastomoza oblikuje tipom "od kraja do kraja".

Prije završetka anastomoza izvoditi probno krvarenje iz grana i svih arterija, nakon čega slijedi pranje krvnih ugrušaka. Sve rane su zašivene u slojevima 9 uz obveznu drenažu rana na bedrima i retroperitonealnom prostoru. Tehnika resekcije aneurizme infrarenalne aorte intraluminalnom protetikom U početku je aorta izolirana proksimalno od aneurizme, a oslobađaju se samo njezine prednje i bočne stijenke. Slično tome, mobilizirajte terminalnu aortu ili ilijačne arterije. Nakon heparinizacije aorte, neposredno iznad vrata aneurizme polako se stisne pod kontrolom krvnog tlaka. Na donju mezenterijsku arteriju nametnite klip "buldog". Nakon stezanja ilijačnih arterija, aneurizmatska vrećica se otvara uzdužno, trombotične mase se uklanjaju, a usta funkcionalnih lumbalnih arterija se spajaju iznutra. Stražnji zid aorte nije ukrižen. Linearna ili (s porazom ilijačne arterije) bifurkacijska proteza anastomozira s aortom iz unutrašnjosti šupljine aneurizme s konstantnim šavom 3, 0. Spojnica se otvara, provjerava se nepropusnost anastomoze. Nakon odsijecanja viška proteze, primjenjuje se anastomoza s distalnim dijelom aorte ili ilijačnim arterijama (bifurkacijska proteza).

Porazom ilijačnih arterija grane proteze dovedu do kukova i anastomoziraju se prethodno izoliranim femoralnim arterijama. S očuvanom prohodnošću, ali slabim protokom krvi u donjoj mezenterijskoj arteriji, ona se usađuje u protezu u području stijenke aorte. Nakon pokretanja protoka krvi po donjoj mezenterijskoj arteriji, stijenke aneurizmatske vrećice djelomično su secirane i ušivene preko proteze kako bi se izolirale iz crijeva. Retroperitonealni prostor se isušuje. Rane se zašive u slojevima. Tehnika operacija na glavnim arterijama donjih ekstremiteta Tehnika operacije femoralno-poplitealnog manevriranja (protetike) iznad pukotine zglobova koljena Završena je okluzija površne femoralne arterije, ali intaktna poplitealna arterija. Nakon što se oslobodi bifurkacija zajedničke femoralne arterije i poplitealne arterije, distalna anastomoza tipa 10 kraja (kraj do kraja bez antegradskog protoka krvi) transplantata s poplitealnom arterijom s kontinuiranim pokrivačem 5/0 ili 6/0. Anastomoza duljine oko 15 mm. Tada se presadak provodi duž neurovaskularnog snopa na gornjoj trećini bedra i tvori proksimalnu anastomozu:

1. Sa očuvanom prohodnošću površinske femoralne arterije u gornjoj trećini, anastomoza se formira prema tipu kraja presatka u boku zajedničke femoralne arterije s prijelazom na početni dio površne femoralne arterije;

2. Kod začepljenja površinske femoralne arterije arterija se izreže izravno u usta, prošije se distalni kraj, a rez od usta produžuje za 1, 5–2, 0 cm duž prednjeg zida zajedničke femoralne arterije i formira kosu anastomozu sa zajedničkom femoralnom arterijom. Anastomoza iz monofilamentne niti 5/0, kao plastični materijal, prednost se daje sintetičkim protezama.

6. A) aorto-femoralna protetika

Aorto-femoralni manevriranje je kirurški zahvat koji uključuje zaobilaženje blokiranih ilijačnih arterija s umjetnom žilom kako bi se formirala anastomoza s femoralnim arterijama u preponskoj regiji. Unilateralni aorto-femoralni ranžir podrazumijeva linearni skretanje od aorte do jedne femoralne arterije (bilateralni ABS - na dvije femoralne arterije pomoću posebnog Y-oblika šanta). Aorto-femoralna protetika koristi se za blokiranje (okluzija) aorte i predstavlja potpunu simulaciju ilijačnih arterija.

Indikacije za operaciju aorto-femoralnog manevriranja.

ABBS - najučinkovitija metoda liječenja aterosklerotskih lezija ilijačnih arterija (Leriche sindrom). Prema brojnim istraživanjima, učestalost amputacija u bolesnika s Lericheovim sindromom je oko 20% godišnje. Operacije na abdominalnoj aorti, ako se izvode prema indikacijama i tehnički su besprijekorne, imaju mali rizik za život (ne više od 3%) i služe 10 ili više godina. Operacija je indicirana u bolesnika bez teške srčane bolesti, bez pretilosti. Nema ozbiljnih oštećenja bubrega i karotidnih arterija. Ove bolesti povećavaju rizik od operacije i zahtijevaju preoperativnu korekciju. Operacija je tehnički moguća sa sigurnošću zajedničke femoralne ili duboke femoralne arterije. Ako su te žile u lošem stanju, aorto-femoralni skretanje treba dopuniti drugim katom vaskularne rekonstrukcije. Alternativa ABL-u je angioplastika i stentiranje ilijačnih arterija, moguće je umjesto stenta koristiti posebnu intravaskularnu endoprotezu koja poboljšava rezultate endovaskularnih operacija i približava ih ranžiranju. Izbor metode vaskularne rekonstrukcije u našoj klinici provodi se zajedničkom raspravom vaskularnog kirurga i anesteziologa radi minimiziranja rizika za život pacijenta i postizanja trajnog učinka operacije. U pravilu nudimo otvorenu operaciju dovoljno jakim, tankim pacijentima, s visokim životnim vijekom, s dobrim stanjem abdominalne aorte, s okluzijom aorte i potpunim opstrukcijama ilijačnih arterija. U slučaju djelomično ilealnih arterija koristimo angioplastiku. Kod oslabljenih bolesnika s niskom prognozom očekivanog trajanja života provode se izvananatomske mogućnosti rangiranja.

Priprema bolesnika za kirurški zahvat na aortno-femoralnoj kirurgiji uključuje kompletnu dijagnozu. U našoj klinici konzistentno se primjenjuju ultrazvučne metode arterija donjih udova, ehokardiografija, funkcionalna dijagnostika srca, ultrazvuk karotidnih arterija. Potrebna je potpuna dijagnoza stanja bubrega analizom i ultrazvukom. Kako bi se uklonio rizik od postoperativnog krvarenja, potrebna je gastroskopija. Ako se otkriju čirevi ili erozije želuca, provodi se prethodno liječenje. Pročišćavanje vaskularne lezije postiže se pomoću računske angiografije (MSCT). U otkrivanju značajnih lezija karotidnih ili koronarnih arterija, pitanje prevladavajuće revaskularizacije ovih bazena prije operacije na aorti je riješeno. Prije operacije potrebno je ispraviti sve postojeće poremećaje metabolizma proteina i elektrolita, povećati razinu hemoglobina u krvi. Uoči operacije potrebno je očistiti crijeva posebnom pripremom i klistirama.

Tijek operacije aorto-femoralni manevriranje.

Anestezija za ABS - periduralnu anesteziju (kateter u paravertebralnom prostoru) ili opću anesteziju. Obavezno je korištenje uređaja za praćenje - nadzor tlaka, EKG, zasićenje kisikom u krvi, pritisak u plućnoj arteriji. Poželjan je kirurški pristup retroperitonealni rez po Robu, on ima značajne prednosti u odnosu na tradicionalnu laparotomiju (pristup kroz trbušnu šupljinu). Kada dođe do Roba, lumbalni živci nisu oštećeni, a crijeva se ne ozlijede. To vam omogućuje da počnete hraniti pacijente sljedećeg dana nakon operacije, a nakon dana možete već ustati iz kreveta.

Nakon raspodjele aorte, procjenjuje se stupanj oštećenja aterosklerotskog procesa. Operacija uključuje izdvajanje aorte iznad lezije kroz rez u bočnom zidu trbuha i femoralnih arterija u gornjim dijelovima bedara. Umjetna posuda izrađena od inertnog plastičnog materijala koji ne uzrokuje reakciju koja okružuje tkiva, ušivena je u područje aorte bez plaka. Tada se grane ove vaskularne proteze dovedu do femoralnih arterija i ušiju u prostore bez lezija. Tako blokirana površina košta i krv lako prodire u noge, a manifestacije cirkulacijskog neuspjeha su potpuno eliminirane. Shunts služe za dugo vremena - 95% su prohodan za 5 godina i oko 90% za 10 godina. Trajanje šanta ovisi o usklađenosti pacijenta s uputama liječnika prilikom prestanka pušenja, a potrebno je provoditi periodične preglede kirurga i ultrazvučne preglede. Kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, poduzima se niz mjera za smanjenje kolesterola i normalizaciju metabolizma.

Alternative aorto-bifemoralnom skretanju kod oslabljenih pacijenata

U bolesnika s kritičnom ishemijom i visokim rizikom od velike operacije, s Lericheovim sindromom, provodimo sigurne intervencije koje se nazivaju izvananatomskim. Ako je jedna ilijačna arterija blokirana, onda krvarimo iz druge noge. Ako je prohodna (donorska) arterija sužena, tada vršimo njezino baloniranje i postavljamo stent, čime se poboljšava protok krvi u relativno zdravoj nozi.

Ako su obje ilijačne arterije nogu zatvorene, tada kod oslabljenih bolesnika, aksilarni arterijski bypass se izvodi ispod ključne kosti do femoralne arterije (aksilarno-femoralni premosnik). Prednost izvananatomskih operacija je u tome što se izvode lako i brzo uz minimalan rizik. Za anesteziju je pogodna čak i lokalna anestezija. Nedostatak je manja propusnost šantova. U roku od 5 godina na 80%, u roku od 10 godina na 70%. Međutim, u slučaju kritične ishemije kod starijih i oslabljenih pacijenata, ove operacije pomažu u spašavanju noge i izbjegavanju ozbiljnih komplikacija. Rendgenska endovaskularna dilatacija balona i stentiranje ilijačnih arterija, koje se provode kroz punkciju u arterijama i bez otvorene intervencije, nedavno su postale alternativa klasičnim operacijama, ali rezultati ovih operacija još uvijek su značajno lošiji od otvorenih operacija i nisu uvijek izvedivi zbog opsega lezija. Međutim, kombinacija ovih operacija s malim otvorenim operacijama omogućuje nam da učinimo vaskularnu kirurgiju djelotvornom i sigurnom, te starije pacijente s visokim rizikom.

Operacije u Leriche sindromu se dobro podnose, no moguće su i komplikacije u postoperativnom razdoblju. Kod složene operacije, krvarenje je moguće, što zahtijeva transfuziju krvi. Pratite krvni tlak i funkciju bubrega. U ranom postoperativnom razdoblju moguće je povećanje tjelesne temperature, ponekad, kod pacijenata koji nisu spavali od bolova nekoliko mjeseci, moguća je akutna psihoza. Važno je spriječiti gnojenje rane, jer infekcija može doći na protezu i uzrokovati njezino gnojenje i krvarenje iz anastomoze. Nakon kirurškog zahvata za kritičnu ishemiju moguće je izrazito oticanje nogu, koje traje do 3 mjeseca. U složenim operacijama na kuku moguća je ozljeda femoralnog živca, što ponekad dovodi do privremenog prekida savijanja noge u koljenu, te pojave u pravilu nestaju u roku od mjesec dana. Aorto-femoralni šantovi rade dugo, ali zahtijevaju povremenu pozornost operiranog kirurga. Svakih 6 mjeseci potrebno je ultrazvučno skeniranje arterija kako bi se identificirale moguće patološke promjene. Vaskularna kirurgija obnavlja cirkulaciju u nozi, ali ne liječi aterosklerozu, stoga je u postoperativnom razdoblju potrebno uzimati lijekove koji smanjuju mogućnost tromboze i progresiju ateroskleroze.

B) femoralno-poplitealni manevriranje

Manipulacija arterija nogu

Štete na arterijama ispod preponskog nabora vrlo su česte. Kod ateroskleroze se te lezije razvijaju polagano i uzrokuju samo povremenu klaudikaciju (periodično zaustavljanje zbog boli u teladi). Međutim, s vremenom se može razviti kritična ishemija, pa čak i gangrena. Većina vaskularnih kirurga ne voli operacije za takve lezije, jer bez uporabe mikrokirurških tehnika njihovi ishodi nisu zadovoljavajući. Naša se klinika bavi ovim problemom dugi niz godina i obavlja većinu sličnih operacija u Rusiji, postižući odlične rezultate u održavanju nogu tijekom gangrene.

Indikacije za femoralno-distalni manevriranje

Ova operacija bi se trebala izvoditi samo s kritičnom ishemijom ili početnom gangrenom. Izvođenje operacije s povremenom klaudikacijom je neopravdano, jer tromboza rekonstrukcije pogoršava ishemiju. Načelo naše klinike je sljedeće: ako smo negdje predložili amputaciju, tada ćemo zauzeti mikro-zaobilaznicu.

Pacijent mora biti sposoban samostalno se kretati. Nepraktično je izvesti ovu složenu operaciju u bolesnika koji su vezani za drugu bolest. U tom slučaju, amputacija je indicirana za gangrenu.

Težina popratnih bolesti igra malu ulogu, hip-tibijalni šant je dobro podnošljiv, mnogo bolji od amputacije kuka gangrenom i pacijent ima veće šanse za preživljavanje nakon manevriranja.

Tehnička sposobnost izvođenja šanta. Pacijent mora imati adekvatnu arteriju (donor), pogodnu receptivnu arteriju i dobar materijal za šant. U tim slučajevima operacija je izvediva i daje dobre rezultate.

Pristup ciljnoj arteriji. Prema rezultatu predoperacijskog pregleda (ultrazvuk krvnih žila, MSCT, angiografija), odlučeno je odabrati arteriju ispod lezije, koja bi trebala osigurati nogu krv. Revizija (pregled) ove arterije je konačni čin dijagnoze. Ako je ovo plovilo prikladno, onda je operacija izvediva, ako ne, onda trebate potražiti drugu ili odbiti intervenciju. Koristeći operativni mikroskop, možemo ocijeniti arteriju s visokim stupnjem sigurnosti.

Izolacija autovskog šanta. Blizu ciljne arterije izlučuje se safenska vena, izlučuju joj se pritoki i provodi sondiranje. Ako je vena prohodna i dovoljnog promjera (najmanje 2 mm), rangiranje se smatra mogućim. U protivnom se traže drugi mogući manevri (vena iz druge noge ili ruke, umjetna posuda).

Pristup donorskoj arteriji. U pravilu se femoralna arterija koristi u području prepona. Tijekom revizije ocjenjuje se stupanj njegove prikladnosti, u slučaju ozbiljnih lezija, ispravljaju se uklanjanjem plaka i angioplastike. Gornji dio vene, koji je zašiven u inciziju femoralne arterije, odmah se uzima.

Uništavanje venskih ventila. Prilikom korištenja velike safenske vene in situ, u venu se umeće posebna sonda za nož, koja, kada se ukloni, odrezuje ventile venskih ventila i osigurava protok krvi kroz venu. Postupak se ponavlja nekoliko puta.

Ligacija krvi ispušta se duž šanta, budući da velika vena safene ima veze s dubokim venama, arterijska krv iz nje teče lakše u venski sustav, a protok krvi kroz šant ostaje slab. Stoga je potrebno identificirati sva ispuštanja krvi i povezati ih. Venska se pražnjenja otkrivaju ultrazvukom tijekom operacije.

Izvesti anastomozu s ciljnom arterijom. Nakon što se pojavi dobra mreška, vena se šiva do ciljne arterije. Za izvođenje ove faze operacije potrebna je mikrokirurška tehnika s povećanjem od 16-25 puta. Operativni mikroskop omogućuje da se anastomoza izvodi besprijekorno, čak i kod vrlo loših arterija.

Kontrolni ultrazvuk i angiografija. Nakon pokretanja šanta potrebno je procijeniti njegovu funkciju. Proučavanje brzine protoka krvi kroz šant, anastomozu i arterije ispod nje. U slučaju sumnje, izvodi se kontrastna angiografija. Ako se utvrde povrede koje prijete šantu, poduzimaju se mjere za njihovo ispravljanje.

Postoperativni period nakon distalnog ranžiranja.

Protok krvi obično se vraća unutar nekoliko sati nakon operacije. Noga se zagrijava, vene u stopalu su ispunjene. Mokra nekroza je ograničena. Priroda boli u nozi se mijenja. Uobičajena bol za pacijente, koja uzrokuje njihovo spuštanje noge, ustupa mjesto obrnutom osjećaju - lakše je za pacijenta kada je noga na vrhu. Bolni osjećaji poprimaju osjećaj pečenja i nastavljaju se još 3-5 dana nakon operacije. Postoperativni edem je vrlo česta pojava, može trajati i do 2 mjeseca nakon operacije, ali postupno prolazi.

Ispravno izveden femoralno-tibijalni šant dovodi do ublažavanja kritične ishemije i potiče zacjeljivanje stopala nakon gangrene. Trajanje takvih šantova u prosjeku 5 godina, ali ne smijemo zaboraviti na prevenciju tromboze i proći potrebna istraživanja. Prema iskustvu naše klinike, uz pomoć femoralno-distalnih mikropadova, moguće je spasiti nogu 90% bolesnika s kritičnom ishemijom i početnom gangrenom.

Kako smo proučavali ulogu živčanog sustava u patogenezi trofičkih poremećaja udova, počele su se operacije na različitim dijelovima živčanog sustava. Na temelju činjenice da vazokonstriktorna simpatička vlakna prolaze u adventitiju krvnih žila predložene su operacije usmjerene na prelazak vazokonstriktora za vaskularnu dilataciju: angioliza [razlikovanje dijela arterijskog stabla od okolnog tkiva - operacija Jaboulay], periarterijalna simpatektomija (kružno uklanjanje adventrikularnog pokrova) više od nekoliko centimetara - operacija Lerichea), "kemijska transekcija" simpatičkih puteva (operacija Razumovskog), postignuta vlaženjem arterije i 80% alkohola, i tako dalje. V. N. Shamov 1919, prvi u Sovjetskom Savezu uspješno desimpathized femoralnu arteriju s spontanim gangrene, kao što je izvijestio na XV Kongres ruskih kirurga. Zbog činjenice da je zbrisana arterija, pretvarajući se u vezivno tkivo, ne samo da prestaje svoju funkciju, već postaje patološko iritantno, uzrokuje spastične reakcije i time smanjuje funkciju kolaterala, Leriche je predložio arteriektomiju. Resekcija modificiranog dijela arterije provedene tijekom ove operacije je učinkovitija od desimpatizacije arterije. Godine 1920. Leriche je najprije izveo arteriectomy za tromboangiitis i dobio pozitivan rezultat. Ubuduće je počeo trošiti dijelove arterije duljine 20 cm ili više. Povoljne rezultate nakon arteriektomije zabilježio je V.N. Shamda, koji je resecirao obliterirano područje u aterosklerotičnoj obliteraciji, D.M. Dumbadze i dr. Resekcija promijenjenog područja arterije je također provedena tijekom posljedica ligature, s aneurizmama, što je u nekim slučajevima dovelo do poboljšanja cirkulacije krvi (zbog uklanjanja) spastički fenomeni i širenje kolaterala) i trofizam udova. Danas se koristi i arteriektomija (A. V. Bondarchuk, A.N. Filatov), ​​osobito kod opstruktivne ateroskleroze, kod starijih pacijenata koji zbog svog općeg stanja ne mogu obavljati učinkovitije operacije. Od operacija na simpatičkom živčanom sustavu najčešća operacija bila je Diets (Diez) - uklanjanje simpatičkih ganglija (lumbalna s lezijama donjih ekstremiteta i torakalna - s lezijama gornjih ekstremiteta), koja se provodi ne samo s obliterirajućim bolestima, nego i trofičkim poremećajima različite geneze. F. Plotkin je dobio uspješan rezultat nakon lumbalne simpatektomije, što je učinio tijekom akutno razvijene ishemije nakon uklanjanja aneurizme poplitealnog područja. Do tog vremena, rad Leriche i Fontaine objavljen je na ruskom jeziku, u kojem se daje analiza 1256 operacija na različitim dijelovima simpatičkog živčanog sustava. Prema mišljenju autora, nakon arterija i lumbalnih gangliktomija, najbolji rezultati dobiveni su u slučajevima kada su trofički poremećaji uzrokovani ozljedom arterija ili Renoovom bolešću. S obliterirajućom tromboangiozom, različiti postupci su dali slične rezultate - oko 60% poboljšanja, dok je s obliterirajućom arteriosklerozom 76% poboljšano. Sa nakupljanjem opažanja o dugoročnim rezultatima operacija na simpatičkom živčanom sustavu, utvrđeno je da su oni često dali samo privremeni učinak, a ponekad i kasnije do ozbiljnih komplikacija: pucanje arterija nakon desimpatizacije prema Leriche ili alkoholizam prema Razumovskom, progresivna ishemija ekstremiteta nakon lumbalne simpatektomije i t Sve je to prisililo na suzdržaniji stav prema tim operacijama. Međutim, kasnije se pokazalo da komplikacije uočene nakon lumbalne simpatektomije ovise o nepravilnom izboru bolesnika, intervencijama u razdoblju pogoršanja [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], prijavljivanje arteriovenskih anastomoza, itd. U klinici na čelu s A.T. Lidsky, provedeno je 155 simpatektomija u 126 bolesnika s obliteracijom arterija donjih ekstremiteta u fazi značajne periferne dekompenzacije cirkulaciju krvi. Neposredni pozitivni učinak zabilježen je u 63,9% slučajeva. Od 48 pacijenata kod kojih se simpatektomija nije poboljšala u 33, ud je morao biti amputiran u prvom mjesecu. Hallen (Hallen) je zabilježio dobre rezultate nakon operacije Dietza u 50-60% od 800 pacijenata. Odgovarajuće podatke daju Bud i Ratlif (Boud, Ratcllife) - 60%, F. M. Lampert - 81% i I. M. Talman - 50-80%. A.N. Shabanov, od 1.100 pacijenata koje je uočio, 242 je proizvelo 284 simpatektomije i dobilo dobre i zadovoljavajuće rezultate u 81% slučajeva. V. M. Sitenko, koji je pratio 58 pacijenata 10-15 godina nakon lumbalne gangliktomije, uočio je značajno poboljšanje u 33, uključujući 14 s nestankom intermitentne klaudikacije, odsustvom distrofija, itd.; 7 osoba je imalo amputaciju, a kod drugih bolesnika stanje se nije promijenilo ili pogoršalo. A.V. Bondarchuk također bilježi, nakon simpatektomije, ne samo zagrijavanje ekstremiteta i nestanak boli, nego i smanjenje i nestanak simptoma povremene klaudikacije kod nekih ljudi: u 71% bolesnika učinak je bio stabilan od 1 godine do 10 godina. AV Bondarchuk istodobno ističe da je simpatektomija kontraindicirana u adolescentskim, brzo strujnim oblicima s generalizacijom procesa, u slučaju progresivnog prekida tkiva, intenzivnih ishemijskih i neuritskih bolova i brzog gangrenoznog procesa, u prisustvu venske tromboze. Literaturni podaci, posebno materijali XXVII. Svesustvanskog kongresa kirurga, ukazuju da je lumbalna simpatektomija i dalje jedna od najčešćih operacija za brisanje perifernih krvnih žila, osobito tijekom tromboangiitisa. Mnogi kirurzi (A. N. Filatov, N. I. Makhov, Goffman i Genroti, itd.) Smatraju ovu operaciju racionalnom i s obliterirajućom aterosklerozom. A. T. Lidoki tvrdi da u nedopuštenim slučajevima, u osoba koje nisu starije od 55 godina, simfatektomija često daje zadovoljavajuće rezultate, sprečavajući razvoj gangrene. U posljednjih nekoliko godina, simpatektomija se često izvodi u kombinaciji s drugim operacijama (arteriektomija, trombektomija, vaskularna plastika, depatizacija pazuha). Fontaine smatra da je izraženiji terapeutski učinak postignut u slučajevima gdje se uz simpatektomiju uklanja i Oppelova nadbubrežna žlijezda. Nazivajući operacije na simpatički živčani sustav "vazodilatacijsko, hiperemično", Fontaine ukazuje da je u 25 godina on i njegov učitelj Lerichem izveo 786 takvih operacija u 517 bolesnika s dobrim rezultatima u 46% slučajeva. Stabilizacija procesa kod tromboangioze zabilježena je u 13% bolesnika, a neuspješnih 41%.

Indikacije za laparoskopsku simpatektomiju

Obliterirajući endarteritis nespecifični arteritis I - III stupanj

Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta s KHAN IIA - III stupnjem

PTFS duboke vene donjih ekstremiteta u fazi III (prema B.C. Savelevu) je relativna indikacija.

Prednosti laparoskopske simpatektomije

Aorto-femoralni manevriranje

Aorto-femoralni manevriranje

Aorto-femoralni skretanje je kirurški zahvat koji uključuje postavljanje zaobilaznog puta - šant koji zaobilazi blokirane ilijačne arterije od abdominalne aorte do femoralnih arterija u području prepona. Šant je umjetna protetska posuda.

Glavna indikacija za aorto-femoralno skretanje je ateroskleroza aorte i ilijačnih arterija (Leriche sindrom) s razvojem teške cirkulatorne insuficijencije ekstremiteta.

Unilateralni aorto-femoralni ranžir podrazumijeva linearni skretanje od aorte do jedne femoralne arterije (bilateralni ABS - na dvije femoralne arterije pomoću posebnog Y-oblika šanta).

Aorto-femoralna protetika koristi se za okluziju (okluziju) aorte i razlikuje se od ranijih u smislu da se proteza ušije od kraja do kraja u abdominalnu aortu, te tako cijeli protok krvi u noge prolazi kroz protezu.

Prilikom manevriranja proteza se zašiva na stranu aorte, a preostali protok krvi održava se u zahvaćenim krvnim zdjelicama.

Aorto-femoralni manevriranje je vrlo djelotvorno i sigurno, ali ga treba koristiti s oprezom u bolesnika u starijoj dobi i sa ozbiljnim komorbiditetima. Operacije na abdominalnoj aorti imaju mali rizik za život (ne više od 3%) i sprječavaju razvoj ishemijske gangrene u bolesnika s Leriche sindromom.

Prednosti aorto-femoralnog manevriranja u Inovativnom vaskularnom centru

Iako je aortobefemoralno skretanje jedan od najčešćih vaskularnih operacija i provodi se u mnogim vaskularnim odjelima, u našoj klinici se koriste određeni pristupi za poboljšanje neposrednih i dugoročnih rezultata operacije, posebno u teškim slučajevima.

Glavni problem u provedbi ABS-a je invazivnost pristupa i pridruženi rani postoperativni problemi. U našoj klinici, retroperitonealni pristup se koristi za izvođenje operacije bajpasa bedrene aorte, bez otvaranja trbušne šupljine. To omogućuje operacije pod epiduralnom anestezijom bez opće anestezije i osigurava ugodan postoperativni tijek.

Za izvođenje ponovljenih operacija na aorti u slučaju gnojidbe vaskularnih proteza ili tromboze, naši kirurzi mogu koristiti pristup torakalnoj aorti pomoću proširenog lijevog dvostranog pristupa. Ovakav pristup omogućio je operaciju kod pacijenata kojima je uskraćeno pravo na sve druge klinike.

Još jedna važna značajka kirurškog liječenja u našoj klinici je mogućnost angiografije tijekom operacije. Definitivno ćemo provesti kontrastnu studiju nakon aorto-femoralnog skretanja kako bismo procijenili hemodinamsku ispravnost vaskularne rekonstrukcije i identificirali moguće probleme. Takav pristup omogućuje povećanje mogućnosti operacije i poboljšanje trenutnih rezultata.

Upotreba intraoperativne angiografije omogućuje operaciju na bolesnicima s teškim kalcifikacijama abdominalne aorte, što ne dopušta primjenu konvencionalnih metoda spajanja žila. Da bismo kontrolirali krvarenje, u takvim slučajevima koristimo napuhavanje posebnog balona u aorti, što omogućuje da se prekine protok krvi dok se provodi vaskularna proteza u aortu. Cilindar se drži kroz pristup na ruku. Ista tehnika nam omogućava da uspješno provodimo rupture aneurizme abdominalne aorte.

Rezultati operacije aorto-femoralne premosnice u našoj klinici vrlo su dobri. Uspjeh liječenja postignut je u 97% bolesnika s lezijama aorto-ilijačnog segmenta.

Preoperativna priprema

Prije kirurškog zahvata neophodno je potpuno ispitivanje svih krvnih žila. Ako se otkriju čirevi ili erozije želuca, provodi se prethodno liječenje. Treba provesti rehabilitaciju usta.

Pročišćavanje vaskularne lezije postiže se pomoću računske angiografije (MSCT). U otkrivanju značajnih lezija karotidnih ili koronarnih arterija, pitanje prevladavajuće revaskularizacije ovih bazena prije operacije na aorti je riješeno. Prije operacije potrebno je ispraviti sve postojeće poremećaje metabolizma proteina i elektrolita, povećati razinu hemoglobina u krvi. Uoči operacije potrebno je očistiti crijeva posebnom pripremom i klistirama. Večera uoči operacije trebala bi biti vrlo lagana. Kirurško polje (trbuh, kukovi) pažljivo uklanjaju kosu. Pacijentu se daju sedativi za ublažavanje tjeskobe prije operacije.

Obvezni pregledi prije operacije

• Opći test krvi
• Analiza mokraće
• Zgrušavanje krvi (koagulogram)
• Biokemijska analiza krvi za kreatinin, ureu, ukupne proteine, elektrolite i druge pokazatelje prema procjeni liječnika.
• X-zraka pluća
• Ultrazvuk arterija aorte i donjih ekstremiteta
• Ultrazvuk karotidnih arterija
• ECHO kardiografija
• esophagogastroscopy
• Multispiralna kompjutorizirana tomografija s kontrastom aorte i arterija donjih ekstremiteta

Anestezija za manevriranje aorte

U našoj klinici, aorto-bifemoralno skretanje provodi se uglavnom pod epiduralnom anestezijom. U leđa se postavlja poseban kateter kroz koji se primjenjuje anestetik. Postignuto je potpuno ublažavanje boli i opuštanje mišića za retroperitonealni pristup. U svrhu sedacije (sedacije) pacijentu se daju lagani sedativi. U operacijama na torakalnoj aorti koristi se opća anestezija. Anesteziolog kontinuirano prati krvni tlak, zasićenje kisikom u krvi. Za adekvatnu primjenu lijekova u pacijenta se instalira subklavijski venski kateter. Mjehur se ispušta kateterom za praćenje rada bubrega.

Kako je operacija aorto-femoralna premosnica

Operacija aortnog i femoralnog premoštenja može se izvesti u dvije verzije:

• Bilateralni aorto-femoralni ranžir (aorto-bifemoralni). Ova opcija podrazumijeva vraćanje protoka krvi u obje noge u slučaju začepljenja obje ilijačne arterije. Glavna grana proteze je ušivena na aortu, grane proteze su ušivene na femoralne arterije. Provedena su 3 pristupa, dva u oba područja prepona, jedan veliki s lijeve strane.
• Unilateralni aorto-femoralni skretanje - izvodi se kada je jedna od ilijačnih arterija blokirana. Prema tome, potrebna su vam samo dva pristupa. Jedan se izvodi u području prepona na bolnoj nozi, a drugi na lijevoj strani do aorte.

Za uspjeh operacije potrebno je osigurati dobar odljev krvi iz proteze, a ponekad su arterije u bedru jako pogođene. U ovim slučajevima, u našoj klinici, koriste se metode dvovalentnog manevriranja, kada se uspostavlja veza u preponskom području između proteze i najprikladnije arterije, nakon čega se šant lansira dalje u donje arterije - poplitealne ili potkoljenične arterije. Tako se protok krvi iz proteze distribuira kroz nogu i ne dolazi do stagnacije krvi koja dovodi do tromboze i blokade proteze.

Kako bismo istovarili vaskularnu protezu, koristili smo umetanje propusnih unutarnjih zdjeličnih arterija u njega. To je omogućilo vraćanje protoka krvi u lošem stanju arterija u bedru.

Tijek operacije aorto-femoralni manevriranje.

U našoj klinici, poželjan kirurški pristup je retroperitonealna incizija prema Robu, ona ima značajne prednosti u odnosu na tradicionalnu laparotomiju (pristup kroz trbušnu šupljinu). Kada dođe do Roba, lumbalni živci nisu oštećeni, a crijeva se ne ozlijede. To vam omogućuje da počnete hraniti pacijente sljedećeg dana nakon operacije, a nakon dana možete već ustati iz kreveta.

Nakon raspodjele aorte, procjenjuje se stupanj oštećenja aterosklerotskog procesa. Operacija uključuje izdvajanje aorte iznad lezije kroz rez u bočnom zidu trbuha i femoralnih arterija u gornjim dijelovima bedara. Umjetna posuda izrađena od inertnog plastičnog materijala koji ne uzrokuje reakciju koja okružuje tkiva, ušivena je u područje aorte bez plaka. Tada se grane ove vaskularne proteze dovedu do femoralnih arterija i ušiju u prostore bez lezija. Tako se začepljen prostor zaobilazi, a krv lako prodire u noge.

Moguće komplikacije manevara aorte i butne kosti

Operacija abdominalne aorte je glavni kirurški zahvat. Pravilno određivanje indikacija smanjuje rizik od nepovoljnog ishoda operacije. Smrtnost nakon rekonstruktivnih operacija na aorto-ileo-femoralnom arterijskom segmentu je oko 3%. Glavne komplikacije aorto-femoralnog manevriranja:

• Krvarenje tijekom ili nakon operacije. Krvarenje je najopasnija komplikacija, jer je abdominalna aorta najveća posuda u tijelu i gubitak krvi može biti vrlo značajan. Uzrok krvarenja najčešće su tehničke poteškoće tijekom operacije - prevelika tjelesna težina pacijenta, postupci nakon operacija nakon prethodnih intervencija, atipična vaskularna anatomija. Svako krvarenje koje se dogodi tijekom operacije mora se sigurno pouzdano zaustaviti. Kirurg ne može zatvoriti kiruršku ranu ako postoji i najmanja sumnja u pouzdanu hemostazu. Nakon jednog dana operacije nužno je ostaviti drenažu kojom se kontrolira situacija krvarenja. Pravilnom kirurškom tehnikom rizik od krvarenja tijekom aorto-bifemoralnog skretanja je neznatan.
• Kardiovaskularna insuficijencija. Kod oslabljenih bolesnika s teškim komorbiditetima, uključivanje velikog volumena vaskularnog dna, koje se događa uz uspješnu operaciju aorto-femoralnog premoštenja, može dovesti do povećanih zahtjeva na srčanu aktivnost. Srce mora pumpati više krvi, za što nije uvijek spremno. Za korekciju srčane slabosti u ranom postoperativnom razdoblju koriste se lijekovi koji stimuliraju srčanu aktivnost. No, u svakom slučaju, pacijenti nakon aortalnog femoralnog ranga zahtijevaju intenzivno promatranje u prva 2-3 dana nakon operacije.
• Učinak uključivanja ishemijskih udova. Ako je izvršeno skretanje aorte na kritičnu ishemiju, tkiva nogu su bila u stanju poluživota, počeli su procesi razgradnje proteina, pregangrenoznih i gangrenoznih promjena. Iznenadni početak krvi dovodi do ispiranja tkiva proizvoda nepotpunog metabolizma, koji mogu imati toksični učinak na tijelo. Najčešće se to manifestira promjenom aktivnosti jetrenih enzima, testova bubrega. Može doći do povećanja tjelesne temperature, povećanog disanja i otkucaja srca.
• Duboka venska tromboza i plućna tromboembolija. Nedostatak cirkulacije, koja je dugo postojala u nogama, dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka u malim i velikim venama nogu. Obnova cirkulacije krvi može uzrokovati aktivaciju protoka krvi u venama i dovesti do "ispiranja" malih krvnih ugrušaka njihovim prijenosom u pluća s razvojem tromboembolije. Da bi se spriječila ta komplikacija, koristi se imenovanje heparina i najbrža aktivacija pacijenta.
• Formiranje limfatičnih nakupina i limfoterapije. Rijetka komplikacija koja se razvija kada su limfni čvorovi oštećeni u preponskim područjima. U isto vrijeme velike nakupine limfe u potkožnom tkivu. Komplikacija je neugodna, ali kada se pravilno upravlja, ona je nisko-opasna. Potrebno je trajno probijati akumulacije limfe, sprječavajući ih da se zaraze. Postupno će se nakupljanje limfe smanjiti i problem će se riješiti.
• Zagađenje postoperativnih rana. Komplikacija koja se može razviti sa slabom kirurškom tehnikom, tehničkim poteškoćama na pozadini criticnih procesa, kršenjem pravila asepse, prisutnošću infektivnog procesa u ingvinalnim limfnim čvorovima. Zagađenje postoperativnih rana je opasno s mogućnošću supuracije vaskularnih proteza. Ako je površinski, treba ga odmah isprazniti. Ako je vaskularna proteza uključena u gnojni proces, treba je ukloniti što je više moguće i zamijeniti drugom, zaobilazeći gnojnu ranu. Općenito, gnojenje vaskularnih proteza je najteža komplikacija u vaskularnoj kirurgiji i zahtijeva puno hrabrosti i snalažljivosti kirurga u liječenju.
• Tromboza vaskularne proteze. Obično se razvija ili u prvim danima nakon operacije ili u nekoliko mjeseci ili godina. Glavni uzrok tromboze nakon manevriranja aorte je povreda protoka krvi iz proteze. To se događa s neadekvatnim odabirom veličine proteze na arteriju koja se oslobađa, podcjenjivanju receptivnog sloja. U našoj klinici provodi se obvezna ultrazvučna procjena protoka krvi kroz šant i ispusnu arteriju. Ako se otkrije razlika između ulaza i izlaza, provode se dodatne metode istovara. Najčešće je to dodatni šant u arterije nogu. Kasna tromboza može se razviti uslijed razvoja ožiljnog tkiva u anastomozama krvnih žila s protezom. Da bi se identificirala takva suženja kod svih bolesnika nakon ABBS-a, potrebno je dva puta godišnje proći ultrazvučni pregled vaskularne rekonstrukcije. Ako se otkriju znakovi kontrakcije, potrebna je njegova korekcija endovaskularnim metodama.

Postoperativno razdoblje i prognoza

Nakon povratka izravnog dotoka krvi u noge, fenomen cirkulacijskog neuspjeha je potpuno eliminiran. Stopala se zagrijavaju i blago otečuju. Nestabilan krvni tlak može biti nestabilan prvih 2-3 dana, tako da su pacijenti pod nadzorom. Drugog dana se uklanjaju odvodi iz trbuha i nogu. Puna prehrana započinje s 2 dana postoperativnog razdoblja. Anestezija se postiže periduralnom anestezijom, a 3 dana obično više nije potrebna. Ustajanje je obično dopušteno nakon 3 dana od trenutka operacije. Kod glatkog postoperativnog tijeka, pacijenti se obično ispuštaju 7-9 dana nakon obilaznice bedrene kosti aorte.

Shunts služe za dugo vremena - 95% su prohodan za 5 godina i oko 90% za 10 godina. Trajanje šanta ovisi o usklađenosti pacijenta s uputama liječnika prilikom prestanka pušenja, a potrebno je provoditi periodične preglede kirurga i ultrazvučne preglede. Kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze, poduzima se niz mjera za smanjenje kolesterola i normalizaciju metabolizma.

Program promatranja i liječenja

Ponovljeni pregledi na vaskularnom kirurgu i ultrazvuk provode se 3 mjeseca nakon pražnjenja, a zatim jednom godišnje. Na kontrolnim pregledima, funkciji šanta, procjenjuju se adekvatnost protoka krvi u nogama i ispravnost propisane antitrombotske terapije.

Od lijekova se najčešće propisuju antitrombotici - Plavix, Ticlopidine, Aspirin. Od metoda fizikalne terapije terapijsko hodanje je 3-5 km dnevno ili biciklizam. Važno je zaštititi stopala od raznih mikrotrauma i ogrebotina, osobito ako imate dijabetes.

Osnova uspješnog života nakon operacije aortne i femoralne premosnice je tjelesna aktivnost, uzimanje antitrombotskih lijekova i redoviti pregled kod liječnika s ultrazvučnim praćenjem funkcije šanta. Ako se otkriju shunt kontrakcije, treba izvršiti endovaskularnu korekciju. Kada slijedite ove smjernice, zaboravit ćete na rizik od gangrene od ateroskleroze.