CBC za hemolitičku anemiju

Primjer kliničkog ispitivanja krvi za hemolitičku anemiju (normalne vrijednosti prikazane su u zagradama):

• Crvene krvne stanice (4-5 · 10 12 / l) - 2,5 · 10 12 / l;
• Hemoglobin (120-150 g / l) - 90 g / l;
• Indikator boje (0.9-1.1) - 1.0;
• Retikulociti (0,2-1,4%) - 14%;
• Leukociti (4-8 · 10 9 / l) - 6,5 · 10 9 / l;
• bazofili (0-1%) - 0;
• eozinofili (1-2%) - 2;
• mladi - 0;
• izbodena (3-6%) - 3;
• segmentirano (51-67%) - 63;
• limfociti (23-42%) - 22;
• monociti (4-8%) - 10.
• ESR - 30 mm / h.

Karakteristična odstupanja od normalnih vrijednosti kliničke analize krvi u hemolitičkoj anemiji:

• reducirani hemoglobin, crvene krvne stanice;
• microspherocytosis;
• osmotska rezistencija eritrocita značajno je smanjena (početak hemolize - 0,8-0,6%; potpuna hemoliza - 0,4%): normalno, hemoliza počinje pri koncentraciji NaCl 0,42-0,46% (potpuna hemoliza - 0,30- 0,32%);
• povećana autohemoliza: tijekom inkubacije eritrocita tijekom 48 sati pri t = 37 ° C, 30% eritrocita i više hemolize (norma je 3-4%);
• pozitivni uzorci s glukozom i ATP: njihovo dodavanje u crvene krvne stanice smanjuje autohemolizu;
• retikulocitoza.

Krvna hemolitička anemija

Hemolitička anemija. Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje patologije

Liječenje hemolitičke anemije treba provoditi tek nakon utvrđivanja konačne dijagnoze, ali nije uvijek moguće zbog visoke stope uništenja crvenih krvnih stanica i nedostatka vremena za postavljanje dijagnoze. U takvim slučajevima u prvi plan dolaze aktivnosti usmjerene na pružanje podrške pacijentu, kao što su transfuzije krvi, razmjena plazme, empirijsko liječenje antibakterijskim lijekovima i glukokortikoidnim hormonskim lijekovima.

• Prosječna količina željeza u krvi odrasle osobe je oko 4 grama.
• Ukupan broj crvenih krvnih stanica u tijelu odrasle osobe u smislu suhe težine je u prosjeku 2 kg.
• Regenerativna sposobnost klijanja koštane srži eritrocita je prilično velika. Međutim, potrebno je mnogo vremena da se regenerativni mehanizmi aktiviraju. Zbog toga se bolesnici mnogo lakše podnose kroničnu hemolizu nego akutnu, čak i ako razina hemoglobina dosegne 40-50 g / l.

Eritrociti su najbrojniji formirani elementi krvi, čija je glavna funkcija provođenje prijenosa plinova. Tako eritrociti dovode kisik u periferna tkiva i uklanjaju ugljični dioksid iz tijela, konačni proizvod potpunog razgradnje bioloških tvari. Normalni eritrocit ima niz parametara koji osiguravaju uspješno obavljanje njegovih funkcija.

Glavni parametri crvenih krvnih stanica su:

• oblik dvostruko-zakrivljenog diska;
• prosječni promjer - 7,2 - 7,5 mikrona;
• prosječan volumen je 90 mikrona;
• trajanje "života" - 90 - 120 dana;
• normalna koncentracija kod muškaraca je 3,9 - 5,2 x 1012 l;
• normalna koncentracija u žena - 3,7 - 4,9 x 1012 l;
• normalna koncentracija hemoglobina kod muškaraca je 130-160 g / l;
• normalna koncentracija hemoglobina u žena - 120 - 150 g l;
• hematokrit (odnos krvnih stanica prema tekućem dijelu) kod muškaraca je 0,40 - 0,48;
• hematokrit kod žena - 0,36 - 0,46.

Promjena oblika i veličine crvenih krvnih zrnaca negativno utječe na njihovu funkciju. Na primjer, smanjenje veličine eritrocita pokazuje niži sadržaj hemoglobina u njemu. U ovom slučaju, broj crvenih krvnih stanica može biti normalan, ali, ipak, anemija će biti prisutna, jer će se ukupna razina hemoglobina smanjiti. Povećanje promjera crvenih krvnih stanica često ukazuje na megaloblastičnu anemiju s nedostatkom B12 ili anemiju manjka folne kiseline. Prisutnost u analizi eritrocita različitih promjera u krvi naziva se anizocitoza.

Pravilan oblik eritrocita u smislu fiziologije je od velike važnosti. Prvo, on osigurava najveće područje kontakta između eritrocita i vaskularne stijenke za vrijeme prolaza kroz kapilaru, i prema tome, visoku stopu izmjene plina. Drugo, modificirani oblik crvenih krvnih zrnaca često ukazuje na niska plastična svojstva citoskeleta eritrocita (sustav proteina organiziran u mreži koja podržava potreban oblik stanica). Zbog promjene u normalnom obliku stanice, pri prolasku kroz kapilare slezene dolazi do preranog uništavanja takvih crvenih krvnih stanica. Prisutnost eritrocita različitih oblika u perifernoj krvi naziva se poikilocitoza.

Citoskelet eritrocita je sustav mikrotubula i mikrofilamenata koji daju eritrocit u nekom obliku. Mikrofilamenti se sastoje od tri vrste proteina - aktina, miozina i tubulina. Ovi proteini su u stanju aktivno se kontrahirati, mijenjajući oblik crvenih krvnih zrnaca kako bi ostvarili potreban zadatak. Primjerice, kako bi prolazio kroz kapilare, eritrocit se izvlači, a nakon napuštanja uskog dijela ponovno dobiva izvorni oblik. Ove transformacije se javljaju kada se koristi energija ATP (adenozin trifosfat) i kalcijevih iona, koji su faktor koji potiče reorganizaciju citoskeleta. Još jedna značajka crvenih krvnih stanica je odsutnost jezgre. Ovo svojstvo je iznimno korisno s evolucijske točke gledišta, jer omogućuje racionalnije korištenje prostora koji bi zauzimalo jezgru, a umjesto toga u eritrocit stavlja više hemoglobina. Štoviše, jezgra bi značajno smanjila plastična svojstva eritrocita, što je neprihvatljivo, s obzirom da ta stanica mora prodrijeti kroz kapilare, čiji je promjer nekoliko puta manji od vlastitih.

Hemoglobin je makromolekula koja ispunjava 98% volumena zrelih crvenih krvnih stanica. Nalazi se u stanicama citoskeleta stanice. Procjenjuje se da prosječni eritrocit sadrži oko 280 - 400 milijuna molekula hemoglobina. Sastoji se od proteinskog dijela - globina i neproteinskog dijela - hema. Globin se pak sastoji od četiri monomera, od kojih su dva monomera a (alfa), a druga dva su monomeri β (beta). Heme je složena anorganska molekula u čijem se središtu nalazi željezo, sposobno za oksidaciju i obnavljanje, ovisno o uvjetima okoline. Glavna funkcija hemoglobina je hvatanje, transport i oslobađanje kisika i ugljičnog dioksida. Ovi procesi su regulirani kiselinom medija, parcijalnim tlakom plinova u krvi i drugim čimbenicima.

Razlikuju se sljedeće vrste hemoglobina:

• hemoglobin A (HbA);
• hemoglobin A2 (HbA2);
• hemoglobin F (HbF);
• hemoglobin H (HbH);
• hemoglobin S (HbS).

Hemoglobin A je najbrojnija frakcija čiji udio iznosi 95–98%. Ovaj hemoglobin je normalan, a njegova struktura je kao što je gore opisano. Hemoglobin A2 se sastoji od dva lanca α i dva lanca δ (delta). Ovaj tip hemoglobina nije manje funkcionalan od hemoglobina A, ali njegov udio iznosi samo 2-3%. Hemoglobin F je frakcija dječjeg ili fetalnog hemoglobina i pojavljuje se u prosjeku do 1 godine. Odmah nakon rođenja, frakcija tog hemoglobina je najveća i iznosi 70-90%. Do kraja prve godine života, fetalni hemoglobin se uništava, a njegovo mjesto zauzima hemoglobin A. Hemoglobin H javlja se u talasemiji, a formira se iz 4 β-monomera. Hemoglobin S je dijagnostički znak anemije srpastih stanica.

Membrana eritrocita sastoji se od dvostrukog lipidnog sloja, prožetog različitim proteinima, koji djeluju kao pumpe za različite elemente u tragovima. Elementi citoskeleta su pričvršćeni na unutarnju površinu membrane. Na vanjskoj površini eritrocita nalazi se veliki broj glikoproteina koji djeluju kao receptori i antigeni - molekule koje određuju jedinstvenost stanice. Do danas je na površini eritrocita pronađeno više od 250 vrsta antigena, od kojih su najistaknutiji antigeni sustava AB0 i Rh faktorski sustav.

Prema sustavu AB0 razlikuju se 4 krvne skupine, a prema Rh faktoru - 2 skupine. Otkriće tih krvnih skupina označilo je početak nove ere u medicini, jer je omogućila transfuziju krvi i njenih sastojaka bolesnicima s malignim bolestima krvi, masovnim gubitkom krvi itd. Također, zahvaljujući transfuziji krvi, značajno se povećala stopa preživljavanja pacijenata nakon masovnih kirurških intervencija.

Sustav AB0 razlikuje sljedeće vrste krvi:

• Aglutinogeni (antigeni na površini eritrocita koji na dodir s istovrsnim aglutininima uzrokuju sedimentaciju crvenih krvnih stanica) na površini eritrocita nisu prisutni;
• aglutinogeni A su prisutni;
• aglutinogeni B su prisutni;
• Aglutinogeni A i B su prisutni.

Prisutnošću Rh faktora razlikuju se sljedeće vrste krvi:

• Rh-pozitivan - 85% populacije;
• Rh negativan - 15% populacije.

Unatoč činjenici da, teoretski, ne smije biti transfuzije potpuno kompatibilne krvi iz jednog pacijenta u drugog, postoje povremeno anafilaktičke reakcije. Razlog za ovu komplikaciju je inkompatibilnost ostalih tipova eritrocitnih antigena, koji se, nažalost, do sada praktično ne proučavaju. Uz to, uzrok anafilaksije mogu biti neke komponente plazme - tekući dio krvi, stoga prema najnovijim preporukama međunarodnih medicinskih vodiča, transfuzija pune krvi nije dobrodošla. Umjesto toga, transfundirane su komponente krvi - masa eritrocita, masa trombocita, albumin, svježe zamrznuta plazma, koncentrati faktora zgrušavanja itd.

Prethodno navedeni glikoproteini, smješteni na površini eritrocitne membrane, tvore sloj koji se naziva glikokaliks. Važna značajka ovog sloja je negativni naboj na njegovoj površini. Površina unutarnjeg sloja krvnih žila također ima negativan naboj. Prema tome, u krvotoku se crvene krvne stanice odbijaju od stijenki krvnih žila i jedna od druge, što sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Međutim, potrebno je prouzročiti oštećenje eritrocita ili ozljede stijenke krvnih žila, budući da se njihov negativni naboj postupno zamjenjuje pozitivnim, zdrave crvene krvne stanice grupiraju se oko mjesta ozljede i stvara se krvni ugrušak.

Koncept deformabilnosti i citoplazmatske viskoznosti eritrocita usko je povezan s funkcijama citoskeleta i koncentracijom hemoglobina u stanici. Deformabilnost je sposobnost crvene ćelije da proizvoljno promijeni svoj oblik kako bi prevladala prepreke. Citoplazmatska viskoznost je obrnuto proporcionalna deformabilnosti i povećava se s povećanjem sadržaja hemoglobina u odnosu na tekući dio stanice. Povećanje viskoznosti događa se s starenjem eritrocita i predstavlja fiziološki proces. Paralelno s povećanjem viskoznosti dolazi do smanjenja deformabilnosti. Međutim, promjene ovih pokazatelja mogu se pojaviti ne samo u fiziološkom procesu starenja eritrocita, već iu mnogim kongenitalnim i stečenim patologijama, kao što su nasljedne membranopatije, fermentopatije i hemoglobinopatije, što će kasnije biti detaljnije opisano. Eritrocit, kao i svaka druga živa stanica, treba energiju da bi uspješno funkcionirao. Energetski eritrocit dobiva u redoks procesima koji se odvijaju u mitohondrijima. Mitohondriji se uspoređuju s staničnim stanicama jer pretvaraju glukozu u ATP tijekom procesa koji se naziva glikoliza. Posebna sposobnost eritrocita je da mitohondriji tvore ATP samo anaerobnom glikolizom. Drugim riječima, ovim stanicama nije potreban kisik za potporu svojim vitalnim funkcijama i stoga isporučuju jednako toliko kisika u tkiva kao što su ih primili pri prolasku kroz plućne alveole. Unatoč činjenici da su crvena krvna zrnca razvila mišljenje kao glavni nositelji kisika i ugljičnog dioksida, osim toga, oni obavljaju i nekoliko drugih važnih funkcija.

Sekundarne funkcije crvenih krvnih stanica su:

• regulaciju kiselinsko-bazne ravnoteže krvi kroz karbonatni puferski sustav;
• hemostaza je proces čiji je cilj zaustaviti krvarenje;
• određivanje reoloških svojstava krvi - promjena broja eritrocita u odnosu na ukupnu količinu plazme dovodi do zadebljanja ili stanjivanja krvi.
• sudjelovanje u imunološkim procesima - receptori za vezanje antitijela nalaze se na površini eritrocita;
• digestivna funkcija - propadaju, crvene krvne stanice oslobađaju rub, neovisno pretvarajući se u slobodni bilirubin. U jetri se slobodni bilirubin pretvara u žuč, koji se koristi za razgradnju masti u hrani.

Crvene krvne stanice formiraju se u crvenoj koštanoj srži, prolazeći kroz brojne faze rasta i sazrijevanja. Svi intermedijerni oblici prekursora eritrocita kombiniraju se u jedan pojam - eritrocitni klice.

Kako sazrijevaju, prekursori eritrocita prolaze kroz promjenu u kiselosti citoplazme (tekućeg dijela stanice), samoprobavljanja jezgre i nakupljanja hemoglobina. Neposredni prekursor eritrocita je retikulocit - stanica u kojoj se, kada se ispituje pod mikroskopom, mogu naći neke guste inkluzije koje su nekada bile jezgre. Retikulociti cirkuliraju u krvi od 36 do 44 sata, tijekom kojih se oslobađaju ostataka jezgre i završavaju sintezu hemoglobina iz rezidualnih lanaca RNA (ribonukleinske kiseline).

Regulacija sazrijevanja novih crvenih krvnih zrnaca provodi se putem mehanizma izravne povratne veze. Tvar koja stimulira rast crvenih krvnih stanica je eritropoetin, hormon koji proizvodi parenhim bubrega. Kod kisikovog izgladnjivanja povećava se proizvodnja eritropoetina, što ubrzava sazrijevanje crvenih krvnih stanica i konačno obnavlja optimalnu razinu zasićenja tkiva kisikom. Sekundarnu regulaciju aktivnosti klica eritrocita provode interleukin-3, faktor matičnih stanica, vitamin B12, hormoni (tiroksin, somatostatin, androgeni, estrogeni, kortikosteroidi) i mikroelementi (selen, željezo, cink, bakar itd.).

Nakon 3-4 mjeseca postojanja eritrocita javlja se njegova postupna involucija, što se manifestira oslobađanjem unutarstanične tekućine iz nje zbog trošenja i habanja većine transportnih enzimskih sustava. Nakon toga, eritrocit se zbija, praćen smanjenjem plastičnih svojstava. Smanjenje plastičnih svojstava utječe na propusnost eritrocita kroz kapilare. Konačno, takav eritrocit ulazi u slezenu, zaglavljuje u svojim kapilarama i uništava leukocite i makrofage koji se nalaze oko njih.

Nakon što se eritrocit uništi, slobodni hemoglobin se oslobađa u krvotok. S brzinom hemolize koja je manja od 10% ukupnog broja eritrocita dnevno, hemoglobin je uhvaćen proteinom koji se zove haptoglobin i deponiran u slezeni i unutarnjem sloju krvnih žila, gdje ga uništavaju makrofagi. Makrofagi uništavaju proteinski dio hemoglobina, ali oslobađaju heme. Hem pod djelovanjem niza enzima krvi pretvara se u slobodni bilirubin, nakon čega se albuminom transportira u jetru. Prisustvo velike količine slobodnog bilirubina u krvi popraćeno je pojavom žutice boje limuna. U jetri se slobodni bilirubin veže za glukuronsku kiselinu i izlučuje se u crijevo kao žuč. Ako postoji prepreka za odljev žuči, ona ulazi natrag u krv i cirkulira u obliku vezanog bilirubina. U ovom slučaju pojavljuje se i žutica, ali tamnija nijansa (sluznice i koža narančaste ili crvenkaste boje).

Nakon oslobađanja vezanog bilirubina u crijevu u obliku žuči, vraća se u stercobilinogen i urobilinogen pomoću crijevne flore. Većina sterkobilinogena se pretvara u sterkobilin, koji se izlučuje u izmet i pretvara ga u smeđu boju. Preostali dio stercobilinogena i urobilinogena apsorbira se u crijevu i vraća u krvotok. Urobilinogen se pretvara u urobilin i izlučuje se u mokraći, a stercobilinogen ponovno ulazi u jetru i izlučuje se u žuč. Ovaj ciklus na prvi pogled može se činiti besmislenim, međutim, to je zabluda. Tijekom ponovnog ulaska proizvoda razgradnje eritrocita u krv, provodi se stimulacija aktivnosti imunološkog sustava. S povećanjem brzine hemolize s 10% na 17-18% od ukupnog broja eritrocita dnevno, rezerve haptoglobina nisu dovoljne za hvatanje oslobođenog hemoglobina i odlaganje na gore opisani način. U ovom slučaju, slobodni hemoglobin iz krvotoka ulazi u bubrežne kapilare, filtrira se u primarni urin i oksidira u hemosiderin. Zatim hemosiderin ulazi u sekundarni urin i uklanja se iz tijela. S izrazito izraženom hemolizom, čija brzina prelazi 17-18% od ukupnog broja eritrocita dnevno, hemoglobin ulazi u bubrege u prevelikim količinama. Zbog toga se ne pojavljuje njegova oksidacija i čisti hemoglobin ulazi u urin. Dakle, određivanje viška urobilina u urinu znak je blage hemolitičke anemije. Pojava hemosiderina ukazuje na prijelaz u umjereni stupanj hemolize. Otkrivanje hemoglobina u urinu ukazuje na visoki intenzitet uništavanja crvenih krvnih stanica. Hemolitička anemija je bolest u kojoj je značajno trajanje postojanja eritrocita zbog niza vanjskih i unutarnjih eritrocitnih čimbenika. Unutarnji čimbenici koji dovode do uništenja crvenih krvnih stanica su različite abnormalnosti strukture enzima crvenih krvnih stanica, hema ili stanične membrane. Vanjski čimbenici koji mogu dovesti do uništenja crvenih krvnih zrnaca su razne vrste imunoloških sukoba, mehaničko uništavanje crvenih krvnih zrnaca, kao i infekcija tijela određenim zaraznim bolestima. Hemolitička anemija je klasificirana kao kongenitalna i stečena.

Razlikuju se sljedeće vrste kongenitalne hemolitičke anemije:

• membranopatii;
• fermentopathy;
• hemoglobinopatijama.

Razlikuju se sljedeće vrste stečene hemolitičke anemije:

• imunološka hemolitička anemija;
• stečene membranopatije;
• anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemolitička anemija uzrokovana infektivnim agensima.

Kao što je ranije opisano, normalan oblik crvenih krvnih stanica je oblik bikonkavenog diska. Ovaj oblik odgovara ispravnom sastavu proteina membrane i omogućuje eritrocitu da prodre kroz kapilare čiji je promjer nekoliko puta manji od promjera samog eritrocita. Visoka penetracijska sposobnost crvenih krvnih stanica, s jedne strane, omogućuje im da najučinkovitije obavljaju svoju glavnu funkciju - razmjenu plinova između unutarnjeg okruženja tijela i vanjskog okoliša, as druge strane - da izbjegnu njihovo pretjerano uništavanje u slezeni. Defekt određenih membranskih proteina dovodi do poremećaja njegovog oblika. Kod povrede oblika dolazi do smanjenja deformabilnosti eritrocita i posljedično do njihovog povećanog uništenja u slezeni.

Danas postoje 3 vrste kongenitalnih membranopatija:

• acanthocytosis
• microspherocytosis
• elliptocytosis

Acantocytosis je stanje u kojem se eritrociti s brojnim izdancima, zvanim akantociti, pojavljuju u krvotoku pacijenta. Membrana takvih eritrocita nije okrugla i pod mikroskopom podsjeća na cjevovod, otuda i ime patologije. Uzroci akantocitoze danas nisu u potpunosti shvaćeni, ali postoji jasna veza između ove patologije i teškog oštećenja jetre s velikim brojem pokazatelja masnoće u krvi (ukupni kolesterol i njegove frakcije, beta-lipoproteini, triacilgliceridi, itd.). Kombinacija ovih faktora može se pojaviti kod nasljednih bolesti kao što je Huntingtonova korea i abetalipoproteinemija. Acanthocytes ne mogu proći kroz kapilare slezene i stoga uskoro kolaps, što dovodi do hemolitičke anemije. Dakle, težina akantocitoze izravno korelira s intenzitetom hemolize i kliničkim znakovima anemije.

Mikrosferocitoza je bolest koja je u prošlosti bila poznata kao familijarna hemolitička žutica, budući da se može pratiti jasno autosomno recesivno nasljeđivanje neispravnog gena odgovornog za stvaranje bikonkave crvene krvne stanice. Kao rezultat toga, kod takvih bolesnika sve formirane crvene krvne stanice se razlikuju u sferičnom obliku i manjem promjeru u odnosu na zdrave crvene krvne stanice. Sferni oblik ima manju površinu u usporedbi s normalnim bikonkavnim oblikom, tako da se učinkovitost izmjene plinova takvih crvenih krvnih stanica smanjuje. Štoviše, oni sadrže manje hemoglobina i lošije su modificirani pri prolasku kroz kapilare. Ove karakteristike dovode do skraćivanja trajanja takvih eritrocita kroz prijevremenu hemolizu u slezeni.

Od djetinjstva ovi bolesnici imaju hipertrofiju nicanja koštane srži eritrocita, kompenzirajući hemolizu. Mikrosferocitoza je stoga češće praćena blagom i umjerenom anemijom, koja se pojavljuje uglavnom u trenucima kada je tijelo oslabljeno virusnim bolestima, pothranjenošću ili intenzivnim fizičkim radom.

Ovalocitoza je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Bolest se češće odvija subklinički uz prisutnost manje od 25% ovalnih eritrocita u krvi. Mnogo rjeđe su teški oblici u kojima se broj neispravnih crvenih krvnih stanica približava 100%. Uzrok ovalocitoze leži u defektu gena odgovornog za sintezu proteinskog spektrina. Spectrin je uključen u konstrukciju citoskeleta eritrocita. Zbog toga, zbog nedovoljne plastičnosti citoskeleta, eritrocit nije u stanju vratiti bikonkave oblik nakon što prođe kroz kapilare i cirkulira u perifernoj krvi u obliku elipsoidnih stanica. Što je izraženiji odnos uzdužnog i poprečnog promjera ovalocita, to se brže dešava u slezeni. Uklanjanje slezene značajno smanjuje brzinu hemolize i dovodi do remisije bolesti u 87% slučajeva.

Eritrocit sadrži niz enzima, uz pomoć kojih se održava konstantnost unutarnjeg okoliša, provodi se obrada glukoze u ATP i regulacija kiselinsko-bazne ravnoteže krvi.

Prema gore navedenim smjernicama postoje 3 vrste fermentopatije:

• nedostatak enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa (vidi dolje);
• nedostatak glikoliznih enzima;
• nedostatak enzima koji koriste ATP.

Glutation je tripeptidni kompleks uključen u većinu redoks procesa u tijelu. Konkretno, to je potrebno za rad mitohondrija - energetske stanice bilo koje stanice, uključujući eritrocit. Kongenitalni defekti enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa eritrocita dovode do smanjenja brzine proizvodnje ATP molekula - glavnog energetskog supstrata za većinu energetski ovisnih staničnih sustava. Nedostatak ATP-a dovodi do usporavanja metabolizma crvenih krvnih stanica i njihovog brzog samouništenja, nazvanog apoptoza.

Glikoliza je proces razgradnje glukoze s nastankom ATP molekula. Za provedbu glikolize potrebna je prisutnost brojnih enzima, koji opetovano pretvaraju glukozu u intermedijerne spojeve i na kraju oslobađaju ATP. Kao što je ranije spomenuto, eritrocit je stanica koja ne koristi kisik za stvaranje molekula ATP. Ova vrsta glikolize je anaerobna (bez zraka). Kao rezultat, 2 molekule ATP formiraju se iz jedne molekule glukoze u eritrocitu, koje se koriste za održavanje učinkovitosti većine staničnih enzimskih sustava. U skladu s tim, prirođeni defekt enzima glikolize lišava eritrocit potrebne količine energije za potporu vitalnoj aktivnosti i uništava se.

ATP je univerzalna molekula, čija oksidacija oslobađa energiju potrebnu za rad više od 90% enzimskih sustava svih stanica u tijelu. Eritrocit također sadrži mnoge enzimske sustave, čiji je supstrat ATP. Oslobođena energija troši se na proces izmjene plina, održavajući stalnu ionsku ravnotežu unutar i izvan stanice, održavajući konstantan osmotski i onkotski tlak stanice, kao i aktivan rad citoskeleta i još mnogo toga. Kršenje iskorištenja glukoze u barem jednom od gore spomenutih sustava dovodi do gubitka njegove funkcije i daljnje lančane reakcije, što rezultira uništenjem crvenih krvnih stanica.

Hemoglobin je molekula koja zauzima 98% volumena eritrocita, odgovorna je za osiguravanje procesa hvatanja i otpuštanja plina, kao i za njihov transport od plućnih alveola do perifernih tkiva i leđa. Uz neke nedostatke hemoglobina, crvena krvna zrnca su mnogo lošija i nose prijenos plinova. Osim toga, na osnovi promjene molekule hemoglobina, promijenjen je i oblik eritrocita koji negativno utječe na trajanje njihove cirkulacije u krvotoku.

Postoje 2 vrste hemoglobinopatija:

• kvantitativna - talasemija;
• kvaliteta - anemija srpastih stanica ili drepanocitoza.

Talasemija je nasljedna bolest povezana s poremećenom sintezom hemoglobina. Prema svojoj strukturi, hemoglobin je kompleksna molekula koja se sastoji od dva alfa monomera i dva beta monomera međusobno povezana. Alfa lanac je sintetiziran iz 4 dijela DNA. Lanac beta - s 2 mjesta. Stoga, kada se mutacija dogodi na jednom od 6 parcela, sinteza tog monomera čiji je gen oštećen smanjuje se ili se zaustavlja. Zdravi geni nastavljaju sintezu monomera, što s vremenom dovodi do kvantitativne dominacije nekih lanaca u odnosu na druge. Oni monomeri koji su u suvišku tvore slabe spojeve čija je funkcija značajno inferiorna u odnosu na normalan hemoglobin. Prema lancu, čija sinteza je narušena, postoje 3 glavna tipa talasemije - alfa, beta i mješovita alfa-beta talasemija. Klinička slika ovisi o broju mutiranih gena.

Anemija srpastih stanica je nasljedna bolest u kojoj se umjesto normalnog hemoglobina A stvara abnormalni hemoglobin S. Ovaj nenormalan hemoglobin značajno je slabiji u funkcionalnosti hemoglobina A i također mijenja oblik eritrocita u srp. Ovaj oblik dovodi do uništenja crvenih krvnih zrnaca u razdoblju od 5 do 70 dana u usporedbi s normalnim trajanjem njihovog postojanja - od 90 do 120 dana. Kao rezultat toga, u krvi se pojavljuje udio eritrocita srpova, čija vrijednost ovisi o tome je li mutacija heterozigotna ili homozigotna. Kod heterozigotne mutacije, udio abnormalnih eritrocita rijetko doseže 50%, a pacijent doživljava simptome anemije samo uz znatan fizički napor ili u uvjetima smanjene koncentracije kisika u atmosferskom zraku. Kod homozigotne mutacije svi su pacijenti eritrociti u obliku srpa i stoga se simptomi anemije javljaju od rođenja djeteta, a bolest se odlikuje teškim tijekom.

S ovom vrstom anemije, uništenje crvenih krvnih stanica odvija se pod djelovanjem imunološkog sustava tijela.

Postoje 4 vrste imunološke hemolitičke anemije:

• autoimuni;
• isoimmune;
• geteroimmunnye;
• transimmunnye.

Kod autoimunih anemija, pacijentovo vlastito tijelo proizvodi antitijela na normalne crvene krvne stanice zbog kvara imunološkog sustava i kršenja prepoznavanja njihovih i drugih stanica od strane limfocita.

Isoimmune anemija se razvija kada je pacijent transfuziran krvlju koja je nekompatibilna s AB0 sustavom i Rh faktorom ili, drugim riječima, krv druge skupine. U ovom slučaju, uoči transfuzije crvenih krvnih stanica uništavaju stanice imunološkog sustava i antitijela primatelja. Sličan imunološki sukob razvija se s pozitivnim Rh faktorom u fetalnoj krvi i negativnim u krvi trudne majke. Ta se patologija naziva hemolitička bolest novorođenčadi.

Heteroimuna anemija se razvija kada se na membrani eritrocita pojave strani antigeni, koje pacijentov imunološki sustav prepoznaje kao strani. Na površini eritrocita mogu se pojaviti vanzemaljski antigeni u slučaju uporabe određenih lijekova ili nakon akutnih virusnih infekcija.

U fetusu nastaju transimune anemije kada su u tijelu majke prisutna antitijela protiv eritrocita (autoimuna anemija). U ovom slučaju, i majčinski eritrociti i fetusni eritrociti postaju meta imunološkog sustava, čak i ako nema nekompatibilnosti s Rh faktorom, kao kod hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Predstavnik ove skupine je paroksizmalna noćna hemoglobinurija ili Markiafav-Michelijeva bolest. Temelj ove bolesti je konstantno stvaranje malog postotka crvenih krvnih stanica s defektnom membranom. Pretpostavlja se da eritrocitni klikt određenog područja koštane srži prolazi kroz mutaciju uzrokovanu raznim štetnim čimbenicima, kao što su radijacija, kemijska sredstva i sl. Nastali defekt čini eritrocite nestabilnim u kontaktu s proteinima komplementarnog sustava (jedne od glavnih komponenti imunološke obrane tijela). Tako se zdravi eritrociti ne deformiraju, a defektni eritrociti uništavaju komplement u krvotoku. Kao rezultat toga, oslobađa se velika količina slobodnog hemoglobina, koji se izlučuje urinom uglavnom noću. Ova skupina bolesti uključuje:

• marginalna hemoglobinurija;
• mikroangiopatska hemolitička anemija;
• anemija tijekom transplantacije mehaničkih srčanih zalistaka.

Ožalošćena hemoglobinurija, kao što ime sugerira, razvija se s dugim marširanjem. Formirani elementi krvi koji se nalaze u stopalima, s produljenom pravilnom kompresijom potplata, podložni su deformaciji pa čak i kolapsu. Zbog toga se u krv otpušta velika količina nevezanog hemoglobina, koja se izlučuje urinom.

Mikroangiopatska hemolitička anemija nastaje zbog deformiteta i naknadnog uništavanja crvenih krvnih stanica u akutnom glomerulonefritisu i sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije. U prvom slučaju, zbog upale tubularnih bubrega i, sukladno tome, kapilara koje ih okružuju, njihov se lumen sužava, a crvena krvna zrnca deformiraju se trenjem sa svojom unutarnjom membranom. U drugom slučaju, munjevita agregacija trombocita pojavljuje se u cijelom cirkulacijskom sustavu, praćena stvaranjem višestrukih vlakana fibrina iznad lumena krvnih žila. Dio eritrocita odmah se zaglavi u formiranoj mreži i formira višestruke krvne ugruške, a ostatak pri velikoj brzini klizi kroz mrežu, istodobno deformirajući. Na taj način, eritrociti koji se deformiraju na taj način, koji se nazivaju "krunisani", još neko vrijeme cirkuliraju u krvi, a zatim kolapsiraju sami ili prolaze kroz kapilare slezene.

Anemija se tijekom transplantacije mehaničkih srčanih zalisaka razvija kada se crvena krvna zrnca sudaraju, krećući se velikom brzinom, sa gustom plastikom ili metalom koja čini umjetni ventil srca. Brzina razaranja ovisi o brzini protoka krvi u području ventila. Hemoliza se povećava s fizičkim radom, emocionalnim iskustvima, naglim povećanjem ili smanjenjem krvnog tlaka i povećanjem tjelesne temperature.

Mikroorganizmi kao što su plazmodija malarija i toksoplazma gondi (uzročnik toksoplazmoze) koriste crvene krvne stanice kao supstrat za reprodukciju i rast vlastite vrste. Kao posljedica infekcije ovim infekcijama, patogeni prodiru u eritrocit i umnožavaju se u njemu. Zatim se, nakon određenog vremena, broj mikroorganizama toliko povećava da uništava stanicu iznutra. Istovremeno se u krv izlučuje još veća količina patogena, koja se kolonizira u zdrave eritrocite i ponavlja ciklus. Kao rezultat toga, kod malarije svaka 3 do 4 dana (ovisno o vrsti patogena) uočen je val hemolize, praćen porastom temperature. Kod toksoplazmoze, hemoliza se razvija prema sličnom scenariju, ali češće ima nevalovnu struju. Sumirajući sve informacije iz prethodnog odjeljka, može se sa sigurnošću reći da su uzroci hemolize ogromni. Razlozi mogu biti u nasljednim i stečenim bolestima. Zbog toga se velika važnost pridaje pronalaženju uzroka hemolize ne samo u krvnom sustavu, već iu drugim sustavima tijela, jer često uništavanje crvenih krvnih stanica nije samostalna bolest, već simptom druge bolesti.

Stoga se hemolitička anemija može razviti iz sljedećih razloga:

• prodiranje različitih toksina i otrova u krv (otrovne kemikalije, pesticidi, zmijski ugrizi itd.);
• mehaničko uništavanje crvenih krvnih zrnaca (tijekom mnogih sati hodanja, nakon implantacije umjetnog srčanog ventila, itd.);
• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• različite genetske abnormalnosti strukture crvenih krvnih stanica;
• autoimune bolesti;
• paraneoplastični sindrom (unakrsno imuno uništenje crvenih krvnih stanica zajedno s tumorskim stanicama);
• komplikacije nakon transfuzije krvi;
• infekcija nekim zaraznim bolestima (malarija, toksoplazmoza);
• kronični glomerulonefritis;
• teške gnojne infekcije sa sepsom;
• infektivni hepatitis B, rjeđe C i D;
• trudnoća;
• avitaminoza, itd.

Simptomi hemolitičke anemije uklapaju se u dva glavna sindroma - anemični i hemolitički. U slučaju kada je hemoliza simptom druge bolesti, klinička slika je komplicirana simptomima.

Anemični sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• bljedilo kože i sluznice;
• vrtoglavica;
• teška opća slabost;
• brzi umor;
• kratak dah tijekom normalne vježbe;
• lupanje srca;
• brz puls, itd.

Hemolitički sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• žućkasta blijeda koža i sluznice;
• tamno smeđa, trešnja ili grimizni urin;
• povećanje veličine slezene;
• bol u lijevoj hipohondriji, itd.

Dijagnoza hemolitičke anemije provodi se u dvije faze. U prvoj fazi, hemoliza se izravno dijagnosticira, pojavljuje se u krvotoku ili u slezeni. U drugoj fazi se provode brojne dodatne studije kako bi se utvrdio uzrok uništenja crvenih krvnih stanica. Hemoliza crvenih krvnih zrnaca je dva tipa. Prva vrsta hemolize naziva se intracelularna, tj. Uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u slezeni putem apsorpcije neispravnih crvenih krvnih stanica limfocitima i fagocitima. Druga vrsta hemolize naziva se intravaskularna, tj. Uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u krvotoku pod djelovanjem limfocita koji cirkuliraju u krvi, protutijela i komplementa. Određivanje vrste hemolize je iznimno važno, jer istraživaču daje naznaku u kojem smjeru treba nastaviti potragu za uzrokom uništenja crvenih krvnih stanica.

Potvrda intracelularne hemolize provodi se pomoću sljedećih laboratorijskih parametara:

• hemoglobinemija - prisutnost slobodnog hemoglobina u krvi zbog aktivnog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemosiderinurija - prisutnost hemosiderina u mokraći - proizvod oksidacije u bubrezima viška hemoglobina;
• hemoglobinurija - prisutnost u urinu nepromijenjenog hemoglobina, znak iznimno visoke stope destrukcije crvenih krvnih stanica.

Potvrda intravaskularne hemolize provodi se sljedećim laboratorijskim testovima:

• kompletna krvna slika - smanjenje broja crvenih krvnih stanica i / ili hemoglobina, povećanje broja retikulocita;
• biokemijski test krvi - povećanje ukupnog bilirubina zbog neizravne frakcije.
• Razmaz periferne krvi - većina abnormalnosti eritrocita određena je različitim metodama fiksiranja i bojenja.

Uz isključenje hemolize, istraživač se prebacuje na pronalaženje drugog uzroka anemije. Razlozi za razvoj hemolize su mnogi, odnosno njihova potraga može potrajati nedopustivo dugo. U tom slučaju potrebno je što je moguće temeljitije razjasniti povijest bolesti. Drugim riječima, potrebno je otkriti mjesta koja je pacijent posjetio u proteklih šest mjeseci, gdje je radio, u kojim je uvjetima živio, slijed u kojem se pojavljuju simptomi bolesti, intenzitet njihovog razvoja i još mnogo toga. Takve informacije mogu biti korisne u sužavanju traženja uzroka hemolize. U nedostatku takvih informacija, provodi se niz analiza kako bi se odredio supstrat najčešćih bolesti koje dovode do uništenja crvenih krvnih stanica.

Analize druge faze dijagnoze su:

• izravni i neizravni test Coombsa;
• cirkulirajuće imunološke komplekse;
• osmotska otpornost eritrocita;
• istraživanje aktivnosti enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-FDG), piruvat kinaza, itd.);
• elektroforeza hemoglobina;
• test za eritrocite srpastih stanica;
• test na Heinz tele;
• bakteriološka kultura krvi;
• test kap krvi;
• myelogram;
• Hemov uzorak, Hartmanov test (test saharoze).

Izravan i neizravan Coombsov test Ovi testovi se provode kako bi se potvrdila ili isključila autoimuna hemolitička anemija. Cirkulirajući imunološki kompleksi indirektno ukazuju na autoimunu prirodu hemolize.

Osmotska rezistencija eritrocita

Smanjenje osmotske rezistencije eritrocita često se razvija s prirođenim oblicima hemolitičke anemije, kao što su sferocitoza, ovalocitoza i akantocitoza. U talasemiji je, naprotiv, opaženo povećanje osmotske rezistencije eritrocita.

Ispitivanje aktivnosti eritrocitnih enzima

U tu svrhu najprije se provode kvalitativne analize o prisutnosti ili odsutnosti željenih enzima, a zatim pribjegavaju kvantitativnim analizama provedenim PCR-om (lančana reakcija polimeraze). Kvantitativno određivanje eritrocitnih enzima omogućuje identificiranje njihovog pada u odnosu na normalne vrijednosti i dijagnosticiranje latentnih oblika eritrocitnih fermentopatija.

Studija je provedena kako bi se isključile kvalitativne i kvantitativne hemoglobinopatije (talasemija i anemija srpastih stanica).

Test srpastog eritrocita

Bit ove studije je odrediti promjenu oblika crvenih krvnih zrnaca kako se smanjuje parcijalni tlak kisika u krvi. Ako crvena krvna zrnca imaju oblik srpa, onda se dijagnoza srpastih anemija smatra potvrđenom.

Test na Taurus Heinz

Svrha ovog testa je otkriti u razmazu krvi posebne inkluzije koje su netopljivi hemoglobin. Ovaj se test provodi kako bi se potvrdila ova fermentopatija kao nedostatak G-6-FDG. Međutim, treba imati na umu da se Heinzova mala tijela mogu pojaviti u razmazu krvi s predoziranjem sulfonamidima ili anilinskim bojama. Definicija tih formacija provodi se u mikroskopu u tamnom polju ili u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu s posebnim bojanjem.

Bakteriološka kultura krvi

Buck sijanje se provodi kako bi se odredile vrste infektivnih agensa koji cirkuliraju u krvi koji mogu stupiti u interakciju s crvenim krvnim stanicama i uzrokovati njihovo uništavanje izravno ili putem imunoloških mehanizama.

Studija "guste kapi" krvi

Ova studija je provedena kako bi se identificirali patogeni malarije, čiji je životni ciklus usko povezan s uništavanjem crvenih krvnih stanica.

Mielogram je rezultat punkcije koštane srži. Ova paraklinička metoda omogućuje identificiranje takvih patologija kao što su maligne bolesti krvi, koje, pomoću unakrsnog imunološkog napada u paraneoplastičkom sindromu, uništavaju crvene krvne stanice. Osim toga, određuje se eritroidni rast klica u punktatu koštane srži, što ukazuje na visoku stopu kompenzacijske proizvodnje eritrocita kao odgovor na hemolizu.

Hema uzorak. Hartmanov test (test saharoze)

Oba testa se provode kako bi se odredilo trajanje postojanja crvenih krvnih stanica pacijenta. Kako bi se ubrzao proces njihovog uništenja, ispitni uzorak krvi stavlja se u slabu otopinu kiseline ili saharoze, a zatim se procjenjuje postotak uništenih crvenih krvnih stanica. Hema test se smatra pozitivnim ako se uništi više od 5% crvenih krvnih stanica. Hartmanov test se smatra pozitivnim kada se uništi više od 4% crvenih krvnih stanica. Pozitivan test pokazuje paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Uz predstavljene laboratorijske pretrage, mogu se provesti i drugi dodatni testovi i instrumentalni pregledi koje je propisao stručnjak za područje bolesti za koje se sumnja da uzrokuju hemolizu kako bi se ustanovio uzrok hemolitičke anemije. Liječenje hemolitičke anemije je složen dinamički proces na više razina. Poželjno je započeti liječenje nakon potpune dijagnoze i utvrđivanja pravog uzroka hemolize. Međutim, u nekim slučajevima, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se tako brzo da vrijeme za postavljanje dijagnoze nije dovoljno. U takvim slučajevima, kao nužna mjera, zamjena izgubljenih crvenih krvnih stanica vrši se transfuzijom donirane krvi ili ispranih crvenih krvnih stanica.

Liječenje primarnih idiopatskih (nejasnih razloga) hemolitičke anemije, kao i sekundarne hemolitičke anemije zbog bolesti krvnog sustava, rješava hematolog. Liječenje sekundarne hemolitičke anemije zbog drugih bolesti pada na udio specijalista u čijem području djelovanja se ta bolest nalazi. Tako će anemiju uzrokovanu malarijom liječiti liječnik za zarazne bolesti. Autoimuna anemija liječit će imunolog ili alergolog. Anemija zbog paraneoplastičnog sindroma u malignom tumoru liječit će se onko-kirurgom itd.

Osnova liječenja autoimunih bolesti, a osobito hemolitičke anemije su glukokortikoidni hormoni. Koriste se dugo vremena - prvo za ublažavanje pogoršanja hemolize, a zatim kao potporni tretman. Budući da glukokortikoidi imaju niz nuspojava, za njihovu prevenciju provodi se pomoćno liječenje vitaminima skupine B i pripravcima koji smanjuju kiselost želučanog soka.

Osim smanjenja autoimune aktivnosti, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji DIC-a (oštećenog zgrušavanja krvi), osobito s umjerenom do visokom hemolizom. Uz nisku učinkovitost terapije glukokortikoidima, imunosupresanti su lijekovi posljednje linije liječenja.

Hemolitička anemija. Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje patologije

Web-lokacija pruža pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Hemolitička anemija je neovisna krvna bolest ili patološko stanje tijela, pri čemu se razna razgradnja crvenih krvnih stanica koja cirkulira u krvi odvija kroz različite mehanizme. Na temelju uzroka hemolitičke anemije dijele se na eritrocite i ne-eritrocite. Kod anemija eritrocita uzrok hemolize leži u raznim nasljednim defektima samog eritrocita, kao što su abnormalna struktura citoskeleta stanice, poremećaj u strukturi hemoglobina i neuspjeh određenih eritrocitnih enzima. Hemolitičke anemije bez eritrocita karakterizira normalna struktura crvenih krvnih stanica, a njihovo uništavanje nastaje pod utjecajem vanjskih patogenih čimbenika, kao što su mehaničko djelovanje, autoimuna agresivnost, infektivni agensi itd.

Budući da je simptomski kompleks hemolitičke anemije isti za većinu uzroka koji su ih uzrokovali, od velike su važnosti pravilno prikupljena povijest, kao i dodatna laboratorijska i paraklinička istraživanja.

Liječenje hemolitičke anemije treba provoditi tek nakon utvrđivanja konačne dijagnoze, ali nije uvijek moguće zbog visoke stope uništenja crvenih krvnih stanica i nedostatka vremena za postavljanje dijagnoze. U takvim slučajevima u prvi plan dolaze aktivnosti usmjerene na pružanje podrške pacijentu, kao što su transfuzije krvi, razmjena plazme, empirijsko liječenje antibakterijskim lijekovima i glukokortikoidnim hormonskim lijekovima.

Zanimljivosti

• Prosječna količina željeza u krvi odrasle osobe je oko 4 grama.
• Ukupan broj crvenih krvnih stanica u tijelu odrasle osobe u smislu suhe težine je u prosjeku 2 kg.
• Regenerativna sposobnost klijanja koštane srži eritrocita je prilično velika. Međutim, potrebno je mnogo vremena da se regenerativni mehanizmi aktiviraju. Zbog toga se bolesnici mnogo lakše podnose kroničnu hemolizu nego akutnu, čak i ako razina hemoglobina dosegne 40-50 g / l.

Što su crvene krvne stanice?

Eritrociti su najbrojniji formirani elementi krvi, čija je glavna funkcija provođenje prijenosa plinova. Tako eritrociti dovode kisik u periferna tkiva i uklanjaju ugljični dioksid iz tijela, konačni proizvod potpunog razgradnje bioloških tvari.

Normalni eritrocit ima niz parametara koji osiguravaju uspješno obavljanje njegovih funkcija.

Glavni parametri crvenih krvnih stanica su:

• oblik dvostruko-zakrivljenog diska;
• prosječni promjer - 7,2 - 7,5 mikrona;
• prosječan volumen je 90 mikrona 3;
• trajanje "života" - 90 - 120 dana;
• normalna koncentracija kod muškaraca je 3,9 - 5,2 x 10 12 l;
• normalna koncentracija u žena je 3,7 - 4,9 x 10 12 l;
• normalna koncentracija hemoglobina kod muškaraca je 130-160 g / l;
• normalna koncentracija hemoglobina u žena - 120 - 150 g l;
• hematokrit (odnos krvnih stanica prema tekućem dijelu) kod muškaraca je 0,40 - 0,48;
• hematokrit kod žena - 0,36 - 0,46.

Promjena oblika i veličine crvenih krvnih zrnaca negativno utječe na njihovu funkciju. Na primjer, smanjenje veličine eritrocita pokazuje niži sadržaj hemoglobina u njemu. U ovom slučaju, broj crvenih krvnih stanica može biti normalan, ali, ipak, anemija će biti prisutna, jer će se ukupna razina hemoglobina smanjiti. Povećanje promjera crvenih krvnih stanica često ukazuje na megaloblastični B₁₂-nedostatak ili anemija manjka folne kiseline. Prisutnost u analizi eritrocita različitih promjera u krvi naziva se anizocitoza.

Pravilan oblik eritrocita u smislu fiziologije je od velike važnosti. Prvo, on osigurava najveće područje kontakta između eritrocita i vaskularne stijenke za vrijeme prolaza kroz kapilaru, i prema tome, visoku stopu izmjene plina. Drugo, modificirani oblik crvenih krvnih zrnaca često ukazuje na niska plastična svojstva citoskeleta eritrocita (sustav proteina organiziran u mreži koja podržava potreban oblik stanica). Zbog promjene u normalnom obliku stanice, pri prolasku kroz kapilare slezene dolazi do preranog uništavanja takvih crvenih krvnih stanica. Prisutnost eritrocita različitih oblika u perifernoj krvi naziva se poikilocitoza.

Značajke strukture crvenih krvnih stanica

Citoskelet eritrocita je sustav mikrotubula i mikrofilamenata koji daju eritrocit u nekom obliku. Mikrofilamenti se sastoje od tri vrste proteina - aktina, miozina i tubulina. Ovi proteini su u stanju aktivno se kontrahirati, mijenjajući oblik crvenih krvnih zrnaca kako bi ostvarili potreban zadatak. Primjerice, kako bi prolazio kroz kapilare, eritrocit se izvlači, a nakon napuštanja uskog dijela ponovno dobiva izvorni oblik. Ove transformacije se javljaju kada se koristi energija ATP (adenozin trifosfat) i kalcijevih iona, koji su faktor koji potiče reorganizaciju citoskeleta.

Još jedna značajka crvenih krvnih stanica je odsutnost jezgre. Ovo svojstvo je iznimno korisno s evolucijske točke gledišta, jer omogućuje racionalnije korištenje prostora koji bi zauzimalo jezgru, a umjesto toga u eritrocit stavlja više hemoglobina. Štoviše, jezgra bi značajno smanjila plastična svojstva eritrocita, što je neprihvatljivo, s obzirom da ta stanica mora prodrijeti kroz kapilare, čiji je promjer nekoliko puta manji od vlastitih.

Hemoglobin je makromolekula koja ispunjava 98% volumena zrelih crvenih krvnih stanica. Nalazi se u stanicama citoskeleta stanice. Procjenjuje se da prosječni eritrocit sadrži oko 280 - 400 milijuna molekula hemoglobina. Sastoji se od proteinskog dijela - globina i neproteinskog dijela - hema. Globin se pak sastoji od četiri monomera, od kojih su dva monomera a (alfa), a druga dva su monomeri β (beta). Heme je složena anorganska molekula u čijem se središtu nalazi željezo, sposobno za oksidaciju i obnavljanje, ovisno o uvjetima okoline. Glavna funkcija hemoglobina je hvatanje, transport i oslobađanje kisika i ugljičnog dioksida. Ovi procesi su regulirani kiselinom medija, parcijalnim tlakom plinova u krvi i drugim čimbenicima.

Razlikuju se sljedeće vrste hemoglobina:

• hemoglobin A (HbA);
• hemoglobin A₂ (HbA₂);
• hemoglobin F (HbF);
• hemoglobin H (HbH);
• hemoglobin S (HbS).

Hemoglobin A je najbrojnija frakcija čiji udio iznosi 95–98%. Ovaj hemoglobin je normalan, a njegova struktura je kao što je gore opisano. Hemoglobin A₂ sastoji se od dva lanca α i dva lanca δ (delta). Ovaj tip hemoglobina nije manje funkcionalan od hemoglobina A, ali njegov udio iznosi samo 2-3%. Hemoglobin F je frakcija dječjeg ili fetalnog hemoglobina i pojavljuje se u prosjeku do 1 godine. Odmah nakon rođenja, frakcija tog hemoglobina je najveća i iznosi 70-90%. Do kraja prve godine života, fetalni hemoglobin se uništava, a njegovo mjesto zauzima hemoglobin A. Hemoglobin H javlja se u talasemiji, a formira se iz 4 β-monomera. Hemoglobin S je dijagnostički znak anemije srpastih stanica.

Membrana eritrocita sastoji se od dvostrukog lipidnog sloja, prožetog različitim proteinima, koji djeluju kao pumpe za različite elemente u tragovima. Elementi citoskeleta su pričvršćeni na unutarnju površinu membrane. Na vanjskoj površini eritrocita nalazi se veliki broj glikoproteina koji djeluju kao receptori i antigeni - molekule koje određuju jedinstvenost stanice. Do danas je na površini eritrocita pronađeno više od 250 vrsta antigena, od kojih su najistaknutiji antigeni sustava AB0 i Rh faktorski sustav.

Prema sustavu AB0 razlikuju se 4 krvne skupine, a prema Rh faktoru - 2 skupine. Otkriće tih krvnih skupina označilo je početak nove ere u medicini, jer je omogućila transfuziju krvi i njenih sastojaka bolesnicima s malignim bolestima krvi, masovnim gubitkom krvi itd. Također, zahvaljujući transfuziji krvi, značajno se povećala stopa preživljavanja pacijenata nakon masovnih kirurških intervencija.

Sustav AB0 razlikuje sljedeće vrste krvi:

• Aglutinogeni (antigeni na površini eritrocita koji na dodir s istovrsnim aglutininima uzrokuju sedimentaciju crvenih krvnih stanica) na površini eritrocita nisu prisutni;
• aglutinogeni A su prisutni;
• aglutinogeni B su prisutni;
• Aglutinogeni A i B su prisutni.

Prisutnošću Rh faktora razlikuju se sljedeće vrste krvi:

• Rh-pozitivan - 85% populacije;
• Rh negativan - 15% populacije.

Unatoč činjenici da, teoretski, ne smije biti transfuzije potpuno kompatibilne krvi iz jednog pacijenta u drugog, postoje povremeno anafilaktičke reakcije. Razlog za ovu komplikaciju je inkompatibilnost ostalih tipova eritrocitnih antigena, koji se, nažalost, do sada praktično ne proučavaju. Uz to, uzrok anafilaksije mogu biti neke komponente plazme - tekući dio krvi, stoga prema najnovijim preporukama međunarodnih medicinskih vodiča, transfuzija pune krvi nije dobrodošla. Umjesto toga, transfundirane su komponente krvi - masa eritrocita, masa trombocita, albumin, svježe zamrznuta plazma, koncentrati faktora zgrušavanja itd.

Prethodno navedeni glikoproteini, smješteni na površini eritrocitne membrane, tvore sloj koji se naziva glikokaliks. Važna značajka ovog sloja je negativni naboj na njegovoj površini. Površina unutarnjeg sloja krvnih žila također ima negativan naboj. Prema tome, u krvotoku se crvene krvne stanice odbijaju od stijenki krvnih žila i jedna od druge, što sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Međutim, potrebno je prouzročiti oštećenje eritrocita ili ozljede stijenke krvnih žila, budući da se njihov negativni naboj postupno zamjenjuje pozitivnim, zdrave crvene krvne stanice grupiraju se oko mjesta ozljede i stvara se krvni ugrušak.

Koncept deformabilnosti i citoplazmatske viskoznosti eritrocita usko je povezan s funkcijama citoskeleta i koncentracijom hemoglobina u stanici. Deformabilnost je sposobnost crvene ćelije da proizvoljno promijeni svoj oblik kako bi prevladala prepreke. Citoplazmatska viskoznost je obrnuto proporcionalna deformabilnosti i povećava se s povećanjem sadržaja hemoglobina u odnosu na tekući dio stanice. Povećanje viskoznosti događa se s starenjem eritrocita i predstavlja fiziološki proces. Paralelno s povećanjem viskoznosti dolazi do smanjenja deformabilnosti.

Međutim, promjene ovih pokazatelja mogu se pojaviti ne samo u fiziološkom procesu starenja eritrocita, već iu mnogim kongenitalnim i stečenim patologijama, kao što su nasljedne membranopatije, fermentopatije i hemoglobinopatije, što će kasnije biti detaljnije opisano.

Eritrocit, kao i svaka druga živa stanica, treba energiju da bi uspješno funkcionirao. Energetski eritrocit dobiva u redoks procesima koji se odvijaju u mitohondrijima. Mitohondriji se uspoređuju s staničnim stanicama jer pretvaraju glukozu u ATP tijekom procesa koji se naziva glikoliza. Posebna sposobnost eritrocita je da mitohondriji tvore ATP samo anaerobnom glikolizom. Drugim riječima, ovim stanicama nije potreban kisik za potporu svojim vitalnim funkcijama i stoga isporučuju jednako toliko kisika u tkiva kao što su ih primili pri prolasku kroz plućne alveole.

Unatoč činjenici da su crvena krvna zrnca razvila mišljenje kao glavni nositelji kisika i ugljičnog dioksida, osim toga, oni obavljaju i nekoliko drugih važnih funkcija.

Sekundarne funkcije crvenih krvnih stanica su:

• regulaciju kiselinsko-bazne ravnoteže krvi kroz karbonatni puferski sustav;
• hemostaza je proces čiji je cilj zaustaviti krvarenje;
• određivanje reoloških svojstava krvi - promjena broja eritrocita u odnosu na ukupnu količinu plazme dovodi do zadebljanja ili stanjivanja krvi.
• sudjelovanje u imunološkim procesima - receptori za vezanje antitijela nalaze se na površini eritrocita;
• digestivna funkcija - propadaju, crvene krvne stanice oslobađaju rub, neovisno pretvarajući se u slobodni bilirubin. U jetri se slobodni bilirubin pretvara u žuč, koji se koristi za razgradnju masti u hrani.

Životni ciklus eritrocita

Crvene krvne stanice formiraju se u crvenoj koštanoj srži, prolazeći kroz brojne faze rasta i sazrijevanja. Svi intermedijerni oblici prekursora eritrocita kombiniraju se u jedan pojam - eritrocitni klice.

Kako sazrijevaju, prekursori eritrocita prolaze kroz promjenu u kiselosti citoplazme (tekućeg dijela stanice), samoprobavljanja jezgre i nakupljanja hemoglobina. Neposredni prekursor eritrocita je retikulocit - stanica u kojoj se, kada se ispituje pod mikroskopom, mogu naći neke guste inkluzije koje su nekada bile jezgre. Retikulociti cirkuliraju u krvi od 36 do 44 sata, tijekom kojih se oslobađaju ostataka jezgre i završavaju sintezu hemoglobina iz rezidualnih lanaca RNA (ribonukleinske kiseline).

Regulacija sazrijevanja novih crvenih krvnih zrnaca provodi se putem mehanizma izravne povratne veze. Tvar koja stimulira rast crvenih krvnih stanica je eritropoetin, hormon koji proizvodi parenhim bubrega. Kod kisikovog izgladnjivanja povećava se proizvodnja eritropoetina, što ubrzava sazrijevanje crvenih krvnih stanica i konačno obnavlja optimalnu razinu zasićenja tkiva kisikom. Sekundarna regulacija aktivnosti klica eritrocita provodi interleukin-3, faktor matičnih stanica, vitamin B₁₂, hormoni (tiroksin, somatostatin, androgeni, estrogeni, kortikosteroidi) i elementi u tragovima (selen, željezo, cink, bakar itd.).

Nakon 3-4 mjeseca postojanja eritrocita javlja se njegova postupna involucija, što se manifestira oslobađanjem unutarstanične tekućine iz nje zbog trošenja i habanja većine transportnih enzimskih sustava. Nakon toga, eritrocit se zbija, praćen smanjenjem plastičnih svojstava. Smanjenje plastičnih svojstava utječe na propusnost eritrocita kroz kapilare. Konačno, takav eritrocit ulazi u slezenu, zaglavljuje u svojim kapilarama i uništava leukocite i makrofage koji se nalaze oko njih.

Nakon što se eritrocit uništi, slobodni hemoglobin se oslobađa u krvotok. S brzinom hemolize koja je manja od 10% ukupnog broja eritrocita dnevno, hemoglobin je uhvaćen proteinom koji se zove haptoglobin i deponiran u slezeni i unutarnjem sloju krvnih žila, gdje ga uništavaju makrofagi. Makrofagi uništavaju proteinski dio hemoglobina, ali oslobađaju heme. Hem pod djelovanjem niza enzima krvi pretvara se u slobodni bilirubin, nakon čega se albuminom transportira u jetru. Prisustvo velike količine slobodnog bilirubina u krvi popraćeno je pojavom žutice boje limuna. U jetri se slobodni bilirubin veže za glukuronsku kiselinu i izlučuje se u crijevo kao žuč. Ako postoji prepreka za odljev žuči, ona ulazi natrag u krv i cirkulira u obliku vezanog bilirubina. U ovom slučaju pojavljuje se i žutica, ali tamnija nijansa (sluznice i koža narančaste ili crvenkaste boje).

Nakon oslobađanja vezanog bilirubina u crijevu u obliku žuči, vraća se u stercobilinogen i urobilinogen pomoću crijevne flore. Većina sterkobilinogena se pretvara u sterkobilin, koji se izlučuje u izmet i pretvara ga u smeđu boju. Preostali dio stercobilinogena i urobilinogena apsorbira se u crijevu i vraća u krvotok. Urobilinogen se pretvara u urobilin i izlučuje se u mokraći, a stercobilinogen ponovno ulazi u jetru i izlučuje se u žuč. Ovaj ciklus na prvi pogled može se činiti besmislenim, međutim, to je zabluda. Tijekom ponovnog ulaska proizvoda razgradnje eritrocita u krv, provodi se stimulacija aktivnosti imunološkog sustava.

S povećanjem brzine hemolize s 10% na 17-18% od ukupnog broja eritrocita dnevno, rezerve haptoglobina nisu dovoljne za hvatanje oslobođenog hemoglobina i odlaganje na gore opisani način. U ovom slučaju, slobodni hemoglobin iz krvotoka ulazi u bubrežne kapilare, filtrira se u primarni urin i oksidira u hemosiderin. Zatim hemosiderin ulazi u sekundarni urin i uklanja se iz tijela.

S izrazito izraženom hemolizom, čija brzina prelazi 17-18% od ukupnog broja eritrocita dnevno, hemoglobin ulazi u bubrege u prevelikim količinama. Zbog toga se ne pojavljuje njegova oksidacija i čisti hemoglobin ulazi u urin. Dakle, određivanje viška urobilina u urinu znak je blage hemolitičke anemije. Pojava hemosiderina ukazuje na prijelaz u umjereni stupanj hemolize. Otkrivanje hemoglobina u urinu ukazuje na visoki intenzitet uništavanja crvenih krvnih stanica.

Što je hemolitička anemija?

Hemolitička anemija je bolest u kojoj je značajno trajanje postojanja eritrocita zbog niza vanjskih i unutarnjih eritrocitnih čimbenika. Unutarnji čimbenici koji dovode do uništenja crvenih krvnih stanica su različite abnormalnosti strukture enzima crvenih krvnih stanica, hema ili stanične membrane. Vanjski čimbenici koji mogu dovesti do uništenja crvenih krvnih zrnaca su razne vrste imunoloških sukoba, mehaničko uništavanje crvenih krvnih zrnaca, kao i infekcija tijela određenim zaraznim bolestima.

Hemolitička anemija je klasificirana kao kongenitalna i stečena.

Razlikuju se sljedeće vrste kongenitalne hemolitičke anemije:

• membranopatii;
• fermentopathy;
• hemoglobinopatijama.

Razlikuju se sljedeće vrste stečene hemolitičke anemije:

• imunološka hemolitička anemija;
• stečene membranopatije;
• anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemolitička anemija uzrokovana infektivnim agensima.

Kongenitalna hemolitička anemija

Membranopatii

Kao što je ranije opisano, normalan oblik crvenih krvnih stanica je oblik bikonkavenog diska. Ovaj oblik odgovara ispravnom sastavu proteina membrane i omogućuje eritrocitu da prodre kroz kapilare čiji je promjer nekoliko puta manji od promjera samog eritrocita. Visoka penetracijska sposobnost crvenih krvnih stanica, s jedne strane, omogućuje im da najučinkovitije obavljaju svoju glavnu funkciju - razmjenu plinova između unutarnjeg okruženja tijela i vanjskog okoliša, as druge strane - da izbjegnu njihovo pretjerano uništavanje u slezeni.

Defekt određenih membranskih proteina dovodi do poremećaja njegovog oblika. Kod povrede oblika dolazi do smanjenja deformabilnosti eritrocita i posljedično do njihovog povećanog uništenja u slezeni.

Danas postoje 3 vrste kongenitalnih membranopatija:

• acanthocytosis
• microspherocytosis
• elliptocytosis

Acantocytosis je stanje u kojem se eritrociti s brojnim izdancima, zvanim akantociti, pojavljuju u krvotoku pacijenta. Membrana takvih eritrocita nije okrugla i pod mikroskopom podsjeća na cjevovod, otuda i ime patologije. Uzroci akantocitoze danas nisu u potpunosti shvaćeni, ali postoji jasna veza između ove patologije i teškog oštećenja jetre s velikim brojem pokazatelja masnoće u krvi (ukupni kolesterol i njegove frakcije, beta-lipoproteini, triacilgliceridi, itd.). Kombinacija ovih faktora može se pojaviti kod nasljednih bolesti kao što je Huntingtonova korea i abetalipoproteinemija. Acanthocytes ne mogu proći kroz kapilare slezene i stoga uskoro kolaps, što dovodi do hemolitičke anemije. Dakle, težina akantocitoze izravno korelira s intenzitetom hemolize i kliničkim znakovima anemije.

Mikrosferocitoza je bolest koja je u prošlosti bila poznata kao familijarna hemolitička žutica, budući da se može pratiti jasno autosomno recesivno nasljeđivanje neispravnog gena odgovornog za stvaranje bikonkave crvene krvne stanice. Kao rezultat toga, kod takvih bolesnika sve formirane crvene krvne stanice se razlikuju u sferičnom obliku i manjem promjeru u odnosu na zdrave crvene krvne stanice. Sferni oblik ima manju površinu u usporedbi s normalnim bikonkavnim oblikom, tako da se učinkovitost izmjene plinova takvih crvenih krvnih stanica smanjuje. Štoviše, oni sadrže manje hemoglobina i lošije su modificirani pri prolasku kroz kapilare. Ove karakteristike dovode do skraćivanja trajanja takvih eritrocita kroz prijevremenu hemolizu u slezeni.

Od djetinjstva ovi bolesnici imaju hipertrofiju nicanja koštane srži eritrocita, kompenzirajući hemolizu. Mikrosferocitoza je stoga češće praćena blagom i umjerenom anemijom, koja se pojavljuje uglavnom u trenucima kada je tijelo oslabljeno virusnim bolestima, pothranjenošću ili intenzivnim fizičkim radom.

Ovalocitoza je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Bolest se češće odvija subklinički uz prisutnost manje od 25% ovalnih eritrocita u krvi. Mnogo rjeđe su teški oblici u kojima se broj neispravnih crvenih krvnih stanica približava 100%. Uzrok ovalocitoze leži u defektu gena odgovornog za sintezu proteinskog spektrina. Spectrin je uključen u konstrukciju citoskeleta eritrocita. Zbog toga, zbog nedovoljne plastičnosti citoskeleta, eritrocit nije u stanju vratiti bikonkave oblik nakon što prođe kroz kapilare i cirkulira u perifernoj krvi u obliku elipsoidnih stanica. Što je izraženiji odnos uzdužnog i poprečnog promjera ovalocita, to se brže dešava u slezeni. Uklanjanje slezene značajno smanjuje brzinu hemolize i dovodi do remisije bolesti u 87% slučajeva.

fermentopathy

Eritrocit sadrži niz enzima, uz pomoć kojih se održava konstantnost unutarnjeg okoliša, provodi se obrada glukoze u ATP i regulacija kiselinsko-bazne ravnoteže krvi.

Prema gore navedenim smjernicama postoje 3 vrste fermentopatije:

• nedostatak enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa (vidi dolje);
• nedostatak glikoliznih enzima;
• nedostatak enzima koji koriste ATP.

Glutation je tripeptidni kompleks uključen u većinu redoks procesa u tijelu. Konkretno, to je potrebno za rad mitohondrija - energetske stanice bilo koje stanice, uključujući eritrocit. Kongenitalni defekti enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa eritrocita dovode do smanjenja brzine proizvodnje ATP molekula - glavnog energetskog supstrata za većinu energetski ovisnih staničnih sustava. Nedostatak ATP-a dovodi do usporavanja metabolizma crvenih krvnih stanica i njihovog brzog samouništenja, nazvanog apoptoza.

Glikoliza je proces razgradnje glukoze s nastankom ATP molekula. Za provedbu glikolize potrebna je prisutnost brojnih enzima, koji opetovano pretvaraju glukozu u intermedijerne spojeve i na kraju oslobađaju ATP. Kao što je ranije spomenuto, eritrocit je stanica koja ne koristi kisik za stvaranje molekula ATP. Ova vrsta glikolize je anaerobna (bez zraka). Kao rezultat, 2 molekule ATP formiraju se iz jedne molekule glukoze u eritrocitu, koje se koriste za održavanje učinkovitosti većine staničnih enzimskih sustava. U skladu s tim, prirođeni defekt enzima glikolize lišava eritrocit potrebne količine energije za potporu vitalnoj aktivnosti i uništava se.

ATP je univerzalna molekula, čija oksidacija oslobađa energiju potrebnu za rad više od 90% enzimskih sustava svih stanica u tijelu. Eritrocit također sadrži mnoge enzimske sustave, čiji je supstrat ATP. Oslobođena energija troši se na proces izmjene plina, održavajući stalnu ionsku ravnotežu unutar i izvan stanice, održavajući konstantan osmotski i onkotski tlak stanice, kao i aktivan rad citoskeleta i još mnogo toga. Kršenje iskorištenja glukoze u barem jednom od gore spomenutih sustava dovodi do gubitka njegove funkcije i daljnje lančane reakcije, što rezultira uništenjem crvenih krvnih stanica.

hemoglobinopatijama

Hemoglobin je molekula koja zauzima 98% volumena eritrocita, odgovorna je za osiguravanje procesa hvatanja i otpuštanja plina, kao i za njihov transport od plućnih alveola do perifernih tkiva i leđa. Uz neke nedostatke hemoglobina, crvena krvna zrnca su mnogo lošija i nose prijenos plinova. Osim toga, na osnovi promjene molekule hemoglobina, promijenjen je i oblik eritrocita koji negativno utječe na trajanje njihove cirkulacije u krvotoku.

Postoje 2 vrste hemoglobinopatija:

• kvantitativna - talasemija;
• kvaliteta - anemija srpastih stanica ili drepanocitoza.

Talasemija je nasljedna bolest povezana s poremećenom sintezom hemoglobina. Prema svojoj strukturi, hemoglobin je kompleksna molekula koja se sastoji od dva alfa monomera i dva beta monomera međusobno povezana. Alfa lanac je sintetiziran iz 4 dijela DNA. Lanac beta - s 2 mjesta. Stoga, kada se mutacija dogodi na jednom od 6 parcela, sinteza tog monomera čiji je gen oštećen smanjuje se ili se zaustavlja. Zdravi geni nastavljaju sintezu monomera, što s vremenom dovodi do kvantitativne dominacije nekih lanaca u odnosu na druge. Oni monomeri koji su u suvišku tvore slabe spojeve čija je funkcija značajno inferiorna u odnosu na normalan hemoglobin. Prema lancu, čija sinteza je narušena, postoje 3 glavna tipa talasemije - alfa, beta i mješovita alfa-beta talasemija. Klinička slika ovisi o broju mutiranih gena.

Anemija srpastih stanica je nasljedna bolest u kojoj se umjesto normalnog hemoglobina A stvara abnormalni hemoglobin S. Ovaj nenormalan hemoglobin značajno je slabiji u funkcionalnosti hemoglobina A i također mijenja oblik eritrocita u srp. Ovaj oblik dovodi do uništenja crvenih krvnih zrnaca u razdoblju od 5 do 70 dana u usporedbi s normalnim trajanjem njihovog postojanja - od 90 do 120 dana. Kao rezultat toga, u krvi se pojavljuje udio eritrocita srpova, čija vrijednost ovisi o tome je li mutacija heterozigotna ili homozigotna. Kod heterozigotne mutacije, udio abnormalnih eritrocita rijetko doseže 50%, a pacijent doživljava simptome anemije samo uz znatan fizički napor ili u uvjetima smanjene koncentracije kisika u atmosferskom zraku. Kod homozigotne mutacije svi su pacijenti eritrociti u obliku srpa i stoga se simptomi anemije javljaju od rođenja djeteta, a bolest se odlikuje teškim tijekom.

Stečena hemolitička anemija

Imunološka hemolitička anemija

S ovom vrstom anemije, uništenje crvenih krvnih stanica odvija se pod djelovanjem imunološkog sustava tijela.

Postoje 4 vrste imunološke hemolitičke anemije:

• autoimuni;
• isoimmune;
• geteroimmunnye;
• transimmunnye.

Kod autoimunih anemija, pacijentovo vlastito tijelo proizvodi antitijela na normalne crvene krvne stanice zbog kvara imunološkog sustava i kršenja prepoznavanja njihovih i drugih stanica od strane limfocita.

Isoimmune anemija se razvija kada je pacijent transfuziran krvlju koja je nekompatibilna s AB0 sustavom i Rh faktorom ili, drugim riječima, krv druge skupine. U ovom slučaju, uoči transfuzije crvenih krvnih stanica uništavaju stanice imunološkog sustava i antitijela primatelja. Sličan imunološki sukob razvija se s pozitivnim Rh faktorom u fetalnoj krvi i negativnim u krvi trudne majke. Ta se patologija naziva hemolitička bolest novorođenčadi.

Heteroimuna anemija se razvija kada se na membrani eritrocita pojave strani antigeni, koje pacijentov imunološki sustav prepoznaje kao strani. Na površini eritrocita mogu se pojaviti vanzemaljski antigeni u slučaju uporabe određenih lijekova ili nakon akutnih virusnih infekcija.

U fetusu nastaju transimune anemije kada su u tijelu majke prisutna antitijela protiv eritrocita (autoimuna anemija). U ovom slučaju, i majčinski eritrociti i fetusni eritrociti postaju meta imunološkog sustava, čak i ako nema nekompatibilnosti s Rh faktorom, kao kod hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Stečena membranopatija

Anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica

Ova skupina bolesti uključuje:

• marginalna hemoglobinurija;
• mikroangiopatska hemolitička anemija;
• anemija tijekom transplantacije mehaničkih srčanih zalistaka.

Ožalošćena hemoglobinurija, kao što ime sugerira, razvija se s dugim marširanjem. Formirani elementi krvi koji se nalaze u stopalima, s produljenom pravilnom kompresijom potplata, podložni su deformaciji pa čak i kolapsu. Zbog toga se u krv otpušta velika količina nevezanog hemoglobina, koja se izlučuje urinom.

Mikroangiopatska hemolitička anemija nastaje zbog deformiteta i naknadnog uništavanja crvenih krvnih stanica u akutnom glomerulonefritisu i sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije. U prvom slučaju, zbog upale tubularnih bubrega i, sukladno tome, kapilara koje ih okružuju, njihov se lumen sužava, a crvena krvna zrnca deformiraju se trenjem sa svojom unutarnjom membranom. U drugom slučaju, munjevita agregacija trombocita pojavljuje se u cijelom cirkulacijskom sustavu, praćena stvaranjem višestrukih vlakana fibrina iznad lumena krvnih žila. Dio eritrocita odmah se zaglavi u formiranoj mreži i formira višestruke krvne ugruške, a ostatak pri velikoj brzini klizi kroz mrežu, istodobno deformirajući. Na taj način, eritrociti koji se deformiraju na taj način, koji se nazivaju "krunisani", još neko vrijeme cirkuliraju u krvi, a zatim kolapsiraju sami ili prolaze kroz kapilare slezene.

Anemija se tijekom transplantacije mehaničkih srčanih zalisaka razvija kada se crvena krvna zrnca sudaraju, krećući se velikom brzinom, sa gustom plastikom ili metalom koja čini umjetni ventil srca. Brzina razaranja ovisi o brzini protoka krvi u području ventila. Hemoliza se povećava s fizičkim radom, emocionalnim iskustvima, naglim povećanjem ili smanjenjem krvnog tlaka i povećanjem tjelesne temperature.

Hemolitička anemija uzrokovana infektivnim agensima

Uzroci hemolitičke anemije

Sumirajući sve informacije iz prethodnog odjeljka, može se sa sigurnošću reći da su uzroci hemolize ogromni. Razlozi mogu biti u nasljednim i stečenim bolestima. Zbog toga se velika važnost pridaje pronalaženju uzroka hemolize ne samo u krvnom sustavu, već iu drugim sustavima tijela, jer često uništavanje crvenih krvnih stanica nije samostalna bolest, već simptom druge bolesti.

Stoga se hemolitička anemija može razviti iz sljedećih razloga:

• prodiranje različitih toksina i otrova u krv (otrovne kemikalije, pesticidi, zmijski ugrizi itd.);
• mehaničko uništavanje crvenih krvnih zrnaca (tijekom mnogih sati hodanja, nakon implantacije umjetnog srčanog ventila, itd.);
• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• različite genetske abnormalnosti strukture crvenih krvnih stanica;
• autoimune bolesti;
• paraneoplastični sindrom (unakrsno imuno uništenje crvenih krvnih stanica zajedno s tumorskim stanicama);
• komplikacije nakon transfuzije krvi;
• infekcija nekim zaraznim bolestima (malarija, toksoplazmoza);
• kronični glomerulonefritis;
• teške gnojne infekcije sa sepsom;
• infektivni hepatitis B, rjeđe C i D;
• trudnoća;
• avitaminoza, itd.

Simptomi hemolitičke anemije

Simptomi hemolitičke anemije uklapaju se u dva glavna sindroma - anemični i hemolitički. U slučaju kada je hemoliza simptom druge bolesti, klinička slika je komplicirana simptomima.

Anemični sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• bljedilo kože i sluznice;
• vrtoglavica;
• teška opća slabost;
• brzi umor;
• kratak dah tijekom normalne vježbe;
• lupanje srca;
• brz puls, itd.

Hemolitički sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• žućkasta blijeda koža i sluznice;
• tamno smeđa, trešnja ili grimizni urin;
• povećanje veličine slezene;
• bol u lijevoj hipohondriji, itd.

Dijagnoza hemolitičke anemije

Prva faza dijagnoze

Hemoliza crvenih krvnih zrnaca je dva tipa. Prva vrsta hemolize naziva se intracelularna, tj. Uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u slezeni putem apsorpcije neispravnih crvenih krvnih stanica limfocitima i fagocitima. Druga vrsta hemolize naziva se intravaskularna, tj. Uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u krvotoku pod djelovanjem limfocita koji cirkuliraju u krvi, protutijela i komplementa. Određivanje vrste hemolize je iznimno važno, jer istraživaču daje naznaku u kojem smjeru treba nastaviti potragu za uzrokom uništenja crvenih krvnih stanica.

Potvrda intracelularne hemolize provodi se pomoću sljedećih laboratorijskih parametara:

• hemoglobinemija - prisutnost slobodnog hemoglobina u krvi zbog aktivnog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemosiderinurija - prisutnost hemosiderina u mokraći - proizvod oksidacije u bubrezima viška hemoglobina;
• hemoglobinurija - prisutnost u urinu nepromijenjenog hemoglobina, znak iznimno visoke stope destrukcije crvenih krvnih stanica.

Potvrda intravaskularne hemolize provodi se sljedećim laboratorijskim testovima:

• kompletna krvna slika - smanjenje broja crvenih krvnih stanica i / ili hemoglobina, povećanje broja retikulocita;
• biokemijski test krvi - povećanje ukupnog bilirubina zbog neizravne frakcije.
• Razmaz periferne krvi - većina abnormalnosti eritrocita određena je različitim metodama fiksiranja i bojenja.

Uz isključenje hemolize, istraživač se prebacuje na pronalaženje drugog uzroka anemije.

Druga faza dijagnoze

Razlozi za razvoj hemolize su mnogi, odnosno njihova potraga može potrajati nedopustivo dugo. U tom slučaju potrebno je što je moguće temeljitije razjasniti povijest bolesti. Drugim riječima, potrebno je otkriti mjesta koja je pacijent posjetio u proteklih šest mjeseci, gdje je radio, u kojim je uvjetima živio, slijed u kojem se pojavljuju simptomi bolesti, intenzitet njihovog razvoja i još mnogo toga. Takve informacije mogu biti korisne u sužavanju traženja uzroka hemolize. U nedostatku takvih informacija, provodi se niz analiza kako bi se odredio supstrat najčešćih bolesti koje dovode do uništenja crvenih krvnih stanica.

Analize druge faze dijagnoze su:

• izravni i neizravni test Coombsa;
• cirkulirajuće imunološke komplekse;
• osmotska otpornost eritrocita;
• istraživanje aktivnosti enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-FDG), piruvat kinaza, itd.);
• elektroforeza hemoglobina;
• test za eritrocite srpastih stanica;
• test na Heinz tele;
• bakteriološka kultura krvi;
• test kap krvi;
• myelogram;
• Hemov uzorak, Hartmanov test (test saharoze).

Izravni i neizravni test Coombs
Ovi testovi se provode kako bi se potvrdila ili isključila autoimuna hemolitička anemija. Cirkulirajući imunološki kompleksi indirektno ukazuju na autoimunu prirodu hemolize.

Osmotska rezistencija eritrocita
Smanjenje osmotske rezistencije eritrocita često se razvija s prirođenim oblicima hemolitičke anemije, kao što su sferocitoza, ovalocitoza i akantocitoza. U talasemiji je, naprotiv, opaženo povećanje osmotske rezistencije eritrocita.

Ispitivanje aktivnosti eritrocitnih enzima
U tu svrhu najprije se provode kvalitativne analize o prisutnosti ili odsutnosti željenih enzima, a zatim pribjegavaju kvantitativnim analizama provedenim PCR-om (lančana reakcija polimeraze). Kvantitativno određivanje eritrocitnih enzima omogućuje identificiranje njihovog pada u odnosu na normalne vrijednosti i dijagnosticiranje latentnih oblika eritrocitnih fermentopatija.

Elektroforeza hemoglobina
Studija je provedena kako bi se isključile kvalitativne i kvantitativne hemoglobinopatije (talasemija i anemija srpastih stanica).

Test srpastog eritrocita
Bit ove studije je odrediti promjenu oblika crvenih krvnih zrnaca kako se smanjuje parcijalni tlak kisika u krvi. Ako crvena krvna zrnca imaju oblik srpa, onda se dijagnoza srpastih anemija smatra potvrđenom.

Test na Taurus Heinz
Svrha ovog testa je otkriti u razmazu krvi posebne inkluzije koje su netopljivi hemoglobin. Ovaj se test provodi kako bi se potvrdila ova fermentopatija kao nedostatak G-6-FDG. Međutim, treba imati na umu da se Heinzova mala tijela mogu pojaviti u razmazu krvi s predoziranjem sulfonamidima ili anilinskim bojama. Definicija tih formacija provodi se u mikroskopu u tamnom polju ili u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu s posebnim bojanjem.

Bakteriološka kultura krvi
Buck sijanje se provodi kako bi se odredile vrste infektivnih agensa koji cirkuliraju u krvi koji mogu stupiti u interakciju s crvenim krvnim stanicama i uzrokovati njihovo uništavanje izravno ili putem imunoloških mehanizama.

Studija "guste kapi" krvi
Ova studija je provedena kako bi se identificirali patogeni malarije, čiji je životni ciklus usko povezan s uništavanjem crvenih krvnih stanica.

myelogram
Mielogram je rezultat punkcije koštane srži. Ova paraklinička metoda omogućuje identificiranje takvih patologija kao što su maligne bolesti krvi, koje, pomoću unakrsnog imunološkog napada u paraneoplastičkom sindromu, uništavaju crvene krvne stanice. Osim toga, određuje se eritroidni rast klica u punktatu koštane srži, što ukazuje na visoku stopu kompenzacijske proizvodnje eritrocita kao odgovor na hemolizu.

Hema uzorak. Hartmanov test (test saharoze)
Oba testa se provode kako bi se odredilo trajanje postojanja crvenih krvnih stanica pacijenta. Kako bi se ubrzao proces njihovog uništenja, ispitni uzorak krvi stavlja se u slabu otopinu kiseline ili saharoze, a zatim se procjenjuje postotak uništenih crvenih krvnih stanica. Hema test se smatra pozitivnim ako se uništi više od 5% crvenih krvnih stanica. Hartmanov test se smatra pozitivnim kada se uništi više od 4% crvenih krvnih stanica. Pozitivan test pokazuje paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Uz predstavljene laboratorijske pretrage, mogu se provesti i drugi dodatni testovi i instrumentalni pregledi koje je propisao stručnjak za područje bolesti za koje se sumnja da uzrokuju hemolizu kako bi se ustanovio uzrok hemolitičke anemije.

Liječenje hemolitičke anemije

Liječenje hemolitičke anemije je složen dinamički proces na više razina. Poželjno je započeti liječenje nakon potpune dijagnoze i utvrđivanja pravog uzroka hemolize. Međutim, u nekim slučajevima, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se tako brzo da vrijeme za postavljanje dijagnoze nije dovoljno. U takvim slučajevima, kao nužna mjera, zamjena izgubljenih crvenih krvnih stanica vrši se transfuzijom donirane krvi ili ispranih crvenih krvnih stanica.

Liječenje primarnih idiopatskih (nejasnih razloga) hemolitičke anemije, kao i sekundarne hemolitičke anemije zbog bolesti krvnog sustava, rješava hematolog. Liječenje sekundarne hemolitičke anemije zbog drugih bolesti pada na udio specijalista u čijem području djelovanja se ta bolest nalazi. Tako će anemiju uzrokovanu malarijom liječiti liječnik za zarazne bolesti. Autoimuna anemija liječit će imunolog ili alergolog. Anemija zbog paraneoplastičnog sindroma u malignom tumoru liječit će se onko-kirurgom itd.

Lijekovi za hemolitičku anemiju

Osnova liječenja autoimunih bolesti, a osobito hemolitičke anemije su glukokortikoidni hormoni. Koriste se dugo vremena - prvo za ublažavanje pogoršanja hemolize, a zatim kao potporni tretman. Budući da glukokortikoidi imaju niz nuspojava, za njihovu prevenciju provodi se pomoćno liječenje vitaminima skupine B i pripravcima koji smanjuju kiselost želučanog soka.

Osim smanjenja autoimune aktivnosti, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji DIC-a (oštećenog zgrušavanja krvi), osobito s umjerenom do visokom hemolizom. Uz nisku učinkovitost terapije glukokortikoidima, imunosupresanti su lijekovi posljednje linije liječenja.