Glavni

Miokarditis

Hemoragijski moždani udar

Hemorrhagic moždani udar je poremećaj cirkulacije u mozgu koji može uzrokovati rupturu krvnih žila kao rezultat visokog krvnog tlaka. Kao rezultat toga dolazi do krvarenja u mozgu. Posuda ruptira pod utjecajem visokog krvnog tlaka i zbog neravnomjernog stanjivanja arterijskih zidova. Struktura mozga se odvoji pod pritiskom krvi kada arterija pukne. Kao rezultat toga, šupljina se formira između tkiva mozga i brzo se puni krvlju. Tako nastaje krvni hematom, koji vrši pritisak na moždane strukture (pritiska mozak na lubanju), prvenstveno na obližnja tkiva, uzrokuje edem i upalne procese.

Zbog nakupljanja krvi u tkivu mozga, organizam se toksizira, moždane stanice slabe i uništavaju se. Hemorrhagic moždani udar - spontani fenomen, uzrok nastanka koji nije ozljeda.

Ova bolest kao vrsta akutnih poremećaja cirkulacije jedan je od prvih uzroka smrti i invaliditeta. Prema statistikama, četvrtina ljudi koji su imali moždani udar odmah umiru, a gotovo polovica - tijekom prvog mjeseca rehabilitacije. Većina bolesnika nakon moždanog udara ostaje invalid.

Etiologija i patogeneza

Hemoragični moždani udar obično se razvija iznenada, češće tijekom dana kod osoba čija se dobna skupina kreće od 35 do 60 godina. U nekim slučajevima bolest može utjecati na osobu mlađu od te dobi, koja podliježe uporabi droga.

Glavni uzroci pojave i razvoja hemoragičnog moždanog udara mogu biti:

  • hipertenzija 2 ili 3 stupnja;
  • poremećaji endokrinog sustava (bolesti štitnjače, adenoma hipofize);
  • sustavne bolesti vezivnog tkiva;
  • bolesti krvi (hemofilija, trombocitopenija);
  • beriberi;
  • intoksikacija;
  • kongenitalna angioma.

U pozadini ovih bolesti, endotel (zidovi cerebralnih žila) funkcionira s poremećajima koji povećavaju propusnost krvnih žila u mozgu. Zbog visokog krvnog tlaka dolazi do velikog opterećenja endotela i opažanja nastanka aneurizme i mikroaneurizme (dilatacija krvnih žila).

Postoje i faktori rizika protiv kojih se može razviti hemoragični moždani udar. Među tim čimbenicima:

  • hipertenzija;
  • abdominalna pretilost;
  • dislipidemije;
  • low fn;
  • pušenje;
  • duge iscrpljujuće dijete;
  • bolesti vaskularnog sustava;
  • dijabetes;
  • zlouporaba alkohola;
  • prenaprezanje živaca;
  • stres ili depresija.

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara

Krvarenja u patologijama kao što je hemoragijski moždani udar podijeljena su u nekoliko varijanti, s obzirom na njihovu lokalizaciju:

  1. Krvarenje na periferiji mozga ili izravno u tkiva;
  2. Ventilacijsko krvarenje: promatrano u lateralnim komorama mozga;
  3. Subarahnoidno krvarenje: lokalizirano u prostoru između tvrde, meke i arahnoidne membrane mozga;
  4. Kombinirani udar: širi se na nekoliko područja mozga.

Može se razlikovati periferno krvarenje i intracerebralni. Drugi je mnogo opasniji i izaziva stvaranje hematoma, oticanje mozga i smrt oštećenog moždanog tkiva.

Ovisno o mjestu hematoma su:

  1. Medijalno: oštećeno područje talamusa.
  2. Lateralno: zahvaćene su subkortikalne jezgre koje se nalaze u bijeloj tvari hemisfera mozga.
  3. Lobar: hematom je unutar jednog režnja mozga.
  4. Mješoviti - najčešći tip hematoma. Oštećenje pokriva nekoliko područja mozga.

Hemoragijski moždani udar također je klasificiran prema podrijetlu. Dodijelite primarne i sekundarne vrste.

  1. Primarni hemoragični moždani udar potaknut je hipertenzivnom krizom ili stanjivanjem vaskularnih stijenki zbog prekomjernog stresa kao što je krvni tlak ili živčani i fizički prenapregnuti napor.
  2. Sekundarni hemoragijski moždani udar javlja se kao posljedica rupture vaskularnih patoloških formacija različite prirode (kongenitalne ili stečene) - aneurizme ili hemangiome.

Klinička slika hemoragičnog moždanog udara

Klinička slika hemoragičnog moždanog udara ovisi o leziji i njezinoj veličini. Na temelju točno određenih struktura mozga možete promatrati i karakterizirati simptome. U većini slučajeva klinička slika povezana je s poremećenom motoričkom aktivnošću i osjetilnim organima. Ako postoji činjenica da su zahvaćene hemisfere mozga, tada je poremećen i govorni aparat. Ako je fokus hemoragičnog moždanog udara u moždanom deblu, abnormalnosti se manifestiraju u dišnom sustavu iu vazomotornom centru. U ovom slučaju, rizik od smrti je vrlo visok.

Znakovi hemoragičnog moždanog udara podijeljeni su u dvije skupine:

  1. Žarišna: kada simptomi ovise o mjestu nidusa bolesti (gdje je posuda bila u trenutku rupture) i zahvaćenim strukturama mozga.
  2. Cerebralna, povezana s oslabljenom hemodinamikom. Cerebralni simptomi uključuju jake glavobolje, mučninu i povraćanje, vrtoglavicu, narušenu svijest.

Posebnu pozornost treba posvetiti glavoboljama, koje mogu nagovijestiti katastrofu u mozgu. Najčešće se moždani udar razvija vrlo brzo, napreduju neurološki simptomi.

Glavobolja s hemoragijskim moždanim udarom

Glavobolja ima rastući karakter, uz osjećaj mučnine i povraćanja, pacijent osjeća stalnu pulsaciju i pritisak u glavi. Kada oči dođu u dodir s jarkim svjetlom, nastaju bolni osjećaji, a kada okreće oči s jedne na drugu stranu, pacijent promatra crvene krugove pred njegovim očima. Slijedi respiratorna insuficijencija i ubrzano, ili obrnuto, usporeni otkucaji srca. Moguća paraliza udova, oslabljena svijest različitih stupnjeva složenosti, moguće koma.

Epileptički napad

U nekim slučajevima bolest prethodi epileptičkom napadu, koji karakterizira iznenadnost i spontanost. Čovjek vrišti, padne na pod, odbaci glavu i bori se konvulzije, hripanje. Pjena iz usta može ići, ponekad čak i krvlju (prisutnost krvi je zbog činjenice da pacijent može ugristi jezik za vrijeme pada ili grčeva). Tijekom konvulzija, pacijentov se pogled okreće prema krvarenju, zjenica je više proširena na istoj strani, ponekad se promatra zrikavost, čini se da očne jabučice lebde, pogledaju "lutaju". Na strani lica nasuprot krvarenju primjećuje se simptom "jedra", kada je kut usta opušten i blago spušten u odnosu na drugi, a obraz ne zadržava zrak tijekom izdisaja. Gornji kapak je također izostavljen.

Paraliza pola tijela

Kod hemoragijskog moždanog udara često se javlja hemiplegija - paraliza pola tijela. Istodobno dolazi do smanjenja refleksa, hipotenzije mišića (pacijent nije u stanju držati ruku u određenom stanju). Ovaj se simptom nadopunjuje inkontinencijom izmeta i urina.

krvarenje

Opsežna krvarenja u moždanim hemisferama mozga mogu biti komplicirana sekundarnim sindromom matičnih stanica. Oko polovice slučajeva krvarenja završava probijanjem krvi u moždane komore. To uzrokuje oštro pogoršanje ljudskog stanja, javlja koma, promatraju se zaštitni refleksi i motivi kaotične anksioznosti ne paraliziranih udova. Postoje povrede u vegetativnom sustavu - zimice ili groznica, aktivno znojenje. Koma je jedan od pokazatelja stanja pacijenta (može trajati od sat do nekoliko dana).

Ako je došlo do krvarenja u malom mozgu, pojavljuju se bolovi u vratu i okcipitalnom području, disartrija (poremećaj govora), hipotenzija ili atonija mišićnog tonusa.

Ako je hematom ograničen lateralno, tada s vremenom dolazi do stabilnosti, pojavljuju se poboljšanja (svijest postaje jasnija, obnavljaju se poremećaji autonomnog živčanog sustava).

Dijagnoza hemoragičnog moždanog udara

  • Kako bi se odredio opseg oštećenja mozga, propisani su MRI i tomografija. Ovi postupci omogućuju vam da odredite mjesto hematoma i njegovu veličinu.
  • Izvodi se i angiografija, koja pronalazi pomicanje krvnih žila ili definira avaskularnu zonu, otkriva aneurizmu moždanih žila.
  • Uzimanje uzoraka alkohola jedan je od neophodnih postupaka za dijagnosticiranje hemoragijskog moždanog udara. Ponekad se otkrije krv u cerebrospinalnoj tekućini.
  • Također je obvezno konzultirati oftalmologa i obaviti oftalmoskopiju, zbog čega se može otkriti krvarenje u mrežnici.
  • Potrebni testovi za dijagnozu hemoragijskog moždanog udara bit će krv, urin i kardiogram. Prema tome, dijagnoza ove bolesti zahtijeva konzultacije ne samo neuropatologa, nego i reumatologa, kardiologa, okulista i endokrinologa.

Prije svega, kada se pojave simptomi, odmah trebate pozvati hitnu pomoć.

Vrlo je važno pružiti prvu pomoć za hemoragijski moždani udar prije dolaska liječnika i provesti neke testove kako bi se utvrdila bolest, što će ubrzati pružanje prve pomoći, a ponekad i spasiti život pacijenta:

  1. Zamolite pacijenta da se nasmiješi. Uvijeni osmijeh zbog nepokretnosti jedne polovice lica jasan je znak moždanog udara.
  2. Neka osoba kaže svoje ime i prezime. Nejasan govor - kršenje govornog aparata potvrđuje dijagnozu.
  3. Neka čovjek pokaže jezik. Kod moždanog udara neprirodno je savijen u ustima.
  4. Osoba s moždanim udarom ili u stanju prije moždanog udara neće moći podići ruke i držati ih u jednom položaju.

Ovim testom možete odrediti ishemijski moždani udar i hemoragični moždani udar. Međutim, u drugom slučaju ti znakovi se dugo ne promatraju.

Prije dolaska hitne pomoći, pacijenta treba položiti vodoravno, ali glava treba biti iznad tijela. Ako odjeća ograničava dah, treba je ukloniti. Povraćanje se može otvoriti, tako da morate položiti glavu na jednu stranu tako da se pacijent ne guši. Osigurati svjež zrak - otvorene prozore i vrata.

Diferencijalna dijagnoza

Da bi se propisalo ispravno i adekvatno liječenje hemoragičnog moždanog udara, potrebno ga je razlikovati, prije svega, od ishemije. Prvo, hemoragijski moždani udar dolazi naglo, naglo nakon jakih fizičkih ili psiholoških udara. Ishemijski moždani udar često se javlja noću ili rano ujutro i karakterizira ga postupno povećanje simptoma - vrtoglavica, opća slabost.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Liječenje može biti konzervativno, ali često je potrebno koristiti operaciju. Postoje različite metode kirurškog uklanjanja hematoma - otvorena operacija ili punkcija. Ponekad se koristi postupak lokalnog fibrinolize ili endoskopske aspiracije krvarenja.

Može se propisati i konzervativno bolničko liječenje. Pomoću antiaritmičkih lijekova, nitrata i antioksidanata za pacijenta, stabiliziram opće stanje.

Prognoza za hemoragijski moždani udar

Takvo krvarenje općenito je iznimno teško, gotovo polovica slučajeva ove bolesti je fatalna. Ponekad se prognozira trajanje boravka pacijenta u komi. Što je više kome, to je lošija prognoza.

Prevencija hemoragičnog moždanog udara

Prevencija razvoja ove bolesti leži u pravodobnom liječenju hipertenzije, koja često djeluje kao provokator za pojavu moždanog udara.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara

Uzrok hemoragijskog moždanog udara je protok krvi izvan krvožilnog sloja u medulu, komore ili ispod sluznice mozga. Hemoragijski potezi uzrokuju do 15% broja svih poremećaja moždane cirkulacije.

Uzrok hemoragijskog moždanog udara mogu biti različite bolesti i patološka stanja: arterijska hipertenzija različitog podrijetla, amiloidna angiopatija, aneurizme i vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava, bolesti krvi (eritremija, trombofilija), vaskulitis, sustavne bolesti vezivnog tkiva. Krvarenja se mogu pojaviti tijekom liječenja antikoagulantima i fibrinolitičkim sredstvima, kao i zlouporabom drugih lijekova (npr. Amfetamina, kokaina).

Najčešći uzroci hemoragičnog moždanog udara su hipertenzija i amiloidna angiopatija. Patogeneza krvarenja u ovim bolestima povezana je s patološkim promjenama u arterijama i arteriolama parenhima mozga, pa su za njih najtipičniji intracerebralni krvarenja s nastankom intracerebralnih hematoma.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara su sljedeći:

U 60-70% bolesnika uzrok je hipertenzija.

U 20% slučajeva - arterijska aneurizma ili arteriovenska malformacija.

Približno 8-10% - različite vaskularne lezije na pozadini ateroskleroze.

Spontano krvarenje u subarahnoidnom prostoru u 70-80% slučajeva zbog ruptura arterijske aneurizme (AA), u 5-10% - arteriovenskih malformacija (LVM).

Poremećaji sustava zgrušavanja krvi i antikoagulanti su vrlo rijetko uzrok subarahnoidnog krvarenja (SAH).

U 15% slučajeva izvor krvarenja ostaje neodređen.

Epidemiologija hemoragičnog moždanog udara

Hemoragijski moždani udar čini 8-15% svih moždanih udara.

Polietiološka priroda hemoragičnog moždanog udara omogućuje razvoj u bilo kojoj dobi, uključujući i djecu, ali ako se uzmu u obzir najčešći etiološki čimbenici, najčešće se krvarenje u mozgu prenosi u dobi od 50-70 godina.

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara

Intrakranijalnog krvarenja, ovisno o lokalizaciji žile krvi je podijeljena na intracerebralno (parenhimalno), subarahnoidno, ventrikularnih i mješoviti (parenhimsko ventrikularne, subarahnoidno-parenhima, subarahnoidno-parenhimalno ventrikularne i sur.). Vrsta krvarenja uvelike ovisi o etiološkom čimbeniku.

Intracerebralni hematomi

ICD-10 kodovi:

I61.0-I61.9. Intracerebralno krvarenje.

Intracerebralni hematomi, pored etiologije, podijeljeni su prema mjestu i volumenu. U velikoj većini slučajeva (do 90%), hematomi su lokalizirani u supratentorijskim dijelovima mozga. Postoje lobarni, lateralni, medijski i mješoviti intracerebralni hematomi.

Krvarenja se nazivaju lobarna krvarenja u kojima se krv ne proteže izvan granica korteksa i bijele tvari odgovarajućeg režnja ili režnja mozga.

Krvarenja u subkortikalnim jezgrama (izvana iz unutarnje čahure) obično se nazivaju lateralni moždani udar, a krvarenja u talamusu - kao medijski udar (medijalno od unutarnje kapsule).

U praksi se miješane intracerebralne hematome najčešće susreću kada se krv distribuira unutar nekoliko anatomskih struktura.

Hematomi stražnje kranijalne jame čine oko 10% svih intracerebralnih hematoma. Najčešće se nalaze u malom mozgu, barem - u mozgu, gdje je njihova "omiljena" lokalizacija most.

Krvarenja u srednjim predjelima moždane hemisfere, kao i hematomi posteriorne kranijalne jame, u oko 30% slučajeva praćeni su probojom u ventrikularnom sustavu.

Volumen intracerebralnih hematoma u hemoragičnom moždanom udaru može varirati u vrlo širokim granicama - od nekoliko mililitara do 100 ml ili više. Postoje različiti načini određivanja volumena hematoma. Najjednostavniji od njih je metoda izračunavanja volumena prema CT podacima pomoću sljedeće formule: maksimalna visina x maksimalna duljina x maksimalna širina: 2. Distribucija hematoma po volumenu je vrlo proizvoljna. Usvojena je podjela na male (do 20 ml), srednje (20-50 ml) i velike (> 50 ml) hematome. Male, srednje i velike hematome nalaze se s približno istom frekvencijom.

Hemoragijski moždani udar

Hemoragijski moždani udar - spontano (netraumatsko) krvarenje u kranijalnu šupljinu. Pojam "hemoragijski moždani udar" koristi se, u pravilu, za označavanje intracerebralnog krvarenja koje je rezultat bilo koje vaskularne bolesti mozga: ateroskleroze, hipertenzije i amiloidne angiopatije. Najčešći hemoragijski moždani udar javlja se na pozadini visokog krvnog tlaka. Kliničku sliku karakterizira akutni početak i brz razvoj simptoma koji izravno ovise o lokalizaciji vaskularne katastrofe. Hemoragijski moždani udar zahtijeva hitnu hemostatsku, antihipertenzivnu i anti-edemsku terapiju. Prema indikacijama provodi se kirurško liječenje.

Hemoragijski moždani udar

Hemoragijski moždani udar - spontano (netraumatsko) krvarenje u kranijalnu šupljinu. Pojam "hemoragijski moždani udar" koristi se, u pravilu, za označavanje intracerebralnog krvarenja koje je rezultat bilo koje vaskularne bolesti mozga: ateroskleroze, hipertenzije i amiloidne angiopatije.

Etiologija i patogeneza

Uzroci hemoragijskog moždanog udara mogu biti različita patološka stanja i bolesti: aneurizma, arterijska hipertenzija različitog podrijetla, arteriovenska malformacija mozga, vaskulitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Osim toga, može doći do krvarenja tijekom liječenja fibrinolitičkim sredstvima i antikoagulantima, kao i zbog zlouporabe droga kao što je kokain, amfetamin.

Najčešće hemoragijski moždani udar javlja se kod amiloidne angiopatije i hipertenzije, kada se dogode patološke promjene u arterijama i arteriolima parenhima mozga. Stoga je rezultat hemoragičnog moždanog udara kod ovih bolesti najčešće intracerebralna krvarenja.

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara

Intrakranijalna krvarenja su klasificirana prema mjestu propuštene krvi. Razlikuju se sljedeće vrste krvarenja:

  • intracerebralni (parenhimski)
  • slijede atipične
  • klijetke
  • mješoviti (subarahnoidno-parenhimski-ventrikularni, parenhimski-ventrikularni itd.)

Klinička slika hemoragičnog moždanog udara

Akutni napad karakterističan je za hemoragijski moždani udar, najčešće na pozadini visokog krvnog tlaka. Krvarenje je praćeno akutnom glavoboljom, vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem, naglim razvojem fokalnih simptoma, nakon čega slijedi progresivno smanjenje budnosti - od blagog omamljivanja do razvoja komatnog stanja. Početak subkortikalnog krvarenja može biti popraćen epileptiformnim napadajima.

Priroda fokalnih neuroloških simptoma ovisi o mjestu hematoma. Među najčešćim simptomima treba istaknuti hemiparezu, frontalni sindrom (u obliku poremećaja pamćenja, ponašanja, kritike), oslabljenu osjetljivost i govor.

Važnu ulogu u stanju pacijenta odmah nakon krvarenja, kao iu narednim danima, igraju težina moždanih i dislokacijskih simptoma uzrokovanih volumenom intracerebralnog hematoma i njegovom lokalizacijom. U slučaju opsežnog krvarenja i krvarenja duboke lokalizacije u kliničkoj slici pojavljuju se simptomi sekundarnog debla (kao posljedica dislokacije mozga). S krvarenjem u moždanom stablu i velikim cerebelarnim hematomama dolazi do brzog prekida vitalnih funkcija i svijesti. Krvarenja s probojem u ventrikularni sustav javljaju se kada se razvijaju meningealni simptomi, hipertermija, hormonske konvulzije, nagla depresija svijesti i simptomi stabljike.

Prvih 2,5-3 tjedna nakon krvarenja je najteže razdoblje bolesti, jer se u ovoj fazi ozbiljnost bolesnikovog stanja javlja zbog progresivnog oticanja mozga, što se očituje u razvoju i povećanju dislokacije i cerebralnih simptoma. Štoviše, dislokacija mozga i njegov edem glavni su uzrok smrti u akutnom razdoblju bolesti, kada se prethodno spomenute somatske komplikacije pridruže gore navedenim simptomima (dekompenzirana funkcija bubrega i jetre, upala pluća, dijabetes itd.). Do početka četvrtog tjedna bolesti kod preživjelih bolesnika, cerebralni simptomi počinju regresirati, a učinci fokalnog oštećenja mozga dolaze u prvi plan kliničke slike, što će kasnije odrediti stupanj invaliditeta pacijenta.

Dijagnoza hemoragičnog moždanog udara

Glavne metode za dijagnozu hemoragijskog moždanog udara su MRI, spiralni CT ili konvencionalni CT mozga. Oni omogućuju određivanje volumena i lokalizacije intracerebralnog hematoma, stupnja dislokacije mozga i popratnog edema, prisutnosti i opsega krvarenja. Poželjno je provesti ponovljene CT studije kako bi se pratila evolucija hematoma i stanje tkiva mozga u dinamici.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, hemoragijski moždani udar mora se razlikovati od ishemijskog moždanog udara koji se najčešće javlja (do 85% ukupnog broja moždanog udara). To nije moguće učiniti samo prema kliničkim podacima, pa se stoga preporučuje hospitalizacija bolesnika u bolnici s preliminarnom dijagnozom moždanog udara. Istodobno, bolnica bi trebala imati MRI i CT opremu kako bi što prije obavila pregled. Među karakterističnim znakovima ishemijskog moždanog udara treba obratiti pozornost na izostanak meningealnih simptoma, sporo povećanje moždanih simptoma. Kod ishemijskog moždanog udara, cerebrospinalna tekućina, pregledana lumbalnom punkcijom, ima normalan sastav, u kojoj je u krvi moguća krvna masa.

Potrebno je razlikovati intracerebralne hematome hipertenzivne geneze od hematoma različite etiologije, krvarenja u središte ishemije i tumora. Starost pacijenta, mjesto hematoma u supstanciji mozga i povijest bolesti od velike su važnosti. Lokalizacija hematoma u mediobazalnim dijelovima frontalnog režnja tipična je za cerebralne / prednje aneurizme vezne arterije. U aneurizmi unutarnje karotidne ili srednje cerebralne arterije, hematom je u pravilu lokaliziran u bazalnim dijelovima frontalnog i temporalnog režnja u blizini sylvianske fisure. Uz pomoć MRI može se vidjeti sama aneurizma, kao i patološka krvna žila arteriovenske malformacije. Ako se sumnja na rupturu aneurizme ili arteriovensku malformaciju, potreban je angiografski pregled.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Liječenje hemoragičnog moždanog udara može biti konzervativno ili kirurško. Izbor u korist određene metode liječenja trebao bi se temeljiti na rezultatima kliničke i instrumentalne procjene i konzultacije pacijenta s neurokirurgom.

Terapiju lijekovima provodi neurolog. Osnove konzervativnog liječenja hemoragičnog moždanog udara slijede opća načela liječenja bolesnika s bilo kojom vrstom moždanog udara. Ako se sumnja na hemoragični moždani udar, potrebno je nastaviti s medicinskim mjerama što je prije moguće (u pretpozitnom stadiju). U ovom trenutku, glavni zadatak liječnika je procijeniti adekvatnost vanjskog disanja i kardiovaskularne aktivnosti. Za korekciju respiratornog zatajenja provodite intubaciju s priključkom mehaničke ventilacije. Povrede kardiovaskularnog sustava su obično kod teške hipertenzije, pa se krvni tlak mora normalizirati što je prije moguće. Jedna od najvažnijih aktivnosti koja bi se trebala obaviti po dolasku pacijenta u bolnicu je tretman koji ima za cilj smanjiti oticanje mozga. Da biste to učinili, koristite hemostatske lijekove i lijekove koji smanjuju propusnost vaskularnog zida.

Ispravljajući krvni tlak kod hemoragijskog moždanog udara, potrebno je izbjegavati nagli pad moždanog udara, jer takve značajne promjene mogu uzrokovati smanjenje perfuzijskog tlaka, osobito kod intrakranijalnog hematoma. Preporučena razina krvnog tlaka je 130 mm Hg. Saluretici se koriste u kombinaciji s osmodiureticima za smanjenje intrakranijalnog tlaka. Potrebno je kontrolirati razinu elektrolita u krvi najmanje dva puta dnevno. Osim gore navedenih skupina lijekova, za istu svrhu, intravensko davanje koloidnih otopina, barbiturata. Terapiju lijekovima za hemoragijski moždani udar treba pratiti praćenje glavnih pokazatelja koji karakteriziraju stanje cerebrovaskularnog sustava i drugih vitalnih funkcija.

Kirurško liječenje. Odluka o kirurškoj intervenciji trebala bi se temeljiti na nekoliko čimbenika - mjestu hematoma, volumenu prolivene krvi, općem stanju pacijenta. Brojne studije nisu dale jasan odgovor o izvedivosti kirurškog liječenja hemoragičnog moždanog udara. Prema nekim istraživanjima u određenim skupinama bolesnika i pod određenim studijama moguć je pozitivan učinak operacije. U ovom slučaju, glavna svrha operacije je sposobnost da se spasi život pacijenta, tako da se u većini slučajeva operacije provode što je prije moguće nakon krvarenja. Operacija se može odgoditi samo ako je njezina svrha ukloniti hematom kako bi se učinkovitije uklonili fokalni neurološki poremećaji.

Prilikom odabira načina rada treba se temeljiti na mjestu i veličini hematoma. Prema tome, izravna transkranijalna metoda uklanja lobarnu i lateralnu hematomu, te stereotaksičnu, kao najneobičniju, u slučaju mješovitog ili medijalnog moždanog udara. Međutim, nakon stereotaktičkog uklanjanja hematoma, češće se javlja povratak krvarenja, budući da tijekom takve operacije nemoguća oprezna hemostaza. U nekim slučajevima hemoragičnog moždanog udara, osim uklanjanja hematoma, postoji potreba za ventrikularnom drenažom (vanjska ventrikularna drenaža), na primjer, u slučaju masivnog ventrikularnog krvarenja ili okluzivne vodenice (s hematomom cerebeluma).

Prognoza i prevencija hemoragičnog moždanog udara

Općenito, prognoza hemoragičnog moždanog udara je nepovoljna. Ukupni postotak smrtnih slučajeva doseže sedamdeset, au 50% smrti dolazi do uklanjanja intracerebralnih hematoma. Glavni uzrok smrti je progresivno oticanje i dislokacija mozga, a drugi najčešći uzrok je ponavljanje krvarenja. Oko dvije trećine pacijenata koji su imali hemoragični moždani udar ostaju invalidi. Glavni čimbenici koji određuju tijek i ishod bolesti su volumen hematoma, njegova lokalizacija u stablu mozga, proboj krvi u ventrikule, poremećaji kardiovaskularnog sustava prije hemoragijskog moždanog udara, kao i starosna dob bolesnika.

Glavne preventivne mjere koje mogu spriječiti razvoj hemoragijskog moždanog udara su pravodobno i adekvatno liječenje hipertenzije, kao i uklanjanje rizičnih čimbenika za njegov razvoj (hiperkolesterolemija, dijabetes, alkoholizam, pušenje).

Hemoragijski moždani udar: vrste, uzroci, klinička slika i značajke liječenja

Nažalost, danas je hemoragični moždani udar u Rusiji drugi najčešći uzrok smrtnosti. Štoviše, ne mogu patiti samo stariji muškarci i žene, nego i djeca u adolescenciji i vrlo male novorođenčadi. Blagovremeno pružena pred-medicinska i medicinska pomoć poboljšava prognozu za pacijenta za 15%.

Što je hemoragijski moždani udar?

Hemoragijski moždani udar je intracerebralno krvarenje koje nastaje zbog rupture stijenke arterije ili vene. U ovom slučaju, adekvatna prehrana moždanih stanica u određenom dijelu bolesti značajno pati. Mozak gubi kisik i važne elemente.

Neuroni počinju hitno umrijeti nakon 20 minuta od početka napada. Osim toga, krv izlivena u moždano tkivo dodatno formira hematom, koji cijedi njegove dijelove. Pacijent također razvija moždani edem, koji, zbog zatvorenosti lubanje, prijeti pacijentu opasnim komplikacijama u obliku poremećaja i neuspjeha osnovnih, vitalnih funkcija. Do te mjere da pacijent može upasti u smrtonosnu komu. Liječnici to sami nazivaju jer ih većina pacijenata ne napušta.

Šifra ICD bolesti je I61 - I61.9. Asortiman uključuje sve moguće tipove krvarenja, ovisno o njihovoj klasifikaciji prema lokalizacijskoj zoni.

Važno: u rizičnoj skupini, osobe iz dobne skupine 55+ koje pate od hipertenzije, hipertenzije i ateroskleroze.

Vrste moždanog udara

Sva intracerebralna krvarenja u modernoj medicini podijeljena su u dva glavna tipa:

  • Hemoragijski moždani udar. To podrazumijeva namakanje ili infiltraciju tkiva (parenhima) mozga prolivenom krvlju. Umire parenhimsko tkivo.
  • Subarahnoidni udar. Ovdje se krv slijeva u relativno slobodan prostor između moždanih ovojnica i arahnoida. Taj je prostor obično ispunjen cerebrospinalnom tekućinom (cerebrospinalnom tekućinom). Djeca i mladi od 25 do 40 godina češće pate. Uzroci su traumatska ozljeda mozga ili ruptura aneurizme. U TBI se kod pacijenta formira subduralni intrakranijalni hematom, što zahtijeva operaciju.

S druge strane, hemoragijski moždani udar se dalje dijeli na tipove ovisno o zoni u kojoj se može naći krvarenje:

  1. Putamenalno (lateralno) krvarenje. Lokaliziran na strani unutarnje čahure. Najčešća je vrsta krvarenja i javlja se u gotovo polovici slučajeva.
  2. Subkortikalno krvarenje. Lokaliziran u subkortikalnom području. Češće se to događa na pozadini hipertenzije.
  3. Talamusa. Hematomi i hemoragije nalaze se bliže središtu unutarnje kapsule.
  4. Uz subkortikalno krvarenje, ova krvarenja zauzimaju drugo mjesto po učestalosti.
  5. Malog mozga. Pate od malog mozga. Muškarci koji su ovisni o alkoholu i nikotinu imaju veću vjerojatnost da pate od ove vrste moždanog udara. Cerebelarna lezija je izuzetno opasna i tvrdokorna.
  6. Subduralno krvarenje. Vrlo sličan subarahnoidu kada se krv uliva u prostor između dviju školjki. Ali ovdje se sve događa zbog rupture benignog tumora u mozgu.
  7. Kljun. Krvarenje u moždanom deblu, koje u gotovo 98% slučajeva podrazumijeva ili smrt pacijenta, ili gotovo potpunu paralizu i daljnju nesposobnost.
  8. Kortikalna. Krvarenje se događa u cerebralnom korteksu. Prvi lobi mozga pati.
  9. Ventrikularni (ventrikularni). Krv se ulijeva u moždane komore. Jedan od najopasnijih uvjeta za pacijenta. IVH (intraventrikularno krvarenje) može se pojaviti ne samo u odraslih nego iu novorođenčadi. S ovim krvarenjem, pacijent bilo koje dobi gotovo odmah pada u komu. Hemoragijski moždani udar s probijanjem u ventrikule javlja se u gotovo 30% slučajeva.
  10. Mješoviti. Nekoliko dijelova mozga pati, a moždani udar se naziva ekstenzivnim.

Simptomi i uzroci hemoragijskog moždanog udara kod ljudi različite dobi

Općenito, klinička slika kod svih bolesnika s hemoragijskim moždanim udarom je približno jednaka. Razlikuju se samo uzroci rupture arterijskog zida. Dakle, simptomi i znakovi patologije, kojima se može odrediti krvarenje, su sljedeći:

  • iznenadna glavobolja, koju pacijenti sami opisuju kao udarac u glavu.
  • mučan refleks i jednokratno povraćanje.
  • usporava ili povećava broj otkucaja srca.
  • neuspjeh disanja. Disanje postaje povremeno, često.
  • koža je prekrivena znojem i hladna na dodir.
  • pareza mišića lica (kos).
  • bolna reakcija na svjetlo i zvuk.
  • ako je pacijent svjestan, može se vidjeti kako jedno od njegovih očiju (onaj na strani zahvaćene hemisfere) ima patološki proširenu zenicu. Pacijentov pogled usmjeren je na zahvaćeno područje mozga, a očni kapak, smješten nasuprot zahvaćenoj polovici mozga, je opušten.
  • ispalo je pacijentovo stopalo sa strane zahvaćenog dijela mozga.

Istovremeno, za sve skupine bolesnika sa svim vrstama hemoragijskih moždanih udara karakteristični su sljedeći simptomi:

  1. Iznenadni razvoj moždanog udara. Pojavljuje se češće poslijepodne s visokim fizičkim naporom ili hipertenzijom, za razliku od ishemijskog moždanog udara, koji se može pojaviti u bilo koje doba dana ili noći.
  2. Gotovo uvijek dolazi do gubitka svijesti.

Važno: ponekad pacijent može primijetiti prekursore moždanog udara, kao što je blago povećanje tjelesne temperature, prekomjerno znojenje i crvenilo lica.

Kod djece u bilo kojoj dobi (uključujući i nedonoščad) hemoragični moždani udar izgleda ovako:

  • Često raspoloženje i plač (kod beba).
  • Poremećaj refleksa gutanja kod jednogodišnje djece i starijih osoba (hranjenje je teško).
  • Hemipareza (slabost mišića na jednoj strani tijela).
  • Koordinacija i česti padovi.
  • Napetost okcipitalnih i spinalnih mišića.

Što se tiče uzroka krvarenja, ovisno o dobi pacijenta, to mogu biti takvi izazovni faktori:

  1. Dojenčad i mala djeca. Vaskulitis (kronična upala krvnih žila), krvne bolesti povezane s poremećajima krvarenja.
  2. Mlade. Pušenje, toksične tvari, ozljede, padovi i modrice, fizičke prenaprezanja, kronične vaskularne i krvne bolesti, zatajenje srca, prisutnost protetskih ventila.
  3. Mladi u dobi od 30 do 45 godina. Ateroskleroza, pušenje i alkoholizam, ozljede glave, aneurizma aorte, učestali stres i prenaprezanje, prisutnost kroničnih bolesti krvi i krvnih žila / srca.
  4. Stariji bolesnici. Hipertenzija i hipertenzivna kriza, pretilost, proširene vene i ateroskleroza, vaskulitis, bolesti krvi i kardiovaskularnog sustava, dijabetes, ovisnost o alkoholu, prisutnost elektrostimulatora i drugih srčanih proteza.

Važno: u prije trudnih žena i žena koje su već rodile, krvarenje se događa nekoliko dana nakon porođaja. Uzrok patologije je snažno naprezanje, veliki gubitak krvi tijekom poroda i kasniji neuspjeh kardiovaskularnog sustava. Učestalost takvih slučajeva je 30%. Dob pacijenata 35-40 godina.

dijagnostika

Prije dolaska hitne pomoći, pacijentu se može dati poseban test kako bi se odredilo djelovanje mišića lica, ruku i govora. Kod moždanog udara, oni su snažno povrijeđeni. Nakon prijema pacijenta u bolnicu, liječnik provodi primarni pregled. Uz pomoć karakterističnih znakova postavlja se samo pretpostavljena dijagnoza.

Točna dijagnoza postavlja se na temelju rezultata cjelovitog hitnog pregleda, budući da su znakovi patologije slični i drugim neurološkim bolestima. U ovom slučaju potrebno je provesti diferencijalnu tematsku dijagnozu. U tu svrhu, u slučajevima sumnje na moždanu krvarenje, poduzete su brojne mjere:

  • CT i MRI mozga. Magnetska rezonancija omogućuje vam da vidite cijeli mozak pacijenta u trodimenzionalnoj slici i odredite zonu lokalizacije krvarenja u glavi.
  • Vaskularna angiografija. Omogućuje dijagnosticiranje lokalizacije rupture posude pomoću radioaktivne tvari.

Osim toga, provodi se dodatna dijagnostika tijela pacijenta, u slučaju da se odluči da se operacija spasi. Činjenica je da je operacija na mozgu u nekim slučajevima kontraindicirana.

Važno: u svakom slučaju, pacijent tijekom cijelog razdoblja boravka u bolnici je podvrgnut ponovnom ispitivanju radi kontrole dinamike moždanog udara. Osobito u akutnom razdoblju.

liječenje

Liječenje pacijenta u bolnici treba biti sveobuhvatno. Važno je razumjeti da pružanje pravovremene hitne pred-bolničke skrbi i rane dostave pacijenata u bolnicu značajno smanjuju rizik od ozbiljnih komplikacija. Općenito, taktike liječenja su sljedeće:

  1. Zaustavljanje krvarenja uz pomoć posebnih vazokonstriktivnih lijekova, uključujući i ako se pacijentu dijagnosticira i dijapedemsko krvarenje, u kojem se krv izbacuje u trzajima.
  2. Neutralizacija cerebralnog edema uz pomoć umjetne ventilacije pluća, primjena kortikosteroida i diuretika.

Važno: kako bi se spriječilo ponovno udaranje, potrebno je držati pacijenta u vodoravnom položaju s povišenom glavom i ramenima za 30 stupnjeva.

  • Korekcija krvnog tlaka radi vraćanja rada kardiovaskularnog sustava.
  • Kontrola razine glukoze u krvi i njezina korekcija.
  • Održavajte normalnu ravnotežu vode i elektrolita u tijelu.
  • Hranite pacijenta, ako je potrebno, kroz posebnu nazogastričnu cijev, kroz koju čak i ležeći pacijent može jesti.
  • Simptomatsko liječenje usmjereno je na obnovu svih izgubljenih funkcija.

Terapija lijekovima

Kako bi se poboljšalo stanje pacijenta, slijedeće tvari i pripravci koriste se kao konzervativna terapija:

  1. Neuroprotektivna sredstva. Poboljšavaju dotok krvi u mozak i sprječavaju smrt živih neurona. Često se koristi "Actovegin".
  2. Antihipertenzivni lijekovi za normalizaciju krvnog tlaka. Međutim, primjenjuju se vrlo pažljivo, kako ne bi izazvali naglo povećanje tlaka. Kao rezultat ove pogreške može doći do smanjenja cerebralnog i intracerebralnog tlaka. Nanesite "Lasix" ili "Mannit".
  3. Vaskularni lijekovi za jačanje i diuretici za smanjenje otekline mozga.
  4. Nootropni lijekovi koji štite neurone. "Cytochorm" i "Somazin", "Cortexin" i "Cytomac", "Cerebrolysin" itd.
  5. Antioksidansi. Vraćaju stanice tkiva i štite ih od djelovanja slobodnih radikala.
  6. Pripravci koji povećavaju zgrušavanje krvi, kao terapeutsko i profilaktičko sredstvo.
  7. Antibiotici u slučaju bakterijske infekcije.
  8. Vazoaktivni lijekovi za poboljšanje moždane cirkulacije. Može biti "Agapurin", "Sermion", itd.

Kirurška intervencija

Operacija hemoragičnog moždanog udara posebno je indicirana u takvim slučajevima:

  • Subarahnoidni hemoragijski moždani udar.
  • Krvarenje u mali mozak.
  • Lateralna i lobarna krvarenja srednjeg i velikog volumena.
  • Pogoršanje stanja pacijenta.

Neprimljivi pacijenti stari su preko 70 godina, bolesnici u komi, pacijenti s moždanim udarom ili srčani udar u povijesti tijekom proteklih šest mjeseci. Također, nema operacija na pacijentima s medijalnim hematomom. Sve operacije se izvode samo u odjelu za neurokirurgiju, ovisno o dostupnosti iskusnih stručnjaka i potrebne opreme.

U odnosu na operiranog pacijenta primjenjuju se tri metode intervencije:

  1. Burr. Podrazumijeva otvaranje lubanje i tkiva mozga radi uklanjanja hematoma. Operacija je izuzetno teška i duga (5-15 sati). Oporavak i oporavak nakon toga nije lako i dugo. Visok rizik od ozbiljnih komplikacija.
  2. Punkcija. U kutiji pacijenta napravljena je rupa i hematom se uklanja metodom punktiranja.
  3. Ocijedite. U rupu u lubanji ugrađen je drenažni sustav, a kroz njega su umetnute fibrinolitike, koje otapaju hematom. Zatim se sav sadržaj usisava kroz odvod.

Narodne metode

Tradicionalne metode liječenja koriste se kod kuće uz pristanak liječnika, kako bi se pacijent brže oporavio od moždanog udara. Potreban je liječnički pristanak, jer čak i najjednostavniji kućni lijekovi mogu ozbiljno naškoditi pacijentu. Od kućnih lijekova se češće koriste:

  • Trljanje biljnog ulja i alkohola u omjeru 2: 1. Primijeniti rehabilitacijskom masažom tijekom rehabilitacijskog razdoblja. Nanesite na kožu laganim pokretima pomicanja. Nakon masaže možete napraviti pasivne gimnastičke vježbe kako biste obnovili motoričku aktivnost zglobova.
  • Wormwood gorak. Koristite sok od svježe biljke pomiješan u jednakim dijelovima s medom. Ne više od 12 ml soka podijeljeno u dvije doze.
  • Pas s cimetom ustao je. Za kupke upotrijebite izvarak korijena. Kupke se izvode svaki drugi dan tijekom 30-60 dana.
  • Crno bobice (bobice). Zakuhajte i popijte poput čaja.

Osim navedenih lijekova, pacijentu se u prehrani pokazuje posebna prehrana s visokim sadržajem biljne hrane i niskim udjelom masti u mesu / ribi. Hrana mora biti umjereno topla, ali ne vruća. Osim toga, potrebno je provoditi posebne satove o obnovi bolesnikovog mentalnog i emocionalnog stanja.

Patogeneza razvoja, liječenja i daljnjeg oporavka pacijenta podrazumijeva njegovu rehabilitaciju u lječilištu najmanje tri tjedna.

pogled

Prognoza za krvarenje je prilično nepredvidljiva. Općenito, sve ovisi o području lokalizacije krvarenja i njegovoj prostranosti. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta i prisutnost kroničnih bolesti. Prema WHO, otprilike 25-30% bolesnika umire u prvom mjesecu nakon moždanog udara. Oko 50% pacijenata koji preživljavaju krvarenje umiru u roku od godinu dana nakon napada. Otprilike 60% preživjelih pacijenata ostaje na jedan ili drugi način onesposobljeno s ozbiljnim funkcionalnim poremećajima.

Liječnici kažu da razdoblje rehabilitacije traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Prognoza gotovo potpunog oporavka nakon hemoragijskog moždanog udara daje se samo za 15-20% bolesnika, a zatim u pozadini dugog razdoblja oporavka, algoritam djelovanja za koji se gradi uz pomoć liječnika.

prevencija

Kako bi se spriječilo cerebralno krvarenje, potrebno je stalno pratiti svoje zdravlje, voditi zdrav način života i ostati u normalnom emocionalnom stanju. Kontrola krvnog tlaka, razine glukoze i vaskularnog stanja izbjeći će strašnu dijagnozu.

Zapamtite, cerebralno krvarenje je patologija koja je često nespojiva sa životom. Stoga su pravovremenost i pismenost liječenja glavni aduti u rukama rodbine i prijatelja u spašavanju pacijenta.

Medicinska klasifikacija udaraca - stupnjevi, tipovi, vrste udaraca


Moždani udar je krvarenje u mozgu, moždani infarkt ili subarahnoidno krvarenje, što rezultira akutnim oštećenjem cirkulacije u mozgu. Moždani udar ima mnogo vrsta koje se razlikuju u kliničkim manifestacijama i etiopatogenetskim čimbenicima. Udarci su na drugom mjestu u smrtnosti među svim bolestima krvnih žila i organa cirkulacije, nakon srčane ishemije.

Vrste moždanog udara na mehanizmu poremećaja cirkulacije

Ovisno o uzroku moždane cirkulacije, postoje tri glavne vrste moždanog udara - ishemijski, hemoragijski i subarahnoidni.

  1. Moždani udar ishemijskog tipa nastaje zbog oštrog ograničenja volumena krvi koja ulazi u mozak. S druge strane, korijenski uzrok ovog fenomena može biti začepljenje ili oštro sužavanje krvnih žila, čimbenika koji ograničavaju dotok krvi u mozak.
  2. Hemorrhagic tip moždanog udara nastaje zbog oštećenja posude i protoka krvi u određeno područje mozga, cijeđenje svih okolnih tkiva i krvnih žila.
  3. Subarahnoidni moždani udar nastaje zbog krvarenja između mekih i arahnoidnih membrana mozga, stiskanja tkiva i krvnih žila u tim područjima. To je najrjeđa vrsta moždanog udara i ima traumatsku prirodu.

Službena klasifikacija - ishemijski udarci

    1. Aterotrombotični moždani udar

Ovaj tip moždanog udara nastaje zatvaranjem krvne žile krvnim ugruškom koji se formira na mjestu aterosklerotskog plaka.

Aterotrombotski moždani udar javlja se u 17-50% slučajeva ove bolesti.

Pojavljuje se zbog embolije malih krvnih žila u mozgu od strane embolija. Ove embolije mogu se u početku formirati u većim krvnim žilama, a zatim s protokom krvi u male.

Embolični moždani udar u svojoj učestalosti bilježi se u 17-20% svih slučajeva bolesti.

Pojavljuje se kao rezultat hipertenzije. Uzrok bolesti je oštro sužavanje lumena malih arterija mozga.

Lakunarni moždani udar dijagnosticira se u 19-25% svih slučajeva bolesti.

Ta se bolest razvija iz dva razloga - sužavanja lumena velike žile u mozgu, u kombinaciji s naglim padom krvnog tlaka u odnosu na pozadinu zatajenja srca.

    1. Hemoragijska okluzija (tj. Okluzija) cerebralnih žila

Uzroci ove bolesti mogu biti dva - oštar porast koagulacije krvi ili povećana sposobnost krvnih pločica da se drže zajedno.

Ispitivanje medicinske klasifikacije ORG 10172 u liječenju akutnog moždanog udara (ili TOAST) razlikuje uzroke ishemijskog moždanog udara:

  • Akutni poremećaji cirkulacije, lokalizirani u velikim cervikalnim arterijama, kao i velikim žilama mozga.
  • Akutni poremećaji cirkulacije, lokalizirani u malim krvnim žilama mozga.
  • Bolesti ljudskog kardiovaskularnog sustava koje uzrokuju stvaranje krvnih ugrušaka u krvi (emboli).

Hemoragijski moždani udar - vrste, klasifikacija

Hemoragijski moždani udar nastaje kao rezultat pritiska na moždano tkivo koje napušta krv koja se nakuplja u hematomu oštećene krvne žile.

Prema mjestu oštećenja i hematoma koji se stvara, krvarenje u hemoragičnom moždanom udaru može biti:

  1. Parenhimski - nastaje u tkivu mozga.
  2. Intraventrikularno - nastaje u moždanim komorama.
  3. Subduralna, epiduralna - iznad i ispod dura mater.
  4. Mješoviti oblik - bilježi se vrlo rijetko.

U većini slučajeva, hemoragijski moždani udar javlja se kod osoba koje pate od visokog krvnog tlaka. U tim slučajevima dolazi do rupture krvnih žila na mjestu aterosklerotskog plaka u posudi, zbog visokog krvnog tlaka u njemu.

Također najčešći uzroci hemoragičnog moždanog udara mogu biti patološki razrijeđeni ili suženi zidovi cerebralnih žila, tumor, aneurizma, lijekovi koji pomažu u povećanju protoka krvi.

Stupnjevi udaraca

Razdoblja udarca:

  1. Najjači moždani udar.
  2. Akutni moždani udar.
  3. Rano razdoblje oporavka moždanog udara.
  4. Kasni period oporavka moždanog udara.
  5. Razdoblje komplikacija i posljedica moždanog udara.
  6. Preostalo razdoblje (dugotrajni učinci moždanog udara).

Ozbiljnost moždanog udara:

  1. Manji moždani udar - pacijent se pojavljuje neurološki poremećaji, s mnogim simptomima može se izbrisati i ne vidjeti, ili kvalificirati kao druge bolesti. Simptomi malog moždanog udara obično se povlače u roku od 21 dan.
  2. Moždani udar blage do umjerene težine - bolesnik s fokalnim simptomima. Nema znakova poremećaja svijesti i edema mozga.
  3. Teški moždani udar - pacijent je najčešće nesvjestan, neurološki poremećaji brzo napreduju. Postoje znakovi oticanja mozga. Ovaj stupanj moždanog udara najčešće dovodi do smrti pacijenta.

Dinamika razvoja neuroloških simptoma tijekom moždanog udara dijeli bolest na sljedeće vrste:

  1. Razvoj moždanog udara ili moždani udar na tijeku. Istovremeno se bilježi napredovanje, povećanje neuroloških poremećaja, pogoršanje stanja pacijenta.
  2. Hod je završen. Pacijent ima stabilizaciju stanja, odsustvo napredovanja neuroloških poremećaja, pa čak i regresiju poremećaja, poboljšanje zdravlja.

Hemoragijski moždani udar

Hemoragični moždani udar je bilo koje spontano (netraumatsko) krvarenje u kranijalnu šupljinu. Međutim, pojam "hemoragijski moždani udar" u kliničkoj praksi obično se koristi za označavanje intracerebralnog krvarenja zbog najčešćih vaskularnih bolesti mozga: hipertenzije, ateroskleroze i amiloidne angiopatije.

Kod ICD-10

Epidemiologija hemoragičnog moždanog udara

Hemoragijski moždani udar čini 8-15% svih moždanih udara.

Polietiološka priroda hemoragičnog moždanog udara omogućuje razvoj u bilo kojoj dobi, uključujući i djecu, ali ako se uzmu u obzir najčešći etiološki čimbenici, najčešće se krvarenje u mozgu prenosi u dobi od 50-70 godina.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara

Uzrok hemoragijskog moždanog udara je protok krvi izvan krvožilnog sloja u medulu, komore ili ispod sluznice mozga. Hemoragijski potezi uzrokuju do 15% broja svih poremećaja moždane cirkulacije.

Uzrok hemoragijskog moždanog udara mogu biti različite bolesti i patološka stanja: arterijska hipertenzija različitog podrijetla, amiloidna angiopatija, aneurizme i vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava, bolesti krvi (eritremija, trombofilija), vaskulitis, sustavne bolesti vezivnog tkiva. Krvarenja se mogu pojaviti tijekom liječenja antikoagulantima i fibrinolitičkim sredstvima, kao i zlouporabom drugih lijekova (npr. Amfetamina, kokaina).

Najčešći uzroci hemoragičnog moždanog udara su hipertenzija i amiloidna angiopatija. Patogeneza krvarenja u ovim bolestima povezana je s patološkim promjenama u arterijama i arteriolama parenhima mozga, pa su za njih najtipičniji intracerebralni krvarenja s nastankom intracerebralnih hematoma.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara su sljedeći:

  • U 60-70% bolesnika uzrok je hipertenzija.
  • U 20% slučajeva - arterijska aneurizma ili arteriovenska malformacija.
  • Približno 8-10% - različite vaskularne lezije na pozadini ateroskleroze.
  • Spontano krvarenje u subarahnoidnom prostoru u 70-80% slučajeva zbog ruptura arterijske aneurizme (AA), u 5-10% - arteriovenskih malformacija (LVM).
  • Poremećaji sustava zgrušavanja krvi i antikoagulanti su vrlo rijetko uzrok subarahnoidnog krvarenja (SAH).
  • U 15% slučajeva izvor krvarenja ostaje neodređen.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara

Tipična je klinička slika intracerebralnog krvarenja. Hemorrhagic moždani udar ima akutni iznenadni napad, često zbog visokog krvnog tlaka. Karakterizira ga jaka glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, nagli razvoj žarišnih simptoma, nakon čega slijedi progresivno smanjenje budnosti - od blagog omamljivanja do komatnog stanja. Depresiji svijesti može prethoditi kratko razdoblje psihomotornog uzbuđenja. Subkortikalna krvarenja mogu započeti epileptiformnim napadom.

Fokalni neurološki simptomi hemoragičnog moždanog udara ovise o mjestu hematoma. Tipični žarišni simptomi, uzimajući u obzir najčešću lokalizaciju intracerebralnih hematoma, su hemipareza, poremećaji govora i osjetljivosti i frontalni simptomi u obliku poremećaja pamćenja, kritike i ponašanja.

Težina pacijentovog stanja neposredno nakon krvarenja i sljedećih dana ovisi prvenstveno o težini moždanih i dislokacijskih simptoma, a opet, zbog volumena intracerebralnog hematoma i njegove lokalizacije. S opsežnim krvarenjima i krvarenjima duboke lokalizacije u kliničkoj slici, sekundarni simptomi debla se vrlo brzo pojavljuju zbog dislokacije mozga. Krvarenja u moždanom deblu i opsežnim cerebelarnim hematomima karakterizira brzo narušavanje svijesti i vitalnih funkcija. Krvarenja s probojem u ventrikularni sustav su najteža. Karakterizira ih pojava hormonskih konvulzija, hipertermija, meningealni simptomi, nagla depresija svijesti, razvoj simptoma stabljike.

Težina fokalnih simptoma u parenhimskim krvarenjima ovisi uglavnom o mjestu hematoma. Mali hematomi u području unutarnje kapsule mogu dovesti do mnogo grubljeg fokalnog sindroma u odnosu na veće hematome smještene u funkcionalno manje značajnim dijelovima mozga.

Tijek hemoragijskog moždanog udara

U najtežem razdoblju krvarenja, osobito kod opsežnih hematoma, javljaju se prva 2-3 tjedna bolesti. Težina bolesnikovog stanja u ovoj fazi posljedica je i samog hematoma i oticanja mozga koji se povećava u prvim danima bolesti, što se očituje u razvoju i progresiji cerebralnih i dislokacijskih simptoma. Edem i dislokacija mozga postaju glavni uzrok smrti bolesnika u akutnom razdoblju bolesti. U tom razdoblju tipično je dodavanje ili dekompenzacija prethodno postojećih somatskih komplikacija (upala pluća, oštećenje jetre i bubrega, dijabetes itd.). Zbog nepokretnosti pacijenta, plućna embolija je velika opasnost u ovoj fazi bolesti. Do kraja 2-3 tjedna bolesti u preživjelih bolesnika, regresiraju se cerebralni simptomi, do izražaja dolaze učinci fokalnog oštećenja mozga koji dodatno određuju stupanj invaliditeta pacijenta.

Gdje boli?

Što vas muči?

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara

Intrakranijalnog krvarenja, ovisno o lokalizaciji žile krvi je podijeljena na intracerebralno (parenhimalno), subarahnoidno, ventrikularnih i mješoviti (parenhimsko ventrikularne, subarahnoidno-parenhima, subarahnoidno-parenhimalno ventrikularne i sur.). Vrsta krvarenja uvelike ovisi o etiološkom čimbeniku.

I61.0-I61.9. Intracerebralno krvarenje.

Intracerebralni hematomi, pored etiologije, podijeljeni su prema mjestu i volumenu. U velikoj većini slučajeva (do 90%), hematomi su lokalizirani u supratentorijskim dijelovima mozga. Postoje lobarni, lateralni, medijski i mješoviti intracerebralni hematomi.

  • Krvarenja se nazivaju lobarna krvarenja u kojima se krv ne proteže izvan granica korteksa i bijele tvari odgovarajućeg režnja ili režnja mozga.
  • Krvarenja u subkortikalnim jezgrama (izvana iz unutarnje čahure) obično se nazivaju lateralni moždani udar, a krvarenja u talamusu - kao medijski udar (medijalno od unutarnje kapsule).
  • U praksi se miješane intracerebralne hematome najčešće susreću kada se krv distribuira unutar nekoliko anatomskih struktura.

Hematomi stražnje kranijalne jame čine oko 10% svih intracerebralnih hematoma. Najčešće se nalaze u malom mozgu, barem - u mozgu, gdje je njihova "omiljena" lokalizacija most.

Krvarenja u srednjim predjelima moždane hemisfere, kao i hematomi posteriorne kranijalne jame, u oko 30% slučajeva praćeni su probojom u ventrikularnom sustavu.

Volumen intracerebralnih hematoma u hemoragičnom moždanom udaru može varirati u vrlo širokim granicama - od nekoliko mililitara do 100 ml ili više. Postoje različiti načini određivanja volumena hematoma. Najjednostavniji od njih je metoda izračunavanja volumena prema CT podacima pomoću sljedeće formule: maksimalna visina x maksimalna duljina x maksimalna širina: 2. Distribucija hematoma po volumenu je vrlo proizvoljna. Usvojena je podjela na male (do 20 ml), srednje (20-50 ml) i velike (> 50 ml) hematome. Male, srednje i velike hematome nalaze se s približno istom frekvencijom.

Dijagnoza hemoragičnog moždanog udara

Glavna dijagnostička metoda za akutnu cerebrovaskularnu nesreću je CT ili MRI. Ove metode nam omogućuju da razlikujemo vrstu moždanog udara, odredimo lokalizaciju i volumen intracerebralnog hematoma, stupanj popratnog edema i dislokacije mozga, prisutnost i učestalost ventrikularnog krvarenja. Istraživanje treba provesti što je prije moguće, jer njegovi rezultati u velikoj mjeri određuju taktiku liječenja i liječenja bolesnika. Ponovljene CT studije također su potrebne za praćenje evolucije hematoma i stanja tkiva mozga u dinamici. Potonje je posebno važno za pravodobnu korekciju terapije lijekovima. Procjena CT podataka, u pravilu, ne predstavlja nikakvu poteškoću, bez obzira na vrijeme proteklo od početka bolesti. Tretman MRI podataka je složeniji zbog promjene MP signala ovisno o evoluciji hematoma. Najčešća pogrešna dijagnoza je “intracerebralni tumor s krvarenjem”.

Diferencijalna dijagnoza hemoragičnog moždanog udara

Hemoragijski moždani udar treba razlikovati prvenstveno od ishemije, što čini do 80-85% svih moždanih udara. Potrebno je napraviti točnu dijagnozu kako bi se započela odgovarajuća terapija što je prije moguće. Diferencijalna dijagnoza prema kliničkim podacima nije uvijek moguća, stoga je bolje hospitalizirati bolesnike s dijagnozom moždanog udara u bolnicama opremljenim CT ili MRI opremom. Ishemijski moždani udar karakterizira sporije povećanje moždanih simptoma, odsustvo meningealnih simptoma, u nekim slučajevima prisutnost prekursora u obliku prolaznih poremećaja cirkulacije u mozgu i poremećaj srčanog ritma u povijesti. Liker uzet s lumbalnom punkcijom, s ishemijskim moždanim udarom ima normalan sastav, s hemoragijskim - može sadržavati krv. Potrebno je naglasiti da u slučaju općeg teškog stanja pacijenta, lumbalna punkcija je bolje ne raditi ili obavljati s velikim oprezom, jer uklanjanje cerebrospinalne tekućine može uzrokovati dislokaciju mozga. Intracerebralni hematomi hipertenzivne geneze također se moraju razlikovati od hematoma različite etiologije, kao i od krvarenja u središte ishemije ili tumora. Povijest bolesti, starost pacijenta, lokalizacija hematoma u supstanciji mozga su od velike važnosti. Kod krvarenja iz aneurizme, hematomi imaju tipičnu lokalizaciju - mediobazalni dijelovi frontalnog režnja s aneurizmom prednje cerebralne / prednje komunikacijske arterije i bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja uz sylviansku fisuru, s aneurizmom unutarnje karotidne ili srednje cerebralne arterije. MRI također može vidjeti i samu aneurizmu ili patološke krvne sudove arterio-venske malformacije. Ako se sumnja na rupturiranu aneurizmu ili arterio-vensku malformaciju, što se prije svega može pokazati u mladoj dobi pacijenta, potreban je angiografski pregled.

Što trebate ispitati?

Kome se treba obratiti?

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Liječenje pacijenata s intracerebralnim hematomom može biti konzervativno i kirurško.

Pitanje taktike liječenja mora se riješiti na temelju rezultata sveobuhvatne kliničke i instrumentalne procjene bolesnika i obvezne konzultacije s neurokirurgom.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Načela konzervativnog liječenja pacijenata s intracerebralnim hematomima odgovaraju općim načelima liječenja bolesnika s bilo kojom vrstom moždanog udara. Mjere za liječenje bolesnika sa sumnjom na intracerebralni hematom treba započeti u pretpozitivnom stadiju, gdje se najprije mora ocijeniti adekvatnost vanjskog disanja i kardiovaskularne aktivnosti. Uz znakove respiratornog zatajenja, potrebna je intubacija s priključenim ventilatorom. U ispravljanju stanja kardiovaskularnog sustava od najveće je važnosti normalizacija krvnog tlaka: u pravilu se kod bolesnika s hemoragijskim moždanim udarom dramatično povećava.

Bolničku brigu treba poduzeti kako bi se osiguralo odgovarajuće vanjsko disanje i oksigenacija krvi, normalizacija funkcija kardiovaskularnog sustava i održavanje ravnoteže vode i elektrolita. Najvažniji događaj je terapija usmjerena na smanjenje edema mozga. Preporučiti uporabu hemostatskih lijekova i lijekova koji smanjuju propusnost žilnog zida. Potrebna je tromboembolijska profilaksa. Velika je briga za bolesne.

Prilikom korekcije arterijskog tlaka treba izbjegavati njegovo oštro i značajno smanjenje, jer to može dovesti do smanjenja perfuzijskog tlaka, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije. Preporučljivo je održavati srednji arterijski tlak na 130 mm Hg. Kako bi se smanjio intrakranijski tlak, osmo-diuretici se koriste u kombinaciji sa salureticima, pod uvjetom da se elektroliti u krvi prate najmanje 2 puta dnevno, barbiturati, intravenozno davanje koloidnih otopina. Uporaba glukokortikoida je nedjelotvorna. Terapiju lijekovima treba provoditi u kontekstu praćenja glavnih pokazatelja koji karakteriziraju stanje cerebrovaskularnog sustava i vitalnih funkcija. Opseg praćenja ovisi o težini pacijenta.

Kod liječenja pacijenta s intracerebralnim hematomom potrebno je uzeti u obzir da hipertenzija dovodi do poraza ne samo vaskularnog sustava mozga, nego i drugih organa i sustava. Pacijenti s hipertenzijom često imaju različite komorbiditete (dijabetes melitus, aterosklerozu, pretilost), stoga se pacijenti s intracerebralnim hematomom odlikuju brzim pridržavanjem različitim somatskim komplikacijama.

Kirurško liječenje hemoragičnog moždanog udara

Odluka o indikacijama za kiruršku intervenciju u slučaju intracerebralnog hematoma ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih su najvažniji volumen, lokalizacija odliva krvi i stanje pacijenta. Unatoč brojnim studijama o izvedivosti kirurškog liječenja intracerebralnih hematoma, nema konsenzusa o ovom pitanju. Randomizirane studije nisu mogle dokazati prednosti metode. Ne-randomizirane studije ukazuju na učinkovitost operacije u određenim uvjetima iu određenim skupinama bolesnika.

Kada se opravdava operacija, glavni cilj je spasiti život pacijenta, tako da se većina intervencija izvodi što je prije moguće nakon krvarenja. U nekim slučajevima hematome se mogu ukloniti kako bi se učinkovito eliminirali fokalni neurološki poremećaji. Takve operacije mogu biti odgođene.

Komparativna analiza rezultata konzervativnog i kirurškog liječenja pokazala je da s supratentorijskim hematomima volumena do 30 ml, kirurško liječenje je nepraktično bez obzira na mjesto hematoma, budući da su hematomi malog volumena rijetko uzrok vitalnih poremećaja. Kod hematoma s volumenom većim od 60 ml, ishod je općenito lošiji kod konzervativnog liječenja. U bolesnika s hematomima prosječnog volumena (30-60 ml) najteže je odrediti indikacije za operaciju i odabrati metodu kirurške intervencije. U tim slučajevima, prognostički su značajni stupanj oštećenja svijesti, težina simptoma dislokacije, lokalizacija hematoma, težina perifokalnog edema mozga, prisutnost istodobnog krvarenja u ventrikuli. Kontraindikacija kirurškom zahvatu smatra se komom, osobito s naglašenim oštećenjem funkcija matičnih stanica, jer pri pokušaju operacije na takvim bolesnicima stopa smrtnosti doseže 100%. Nepovoljna lokalizacija hematoma u dubokim strukturama.

Kod cerebelarnih hematoma, indikacije za operaciju su šire, budući da hematomi ove lokalizacije mogu dovesti do brzog prekida vitalnih funkcija.

Dakle, kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje intracerebralnih hematoma indicirane su uglavnom za bolesnike s lobarnim ili lateralnim hematomama s volumenom većim od 50 ml, kao i za bolesnike s cerebelarnim hematomima.

Izbor načina rada ovisi prvenstveno o mjestu i veličini hematoma. Lobar i lateralne hematome najbolje se uklanjaju na izravan način. Posljednjih je godina široko korištena i punkcijska aspiracijska metoda s lokalnom fibrinolizom. Kod medijalnog i mješovitog moždanog udara, stereotaktičko uklanjanje hematoma smatra se benignijim. Istovremeno, sa stereotaktičkim uklanjanjem, češće se javljaju recidivi krvarenja, budući da se oprezna hemostaza ne može provesti tijekom operacije.

Osim uklanjanja hematoma u hemoragičnom moždanom udaru, možda će biti potrebno isušiti ventrikule. Nametanje vanjske ventrikularne drenaže indicirano je za masivno krvarenje u ventrikuli, okluzivnu vodenicu u bolesnika s cerebelarnim hematomima, kao i za kontrolu intrakranijalnog tlaka.