Glavni

Ishemije

Promjene u T valu tijekom ishemije

Mogućnosti za promjene u T valu tijekom ishemije

Ishemija se stoga odražava na T-val EKG-a. T-val je obično jednakostraničan i simetričan, oba njegova koljena jednaka su po veličini, vrh je zašiljen i jednako udaljen od početka i kraja T. Takav oblik se opaža s pozitivnim i negativnim zubima T. Širina T vala obično se povećava.

T-val za vrijeme ishemije može biti negativan simetričan sa šiljastim vrhom - uglavnom s transmuralnom ishemijom pod obrezujućom elektrodom, a povremeno i sa subepikardijalnom ishemijom ispod elektrode. T-val može biti visoko pozitivno simetrično usmjeren "koronarni" - s subendokardijalnom ishemijom ispod aktivne elektrode ili s transmuralnom ishemijom na suprotnoj stijenci elektrode (recipročne promjene T-vala). Ponekad se u takvim slučajevima zabilježi "ogromni koronarni" T-val, a tijekom ishemije može se detektirati dvofazni T-val (+ - ili - +) ako se elektroda nalazi na periferiji ishemijske zone.

Konačno, T-val može biti smanjen ili izglađen ako se aktivna elektroda nalazi na periferiji ishemijske zone, kao iu slučaju subendokardijalne ishemije na zidu nasuprot elektrode.

Analiza promjena zuba T kod ishemije, shematski prikazana. Naravno, on ne odražava cijeli niz promjena koje se javljaju tijekom repolarizacije srčanog mišića u prisustvu ishemije, no može se koristiti u praktičnom radu kako bi se odredila lokalizacija ishemije. Treba imati na umu da je normalno amplituda T vala obično od 1 /10 do 1 /8 amplituda R vala.

Shematski su prikazane varijacije promjena T vala promatrane tijekom ishemije: a - T val normalne amplitude; b - negativni simetrični "koronarni" T-val (često uočen kod infarkta miokarda); c - visok pozitivan simetrični “koronarni” T-val (koji nije zabilježen samo kod ishemije, već i kod hiperkalemije, povećanog tonusa vagusa, perikarditisa, kod zdravih ljudi itd.); g, d - dvofazni T val: - + (g) i + - (d); e - reducirani T val (njegova amplituda je manja od 1 /10 - 1 /8 R val); g - izglađeni ili izoelektrični T val; h - slabo negativan T val Prikazane promjene T-vala su, po pravilu, nepatognomonične za ishemiju, mogu se promatrati čak iu njenoj odsutnosti. Razlikovati primarne i sekundarne promjene zuba T. Primarno razumjeti promjene uzrokovane poremećajima repolarizacije na nepromijenjenom kompleksu QRS. To uključuje, na primjer, promjene u T-valu tijekom ishemije. Sekundarne promjene zuba T su povezane s promjenama QRS kompleksa (na primjer, u blokadi grane gisova).

Promjene u T valu mogu biti: uzrokovane promjenom položaja srca u prsima. Osim toga, promjene u T valu mogu biti posljedica poremećaja neurohormonskih procesa (na primjer, hipertireoze, hiperkinetskog sindroma, dishormonalnih kardiopatija, itd.). U pravilu, te su promjene funkcionalne. Često su promjene u T valu istovremeno uzrokovane s nekoliko čimbenika.

"Vodič za elektrokardiografiju", VN Orlov

EKG S KORONARNOM NEDOSTACOM

STENOCARDIA

EKG u kratkotrajnom (ne> 15 minuta) napadu angine u većini slučajeva ne mijenja se. Međutim, u nekim slučajevima javljaju se promjene karakteristične za ishemiju miokarda: izostavljanje S-T intervala i "koronarni" T-val (Slika 17). Interval S - T poprima oblik korita, rjeđe ostaje vodoravan. Slične promjene primjećuju se i kod standardnih i kod prsnog koša. Ponekad se interval S - T ne mijenja, već se mijenja samo njegov oblik. Zub T je reduciran, izglađen ili dvofazni.

Tijekom napada angine pektoris bilježi se povećanje brzine otkucaja srca, a zatim usporavanje. Ponekad se pojavljuju ekstrasistole, prolazna blokada snopa svežnja njegovog, shinoauricularnog ili nekompletnog atrioventrikularnog bloka. Sve ove promjene EKG-a i tempa, ritma i provodljivosti nestaju nakon završetka napada.

FOCUS DYSTROPHY

Nakon dugotrajnog napada angine, promjene u S-T intervalu i T-val opisane u angini pektoris traju dva do tri dana. U ovom slučaju, oni govore o fokalnoj miokardijalnoj distrofiji.

Infarkt miokarda bez učinka Q

Mikroneroza se nalazi u subendokardijalnom sloju mišića lijeve klijetke. Na EKG-u je zabilježen pad intervala S-T u standardnim i odvojenim grudima. T val je negativan, ponekad ima karakter koronarnog zuba. QRS kompleks se ne mijenja (sl. 18). EKG se postepeno normalizira tijekom razdoblja od dva do tri tjedna.

Za ispravnu procjenu promjena na EKG-u potrebno ju je zabilježiti u dinamici, proučiti povijest i kliničke laboratorijske podatke.

Infarkt miokarda

Infarkt miokarda karakterizira:

1. Promjena QRS kompleksa (patološki zub Q);

2. Smanjiti amplitudu R vala;

3. Interval pomaka S-T;

4. Pojava patološkog T vala;

5. Neusklađenost kompleksa QRS-a i zuba T-a, kao i interval S-T i zub T.

Promjene na EKG-u ovise o starosti procesa, lokalizaciji, prevalenciji i dubini nekroze, odnosu prema endokardiju i epikardiju, već postojećim promjenama u miokardiju.

S subendokardijalnom nekrozom povećava se Q val i smanjuje R; transmural - postoji samo jedan QS zubac okrenut prema dolje; subepikardni - Q val nije izražen, R je smanjen; intramuralno - početni dio ventrikularnog kompleksa ostaje normalan.

Svježi infarkt miokarda ima sljedeći elektrokardiografski obrazac: pojavljuje se duboki, široki Q, R-val naglo smanjuje ili nestaje, S-T interval, koji je visoko povišen u obliku luka, izravno prelazi u T-val, tvoreći monofaznu krivulju. Karakteristično odstupanje ST1 i STIII, STII ponavlja promjene I ili III zadataka (sl. 19). U kasnijem porastu zuba R. U razdoblju ožiljka nastaje negativan simetrični T s lučnim intervalom S-T koji se nalazi iznad izoelektrične linije (koronarni zub T). Zub T postupno gubi simetriju, postaje manje dubok, zatim izglađen, dvofazni i čak pozitivan.

Ovisno o lokalizaciji infarkta miokarda, promjene EKG-a uočene su u raznim tragovima.

Peredneperegorodochny infarkt miokarda. Kod standardnih i pojačanih vodova ekstremiteta, promjene EKG-a mogu biti manje ili odsutne. Karakteristične promjene QRS kompleksa, S intervala - T i zuba T opažene su u zadacima V1, V2, V3 V4.

Anterolateralni infarkt miokarda. Promjene EKG-a tipične za srčani udar uočavaju se u vodovima I-II, AVL, V4, V5, V6, a ponekad i V3 (Sl. 21).

Infarkt interventrikularnog septuma češći je u kombinaciji s prednjim ili stražnjim infarktom. Pojavi se Deep Q ili QS V1, V2, V3. Uz sudjelovanje u procesu prednji dio particije S - TV1, V2, V3 pomaknut gore, TV1 V2 V3 negativan. Uz uključivanje stražnje strane particije S - TV1 V2 V3, pomaknut dolje tV1 V2 V3, visok (oštar) pozitivan. Infarkt interventrikularnog septuma često je praćen blokadom snopa Hisa.

Infarkt bočnog zida karakteriziran je promjenom QRS kompleksa1, AVL, V5, V6, pomak intervala S - T i pojavljivanje negativnog zuba T1 AVL, V5 V6.

Infarkt stražnjeg zida. Duboki napredni Q pojavljuje se na EKG-uIII, II, AVF i negativni TIII, II, AVF. Segment S - TIII, II, AVF pomiče se prema gore, tvoreći luk prema gore, S-T1 pomaknuta prema dolje za T ± ili malu amplitudu (Sl. 19). U jednom ili više prsnog koša, s ekstenzivnim posteriornim infarktom miokarda, obično se promatra kratkotrajno S-T pomicanje prema dolje, visoki T vrh.

Za dijagnosticiranje koronarne insuficijencije koriste se bipolarni vodi u prsima na nebu.

Elektroda desne ruke prenosi se u drugi interkostalni prostor desnog ruba prsne kosti (prva točka), od lijeve ruke do mjesta projekcije apikalnog impulsa duž leđne aksilarne linije (druga točka), od lijeve noge do apikalnog područja impulsa (treća točka). D (dorzalni) se bilježi između prve i druge točke, A (prednja) između prvog i trećeg, a I (donji) vodi između drugog i trećeg.

S opsežnim infarktom prednjeg zida, olovo A ima sličnost s olovom V4., 5, odražava promjene na vrhu i anterolateralnoj stijenci lijeve klijetke. Olov I odgovara V2., 3, opisuje promjene u interventrikularnom septumu i prednjem zidu. Kod infarkta miokarda stražnjeg zida lijeve klijetke zabilježen je "koronarni" T-val, osim za vodove II, III, AVF, također u olovnom D.

Kod kronične koronarne insuficijencije u izrazima preko neba ponekad se bilježe izraženije promjene u ST segmentu i T valu.

Krivulje nalik infarktu

Kod nekih bolesti postoje promjene u Q valu, S interval - T i T val, koje su vrlo slične infarktu miokarda. Duboki Q zub1 II, AVL, V5, V6 s izostavljenim segmentom S-T i negativnim T valom u istim vodovima može se primijetiti u bolesnika s hipertenzijom.

U slučaju reumatskih lezija aorte i mitralnog zaliska, blokira se lijeva noga njegovog snopa, ponekad se bilježi QSV1-V4. QS kompleks V1-V4 ponekad može biti fiziološka varijanta norme.

Pomak intervala S-T i inverzija T-vala javljaju se kod miokarditisa bilo kojeg podrijetla. Istodobno, dolazi do nazupčenja i smanjenja napona QRS kompleksa, različitih poremećaja ritma i provođenja.

Prema EKG-u, perikarditis se može razlikovati od infarkta miokarda na temelju podudarnosti pomaka S segmenta - T i T vala (podizanje S intervala - T u svim standardnim vodovima, pozitivan T val). Amplituda Q vala se ne povećava. Kod post-chic sindroma, odmah nakon prestanka napada tahikardije, na EKG-u se otkriva umjereni S-T pomak prema dolje i inverzija T-vala.ja, II, III, AVF, V4-6. Znakovi hipoksije miokarda nestaju u roku od jednog do dva dana.

Promjene na EKG-u slične infarktu mogu se uočiti u bolesnika s metaboličkim poremećajima ili poremećajima endokrinih žlijezda u distrofiji miokarda. Ponekad bolesti pluća, trbušnih organa, poremećaja moždane cirkulacije refleksno uzrokuju promjene u S intervalu - T i T valu.Pravilo uzroka promjena u S intervalu - T i T val kod upale pluća i anemije je sekundarna hipoksija miokarda. Često, kod ljudi sa zdravim srcem, ali s labilnim autonomnim živčanim sustavom, promatran je EKG s niskim S-T intervalom i spljoštenim ili negativnim T valom. Gore navedene krivulje nalik infarktu često su izvor dijagnostičkih pogrešaka.

Što T-valovi na EKG-u

Oblik i položaj T-vala može se zaključiti o procesu oporavka komora srca nakon kontrakcije. To je najrazličitiji parametar EKG-a, može biti pod utjecajem bolesti miokarda, endokrinih patologija, unosa lijekova i intoksikacije. Magnituda, amplituda i smjer T vala su povrijeđeni, ovisno o tim pokazateljima, može se utvrditi ili potvrditi preliminarna dijagnoza.

Pročitajte u ovom članku.

T-val na EKG-u je normalan u djece i odraslih

Početak T-vala podudara se s fazom repolarizacije, odnosno obrnutim prijelazom natrijevih i kalijevih iona kroz membranu srčanih stanica, nakon čega se mišićna vlakna pripremaju za sljedeću kontrakciju. Normalno T ima sljedeće karakteristike:

  • počinje na izolinu nakon S vala;
  • Ima isti smjer kao QRS (pozitivan gdje prevladava R, negativan s dominantnim S);
  • oblik je glatka, prvi dio je nježniji;
  • amplituda T do 8 stanica, povećavajući se od 1 do 3 oka prsnog koša;
  • može biti negativna u V1 i aVL, aVR je uvijek negativna.

Kod novorođenčadi, T zubi su niski ili čak ravni, njihov je smjer suprotan od EKG-a kod odraslih. To je zbog činjenice da se srce okreće u smjeru i zauzima fiziološki položaj za 2-4 tjedna. Istovremeno se postupno mijenja konfiguracija zuba na kardiogramu. Tipična obilježja dječjeg elektrokardiograma:

  • negativni T u V4 traje do 10 godina, V2 i 3 - do 15 godina;
  • adolescenti i mladi ljudi mogu imati negativne rezultate T u 1 i 2 prsima, ovaj tip EKG-a naziva se juvenil;
  • Visina T raste od 1 do 5 mm, za školsku djecu je 3–7 mm (kao kod odraslih).

EKG promjene i njihova značenja

Kod ishemijske bolesti srca najčešće se sumnja tijekom promjena, ali takav poremećaj može biti znak drugih bolesti:

  • tromboembolija,
  • miokarditis, perikarditis,
  • tumori, infekcije i ozljede,
  • ventrikularna hipertrofija
  • intoksikacija, uključujući srčane glikozide, antiaritmičke lijekove, aminazin, nikotin,
  • stres, neurocirculatorna distonija,
  • bolesti endokrinog sustava
  • nedostatak kalija,
  • smanjenje cirkulacije krvi u mozgu,
  • osteochondrosis.

Stoga se za dijagnozu uzimaju u obzir svi klinički znakovi i kardiogramske promjene u kompleksu.

Dvije faze

Na kardiogramu T najprije pada ispod konture, a zatim ga prelazi i postaje pozitivan. Ovaj se simptom naziva sindromom "roller coaster". Može se pojaviti u takvim patologijama:

  • hipertrofija lijeve klijetke;
  • blokada Guissovih nogu;
  • povećan kalcij u krvi;
  • intoksikacija srčanim glikozidima.
Dvofazni T val u hipertrofiji lijeve klijetke

Izravnato

Izravnavanjem vala T može dovesti do:

  • uzimanje alkohola, kordarona ili antidepresiva;
  • dijabetes ili konzumiranje puno slatkiša;
  • strah, tjeskoba;
  • neurocirculacijska distonija;
  • hipokalemija;
  • infarkt miokarda u fazi ožiljaka.

pad

Smanjeni T označen je njegovom amplitudom, koja je manja od 10% kompleksa QRS. Takav simptom na EKG-u uzrokuje:

  • koronarna insuficijencija
  • kardio,
  • gojaznost
  • napredne dobi
  • hipotireoza,
  • kardiomiopatija,
  • miokardijalna distrofija,
  • uzimanje kortikosteroida,
  • anemija,
  • upala krajnika.

inverzija

Inverzija (inverzija) T vala znači promjenu njezina položaja u odnosu na izolinu, to jest, u vodovima s pozitivnim T, mijenja svoj polaritet na negativan i obratno. Takva odstupanja također mogu biti normalna - u desnom prsnom košu dovodi juvenilna EKG konfiguracija ili znak rane repolarizacije kod sportaša.

Bolesti koje prati inverzija T:

  • miokardijalna ili cerebralna ishemija,
  • učinak hormona stresa
  • moždano krvarenje,
  • napad tahikardije
  • kršenje impulsa na nogama Guissovog snopa.

Negativni T zubac

Za ishemijsku bolest srca, karakterističan znak je pojava negativnih T valova na EKG-u, a ako su popraćeni promjenama u QRS kompleksu, onda se potvrđuje dijagnoza srčanog udara. Promjene u kardiogramu ovise o stadiju nekroze miokarda:

  • akutni - abnormalni Q ili QS, ST segment iznad linije, T pozitivan;
  • subakutni - ST na konturi, negativan T;
  • u stupnju ožiljaka slabo negativan ili pozitivan T.
Negativni T val u vodovima V5-V6 (označen crvenom bojom) ukazuje na ishemiju

Varijanta norme može biti pojava negativnog T s čestim disanjem, uznemirenost, nakon teškog obroka, u kojem ima mnogo ugljikohidrata, kao i individualne osobitosti kod nekih zdravih ljudi. Stoga se otkrivanje negativnih vrijednosti ne može smatrati ozbiljnom bolešću.

Patološka stanja koja su popraćena negativnim T zubima:

  • bolesti srca - angina pektoris, srčani udar, kardiomiopatija, upala miokarda, perikard, endokarditis, prolaps mitralnih zalistaka;
  • kršenje hormonalne i živčane regulacije srčane aktivnosti (tirotoksikoza, šećerna bolest, bolesti nadbubrežne žlijezde, hipofiza);
  • plućno srce;
  • nakon paroksizmalne tahikardije ili čestih ekstrasistola;
  • subarahnoidno krvarenje.

Visoka stopa

Normalno, u onim vodovima gdje je zabilježen najveći R, zabilježena je maksimalna amplituda, u V3 - V5 ona doseže 15 - 17 mm. Vrlo visoki T može imati dominantan učinak na srce parasimpatičkog živčanog sustava, hiperkalemiju, subendokardijalnu ishemiju (prve minute), alkoholnu ili klimakterijsku kardiomiopatiju, hipertrofiju lijeve klijetke, anemiju.

Promjene T vala na EKG tijekom ishemije: a - normalno, b - negativno simetrično "koronarno" T val,
u - visoko pozitivni simetrični "koronarni" T val,
g, d - dvofazni T val,
e - smanjeni T val,
W - glatki T val,
h - blago negativan T.

ravan

Loše obrnuti ili spljošteni T može biti i varijanta norme i manifestacija ishemijskih i distrofičnih procesa u srčanom mišiću. Pojavljuje se s potpunom blokadom puteva u komorama, hipertrofijom miokarda, akutnim ili kroničnim pankreatitisom, uzimanjem antiaritmičkih lijekova, hormonskom i elektrolitskom neravnotežom.

koronarni

Tijekom hipoksije srčanog mišića najviše trpe vlakna smještena ispod unutarnje obloge, endokarda. T val odražava sposobnost endokardija da zadrži negativan električni potencijal, dakle, s koronarnom insuficijencijom, mijenja svoj smjer i postaje takav oblik:

  • jednakokračan;
  • negativno (negativno);
  • šiljat.

Ovi znakovi karakteriziraju ishemijski val, ili ga nazivaju i koronarnim. Manifestacije na EKG-u su maksimalne u onim vodovima gdje je lokalizirano najveće oštećenje, au zrcalu (recipročno) akutno i jednakostruko, ali pozitivno. Što je jači T val, to je dublji stupanj nekroze miokarda.

Porast T-vala na EKG-u

Za povećanje amplitude T valova dolazi do umjerenog fizičkog stresa, hiperkalemije, infektivnih procesa u tijelu, tireotoksikoze, anemije. Povišena T bez promjena u zdravlju može biti kod zdravih ljudi, kao i biti simptom vegetativno-vaskularnih poremećaja s prevladavanjem tonusa vagusnog živca.

depresija

Smanjeni T val može biti manifestacija kardiomiododistrofije, nalazi se kod upale pluća, reumatizma, grimizne groznice, akutne upale bubrega, plućnog srca i hipertrofičnog povećanja mišićnog sloja miokarda.

T val odražava proces repolarizacije komora nakon njihove kontrakcije. To je najlakši val na EKG-u, njegove promjene mogu biti prvi znak smanjene opskrbe krvlju u miokardiju kod ishemijske bolesti srca. Za dijagnozu je potrebno usporediti kliničke simptome i druge znakove na kardiogramu.

Korisni videozapis

O promjenama zuba T na EKG-u pogledajte u ovom videozapisu:

Blog o kliničkoj elektrofiziologiji

Klinička EKG i klinička funkcionalna dijagnostika od profesionalaca

Nedjelja, 25. studenog 2018

Računalo velikih zuba T interpretirano kao akutni IM

Računalo velikih zuba T interpretirano kao akutni IM

Ovaj EKG fragment poslan je Steveu bez dodatnih informacija:

Pitao je: "Pokaži mi svih 12 tragova."
Ovdje je EKG:

Računalo je taj EKG protumačio na sljedeći način:

SINUS RITAM
DONJA INFARCIJA MIOKARDA, MOGUĆA AKUTA
ST ELEVACIJA U SKLADU S PREDNJIM OŠTEĆENJEM [ST ELEVACIJA ZNAČAJNA BEZ PROMJENE ZUBE T U V2-V5]
*** SHARP THEM ***

Smith je odgovorio (sumnjajući da je liječnik zabrinut zbog mogućih akutnih T zuba):

"Pretpostavljam da promjene ne predstavljaju najoštrije T zube. Iako su T zubi i uzdižu se iznad R valova, imaju izraženu uzlaznu konkavnost. Iako MI često ima uzlaznu konkavnost, obično nije izražena. Ako se radi o pacijentu s bolovima u prsima, izvršit ću rutinski Echo i serijski EKG. I potražite stari EKG.

Pronašli su kopiju starog EKG-a, fotokopirani su iz podataka testova otpornosti na stres. Nije bilo drugih EKG-ova:

Zabilježite sličnost EKG-a s onim gore navedenim, potvrđujući da je EKG bazalni.

Tada je liječnik poslao materijale s pacijentove kartice koja je sugerirala neispravan kardioverter defibrilator, ali bez bolova u prsima ili kratkog daha.
Pokazalo se da je to bio bazalni EKG. ACS u bolesnika nije bio.

SLC: naravno, na ovim EKG-ima postoje znakovi ranije prenošenog MI - prvenstveno patološkog Q vala s fragmentacijom u II, III, aVF, aVR, V3-V6 i oštro smanjenom amplitudom QRS II, III kompleksa, AVF, AVR, V4-V6, zarez na kraju S V2 zupca. tj Na EKG-u postoje znakovi "starog" inferiornog, stražnjeg-bazalnog MI. Povišenje ST u ovom slučaju nije vjerojatno povezano s ACUTE ISCHEMIA miokardom. Po mom mišljenju, FRAGMENTACIJA QRS-a pokazuje da je IM stvarno "stara".

Imajte na umu, kada se poredi ovaj EKG i stari iz pacijentovih materijala, ipak je primjetna značajna razlika: T zubi na "novom" EKG-u u II, III, AVF, V4-V6 su manje visoki. No, novi EKG ima pozitivan prolaz T aVL, a na "starom" je duboko negativan.

TV1-V3 na starom EKG-u je niži nego na novom, ali mi se stvarno ne sviđa visok pozitivni P V1 - jasan znak nepravilnog položaja desnih predkardijalnih elektroda (previsok), položaj elektroda na starom EKG-u je ispravniji, ali je P V1 još uvijek dvofazni, ne +/-. Stoga je uspoređivanje V1-V3 na novom i starom EKG-u još uvijek zadatak, ali najvjerojatnije ni stari ni novi EKG ne pokazuju znakove akutne koronarne okluzije, osobito u kliničkom kontekstu.

rasprava

Na ovom blogu pokazao sam mnoge EKG-e koje su poslane meni i Smithu i pokazuju suptilne znakove IMO (MI zbog akutne koronarne okluzije).
Međutim, velika većina EKG-a koji mi se šalju NIJE EKG-ovi kada se zatvaraju, već imitiraju ovo stanje. Dakle, velika većina mojih odgovora: "Ne, ne morate brinuti o tome."

Moram pokazati više takvih slučajeva.

Nisu svi veliki T - najoštriji koronarni!
Neke od njih su normalne, osobito s ranom repolarizacijom
Neki od njih su znak hiperkalemije, ali su visoki i istaknuti.

Neke od njih su velike, ali i visoke amplitude zuba R, S ili QRS ili sa širokim QRS (na primjer, s BLNPG, idioventrikularnim ritmom, hipertrofijom LV, ranom repolarizacijom) te stoga nisu nerazmjerno velike.

Što čini akutni koronarni val T valom?

  1. Najvažnije: veličina T-vala ili ukupna površina ispod krivulje veća je za ishemijske akutne T-zube, NIJE visina (amplituda) sama po sebi: T zubi s ranom repolarizacijom mogu biti vrlo visoki u V2-V4, ali je QRS amplituda također velika. Uvijek kažem da su najoštriji "masni / masivni / debeli", a ne samo visoki.
  2. Veličina T, ili masivnost, veća je kada je manje od konkavnosti ST segmenta. Izravnati ST segment (manje uzlazna udubljenja) povećava površinu ispod krivulje (ili veličinu, masivnost) T * zuba.
  3. To nije apsolutna veličina, već veličina proporcionalna kompleksu QRS.
  4. Simetrija je važna. Najostri T zubi su više simetrični. T zubi s ranom repolarizacijom imaju usporen uspon, brži pad i, prema tome, više konkavnost prema gore.
___________________________________________
* Zanimljivo je da smo u našoj (Smith) studiji, u kojoj je dobivena i potvrđena formula za “okluziju LADV naspram rane repolarizacije”, pokušali procijeniti razliku u uzlaznoj konkavnosti između suptilne okluzije WAN-a i rane repolarizacije, ali je nismo uspjeli pronaći. Međutim, nismo procijenili okluziju HML-a u akutnom stadiju, kada su Z zubi najmasivniji i stoga sam još uvijek uvjeren da postoji razlika.

Evo još nekoliko primjera najoštrijih T zuba u V1-V3 iz predavanja Stephena Smitha:

Koronarni T val

Srčani udar (lat. Infarcio - nadev) - nekroza (nekroza) tkiva zbog prestanka opskrbe krvlju.

Razlozi za zaustavljanje protoka krvi mogu biti različiti - od blokade (tromboza, tromboembolija) do oštrog spazma krvnih žila.

Srčani udar može se pojaviti u bilo kojem organu, na primjer, postoji moždani infarkt (moždani udar) ili infarkt bubrega.

U svakodnevnom životu riječ "srčani udar" znači upravo "infarkt miokarda", tj. nekroza mišićnog tkiva srca.

Općenito, svi srčani udari dijele se na ishemijski (češće) i hemoragijski.

U ishemijskom infarktu, protok krvi kroz arteriju se zaustavlja zbog opstrukcije, a u hemoragijskoj arteriji, arterija je slomljena (rupturirana) i krv se oslobađa u okolna tkiva.

Infarkt miokarda utječe na srčani mišić nije kaotičan, već na određenim mjestima.

Činjenica je da srce prima arterijsku krv iz aorte kroz nekoliko koronarnih arterija i njihovih grana. Koristeći koronarnu angiografiju kako bi saznali na kojoj razini iu kojoj posudi krvni tok prestao, možemo predvidjeti koji dio miokarda pati od ishemije (nedostatak kisika). I obrnuto.

Infarkt miokarda javlja se pri prekidu
protok krvi kroz jednu ili više arterija srca.

Sjetimo se da srce ima 2 komore i 2 pretklijetke, stoga, logično, svi bi trebali biti pod utjecajem srčanog udara s istom vjerojatnošću.

Međutim, lijeva klijetka uvijek pati od srčanog udara, jer je njen zid najdeblji, podvrgnut enormnim opterećenjima i zahtijeva veliku opskrbu krvlju.

Komore srca u rezu.
Zidovi lijeve klijetke su mnogo deblji od desne.

Izolirani atrijalni i desni ventrikularni infarkti su rijetkost. Najčešće su istodobno zahvaćeni lijevom klijetkom, kada se ishemija kreće od lijeve klijetke u desnu ili prema predjelima.

Prema patolozima, širenje infarkta s lijeve klijetke na desnu primjećeno je u 10-40% svih bolesnika s infarktom (prijelaz se obično događa uz stražnji zid srca). Atrijalni prijelaz događa se u 1-17% slučajeva.

Faze nekroze miokarda na EKG-u

Između zdravog i mrtvog (nekrotiziranog) miokarda u elektrokardiografiji postoje međufaze: ishemija i oštećenje.

EKG prikaz je normalan.

Stoga su stadiji oštećenja miokarda kod infarkta miokarda sljedeći:

1) ISCHEMIA: to je početno oštećenje miokarda, u kojem nema mikroskopskih promjena u srčanom mišiću, a funkcija je već djelomično umanjena.

Kao što se trebate sjetiti iz prvog dijela ciklusa, na staničnim membranama živčanih i mišićnih stanica sukcesivno se odvijaju dva suprotna procesa: depolarizacija (ekscitacija) i repolarizacija (obnova potencijalne razlike).

Depolarizacija je jednostavan proces za koji je jedino potrebno otvoriti ionske kanale u staničnoj membrani, koji će zbog razlike u koncentracijama, ioni ići izvan i unutar stanice.

Za razliku od depolarizacije, repolarizacija je energetski intenzivan proces koji zahtijeva energiju u obliku ATP-a.

Sinteza ATP-a zahtijeva kisik, stoga tijekom ishemije miokarda proces repolarizacije najprije počinje trpjeti. Poremećaj repolarizacije očituje se promjenama u T valu.

Mogućnosti promjena u T valu tijekom ishemije:

b - negativni simetrični "koronarni" T-val (događa se tijekom srčanog udara),
c - visokopozitivni simetrični "koronarni" T-val (sa srčanim udarom i nizom drugih patologija, vidi dolje),
g, d - dvofazni T val,
e - smanjeni T val (amplituda manja od 1 / 10-1 / 8 R vala),
W - glatki T val,
h - blago negativan T.

Za vrijeme ishemije miokarda, QRS kompleks i segmenti ST su normalni, a T val se mijenja: proširen je, simetričan, jednakostran, povećan u amplitudu (raspon) i ima šiljast vrh.

U ovom slučaju, T val može biti i pozitivan i negativan - to ovisi o položaju ishemijskog fokusa u debljini zida srca, kao io smjeru odabranog EKG-a.

Ishemija je reverzibilni fenomen, s vremenom se metabolizam (metabolizam) vraća u normalu ili nastavlja pogoršavati s prijelazom u stadij oštećenja.

2) ŠTETE: to je dublja lezija miokarda, u kojoj se pod mikroskopom određuje povećanje broja vakuola, oticanje i distrofija mišićnih vlakana, poremećaj strukture membrane, mitohondrijska funkcija, acidoza (srednje zakiseljavanje) itd. I depolarizacija i repolarizacija trpe. Smatra se da šteta prvenstveno utječe na ST segment.

ST segment se može pomicati iznad ili ispod konture, ali njegov luk (ovo je važno!), S oštećenjem, ispupčen u smjeru pomaka.

Dakle, kada je miokardij oštećen, luk segmenta ST usmjeren je prema ofsetu, što ga razlikuje od mnogih drugih stanja u kojima je luk usmjeren na izolinu (ventrikularna hipertrofija, blokada snopa Njegovog snopa, itd.).

Varijante odstupanja ST segmenta u slučaju oštećenja.

T-val s oštećenjem može biti različitih oblika i veličina, što ovisi o težini prateće ishemije. Šteta također ne može dugo postojati i pretvara se u ishemiju ili nekrozu.

3) Nekroza: smrt miokarda. Mrtvi miokard ne može depolarizirati, tako da mrtve stanice ne mogu tvoriti R val u ventrikularnom QRS kompleksu. Iz tog razloga, s transmuralnim infarktom (smrt miokarda u nekom području kroz debljinu srčanog zida) u ovom EKG-u, nema nikakvog vala R, te se formira ventrikularni kompleks tipa QS. Ako je nekroza zahvatila samo dio stijenke miokarda, formira se kompleks tipa QrS, u kojem se smanjuje R-val, a Q-val povećava u odnosu na normu.

Varijante ventrikularnog QRS kompleksa.

Normalno, zubi Q i R trebali bi se pridržavati niza pravila, na primjer:

  • Q val mora uvijek biti prisutan u V4-V6.
  • širina Q vala ne smije prelaziti 0,03 s, a njezina amplituda NE smije premašiti 1/4 amplitude vala R u ovom vodu.
  • R-val bi trebao rasti u amplitudama od V1 do V4 (tj., u svakom sljedećem vodu od V1 do V4, R val bi trebao biti viši od prethodnog).
  • u V1, r-val može biti odsutan, zatim ventrikularni kompleks ima oblik QS. Kod osoba mlađih od 30 godina QS kompleks je obično rijetko u V1-V2, a kod djece čak iu V1-V3, iako je uvijek sumnjiv na srčani udar u prednjem dijelu interventrikularnog septuma.

Kako izgleda EKG ovisno o zoni infarkta

Dakle, jednostavno rečeno, nekroza utječe na Q val i cijeli kompleks QRS. Oštećenje ST segmenta. Ishemija utječe na T.

Formiranje zuba na EKG-u je normalno.

Dalje, smatramo poboljšani uzorak, u kojem je u sredini uvjetnog srčanog zida zona nekroze, na periferiji - zona oštećenja, a izvana - zona ishemije.

Duž zida srca nalaze se pozitivni krajevi elektroda (od br. 1 do 7).

Da bi se olakšala percepcija, nacrtao sam uvjetne linije koje jasno pokazuju EKG iz kojih su zonama zabilježene u svakom od navedenih vodova:

Shematski prikaz EKG-a, ovisno o zoni infarkta.

  • Broj elektrode 1: nalazi se iznad zone transmuralnog infarkta, tako da ventrikularni kompleks ima oblik QS.
  • Br. 2: ne-transmuralni infarkt (QR) i transmuralna oštećenja (ST rastu s ispupčenja).
  • Br. 3: transmuralna oštećenja (ST porast s izbočenjem gore).
  • 4: ovdje u izvornom crtežu nije vrlo jasno, ali objašnjenje ukazuje da je elektroda iznad zone transmuralnog oštećenja (ST elevacija) i transmuralne ishemije (negativni simetrični "koronarni" T val).
  • Br. 5: iznad zone transmuralne ishemije (negativni simetrični "koronarni" T val).
  • Br. 6: periferija ishemijske zone (dvofazni T val, tj. U obliku vala. Prva faza T vala može biti i pozitivna i negativna. Druga faza je suprotna od prve).
  • Br. 7: udaljenost od ishemijske zone (reducirani ili spljošteni T val).

Ovdje imate još jednu sliku za samoanalizu.

Druga shema ovisno o vrsti EKG promjena u zonama infarkta.

Faze razvoja srčanog udara na EKG-u

Značenje faza srčanog udara je vrlo jednostavno.

Kada je dotok krvi u bilo kojem dijelu miokarda potpuno zaustavljen, mišićne stanice u središtu ovog područja brzo umiru (u roku od nekoliko desetaka minuta). Na periferiji stanice, stanice ne umiru odmah. Mnoge stanice postupno uspijevaju "oporaviti se", ostatak umire nepovratno (zapamtite, kao što sam napisao gore, da faze ishemije i oštećenja ne mogu postojati predugo?).

Svi ti procesi odražavaju se u fazama infarkta miokarda.

akutna, akutna, subakutna, cicatricial.

Nadalje donosim tipičnu dinamiku tih faza na EKG-u

1) Najjača stadij infarkta (stadij ozljede) traje približno 3 sata do 3 dana.

Nekroza i odgovarajući Q val mogu se početi formirati, ali to možda neće biti. Ako se formira Q val, tada se visina R vala u ovom vodi smanjuje, često do točke potpunog nestanka (QS kompleks s transmuralnim infarktom).

Glavna značajka EKG-a u akutnom stadiju infarkta miokarda je formiranje tzv. Monofazne krivulje. Monofazna krivulja se sastoji od porasta ST segmenta i visokog pozitivnog T vala, koji se spajaju.

Premještanje ST segmenta iznad izolina za 4 mm i više u barem jednom od 12 normalnih vodova ukazuje na ozbiljnost oštećenja srca.

Napomena. Najposjećeniji posjetitelji će reći da infarkt miokarda ne može započeti s stupnjem oštećenja, jer između norme i faze oštećenja treba biti gore navedena faza ishemije! Tako je. No, faza ishemije traje samo 15-30 minuta, tako da ambulanta obično nema vremena da je registrira na EKG-u. Međutim, ako to uspije, visoki pozitivni simetrični "koronarni" T valovi, karakteristični za subendokardijalnu ishemiju, mogu se vidjeti na EKG-u. Upravo se ispod endokardija nalazi najugroženiji dio miokarda srčanog zida, budući da je povećan tlak u srčanoj šupljini, što ometa dotok krvi u miokard ("istiskuje" krv iz srčanih arterija).

2) Akutni stadij traje do 2-3 tjedna (kako bi ga lakše zapamtio - do 3 tjedna).

Zona ishemije i oštećenja počinju se smanjivati.

Prostor nekroze se širi, Q val također se širi i povećava u amplitudu.

Ako se Q val ne pojavi u akutnom stadiju, on se formira u akutnom stadiju (međutim, postoje srčani udar i bez Q vala, o njima niže). ST segment uslijed ograničenja zone oštećenja počinje postupno prilaziti izolinu, a T val postaje negativno simetrično "koronarno" zbog formiranja zone transmuralne ishemije oko zone oštećenja.

3) Subakutna faza traje do 3 mjeseca, ponekad i dulje.

Zona oštećenja nestaje zbog prijelaza u zonu ishemije (stoga se ST segment usko približava izolinu), zona nekroze se stabilizira (stoga se u ovoj fazi procjenjuje prava veličina infarkta).

U prvoj polovici subakutne faze, zbog ekspanzije ishemijske zone, negativni T val se širi i povećava amplitudom sve do divovske.

U drugoj polovici, zona ishemije postupno nestaje, što je popraćeno normalizacijom T vala (amplituda se smanjuje, teži da postane pozitivna).

Dinamika promjena T vala posebno je vidljiva na periferiji ishemijske zone.

Ako se porast segmenta ST ne vrati u normalu nakon 3 tjedna od trenutka infarkta, preporuča se napraviti ehokardiografiju (EchoCG) kako bi se isključila srčana aneurizma (sacciform ekspanzija zida s sporim protokom krvi).

4) Cikatricijski stadij infarkta miokarda.

To je završna faza u kojoj se na mjestu nekroze formira jak ožiljak vezivnog tkiva. Nije uzbuđen i ne smanjuje se, stoga se pojavljuje na EKG-u u obliku Q-vala, budući da ožiljak, kao i svaki ožiljak, ostaje do kraja života, cicatricialni stadij srčanog udara traje do zadnje kontrakcije srca.

Faze infarkta miokarda.

Koje se EKG promjene događaju u fazi cicatriciala? Područje ožiljka (a time i Q val) može se donekle smanjiti zbog:

  1. zatezanje (zbijanje) ožiljnog tkiva, koje objedinjuje netaknute dijelove miokarda;
  2. kompenzatorna hipertrofija (povećanje) susjednih područja zdravog miokarda.

Zone oštećenja i ishemije u stadiju ožiljka su odsutne, stoga je ST segment na konturi i T val pozitivan, smanjen ili izglađen.

Međutim, u nekim slučajevima, u stadiju cicatriciala, još uvijek je registriran mali negativni T val, što je povezano s stalnom iritacijom susjednog zdravog miokarda s ožiljnim tkivom. U takvim slučajevima, T val u amplitudi ne smije prelaziti 5 mm i ne smije biti duži od polovice Q ili R vala u istom olovu.

Da bi se lakše sjetio, trajanje svih faza podliježe pravilu tri i povećava se postupno:

  • do 30 minuta (faza ishemije)
  • do 3 dana (akutna faza)
  • do 3 tjedna (akutna faza)
  • do 3 mjeseca (subakutna faza),
  • ostatak života (cicatricial stage).

Općenito, postoje druge klasifikacije stupnjeva infarkta.

Diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda

Sve reakcije tijela na isti učinak u različitim tkivima na mikroskopskoj razini odvijaju se na isti način.

Agregati ovih složenih sekvencijskih reakcija nazivaju se tipičnim patološkim procesima.

Ovdje su glavne: upala, groznica, hipoksija, rast tumora, distrofija itd.

Kod bilo kakve nekroze nastaje upala u kojoj nastaje vezivno tkivo.

Kao što sam već napomenuo, riječ srčani udar dolazi od latinskog. infarcio - neovlašteno mijenjanje, zbog razvoja upale, oticanja, migracije krvnih stanica u zahvaćeni organ i, posljedično, zbijanja.

Na mikroskopskoj razini upala se odvija u istom tipu bilo gdje u tijelu.

Zbog toga se EKG promjene slične infarktu javljaju iu ranama srca i srčanih tumora (metastaze u srcu).

Ne svaki "sumnjivi" T-val, ST-segment odstupio je od izolina, ili se iznenada pojavio Q-val zbog srčanog udara.

Normalno, amplituda T vala je od 1/10 do 1/8 amplitude R vala.

Visoki pozitivni simetrični "koronarni" T-val pojavljuje se ne samo tijekom ishemije, već i tijekom hiperkalemije, povećanog tonusa vagalnog živca, perikarditisa itd.

EKG s hiperkalemijom (A - normalno, B - E - s povećanjem hiperkalijemije).

T zubi također mogu izgledati abnormalno s hormonskim poremećajima (hipertireozom, menopauznom miokardijalnom distrofijom) i promjenama u QRS kompleksu (na primjer, snopovima njegovog snopa). I to nisu svi razlozi.

Značajke ST segmenta i T vala
s različitim patološkim stanjima.

ST segment može porasti iznad izolina ne samo u slučaju oštećenja ili infarkta miokarda, već i kod:

  • aneurizma srca,
  • Plućna embolija (plućna embolija),
  • Prinzmetal angina,
  • akutni pankreatitis,
  • perikarditis,
  • koronarna angiografija,
  • sekundarno - s blokadom njegovog snopa, ventrikularnom hipertrofijom, sindromom repolarizacije ranog ventrikula itd.

Varijanta EKG-a kod TELA: MacGean-Whiteov sindrom
(duboki zubac S u I, duboki Q i negativni T u III olovu).

Smanjenje ST segmenta uzrokovano je ne samo srčanim ili miokardijalnim oštećenjem, već i drugim razlozima:

  • miokarditis, toksično oštećenje miokarda,
  • uzimanje srčanih glikozida, aminazina,
  • post-šik sindrom,
  • hipokalijemija,
  • uzroci refleksa - akutni pankreatitis, kolecistitis, čir na želucu, hiatalna kila itd.,
  • šok, teška anemija, akutna respiratorna insuficijencija,
  • akutni poremećaji moždane cirkulacije,
  • epilepsija, psihoza, tumori i upala u mozgu,
  • pušenje,
  • glad ili prejedanje
  • trovanje ugljičnim monoksidom
  • sekundarno - s blokadom njegovog snopa, ventrikularnom hipertrofijom itd.

Q val je najspecifičniji za infarkt miokarda, ali se može pojaviti i privremeno nestati u sljedećim slučajevima:

  • moždani infarkt (osobito subarahnoidno krvarenje),
  • akutni pankreatitis,
  • šok
  • koronarna angiografija
  • uremija (završni stadij akutnog i kroničnog zatajenja bubrega),
  • hiperkalijemiju,
  • miokarditis, itd.

Kao što sam napomenuo gore, postoje srčani udar bez Q-vala na EKG-u. Na primjer:

  1. u slučaju subendokardijalnog infarkta, kada tanak sloj miokarda umre u blizini endokardija lijeve klijetke. Zbog brzog prolaska uzbude u ovoj zoni, Q val nema vremena za formiranje. Na EKG-u, visina R vala se smanjuje (zbog gubitka ekscitacije dijela miokarda), a ST segment se spušta ispod izolina s izbočinom prema dolje.
  2. intramuralni infarkt miokarda (unutar zida) - nalazi se u debljini zida miokarda i ne dolazi do endokardija ili epikarda. Uzbuđenje premošćuje zonu infarkta s dvije strane, te je stoga Q val odsutan. No, oko zone infarkta nastaje transmuralna ishemija, koja se na EKG-u manifestira negativnim simetričnim „koronarnim“ T-om, tako da se intramuralni infarkt miokarda može dijagnosticirati pojavom negativnog simetričnog T-vala.

Također treba imati na umu da je EKG samo jedna od metoda ispitivanja tijekom dijagnoze, iako je to vrlo važna metoda. U rijetkim slučajevima (s atipičnom lokalizacijom zone nekroze) infarkt miokarda moguć je čak i uz normalan EKG! Ovdje ću stati malo niže.

Kako elektrokardiogrami diferenciraju srčane udare od drugih patologija?

Prema 2 glavne značajke.

1) karakteristična EKG dinamika.

Ako se tijekom vremena kroz EKG promatraju promjene u obliku, veličini i položaju zuba i segmenata koji su tipični za srčani udar, moguće je govoriti s visokim stupnjem pouzdanosti o infarktu miokarda.

U odjelu bolnica s infarktom, EKG se obavlja svakodnevno.

Kako bi EKG lakše procijenio dinamiku infarkta (koji je najizraženiji na periferiji zahvaćenog područja), preporuča se označiti mjesta implantacije prsnih elektroda tako da se naredni bolnički EKG-i uklone u prsima koja su potpuno identična.

To dovodi do važnog zaključka: ako je pacijent u prošlosti imao patološke promjene u kardiogramu, preporuča se imati „kontrolni“ EKG uzorak kod kuće kako bi liječnik mogao hitno usporediti svježi EKG sa starim i izvući zaključak o ograničenjima identificiranih promjena. Ako je pacijent prethodno pretrpio infarkt miokarda, ova preporuka postaje pravilo željeza. Svaki bolesnik s anamnezom infarkta miokarda trebao bi primiti kontrolni EKG tijekom pražnjenja i pohraniti ga tamo gdje živi. I na dugim putovanjima nositi sa sobom.

2) prisutnost uzajamnosti.

Recipročne promjene su "zrcalne" (u odnosu na izolinu) EKG promjene na suprotnoj stijenci lijeve klijetke. Važno je uzeti u obzir smjer elektrode na EKG-u. Središte srca uzima se kao "nula" elektrode (sredina interventrikularnog septuma), stoga jedan zid srčane šupljine leži u pozitivnom smjeru, a suprotan - negativan.

Princip je sljedeći:

  • za Q val, recipročna promjena će biti povećanje R vala i obratno.
  • ako je ST segment pomaknut iznad izolina, tada će recipročna promjena biti pomak ST ispod izolina, i obratno.
  • za visok pozitivan "koronarni" T val, recipročna promjena će biti negativni T val, i obratno.

EKG s posteriornim dijafragmatskim (donjim) infarktom miokarda.
Izravni znakovi su vidljivi u II, III i aVF-vodovima, uzajamnim znakovima - u V1-V4.

Recipročne promjene EKG-a u nekim situacijama su jedine koje se mogu sumnjati na srčani udar.

Primjerice, u posteriornom infarktu miokarda, izravni znakovi infarkta mogu se zabilježiti samo u olovu D (dorsalis) preko neba [čitaj e], au dodatnim prsima V7-V9, koji nisu uključeni u standard 12 i izvode se samo na zahtjev.

Dodatni prsni koš vodi V7-V9.

Konkordancija EKG elemenata je jednokraka s obzirom na konturu istog naziva EKG zuba u različitim vodovima (to jest, ST segment i T val usmjereni su u istom smjeru u istom vodi). To se događa s perikarditisom.

Suprotan koncept je nesklad (multidirekcionalnost). Nepodudarnost ST segmenta i T vala u odnosu na R val obično se podrazumijeva (ST se odbacuje u jednom smjeru, T u drugom). Karakteristično za potpunu blokadu njegovog snopa.

EKG na početku akutnog perikarditisa:
nema Q vala i recipročne promjene, karakteristične
konkordantne promjene u ST segmentu i T valu.

Mnogo je teže odrediti prisutnost srčanog udara ako postoji poremećaj intraventrikularnog provođenja (blokada snopa njegovog snopa), koji sam po sebi, do neprepoznatljivosti, mijenja značajan dio EKG-a iz ventrikularnog QRS kompleksa u T-val.

Vrste srčanog udara

Prije nekoliko desetljeća dijelili su se transmuralni infarkti (ventrikularni kompleks tipa QS) i intratransmuralni veliki fokalni infarkti (kao što je QR), ali je ubrzo postalo jasno da to ne daje ništa u smislu prognoze i mogućih komplikacija.

Iz tog razloga, trenutno, srčani udari se jednostavno dijele na Q-infarkt (infarkt miokarda s Q-valom) i ne-Q-infarkt (infarkt miokarda bez Q-vala).

Lokalizacija infarkta miokarda

U EKG izvješću mora se naznačiti zona infarkta (na primjer: anterolateralna, stražnja, donja).

Da biste to učinili, morate znati u kojoj vodi EKG-znakovi različitih lokalizacija srčanog udara.

Evo nekoliko gotovih shema:

Dijagnostika infarkta miokarda lokalizacijom.

Lokalna dijagnoza infarkta miokarda
(uzdignuće, s engleskog elevacije; depresija - smanjenje, od engleske depresije)