Glavni

Distonija

Krvarenje iz probavnog sustava. Uzroci, simptomi i znakovi (povraćanje, izmet s krvlju), dijagnoza, prva pomoć za krvarenje.

Web-lokacija pruža pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Gastrointestinalno krvarenje je komplikacija raznih bolesti, čije je zajedničko obilježje krvarenje u šupljinu probavnog trakta s kasnijim nedostatkom volumena cirkulirajuće krvi. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je težak simptom koji zahtijeva hitnu dijagnozu i terapijske mjere.

  • Muškarci u dobi od 45 do 60 godina najčešće pate od ovog tipa krvarenja.
  • 9% bolesnika primljenih u hitne slučajeve u kirurškom odjelu su bolesnici s gastrointestinalnim krvarenjem.
  • U SAD-u više od 300 tisuća pacijenata sa sličnim krvarenjem dolazi godišnje u medicinske ustanove.
  • U Europi se prosječno 100 osoba na 100 tisuća stanovnika obrati liječniku za krvarenje iz probavnog sustava.
  • Postoji oko 200 mogućih uzroka gastrointestinalnog krvarenja. Međutim, više od polovice svih krvarenja uzrokovanih peptičkim ulkusom.
Izvori krvarenja:
  • Želudac više od 50% svih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta
  • Duodenum do 30% krvarenja
  • Debelo crijevo i rektum oko 10%
  • Jednjak do 5%
  • Debelo crijevo do 1%

Glavni mehanizmi krvarenja

  • Povreda integriteta posude u zidu probavnog kanala;
  • Prolazak krvi kroz krvožilni zid s povećanjem njihove propusnosti;
  • Povreda zgrušavanja krvi.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

  1. Akutna i kronična
  • Akutno krvarenje može biti obilno (malo). Akutni profusni se brzo pojavljuju kao karakterističan uzorak simptoma i uzrokuju ozbiljno stanje nekoliko sati ili desetaka minuta. Mala krvarenja, postupno manifestiraju simptome povećanja anemije zbog nedostatka željeza.
  • Kronično krvarenje je vjerojatnije da će manifestirati simptome anemije, koja se ponavlja i produžuje duže vrijeme.
  1. Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog trakta i krvarenje iz donjeg dijela
  • Krvarenje iz gornjeg dijela (jednjak, želudac, dvanaesnik)
  • Krvarenje iz donjeg dijela (mali, veliki, rektum).
Granica između gornjeg i donjeg dijela je Treitzov ligament (ligament koji podupire duodenum).

Uzroci krvarenja (najčešće)

I. Bolesti probavnog sustava:

A. Ulcerozne lezije probavnog trakta (55-87%)
1. Bolesti jednjaka:

  • Kronični ezofagitis
  • Gastroezofagealna refluksna bolest
2. peptički ulkus želuca i / ili duodenuma
3. Akutni čirevi probavnog trakta:
  • Lijekovi (nakon dugog liječenja: glukokortikoidni hormoni, salicilati, nesteroidni protuupalni lijekovi, rezerpin, itd.)
  • Stresni (uzrokovani raznim teškim ozljedama kao što su: mehanička trauma, opekotina, miokardni infarkt, sepsa, itd. Ili emocionalno prenaprezanje, nakon traumatskih ozljeda mozga, neurokirurgija itd.).
  • Endokrini (Zollinger-Ellisonov sindrom, smanjena paratiroidna funkcija)
  • Na pozadini bolesti unutarnjih organa (jetra, gušterača)

4. Čirevi gastrointestinalnih spojeva nakon prethodnih operacija
5. Erozivni hemoragijski gastritis
6. Lezije debelog crijeva:

  • Ulcerozni kolitis
  • Crohnove bolesti
B. Nesezervativne lezije gastrointestinalnog trakta (15-44%):
1. proširenih vena jednjaka i želuca (obično na pozadini ciroze jetre i povećanog tlaka u portalnom sustavu).
2. Tumori probavnog trakta:
  • Benigni (lipomi, polipi, leiomiome, neuromi, itd.);
  • Maligni (rak, karcinoid, sarkom);
3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikula gastrointestinalnog trakta
Pukotine rektuma
6. Hemoroidi

II. Bolesti različitih organa i sustava

  1. Poremećaji krvi:
    • hemofilija
    • Ideopatska trombocitopenična purpura
    • Von Willebrandova bolest, itd.
  2. Vaskularne bolesti:
  • Rondeu-Osler-ova bolest
  • Schönlein-Henochova bolest
  • Nodularni periarteritis
  1. Kardiovaskularne bolesti:
  • Bolest srca s razvojem zatajenja srca
  • hipertoničar bolest
  • Opća ateroskleroza
  1. Bolest žučnog kamenca, trauma, tumori jetre, žučna kesica.

Simptomi i dijagnoza krvarenja

Uobičajeni simptomi:

  • Nerazumna slabost, slabost
  • vrtoglavica
  • Moguća je nesvjestica
  • Promjene u svijesti (zbunjenost, letargija, uznemirenost, itd.)
  • Hladan znoj
  • Nerazumna žeđ
  • Bljedilo kože i sluznice
  • Plave usne, vrhovi prstiju
  • Brz, slab puls
  • Niži krvni tlak
Svi gore navedeni simptomi ovise o brzini i volumenu gubitka krvi. S sporim neintenzivnim gubitkom krvi tijekom dana, simptomi mogu biti vrlo oskudni - bljedilo. Blagi porast srčanog ritma u pozadini normalnog krvnog tlaka. Ova pojava se objašnjava činjenicom da tijelo ima vremena nadoknaditi gubitak krvi zbog aktiviranja specifičnih mehanizama.

Osim toga, izostanak uobičajenih simptoma gubitka krvi ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja.

Vanjske manifestacije gastrointestinalnog krvarenja, glavni simptomi:

  1. Emetičke mase s dodatkom izmijenjene ili nepromijenjene krvi, "talog kave". Boja kave je rezultat reakcije krvi s želučanim sokom. Povraćanje "talog kave" ukazuje na prosječni intenzitet krvarenja, ali u isto vrijeme u želucu nakupljeno najmanje 150 ml krvi. Ako povraćanje sadrži nepromijenjenu krv, to može ukazivati ​​na obilno krvarenje u želucu ili krvarenje iz jednjaka. Ako se povraćanje s krvlju ponavlja nakon 1-2 sata, vjeruje se da krvarenje još traje. A ako se ponovi nakon 4-5 sati ili više, više govori o ponovnom krvarenju.

  1. Promjena boje fecesa, od smeđe guste konzistencije do crne, tekuće tekuće, tzv. Melene. Međutim, ako tijekom dana do 100 ml krvi ulazi u probavni trakt, nema vidljivih promjena fekalija vidljivih u oku. Da biste to učinili, koristite specifičnu laboratorijsku dijagnozu (testirajte Gregderssen za okultnu krv). Pozitivno je ako gubitak krvi prelazi 15 ml / dan.

Značajke simptoma krvarenja ovisno o bolesti:

1. peptički ulkus i 12 čira dvanaesnika su najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja. To je prvenstveno zbog činjenice da su ove bolesti najčešći među stanovništvom (do 5% među odraslima).
Simptomi bolesti, vidjeti čir želuca, čir na dvanaesniku.

Značajke krvarenja:

  • Krvarenje se uglavnom karakterizira prisustvom "povraćanja kave" (što je tipičnije za lezije duodenuma 12) ili povraćanja u kombinaciji s nepromijenjenom krvlju (specifičnije za lezije u želucu).
  • U vrijeme krvarenja karakterizira smanjenje intenziteta ili nestanak ulcerozne boli (Bergmanov simptom).
  • U slučaju neintenzivnog krvarenja karakteristične su tamne ili crne stolice (melena). Kod intenzivnog krvarenja povećava se motorna aktivnost crijeva, stolica postaje tekuća smola.
Slične manifestacije krvarenja javljaju se iu drugim bolestima gastrointestinalnog trakta (erozivni hemoragični gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor iz stanica otočića gušterače, koji višak proizvodi specifičan hormon (gastrin) koji povećava kiselost želuca i dovodi do stvaranja teških čireva).

2. Česti uzrok krvarenja je rak želuca (10-15%). Krvarenje često postaje prvi znak bolesti. Budući da je pojava raka želuca prilično oskudna (bezrazložna slabost, promjena apetita, umor, promjene u ukusu, bezrazložna mršavost, produljena tupa bol u želucu, mučnina, itd.).
Značajke krvarenja:

  • Krvarenje često neintenzivno, manje, dugotrajno, ponavljajuće;
  • Povraćanje s mješavinom "taloga kave" može se manifestirati;
  • Najčešće se krvarenje manifestira promjenom boje izmet (tamna boja).
3. Sindrom Mallory Weissa - rupture mukoznog i submukoznog sloja želuca. Uzdužne suze nalaze se u gornjem dijelu želuca (srčani) iu donjoj trećini jednjaka. Najčešće se taj sindrom javlja kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol, nakon prejedanja, nakon podizanja težine, kao i kod jakog kašlja ili štucanja.

Značajke krvarenja:

  • Obilno povraćanje s mješavinom crvene nepromijenjene krvi.
4. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka
(5-7% bolesnika). Najčešće se to događa na pozadini ciroze jetre koja je popraćena tzv. Portalnom hipertenzijom. To je povećanje tlaka u venskim sustavima portala (portalna vena, jetrene vene, lijeva želučana vena, slezinska vena, itd.). Sva su ta plovila na ovaj ili onaj način povezana s protokom krvi u jetri i ako dođe do opstrukcije ili stagnacije, to se odmah odražava povećanjem tlaka u tim žilama. Povećani pritisak u krvnim žilama prenosi se na vene jednjaka, od kojih dolazi do krvarenja. Glavni znakovi povećanog tlaka u portalnom sustavu su: proširene vene jednjaka, povećana slezena, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites).

Značajke krvarenja:

  • Krvarenje se razvija akutno, najčešće nakon prenaprezanja, kršenja režima hrane itd.;
  • Opće stanje zdravlja (slabost, slabost, vrtoglavica, itd.) Je kratko vrijeme poremećeno;
  • U pozadini lošeg zdravlja, povraćanje se događa s malo promijenjenom tamnom krvlju, zatim se pojavljuju tarni feces (melena).
  • Krvarenje je obično intenzivno i popraćeno je općim pojavama gubitka krvi (teška slabost, bljedilo kože, slabi ubrzani puls, smanjenje krvnog tlaka i gubitak svijesti).
5. Hemoroidi i rektalna pukotina. Na prvom mjestu u učestalosti krvarenja iz donjeg GI-a su bolesti kao što su hemoroidi i rektalne pukotine.
Značajke krvarenja s hemoroidima:
  • Izolacija skerle krvi (kapanje ili vrpca) u vrijeme čina pražnjenja ili odmah nakon nje, ponekad se događa nakon fizičkog naprezanja.
  • Krv se ne miješa s izmetom. Krv pokriva izmet.
  • Isto krvarenje popraćeno je i analnim svrabom, peckanjem, bolom ako se upala pridružila.
  • S proširenih vena rektuma u pozadini povećanog tlaka u portalnom sustavu karakterizira obilno izlučivanje tamne krvi.

Značajke krvarenja s analnom pukotinom:

  • Krvarenje nije oskudno, nalik hemoroidnom karakteru (nije pomiješano s izmetom, "leži na površini");
  • Krvarenje je praćeno jakim bolovima u anusu tijekom čina i nakon njega, kao i grč analnog sfinktera.
Rak rektuma i debelog crijeva drugi je najčešći uzrok krvarenja iz donjeg GI trakta.
Značajke krvarenja:
  • Krvarenje obično nije intenzivno, produljeno, što dovodi do razvoja kronične anemije.
  • Često s rakom lijevog debelog crijeva, pojavljuju se mješavina sluzi i tamne krvi s izmetom.
  • Često, kronično krvarenje postaje prvi znak raka debelog crijeva.
7. Ulcerozni kolitis.
Značajke krvarenja:
  • Glavni simptom bolesti su vodene stolice pomiješane s krvlju, sluzom i gnojem u kombinaciji s lažnim poticajima za pražnjenje.
  • Krvarenja nisu intenzivna, imaju dugotrajan ponovni tijek. Uzrokuje kroničnu anemiju.
8. Crohnova bolest
Značajke krvarenja:
  • Za oblik debelog crijeva karakteristična je prisutnost nečistoća krvi i maca u sluzi fecesa.
  • Krvarenje je rijetko intenzivno, što često dovodi samo do kronične anemije.
  • Međutim, rizik od teškog krvarenja i dalje je vrlo visok.
U dijagnostici krvarenja uzmite u obzir i sljedeće činjenice:
  • Često su vanjski znakovi krvarenja vrlo demonstrativni i izravno ukazuju na prisutnost krvarenja. Međutim, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da na početku krvarenja vanjski znakovi mogu biti odsutni.
  • Treba imati na umu mogućnost bojanja fekalnih masa lijekovima (pripravci željeza: sorbifer, ferumlek, itd., Pripravci bizmuta: de-nol, itd., Aktivni ugljen) i neke namirnice (krvavica, crni ribiz, šljive, borovnice, nara, crna ashberry).
  • Prisutnost krvi u gastrointestinalnom traktu može biti povezana s gutanjem krvi u plućnom krvarenju, infarktu miokarda, krvarenju iz nosa, usta. Međutim, krv može povraćati i dospjeti u respiratorni trakt, nakon čega se manifestira hemoptiza.
Razlike od hemoptize od hematemezije

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje je odljev krvi iz krvnih žila koja je erodirana ili oštećena patološkim procesom u lumen probavnih organa. Ovisno o stupnju gubitka krvi i lokalizaciji izvora gastrointestinalnog krvarenja, može doći do povraćanja boje «taloga kave», tarne stolice (melena), slabosti, tahikardije, vrtoglavice, bljedila, hladnog znoja, nesvjestice. Izvor gastrointestinalnog krvarenja ustanovljen je tijekom FGD-a, enteroskopije, kolonoskopije, rektoromanoskopije, dijagnostičke laparotomije. Zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja može se provesti konzervativno ili kirurški.

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje je najčešća komplikacija širokog raspona akutnih ili kroničnih bolesti probavnog sustava, što predstavlja potencijalnu opasnost za život pacijenta. Izvor krvarenja može biti bilo koji dio probavnog trakta - jednjak, želudac, mala i velika crijeva. Prema učestalosti pojave u gastroenterologiji, gastrointestinalno krvarenje je na petom mjestu nakon akutnog upala slijepog crijeva, kolecistitisa, pankreatitisa i udavljene kile.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Do danas, opisano je više od stotinu bolesti koje mogu biti popraćene gastrointestinalnim krvarenjem. Sva krvarenja mogu se podijeliti u 4 skupine: krvarenje u slučajevima gastrointestinalnih lezija, portalna hipertenzija, vaskularna oštećenja i krvne bolesti.

Krvarenje koje se javlja s gastrointestinalnim lezijama može biti posljedica čira na želucu ili peptičkog ulkusa 12p. crijeva, ezofagitis, neoplazme, divertikula, hiatalna kila, Crohnova bolest, ulcerativni kolitis, hemoroidi, analna fisura, infekcije helmintima, ozljede, strana tijela, itd. Gastrointestinalno krvarenje u pozadini portalne hipertenzije obično se javlja kronični hepatitis i ciroza jetre, tromboza jetrenih žlijezda ili sustava portalnih vena, konstriktivni perikarditis, kompresija portalne vene s tumorom ili ožiljcima.

Gastrointestinalnog krvarenja često javljaju kod bolesti krvi :. hemofilije, akutnu i kroničnu leukemiju, hemoragijski dijatezu, avitaminoza K, itd hipoprotrombinemija, čimbenici direktno izazivanja gastrointestinalnog krvarenja, može biti aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi, kortikosteroidi, alkohol intoksikacija, povraćanje, kontakt s kemikalijama, fizički stres, stres itd.

Mehanizam gastrointestinalnog krvarenja može biti uzrokovan povredom integriteta krvnih žila (njihovom erozijom, rupturom zidova, sklerotičnim promjenama, embolijom, trombozom, rupturom aneurizme ili proširenih vena, povećanom propusnošću i krhkostima kapilara) ili promjenama u sustavu hemostaze (s trombocitopatijom i trombozom). poremećaja sustava zgrušavanja krvi). Često su i vaskularne i hemostaziološke komponente uključene u mehanizam razvoja gastrointestinalnog krvarenja.

Klasifikacija gastrointestinalnog krvarenja

Ovisno o dijelu probavnog trakta, koji je izvor krvarenja, krvarenje dolazi iz gornjih dijelova (jednjaka, želuca, duodenala) i donjih dijelova gastrointestinalnog trakta (tankog crijeva, debelog crijeva, hemoroida). Gastrointestinalno krvarenje iz gornjeg probavnog trakta je 80-90%, od donjeg - 10-20% slučajeva.

U skladu s etiopatogenetskim mehanizmom izolirano je ulcerozno i ​​neulcerativno krvarenje iz probavnog sustava. Trajanje krvarenja razlikuje akutno i kronično krvarenje; prema ozbiljnosti kliničkih znakova - eksplicitno i skriveno; po broju epizoda - pojedinačnih i ponavljajućih.

Prema težini gubitka krvi, postoje tri stupnja krvarenja. Blago gastrointestinalno krvarenje karakterizira brzina otkucaja srca - 80 u minuti, sistolički krvni tlak nije niži od 110 mm Hg. Art., Zadovoljavajuće stanje, očuvanje svijesti, blaga vrtoglavica, normalna diureza. Krvna slika: Er - iznad 3,5 x 1012 / l, Hb - iznad 100 g / l, Ht - više od 30%; Nedostatak BCC - ne više od 20%.

U slučaju gastrointestinalnog krvarenja, prosječna brzina otkucaja srca je 100 otkucaja u minuti, sistolički tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Svijest spremljena, blijeda koža, pokrivena hladnim znojem, umjereno smanjena diureza. U krvi se određuje smanjenje količine Er do 2.5x1012 / l, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. Nedostatak BCC-a je 20-30%.

O teškom gastrointestinalnom krvarenju treba misliti s otkucajem srca od više od 100 otkucaja. u minutama slabo punjenje i napetost, sistolički krvni tlak manji od 100 mm Hg. Art., Inhibicija pacijenta, adinamiju, tešku bljedilo, oliguriju ili anuriju. Broj eritrocita u krvi je manji od 2.5x1012 / l, razina Hb je niža od 80 g / l, Ht je manje od 25% s BCC deficitom od 30% i većim. Krvarenje s masivnim gubitkom krvi naziva se obilno.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Klinika gastrointestinalnog krvarenja očituje se simptomima gubitka krvi, ovisno o intenzitetu krvarenja. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta popraćeno je slabošću, vrtoglavicom, slabom kožom, znojenjem, tinitusom, tahikardijom, hipotenzijom, konfuzijom, a ponekad i nesvjesticom.

Prilikom krvarenja iz gornjeg GI trakta pojavljuje se krvavo povraćanje (hematomezija), koje ima oblik "taloga kave", što se objašnjava kontaktom krvi s klorovodičnom kiselinom. Kod obilnog gastrointestinalnog krvarenja, masa za povraćanje je grimizna ili tamnocrvena. Još jedan karakterističan znak akutnih krvarenja iz gastrointestinalnog trakta su tarine stolice (melena). Prisutnost ugrušaka u stolici ili crtama crvene krvi ukazuje na krvarenje iz debelog crijeva, rektuma ili analnog kanala.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja popraćeni su znakovima osnovne bolesti koja je dovela do komplikacija. Istodobno se mogu primijetiti bolovi u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta, ascites, simptomi opijenosti, mučnina, disfagija, podrigivanje, itd. Skriveno gastrointestinalno krvarenje može se otkriti samo na temelju laboratorijskih znakova - anemije i pozitivne reakcije fecesa na skrivenu krv.

Dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja

Ispitivanje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem započinje temeljitim razjašnjavanjem povijesti, procjenom prirode povraćanja i stolice, provođenjem digitalnog rektalnog pregleda. Obratite pozornost na boju kože: prisutnost telangiektazije na koži, petehijama i hematomima može ukazivati ​​na hemoragičnu dijatezu; žutost kože - o problemima u hepatobilijarnom sustavu ili proširenim venama jednjaka. Palpacija trbuha provodi se pažljivo, kako bi se izbjeglo pojačano krvarenje iz probavnog sustava.

Od laboratorijskih parametara broje se eritrociti, hemoglobin, hematokrit i trombociti; ispitivanje koagulograma, određivanje razine kreatinina, ureje, testovi funkcije jetre. Ovisno o sumnjivom izvoru krvarenja u dijagnostici gastrointestinalnog krvarenja, mogu se primijeniti razne rendgenske metode: radiografija jednjaka, želučana radiografija, irrigoskopija, angiografija mezenteričnih žila, celiakografija. Najbrža i najtočnija metoda pregleda gastrointestinalnog trakta je endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, FGDS, kolonoskopija), koja omogućuje otkrivanje i površinskih oštećenja sluznice i izravnog izvora krvarenja iz probavnog sustava.

Radi potvrde gastrointestinalnog krvarenja i utvrđivanja njegovog točnog položaja, koriste se radioizotopne studije (gastrointestinalna scintigrafija s označenim crvenim krvnim zrncima, dinamička scintigrafija jednjaka i želuca, statična intestinalna scintigrafija, itd.), MSCT organa trbušne šupljine. Gastrointestinalno krvarenje se mora razlikovati od plućnog i nazofaringealnog krvarenja, za što se koristi rendgensko i endoskopsko ispitivanje bronha i nazofarinksa.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Pacijenti sa sumnjom na gastrointestinalno krvarenje podliježu hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu. Nakon određivanja mjesta, uzroka i intenziteta krvarenja, određuje se taktika liječenja.

Kod masivnog gubitka krvi provodi se transfuzija krvi, infuzija i hemostatska terapija. Konzervativna taktika za gastrointestinalno krvarenje je razumna u slučaju krvarenja koje se razvilo na temelju oslabljene hemostaze; prisutnost teških interkurentnih bolesti (zatajenje srca, oštećenja srca, itd.), neoperabilni rak, teška leukemija.

Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka može se izvesti endoskopsko zaustavljanje jednjaka ligiranjem ili stvrdnjavanjem izmijenjenih žila. Prema indikacijama pribjegavaju endoskopskom zaustavljanju gastroduodenalnog krvarenja, kolonoskopiji s elektrokoagulacijom ili piercingom krvarećih žila.

U nekim slučajevima potrebno je kirurško zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja. Tako se, u slučaju čira na želucu, zatvara defekt krvarenja ili se provodi ekonomična resekcija želuca. Kada je čir duodenala kompliciran krvarenjem, bljeskanje ulkusa nadopunjuje se stabalnom vagotomijom i piroloplastikom ili antrumektomijom. Ako je krvarenje uzrokovano nespecifičnim ulceroznim kolitisom, izvodi se subtotalna resekcija debelog crijeva s preklapanjem ileo-i sigmostoma.

Prognoza za gastrointestinalno krvarenje ovisi o uzrocima, stupnju gubitka krvi i općoj somatskoj pozadini (dob bolesnika, popratne bolesti). Rizik od nepovoljnog ishoda uvijek je vrlo visok.

Krvarenje iz probavnog sustava

. ili: gastroduodenalno krvarenje (za krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta)

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja ovise o njegovom izvoru i količini izgubljene krvi.

  • Povraćanje krvlju. Krv u bljuvotini može biti:
    • nepromijenjena (krvarenje iz želuca, proširene vene jednjaka, erozije (površinski defekti sluznice) jednjaka);
    • promijenjena (u interakciji s klorovodičnom kiselinom u želucu, krv postaje smeđa). Karakteristično je povraćanje "po vrsti taloga kave" (smeđe): krvarenje iz ulkusa želuca ili dvanaesnika, s Mallory-Weissovim sindromom, krvarenje uslijed ruptura želučane sluznice.
Kada krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta povraćanje nije tipično.
  • Stol s krvlju. Krv u stolici također može biti:
    • nepromijenjen (s jednostepenim gubitkom krvi više od 100 ml s krvarenjem iz ulkusa želuca ili dvanaesnika, kao i iz donjih dijelova gastrointestinalnog trakta);
    • modificirana (s produljenim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta). Nakon 4-6 sati od početka krvarenja pojavljuju se tamnocrvene stolice crne boje (melena). Kod skrivenog ulcerativnog krvarenja, melena može biti jedini simptom krvarenja. Ako se izvor krvarenja nalazi u želucu, malim ili početnim dijelovima debelog crijeva, krv je obično pomiješana s izmetom, s krvarenjem iz rektuma, nalazi se u odvojenim ugrušcima na pozadini nepromijenjenog fecesa.
Opći simptomi gubitka krvi:
  • slabost;
  • vrtoglavica;
  • "Muha" pred očima;
  • bljedilo;
  • hladan znoj
Težina ovih simptoma ovisi o količini gubitka krvi i može varirati od lagane boli i vrtoglavice (s oštrom promjenom položaja tijela) do dubokog sinkopa i kome (trajni gubitak svijesti).

Kod kroničnog krvarenja uočavaju se znakovi anemije (anemije):

  • bljedilo kože i sluznice;
  • pogoršanje općeg blagostanja;
  • slabost;
  • povećan umor;
  • smanjenje radne sposobnosti.

oblik

razlozi

  • Krvarenje ulkus prirode (uzrok njihovog pojavljivanja - peptički ulkus želuca i dvanaesnika, to jest, nastanak čireva u sluznici želuca i 12 čira dvanaesnika).
  • Krvarenje bez ulkusa. Glavni razlozi za njihovo pojavljivanje:
    • erozija (površinski defekti sluznice želuca);
    • stresni ulkusi (akutni ulkusi koji nastaju zbog teških ozljeda, opeklina, operacija);
    • medicinski ulkusi povezani s dugotrajnom primjenom određenih lijekova, osobito nekih protuupalnih i analgetskih lijekova;
    • Mallory-Weissov sindrom (ruptura sluznice želuca s ponovljenim povraćanjem);
    • ulcerozni kolitis (upalna bolest crijeva);
    • hemoroidi (povećanje i upala rektalnih hemoroida);
    • analna fisura (analna fisura);
    • tumori gastrointestinalnog trakta.
  • Krvarenje zbog oštećenja ili oštećenja strukture zidova krvnih žila:
    • vaskularna zidna skleroza (stvaranje aterosklerotskih plakova u vaskularnom zidu);
    • aneurizma (širenje šupljine posude kao vrećica sa stanjivanjem zida);
    • proširene vene jednjaka s portalnom hipertenzijom (abnormalna funkcija jetre zbog povećanog tlaka na glavnom portalu vene);
    • povrede strukture krvožilnog zida kod bolesti vezivnog tkiva (reumatizam je sustavna upalna bolest u kojoj je patološki proces lokaliziran u sluznici srca; sustavni eritematozni lupus je autoimuna bolest koja zahvaća kapilare i vezivno tkivo).
  • Krvarenje zbog poremećaja zgrušavanja, kao što su:
    • trombocitopenija (nedostatak trombocita - krvni elementi odgovorni za zgrušavanje i stvaranje krvnih ugrušaka);
    • hemofilija (nasljedno zgrušavanje krvi) i druge nasljedne bolesti.
  • Krvarenje povezano s ozljedama organa probavnog trakta (ako strana tijela uđu u probavni trakt, s tupim abdominalnim ozljedama).
  • Krvarenje u crijevnim infekcijama (dizenterija - infektivna bolest uzrokovana bakterijom shigella; salmoneloza - zarazna bolest koju uzrokuje bakterija Salmonella).

Kirurg će pomoći u liječenju bolesti.

dijagnostika

Ovo se istraživanje provodi pomoću endoskopskog aparata, koji se umeće u pacijentovu usnu šupljinu pod nadzorom liječnika.

Tijekom endoskopskog pregleda, osim otkrivanja izvora krvarenja, moguće je provoditi i medicinske postupke za zaustavljanje krvarenja - koagulaciju (kauterizaciju) ili izrezivanje (nametanje metalnih zagrada) oštećenih žila (izvori krvarenja).

Ako se izvor krvarenja nalazi u debelom crijevu, koristi se rektonomanoskopija (instrumentalni pregled rektuma i sigmoidnog kolona) ili kolonoskopija (endoskopsko ispitivanje debelog crijeva uz pomoć kolonoskopa, aparatura za ispitivanje sluznice debelog crijeva), koja može biti i dijagnostička i terapijski postupci.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja uključuje:

  • strogim mirovanjem, fizičkim i emocionalnim odmorom kako bi se spriječilo nastavljanje ili povećalo krvarenje;
  • olakšanje pacijenta. Ako je moguće, na područje izvora krvarenja (kada krvarenje iz čira na želucu, na gornju polovicu trbuha, iz čira na dvanaesniku, na desnu lateralnu regiju trbuha) treba staviti balon od leda;
  • otkrivanje izvora krvarenja, koje se u pravilu postiže pomoću endoskopskih dijagnostičkih metoda (FEGDS, kolonoskopija). Kada krvarenje iz proširenih vena jednjaka nije moguće primijeniti endoskopsku koagulaciju (kauterizacija izvora krvarenja), upotrebljava se Blekmore sonda (gumena cijev koja se drži u jednjaku i želucu. Ima balonske ekspanzije koje su ispunjene zrakom i mehanički stežu proširene vene nakon postavljanja sonde) ;
  • dopunjavanje volumena krvi izgubljene intravenoznom primjenom otopina koje zamjenjuju krv. Kod velikog gubitka krvi neophodna je transfuzija krvnih komponenti donora;
  • intravenska i intramuskularna primjena hemostatskih (hemostatskih) lijekova;
  • intravenska i intramuskularna primjena pripravaka željeza za korekciju anemije (anemija);
  • operacija (kirurško zaustavljanje krvarenja) - ponekad potrebna, uz neučinkovitost liječenja lijekovima.

Komplikacije i posljedice

Gastrointestinalno krvarenje može dovesti do ozbiljnih komplikacija kao što su:

  • hemoragični šok (ozbiljno stanje povezano s masovnim gubitkom krvi);
  • anemija (anemija);
  • akutno zatajenje bubrega (teška oštećenja bubrežne funkcije);
  • višestruka organska insuficijencija (teški nespecifični odgovor na stres u tijelu, koji se razvija kao završni stadij akutnih bolesti i ozljeda).
Neuspjeh konzultiranja specijalista na prvi znak krvarenja u probavnom sustavu ili pokušaji samo-liječenja može dovesti do ozbiljnih posljedica ili čak do smrti.

Prevencija gastrointestinalnog krvarenja

  • Prevencija bolesti koje mogu uzrokovati gastrointestinalno krvarenje.
  • Redoviti pregled specijalista (u svrhu ranog otkrivanja bolesti).
  • Pravodobno i adekvatno liječenje bolesti koje mogu dovesti do krvarenja iz probavnog sustava.
  • Prihvaćanje lijekova protiv čira (u prisustvu peptičkog ulkusa).

Što učiniti s gastrointestinalnim krvarenjem?

  • Odaberite prikladnog liječnika liječnika
  • Prolazni testovi
  • Dobiti liječenje od liječnika
  • Slijedite sve preporuke

GI krvarenje: znakovi i prva pomoć

Gastrointestinalno krvarenje je oslobađanje krvi iz krvnih žila koje su izgubile integritet u lumen probavnog trakta. Ovaj sindrom komplicira mnoge bolesti probavnih organa i krvnih žila. Ako je količina gubitka krvi mala, pacijent možda neće primijetiti problem. Ako je u lumenu želuca ili crijeva mnogo krvi, pojavit će se opći i lokalni (vanjski) znakovi krvarenja.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

Krvarenje gastrointestinalnog trakta (GIT) je akutno i kronično, skriveno i očito (masivno). Osim toga, oni su podijeljeni u dvije skupine ovisno o tome gdje je izvor gubitka krvi. Tako krvarenje u jednjaku, želucu i duodenalnom (duodenalnom) crijevu naziva se krvarenje gornjeg GI trakta, krvarenje u ostatku crijeva - krvarenje donjeg gastrointestinalnog trakta. Ako nije moguće identificirati izvor krvarenja, oni govore o krvarenju nepoznate etiologije, iako je to zbog rijetkih modernih dijagnostičkih metoda.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Razvoj krvarenja u gornjem probavnom traktu najčešće dovodi do:

  • Ulkusi želuca i dvanaesnika.
  • Gastritis, praćen formiranjem erozija na sluznici želuca.
  • Erozivni duodenitis.
  • Proširene vene jednjaka. Ta je patologija posljedica hipertenzije u veni, kroz koju krv teče iz trbušnih organa u jetru. Ovo se stanje javlja kod različitih bolesti jetre - ciroze, tumora itd.
  • Ezofagitis.
  • Maligni tumori.
  • Mallory-Weissov sindrom.
  • Patologija krvnih žila koja prolazi kroz zid probavnog trakta.

Najčešće se krvarenje događa tijekom ulcerativnih i erozivnih procesa u probavnim organima. Svi drugi uzroci su rjeđi.

Etiologija krvarenja iz donjeg GI trakta je opsežnija:

  • Patološke promjene u crijevnim žilama.
  • Polipi debelog crijeva (benigni rast sluznice).
  • Maligni tumorski procesi.
  • Divertikula (izbočina zida) crijeva.
  • Upalne bolesti infektivne i autoimune prirode.
  • Crijevna tuberkuloza.
  • Invaginacija crijeva (osobito se često javlja u djece).
  • Hemoroide.
  • Duboke analne pukotine.
  • Crijevna glista infekcije. Helminti, koji se lijepe i prianjaju uz stijenku crijeva, oštećuju sluznicu, tako da mogu krvariti.
  • Ozljede crijeva tvrdim predmetima.

Među tim uzrocima, najčešće uzrokuju ozbiljno krvarenje vaskularne patologije crijevne sluznice i divertikuloza (multipla divertikula).

Simptomi krvarenja iz probavnog sustava

Najpouzdaniji znak gastrointestinalnog krvarenja je pojava krvi u izmetu ili povraćanju. Međutim, ako krvarenje nije masivno, taj se simptom ne manifestira odmah, a ponekad čak i neopaženo. Na primjer, da bi se započelo krvavo povraćanje, u krvi se mora nakupiti mnogo krvi, što nije uobičajeno. U izmetu, krv se također ne može vizualno otkriti zbog djelovanja probavnih enzima. Stoga je potrebno, prije svega, razmotriti simptome koji se pojavljuju prvi i indirektno ukazuju na to da je krvarenje otvoreno u probavnom traktu. Ti simptomi uključuju:

  • Bolovi u trbuhu.
  • Rastuća opća slabost.
  • Vrtoglavica i mučnina.
  • Hladan znoj i izražena bljedilo kože.
  • Žedan sam.
  • Povećani puls, pad tlaka u arterijama.
  • Anksioznost ili letargija.

Ako se ti simptomi razviju kod osobe koja boluje od peptičkog ulkusa ili vaskularne patologije probavnih organa, on treba konzultirati liječnika. U takvim situacijama i bez pojave vanjskih znakova može se posumnjati na krvarenje.

Ako se na osnovi opisanih općih simptoma povraćanje pojavi i masa povraćanja ima mješavinu krvi ili vrstu "taloga kave", a ako je izmet stekao oblik katrana i neugodnog mirisa, onda osoba ima ozbiljno krvarenje iz probavnog sustava. Za takvog pacijenta potrebna je hitna medicinska pomoć, jer ga kašnjenje može koštati života.

Po vrsti krvi u bljuvotini ili izmetu može se procijeniti gdje je patološki proces lokaliziran. Na primjer, ako sigmoidna ili rektum krvari, krv u stolici ostaje nepromijenjena - crvena. Ako krvarenje u gornjem dijelu crijeva ili u želucu bude okarakterizirano kao manjkavo, stolica će sadržavati tzv. Skrivenu krv - može se otkriti samo pomoću posebnih dijagnostičkih tehnika. Kada se zanemari želučani čir, pacijent može doživjeti masovno krvarenje, au takvim situacijama pojavljuje se obilno povraćanje s oksidiranom krvlju ("talog kave"). U slučaju oštećenja osjetljive sluznice jednjaka i proširene patologije jednjaka, pacijent može povraćati s nepromijenjenom krvlju - jarko crvenom arterijskom ili tamnom venom.

Hitna skrb za gastrointestinalno krvarenje

Prvo morate nazvati hitnu pomoć. Dok će liječnici ići, pacijenta treba položiti, lagano podignuti noge i okrenuti glavu u stranu u slučaju povraćanja. Da bi se smanjio intenzitet krvarenja, poželjno je staviti hladnoću na želudac (na primjer, led omotan ručnikom).

Važno: osoba s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem ne može:

  • piti i jesti;
  • koristiti unutarnje lijekove;
  • ispiranje želuca;
  • učiniti klistir.

Ako pacijent želi piti, možete ga podmazati vodom. To je pomoć koja se može pružiti osobi prije dolaska medicinskog tima. Zapamtite: samoliječenje može imati strašne posljedice, osobito u uvjetima kao što je gastrointestinalno krvarenje.

Dijagnoza i liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Najinformativnija dijagnostička metoda za gastrointestinalno krvarenje je endoskopska gastro- i kolonoskopija. Tijekom tih postupaka liječnici mogu otkriti izvor krvarenja i odmah provesti medicinske manipulacije, na primjer, kauterizaciju oštećene posude. Kod kroničnog krvarenja iz želuca ili crijeva pacijentima se prikazuje kontrastna radiografija, angiografija i kompjutorska tomografija probavnog trakta.

Posebni imunokemijski testovi koriste se za otkrivanje skrivene krvi u izmetu. U europskim zemljama i SAD-u svim se starijim osobama preporučuje da takve testove provode jednom godišnje. To omogućuje da se identificiraju ne samo kronično krvarenje, već i sumnja na tumore gastrointestinalnog trakta, koji mogu početi krvariti i kod malih veličina (prije pojave crijevne opstrukcije).

Kako bi se procijenila težina krvarenja, pacijenti su dužni izvršiti kompletnu krvnu sliku, biokemijsko ispitivanje i koagulogram. Ako je gubitak krvi ozbiljan, doći će do pomaka od svih ovih testova.

Taktika liječenja pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem ovisi o mjestu i uzrocima ovog sindroma. U većini slučajeva liječnici uspijevaju konzervativne metode, ali kirurška intervencija nije isključena. Operacije se provode prema planu, ako to stanje pacijenta dopušta, i hitno, kada je nemoguće odgoditi.

Opće preporuke za bolesnike s gastrointestinalnim krvarenjem s umjerenim gubitkom krvi su:

  • Noćenje
  • Sve dok krvarenje ne zaustavi glad, a zatim i strogu dijetu, najnježniji probavni trakt.
  • Injekcije i gutanje hemostatskih lijekova.

Nakon prestanka krvarenja, pacijent se liječi osnovnom bolešću i anemijom, koja se gotovo uvijek razvija nakon gubitka krvi. Pripravci željeza propisuju se ubrizgavanjem, a zatim - usta u obliku tableta.

Kod masivnog gubitka krvi pacijenti su hospitalizirani u jedinici intenzivne njege. Ovdje liječnici moraju riješiti nekoliko problema: zaustaviti krvarenje i otkloniti njegove posljedice - ubrizgati lijekove koji proizvode krv i masu crvenih krvnih stanica kako bi se povratio volumen krvi koja cirkulira u tijelu, ubrizgati proteinske otopine, itd.

Posljedice gastrointestinalnog krvarenja

Kod masivnog krvarenja osoba može razviti stanje šoka, akutno zatajenje srca, pa čak i smrt. Stoga je neophodno da se takav pacijent što prije dostavi u medicinsku ustanovu koja ima kiruršku i intenzivnu njegu.

Ako je gubitak krvi kroničan, javlja se anemija (anemija). Ovo stanje karakteriziraju opća slabost, vrtoglavica, glavobolje, pogoršanje kože, kosa, noktiju, otežano disanje, smanjene performanse, česte prehlade i gljivične bolesti. Takvi pacijenti ne mogu u potpunosti raditi i živjeti. Rješenje njihovih problema u rukama gastroenterologa i specijaliste endoskopskog pregleda gastrointestinalnog trakta.

Olga Zubkova, medicinski recenzent, epidemiolog

5,905 Ukupno pregleda, 4 pogleda danas

Krvarenje iz probavnog sustava

Gastrointestinalno krvarenje (GI) jedan je od najčešćih uzroka hitne hospitalizacije pacijenata u kirurškim bolnicama. Terapeutski zadatak kod pacijenata s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je jednostavan i logičan: stanje pacijenta treba stabilizirati, prestati krvarenje i dati liječenje kako bi se spriječile daljnje GCC epizode. Za to je potrebno utvrditi izvor krvarenja i njegovu lokalizaciju. Nažalost, nije uvijek lako. Jedna od najozbiljnijih grešaka koja može imati vrlo ozbiljne posljedice je podcjenjivanje ozbiljnosti bolesnikovog stanja s akutnim GCC-om i početak dijagnostičkih i terapijskih manipulacija bez dovoljne pripreme pacijenta. Kako bi se pravilno procijenila količina gubitka krvi i stanje pacijenta, potrebno je jasno razumjeti koje se promjene događaju u tijelu u ovoj patologiji.

Patofiziološki poremećaji. Akutni gubitak krvi u GCC-u, kao i kod bilo koje vrste masivnog dovoljno krvarenja, popraćen je razvojem neusklađenosti između smanjene mase cirkulirajuće krvi i volumena krvnog sloja, što dovodi do pada ukupne periferne rezistencije (OPS), smanjenja srčanog volumena (SAL) i minutnog volumena cirkulacije krvi. IOC), kao i uzrokujući pad krvnog tlaka (BP). Dakle, postoje povrede središnje hemodinamike. Kao posljedica pada krvnog tlaka, smanjenja brzine protoka krvi, povećanja viskoznosti krvi i stvaranja agregata crvenih krvnih zrnaca u njoj, mikrocirkulacija je poremećena, a transkapilarni metabolizam se mijenja. Prvo, funkcija jetre pati od toga: njezine proteinske i antitoksične funkcije, proizvodnja faktora hemostaze - fibrinogen i protrombin - je poremećena, a fibrinolitička aktivnost krvi raste. Poremećaji mikrocirkulacije dovode do narušene funkcije bubrega, pluća i mozga.

Zaštitne reakcije tijela prvenstveno su usmjerene na obnavljanje središnje hemodinamike. Nadbubrežne žlijezde kao odgovor na hipovolemiju i ishemiju reagiraju izlučivanjem kateholamina koji uzrokuju generalizirani vazospazam. Ova reakcija uklanja nedostatak punjenja vaskularnog dna i obnavlja OPS i SAL, što pomaže normalizaciji krvnog tlaka. Pojava tahikardije povećava IOC. Nadalje, razvija se reakcija autohemiodilacije, zbog koje tekućina teče iz intersticijalnih depoa u krv, popunjavajući deficit cirkulirajućeg volumena krvi (BCC) i razrjeđuje stagnantnu, kondenziranu krv. To stabilizira središnju hemodinamiku, obnavlja reološka svojstva krvi i normalizira mikrocirkulaciju i transkapilarni metabolizam.

Određivanje gubitka krvi i težine pacijenta.

Težina bolesnikovog stanja ovisi o količini gubitka krvi, međutim, kod krvarenja u lumen želuca ili crijeva nije moguće procijeniti pravu količinu krvarenja. Stoga se količina gubitka krvi određuje neizravno, ovisno o stupnju napetosti kompenzatorno-zaštitnih reakcija tijela.

Najpouzdaniji i najpouzdaniji pokazatelj je razlika bcc prije i poslije krvarenja. Izvorni BCC se izračunava pomoću nomograma.

hemoglobin neizravno odražava iznos gubitka krvi, ali je prilično varijabilna vrijednost.

korpuskularni volumen sasvim jasno odgovara gubitku krvi, ali ne odmah, jer tijekom prvih sati nakon krvarenja, obujam obojenih elemenata i krvne plazme su proporcionalno smanjeni. I tek nakon što ekstravaskularna tekućina počne prodirati u krvotok, obnavljajući BCC, hematokrit pada.

Krvni tlak. Gubitak 10-15% mase krvi ne uzrokuje ozbiljne hemodinamske poremećaje, jer je potpuno kompenziran. S djelomičnom kompenzacijom uočava se posturalna hipotenzija. U ovom slučaju, pritisak se održava blizu norme dok pacijent leži, ali može se katastrofalno srušiti kada pacijent sjedne. Kod masivnijeg gubitka krvi, praćenog teškim hipovolemijskim poremećajima, mehanizmi adaptacije nisu u stanju nadoknaditi hemodinamske poremećaje. Hipotenzija se javlja u ležećem položaju i razvija se vaskularni kolaps. Pacijent odlazi u šok (bljedilo, pretvara se u sivo-sivu boju, znoj, iscrpljenost).

Otkucaji srca. Tahikardija je prva reakcija kao odgovor na smanjenje AES-a zbog očuvanja IOC-a, ali sama tahikardija nije kriterij za težinu bolesnikovog stanja, jer može biti uzrokovana brojnim drugim čimbenicima, uključujući psihogeni.

Šok indeks. Godine 1976. M. Algauver i Burri predložili su formulu za izračun tzv. šok indeks (Algover indeks), karakterizirajući težinu gubitka krvi: omjer srčanog ritma i sistoličkog krvnog tlaka. U nedostatku BCC deficita, indeks šoka je 0,5. Povećanje na 1,0 odgovara deficitu BCC-a od 30% i do 1,5–50% deficitu BCC-a.

Dakle, za procjenu težine GCC-a koriste se različiti pokazatelji koji se trebaju vrednovati u kombinaciji s kliničkim manifestacijama gubitka krvi. Na temelju procjene nekih od gore navedenih pokazatelja i stanja bolesnika V.I. Struchkova i E.L. Lutsevicha i suradnika (1977.) razvijena je klasifikacija koja identificira 4 stupnja ozbiljnosti.

ja stupanj. Opće stanje je zadovoljavajuće. Umjerena tahikardija, krvni tlak se ne mijenja, hemoglobin je iznad 100 g / l (10g%). Nedostatak BCC-a ne više od 5% od dospjelog;

II stupanj. Opće stanje umjerene težine, obilježeno je letargijom, vrtoglavicom, nesvjesticom, bljedilo kože. Značajna tahikardija, smanjenje krvnog tlaka na 90 mm Hg, hemoglobin 80g / l (8g%). Nedostatak BCC-a 15% od dospjelog;

III stupanj. Opće stanje je ozbiljno. Blijeda koža, hladan, ljepljiv znoj. Pacijent zijeva, traži piti (žeđ). Pulsni čest, nitast. Krvni tlak je smanjen na 60mmHg, hemoglobin 50g / l (5g%). Nedostatak BCC-a 30% od dospijeća;

IV stupanj. Opće stanje je iznimno ozbiljno, omeđeno agonalom. Dugotrajni gubitak svijesti. Puls i krvni tlak nisu određeni. Nedostatak BCC-a više od 30% dospjele.

Bolesnici s II-IV ozbiljnošću gubitka krvi zahtijevaju infuzijsku terapiju prije početka dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

Infuzijska terapija. Gubitak krvi koji ne prelazi 10% BCC ne zahtijeva transfuziju krvi i krvne zamjene. Tijelo je u stanju u potpunosti nadoknaditi ovaj volumen prolivene krvi. Međutim, treba imati na umu mogućnost ponovnog krvarenja koje može brzo destabilizirati stanje pacijenta uslijed stresa kompenzacije.

Bolesnike sa značajnim akutnim FCC-om, osobito onima u nestabilnom stanju, treba smjestiti u jedinicu intenzivne njege ili jedinicu intenzivne njege. Neophodan je stalan pristup veni (poželjna je kateterizacija jedne od središnjih vena). Infuzijsku terapiju treba provoditi na pozadini kontinuiranog praćenja srčane aktivnosti, krvnog tlaka, funkcije bubrega (količina urina) i dodatne oksigenacije.

Da bi se uspostavila središnja hemodinamika, koristi se transfuzija fiziološke otopine, Ringerove otopine i bazne otopine. Poliglucin srednje molekularne težine može se koristiti kao koloidni krvni nadomjestak. Oporavak mikrocirkulacije provodi se primjenom nisko-molekularnih koloidnih otopina (reopoliglukin, gemodez, želatinol), krv se transfundira: a). za poboljšanje oksigenacije (crvene krvne stanice) i b). za poboljšanje koagulacije (plazma, trombociti). Budući da pacijent s aktivnim FCC-om ima potrebu za oboje, preporučljivo je da on prebaci punu krv. Kod bolesnika s zaustavljenim FCC-om, u BCC-u u kojem je napunjen slanim otopinama, preporučljivo je sipati masu eritrocita kako bi se povratio kapacitet kisika u krvi i oslobodio visoki stupanj hemodilucije. Izravna transfuzija krvi uglavnom je važna za hemostazu. Ako je smanjena koagulacija, što je slučaj kod većine bolesnika s cirozom jetre, preporučljivo je da se tim pacijentima ulijeva svježe zamrznuta masa plazme i trombocita. Pacijent bi trebao primati infuzijsku terapiju dok se njegovo stanje ne stabilizira i istodobno toliko broj crvenih krvnih stanica koje bi osigurale normalnu oksigenaciju. S nastavkom ili ponovnim pojavljivanjem FCC, infuzijska terapija se nastavlja sve dok se ne zaustavi potpuno krvarenje i stabiliziraju se hemodinamski parametri 1.

Dijagnoza uzroka krvarenja.

Prva stvar koja se instalira u gornji ili donji gastrointestinalni trakt je izvor krvarenja.

Krvavo povraćanje (hematemeza) ukazuje na lokalizaciju krvarenja u gornjim dijelovima (iznad treys ligamenta). Povraćanje može biti svježe žarko crvena krv, tamna krv s ugrušcima ili tzv. Crvena krv različitih nijansi, u pravilu, ukazuje na masovno krvarenje u želucu ili krvarenje iz vena jednjaka. Plućno krvarenje treba razlikovati od želučanog krvarenja. Krv iz pluća je strašnija, pjenušava, ne preklapa se,

izlučuje se kašljanjem. Međutim, pacijent može progutati krv iz pluća ili iz nosa. U tim slučajevima može doći do tipičnog krvavog povraćanja, pa čak i povraćanja. Klinasta ljepljiva stolicamelena) što je rezultat reakcije krvi s klorovodičnom kiselinom, prijenosa hemoglobina u hematin klorovodičnu kiselinu i razgradnje krvi pod djelovanjem crijevnih enzima. Većina bolesnika s melenom ima izvor krvarenja u gornjem gastrointestinalnom traktu. Međutim, mogu postojati iznimke. Krvarenje iz malog pa čak i iz debelog crijeva također može

popraćeno kredom, ali ako postoje tri stanja: 1) mora postojati dovoljno izmijenjene krvi da bi stolica bila crna; 2) Krvarenje ne smije biti prejako i 3) intestinalnu peristaltiku treba usporiti kako bi se omogućilo dovoljno vremena za stvaranje hematina. Krvava stolica (hemotoheziju) To u pravilu ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja u donjim dijelovima probavnog trakta, iako s masivnim krvarenjem iz gornjih dijelova, krv ponekad nema vremena pretvoriti se u melenu i može se osloboditi u blago izmijenjenom obliku (Tablica 1).

Tablica 1. Kliničke manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

Povraćanje nepromijenjene krvi s ugrušcima

Ruptura proširenih vena jednjaka, masivno krvarenje iz čira na želucu; Mallory-Weissov sindrom

Povraćanje "talog kave"

Krvarenje iz ulkusa želuca ili dvanaesnika, drugi uzroci krvarenja u želucu

Tar stolica (melena)

Izvor krvarenja najvjerojatnije je u jednjaku, želucu ili duodenumu, izvor krvarenja može biti u cekumu ili debelom crijevu

Tamnocrvena krv ravnomjerno pomiješana s izmetom

Izvor krvarenja je najvjerojatnije u cekumu ili uzlaznom debelom crijevu.

Pruge ili krvni ugrušci u normalnom izmetu

Izvor krvarenja u silaznom kolonu, sigmoidnom ili rektumu

Grimizna krv se otpušta kao kapi na kraju rada crijeva.

Hemorrhoidal krvarenje, manje krvarenje iz analnog fisura

Kada se postavi pitanje o lokalizaciji GCC-a, najprije se preporuča uvođenje sonde u želudac pacijenta. Krv usisana kroz sondu potvrđuje lokalizaciju izvora u gornjim dijelovima. Uz to, negativni rezultat aspiracije ne ukazuje uvijek na odsutnost krvarenja u gornjem probavnom traktu. Krvarenje iz čireva ne mora biti popraćeno pojavom krvi u želucu. U takvim slučajevima visoke lokalizacije izvora mogu se procjenjivati ​​po drugim znakovima: prisutnosti hiperreaktivne crijevne buke i povećanju dušičnih spojeva u krvi (prvenstveno kreatinina i uree). Ipak, dijagnoza GCC-a često je vrlo teška, pogotovo u prvim satima početka bolesti, kada je pacijent već u teškom stanju, a nema krvarenja i još se nisu pojavile smrtonosne stolice. Ako je prisutnost i lokalizacija izvora krvarenja nejasna - pitanje se rješava endoskopijom.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta čini oko 85% ukupnog GCC-a. U Moskvi, prema A. A. Grinbergu i sur. (2000), krvarenje iz ulcerativne etiologije 1988.-92. Zabilježeno je u 10.083 bolesnika, au 1993.-1998. U 14.700 pacijenata, tj. njihova se učestalost povećala za polovicu. U isto vrijeme, smrtnost, kako u našoj zemlji tako iu inozemstvu, praktički se ne razlikuje od one koja je bila prije 40 godina: od 10 do 14% bolesnika umire unatoč liječenju (A. A. Greenberg i sur., 1999; Yu.M.Pantsyrev i D.Fedorov, 1999). Prema V-ruskoj znanstvenoj konferenciji općih kirurga 2008. godine, stopa smrtnosti od akutnog gastrointestinalnog krvarenja ulcerativne etiologije doseže 20%. Razlog tome je povećanje udjela starijih i senilnih pacijenata s 30% na 50%. U bolesnika mlađih od 50 godina rizik od krvarenja iz čira je 11–13%, au starijoj dobi 24%. Većina njih su stariji bolesnici koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove o patologiji zglobova (E.V. Lutsevich i I.N. Belov, 1999). Smrtnost u bolesnika starijih od 60 godina višestruko je viša nego u mladih. Smrtnost je najveća u bolesnika s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka, dosežući 60% (prosječno 40%).

Posebno visoki broj doseže smrtnost u hitnim operacijama na visini krvarenja, tri puta većoj od one u operacijama koje se izvode nakon prestanka. Stoga je prvi zadatak liječenja akutnog GCC-a zaustaviti krvarenje i izbjeći hitnu operaciju. Provedba ovog zadatka može se promicati provođenjem empirijskog tretmana, za koji nije potrebna točna dijagnoza, što zahtijeva vrlo invazivne manipulacije. Empirijsko liječenje počinje odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege na pozadini tekuće infuzijske terapije. Empirijski provedeni događaji od posebne su važnosti u slučajevima kada je iz različitih razloga nemoguće hitno obaviti endoskopski pregled.

Empirijska terapija sastoji se u pranju želuca ledenom vodom iz hladnjaka i ubrizgavanjem lijekova koji smanjuju kiselost. Snažno ohlađena tekućina smanjuje protok krvi u zidu želuca i zaustavlja krvarenje, barem privremeno postignuto u 90% bolesnika. Dodatno, ispiranje pospješuje pražnjenje želuca iz krvnih ugrušaka i tako uvelike olakšava kasniju izvedbu gastroskopije. Parenteralna primjena N-blokatora histamina (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) i inhibitora protonske pumpe parietalnih stanica (omeprazol, loske, parite) je razumna, budući da su, prema statistici, peptički ulkusi najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg GI trakta. Osim toga, pepsin, koji potiče disagregaciju trombocita, inaktivira se pri visokom želučanom pH, što povećava zgrušavanje krvi uz istovremeno smanjenje kiselosti u želucu. Uspješna empirijska terapija omogućuje vam da dobijete vrijeme i adekvatno pripremite pacijenta za endoskopsko ispitivanje i operaciju, dok se empirijsko liječenje preporuča sve dok se stanje pacijenta ne stabilizira tako da može obaviti ezofagogastroduodenoskopiju (EGDS) bez rizika od iznenadnog kolapsa. i poremećaje srčane aktivnosti. Ako, pri pranju želuca ledenom vodom, svježa krv nastavlja intenzivno mrlje tekućine koja teče kroz sondu, potrebno je nastaviti s određenim hemostatskim mjerama za koje je potrebna točna dijagnoza. U tu svrhu treba izvršiti EGDS.

Dijagnoza uzroka krvarenja iz gornjeg GI trakta. Ključ ispravne dijagnoze čak i prije endoskopskog pregleda može dati dobro prikupljenu povijest. Jesu li pacijenti imali epizode stambenih i komunalnih usluga prije? Je li on ranije imao dijagnozu čira na želucu ili dvanaesniku? Predstavlja li pritužbe na specifične probleme s peptičkim ulkusom? Je li prethodno operiran zbog peptičkog ulkusa ili portalne hipertenzije? Ima li druge bolesti koje bi mogle dovesti do krvarenja, kao što je ciroza jetre ili koagulopatija? Da li pacijent zlostavlja alkohol, redovito uzima aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove? Ima li krvarenje iz nosa? Preporučljivo je dobiti odgovor na ova pitanja ako je pacijent svjestan i ako je, na primjer, u dovoljnom kontaktu, nije pod utjecajem alkohola.

Pregledom kože i vidljivom sluznicom mogu se identificirati stigme ciroze jetre, nasljedne vaskularne anomalije, znakovi toksikoze kapilara, paraneoplastične manifestacije. Palpacija trbušne šupljine može otkriti bol (peptički ulkus), splenomegaliju (ciroza jetre ili trombozu vranične vene), tumor želuca. Intraperitonealno krvarenje (na primjer, ako se prekrši izvanmaterična trudnoća) može se manifestirati znakovima akutne anemije slične GCC-u. Prisutnost simptoma peritonealne iritacije karakterističnih za krvarenje u trbušnu šupljinu može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Ako abdominalna auskultacija otkrije povećanu peristaltiku, može se pretpostaviti da je uzrokovana krvlju zarobljenom u crijevima iz gornjeg GI trakta.

Najvažnije informacije omogućuju dobivanje EGD-a, tijekom kojeg je moguće ne samo s visokim stupnjem točnosti odrediti lokalizaciju izvora krvarenja i njegovu prirodu, nego i provesti hemostatske mjere, u značajnom broju slučajeva koji omogućuju zaustavljanje krvarenja.

Uloga radioizotopnog skeniranja (tehetij-99 označena koloidnim sumporom ili albuminom) i angiografija je vrlo velika u nekim situacijama, ali ova istraživanja nemaju mnogo praktičnog značenja za cijeli problem, jer se sada mogu iznimno rijetko izvesti iz hitnih razloga.

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta i njihova specifična terapija. U nastavku ćemo ukratko raspraviti o glavnim uzrocima akutnog krvarenja koje se javljaju iznad treyz ligamenta.

VRPV (portalna hipertenzija)

Tumori (maligni i benigni)

Opekotine, ozljede, itd.

Bolesti želuca i dvanaesnika

Povremeni ulkusi nakon operacija želuca

Tumori (maligni i benigni)

Erozivni gastritis, duodenitis

Akutni ulkusi stresa i podrijetla lijeka

Mallory-Weissov sindrom

Kile otvora jednjaka

Ozljede, strana tijela, itd.

Bolesti jetre i bilijarnog trakta, gušterače itd.

Sistemske bolesti krvi (leukemija, hemofilija, opasna anemija itd.)

Bolesti krvnih žila (hemangiomi, Randyuova bolest - Weber - Osler, itd.)

Gap proširenih vena jednjaka (BDP). Uzrok BDP-a je portalna hipertenzija koja je posljedica intrahepatične (ciroze, hepatitisa) ili ekstrahepatičnog bloka. Potonji je podijeljen u blokove: prehepatična (tromboza portalnih vena, kompresija portala jetre, vaskularni razvoj portalne vene) i posthepatična (Budd-Chiari bolest - tromboflebitis i opstrukcija jetre). Istovremeno, odljev krvi odvija se kroz prirodne portokavalne anastomoze, uključujući kroz venske pleksuse kardijalnog dijela želuca i donje trećine jednjaka, kao i kroz proširene hemoroidne vene. Ezofagealne vene pod djelovanjem visokog portalnog tlaka se protežu i njihove stijenke mogu puknuti. Koji čimbenici određuju rizik od krvarenja u bolesnika s HRVP? Prije svega, trajanje bolesti i veličina proširenih vena. U skladu sa zakonom Laplacea o cilindrima. Napunjen tekućinom, pritisak na stijenke cilindara proporcionalan je njihovom radijusu - veći cilindar (ili vena) mora imati jače stijenke kako bi izdržao jednaki tlak.

Dijagnostika BDP-a nije komplicirana: proširene i zamršene vene plavkaste nijanse su obično dobro vidljive u ezofagoskopiji, što bi trebalo učiniti vrlo pažljivo ako sumnjate na BDP, kako ne biste uzrokovali dodatnu traumu stijenki vena.

Liječenje pacijenata s BDP-om ostaje najvažniji kamen spoticanja na putu smanjenja smrtnosti u stambenim i komunalnim uslugama. Do sada, 2/3 pacijenata umire pri prvom ili ponovljenom prijemu u bolnicu zbog epizode krvarenja. Činjenica je da ne postoji pouzdani tretman za BDP. Prva pomoć je duga (1-2 dana) tamponada vena s balonskom cijevi Sengstaken - Blakemore (za ezofagus) ili Linton - Naklas (za želudac) i intravenozna primjena 1% otopine nitroglicerina (za smanjenje portalnog tlaka) i vazopresina (priprema hipofize). Takvo liječenje omogućava da se zaustavi krvarenje u oko 60-80% bolesnika. Ako je neučinkovit ili opasnost recidiva krvarenja može se provesti endoskopske Sclerotherapy pokušaj vnutrivazalnym ili paravasal (to je sigurnije) Uvod sclerosants - 2% otopine ili trombovara varikotsida 1-3% otopina etoksisklerola (polidocanol), cijanoakrilate (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera pomiješana s jodolipolom u omjeru 1: 1. U odsutnosti ovih lijekova, koristi se 96% etil alkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (za jednjak) Polaganje pacijenta

i Linton - Naklasa (za želudac)

Endoskopsko liječenje BDP-a također je prikazano u bolesnika starijih od 60 godina, koji su prethodno bili više puta operirani, s teškim komorbiditetima. Preduvjet za sigurno provođenje terapijske ezofagoskopije je stabilna hemodinamika i izostanak izraženog oštećenja funkcije jetre. Međutim, komplikacije BDP skleroterapije nisu neuobičajene. To uključuje ulceraciju sluznice jednjaka s krvarenjem, gnojnim tromboflebitisom, nekrozom jednjaka, perforacijom jednjaka. Smrtnost nakon hitnog stvrdnjavanja vena na pozadini tekućeg krvarenja doseže 25%, nakon planirane skleroterapije je znatno niža - 3,7%.

Obećavajuća metoda u liječenju krvarenja iz BDP-a je endovaskularna embolizacija vena jednjaka. U kombinaciji s endoskopskom skleroterapijom, ova tehnika omogućuje smanjenje smrtnosti u hitnim slučajevima na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Manipulacijske operacije (portokavalne, splenorenalne, mezocavalne, itd. Anastomoze) provode se u cilju usmjeravanja krvi iz jednjaka s visokim tlakom u sistemske vene niskog tlaka. Međutim, njihova primjena na visini krvarenja vrlo je rizična. Iskustvo pokazuje da se nakon operacija manevriranja smanjuje učestalost krvarenja jednjaka, ali smrtnost ostaje visoka. Umjesto umiranja od krvarenja, pacijenti umiru od zatajenja jetre i encefalopatije uzrokovane hiperamonemijom. Preporučuje se dekompresija samo jednjaka i želučanih vena putem selektivnog distalnog šiljaka, ali ova operacija zahtijeva vrlo visoku kiruršku vještinu.

Puknuće srčane sluznice (Mallory-Weissov sindrom) javlja se s jakim povraćanjem (često kod mladih ljudi pod utjecajem alkohola) kao rezultat invaginacije srčane sluznice u lumen jednjaka.

Indikacija pojave svježe krvi s ponovljenim povraćanjem ukazuje na ovu patologiju. Rješava dijagnozu EGD-a. Krvarenje može biti vrlo intenzivno, ali se često zaustavlja na vlastitu pozadinu u odnosu na odmor i hemostatsku terapiju. Uz kontinuirano krvarenje, pokušaj elektrokoagulacije krvnih žila tijekom endoskopije je opravdan. Povremeno postoje indikacije za operaciju - gastrotomija i treperenje krvnih žila u području jaza.

Erozivni ezofagitis javlja se s gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB), koja je sama po sebi vrlo česta patologija. Često je osnova bolesti kila otvora jednjaka dijafragme. Erozija u srčanom jednjaku može ponekad biti uzrok krvarenja u lumen jednjaka i želuca i manifestirati se uz klasične simptome GERB-a (podrigivanje, žgaravica, bol u prsima) povraćanje krvlju.

Duodenalni, želučani ili rubni (nakon gastrektomije) ulceri uzrokuju krvarenje u 40-50% bolesnika.

Osobito su opasni ulceri koji se nalaze na stražnjem zidu lukovice dvanaesnika, jer mogu uzrokovati masivno arterijsko krvarenje kao posljedicu nagrizanja grana velike gastro-duodenalne arterije koja prolazi u ovoj zoni.

Prema široko rasprostranjenoj endoskopskoj klasifikaciji ulkusnog krvarenja Forrestom, razlikuju se:

I. Nastavak krvarenja

A. Rasipan (jet)

B. Propuštanje krvi

II. Zadržano krvarenje

A. Visok rizik od recidiva (vidljiva trombozna posuda)

B. Mali rizik od recidiva (prisutnost hematina na defektu)

III. Klinički znakovi krvarenja (melena)

u odsutnosti endoskopskih znakova krvarenja

Ova klasifikacija omogućuje određivanje taktike liječenja u bolesnika s ulceroznim krvarenjem. U slučaju obilnog krvarenja (IA), pacijentu je potrebna hitna kirurška intervencija. Svaki pokušaj da se zaustavi krvarenje mlazom konzervativnim metodama dovodi do gubitka vremena i pogoršanja prognoze. U slučaju curenja krvi iz čira (IB), ako endoskopist ima dovoljne kvalifikacije i tehničke mogućnosti, pokušaj zaustavljanja krvarenja kroz endoskop monoaktivnom ili bipolarnom elektrokoagulacijom korištenjem struje visoke frekvencije, fotokoagulacija s argonskim ili YAG neodimskim laserom, koagulacija argonske plazme s ioniziranim plinom može biti opravdana. obkalyvaniya čireva etylovy alkohol. Dobri rezultati u našem iskustvu osigurani su navodnjavanjem krvarećeg čira kroz kateter s otopinom kapropera - karbonilnog kompleksa željezo triklorida i epsilon-aminokapronske kiseline, koji ima izražena hemostatska svojstva. Povremeno nanosite posebne endoklipove na krvni sud. Kada se koriste svi gore navedeni set endoskopskih tehnika prema podacima Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov i Mikhalev A.I. (2009) perzistentna hemostaza postignuta je u 187 bolesnika (95%) od 206. U 9 osoba (4,6%), hemostaza je bila neučinkovita i pacijenti su hitno operirani. Stoga je druga indikacija za hitnu operaciju nemogućnost zaustavljanja krvarenja dostupnim sredstvima tijekom endoskopije. Hitna operacija je također indicirana u slučajevima recidiva krvarenja koji se javlja u narednim satima nakon prethodne hemostaze.

Kada krvarenje prestane s visokim rizikom recidiva (Forrest IIA), hitna operacija je indicirana u sljedeća 24 sata, obično ujutro sljedećeg dana. Najpouzdanija kirurška taktika za krvarenje želučanog ulkusa je njezino izrezivanje ili šivanje u kombinaciji s piroloplastikom i vagotomijom (u nedostatku znakova maligniteta ulkusa), a za duodenalni ulkus - štedljivom resekcijom želuca (antrumektomija) ili (kod pacijenata s visokim stupnjem operativnog rizika) - šivanje čira s piroloplastikom i selektivnom vagotomijom (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev i Mikhalev AI, 2009). Takva taktika dopustila je autorima, koji su radili u jednoj od najkvalificiranijih medicinskih ustanova u Moskvi, da u posljednjih nekoliko godina smanje ukupnu smrtnost krvarenja iz čireva sa 7,2% na 6,4%, i postoperativnu smrtnost s 8% na 5,8%, s ukupnom stopom smrtnosti od 14% u gradu.

Ponavljajući peptički ulkusi nakon resekcije želuca - relativno su rijetko uzrok GCC-a. Peptički ulkus se obično nalazi na mjestu ili blizu mjesta gastrointestinalne anastomoze. Razlog njihovog nastanka, u pravilu, je pogrešan izbor načina rada i tehničke pogreške u njegovoj provedbi (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Posebnu upornost i intenzitet karakterizira krvarenje u ponavljajućim čirevima uzrokovano hipergastrinemijom s nedijagnosticiranim Zollinger-Ellisonovim sindromom prije operacije, ako je tijekom resekcije ostao dio antruma želuca. Ponovljeni kirurški zahvat kod pacijenta s reseciranim želucem vrlo je složena intervencija, pa se stoga preferiraju konzervativna terapija i endoskopske metode hemostaze kod ovih bolesnika. Općenito, izbor taktike liječenja određen je intenzitetom krvarenja, a principi liječenja ne razlikuju se od onih u bolesnika bez operacije.

Rijetka vrsta erozivnog i ulceroznog krvarenja je takozvana solitarna ulceracija koju opisuje G. Dieulafoy i koja nosi njegovo ime. Ulceracije ili erozije Dyelafua nazivaju se malim površinskim čirevima, na dnu kojih se nalazi prilično velika arterija. Nastala iz potonjeg dovodi do obilnog, ponekad smrtonosnog, želučanog krvarenja. Osnova ove bolesti, kao što mnogi autori smatraju, je aneurizma malih arterija submukoznog sloja želuca. Nije isključeno da je bolest uzrokovana kongenitalnom vaskularnom malformacijom. Ne posljednju ulogu u patogenezi igraju peptički faktor, mehanička oštećenja sluznice, pulsiranje ispod arterija, hipertenzija i ateroskleroza. E. Vantsyan i sur. (1973), I.M. Belousova (1976) pripisuju ih hemangiomima i telangiektazijama. Solitarne ulceracije Dielafua (SID) obično se nalaze u srčanom dijelu želuca paralelno s manjim zakrivljenjem, 3-4 cm unatrag, au submukoznom sloju ove zone postoje prilično velike arterije koje su opletene mišićnim vlaknima, fiksirane i tako stvaraju preduvjete za trajno masovno krvarenje. Ova anatomska značajka dala je razlog zbog kojeg je D.Yoth (1962.) tu zonu nazvao "Ahilova peta želuca". LED-ovi su okrugli, ovalni ili zvjezdasti. Sluznica se podiže, kako jest, pomoću arrozirovane posude i na tom se mjestu pojavljuje kao mekana, sjajna polipozna formacija promjera 0,2-0,5 cm, u čijem središtu postoji defekt u sluznici.

Bolest se obično javlja s iznenadnim masovnim krvarenjem. Konzervativna terapija za SID najčešće je neuspješna i gotovo svi bolesnici umiru od gubitka krvi (A. A. Ponomarev i A. L. Kurygin, 1987). Kirurško liječenje sastoji se od bljeskanja stijenke želuca do mišićnog sloja ligacijom krvareće arterije ili ekscizijom patoloških dijelova stijenke želuca unutar zdravog tkiva. Vaskularna embolizacija može biti učinkovita.

Hemoragijski gastritis obično se povezuje s lijekovima (aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi) i alkoholom. Hemoragijski gastritis je često erozivan u prirodi i često se razvija kao stresno stanje u bolesnika sa sepsom, opeklinama, teškom popratnom ozljedom, peritonitisom, akutnim respiratornim zatajenjem, infarktom miokarda, kao i nakon teških kirurških intervencija u ranom postoperativnom razdoblju. U tim slučajevima na želučanu sluznicu nastaju višestruka erozija krvarenja, submukozalno krvarenje, promatraju se izražene otekline i hiperemije sluznice. Ponekad postoje akutni ulkusi, koji mogu biti komplicirani prilično intenzivnim krvarenjem. Diferencijalna dijagnoza između akutnog krvarenja čireva želuca i hemoragičnog gastritisa moguća je samo uz pomoć endoskopskog pregleda. Vrlo je teško zaustaviti krvarenje kod akutnog hemoragijskog gastritisa, budući da su područja sluznice želuca, koja su obično velika, krvariti intenzivno. Profilaktička i terapijska parenteralna primjena antacida i H-blokatora, ispiranje želuca otopinama leda, navodnjavanje sluznice tijekom endoskopije otopinom caprofera, intravenska primjena hemostatskih sredstava, inhibitori fibrinolize i vazopresin, transfuzija svježe krvi i trombocitne mase.

Krvarenje iz tumora trbušnog truljenja, prema različitim autorima, čini od 3 do 20% ukupnog GCC-a. U većini slučajeva hemoragije etiologije raka popraćene su umjerenim gubitkom krvi, često se zaustavljaju same, a zatim se mogu ponoviti. Krvavo povraćanje i klasična melena se često ne promatraju kao kod ulceroznog krvarenja, ali stolica može postati tamna. Često krvarenje iz tumora služi kao prvi simptom, prisiljavajući pacijente da se posavjetuju s liječnikom. Dijagnoza se utvrđuje ili određuje tijekom endoskopije. Uz to, potrebno je uzeti u obzir da se kod zanemarenog raka krvarenje može kombinirati s perforacijom tumora i manifestirati kod oslabljenih bolesnika s istrošenim, atipičnim simptomima. Bolovi u epigastričnom području i simptomi peritonealne iritacije u tih bolesnika mogu biti odsutni. Stoga, pored endoskopskog pregleda, važnu ulogu u dijagnostici kompliciranih slučajeva ima radiografija trbušne šupljine.

Hitna pomoć - endoskopska elektro- ili fotokoagulacija laserom, kauterizacija s koncentriranom otopinom capropher-a. Nakon toga, kao i zbog neučinkovitosti hemostatske terapije, indicirana je kirurška intervencija, čiji volumen ovisi o mjestu tumora i fazi procesa raka.

Polipi želuca rijetko uzrokuju akutno krvarenje. Masovno krvarenje češće s benignim tumorima kao što su leiomiom, neurofibrom, itd. Međutim, to može biti prva manifestacija ovih bolesti (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - oslobađanje krvi iz bilijarnog trakta. Arterobiliarna fistula može nastati kao posljedica ozljede, biopsije jetre, apscesa jetre, raka, aneurizme jetrene arterije. Često se javlja kombinacija znakova GCC-a s jetrenim kolikama i žuticom. Tijekom endoskopije zabilježena je prisutnost krvi u duodenumu i njegovo oslobađanje iz bakterije Vater. Kao terapijska mjera može se preporučiti selektivna embolizacija jetrene arterije, a ako je neučinkovita, preporučuje se njezino povezivanje.

Gastrointestinalna endometrioza je rijetka patologija. Dijagnoza vam omogućuje da ponovite LCS, koji se odvija sinkronizirano s mjesečnim. Pojavu melene ili tamne stolice, odnosno hematokezije prethodi bol u trbuhu. Endoskopski pregled treba provoditi u visini krvarenja, ali istodobno je iznimno rijetko otkriti područje krvarenja želučane ili crijevne sluznice tijekom endoskopije ili kolonoskopije. S godinama, takvo krvarenje se smanjuje i zaustavlja u razdoblju menopauze.

Aneurizme aorte i grane celiakalne arterije mogu, nakon rupture, proizvesti masovno, često smrtonosno krvarenje. Obično im prethodi malo prodromalno krvarenje - "prekursori". Opisano je duodenalno krvarenje kao posljedica pojave aorto-intestinalne fistule s anastomotičnim neuspjehom nakon aortne protetike zbog aterosklerotske lezije i Lericheovog sindroma.

Krvarenje iz donjeg GI trakta.

Izvori krvarenja lokaliziranih ispod ligamenta trakta čine 15% svih uzroka GCC-a. U 1% su lokalizirani u tankom crijevu i 14% u debelom crijevu i rektumu.

Dijagnoza uzroka krvarenja iz donjeg GI trakta. Važne informacije mogu pomno ispitati pacijenta i dobro prikupiti povijest. Da li pacijent pati od hemoroida, je li bilo slučajeva tromboze čvorova i hemoroidnog krvarenja? Primjećuje li česti proljev, tenesmus, u kombinaciji s otpuštanjem krvi i sluzi (kolitis)? Žali li se na zatvor, gubitak težine i gubitak apetita (rak debelog crijeva)? Ima li često bol u trbuhu, osobito s lijeve strane (divertikulitis)? Ako bol prati čin defekta ili se povećava nakon njega, logično je pretpostaviti prisutnost hemoroida ili analne fisure kao uzrok rektalnog krvarenja (tablica 2). U prisustvu krvi u izmetu, važno je utvrditi je li krv pomiješana s masom stolice (izvor je visok) ili se ističe u relativno nemodificiranom obliku na kraju defekacije, što je više karakteristično za nisko ležeće krvareće i hemoroide.

Tablica 2. Dijagnostička vrijednost bolnog sindroma u krvarenju iz donjeg GI trakta (A.A. Sheptulin, 2000)

Priroda boli Mogući uzroci

Bol kojoj prethodi akutna ili kronična crijeva

krvarenje upalnih bolesti

Iznenadna bol nakon koje slijedi ruptura aneurizme aorte

obilno krvarenje lumena tankog crijeva

Bolovi u anusu, hemoroidi, analna pukotina

tijekom

izlučivanje ili nakon njega

Blago krvarenje iz crijeva Teleangiectasia sluznica

Palpacija trbušne šupljine i digitalni pregled anusa obvezni su kod svih pacijenata, pomažući u palpaciji detektirati neoplazmu cekuma, te u rektalnom pregledu pronaći rektalni tumor nižeg reda, hemoroidi ili analnu fisuru. Digitalni rektalni pregled omogućuje otkrivanje do 30% svih tumora kolona, ​​uključujući i one komplicirane krvarenjem. Sljedeći stupanj dijagnoze je anoskopija i rektosigmoskopija, čija je djelotvornost kod raka debelog crijeva 60%. Postupak je težak u slučaju teškog krvarenja, kada je teško odrediti da li krv teče odozgo ili se baca odozdo (na primjer, kod hemoroida). U prisustvu katranske stolice, koja može biti uzrokovana i gastroduodenalnim krvarenjem i krvarenjem iz ileuma i desnog debelog crijeva, preporuča se izvođenje nazogastrične aspiracije kroz cijev i izvođenje EGD-a kako bi se isključila patologija želuca i dvanaesnika. Kolonoskopija je najinformativnija dijagnostička metoda za patologiju debelog crijeva, ali s intenzivnim krvarenjem može biti vrlo teško izvesti. Ako se krvarenje zaustavi barem neko vrijeme, tada se ovaj postupak može koristiti za dijagnosticiranje najrazličitije patologije, uključujući i vaskularne.

Mezenterijska arteriografija u bolesnika s crijevnim krvarenjem omogućuje otkrivanje ekstravazacije kontrasta i određivanje smjera i približne lokalizacije izvora. Angiografija je trenutno jedina metoda za dijagnosticiranje krvarenja u tankom crijevu i izravno ubrizgavanje vazopresina u arteriju koja krvari. Ekstravazacija se određuje samo kada se dovoljno masovno krvari, ali u nedostatku njezinih znakova arteriografija može otkriti vaskularnu patologiju, što je uzrok krvarenja. Scintigrafija s tehetijem-99 (99mTts) označenim eritrocitima ili indij-obilježenim (In) trombocitima je osjetljivija metoda i omogućuje identificiranje izvora krvarenja čak i uz relativno nizak intenzitet, ali je potrebno puno vremena i teško se može smatrati metodom hitna dijagnoza. Kontrastne rendgenske metode (irrigoskopija i irigologija) ne mogu identificirati izvor krvarenja, ali mogu pomoći u dijagnozi tumora, divertikuloze, invaginacije i drugih bolesti koje su komplicirane krvarenjem.

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg GI trakta i njihova specifična terapija. Za različite uzroke krvarenja iz donjeg probavnog trakta nisu inferiorni u gastroduodenal.

Jedan od najčešćih uzroka hematokezije kod starijih bolesnika je diverticuloza debelog crijeva. Učestalost ove patologije raste s dobi i kod osoba starijih od 70 godina, diverticule se nalaze u kolonoskopiji u 10-15% slučajeva (na svakih 10 bolesnika). Formiranje divertikula doprinosi sjedećem načinu života, disfunkciji debelog crijeva (tendenciji opstipacije), crijevnoj disbiozi. Prema različitim autorima, krvarenje, često masivni, kompliciraju tijek diverticulosis u 10-30% slučajeva. Činjenica je da se izbočina najčešće javlja u slabim dijelovima stijenke crijeva, često tamo gdje prolazi perforacijski zid arterije, a njezina arrozija pod utjecajem upalnog divertikula koji se često razvija u lumenu dovodi do krvarenja. Smatra se da su divertikule češće lokalizirane u silaznom i sigmoidnom debelom crijevu, ali se mogu uočiti u poprečnom debelom crijevu iu desnoj polovici debelog crijeva. Krvarenju s divertikulozom može prethoditi bol u trbuhu, ali često ima iznenadni napad i ne prati ga bol. Istjecanje krvi može se zaustaviti i ponovno se pojaviti nakon nekoliko sati ili dana. Uz to, u gotovo polovici slučajeva krvarenje je jednokratno.

Konzervativna terapija (transfuzija svježe krvi, masa trombocita, uvođenje epsilon-aminokapronske kiseline, detsinona), kao i uvođenje vazopresina u mezenterijsku arteriju tijekom angiografije je djelotvorna u većine bolesnika. U nekim klinikama nakon angiografije koristi se transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000). Ako je tijekom kolonoskopije moguće otkriti izvor, što se vrlo rijetko događa, moguće je osloniti se na učinak mjesnih hemostatskih mjera (elektrokoagulacija, navodnjavanje s kaproferom). Uz kontinuirano ili ponavljajuće krvarenje, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji - resekcija debelog crijeva, čiji je volumen manji, točnija je lokalna dijagnoza.

Krvarenje s polipima debelog crijeva može se povremeno javiti s spontanim trganjem nogu polipa, ili češće s upalom i ulceracijom njegove površine. Masivno krvarenje iz malignog tumora debelog crijeva koje se raspada vrlo je rijetko. Često se primjećuje kronično povremeno krvarenje u obliku malih "pljuvaka" krvi, ponekad pomiješanih s sluzom, ili s visokim položajem tumora, s promjenom boje i konzistencije izmeta.

Krvarenje umjerenog ili niskog intenziteta može se javiti s nespecifičnim kolitisom (nespecifični ulcerativni kolitis i Crohnova bolest), s crijevnom tuberkulozom i akutnim infektivnim kolitisom. Ove bolesti karakterizira trbušna bol, koja prethodi pojavi krvi, obično pomiješana s sluzi. Kronične bolesti crijeva (NUC, Crohnova bolest) često su praćene produljenom temperaturom, gubitkom težine, artritisom, nodozom eritemom, iridociklitisom. Akutni početak, visoka vrućica, proljev i tenesm su više karakteristični za infektivni kolitis. Kolonoskopija ima važnu ulogu u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici kolitnog krvarenja, što omogućuje da se identificiraju razlike u endoskopskim manifestacijama određenih bolesti (višestruke ulceracije i pseudopolipovi među njima u nespecifičnom ulceroznom kolitisu, malom neravnom sluznici tipa "kameni most" i dubokim pukotinama u sluznici kod Crohnove bolesti, na sluznice kod pseudomembranoznog infektivnog kolitisa). Morfološka studija uzoraka biopsije crijevne stijenke, koja omogućuje otkrivanje sarkoidno-epitelioidnih staničnih granuloma bez znakova kazeozne bolesti u Crohnovoj bolesti, epitelioidni granulomi s divovskim multinuklearnim Pirogov-Langansovim stanicama s tuberkuloznim kolitisom pomaže razjasniti dijagnozu. 2

Embolija i tromboza mezenteričkih žila aterosklerotske poraza u starijih osoba, endarteritis i sistemskog vaskulitisa u mlađih bolesnika, embolija šupljina srca (infarkt miokarda, srčane mane) ili aorta (kada aterosklerotične lezija) može dovesti do akutne poremećaje mezenterijskog krooobrascheniya i razvoj ishemijskih lezija i hemoragijski infarkt crijeva, što se očituje oslobađanjem prilično velikog broja izmijenjene krvi. Takvo krvarenje karakterizira prisutnost izraženog bolnog simptoma koji mu prethodi, mučnina, povraćanje, a ponekad i kolaptoidno stanje, te kako bolest napreduje, simptomi intoksikacije se povećavaju i pojavljuje se peritonealni fenomen.

Kod kolonoskopije u bolesnika s hemoragijskim infarktom debelog crijeva, ovisno o stadiju bolesti, opsežna područja edematoznih, cijanotičnih ili krvavih mukoznih membrana, s povećanim krvarenjem, nađene su višestruke submukozne hemoragije, čija lokalizacija i opseg određuje razina vaskularne okluzije. Kasnije se pojavljuju površinske ulceracije krvarenja i mogu se pojaviti područja nekroze, nakon čega slijedi raspad tkiva i perforacija. S visokom okluzijom gornje mezenterijske arterije, infarkta i nekroze cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva može se uočiti tromboza donje mezenterijske arterije, zbog prisutnosti snažnih vaskularnih kolaterala, infarkt je obično ograničen na sigmoidni debelo crijevo.

U teškim dijagnostičkim situacijama, angiografija je vrlo korisna, s kojom je moguće točno odrediti prirodu poremećenog protoka krvi, mjesto i opseg okluzije, kao i prisutnost kolaterala. Ako se sumnja na infarkt crijeva, važne dijagnostičke informacije mogu se dobiti laparoskopijom.

Liječenje bolesnika s intestinalnim krvarenjem u pozadini akutnih poremećaja mezenterijske cirkulacije u pravilu je operativno (Tablica 3). Budući da se krv u lumenu crijeva obično pojavljuje u stadiju crijevnog infarkta, što ukazuje na dekompenzaciju mezenteričnog krvotoka, vrši se resekcija nepovratno modificiranih dijelova crijeva, koja se dopunjuje intervencijom na mezenteričnim krvnim žilama kako bi se obnovili cirkulatorni organi preostalih podjela (V.S.Saveliev i I.V. Spiridonov, 1986).

Tablica 3. Liječenje bolesnika s akutnim poremećajima mezenterijske cirkulacije.