Pregled plućne embolije: što je to, simptomi i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: što je plućna embolija (abdominalna plućna embolija), što uzrokuje njegov razvoj. Kako se ta bolest manifestira i koliko je opasno, kako je liječiti.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Kod tromboembolije plućne arterije tromb zatvara arteriju koja prenosi vensku krv iz srca u pluća radi obogaćivanja kisikom.

Embolija može biti različita (na primjer, plin - kada je posuda blokirana zračnim mjehurićem, bakterijski - zatvaranje lumena posude s ugruškom mikroorganizama). Obično lumen plućne arterije blokira tromb koji se formira u venama nogu, ruku, zdjelice ili srca. S protokom krvi taj se ugrušak (embolus) prenosi u plućnu cirkulaciju i blokira plućnu arteriju ili jednu od njenih grana. To ometa dotok krvi u pluća, uzrokujući zamjenu kisika za ugljični dioksid.

Ako je plućna embolija teška, onda ljudsko tijelo prima malo kisika, što uzrokuje kliničke simptome bolesti. S kritičnim nedostatkom kisika postoji neposredna opasnost za ljudski život.

Problem plućne embolije prakticiraju liječnici raznih specijalnosti, uključujući kardiologe, kardiokirurge i anesteziologe.

Uzroci plućne embolije

Patologija se razvija zbog duboke venske tromboze (DVT) u nogama. Krvni ugrušak u tim venama može se otkinuti, prebaciti u plućnu arteriju i blokirati. Razloge za nastanak tromboze u krvnim žilama opisuje Virhov trijada, kojoj pripadaju:

1. Poremećaj protoka krvi.
2. Oštećenje žilnog zida.
3. Povećano zgrušavanje krvi.

1. Poremećaj protoka krvi

Glavni uzrok smanjenja protoka krvi u venama nogu je pokretljivost osobe koja dovodi do stagnacije krvi u tim žilama. To obično nije problem: čim se osoba počne kretati, protok krvi se povećava, a krvni ugrušci se ne stvaraju. Međutim, dugotrajna imobilizacija dovodi do značajnog pogoršanja cirkulacije i razvoja duboke venske tromboze. Do takvih situacija dolazi:

• nakon moždanog udara;
• nakon operacije ili ozljede;
• s drugim ozbiljnim bolestima koje uzrokuju ležanje osobe;
• tijekom dugih letova u zrakoplovu, putujući automobilom ili vlakom.

2. Oštećenje žilnog zida

Ako je zid žile oštećen, njegov lumen može biti sužen ili blokiran, što dovodi do stvaranja tromba. Krvne žile se mogu oštetiti u slučaju ozljeda - tijekom prijeloma kosti, tijekom operacija. Upala (vaskulitis) i određeni lijekovi (npr. Lijekovi koji se koriste za kemoterapiju za rak) mogu oštetiti vaskularni zid.

3. Jačanje zgrušavanja krvi

Plućna tromboembolija se često razvija kod ljudi koji imaju bolesti u kojima se krv zgrušava lakše nego normalno. Te bolesti uključuju:

• Zloćudne neoplazme, uporaba kemoterapijskih lijekova, terapija zračenjem.
• Zatajenje srca.
• Trombofilija je nasljedna bolest u kojoj krv osobe ima povećanu sklonost stvaranju krvnih ugrušaka.
• Antifosfolipidni sindrom je bolest imunološkog sustava koja uzrokuje povećanje gustoće krvi, što olakšava stvaranje krvnih ugrušaka.

Ostali čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije

Postoje i drugi čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije. Njima pripadaju:

1. Dob preko 60 godina.
2. Prethodno su prenesene tromboze dubokih vena.
3. Prisutnost rođaka koji je u prošlosti imao duboku vensku trombozu.
4. Pretilost ili pretilost.
5. Trudnoća: Rizik od plućne embolije povećava se na 6 tjedana nakon poroda.
6. Pušenje.
7. Uzimaju pilule za kontrolu rađanja ili hormonsku terapiju.

Karakteristični simptomi

Tromboembolija plućne arterije ima sljedeće simptome:

• Bol u prsima, koji je obično akutan i gori s dubokim disanjem.
• Kašalj s krvavim sputumom (hemoptiza).
• Kratkoća daha - osoba može imati poteškoća s disanjem čak iu mirovanju, a za vrijeme vježbanja otežava disanje.
• Povećanje tjelesne temperature.

Ovisno o veličini blokirane arterije i količini plućnog tkiva u kojoj je poremećen protok krvi, vitalni znakovi (krvni tlak, broj otkucaja srca, oksigenacija krvi i brzina disanja) mogu biti normalni ili patološki.

Klasični znakovi plućne embolije uključuju:

• tahikardija - povećan broj otkucaja srca;
• tahipneja - povećana brzina disanja;
• smanjenje zasićenja kisikom u krvi, što dovodi do cijanoze (promjena boje kože i sluznice do plave);
• hipotenzija - pad krvnog tlaka.

Daljnji razvoj bolesti:

1. Tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika povećavajući broj otkucaja srca i disanje.
2. To može uzrokovati slabost i vrtoglavicu, jer organi, osobito mozak, nemaju dovoljno kisika za normalno funkcioniranje.
3. Veliki tromb može potpuno blokirati protok krvi u plućnoj arteriji, što dovodi do neposredne smrti osobe.

Budući da je većina slučajeva plućne embolije uzrokovana vaskularnom trombozom u nogama, liječnici moraju obratiti posebnu pozornost na simptome ove bolesti kojoj pripadaju:

• Bol, oteklina i povećana osjetljivost u jednom od donjih udova.
• Vruća koža i crvenilo na mjestu tromboze.

dijagnostika

Dijagnoza tromboembolije utvrđuje se na temelju bolesnikovih pritužbi, liječničkog pregleda i uz pomoć dodatnih metoda ispitivanja. Ponekad je teško dijagnosticirati plućnu emboliju, jer njezina klinička slika može biti vrlo raznolika i slična drugim bolestima.

Da bi se pojasnila postavljena dijagnoza:

1. Elektrokardiografija.
2. Krvni test za D-dimer - tvar čija se razina povećava u prisutnosti tromboze u tijelu. Na normalnoj razini D-dimera nema plućne tromboembolije.
3. Određivanje razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
4. Radiografija organa prsne šupljine.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje - koristi se za proučavanje izmjene plina i protoka krvi u plućima.
6. Angiografija plućne arterije je rendgenski pregled plućnih žila pomoću kontrastnih sredstava. Ovim pregledom može se identificirati plućna embolija.
7. Angiografija plućne arterije pomoću kompjutorske ili magnetske rezonancije.
8. Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta.
9. Ehokardioskopija je ultrazvuk srca.

Metode liječenja

Izbor taktike liječenja plućne embolije vrši liječnik na temelju prisutnosti ili odsutnosti neposredne opasnosti za život pacijenta.

Kod plućne embolije liječenje se uglavnom provodi uz pomoć antikoagulansa - lijekova koji slabe zgrušavanje krvi. Sprečavaju povećanje krvnog ugruška, tako da ih tijelo polako apsorbira. Antikoagulanti također smanjuju rizik od daljnjih krvnih ugrušaka.

U teškim slučajevima potrebno je liječenje kako bi se uklonio krvni ugrušak. To se može učiniti uz pomoć trombolitika (lijekova koji cijepaju krvne ugruške) ili kirurške intervencije.

antikoagulansi

Antikoagulanti se često nazivaju lijekovima za razrjeđivanje krvi, ali zapravo nemaju sposobnost razrjeđivanja krvi. Oni djeluju na faktore zgrušavanja krvi i time sprječavaju lako stvaranje krvnih ugrušaka.

Glavni antikoagulansi koji se koriste za plućnu emboliju su heparin i varfarin.

Heparin se injektira u tijelo intravenskim ili potkožnim injekcijama. Ovaj lijek se koristi uglavnom u početnim fazama liječenja plućne embolije, jer se njegova aktivnost razvija vrlo brzo. Heparin može izazvati sljedeće nuspojave:

• povišena tjelesna temperatura;
• glavobolje;
• krvarenje.

Većina bolesnika s plućnom tromboembolijom treba liječenje heparinom najmanje 5 dana. Zatim se propisuje oralna primjena tableta varfarina. Djelovanje ovog lijeka razvija se sporije, propisuje se za dugotrajnu uporabu nakon prekida primjene heparina. Ovaj lijek se preporuča uzeti najmanje 3 mjeseca, iako je nekim pacijentima potrebno dulje liječenje.

Budući da varfarin djeluje na zgrušavanje krvi, pacijenti moraju pažljivo pratiti njegovo djelovanje redovitim određivanjem koagulograma (test krvi za zgrušavanje krvi). Ovi se testovi provode ambulantno.

Na početku liječenja varfarinom može biti potrebno uzeti testove 2-3 puta tjedno, što pomaže u određivanju odgovarajuće doze lijeka. Nakon toga, učestalost otkrivanja koagulograma je približno 1 puta mjesečno.

Na učinak varfarina utječu različiti čimbenici, uključujući prehranu, uzimanje drugih lijekova i funkciju jetre.

Liječenje nakon Tele

Tromboembolija plućne arterije
(prikaz praktičara)

Tromboembolija plućne arterije
(prikaz praktičara)

Plućna embolija (plućna embolija) je okluzija glavnog debla plućne arterije ili njezinih grana raznih kalibara krvnim ugruškom, koji se u početku formira u venama plućne cirkulacije ili u desnim šupljinama srca i dovodi krvotok do krvnih žila u pluća.

ICD-10 tromboembolija plućne arterije pripada petoj skupini "Plućni srčani poremećaji i poremećaji cirkulacije pluća" IX razreda "Bolesti cirkulacijskog sustava".

Glavni pravci liječenja plućne embolije su hemodinamska i respiratorna podrška, reperfuzija (tromboliza ili kirurško uklanjanje embolija iz plućnih arterija), antikoagulantna terapija. U ovom slučaju, strategija liječenja značajno ovisi o stupnju rizika.

Potrebno je detaljnije razmotriti ključne aspekte liječenja plućne embolije - trombolitičke i antikoagulantne terapije, kao i kirurške reperfuzijske metode.

Reperfuzijski tretman

1. Trombolitička terapija

Trombolitička terapija plućne embolije dugo je bila predmetom rasprave stručnjaka. Mnogi znanstvenici vjeruju da je provedba trombolize opravdana ne samo visokorizičnim plućnim embolijama, već i blažim slučajevima. Međutim, od 2000. godine, u ESC smjernici, stajalište o indikacijama za trombolizu u plućnoj emboliji nije se značajno promijenilo. Preporuke ažurirane 2008. godine navode da je trombolitička terapija metoda izbora za liječenje pacijenata s visokim rizikom, može se primijeniti kod nekih bolesnika s umjerenim rizikom, a nije indicirana u bolesnika s niskim rizikom.

Trenutno, skupina pacijenata umjerenog rizika i dalje je problematična - nije poznato je li za njih indicirana trombolitička terapija, kao i za visokorizične bolesnike, ili za antikoagulacijsko liječenje, kao u skupini s niskim rizikom. Dokazi u tom pogledu su kontroverzni, a stručnjaci još uvijek ne mogu donijeti konačne zaključke, samo ističu da je tromboliza vjerojatno prikladna za pojedinačne pacijente, iako ne mogu formulirati kriterije za odabir pacijenata prikladnih za reperfuziju.

U studiji S. Konstantinides i sur. (2002) uspoređena je terapija trombolize (rtPA - alteplaza) i heparina u bolesnika s plućnom embolijom i umjerenim rizikom od smrti. Učestalost kombinirane primarne krajnje točke (intrahospitalna smrt ili kliničko pogoršanje koja zahtijeva intenziviranje terapije) značajno se smanjila u skupini trombolize u usporedbi s liječenjem heparinom, iako nije bilo značajnih razlika između ukupne smrtnosti. Prema rezultatima ove studije, zaključeno je da trombolitička terapija u bolesnika s umjerenim rizikom može biti bolja od strategije liječenja koja se temelji na antikoagulaciji, osobito u bolesnika s niskim rizikom od hemoragijskih komplikacija.

Početkom 2008. pokrenuta je prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa, placebo kontrolirana multicentrična studija PEITHO (Studija plućne embolije međunarodne trombolize), zahvaljujući kojoj će, eventualno, konačno biti riješena potreba za trombolizom kod ovih bolesnika s PATE. U ovom trenutku, PEITHO je regrutirao pacijente iz 6 europskih zemalja - Francuske, Italije, Njemačke, Poljske, Švicarske i Slovenije; u bliskoj budućnosti pridružit će im se još šest zemalja. Općenito se planira prikupiti tisuću pacijenata do kraja 2010. godine; to će biti najveća dosadašnja studija o trombolitičkoj terapiji plućne embolije.

Stoga se trombolitička terapija može pouzdano preporučiti samo pacijentima s visokim rizikom. Najveće koristi od trombolize su pacijenti koji su primili reperfuziju u prvih 48 sati nakon početka plućne embolije, ali trombolitička terapija može biti uspješna u bolesnika čiji su se prvi simptomi plućne embolije pojavili prije 6-14 dana.

Apsolutne i relativne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju u bolesnika s plućnom embolijom:

Apsolutne kontraindikacije:

• Hemoragijski moždani udar ili moždani udar nepoznatog podrijetla u bilo kojem trenutku
• Ishemijski moždani udar u prethodnih 6 mjeseci
• Oštećenje središnjeg živčanog sustava ili neoplazme
• Nedavne veće ozljede / operacije / ozljede glave (tijekom prethodna 3 tjedna)
• Gastrointestinalno krvarenje u posljednjih mjesec dana
• Poznato krvarenje

Relativne kontraindikacije:

• velika operacija, dostava, biopsija organa ili punkcija inertnog broda tijekom sljedećih 10 dana;
• ishemijski moždani udar u naredna 2 mjeseca;
• gastrointestinalno krvarenje tijekom sljedećih 10 dana;
• ozljeda unutar 15 dana;
• neuro ili oftalmološka kirurgija u nadolazećem mjesecu;
• nekontrolirana arterijska hipertenzija (sistolički krvni tlak> 180 mm Hg; dijastolički krvni tlak> 110 mm Hg);
• kardiopulmonalna reanimacija;
• broj trombocita manji od 100,000 / mm3, protrombinsko vrijeme manje od 50%;
• trudnoća;
• bakterijski endokarditis;
• dijabetička hemoragijska retinopatija.

Rizik od hemoragijskih komplikacija u trombolitičkoj terapiji plućne embolije ovisi o komorbiditetima i, u prosjeku (prema kumulativnim podacima iz niza studija), doseže 13% kod ozbiljnih krvarenja općenito i 1,8% kod intrakranijalnih i / ili kobnih krvarenja. Iako je u nekim istraživanjima (S.Z. Goldhaber i sur., 1993; S. Konstantinides et al., 2002) bila niža, što je vjerojatno zbog upotrebe neinvazivnih metoda ispitivanja.

U isto vrijeme, autori priručnika [2] primjećuju da se cjelokupni rizik od smrti mora uzeti u obzir: u visokorizičnih bolesnika s plućnom embolizmom čak i ona stanja koja se smatraju apsolutnim apsolutnim kontraindikacijama za trombolizu u infarktu miokarda (na primjer, operacije izvedene u prethodna 3 tjedna gastrointestinalnog krvarenja), s plućnom embolijom može se smatrati relativnom kontraindikacijom i nije prisiljena napustiti trombolitičku terapiju u životno opasnim stanjima.

Za dosadašnju trombolitičku terapiju plućne embolije odobrena su tri načina:

• uobičajena shema je punjenje doze od 250 tisuća IU (za 30 minuta), zatim 100 tisuća IU na sat tijekom 12-24 sata;
• ubrzana shema - 1,5 milijuna IU za 2 sata.

• uobičajena shema je punjenje doze od 4,400 IU / kg tjelesne težine (preko 10 minuta), zatim 4.400 IU / kg tjelesne težine na sat 12-24 sata;
• ubrzana shema - 3 milijuna IU za 2 sata;

• 100 mg 2 sata;
• ubrzana shema - 0,6 mg / kg tjelesne težine tijekom 15 minuta (maksimalna doza 50 mg).

Nedostaju pouzdane prednosti raznih fibrinolitičkih sredstava u plućnoj emboliji. Međutim, rizik od progresije hipotenzije kod upotrebe streptokinaze čini primjenu alteplaze i urokinaze boljim.

Prema postojećim preporukama, infuziju heparina treba prekinuti prije uvođenja alteplaze. Nakon završetka fibrinolitičke terapije određuje se AChTT. Sa svojom vrijednošću manjom od 80 sekundi, infuzija heparina se nastavlja bez prethodnog davanja bolusa, a uz AChTV više od 80 sekundi, antikoagulantna terapija se ne provodi. U ovom slučaju, ACTV se ponovno određuje nakon 4 sata. U velikoj većini slučajeva reanaliza vam omogućuje nastavak terapije heparinom (manje od 80 sekundi).

Osim toga, postoje dokazi o potencijalnoj primjeni teneteplazy (TNK-tPA). Ovaj lijek ima brojne značajne prednosti u odnosu na svoje prethodnike, koji se sastoje u većoj fibrinospecifičnosti, rezistenciji na inaktivaciju, kao i mogućnost bolusne primjene (5-10 sekundi) i doziranja po kilogramu tjelesne težine pacijenta. Bolusno davanje tenekteplaze na pozadini terapije heparinom u usporedbi s neovisnim propisivanjem heparina trenutno se testira u prospektivnoj randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji (Tenecteplase, Talijanska studija plućne embolije) kod hemodinamski stabilnih bolesnika s submasivnim PEEL. Studija je pokazala prednosti davanja tenekteplaze u odnosu na placebo u smanjenju disfunkcije desne sekcije u odsutnosti povećanja broja komplikacija.

Osim toga, postoje preliminarni dokazi o potencijalnoj upotrebi reteplaze u tu svrhu, ali ovaj lijek tek treba detaljnije proučavati u prilično velikim randomiziranim ispitivanjima kako bi se izvukli određeni zaključci o njihovim prednostima i preferiranim načinima primjene.

Treba napomenuti da je sistemska tromboliza poželjnija od selektivne trombolize - ova posljednja nije pokazala svoje prednosti u odnosu na sistemsku, ali je popraćena povećanim rizikom od hemoragijskih komplikacija s mjesta umetanja katetera.

Prema N. Meneveau et al. (2006) oko 92% pacijenata reagira na trombolizu s kliničkim i ehografskim poboljšanjem tijekom 36 sati, no ukupne kliničke ishode nakon trombolize teško je procijeniti danas, budući da većina studija koje su proučavale ovu strategiju liječenja plućne embolije nisu odredile krajnje točke.

Ovako:

1. terapeutski “prozor” za provedbu trombolitičke terapije u bolesnika s plućnom embolijom je do 14 dana od razvoja simptoma;
2. trombolitička terapija je indicirana za sve bolesnike s masivnom plućnom embolijom;
3. većina kontraindikacija za trombolitičku terapiju za masivnu plućnu emboliju je relativna;
4. S obzirom na djelotvornost i sigurnost, preferirani način trombolitičke terapije za plućnu emboliju je sistemsko davanje 100 mg alteplaze tijekom 2 sata;
5. uporaba trombolitičkih lijekova u bolesnika s submasivnom plućnom embolijom (hipokinezija gušterače) je upitna;
6. Trombolitička terapija nije indicirana za hemodinamski stabilne pacijente bez znakova preopterećenja / disfunkcije gušterače.

2. Kirurška embolektomija

Dugo vremena, kirurška embolektomija se vrlo rijetko koristi u plućnoj emboliji, ali posljednjih godina u registrima je zabilježeno povećanje bolesnika s relativnom i apsolutnom kontraindikacijom za fibrinolitičku terapiju (MAPPET - Strategije upravljanja i prognoze u bolesnika s plućnom embolijom i ICOPER), što je doprinijelo oživljavanje metoda kirurške korekcije poremećaja cirkulacije krvi u plućnoj emboliji. Osim toga, značajan napredak u kirurškoj tehnici, kao i pojavljivanje uvjerljivih dokaza o učinkovitosti i sigurnosti takve operacije, pokazali su ovdje značajnu ulogu.

Trenutno je razvijeno više različitih katetera za liječenje plućne embolije. Neki su namijenjeni za ekstrakciju, drugi za fragmentaciju, a drugi za aspiraciju krvnog ugruška.

Većina trenutno dostupnih katetera ne eliminira tromb u potpunosti, već ga razbija u "fragmente" koji migriraju u manje grane plućnih arterija. Poprečni presjek perifernih žila plućne cirkulacije je približno dva puta veći od glavnih plućnih arterija. Stoga, preraspodjela velikog središnjeg tromba u distalnim žilama može brzo poboljšati hemodinamiku sa značajnim povećanjem ukupnog plućnog protoka krvi i poboljšanjem funkcije desne klijetke.

Prvi kateter razvijen za liječenje masivne plućne embolije je Greenfield kateter. Namijenjen je rukom ukloniti neorganizirane "svježe" krvne ugruške velikom špricom.

Ostala mehanička sredstva za trombektomiju u lobarnim i segmentnim granama plućnih arterija proučavana su u malim kliničkim ispitivanjima. Visoko učinkovit uređaj za mehaničku trombektomiju katetera za masivnu plućnu emboliju je Aspirex uređaj. Glavni dio katetera je zaštićeni svitak koji se okreće velikom brzinom, kroz otvor u obliku slova L na čijem se vrhu nalazi aspiracija, maceracija i uklanjanje krvnog ugruška.

Kod provedbe postupaka katetera, a posebno trombektomije katetera, može se razviti niz komplikacija, uključujući perforaciju ili disekciju središnjih žila i zidova srca, perikardni hemotonamid, plućno krvarenje i embolizaciju krvnih žila. Da bi se smanjio rizik od perforacije ili disekcije, trombektomiju treba provoditi samo u glavnim i lobarnim plućnim arterijama i ne smije se koristiti u segmentnim arterijama. Postupak treba prekinuti kada se postigne odgovarajući hemodinamski učinak, bez obzira na rezultate angiografije.

Trenutno se kirurška embolektomija smatra alternativnom metodom za liječenje plućne embolije u visokorizičnih bolesnika, koja ima nekoliko tehnika:

• Embolektomija u uvjetima privremene okluzije šupljih vena ne zahtijeva složenu tehničku podršku i može se, ako je potrebno, uspješno obaviti od strane iskusnog općeg kirurga. Jedna od najopasnijih faza takve intervencije je indukcijska anestezija, kada se može pojaviti bradikardija, hipotenzija i asistolija. Nažalost, ovu operaciju prati vrlo visoka smrtnost.
• Emboliektomija u kardiopulmonalnom premosniku, uz korištenje korenskog pristupa. Pomoćna venoarterijalna perfuzija provodi se u prvoj fazi kirurške intervencije (prije indukcijske anestezije) kanuliranjem femoralnih žila. Ekstrakorporalna cirkulacija omogućuje značajnu zaštitu embolektomije u bolesnika s teškim hemodinamskim poremećajima. Ipak, smrtnost nakon takvih intervencija dostiže od 20 do 50%.
• Embolektomija na radnom srcu bez stezanja aorte, vađenje samo vidljivog tromba iz glavnih grana plućne arterije smanjuje smrtnost do 11%.
• Perkutana embolektomija s fragmentacijom katetera ili tromba. Mehanička fragmentacija krvnog ugruška pomoću balonske angioplastike, koja se provodila istodobno s farmakološkom trombolizom (urokinaza 80-100 tisuća IU / sat tijekom 8-24 sata) u bolesnika s masivnim PEH, pokazala se vrlo djelotvornom. Međutim, baza podataka za ove intervencije trenutno je ograničena, iako postoje dokazi da u nekim slučajevima takve operacije mogu biti od vitalne važnosti u slučaju velikih plućnih embolija ili glavnih plućnih arterija.

Za centre u kojima se kirurška embolektomija izvodi rutinski kod velikog broja pacijenata, ova operacija, u pravilu, nije jako teška. Ako isključimo bolesnike koji su u stanju teškog šoka, rana smrtnost nakon ove intervencije ne bi trebala prelaziti 6-8%.

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija, zajedno s reperfuzijom, bila je ključna za liječenje plućne embolije od objavljivanja rezultata D.W. Barrit i S.C. Jordan je 1960. godine svjedočio o prednostima korištenja nefrakcioniranog heparina u plućnoj emboliji. Pravovremena i aktivna antikoagulacija značajno smanjuje rizik od smrti i ponovnog pojavljivanja tromboembolije zbog utjecaja na izvor tromboembolije - endogenih fibrinolitičkih mehanizama aktivirajući ih kako bi spriječili trombozu (reembolizaciju) i otapanje već formiranih krvnih ugrušaka. Preporučuje se za primjenu s potvrđenom dijagnozom tromboembolije i s dovoljno visokom vjerojatnošću PE u procesu dijagnoze.

Do danas je za početak antikoagulacije s plućnom embolijom odobrena uporaba:

nefrakcionirani heparin (intravenski)

Liječenje nakon Tele

moždani udar koji se prenosio prethodnog dana; intrakranijalni tumor; nedavna ozljeda glave;

kirurgija, postupak biopsije u prethodnih 10 dana;

aktivno ili nedavno unutarnje krvarenje;

trombocitopenija ili koagulopatija;

nekontrolirana arterijska hipertenzija;

epizoda kardiopulmonalne reanimacije. Trombolitička terapija:

Streptokinaza - ubrizgava se bolus intravenozno 250000 jedinica po 50 ml 5% otopine glukoze 30 minuta, zatim konstantna infuzija brzinom od 100000 jedinica / sat, ili 1500000 jedinica tijekom 2 sata;

Urokinaza - ubrizgava se bolusom od 100,000 U tijekom 10 minuta, zatim 4400 U / kg / sat tijekom 12-24 sata;

TAP - 15 mg bolusa tijekom 5 minuta, zatim 0,75 mg / kg tijekom 30 minuta, zatim 0,5 mg / kg tijekom 60 minuta. Ukupna doza od 100 mg.

Nakon završetka trombolitičke terapije, terapija heparinom provodi se 7 dana u količini od 1000 jedinica po satu.

U odsutnosti trombolitika, liječenje plućne embolije treba započeti intravenoznom primjenom heparina u dozi od 5000-10000 U, bolusu, nakon čega slijedi intravenska infuzija brzinom od 1000-1500 U na sat tijekom 7 dana. Adekvatnost terapije heparinom prati se određivanjem aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTB-N = 28–38 s), što bi trebalo biti 1,5–2,5 puta veće od normalnih vrijednosti.

U liječenju heparina može se pojaviti trombocitopenija uzrokovana heparinom, s ponovnim pojavljivanjem venskih tromba. Stoga je potrebno kontrolirati razinu trombocita u krvi, a uz smanjenje od manje od 150.000 / μl potrebno je poništiti heparin.

Uzimajući u obzir nuspojave heparina u posljednjih nekoliko godina, u liječenju plućne embolije uspješno se primjenjuju heparini male molekularne težine (LMWH) koji se daju subkutano 1-2 puta dnevno tijekom 10 dana: nadroparin - 0,1 ml na 10 kg tjelesne težine pacijenta, dalteparin za 100 IU / kg, enoksaparin - 100 IU / kg svaki.

1-2 dana prije otkazivanja izravnih antikoagulanata, potrebno je propisati posredne antikoagulanse najmanje 3-6 mjeseci pod kontrolom MHO u rasponu od 2,0-3,0. MHO - međunarodni normalizirani omjer = (PV_6olnogo / PV _{standardni plazma}) min, gdje je PV protrombinsko vrijeme, MICH je međunarodni indeks osjetljivosti koji povezuje aktivnost tkivnog faktora iz životinjskih izvora sa standardnim tkivnim faktorom u ljudi.

SZO preporučuje uporabu MHO kako bi se postigla preciznija kontrola u liječenju indirektnih antikoagulanata i usporedivost rezultata liječenja.

U vezi s teškom kardiopulmonalnom insuficijencijom paralelno se propisuje srčana i respiratorna terapija. Za liječenje upale pluća i prevenciju septičkih komplikacija u bolesnika s implantiranim uređajima za filtriranje u donju venu cava potrebni su antibiotici širokog spektra. U svim slučajevima potrebna je elastična kompresija donjih ekstremiteta kako bi se poboljšao venski odljev.

Nakon završetka trombolitičke terapije, liječenje se provodi antikoagulansima na uobičajeni način. Učinkovitost terapije lijekovima procjenjuje se dinamičkim mjerenjem razine tlaka u plućnoj cirkulaciji. Nakon završetka terapijske trombolize ponovno se izvodi angiopulmonografija ili perfuzija pluća.

Postoji opasnost od fragmentacije tromba - izvora embolizacije u pozadini terapijske trombolize, ali vjerojatnost recidiva plućne embolije nije tako velika. U tom smislu, strogo je potrebno pribjeći perkutanoj implantaciji cava filtera prije početka trombolitičke terapije, u prisustvu proširenih krvnih ugrušaka poput embola. Optimalna metoda prevencije recidiva plućne embolije je neizravna trans-venska implantacija cava filtera u završnoj fazi početnog angiografskog pregleda ili nakon završetka trombolitičke terapije. Nakon endovaskularne intervencije moraju se propisati antitrombogena sredstva kako bi se izbjeglo stvaranje tromba na filteru i suprarenalnom dijelu donje šuplje vene.

Indikacije za implantaciju cava filtra su:

Ponavljajuća plućna embolija (čak iu odsutnosti dokazanih izvora venske tromboze).

Prisutnost plutajućih krvnih ugrušaka u segmentu ovocalo.

Česta ili progresivna tromboza dubokih vena.

Kombinacije implantološkog postupka s kirurškom ili kateternom embolektomijom.

Teška plućna hipertenzija ili pul pulmonalna.

Prisutnost komplikacija antikoagulantne terapije (heparinska inducirana trombocitopenija).

Planirana intenzivna kemoterapija za maligni tumor (s očekivanom pancitopenijom ili trombocitopenijom).

Tromboembolija plućne arterije i njezinih grana. liječenje

Liječenje plućne embolije je težak zadatak. Bolest nastaje neočekivano, ubrzano napreduje, zbog čega liječnik ima na raspolaganju minimalno vremena za određivanje taktike i načina liječenja pacijenta. Prvo, ne može biti standardnog liječenja za plućnu emboliju. Izbor metode određen je položajem embolije, stupnjem poremećaja plućne perfuzije, prirodom i težinom hemodinamskih poremećaja u glavnoj i manjoj cirkulaciji. Drugo, liječenje plućne embolije ne može se ograničiti samo na eliminaciju embolije u plućnoj arteriji. Izvor embolizacije ne treba zanemariti.

Prva pomoć

Hitna pomoć za plućnu emboliju može se podijeliti u tri skupine:

1) održavanje života pacijenta u prvim minutama plućne embolije;

2) eliminacija fatalnih refleksnih reakcija;

3) eliminacija embolija.

Održavanje života u slučajevima kliničke smrti bolesnika provodi se prvenstveno provođenjem reanimacije. Prioritetne mjere uključuju borbu protiv kolapsa uz pomoć pressor amina, korekciju kiselinsko-baznog stanja, djelotvornu kisik-terapiju. U isto vrijeme potrebno je započeti trombolitičku terapiju s izvornim lijekovima za streptokinazu (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease, itd.).

Embolus smješten u arterijama uzrokuje refleksne reakcije, zbog čega se često javljaju teški hemodinamski poremećaji s nemasnom plućnom embolijom. Da bi se uklonio bolni sindrom, intravenski se injicira 4-5 ml 50% -tne otopine analgina i 2 ml droperidola ili seduxena. Ako je potrebno, koristite lijekove. Kod jake boli, analgezija započinje davanjem lijekova u kombinaciji s droperidolom ili seduxenom. Osim analgetskog učinka, to suzbija osjećaj straha od smrti, smanjuje kateholaminemiju, potrebu za miokardnim kisikom i električnu nestabilnost srca, poboljšava reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije. Kako bi se smanjila arteriolospazma i bronhospazam, koriste se aminofilin, papaverin, no-spa, prednizon u uobičajenim dozama. Eliminacija embolija (osnova patogenetskog liječenja) postiže se trombolitičkom terapijom, koja je započela odmah nakon postavljanja dijagnoze plućne embolije. Relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju, dostupne kod mnogih pacijenata, nisu prepreka za njezino korištenje. Velika vjerojatnost smrtnog ishoda opravdava rizik od liječenja.

U odsutnosti trombolitičkih lijekova, indicirana je kontinuirana intravenska primjena heparina u dozi od 1000 IU na sat. Dnevna doza iznosit će 24 000 IU. S ovom metodom primjene, recidivi plućne embolije su mnogo rjeđi, re-tromboza se pouzdanije sprječava.

Pri određivanju dijagnoze plućne embolije, stupnja okluzije plućnog protoka krvi, odabire se mjesto embolije, konzervativno ili kirurško liječenje.

Konzervativno liječenje

Konzervativna metoda liječenja plućne embolije trenutno je glavna i uključuje sljedeće mjere:

1. Osiguravanje trombolize i zaustavljanje daljnje tromboze.

2. Smanjenje plućne arterijske hipertenzije.

3. Kompenzacija plućnog i desnog zatajenja srca.

4. Eliminacija arterijske hipotenzije i uklanjanje pacijenta iz kolapsa.

5. Liječenje plućnog infarkta i njegovih komplikacija.

6. Odgovarajuća analgezija i terapija desenzibilizacije.

Shema konzervativnog liječenja plućne embolije u najtipičnijem obliku može se prikazati na sljedeći način:

1. Kompletan ostatak pacijenta, ležeći položaj pacijenta s povišenom glavom u odsutnosti kolapsa.

2. Bolovi u prsima i jak kašalj, uvođenje analgetika i antispazmodika.

3. Udisanje kisika.

4. U slučaju kolapsa provodi se čitav kompleks sanacijskih mjera akutne vaskularne insuficijencije.

5. U slučaju slabosti srca propisani su glikozidi (strophanthin, Korglikon).

6. Antihistaminici: difenhidramin, pipolfen, suprastin, itd.

7. Trombolitička i antikoagulantna terapija. Aktivni princip trombolitičkih lijekova (streptaza, avelysin, streptodekazy) je metabolički produkt hemolitičkog streptokoka - streptokinaze, koji aktiviranjem plazminogena s njim formira kompleks koji potiče pojavu plazmina, koji izravno otapa fibrin u trombu. Uvođenje trombolitičkih lijekova u pravilu se vrši u jednoj od perifernih vena gornjih ekstremiteta ili u subklavijskoj veni. Ali s masivnom i submasivnom tromboembolijom, najoptimalnije je uvesti ih izravno u zonu trombusa, uklučujući plućnu arteriju, što se postiže ispitivanjem plućne arterije i vođenjem katetera pod kontrolom rendgenskog aparata do tromba. Uvođenje trombolitičkih lijekova izravno u plućnu arteriju brzo stvara njihovu optimalnu koncentraciju u području tromboembola. Osim toga, tijekom sondiranja nastoji se istovremeno pokušati fragmentirati ili tunelirati tromboembolus kako bi se što je moguće brže povratio plućni krvni protok. Prije uvođenja streptaze kao izvornog podatka određeni su sljedeći krvni parametri: fibrinogen, plazminogen, protrombin, vrijeme trombina, vrijeme zgrušavanja krvi, trajanje krvarenja. Slijed primjene lijekova:

1. Intravenski se injicira 5.000 IU heparina i 120 mg prednizolona.

2. 250.000 IU streptaze (testne doze) razrijeđene u 150 ml fiziološke otopine se injicira intravenozno tijekom 30 minuta, nakon čega se ponovno ispituju gore navedeni krvni parametri.

3. U odsutnosti alergijske reakcije, koja ukazuje na dobru podnošljivost lijeka i umjerenu promjenu u kontrolnim pokazateljima, uvođenje terapijske doze streptaze započinje brzinom od 75.000-100.000 E / h, heparinom 1000 E / h, nitroglicerinom 30 µg / min. Približan sastav otopine za infuziju:

I% otopina nitroglicerina

0.9% otopina natrijevog klorida

Otopina se injicira intravenozno brzinom od 20 ml / h.

4. Tijekom primjene streptaze, intravenski se ubrizgava 120 mg prednizolona s intravenoznom injekcijom svakih 6 sati. Trajanje uvođenja streptaze (24-96 h) određuje se pojedinačno.

Praćenje ovih krvnih parametara provodi se svaka četiri sata. Postupak liječenja ne dopušta smanjenje fibrinogena ispod 0,5 g / l, protrombinski indeks ispod 35-4-0%, promjenu trombinskog vremena iznad šestostrukog porasta u odnosu na početnu vrijednost, promjenu vremena zgrušavanja i trajanje krvarenja iznad trostrukog povećanja u usporedbi s osnovnim podacima, Potpune krvne pretrage provode se svakodnevno ili kao što je indicirano, trombociti se određuju svakih 48 sati i unutar pet dana nakon početka trombolitičke terapije, analiza urina - dnevno, EKG - dnevno, perfuzijska plućna scintigrafija - prema indikacijama. Terapijska doza streptaze varira od 125 000-3 000 000 IU ili više.

Liječenje streptodekazom uključuje istodobnu primjenu terapijske doze lijeka, što je 300.000 U lijeka. Isti pokazatelji koagulacijskog sustava kontroliraju se kao u tretmanu sa streptazom.

Na kraju liječenja s trombolitičkim pacijentima, pacijent se prebacuje na liječenje s potpornim dozama heparina od 25.000-45.000 jedinica dnevno intravenski ili subkutano tijekom 3-5 dana pod kontrolom pokazatelja vremena zgrušavanja i trajanja krvarenja.

Posljednjeg dana primjene heparina primjenjuju se indirektni antikoagulansi (pelentan, varfarin) čija je dnevna doza odabrana tako da se protrombinski indeks drži unutar (40-60%), međunarodni normalizirani omjer (MHO) je 2.5. Liječenje indirektnim antikoagulansima može, ako je potrebno, trajati dugo vremena (do tri do šest mjeseci ili više).

Apsolutne kontraindikacije za trombolitičku terapiju:

1. Oslabljena svijest.

2. Intrakranijske i spinalne formacije, arteriovenske aneurizme.

3. Teški oblici arterijske hipertenzije sa simptomima cerebrovaskularnog udesa.

4. Krvarenje bilo koje lokalizacije, isključujući hemoptizu zbog infarkta pluća.

6. Prisutnost potencijalnih izvora krvarenja (ulkus želuca ili crijeva, kirurška intervencija u razdoblju od 5 do 7 dana, stanje nakon aortografije).

7. Nedavno prenesene streptokokne infekcije (akutni reumat, akutni glomerulonefritis, sepsa, produljeni endokarditis).

8. Nedavna traumatska ozljeda mozga.

9. Prethodni hemoragijski moždani udar.

10. Poznati poremećaji sustava zgrušavanja krvi.

11. Neobjašnjiva glavobolja ili oštećenje vida tijekom posljednjih 6 tjedana.

12. Operacija mozga ili kralježnice u posljednja dva mjeseca.

13. Akutni pankreatitis.

14. Aktivna tuberkuloza.

15. Sumnja na disekciju aneurizme aorte.

16. Akutne zarazne bolesti u vrijeme prijema.

Relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju:

1. Pogoršanje čira na želucu i 12 čira na dvanaesniku.

2. Ishemijski ili embolički udarci u povijesti.

3. Prihvaćanje indirektnih antikoagulanata u vrijeme prijema.

4. Ozbiljne ozljede ili kirurški zahvati prije više od dva tjedna, ali ne dulje od dva mjeseca;

5. Kronična nekontrolirana arterijska hipertenzija (dijastolički krvni tlak veći od 100 mm Hg. Art.).

6. Teško zatajenje bubrega ili jetre.

7. Kateterizacija subklavijalne ili unutarnje jugularne vene.

8. Intrakardijalna vegetacija tromba ili ventila.

Kod vitalnih indikacija treba birati između rizika od bolesti i rizika od terapije.

Najčešće komplikacije trombolitičkih i antikoagulantnih lijekova su krvarenje i alergijske reakcije. Njihova prevencija se svodi na pažljivu primjenu pravila primjene ovih lijekova. Ako postoje znakovi krvarenja povezani s primjenom trombolitika, daje se intravenska infuzija:

• Epsilon-aminokaproinska kiselina - 150-200 ml 50% -tne otopine;
• fibrinogen - 1-2 g na 200 ml fiziološke otopine;
• kalcijev klorid - 10 ml 10% otopine;
• svježe zamrznute plazme. Intramuskularno uveden:
• hemofobin - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml 1% otopine.

Ako je potrebno, indicirana je transfuzija svježe krvi. U slučaju alergijske reakcije primjenjuje se prednizolon, promedol, difenhidramin. Antidot heparina je protamin sulfat, koji se injektira u količini od 5-10 ml 10% otopine.

Među lijekovima posljednje generacije, potrebno je uočiti skupinu aktivatora tkivnog plazminogena (alteplaza, actilize, retavase), koji se aktiviraju vezanjem za fibrin i potiču prijenos plazminogena u plazmin. Kada se koriste ovi lijekovi, fibrinoliza se povećava samo u trombu. Alteplaza se primjenjuje u dozi od 100 mg prema shemi: bolusna injekcija od 10 mg tijekom 1-2 minute, zatim prvi sat - 50 mg, tijekom sljedeća dva sata - preostalih 40 mg. Retavaza, koja se u kliničkoj praksi koristi od kasnih 1990-ih, ima još izraženiji litički učinak. Maksimalni litički učinak u njegovoj uporabi postiže se unutar prvih 30 minuta nakon primjene (10 U + 10 IU intravenski). Učestalost krvarenja kada se koriste aktivatori tkivnog plazminogena značajno je manja nego kod primjene trombolitika.

Konzervativno liječenje je moguće samo kada pacijent ostane u stanju osigurati relativno stabilnu cirkulaciju krvi nekoliko sati ili dana (submasivna embolija ili embolija malih grana). Kod embolije debla i velikih grana plućne arterije, učinkovitost konzervativnog liječenja je samo 20-25%. U tim slučajevima, metoda izbora je kirurško liječenje - plućna embolotrombektomija.

Kirurško liječenje

Prvu uspješnu operaciju za plućnu tromboemboliju provela je učenica F. Trendelenburga M. Kirchner 1924. Mnogi kirurzi pokušali su plućnu embolotrombektomiju iz plućne arterije, ali je broj pacijenata koji su umrli tijekom operacije bio značajno viši od toga. Godine 1959. K. Vossschulte i N. Stiller predložili su izvođenje ove operacije u uvjetima privremene okluzije vene cave transsternalnim pristupom. Tehnika je omogućila širok slobodan pristup, brz pristup srcu i uklanjanje opasne dilatacije desne klijetke. Potraga za sigurnijim metodama embolektomije dovela je do upotrebe opće hipotermije (P. Allison i sur., 1960), a zatim i kardiopulmonalne obilaznice (E. Sharp, 1961; D. Cooley i sur., 1961). Opća hipotermija se nije proširila zbog nedostatka vremena, ali je uporaba umjetne cirkulacije krvi otvorila nove horizonte u liječenju ove bolesti.

U našoj zemlji razvijena je i uspješno korištena metoda embolektomije u uvjetima okluzije šupljih vena. Saveliev i sur. (1979). Autori vjeruju da je plućna embolektomija indicirana za one koji su u opasnosti od smrti od akutne kardiopulmonalne insuficijencije ili razvoja teške postemboličke hipertenzije plućne cirkulacije.

Trenutno su najbolje metode embolektomije za masivnu plućnu tromboemboliju:

1 Operacija u uvjetima privremene okluzije šupljih vena.

2. Emboliektomija kroz glavnu granu plućne arterije.

3. Kirurški zahvati u uvjetima umjetne cirkulacije.

Primjena prve tehnike indicirana je za masivni embolus trupa ili obje grane plućne arterije. U slučaju prevladavajuće unilateralne lezije, embolektomija kroz odgovarajuću granu plućne arterije je opravdana. Glavna indikacija za izvođenje operacije u uvjetima kardiopulmonalne premosnice tijekom masivne plućne embolije je raširena distalna okluzija plućnog krvožilnog sloja.

Pr.K. Saveliev i sur. (1979. i 1990.) razlikuju apsolutne i relativne indikacije za embolotrombektomiju. Oni se odnose na apsolutno svjedočanstvo:

• tromboembolija trupa i glavnih grana plućne arterije;
• tromboembolija glavnih grana plućne arterije s perzistentnom hipotenzijom (pri tlaku u plućnoj arteriji ispod 50 mmHg)

Relativne indikacije su tromboembolija glavnih grana plućne arterije sa stabilnom hemodinamikom i teškom hipertenzijom u plućnoj arteriji i desnom srcu.

Kontraindikacije za embolektomiju smatraju:

• teške popratne bolesti s lošom prognozom, kao što je rak;
• bolesti kardiovaskularnog sustava, u kojima je uspjeh operacije neizvjestan, a rizik nije opravdan.

Retrospektivna analiza mogućnosti embolektomije u bolesnika umrlih od masivne embolije pokazala je da se uspjeh može očekivati ​​samo u 10-11% slučajeva, pa čak i uz uspješno izvedenu embolektomiju nije isključena mogućnost ponovljene embolije. Posljedično, glavni fokus u rješavanju problema trebao bi biti prevencija. TELA nije fatalno stanje. Suvremene metode dijagnostike venske tromboze omogućuju nam da predvidimo rizik tromboembolije i njezinu prevenciju.

Endovaskularna rotacijska disobstrukcija plućne arterije (ERDLA) koju su predložili T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild i sur. (1998) i koristili su se u dovoljno velikom broju bolesnika B.Yu. Bobrov (2004). Endovaskularna rotacijska disobstrukcija glavnih i lobarnih grana plućne arterije je indicirana za bolesnike s masivnom tromboembolijom, osobito u okluzivnom obliku. ERDLA se izvodi tijekom angiopulmonografije uz pomoć posebnog uređaja koji je razvio T. Schmitz-Rode (1998). Načelo metode je mehaničko uništavanje masivnog tromboembolusa u plućnim arterijama. Može biti neovisna metoda liječenja kontraindikacija ili neučinkovitosti trombolitičke terapije ili prethoditi trombolizi, što značajno povećava njegovu učinkovitost, skraćuje trajanje, smanjuje dozu trombolitičkih lijekova i smanjuje broj komplikacija. Izvođenje ERDLA kontraindicirano je u prisutnosti jahača embolije u plućnom trupu zbog rizika okluzije glavnih grana plućne arterije zbog migracije fragmenata, kao i kod pacijenata s neokluzivnom i perifernom embolijom grana plućne arterije.

Prevencija plućne embolije

Prevenciju plućne embolije treba provoditi u dva smjera:

1) sprječavanje pojave periferne venske tromboze u postoperativnom razdoblju;

2) u slučaju već formirane venske tromboze potrebno je provesti liječenje kako bi se spriječilo odvajanje trombotičnih masa i njihovo bacanje u plućnu arteriju.

Koriste se dvije vrste preventivnih mjera za prevenciju postoperativne tromboze donjih ekstremiteta i zdjelice: nespecifična i specifična profilaksa. Nespecifična profilaksa uključuje borbu protiv hipodinamije u krevetu i poboljšanje venske cirkulacije u donjoj šupljini vene. Specifična prevencija periferne venske tromboze uključuje uporabu antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa. Specifična profilaksa je indicirana za trombo-opasne pacijente, nespecifične za sve bez iznimke. Prevencija venske tromboze i tromboembolijskih komplikacija detaljno je opisana u sljedećem predavanju.

U slučaju već formirane venske tromboze primjenjuju se kirurške metode antiemboličke profilakse: trombektomija iz orocavalnog segmenta, plicacija donje šuplje vene, ligacija glavnih vena i implantacija cava filtra. Najučinkovitija preventivna mjera koja je u kliničkoj praksi primijenjena u posljednja tri desetljeća je implantacija kava filtra. Krovni filtar koji je predložio K. Mobin-Uddin 1967. bio je najrašireniji, a tijekom svih godina korištenja filtra predložene su različite modifikacije: pješčani sat, Simonov nitinolni filter, ptičje gnijezdo, Greenfieldov čelični filter. Svaki od filtera ima svoje prednosti i nedostatke, ali niti jedan od njih ne ispunjava sve zahtjeve za njima, što određuje potrebu daljnjih pretraživanja. Prednost filtera pješčanog sata, koji se u kliničkoj praksi primjenjuje od 1994. godine, je visoka embolijska aktivnost i nizak kapacitet perforacije donje šuplje vene. Glavne indikacije za implantaciju cava filtra:

• opasni krvni ugrušci embolija u donjoj šupljini vene, ilijačne i femoralne vene, komplicirani ili nekomplicirani PE;
• masivna plućna tromboembolija;
• ponovljena plućna embolija, čiji izvor nije instaliran.

U mnogim slučajevima, implantacija cava filtera je poželjnija od operacije na venama:

• u bolesnika starijih i senilnih godina s teškim popratnim bolestima i visokim rizikom od operacije;
• u bolesnika koji su nedavno operirani na abdominalnim organima, maloj zdjelici i retroperitonealnom prostoru;
• u slučaju recidiva tromboze nakon trombektomije iz oriokvalnih i ilijačno-femoralnih segmenata;
• u bolesnika s gnojnim procesima u trbušnoj šupljini iu peritonealnom prostoru;
• s izraženom debljinom;
• tijekom trudnoće dulje od 3 mjeseca;
• u slučaju stare neokluzivne tromboze io-cavalnog i ilijačno-femoralnog segmenta kompliciranog plućnom embolijom;
• u prisutnosti komplikacija iz prethodno uspostavljenog cava filtra (loša fiksacija, prijetnja migracije, pogrešan izbor veličine).

Najozbiljnija komplikacija ugradnje cava filtera je tromboza donje šuplje vene s razvojem kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, koja se promatra, prema različitim autorima, u 10-15% slučajeva. Međutim, to je niska cijena za rizik od moguće plućne embolije. Sam Kava-filtar može uzrokovati trombozu donje šuplje vene (IVC) u suprotnosti sa svojstvima zgrušavanja krvi. Pojava tromboze u kasnom poslije implantacije vremena filtriranja (nakon 3 mjeseca) može biti posljedica hvatanja embolija i trombogenog učinka filtera na vaskularnu stijenku i tekuću krv. Stoga je trenutno u nekim slučajevima predviđena instalacija privremenog cava filtra. Implantacija stalnog cava filtra preporučuje se kod identificiranja kršenja sustava zgrušavanja krvi koji stvaraju opasnost od ponavljanja plućne embolije tijekom života pacijenta. U drugim slučajevima moguće je instalirati privremeni cava filter do 3 mjeseca.

Implantacija cava filtera ne rješava u potpunosti proces tromboze i tromboembolijskih komplikacija, stoga treba provoditi stalnu medicinsku profilaksu tijekom cijelog života pacijenta.

Ozbiljna posljedica prenesene plućne tromboembolije, unatoč liječenju, je kronična okluzija ili stenoza glavnog debla ili glavnih grana plućne arterije s razvojem teške hipertenzije plućne cirkulacije. Ovo stanje se naziva "kronična postembolna plućna hipertenzija" (CPHEH). Učestalost razvoja ovog stanja nakon tromboembolije arterija velikog kalibra iznosi 17%. Vodeći simptom CPHD-a je otežano disanje, koje se može dogoditi čak iu mirovanju. Pacijenti su često zabrinuti zbog suhog kašlja, hemoptize, boli u srcu. Kao posljedica hemodinamske insuficijencije desnog srca, uočeno je povećanje jetre, ekspanzija i pulsiranje jugularnih vena, ascitesa, žutice. Prema većini kliničara, prognoza za CPHLG je izuzetno loša. Očekivano trajanje života takvih pacijenata u pravilu ne prelazi tri do četiri godine. U slučaju izražene kliničke slike postemboličkih lezija plućnih arterija, indicirana je kirurška intervencija - intimotrombektomija. Ishod intervencije određen je trajanjem bolesti (trajanje okluzije nije više od 3 godine), razinom hipertenzije u malom krugu (sistolički tlak do 100 mm Hg) i stanjem distalnog plućnog arterijskog sloja. Odgovarajuća kirurška intervencija može se postići regresijom teškog KHPELG-a.

Tromboembolija plućne arterije je jedan od najvažnijih problema medicinske znanosti i praktičnog javnog zdravlja. Trenutno postoje sve mogućnosti za smanjenje smrtnosti od ove bolesti. Nemoguće je trpjeti mišljenje da je PE nešto smrtonosno i neizbježno. Akumulirano iskustvo pokazuje drugačije. Suvremene dijagnostičke metode omogućuju predviđanje ishoda, a pravodobno i adekvatno liječenje daje uspješne rezultate.

Potrebno je unaprijediti metode dijagnostike i liječenja flebotromboze kao glavnog izvora embolije, povećati razinu aktivne prevencije i liječenja bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom, identificirati bolesnike s čimbenicima rizika i odmah ih dezinficirati.

Odabrana predavanja o angiologiji. EP Kohan, I.K. Zavarina