Tehnika kirurškog zahvata s mammarokronarnom premosnicom

Postoji dosta bolesti u kojima je, uz ostalo liječenje, potrebno pribjeći i operaciji. Danas je kirurgija razvila dovoljno metoda za poboljšanje stanja pacijenta, na primjer, ako se odnosi na srce.

Jedna od najčešćih vrsta operacija je operacija koronarne arterije zaobilaženja, koja se izvodi tijekom koronarne bolesti. Podijeljen je na dva tipa, od kojih je jedan mammarokoronarni premosnik.

Razlika je u tome što se u procesu kirurške intervencije koristi unutarnja torakalna arterija, a sam proces se ne mijenja. Koliko je potrebna takva mjera?

Svrha rada

Jasno je da se operacija propisuje samo kada je to potrebno, a činjenica je da zbog aterosklerotskih naslaga nastalih u arterijama koje dovode krv u srce, njihov lumen je sužen, što dovodi do ozbiljnih posljedica. Poremećaj opskrbe krvlju doprinosi oštećenju i slabljenju miokarda, jer prestaje dobivati ​​količinu krvi koja je potrebna za normalan rad.

Kao rezultat toga, tijekom fizičke aktivnosti, osoba osjeća razvoj angine, odnosno bol u prsima. Međutim, to nije najgora posljedica.

Nedostatak opskrbe krvlju može uzrokovati infarkt miokarda, tj. Njegovu smrt, što ugrožava život pacijenta.

Doduše, koronarna arterijska bolest je najčešća i najopasnija patologija koja ne štedi žene ili muškarce i često dovodi do smrti nakon neaktivnosti ili prekasno liječenje.

Međutim, postoje posebne indikacije za mliječno-koronarnu operaciju:

• pacijenti koji su prethodno iskusili flebektomiju;
• prethodno nametnuta tromboza koronarnih šantova;
• ponovljene operacije revaskularizacije;
• bolesnika koji imaju proširene vene.

Naravno, da bi se utvrdilo jesu li indikacije za ovu kiruršku intervenciju potkrijepljene, potrebno je provesti angiografiju subklavijalne arterije.

Prednosti i nedostaci

Tip bajpasa s mammarokronijom ima nekoliko važnih prednosti.

1. Armatura je otporna na aterosklerozu.
2. Torakalna unutarnja arterija nema varikozne vene i ventile, štoviše, prikladnija je za operaciju bajpasa od vene, jer ima veliki promjer.
3. Mlečne arterije imaju endotel, koji izlučuje dušikov oksid i prostaciklin koji potiču agregaciju trombocita.
4. Mliječne arterije mogu povećati promjer, što je dobar čimbenik ako je potrebno povećati protok krvi.
5. LV radi bolje.
6. Bolesnici s čak jednim mamutnim šantom imaju veću stopu preživljavanja.
7. Armatura mamara, poput koronarnog šanta, je postojana u usporedbi s venom.
8. Smanjen rizik od povratka angine, zatajenja srca, infarkta miokarda i ponovljenih kirurških intervencija.
9. Opasnost od materijalnog embolusa smanjuje se ako dođe do kalcifikacije uzlazne aorte.

Osim toga, tijekom operacije primjenjuje se samo jedna anastomoza, tako da nema potrebe za uvođenjem proksimalne anastomoze. U vezi s ovim prednostima mammarokronarne kirurgije, postaje jasno koliko je važno za one kojima se preporučuje.

Naravno, nemoguće je zamisliti da bilo koja kirurška intervencija nema komplikacija, pa je važno razumjeti koje poteškoće postoje u provedbi vrste obilaznice o kojoj raspravljamo.

Takve poteškoće, prije svega, odnose se na veliku razliku u promjerima desne koronarne arterije i unutarnje torakalne lijeve arterije, kao i prednje grane desne koronarne arterije smještene između ventrikula i unutarnje torakalne lijeve arterije.

Osim toga, revaskularizacija nekoliko arterija je ograničena, budući da postoje samo dvije unutarnje arterije prsnog koša. Vrlo je teško izolirati unutarnju prsnu arteriju, što također otežava proces. Važno je uzeti u obzir da je s tehničke strane teže nametnuti anastomozu unutarnje arterije prsa, budući da ima tanki zid, a ne tako velik promjer.

Operativna tehnologija

Operativna tehnika ove metode prilično je složena, ali zanimljiva. Nakon što se izvede srednja sternotomija, kirurg bira unutarnju arteriju na prsima, uključujući vene i potkožno tkivo. U ovom slučaju, uzima se razina petog ili šestog hipohondrija, to jest, praktično područje blizu mjesta ispuštanja iz subklavijalne arterije. U ovom trenutku promjer je oko 2,5 mm. Zatim se vrši povezivanje bočnih grana.

Unutarnja prsna arterija je učvršćena na mjestu ispuštanja. To se radi tako da se njegov grč ne razvije. Tada se u distalni križni kraj ubrizgava ne-jaka otopina papaverin hidroklorida. Nakon toga slobodni protok krvi trebao bi biti najmanje 100-120 ml / min, a mjeriti ga krvarenjem.

Anastomozirajući kraj oslobađa se iz vanjske ljuske i okolnog tkiva. Zatim se koronarna arterija otvori uzdužno 4-8 mm duž prednjeg zida. Liječnik nameće anastomozu s kontinuiranim šavom ili pojedinačnim prekidanim šavovima. Najbolje ako se koristi metoda od kraja do kraja.

Važno je spriječiti infleksiju unutarnje arterije prsa, pa je fiksirana na epikard za okolna tkiva.

Postoje dvije metode nametanja anastomoze:

• Retrogradni način. Ova metoda primjene mamaransko-koronarne anastomoze koristi se kada je promjer torakalne unutarnje arterije premalen, što znači peti ili šesti međurebarni prostor. Arterija se siječe na mjestu gdje se udaljava od subklavijalne arterije. Distalni kraj je anastomoziran koronarnom arterijom. To je učinjeno od kraja do kraja ili na kraju.

• Metoda "skakanje" shunt. Karakteristično je za zaobilaznicu nekoliko koronarnih arterija. Istodobno, interventrikularne i dijagonalne grane se skreću preko jedne torakalne unutarnje arterije, kao i dvije grane arterije tipa omotača.

Nakon operacije

Nakon operacije pacijent se pažljivo prati. Provodi se rendgensko i elektrokardiografsko ispitivanje, te se uzimaju krvne pretrage. Svi vitalni znakovi su zabilježeni. Već neko vrijeme, pacijent bi trebao biti u ležećem položaju i nastaviti uzimati olakšanje boli, antibiotike i druge lijekove.

Postupno, osoba se približava normalnom načinu života, međutim, stalno je pod nadzorom stručnjaka. Bolesnici trebaju biti dobro zbrinuti i kontrolirati svoje stanje, pogotovo zato što u početku neće moći samostalno obavljati bilo kakve radnje.

Primjerice, prvog dana nakon operacije vježbe disanja se nastavljaju. Tijekom tog razdoblja uklanjaju se drenažne cijevi i prestaje potpora za kisik. Liječnik propisuje pacijentima prehranu i određenu razinu tjelesne aktivnosti. To znači da pacijent pokušava sjesti na krevet i kretati se po odjelu, međutim, broj pokušaja se postupno povećava. Također se preporuča nositi elastične zavoje u tom razdoblju.

U budućnosti se fizička aktivnost povećava, ali opet, postupno. Moguće je da je liječniku dopušteno obavljati jednostavne vježbe za noge i ruke. Također možete krenuti kratkim šetnjama hodnikom. Otprilike četvrtog dana nakon operacije dopušteno je kretanje bez pomoći i korištenje kupke. Pacijent nastavlja jesti na dijeti, ali jelovnik postaje raznovrsniji, a sami dijelovi se povećavaju.

Međutim, treba razumjeti da ova operacija ne oslobađa osobu od ateroskleroze. Zato je nakon operacije potrebno učiniti sve kako bi se spriječio njegov razvoj. To znači da se morate odreći loših navika i uspostaviti zdravu prehranu i aktivnosti.

Također je vrlo važno redovito pratiti razinu krvnog tlaka i odmah se obratiti liječniku ako imate loše simptome. Takve jednostavne mjere produžit će život i poboljšati njegovu kvalitetu.

Mammonocoronal artery bypass graft

Operacija koronarne arterije zaobilaženja

CABG se odnosi na kirurške metode liječenja koronarne bolesti srca (CHD), koje imaju za cilj izravno povećanje koronarnog protoka krvi, tj. revaskularizacija miokarda.

Indikacije za revaskularizaciju miokarda (operacija koronarnog premoštenja)

Glavne indikacije za revaskularizaciju miokarda su:

2) prognostički nepovoljna lezija koronarnog ležišta - proksimalno hemodinamski značajne lezije lijeve glavne koronarne arterije i glavnih koronarnih arterija sa suženjem od 75% ili više i prolaznim distalnim kanalom,

3) intaktna kontraktilna funkcija miokarda s 40% i više lijevog ventrikularnog EF.

Bogato iskustvo koronarnih angiografskih studija potvrdilo je činjenicu o pretežno segmentiranoj leziji koronarnih arterija u aterosklerozi, što je poznato i iz patoanatomskih podataka, iako se često susreću difuzni oblici lezija. Angiografske indikacije za revaskularizaciju miokarda mogu se formulirati na sljedeći način: proksimalno locirana, hemodinamski značajna opstrukcija glavnih koronarnih arterija s prolaznim distalnim kanalom. Hemodinamski značajne su lezije koje dovode do suženja lumena koronarne žile za 75% ili više, a za lezije lijeve glavne koronarne arterije - 50% ili više. Što je stenoza proksimalnija, a stupanj stenoze viši, to je izraženiji nedostatak koronarne cirkulacije, a intervencija je veća. Naj prognostički nepovoljnija je lezija lijeve glavne koronarne arterije, osobito u lijevom tipu koronarne cirkulacije. Proksimalno sužavanje (iznad 1 septalne grane) prednje interventrikularne arterije, što može dovesti do razvoja opsežnog infarkta miokarda prednjeg zida lijeve klijetke, izuzetno je opasno. Indikacija za kirurško liječenje također je proksimalno hemodinamski značajna lezija svih triju glavnih koronarnih arterija.

Koronarogram lijeve koronarne arterije: kritična stenoza lijeve glavne koronarne arterije s dobrim distalnim kanalom

Jedan od najvažnijih uvjeta za provedbu direktne revaskularizacije miokarda je prisutnost prolaznog kanala distalno od hemodinamski značajne stenoze. Uobičajeno je razlikovati dobar, zadovoljavajući i loš distalni tijek. Dobrim distalnim kanalom, dio posude ispod zadnje hemodinamski značajne stenoze prelazi se do krajnjih dijelova, bez nepravilnih kontura. Zadovoljavajući distalni sloj indiciran je u prisutnosti nepravilnih kontura ili hemodinamski beznačajnih stenoza u distalnim koronarnim arterijama. Pod lošim distalnim kanalom razumiju se oštre difuzne promjene u posudi tijekom ili nedostatak kontrasta njezinih distalnih dijelova.

Koronarogram: difuzna lezija koronarnih arterija s zahvaćanjem distalnog kanala

Kontraindikacije za operaciju bajpasa koronarnih arterija tradicionalno se smatraju: difuznom lezijom svih koronarnih arterija, naglim smanjenjem EF na 30% ili manje kao posljedica cicatricial lezija, klinički znakovi kongestivnog zatajenja srca. Postoje i opće kontraindikacije u obliku ozbiljnih popratnih bolesti, osobito kroničnih nespecifičnih bolesti pluća (KOPB), zatajenja bubrega, onkoloških bolesti. Sve ove kontraindikacije su relativne. Starija dob također nije apsolutna kontraindikacija za revaskularizaciju miokarda, to jest, ispravnije je ne govoriti o kontraindikacijama za CABG, nego o faktorima operativnog rizika.

Tehnika revaskularizacije miokarda

Operacija CABG-a je stvoriti zaobilazno rješenje za zaobilaženje zahvaćenog (stenotičnog ili okludiranog) proksimalnog segmenta koronarne arterije.

Postoje dvije glavne metode za stvaranje zaobilaznog rješenja: mammarokoronarna anastomoza i premošćivanje premošćivanja koronarne arterije pomoću autovennog (vlastita vena) ili autoartijalne (vlastite arterije) grafta (cjevovod).

Kada se koristi mammarokoronarno skretanje, unutarnja torakalna arterija (HAV) se obično "prebacuje" na koronarnu postelju anastomozom s koronarnom arterijom ispod stenoze potonje. HAV se prirodno puni iz lijeve subklavijalne arterije, iz koje izlazi.

U presađivanju zaobilaznice koronarne arterije koriste se takozvani "slobodni" kanali (iz velike vene safene, radijalne arterije ili HAV), distalni kraj je anastomoziran s koronarnom arterijom ispod stenoze, a proksimalna arterija s uzlaznom aortom.

Prije svega, važno je naglasiti da je CABG mikrokirurški zahvat, jer kirurg radi na arterijama promjera 1,5-2,5 mm. To je svijest o toj činjenici i uvođenje preciznih mikrokirurških tehnika koje su osigurale uspjeh koji je postignut krajem 70-ih i početkom 80-ih. prošlog stoljeća. Operacija se izvodi kirurškim binokulama (uvećanje x3-x6), a neki kirurzi rade operacijskim mikroskopom, što omogućuje postizanje povećanja x10 - x25. Posebni mikrokirurški instrumenti i najfinije atraumatske niti (6/0 - 8/0) omogućuju precizno formiranje distalne i proksimalne anastomoze.

Operacija se provodi u općoj višekomponentnoj anesteziji, au nekim slučajevima, osobito kod operacija srca koje se kuca, dodatno se koristi visoka epiduralna anestezija.

Tehnika operacije bajpasa koronarne arterije.

Operacija se provodi u nekoliko faza:
1) pristup srcu, obično kroz srednju sternotomiju;
2) izolacija HAV; sakupljanje autovenog presatka koje izvodi drugi tim kirurga istovremeno s proizvodnjom sternotomije;
3) kanulirati uzlazni dio aorte i vene cave i spojiti IR;
4) kompresija uzlaznog dijela aorte kardioplegičnim srčanim zastojem;
5) nametanje distalnih anastomoza koronarnim arterijama;
6) uklanjanje stezaljke iz uzlaznog dijela aorte;
7) prevencija zračne embolije;
8) vraćanje srčane aktivnosti;
9) nametanje proksimalne anastomoze;
10) isključite IC;
11) dekankulacija;
12) šivanje sternotomije sa drenažom perikardijalne šupljine.

Većina kirurga najprije nametne distalne anastomoze koronarne arterije premosnice. Srce se rotira za pristup odgovarajućoj grani. Koronarna arterija je otvorena uzdužno u relativno mekom području ispod aterosklerotskog plaka. Nametnite kraj anastomoze na stranu između transplantata i koronarne arterije. Prvo se formiraju distalne anastomoze slobodnih cjevovoda, i posljednje od njih, mammarokoronarna anastomoza. Unutarnji promjer koronarnih arterija je obično 1,5-2,5 mm. Najčešće, tri koronarne arterije su skraćene: prednji interventrikularni, tupi rub arterijske obloge i desna koronarna arterija. Približno 20% bolesnika zahtijeva četiri ili više distalnih anastomoza (do 8). Na kraju nametanja distalnih anastomoza nakon prevencije zračne embolije uklanja se spojnica s uzlaznom aortom. Nakon uklanjanja stezaljke, srčana aktivnost se obnavlja sama ili električnom defibrilacijom. Zatim se na zidu pritisne uzlazna aorta, formiraju se proksimalne anastomoze slobodnih vodova. Pacijent je zagrijan. Nakon uključivanja protoka krvi u svim šantovima, postupno prekidati IR. Nakon toga slijedi dekannulacija, preokret heparina, hemostaza, drenaža i zatvaranje rane.

Brojne studije uvjerljivo su pokazale da direktne operacije revaskularizacije miokarda povećavaju očekivani životni vijek, smanjuju rizik od infarkta miokarda i poboljšavaju kvalitetu života u usporedbi s terapijom lijekovima, posebno u skupinama bolesnika s prognostičkom nepovoljnom koronarnom bolesti.

Mammonocoronal bypass surgery

Mammonocoronal shunting (MKSH) je metoda revaskularizacije srčanog mišića uz stvaranje anastomoze između koronarnih i unutarnjih torakalnih (mammar) arterija. Lijeva arterija mlijeka koristi se za anastomozu s lijevom koronarnom arterijom, desna - s desnom koronarnom ili interventrikularnom prednjom arterijom. Prednosti MKSH su veći promjer, trajnost i otpornost arterije mama na aterosklerozu, trombozu i manju učestalost recidiva angine pektoris. Posebne indikacije za operaciju koronarne arterije koronarnih arterija u mamama su proširene vene i flebektomija u povijesti, potreba za ponovljenim CABG-om za disfunkciju ranije nametnutih transplantata koronarne arterije.

U Moskvi, mammarokroni manevriranje košta 126000r. (u prosjeku). Postupak je dostupan na 2 adrese.

Mammarokoronarna obilaznica blizu stanice podzemne željeznice River Station

Usporedba klinika u stanici Metro River za Mammarocoronary bypass. Online sastanak putem telefona +7 (499) 705-39-99.

Opće informacije

Pri izvođenju ove intervencije, koronarne arterije unutarnjih torakalnih arterija djeluju kao autograft za manevriranje.

Glavna prednost metode je u tome što se veličina unutarnje torakalne i koronarne arterije međusobno podudara. Anastomoza je potrebna samo jedna i nameće je između arterijskih tkiva. Žlijezdana arterija nije izložena riziku razvoja ateroskleroze, može značajno povećati promjer, što će, ako je potrebno, poboljšati protok krvi.

Proces postupka

trening

Uoči operacije pacijent može piti samo negaziranu vodu, nakon ponoći nije dopušteno uzimati hranu ili tekućinu.

Mama-koronarna operacija premosnice

Nakon uvođenja anestezije izvodi se srednja sternotomija. Liječnik tada oslobađa unutarnju prsnu arteriju, uključujući potkožno tkivo i vene. Na mjestu iscjedka arterije, on je stegnut kako bi se izbjegao razvoj grčenja.

Unutarnja torakalna desna arterija koristi se za revaskularizaciju interventrikularne prednje arterije. Za revaskularizaciju lijeve arterije koristi se unutarnja torakalna lijeva arterija.

Kraj anastomoze oslobađa vanjsku ljusku, okolno tkivo. Nakon otvaranja koronarne arterije duž prednjeg zida (po dužini 4-8 mm). Kirurg postavlja anastomozu s pojedinačnim prekinutim šavovima ili u obliku kontinuiranog šava.

Razdoblje rehabilitacije

Prvog dana rehabilitacije izvode se vježbe disanja. Uklanjaju se drenažne cijevi, prekida se podrška kisiku. Liječnik bira pacijentovu prehranu i odgovarajuću razinu tjelesne aktivnosti.

Četvrtog dana možete se samostalno kretati i koristiti kupaonicu.

Indikacije i kontraindikacije

Mammonokoronarni šantiranje je indicirano u prisutnosti takvih patologija:

• phlebectomy;
• prethodno nametnuta tromboza koronarnih šantova;
• izražene proširene vene.

kontraindikacije

Operacija je kontraindicirana u:

• snižavanje krvnog tlaka;
• lezija početne podjele subklavijalne arterije;
• teški emfizem.

komplikacije

Najvjerojatnije posljedice su: paroksizmalni oblik fibrilacije atrija, oštećenje mozga.

Cijene i klinike

Uslugu pruža kardiolog u privatnim klinikama ili kardiološkim centrima. Možete se upoznati s troškovima, pročitati informacije o zdravstvenim ustanovama, prijaviti se za početne konzultacije na ovom portalu.

Način mammarokoronarnog skretanja desne koronarne arterije u bolesnika s ishemičnom bolešću srca

Vlasnici patenta RU 2407457:

Izum se odnosi na medicinu, odnosno kardiovaskularnu kirurgiju. Da biste to učinili, izvršite nametanje anastomoze između desne intratorakalne arterije i desne koronarne arterije. Istodobno se pleuralna šupljina otvara na dva mjesta: na ušću desne hilarne arterije za 5-6 cm i nasuprot mjestu ranžiranja desne koronarne arterije za 5-6 cm, a zatim se izolira desna hilarna arterija i prolazi kroz desnu pleuralnu šupljinu ispod vrha desnog pluća. na desnu koronarnu arteriju. Napraviti mammarokoronarnu anastomozu. Metoda omogućuje usmjeravanje desne intratorakalne arterije na najkraći put do mjesta ranžiranja i dosezanje više distalnih dijelova desne koronarne arterije, šireći mogućnost korištenja desne hilarne arterije za zaobilaženje desne koronarne arterije i odabir optimalne kirurške taktike za revaskularizaciju srčanih operacija. 4 il.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno kardiovaskularnu kirurgiju.

Hirurški zahvat koronarne arterije je standardna kirurška tehnika za liječenje bolesnika s koronarnom bolešću srca. Najvažniji kanal je intratorakalna arterija. To je zbog činjenice da postoji podudarnost između promjera unutarnjih torakalnih i koronarnih arterija; anastomoza se primjenjuje između homogenih arterijskih tkiva; potrebna je samo jedna anastomoza, stoga nema potrebe za proksimalnom anastomozom koja smanjuje vrijeme operacije i smanjuje vjerojatnost tehničke pogreške tijekom operacije, rizik od oštećenja aorte. Sve gore navedeno odnosi se na desnu i lijevu hilarnu arteriju, ali se tradicionalno lijeva hilarna arterija češće koristi u operaciji koronarne arterije premosnice, jer češće je zahvaćen sustav lijeve koronarne arterije, odnosno prednja silazna arterija, dijagonalne grane. Ove arterije nalaze se blizu unutarnje površine prsne kosti i lako su dostupne za ranžiranje lijeve intratorakalne arterije [1].

Desna intratorakalna arterija koristi se za skretanje desne koronarne arterije, ili njezina grana - stražnja interventrikularna arterija, ali se anatomski desna koronarna arterija nalazi udaljeno od unutarnje površine prsne kosti, pa je stoga moguće susresti se s nedovoljnom duljinom cijevi za obavljanje koronarne premosnice dojke [2].

Kao što znate, najkraća udaljenost između dvije točke je ravna linija. No, u slučaju razmatranja pravog mammarokoronarnog šanta, nema ravne linije, jer šantom zaokružuje pleuralnu šupljinu i desni režanj timusa. U slučaju kanal s desne unutarnje torakalne arterije preko desne pleuralne šupljine shunt proteže bez savijanja, a to omogućuje da nametnuti anastomoza pravo koronarne prolaska arterije do nekoliko centimetara za istu duljinu provod arterije pravo hilar nego koristeći konvencionalne metode kroz šupljinu perikarda.

Mammarokoronarnoe obilaznica desne koronarne arterije, pravo unutarnje torakalne arterije se vrši preko desne unutarnje torakalne arterije kroz šupljinu perikarda, koja ne dopušta doći do distalne desne koronarne arterije ili kanal pomoću „slobodan preklop”, to dovodi do gubitka prednosti mammarokoronarnogo zaobići „in situ”, potrebu za razvojem dodatna proksimalna anastomoza, nepoželjne manipulacije na aorti [3, 4, 5]. U literaturi postoje radovi u kojima autori provode pravu unutarnje torakalne arterije kroz poprečnu sinusa perikarda i stvaranja „prozor” u pravom pleuralne šupljine, ali ova metoda se koristi za zaobilaženje sustava lijeve koronarne arterije [6, 7].

U istraživanom stanju tehnike nije pronađen odgovarajući prototip.

Cilj izuma je povećati učinkovitost postupka.

Ovaj cilj postiže se činjenicom da se prije postavljanja anastomoze između desne intratorakalne arterije i desne koronarne arterije desna pleuralna šupljina otvara na dva mjesta: na ušću desne intratorakalne arterije za 5-6 cm i nasuprot mjestu za ranžiranje desne koronarne arterije za 5-6 cm, nakon čega se izolirana desna intratorakalna arterija provodi kroz desnu pleuralnu šupljinu ispod vrha desnog pluća do desne koronarne arterije, što omogućuje da se desna intratorakalna arterija usmjeri na najkraći put m do mjesta cijepljenje i doći do više distalne dijelove desne koronarne arterije, a zatim bi nametanje mammarokoronarnogo anastomoza.

Novost predložene metode je provesti odgovarajuću internu torakalne arterije kroz desnu pleuralne šupljine ispod vrha desnog pluća s otvaranjem pleuralne šupljine u dva mjesta za vrijeme 5-6 cm: na ušću desne unutarnje torakalne arterije i nasuprot impozantne mammarokoronarnogo anastomoza između desne koronarne arterije i desne unutarnje torakalne arterije,

Novi znakovi omogućuju vam da definirate i optimizirate kiruršku taktiku, omogućujući vam da usmjerite desnu intratorakalnu arteriju na najkraći put do mjesta ranžiranja, dopuštajući time da se desna koronarna arterija zaobiđe koristeći desnu intratorakalnu arteriju udaljenu nekoliko centimetara u odnosu na tradicionalnu metodu koja uključuje desnu intratorakalnu arteriju kroz perikardijalna šupljina. Prema tome, ova metoda proširuje mogućnost korištenja desne hilarne arterije za zaobilaženje desne koronarne arterije "in situ" i optimizira kiruršku taktiku za revaskularizaciju srčanih operacija. Dakle, mogućnost stvaranja mammarokoronarne anastomoze desne koronarne arterije omogućuje daljnje širenje uporabe desne intratorakalne arterije u operaciji koronarne arterije i poboljšanje prognoze za pacijenta u postoperativnom razdoblju.

Bitne karakteristike koje karakteriziraju izum, pokazale su u inventivnoj kombinaciji novih svojstava koja nisu izričito proizašla iz stanja tehnike u ovom području i nisu očita stručnjaku.

Identičan skup značajki koje se ne nalaze u istraživanju patentne i znanstvene i medicinske literature. U literaturi ne postoje obilježeni načini mammarokronog skretanja desne koronarne arterije provođenjem desne hilarne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu u bolesnika s ishemičnom bolesti srca.

Ovaj izum se može koristiti u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti kako bi se poboljšala kvaliteta i učinkovitost liječenja bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću.

Prema tome, ovaj izum ispunjava uvjete patentibilnosti "Novost", "Inventivna razina", "Industrijska primjenjivost".

Izum će biti jasan iz opisa koji slijedi i njihovih crteža.

Slika 1 prikazuje shemu mammarokoronarnog skretanja desne koronarne arterije držanjem desne hilarne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu u bolesnika s ishemičnom bolesti srca, bočnim pogledom. 1 - položaj desne intratorakalne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu; 2 - položaj desne intratorakalne arterije kroz perikardijalnu šupljinu; 3 - mjesto otvaranja desne pleuralne šupljine na ustima desne hilarne arterije; 4 - mjesto otvaranja desne pleuralne šupljine na mjestu anastomoze između desne intratorakalne arterije i desne koronarne arterije.

Slika 2 prikazuje dijagram mammarokoronarnog skretanja desne koronarne arterije držanjem desne hilarne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu u bolesnika s ishemičnom bolesti srca, pogled s prednje strane. 1 - položaj desne intratorakalne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu; 2 - položaj desne intratorakalne arterije kroz perikardijalnu šupljinu; 3 - mjesto otvaranja desne pleuralne šupljine na ustima desne hilarne arterije; 4 - mjesto otvaranja desne pleuralne šupljine na mjestu anastomoze između desne intratorakalne arterije i desne koronarne arterije; 5 - desna koronarna arterija.

Slika 3 prikazuje intraoperativni primjer operacije mammarokoronarne premosnice desne koronarne arterije provođenjem desne intratorakalne arterije kroz desnu pleuralnu šupljinu u bolesnika s ishemičnom srčanom bolešću: mjesto desne intratorakalne arterije u desnoj pleuralnoj šupljini. U - izlazak iz desne intratorakalne arterije iz desne pleuralne šupljine i njezine anastomoze s desnom koronarnom arterijom.

Slika 4 prikazuje intraoperativni primjer mammarokranijalne premosnice desne koronarne arterije držeći desnu intratorakalnu arteriju kroz desnu pleuralnu šupljinu u bolesnika s ishemičnom bolešću srca: izlazna točka desne intratorakalne arterije iz desne pleuralne šupljine i njezina anastomoza s desnom koronarnom arterijom.

S obzirom na standardni operacije koronarne procesa provodi se kako slijedi: prije anastomoze između lijeve unutarnje torakalne arterije i desne disekcija koronarnih arterija napraviti pravi pleuralni šupljine na ušću desne unutarnje torakalne arterije za 5-6 cm na ovaj način pleura je otvorena nasuprot obilaznice pravo koronarna arterije su također 5-6 cm duge, nakon čega se desna hilarna arterija odvaja pomoću alata kroz desni krak službeni šupljine desne koronarne arterije, smještajući ga u vrh desnog pluća, a potom bi nametanje mammarokoronarnogo anastomoza.

Klinički primjer 1.

Bolesnica B., stara 44 godine, anamneza br. 6588, odjela je na kardiovaskularnoj kirurgiji od 30.09.08. 13. listopada 2008 s dijagnozom:

Osnovna dijagnoza: CHD. Angina FC III. Stenozna ateroskleroza koronarnih arterija: okluzija desne koronarne arterije u srednjoj trećini. PICS (2005). NK 1 žlica. NK 2. Bolesti u pozadini: hipertenzija 3 žlice. rizik 4. Dislipidemija.

Nakon pregleda donesena je odluka o kirurškom liječenju temeljne bolesti - aortne premosnice. 03.10.08. izvršeno je kirurško liječenje - izravna revaskularizacija miokarda na radno srce. Nakon završene standardnim metodama torakotomije i dodjeljuje perikarditomii pravo hilar arterija otvorio pravu pleuralni šupljine na ušću pravom hilar arteriju za 5 cm, slično pleura otvorena nasuprot obilaznice desne koronarne arterije u roku od 6 cm, nakon čega je izolirana pravo hilar arterije pomoću pinceta provodi kroz desnu pleuralne šupljine, leži ispod vrha desnog pluća s desne koronarne arterije, izvode montažu stranica mammarokoronarno idu anastomozu u distalnoj trećini desne koronarne arterije. Operacija se odvijala prema planu. Rano postoperativno razdoblje bez komplikacija.

Predloženu metodu autori primjenjuju u 38 bolesnika.

Dakle, predložena metoda vam omogućuje da usmjerite desnu intratorakalnu arteriju najkraćim putem na mjesto ranžiranja i dosegnete više distalnih dijelova desne koronarne arterije, proširujući mogućnost korištenja desne intratorakalne arterije za šantiranje desne koronarne arterije i odabira optimalne kirurške taktike za revaskularizaciju srčanih operacija, što značajno povećava učinkovitost metoda.

reference

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. i dr. Kardiovaskularna kirurgija: vodič. - M.: Medicine, 1989, str.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metoda anastomoze desne unutarnje mliječne arterije i njenih grana. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateralna presađivanje dojke, klinička, funkcionalna i angiografska procjena kod 400 uzastopnih pacijenata. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateralni rezultati ocjenjivanja srednje vrijednosti unutarnje arterije mliječne arterije pedikliranih i skeletiranih vodova. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Tioccic koronarna revivalizacija: rani angiografski rezultati. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Ne postoje odredbe za visoku ocjenu stenoze. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metoda koštano-koronarne premosnice desne koronarne arterije u bolesnika s ishemičnom bolešću srca, karakterizirana činjenicom da se desna pleuralna šupljina prije stavljanja anastomoze između desne intratorakalne arterije i desne koronarne arterije otvara na dva mjesta: na ušću desne hilarne arterije za 5-6 cm i nasuprot mjestu ranžiranja desna koronarna arterija za 5-6 cm, nakon čega se odabrana desna hilarna arterija prolazi kroz desnu pleuralnu šupljinu ispod vrha desnog pluća udesno koronarne arterije, a zatim se primjenjuje mammarokoronarna anastomoza.

Kirurgija mamarice-koronarne premosnice (ICS): povijest razvoja i uvođenja u kliniku

Datum izvješća: 19.05.2015
Odsjek: Simpozij "Operacije u kardiokirurgiji: predavanja iz povijesti" 2. sesija.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Prvo MGMU njih. Sečenova;

Koronarna premosnica je jedna od glavnih metoda liječenja koronarne bolesti srca (CHD). Trenutno je "zlatni standard" ove metode mammarokoronarni skretanje (MCS). Cilj našeg rada bio je sistematizacija znanja o povijesti razvoja i provedbe ove operacije na klinici. Sredinom 20. stoljeća kirurzi mnogih klinika u svijetu obavili su bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću, poznatom od početka stoljeća operacijom indirektne revaskularizacije miokarda (URM): operacije perikardijalne kardiopatije u K. Becku (1935.) i njegove varijante, ligacija unutarnje torakalne arterije (HAV) u Fieski ( 1939). Operacija implantacije HAV-a u ventrikularni miokard u skladu s A. Weinbergom (1946) bila je “most” od HPM operacija do izravnih intervencija na koronarnim arterijama. U travnju 1952., V.P. Po prvi put u svijetu, Demikhov je stavio anastomozu od kraja na stranu između CAA i prednje silazne grane (LAD) lijeve koronarne arterije (CA) pomoću Payra kanile. Predložio je napustiti implantaciju HAV-a u miokard, prema Weinbergu, i umjesto toga anastomozirati svoj slobodni kraj iz SV ispod mjesta njegove okluzije (PRM princip). Dana 2. svibnja 1960., R. Goetz, po prvi put u svijetu, formirao je anastomozu između desnog HAV i desnog CA kod pacijenta koji je koristio Payrovu tantalum kanilu, ali nije izvijestio o operaciji koju je izveo. 25. veljače 1964. V.I. Prvi put u svijetu, Kolesov je proveo PFP nametanjem anastomoze između šavova između lijeve CAA i jedne od grana lijevog CA kod 44-godišnjeg pacijenta. Prema L.A. Bokeria i S.P. Glyantseva (2014), ideja anastomoze V.I. Kolesov bi mogao preuzeti od V.P. Demikhova. Do 1977. godine V.I. Kolesov je razvio nekoliko modifikacija svog djelovanja: end-to-side i end-to-end MKS, MKSh s preliminarnim HAV u tunelu ispod epikarda, retrogradni MKSh, MKSh s istovremenom endarterektomijom, MKSh implantacijom drugog HAV-a u miokard, prema Weinbergu, MKSH u kombinaciji s AKSH, MKSH uz pomoć vazokonvertera i drugih. Kolesov je proveo PFP u akutnom infarktu miokarda i nestabilnoj angini pektoris, izvršio MCS na radnom srcu i kroz minitorakotomiju. Suvremeni trendovi u razvoju koronarne kirurgije usmjereni su na poboljšanje tehnologije minimalno invazivnog PFP-a, čiji je glavni zahtjev napustiti IC i izvesti operaciju na radnom srcu, kao i korištenje arterija za AC bypass. To je postalo moguće uvođenjem precizne i robotske tehnologije u praksu i intervencijama na svemirskim letjelicama s endoskopskom podrškom.

Operacija koronarne arterije zaobilaženja

Presađivanje koronarne arterije, presađivanje koronarne arterije (CABG) je operacija koja omogućuje vraćanje protoka krvi u arterije srca zaobilaženjem suženja koronarne žile uz pomoć šantova.

Bolest koronarnih arterija uzrokovana je suženjem lumena koronarnih žila, što dovodi do nedovoljne opskrbe srca mišićima. U takvoj situaciji, često postoje pritužbe na bol iza sternuma ili u lijevoj polovici dojke, tzv. angina pektoris ili angina pektoris. U takvim slučajevima indicirani su dijagnostički postupci, a glavni je koronarna angiografija. Prema rezultatima ove studije, odluka o daljnjem liječenju se donosi neposredno tijekom koronarne angiografije. U nekim slučajevima moguće je proširiti suženo područje s balonskom angioplastikom i umetanjem stenta, ali u većini slučajeva nužna je operacija aorto-koronarne premosnice (CABG). Pravodobna operacija za operaciju koronarne arterije premosnica sprječava ireverzibilne promjene u srčanom mišiću, u mnogim slučajevima poboljšava kontraktilnost miokarda i poboljšava kvalitetu i dugovječnost.

Operacija CABG zahtijeva maksimalnu koncentraciju kirurga i njegovog tima, uključujući asistente, anesteziologe, perfuziologe i medicinske sestre. Ova operacija traje u prosjeku 3-4 sata, a provodi se uglavnom uz pomoć kardiopulmonalne premosnice. U nekim slučajevima, ova operacija je moguća na srcu koje kuca. Odluka o tome kako izvesti operaciju aorto-koronarne premosnice donosi se pojedinačno ovisno o vrsti i težini koronarnih žila te o potrebi istovremenih dodatnih operacija (zamjena ili rekonstrukcija jednog od ventila, uklanjanje aneurizme i sl.).

Prednosti kirurškog zahvata koronarne arterije bez IC su

• nema traumatskog oštećenja krvnih stanica
• kraće trajanje rada
• brza postoperativna rehabilitacija,
• nedostatak komplikacija povezanih s IR.

Trenutno, tijekom operacije koronarnog premosnice, obično se koriste graftovi iz unutarnje torakalne arterije (mammarokoronarni premosnik), radijalna arterija (autoartijalna presađivanje koronarne arterije) i velika saphenous vena donjeg ekstremiteta (autovenni premosnik koronarne arterije).

Prva uspješna operacija premoštavanja mammarokranija održana je u SAD-u 2. ​​svibnja 1960. na Medicinskom fakultetu. Albert Einstein. Operaciju je vodio dr. Robert Goetz [izvor ne navodi 435 dana].

Prvu uspješnu operaciju operacije mammarokoronarne premosnice u SSSR-u proveo je 1964. godine lenjingradski profesor Vasily Ivanovich Kolesov. Argentinski kirurg René Favaloro, koji je radio na klinici u Clevelandu (SAD), 1967. godine izveo je prvu autovensku operaciju koronarne arterije.

Rehabilitacija nakon operacije koronarne arterije

Obično, neko vrijeme nakon provedbe CABG, pacijenti se nalaze na aparatu za umjetnu ventilaciju pluća. Nakon vraćanja spontanog disanja potrebno je boriti se protiv stagnacije u plućima: za to je prikladna gumena igračka, koju pacijent napuni 10-20 puta dnevno, čime se ventiliraju i ispravljaju pluća.

Sljedeći zadatak je liječenje i obrada velikih rana prsne kosti i potkoljenice. Nakon 7-14 dana zacjeljuju rane na koži, a pacijentu se dopušta tuširanje.

Prilikom operacije CABG, prsna se kost secira, koja se zatim zatvara metalnim šavovima, jer je to vrlo masivna kost i nosi veliko opterećenje. Koža iznad sternuma liječi za nekoliko tjedana, a sama kost traje najmanje 4-6 mjeseci. Za njeno brže zacjeljivanje potrebno je osigurati joj mir, u tu svrhu koriste posebne medicinske zavoje. Moguće je i bez korzeta, međutim, postoje slučajevi kada operirani bolesnici imaju izrezane šavove i raspršene prsne kosti, što je rezultiralo ponovljenim operacijama, premda ne tako velikim. Stoga se pacijente potiče da kupuju i koriste zavoj za grudi.

Zbog gubitka krvi tijekom kirurškog zahvata, anemija se javlja kod svih bolesnika, ne zahtijeva poseban tretman; Propisana dijeta uključuje kuhanu govedinu, jetru i, u pravilu, nakon mjesec dana razina hemoglobina se vraća u normalu.

Sljedeća faza rehabilitacije je povećanje motornog načina rada. Nakon operacije, kada se angina više ne muči, liječnik propisuje kako povećati tempo. Obično počinju hodati hodnikom do 1000 metara dnevno i postupno povećavati opterećenje. Tijekom vremena, način rada motora nije ograničen.

Nakon otpusta iz bolnice, preporučljivo je da bolesnik ode u sanatorij radi konačnog oporavka.

2-3 mjeseca nakon operacije preporuča se provesti stresni test HEM ili treadmill kako bi se procijenilo kako se prolaze novi zaobilaznici i kako se dovodi kisik miokarda. Ako tijekom testa nema bolova ili promjena na EKG-u, oporavak se smatra uspješnim.

U slučaju pacijentovog kršenja ili prekida medicinskih, prehrambenih i fizičkih mjera u razdoblju oporavka, moguća je ponovna pojava plaka, a ponovljena operacija može biti odbijena. U nekim slučajevima može se izvršiti stentiranje novih suženja.

Kontraindikacije koronarne arterije zaobilaznice

Indikacije za operaciju bajpasa koronarne arterije

Indikacije za operaciju bajpasa koronarne arterije

Liječenje bolesnika s koronarnom bolešću temelji se na sljedećim odredbama:

- proksimalna trombotska okluzija koronarnih arterija je uzrok infarkta miokarda (MI);

- nakon iznenadne i dugotrajne okluzije koronarne arterije razvija se ireverzibilna nekroza zone miokarda (u većini slučajeva taj se proces završava za 3-4 sata, maksimalno 6 sati);

- veličina infarkta miokarda je kritična odrednica funkcije lijeve klijetke (LV);

- funkcija NN zauzvrat je najvažnija odrednica rane (bolničke) i udaljene (nakon iscjedka) smrtnosti.

Ako nije moguće provesti transkutanu intervenciju (označena stenoza lijeve koronarne arterije, difuzna multi-vaskularna lezija ili kalcifikacija koronarnih arterija) ili angioplastika i stentiranje bili su neuspješni (nemogućnost stenoze, restenoza u stentu), operacija je prikazana u sljedećim slučajevima:

Skupina indikacija za operaciju.

Bolesnici s refraktornom anginom ili velikim volumenom ishemijskog miokarda:

- angina III-IV FC, otporna na terapiju lijekovima;

- Nestabilna angina, otporna na terapiju lijekovima (Pojam "akutni koronarni sindrom" primjenjuje se na različite varijante nestabilne angine i MI. Određivanje razine troponina pomaže u diferenciranju nestabilne angine bez MI iz MI bez elevacije ST).

- akutna ishemija ili nestabilnost hemodinamike nakon pokušaja angioplastike ili stentinga (osobito tijekom disekcije i smanjenog protoka krvi u arteriji);

- razvijanje infarkta miokarda unutar 4-6 sati od početka boli u prsima ili kasnije u prisutnosti kontinuirane ishemije (rana post-infarktna ishemija);

- oštro pozitivan stres test prije planirane abdominalne ili vaskularne kirurgije;

- Ishemijski plućni edem (česti ekvivalent angine kod starijih žena).

II skupina indikacija za operaciju.

Bolesnici s teškom anginom pektoris ili refraktornom ishemijom, kod kojih će operacija poboljšati dugoročnu prognozu (izraženi stupanj ishemije induciran stres testom, značajna koronarna lezija i stanje kontraktilne funkcije LV). Taj se rezultat postiže sprječavanjem MI i očuvanjem funkcije NN pumpanja. Operacija je indicirana za bolesnike s oštećenom funkcijom LV i izazvanom ishemijom kod kojih je prognoza za konzervativnu terapiju nepovoljna:

- stenoza lijeve koronarne arterije> 50%;

- tri vaskularne lezije s EF 50% i teškom inducibilnom ishemijom;

- jednostruke i dvostruke vaskularne lezije s velikom količinom miokarda u opasnosti, dok je angioplastika nemoguća zbog anatomskih značajki lezije.

III skupina indikacija za operaciju

Za pacijente koji se podvrgavaju operaciji na srcu, operacija koronarne arterije zaobilaženja se provodi kao istodobna intervencija:

- operacije ventila, mioseptektomija itd.;

- popratna intervencija u operacijama za mehaničke komplikacije infarkta miokarda (aneurizma LV, postinfarktni VSD, akutni MN);

- anomalije koronarnih arterija s rizikom od iznenadne smrti (posuda prolazi između aorte i plućne arterije);

- American Heart Association i American College of Cardiology distribuiraju indikacije za operaciju u skladu s klasama dokazivanja njihove učinkovitosti I-III. U ovom slučaju, indikacije se utvrđuju prvenstveno na temelju kliničkih podataka, a zatim na temelju podataka o koronarnoj anatomiji.

Indikacije za operaciju bajpasa koronarne arterije

autor: liječnik Kalashnikov N.A.

Izdvojite glavne indikacije za manevriranje srčanih žila i one uvjete u kojima se preporuča izvođenje operacije koronarne arterije. Glavne indikacije su samo tri i svaki kardiolog mora ili isključiti te kriterije ili ih identificirati i uputiti pacijenta na operaciju:

- opstrukcija lijeve koronarne arterije više od 50%;

- sužavanje svih koronarnih sudova za više od 70%;

- značajna stenoza prednje interventrikularne arterije u proksimalnom (tj. bliže mjestu izlučivanja iz glavnog debla) u kombinaciji s dvije druge značajne stenoze koronarnih arterija;

Ovi se kriteriji odnose na tzv. Prognostičke indikacije, tj. situacije u kojima nekirurško liječenje ne dovodi do ozbiljne promjene situacije.

Postoje simptomatske indikacije za operaciju koronarne arterije (CABG) - to su prvenstveno simptomi angine pektoris. Liječenje lijekovima može eliminirati simptomatske indikacije, ali dugoročno, osobito ako je riječ o kroničnoj angini, vjerojatnost rekurentnih napada angine je veća od CABG.

CABG također preporučuje bolesnik s smanjenom kontraktilnošću lijeve klijetke ili ishemičnom kardiomiopatijom.

Hirurški zahvat koronarnih arterija je zlatni standard u liječenju mnogih kardiopacijenta, a individualna mogućnost se uvijek razmatra ako nema apsolutnih indikacija za operaciju, ali kardiolog preporučuje ovaj postupak zbog neugodnosti produljene terapije lijekovima i smanjenih učinaka u udaljenim razdobljima kao što su smrtnost i komplikacije operacije koronarne arterije premosnice.

Ako se promatra sa stajališta smrtnosti, u usporedbi sa simptomatskom antianginoznom terapijom, smrtnost nakon CABG je tri puta niža i dva puta niža nego nakon dugotrajne antiishemijske kardiološke terapije. Smrtnost u apsolutnim brojkama je oko 2-3% svih pacijenata.

Popratne bolesti mogu ponovno razmotriti potrebu za operacijom koronarne arterije zaobilaznice u smjeru istog. Pogotovo ako ova patologija srčane geneze (na primjer, defekti srca) ili na ovaj ili onaj način pogoršava protok kisika do tkiva srca.

Skaniranje srčanih krvnih žila je indicirano kod starijih i oslabljenih bolesnika, jer operacija ne zahtijeva veliko kirurško polje i odluka da se ona provodi opravdana je vitalnim znakovima.

Operacija koronarne arterije zaobilaženja

Operacija koronarnog premoštenja (CABG) ili operacija koronarne arterije (CABG) je operacija koja omogućuje vraćanje protoka krvi u arterije srca (koronarne arterije) zaobilaženjem mjesta suženja koronarne žile uz pomoć šantova.

CABG se odnosi na kirurško liječenje koronarne bolesti srca (CHD). koji imaju za cilj izravno povećanje koronarnog protoka krvi, tj. revaskularizacija miokarda.

2) prognostički nepovoljna lezija koronarnog ležišta - proksimalno hemodinamski značajne lezije lijeve glavne koronarne arterije i glavnih koronarnih arterija sa suženjem od 75% ili više i prolaznim distalnim kanalom,

3) intaktna kontraktilna funkcija miokarda s 40% i više lijevog ventrikularnog EF.

Indikacije za revaskularizaciju miokarda u kroničnoj ishemičnoj bolesti srca temelje se na tri glavna kriterija: težini kliničke slike bolesti, prirodi lezije koronarnog sloja, stanju kontraktilne funkcije miokarda.

Glavna klinička indikacija za revaskularizaciju miokarda je teška angina otporna na terapiju lijekovima. Ozbiljnost angine se procjenjuje subjektivnim pokazateljima (funkcionalna klasa), kao i objektivnim kriterijima - tolerancijom vježbanja, određenom prema biciklističkoj ergometriji ili testu na traci. Treba imati na umu da stupanj kliničkih manifestacija bolesti ne odražava uvijek ozbiljnost koronarne lezije. Postoji skupina pacijenata koji, s relativno lošom kliničkom slikom bolesti, imaju značajne promjene u EKG-u u mirovanju u obliku tzv. Bezbolne ishemije prema Holterovom praćenju. Učinkovitost terapije lijekovima ovisi o kvaliteti lijekova, pravilnim dozama, au većini slučajeva moderna terapija lijekovima vrlo je učinkovita u smislu uklanjanja boli i ishemije miokarda. Međutim, treba imati na umu da su katastrofe u tijeku bolesti koronarnih arterija obično povezane s narušavanjem integriteta aterosklerotskog plaka te su stoga stupanj i priroda oštećenja koronarnog ležišta prema koronarnoj angiografiji najvažniji čimbenici u određivanju indikacija za CABG operaciju. Selektivna koronarna angiografija i danas je najinformativnija dijagnostička metoda, koja omogućuje provjeru dijagnoze koronarne bolesti, određuje točnu lokalizaciju, stupanj koronarne bolesti i stanje distalnog sloja, te predviđa tijek koronarne arterijske bolesti i postavlja indikacije za kirurško liječenje.

Bogato iskustvo koronarnih angiografskih studija potvrdilo je činjenicu o pretežno segmentiranoj leziji koronarnih arterija u aterosklerozi, što je poznato i iz patoanatomskih podataka, iako se često susreću difuzni oblici lezija. Angiografske indikacije za revaskularizaciju miokarda mogu se formulirati na sljedeći način: proksimalno locirana, hemodinamski značajna opstrukcija glavnih koronarnih arterija s prolaznim distalnim kanalom. Hemodinamski značajne su lezije koje dovode do suženja lumena koronarne žile za 75% ili više, a za lezije lijeve glavne koronarne arterije - 50% ili više. Što je stenoza proksimalnija, a stupanj stenoze viši, to je izraženiji nedostatak koronarne cirkulacije, a intervencija je veća. Naj prognostički nepovoljnija je lezija lijeve glavne koronarne arterije, osobito u lijevom tipu koronarne cirkulacije. Proksimalno sužavanje (iznad 1 septalne grane) prednje interventrikularne arterije, što može dovesti do razvoja opsežnog infarkta miokarda prednjeg zida lijeve klijetke, izuzetno je opasno. Indikacija za kirurško liječenje također je proksimalno hemodinamski značajna lezija svih triju glavnih koronarnih arterija.

Jedan od najvažnijih uvjeta za provedbu direktne revaskularizacije miokarda je prisutnost prolaznog kanala distalno od hemodinamski značajne stenoze. Uobičajeno je razlikovati dobar, zadovoljavajući i loš distalni tijek. Dobrim distalnim kanalom, dio posude ispod zadnje hemodinamski značajne stenoze prelazi se do krajnjih dijelova, bez nepravilnih kontura. Zadovoljavajući distalni sloj indiciran je u prisutnosti nepravilnih kontura ili hemodinamski beznačajnih stenoza u distalnim koronarnim arterijama. Pod lošim distalnim kanalom razumiju se oštre difuzne promjene u posudi tijekom ili nedostatak kontrasta njezinih distalnih dijelova.

Koronarogram: difuzna lezija koronarnih arterija s zahvaćanjem distalnog kanala

Smatra se da je najvažniji čimbenik za uspjeh operacije intaktna kontraktilna funkcija, čiji je sastavni pokazatelj ejekcijska frakcija (EF) lijeve klijetke (LV), određena ehokardiografijom ili radiopaque ventriculography. Smatra se da je normalna vrijednost PV 60-70%. Sa smanjenjem EF manje od 40%, rizik od operacije se značajno povećava. Smanjenje EF može biti posljedica cicatricial lezije i ishemijske disfunkcije. U potonjem slučaju, to je zbog "hibernacije" miokarda, koji je adaptivni mehanizam u uvjetima kroničnog nedostatka opskrbe krvlju. U utvrđivanju indikacija za CABG u ovoj skupini bolesnika, najvažnija je diferencijacija ireverzibilne cicatricialne i mješovite cicatricijalno-ishemijske disfunkcije. Dobutaminska stresna ehokardiografija otkriva lokalne kontraktilne poremećaje u zonama miokarda i njihovu reverzibilnost. Ishemijska disfunkcija je potencijalno reverzibilna i može povratiti s uspješnom revaskularizacijom, što sugerira da se kod tih bolesnika preporučuje kirurško liječenje.

Kontraindikacije za operaciju bajpasa koronarnih arterija tradicionalno se smatraju: difuznom lezijom svih koronarnih arterija, naglim smanjenjem EF na 30% ili manje kao posljedica cicatricial lezija, klinički znakovi kongestivnog zatajenja srca. Postoje i opće kontraindikacije u obliku ozbiljnih popratnih bolesti, osobito kroničnih nespecifičnih bolesti pluća (KOPB), zatajenja bubrega, onkoloških bolesti. Sve ove kontraindikacije su relativne. Starija dob također nije apsolutna kontraindikacija za revaskularizaciju miokarda, to jest, ispravnije je ne govoriti o kontraindikacijama za CABG, nego o faktorima operativnog rizika.

Tehnika revaskularizacije miokarda

Operacija CABG-a je stvoriti zaobilazno rješenje za zaobilaženje zahvaćenog (stenotičnog ili okludiranog) proksimalnog segmenta koronarne arterije.

Postoje dvije glavne metode za stvaranje zaobilaznog rješenja: mammarokoronarna anastomoza i premošćivanje premošćivanja koronarne arterije pomoću autovennog (vlastita vena) ili autoartijalne (vlastite arterije) grafta (cjevovod).

Shematski prikaz nametanja mamaransko-koronarne anastomoze (šant između unutarnje torakalne arterije i koronarne arterije)

Kada se koristi mammarokoronarno skretanje, unutarnja torakalna arterija (HAV) se obično "prebacuje" na koronarnu postelju anastomozom s koronarnom arterijom ispod stenoze potonje. HAV se prirodno puni iz lijeve subklavijalne arterije, iz koje izlazi.

Shematski prikaz nametanja aorto-koronarne anastomoze (šant između aorte i koronarne arterije)

U presađivanju zaobilaznice koronarne arterije koriste se takozvani "slobodni" kanali (iz velike vene safene, radijalne arterije ili HAV), distalni kraj je anastomoziran s koronarnom arterijom ispod stenoze, a proksimalna arterija s uzlaznom aortom.

Prije svega, važno je naglasiti da je CABG mikrokirurški zahvat, jer kirurg radi na arterijama promjera 1,5-2,5 mm. To je svijest o toj činjenici i uvođenje preciznih mikrokirurških tehnika koje su osigurale uspjeh koji je postignut krajem 70-ih i početkom 80-ih. prošlog stoljeća. Operacija se izvodi kirurškim binokulama (uvećanje x3-x6), a neki kirurzi rade operacijskim mikroskopom, što omogućuje postizanje povećanja x10 - x25. Posebni mikrokirurški instrumenti i najfinije atraumatske niti (6/0 - 8/0) omogućuju precizno formiranje distalne i proksimalne anastomoze.

Operacija se izvodi pod općom višekomponentnom anestezijom. u nekim slučajevima, osobito kod operacija srca koje se tuku, dodatno se koristi visoka epiduralna anestezija.

Tehnika operacije bajpasa koronarne arterije.

Operacija se provodi u nekoliko faza:

1) pristup srcu, obično kroz srednju sternotomiju;

2) izolacija HAV; sakupljanje autovenog presatka koje izvodi drugi tim kirurga istovremeno s proizvodnjom sternotomije;

3) kanulirati uzlazni dio aorte i vene cave i spojiti IR;

4) kompresija uzlaznog dijela aorte kardioplegičnim srčanim zastojem;

5) nametanje distalnih anastomoza koronarnim arterijama;

6) uklanjanje stezaljke iz uzlaznog dijela aorte;

7) prevencija zračne embolije;

8) vraćanje srčane aktivnosti;

9) nametanje proksimalne anastomoze;

10) isključite IC;

12) šivanje sternotomije sa drenažom perikardijalne šupljine.

Pristup srcu provodi se kompletnom srednjom sternotomijom. Dodijelite HAV na mjesto ispuštanja iz subklavijalne arterije. Istodobno se uzorkuju autovenne (velike sfenozne vene tibije) i autoarterijalne (radijalne arterije) cijevi. Otvori perikard. Provesti potpunu heparinizaciju. Stroj srce-pluća (AIK) povezan je prema sljedećoj shemi: šuplje vene - uzlazna aorta. Cirkulacija krvi (IC) provodi se u uvjetima normotermije ili umjerene hipotermije (32-28 ° C). Kardioplegija se koristi za zaustavljanje srca i zaštitu miokarda: uzlazna aorta je zahvaćena između aikalne kanile AIK i otvora koronarnih arterija, nakon čega se kardioplegična otopina ubrizgava u korijen aorte ispod spone.

Brojne studije uvjerljivo su pokazale da direktne operacije revaskularizacije miokarda povećavaju očekivani životni vijek, smanjuju rizik od infarkta miokarda i poboljšavaju kvalitetu života u usporedbi s terapijom lijekovima, posebno u skupinama bolesnika s prognostičkom nepovoljnom koronarnom bolesti.