Fiziološki mehanizmi regulacije krvnog tlaka

Jedan od najvažnijih pokazatelja stanja kardiovaskularnog sustava je srednji efektivni arterijski tlak (BP), koji “pogoni” krv kroz sistemske organe. Temeljna jednadžba kardiovaskularne fiziologije je ona koja odražava kako se prosječni tlak odnosi na minutni volumen (MO) srca i ukupni periferni vaskularni otpor.

Sve promjene srednjeg arterijskog tlaka određene su promjenama u MO ili CRPS. Normalan Crad u mirovanju za sve sisavce je približno 100 mm Hg. Čl. Za osobu je ta vrijednost određena činjenicom da je broj otkucaja srca u mirovanju oko 5 l / min, a okrugli otkucaji srca 20 mm Hg. Čini se da je za održavanje normalne vrijednosti CRAH-a, uz smanjenje OPSS-a, MO nadoknaditi i proporcionalno povećati, i obrnuto.

U kliničkoj praksi za utvrđivanje funkcioniranja kardiovaskularnog sustava koriste se drugi pokazatelji HELL-CAD i DBP.

Izraz SAD je maksimalna razina krvnog tlaka koji se bilježi u arterijskom sustavu tijekom sistole lijeve klijetke. DBP je minimalni arterijski tlak u arterijama tijekom dijastole, koji je u prvoj aproksimaciji određen tonom perifernih arterija.

Trenutno postoje kratkoročni (sekunde, minute), srednjoročni (minuta, sati) i dugoročni (dani, mjeseci) mehanizmi regulacije krvnog tlaka. Mehanizmi kratkotrajne regulacije krvnog tlaka uključuju refleks arterijskog baroreceptora i refleksije kemoreceptora.

Osjetljivi baroreceptori nalaze se u velikom broju u zidovima aorte i karotidnih arterija, a njihova najveća gustoća nalazi se u području luka aorte i bifurkaciji zajedničke karotidne arterije. To su mehanoreceptori koji reagiraju na istezanje elastičnih zidova arterija formiranjem akcijskog potencijala koji se prenosi u središnjem živčanom sustavu. Važna je ne samo apsolutna vrijednost, već i brzina promjene u rastezanju zida krvnih žila. Ako krvni tlak ostane povišen nekoliko dana, tada se učestalost pulziranja arterijskih baroreceptora vraća na svoju prvobitnu razinu, te stoga ne mogu poslužiti kao mehanizam za dugoročnu regulaciju krvnog tlaka. Refleksni arterijski baroreceptor automatski funkcionira prema mehanizmu negativne povratne sprege, nastojeći održati CpAD vrijednost.

Cheomeceptori smješteni u karotidnim arterijama i luku aorte, kao i središnji kemoreceptori, čija lokalizacija još nije precizno određena, provode drugi mehanizam kratkoročne regulacije krvnog tlaka. Smanjenje p02 i (ili) povećanje pCO2 u arterijskoj krvi uzrokuje povećanje srednjeg arterijskog tlaka aktiviranjem simpatičkog tonusa arteriola mišićnog tkiva. Osim toga, tijekom mišićne ishemije dolazi do povećanja krvnog tlaka uslijed dugotrajnog statičkog (izometrijskog) rada. Istodobno se kemoreceptori aktiviraju putem aferentnih živčanih vlakana skeletnih mišića.

Srednjeročni i dugoročni mehanizmi regulacije krvnog tlaka provode se uglavnom putem renin-angiotenzinskog sustava (RAS).

Međutim, u početnim stadijima hipertenzije aktivira se simpatički-adrenalni sustav, što dovodi do povećanja razine kateholamina u krvi. Ako je kod zdravih ljudi porast tlaka popraćen smanjenjem aktivnosti AU, onda u bolesnika s hipertenzijom, aktivnost CAC ostaje povišena. Hiperadrenergija dovodi do sužavanja bubrežnih žila i razvoja ishemije u jukstaglomerularnim stanicama. U isto vrijeme, utvrđeno je da povećanje razine renina može biti bez prethodne ishemije jukstaglomerularnih stanica zbog direktne stimulacije adrenoreceptora. Sinteza repina aktivira kaskadu transformacija u PAC.

Velika uloga u održavanju krvnog tlaka pripisuje se učinku angiotenzina II na nadbubrežne žlijezde. Angiotenzin II djeluje i na medulu (što rezultira povećanim oslobađanjem kateholamina) i na kortikalno, što dovodi do povećane proizvodnje aldosterona. Hiperkateholemija zatvara neku vrstu "hipertoničnog" lanca, uzrokujući još veću ishemiju jukstaglomerularnog aparata i proizvodnje renina. Aldosterone su u interakciji s PAC-om putem negativnih povratnih informacija. Nastali angiotenzin II potiče sintezu aldosterona u krvnoj plazmi, i obratno, povišena razina aldosterona inhibira aktivnost RAS-a, koja je smanjena kod hipertenzije. Biološki učinak aldosterona povezan je s regulacijom ionskog transporta gotovo na razini svih staničnih membrana, ali iznad svih bubrega. U njima smanjuje izlučivanje natrija, povećavajući njegovu distalnu reapsorpciju u zamjenu za kalij i osiguravajući zadržavanje natrija u tijelu.

Drugi važan čimbenik u dugoročnoj regulaciji krvnog tlaka je mehanizam volumena-bubrega. Krvni tlak ima značajan učinak na brzinu mokrenja i tako djeluje na ukupni volumen tekućine u tijelu. Budući da je volumen krvi jedna od komponenti ukupnog volumena tekućine u tijelu, promjena volumena krvi usko je povezana s promjenom ukupnog volumena tekućine. Povećanje krvnog tlaka dovodi do povećanog mokrenja i posljedično do smanjenja volumena krvi.

Naprotiv, smanjenje krvnog tlaka dovodi do povećanja volumena tekućine i krvnog tlaka. Iz ove negativne povratne sprege dodan je mehanizam obujma regulacije krvnog tlaka. Veliku ulogu u održavanju volumena tekućine u tijelu ima vazopresin, takozvani antidiuretski hormon, koji se sintetizira u stražnjem režnju hipofize. Izlučivanje ovog hormona kontroliraju baroreceptori hipotalamusa. Povećanje krvnog tlaka dovodi do smanjenja izlučivanja antidiuretskog hormona djelujući na baroreceptorsku aktivnost s inhibicijom oslobađanja hipotalamusa. Izlučivanje antidiuretskog hormona povećava se s povećanjem osmolarnosti plazme (mehanizam kratkotrajne regulacije krvnog tlaka) i smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi i obrnuto. Kod hipertenzije je ovaj mehanizam poremećen zbog zadržavanja natrija i vode u tijelu, što dovodi do stalnog porasta krvnog tlaka.

Posljednjih godina endotelne stanice, koje pokrivaju cijelu unutarnju površinu arterijskog sustava, postaju sve važnije u održavanju krvnog tlaka. Oni reagiraju na različite podražaje proizvodnjom cijelog spektra aktivnih tvari koje provode lokalnu regulaciju žilnog tonusa i plazma-trombocitne hemostaze.

Posude su u stalnom aktivnom bazalnom stanju opuštanja pod utjecajem dušikovog oksida (NO) koji se kontinuirano izlučuje endotelom. Mnoge vazoaktivne tvari putem receptora na površini endotela povećavaju proizvodnju NO. Osim toga, stvaranje NO se stimulira pod utjecajem hipoksije, mehaničke deformacije endotela i naprezanja pri smicanju krvi. Uloga drugih vazodilatacijskih hormona je manje proučena.

Osim opuštajućeg učinka na vaskularnu stijenku, endotel ima i vazokonstriktorni učinak, koji je povezan s odsutnošću ili prevencijom djelovanja faktora relaksacije, kao i putem proizvodnje vazokonstriktivnih tvari.

Kod zdrave osobe faktori suženja i dilatacije su u stanju mobilne ravnoteže. U bolesnika s hipertenzijom postoji pomak prema prevalenciji konstriktornih čimbenika. Ovaj fenomen se naziva endotelna disfunkcija.

Uz razmatrane sustave regulacije krvnog tlaka veliku ulogu u tom procesu ima i autonomni živčani sustav. Potonji je podijeljen na simpatički i parasimpatički živčani sustav prema anatomskim značajkama, a ne prema tipovima odašiljača izoliranih iz živčanih završetaka i dobivenim kada su stimulirani njihovim reakcijama (agitacija ili inhibicija). Središta simpatičkog živčanog sustava nalaze se na torakolumbaru, a parasimpatički centri su na kraposakralnoj razini. Prijenosne tvari (neurotransmiterske tvari) - adrenalin, norepinefrin, acetilkolin, dopamin - dolaze iz živčanih završetaka u sinaptički rascjep i, vezanjem za specifične receptorske molekule, aktiviraju ili inhibiraju postsinaptičku stanicu. Signali iz njih kroz simpatička preganglionska vlakna ulaze u medulu nadbubrežne žlijezde iz koje se u krv otpuštaju adrenalin i noradrenalin. Adrenalin svoje djelovanje ostvaruje putem a- i p-adrenoreceptora, što je praćeno povećanjem srčane frekvencije s malom ili nikakvom promjenom krvnog tlaka. Norepinefrin je glavni odašiljač najkonkurentnijih postganglijskih završetaka. Njegovo djelovanje ostvaruje se preko a-adrenoreceptora, što dovodi do povećanja krvnog tlaka bez promjene brzine otkucaja srca. Simpatički vazokonstriktorni živci obično imaju konstantnu ili toničnu aktivnost. Tijek krvi MO-ACT će se smanjiti ili povećati (u usporedbi s normom) kao posljedica promjene impulsa simpatičkih vazokonstriktornih centara. Učinak parasimpatičkih vazokonstriktornih živaca koji luče acetilkolin na ton arteriola je zanemariv. Katekolamini izolirani iz nadbubrežnih žlijezda i slobodno cirkuliraju u krvi utječu na kardiovaskularni sustav u uvjetima visoke aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Općenito, njihov učinak je sličan izravnom djelovanju aktiviranja simpatičke podjele autonomnog živčanog sustava. S porastom simpatičke aktivnosti, koja dovodi do razvoja hipertenzivnih reakcija, dolazi do povećanja koncentracije norepinefrina u plazmi (adrenalina) ili povećanja broja receptora tipičnih za hipertenziju.

Dakle, održavanje krvnog tlaka je složen fiziološki mehanizam u čijoj je provedbi uključeno mnogo organa i sustava. Dominacija tlačnih sustava za održavanje krvnog tlaka uz istodobno iscrpljivanje depresorskih sustava dovodi do razvoja hipertenzije. Uz obrnuti omjer, razvija se hipotenzija.

arterijska hipertenzija

Arterijska hipertenzija je stalni porast krvnog tlaka - sistolički na vrijednost> 140 mmHg. Čl. i / ili dijastolički do> 90 mm Hg. Čl. Prema podacima ne manje od dvostrukih mjerenja metodom N. S. Korotkova s ​​dvije ili više uzastopnih posjeta bolesnika s intervalom od najmanje 1 tjedan.

Arterijska hipertenzija važan je i hitan problem suvremene zdravstvene skrbi. Kod arterijske hipertenzije, rizik od kardiovaskularnih komplikacija se značajno povećava, značajno smanjuje prosječni životni vijek. Visoki krvni tlak uvijek je povezan s povećanim rizikom od moždanog udara, koronarnih bolesti srca i zatajenja srca i bubrega.

Postoje esencijalne (primarne) i sekundarne arterijske hipertenzije. Eterična arterijska hipertenzija je 90–92% (prema nekim podacima 95%), sekundarna - oko 8-10% svih slučajeva visokog krvnog tlaka.

Fiziološki mehanizmi regulacije krvnog tlaka

Krvni tlak se formira i održava na normalnoj razini zbog interakcije dvije glavne skupine čimbenika:

Hemodinamski čimbenici izravno određuju razinu krvnog tlaka, a sustav neurohumorskih čimbenika ima regulirajući učinak na hemodinamske čimbenike, što omogućuje održavanje krvnog tlaka u normalnim granicama.

Hemodinamski čimbenici koji određuju krvni tlak

Glavni hemodinamski čimbenici koji određuju količinu krvnog tlaka su:

minutni volumen krvi, tj. količina krvi koja ulazi u vaskularni sustav za 1 minutu; minutni volumen ili srčani volumen = volumen udarne krvi x broj otkucaja srca u 1 minuti;

ukupni periferni otpor ili prohodnost otpornih žila (arteriole i prekapilarne stanice);

elastična napetost zidova aorte i njezinih velikih grana - ukupna elastična otpornost;

volumen cirkulirajuće krvi.

Neurohumoralni sustavi regulacije krvnog tlaka

Regulatorni neurohumoralni sustavi uključuju:

sustav brzog djelovanja;

sustav dugotrajnog djelovanja (integrirani sustav upravljanja).

Sustav brzog djelovanja

Sustav brzog djelovanja ili sustav prilagodbe omogućuje brzu kontrolu i regulaciju krvnog tlaka. Uključuje mehanizme za trenutnu regulaciju krvnog tlaka (sekundi) i srednjoročne regulatorne mehanizme (minute, sati).

Mehanizmi trenutne regulacije krvnog tlaka

Glavni mehanizmi za trenutnu regulaciju krvnog tlaka su:

ishemijska reakcija središnjeg živčanog sustava.

Baroreceptorski mehanizam regulacije krvnog tlaka funkcionira na sljedeći način. Kada se krvni tlak podigne, a stijenka arterije rasteže, baroreceptori smješteni u području karotidnog sinusa i luku aorte pobuđuju se, a informacije iz tih receptora ulaze u vazomotorni centar mozga, iz kojeg počinju impulsi, smanjujući utjecaj simpatičkog živčanog sustava na arteriole (oni se šire, smanjuju) opći periferni vaskularni otpor - poslije opterećenja), vene (dolazi do venodilacije, smanjuje tlak punjenja srca - prednaprezanje). Uz to, povećava se i parasimpatički ton, što dovodi do smanjenja brzine otkucaja srca. Na kraju, ovi mehanizmi dovode do smanjenja krvnog tlaka.

Chemoreceptori uključeni u regulaciju krvnog tlaka nalaze se u karotidnom sinusu i aorti. Sustav kemoreceptora reguliran je razinom krvnog tlaka i količinom djelomične napetosti u krvi kisika i ugljičnog dioksida. Uz smanjenje krvnog tlaka na 80 mm Hg. Čl. i niže, kao i kada pada parcijalni napon kisika i kad se ugljični dioksid podiže, kemoreceptori su uzbuđeni, impulsi iz njih ulaze u vazomotorni centar, nakon čega slijedi povećanje simpatičke aktivnosti i arteriola, što dovodi do povećanja krvnog tlaka do normalnih razina.

Ishemijska reakcija središnjeg živčanog sustava

Ovaj mehanizam regulacije krvnog tlaka aktivira se kada brz krvni tlak padne na 40 mm Hg. Čl. i ispod. S tako teškom arterijskom hipotenzijom razvija se ishemija središnjeg živčanog sustava i vazomotornog centra iz koje se povećavaju impulsi na simpatičku podjelu autonomnog živčanog sustava, razvija se vazokonstrikcija i povećava krvni tlak.

Srednjoročni mehanizmi arterijske regulacije pritisak

Srednjoročni mehanizmi regulacije krvnog tlaka razvijaju svoje djelovanje u roku od nekoliko sati i uključuju:

renin-angiotenzinski sustav (cirkulirajući i lokalni);

I cirkulirajući i lokalni sustav renin-angiotenzina aktivno sudjeluju u regulaciji krvnog tlaka. Cirkulirajući renin-angiotenzinski sustav dovodi do povećanja krvnog tlaka kako slijedi. Jukstaglomerularnih bubrega proizvesti uređaj za renin (njegova proizvodnja je regulirana aktivnost baroreceptor aferentnih arteriole i utjecaj na gusti mrlja natrijevog koncentracije klorida u uzlaznom dijelu nefrona petlje), pod čijim utjecajem se iz angiotensinogena proizveden angiotenzina I, okreće pod utjecajem enzima koji pretvara angiotenzin u angiotenzin II, koji je jak vazokonstriktorni učinak i povećava krvni tlak. Vazokonstriktorni učinak angiotenzina II traje od nekoliko minuta do nekoliko sati.

Promjena u izlučivanju antidiuretskog hormona hipotalamusa regulira krvni tlak, a vjeruje se da djelovanje antidiuretskog hormona nije ograničeno samo na srednjoročnu regulaciju krvnog tlaka, već sudjeluje iu mehanizmima dugoročne regulacije. Pod utjecajem antidiuretskog hormona povećava se reapsorpcija vode u distalnim tubulima bubrega, povećava se volumen cirkulirajuće krvi, povećava tonus arteriola, što dovodi do povećanja krvnog tlaka.

Kapilarna filtracija ima određenu ulogu u regulaciji krvnog tlaka. S povećanjem krvnog tlaka, tekućina se kreće iz kapilara u intersticijalni prostor, što dovodi do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi i, shodno tome, do smanjenja krvnog tlaka.

Dugotrajni sustav regulacije arterije pritisak

Potrebno je mnogo više vremena (dana, tjedana) za aktiviranje dugoročnog (integralnog) sustava regulacije krvnog tlaka u usporedbi sa sustavom velike brzine (kratkoročnim). Dugoročni sustav uključuje sljedeće mehanizme regulacije krvnog tlaka:

a) pressor prostorno-bubrežni mehanizam koji funkcionira prema shemi:

bubrezi (renin) → angiotenzin I → angiotenzin II → glomerularna zona nadbubrežne kore (aldosteron) → bubrezi (povećana reapsorpcija natrija u bubrežnim tubulima) → zadržavanje natrija → zadržavanje vode → povećana krvotok → povišen krvni tlak;

b) lokalni renin-angiotenzinski sustav;

c) endotelni presor mehanizam;

d) depresorski mehanizmi (prostaglandinski sustav, kallikreukininovaya sustav, vazodilatacijski faktori vaskularnog endotela, natriuretski peptidi).

MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA U ISPITU BOLESNIKA S ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

Mjerenje krvnog tlaka korištenjem Korotkovljeve auskultacijske metode glavna je metoda za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije. Da biste dobili podatke koji odgovaraju stvarnom krvnom tlaku, morate se pridržavati sljedećih uvjeta i pravila za mjerenje krvnog tlaka.

Tehnika mjerenja krvnog tlaka

Uvjeti mjerenja. Mjerenje krvnog tlaka treba provoditi u uvjetima fizičkog i emocionalnog odmora. 1 sat prije mjerenja krvnog tlaka, kava se ne preporučuje, hrana se konzumira, pušenje je zabranjeno, fizička aktivnost nije dopuštena.

Položaj pacijenta. Krvni tlak se mjeri dok sjedi, ležeći.

Položaj manžete za krvni tlak. Sredina manžete iznad ramena pacijenta treba biti na razini srca. Ako se manšeta nalazi ispod razine srca, krvni tlak je previsok, a ako je viši, podcjenjuje se. Donji rub manšete treba biti 2,5 cm iznad lakta, između manžete i površine ramena pacijenta treba biti prst. Manžeta se preklapa s golom rukom - kod mjerenja krvnog tlaka kroz odjeću, pokazatelji su precijenjeni.

Položaj stetoskopa. Stetoskop bi trebao stati čvrsto (ali bez kompresije!) Na površinu ramena na mjestu najizraženijeg pulsiranja brahijalne arterije na unutarnjem rubu savijanja lakta.

Izbor pacijentove ruke za mjerenje krvnog tlaka. Kada pacijent prvi put posjeti liječnika, treba izmjeriti krvni tlak na obje ruke. Nakon toga, krvni tlak se mjeri na ruci s višim stopama. Normalno, razlika u krvnom tlaku u lijevoj i desnoj ruci iznosi 5-10 mm Hg. Čl. Veća razlika može biti posljedica anatomskih značajki ili patologije brahijalne arterije desne ili lijeve ruke. Ponavljana mjerenja uvijek treba provoditi na istoj ruci.

Starije osobe također imaju ortostatsku hipotenziju pa je preporučljivo mjeriti krvni tlak dok leži i stajati.

Ambulantno samokontrola krvnog tlaka

Samonadzor (mjerenje krvnog tlaka kod samog pacijenta kod kuće, ambulantno) je od najveće važnosti i može se provesti pomoću živinih, membranskih i elektroničkih monitora krvnog tlaka.

Samokontrola krvnog tlaka omogućuje vam uspostavljanje "fenomena bijelog kaputa" (povećanje krvnog tlaka bilježi se samo kad posjetite liječnika), zaključite o ponašanju krvnog tlaka tijekom dana i odlučite o raspodjeli antihipertenziva tijekom dana, što može smanjiti troškove liječenja i povećati njegove učinkovitosti.

Dnevno praćenje krvnog tlaka

Ambulantno praćenje krvnog tlaka je višestruko mjerenje krvnog tlaka tijekom dana, koje se provodi u redovitim intervalima najčešće ambulantno (dnevno ambulantno praćenje krvnog tlaka) ili rjeđe u bolnici kako bi se dobio dnevni profil krvnog tlaka.

Trenutno, svakodnevno praćenje krvnog tlaka je, naravno, proizvedeno neinvazivnom metodom uz korištenje različitih tipova automatskih i poluautomatskih rekordera koji se mogu nositi.

Utvrđuju se sljedeće prednosti dnevnog praćenjakrvni tlak u usporedbi s jednim ili dvostrukim mjerenjem:

sposobnost čestih mjerenja krvnog tlaka tijekom dana i dobivanje točnije slike dnevnog ritma krvnog tlaka i njegove varijabilnosti;

sposobnost mjerenja krvnog tlaka u uobičajenoj svakodnevnoj, bliskoj situaciji, što omogućuje donošenje zaključka o pravom krvnom tlaku karakterističnom za pacijenta;

Mehanizam razvoja hipertenzije

Patogeneza hipertenzije nije u potpunosti shvaćena. Hemodinamička osnova za povišenje krvnog tlaka je povišeni tonus arteriola, uzrokovan živčanim impulsima koji dolaze iz središnjeg živčanog sustava duž simpatičkih puteva. Stoga je povećanje perifernog otpora glavna točka u razvoju hipertenzije. Istovremeno, krvni tlak raste samo u unutarnjim organima i ne proširuje se na mišićno tkivo.

U regulaciji vaskularnog tonusa, medijatori živčane pobude, kako u središnjem živčanom sustavu, tako iu svemu, od velike su važnosti u današnje vrijeme; veze prijenosa živčanih impulsa na periferiju, tj. na posude. Od velike su važnosti kateholamini (prvenstveno norepinefrin) i serotonin. Njihova akumulacija u središnjem živčanom sustavu važan je čimbenik koji podupire stanje povećane ekscitacije viših regulatornih vaskularnih centara, što je praćeno povećanjem tonusa simpatičkog živčanog sustava. Impulsi iz simpatičkih centara prenose se složenim mehanizmima. Navedene su najmanje tri staze (A.N. Kudrin): simpatičkim živčanim vlaknima; prijenosom ekscitacije duž preganglionskih živčanih vlakana do nadbubrežnih žlijezda s naknadnim oslobađanjem kateholamina; stimulacijom hipofize i hipotalamusa, nakon čega slijedi oslobađanje vazopresina u krv.

U patogenezi hipertenzije, čini se da je prvi mehanizam od primarne važnosti. Istodobno, impulsi iz simpatičkih centara prolaze kroz težak put u kojem su sinapse važna karika.

Prolazeći kroz simpatička vlakna, impulsi se prenose u središnjim interneuronskim sinapsama pomoću kateholamina, au autonomnom simpatičkom gangliju - acetilkolinu. Prijenos živčanih impulsa sa završetaka simpatičkih živaca na efektor - glatke mišiće - također se provodi s kateholaminima. U isto vrijeme u živčanim završecima krvožilnog zida sadrži uglavnom norepinefrin. Konačni živčani sustavi vazokonstrikcijskih vlakana su mjesto gdje se odvija sinteza, transformacija i odlaganje kateholamina. Impuls, koji se približava terminalnoj strukturi simpatičkih vlakana, uzrokuje oslobađanje norepinefrina, koji stupa u interakciju s adrenoreaktivnom strukturom organa (S.V. Anichkov), gdje se odvija transformacija nervnog impulsa u redukciji glatkog mišića arteriole.

Nakon toga, pored neurogenog mehanizma, mogu se dodatno (sekvencijalno) uključiti i drugi mehanizmi koji povisuju krvni tlak, posebno humoralni.

Prije svega, renalni faktor povezan s ishemijom bubrega može biti važan. Ishemiju bubrega prati proizvodnja renina. Izvor renina, prema popularnom mišljenju, su granularne epitelioidne stanice jukstaglomerularnog (periblohijalnog) aparata bubrega, čiji je stupanj granulacije izravan odraz tog procesa. Renin, koji ulazi u krv, stupa u interakciju s tvari formiranom u jetri i ulazi u alfa2-globulinsku frakciju plazme, angiotenzinogen, zbog čega nastaje angiotenzin I. On je dekapeptid i nema svojstvo preše, ali pod utjecajem "pretvarajućeg enzima" (kemijski) njegova priroda je nepoznata) podijeljena je na formiranje oktapeptida - angiotenzina II, koji ima izražena presorna svojstva i uključen je u regulaciju metabolizma natrija. Angiotenzin II uništava se u krvi angiotenzinazom (I. X. Page; V.V. Parin i F. 3. Meerson). Uključivanje renalnog faktora pridonosi razvoju visokog i stabilnog krvnog tlaka.

Poznatu ulogu u složenom patogenetskom mehanizmu hipertenzivne bolesti imaju hormoni nadbubrežne kore. Vjeruje se da se u kasnijim fazama hipertenzije povećava proizvodnja aldosterona, što dovodi do kašnjenja natrijevog klorida, njegovog nakupljanja u zidovima arteriola i njihovom oticanju. To može biti jedan od čimbenika koji pridonose visokom krvnom tlaku. Štoviše, nakupljanje natrijevog klorida u zidu arteriole povećava njihovu osjetljivost na kateholamine koji cirkuliraju u krvi, što uzrokuje povećanu reakciju tlaka na njih. To određuje vrijednost miogene komponente vaskularnog tonusa. Možda ovaj mehanizam igra ulogu u procesu sekundarne impregnacije proteina na arteriolnom zidu i razvoju arteriole hijalinoze karakteristične za hipertenzivnu bolest. Postoje dokazi da angiotenzin II potiče izlučivanje aldosterona.

Tako se u mehanizmu povišenog krvnog tlaka u hipertenziji mogu razlikovati dvije skupine faktora: neurogeni, koji imaju izravan učinak na ton arteriole kroz simpatički živčani sustav, i humoralne čimbenike povezane s pojačanim oslobađanjem kateholamina i nekih drugih biološki aktivnih tvari (renin, adrenalni hormoni). i drugi), što također uzrokuje presor djelovanja (A. L. Myasnikov).

Pri razmatranju patogeneze hipertenzije, potrebno je uzeti u obzir i kršenje mehanizama koji imaju depresorski učinak (depresorski baroreceptori, humoralni depresorski sustav bubrega, angiotenzinaze itd.).

Gore navedeni čimbenici u procesu razvoja bolesti u različitim fazama igraju drugačiju ulogu. U početku je neurogeni mehanizam od primarne važnosti. Kao što je već spomenuto, kod hipertenzije se povećava ton simpatičkog (simpatičko-adrenalnog) sustava, što utječe ne samo na ton arteriola, nego i na aktivnost srca. U početnoj fazi prevladavaju srčane pojave, a bolest se odvija prema tipu hiperkinetičkog kružnog sindroma. Istovremeno, dolazi do povećanja srčanog volumena s povećanjem sistoličkog i minutnog volumena krvi, tahikardije, uglavnom sistolne hipertenzije. Ukupni periferni otpor i vaskularna rezistencija bubrega su normalni ili neznatno povišeni. U tom razdoblju, povećanje srčanog volumena stvara protok krvi koji nadilazi toničnu kontrakciju arteriola, doprinosi rastezanju lumena; Aktivacija depresorskih mehanizama igra značajnu ulogu: živac (depresorski baroreceptori, ostroumovski-beilis depresorski refleksi) i humoralni (kininski bubrežni sustav, prostaglandini, angiotenzinaze).

Kako bolest napreduje, hiperkinetički tip cirkulacije krvi zamjenjuje se eukinetičkim, a zatim hipokinetičkim, što se manifestira smanjenjem srčanog volumena, značajnim povećanjem ukupnog perifernog otpora i povećanjem vaskularne rezistencije bubrega (smanjen je humoralni depresorski sustav bubrega). Humoralna komponenta vaskularnog tonusa postaje sve važnija, budući da je aktivnost renin-angiotenzinskog sustava pojačana, proizvodnja aldosterona se povećava i ravnoteža elektrolita je poremećena. Ove promjene pridonose stabilizaciji hipertenzije, osobito s obzirom na depleciju depresorskih (živčanih i humoralnih) mehanizama. U tom se razdoblju povećava uloga miogene komponente vaskularnog tonusa (povećava se njihova reaktivnost zbog povećanog sadržaja natrija), a oticanje arteriolnih zidova smanjuje njihov lumen (IK Shhvatsabaya).

Prof. vojnik Burchinsky

"Mehanizam razvoja hipertenzije" - članak iz odjeljka Kardiologija

Glavni mehanizmi povećanja krvnog tlaka

Razina krvnog tlaka, kao što je poznato, određena je s tri glavna hemodinamska parametra:

1. Vrijednost srčanog izlaza (MO), koji pak ovisi o kontraktilnosti miokarda lijeve klijetke, otkucaju srca, veličinu prednaprezanja i druge čimbenike.

2. Vrijednost ukupnog perifernog otpora (OPSS), ovisno o vaskularnom tonusu mišićnog tipa (arteriola), težini strukturalnih promjena u vaskularnom zidu, ukočenosti elastičnih arterija (velike i srednje arterije, aorti), viskoznosti krvi i drugim parametrima.

3. Volumen cirkulirajuće krvi (BCC).

Odnos ovih triju hemodinamskih parametara određuje razinu sistemskog krvnog tlaka. Normalno, s povećanjem srčanog izlaza, OPSS se smanjuje, posebno smanjenjem tonusa mišićnih arterija. Naprotiv, pad srčanog volumena popraćen je određenim povećanjem OPSS-a, što sprječava kritično smanjenje krvnog tlaka. Isti učinak može se postići smanjenjem natriureze i diureze (odgađanjem Na + i vode u tijelu) i povećanjem BCC.

Promjenu OPSS-a u jednom ili drugom smjeru prati odgovarajuća (ali suprotna) promjena u srčanom volumenu i BCC-u. Primjerice, s povišenjem krvnog tlaka zbog povećanja OPSS-a, povećava se natriureza i diureza, a BCC se smanjuje, što pod fiziološkim uvjetima dovodi do vraćanja optimalne razine krvnog tlaka.

Podsjetimo da je kontrola omjera tri hemodinamska parametra i razine krvnog tlaka osigurana složenim višestupanjskim regulacijskim sustavom, koji je predstavljen sljedećim komponentama:

• središnja regulacijska jedinica (vazomotorni centar);
• arterijski baroreceptori i kemoreceptori;
• simpatički i parasimpatički živčani sustav, uključujući stanične α- i β-adrenergičke receptore, M-kolinergične receptore, itd.;
• renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS);
• atrijski natriuretički faktor (PNUF);
• kalikrein-kininski sustav;
• endotelni sustav lokalne regulacije žilnog tonusa, uključujući NO, EGPF, PGI₂, endotelin, AII, itd.

Jasno je da svako kršenje ovih i nekih drugih mehanizama regulacije, ako traje relativno dugo, može dovesti do trajne promjene u omjeru MO, OPSS i BCC i povećanju krvnog tlaka.

Uzimajući u obzir ove podatke, može se pretpostaviti da je, bez obzira na glavni etiološki čimbenik, formiranje arterijske hipertenzije moguće ako je omjer tri opisana hemodinamska parametra (MO, PRTS i BCC) prekinut. Teorijski se mogu pretpostaviti sljedeće patogenetske varijante formiranja esencijalnog AH (GB):

1. AH uzrokovana stalnim povećanjem srčanog volumena, bez praćenja adekvatnog smanjenja OPSS-a i BCC-a (na primjer, smanjenjem žilnog tonusa i natriureze).

2. AH, uzrokovan prevladavajućim povećanjem OPSS bez odgovarajućeg smanjenja MO i BCC.

3. AH, koja se formira na osnovi istovremenog povećanja MO i OPSS bez adekvatnog smanjenja BCC (odsustvo adekvatnog povećanja natriureze).

4. AH uzrokovana pretežnim povećanjem BCC zbog naglog smanjenja natriureze i diureze (zadržavanje natrija i vode u tijelu).

U stvarnoj kliničkoj praksi navedene patogenetske varijante najčešće su samo stupnjevi razvoja hipertenzije kod istog bolesnika, iako se u nekim slučajevima prevladavanje jednog od njih može promatrati tijekom tijeka bolesti.

Različiti čimbenici koji utječu na razinu krvnog tlaka objašnjavaju složenost patogeneze GB i njezinu neobičnu etiologiju. Postoji mišljenje da se ne radi o jednoj, nego o nekoliko odvojenih nozoloških jedinica, koje su trenutno ujedinjene izrazom "hipertenzija" na temelju vodeće patogenetske osobine - stalnog povećanja sistemskog krvnog tlaka (V.A. Lyusov, V.I. Makolkin, Amosova i dr.).

Također objašnjava postojanje mnogih hipoteza o etiologiji i patogenezi esencijalnog AH, od kojih svaka ne proturječi, već samo dopunjuje naše razumijevanje mehanizama nastanka i progresije ove bolesti. Na sl. 7.2, posuđen iz Dickinsona (1991), predstavlja najznačajnije mehanizme regulacije krvnog tlaka, proučene tijekom dvadesetog stoljeća, čija se disfunkcija smatrala glavnim uzrokom razvoja hipertenzije. Ukratko razmotrite samo neke od tih hipoteza.

Neurogeni koncept formiranja AEG-a nastao je 30-ih i 40-ih godina prošlog stoljeća. Zagovornici ovog koncepta (GF Lang, AL Myasnikov i dr.) Pridaju vodeću ulogu u patogenezi hipertenzije poremećajima centralne regulacije cirkulacije krvi koja je rezultat "neuroze" viših kortikalnih i hipotalamičkih središta, koja nastaje pod utjecajem produljene mentalne traume i negativne emocije. Ova hipoteza je prevladavala, kao što je poznato, u domaćoj medicinskoj znanosti nekoliko desetljeća. Dopunjena je idejama o kršenju GB aferentnih i eferentnih dijelova središnje regulacije - presor i depresora baroreceptora aorte i synocarotidne zone, kao i hiperaktivacije CAC.

Ne poričući značaj poremećaja viših živčanih aktivnosti u formiranju hipertenzivnih reakcija kod hipertenzivnih bolesnika, uloga “kardiovaskularne neuroze” kao okidača za nastanak hipertenzije još je uvijek vrlo upitna (EE Gogin, 1997). Prema suvremenim konceptima, disfunkcija drugih mehanizama regulacije krvnog tlaka: CAC, RAS, RAAS, kalikrein-kininski sustav, PNUF, endotelna disfunkcija, itd. Imaju veću važnost u formiranju hipertenzije.

Uloga hiperaktivnosti simpato-adrenalnog sustava (CAC). U većini slučajeva, hipertenzija, osobito u ranim fazama nastanka bolesti, javlja se s teškom hiperaktivacijom CAC-a - hipersimpatotonijem, koja nije toliko posljedica "kardiovaskularne neuroze" vazomotornog središta, već prije odražava disadaptaciju samog cirkulacijskog sustava na normalne fiziološke napore (fizičke i emocionalne).

To je hipersimpatikotonija koja pokreće kaskadu regulatornih poremećaja koji na ovaj ili onaj način utječu na razinu krvnog tlaka:

• povećanje kontraktilnosti LV i brzine otkucaja srca, što je praćeno povećanjem srčanog izlaza (MO);
• stimulacija noradrenalin, istaknut u presinaptičkoj jaz, α₁-adrenoreceptori glatkih mišićnih stanica arteriola, što dovodi do porasta vaskularnog tonusa i OPSS (sl. 7.3);

• stimulacija (preko β-adrenoreceptora) jukstaglomerularnog aparata bubrega (SUDA), što dovodi do aktivacije RAAS: angiotenzin II pomaže povećanju tonusa arterijske stijenke, a retencija aldosterona i natrija i povećanje BCC.
• izmišljotina pod djelovanjem noradrenalin, dovodi do povećanja venskog vraćanja krvi u srce, povećanja predopterećenja i MO.

Dakle, u pozadini CAC hiperaktivacije, povećava se aktivnost brojnih mehanizama pritiska koji reguliraju krvni tlak: MO, PR, BCC, itd. Se povećavaju.

Aktivacija sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Aktivacija RAAS-a ima vodeću ulogu u formiranju hipertenzije i njezinih učinaka, osobito hipertrofija miokarda Krvne i glatke mišićne stanice vaskularne stijenke. Povećana sekrecija renina u SUD-u bubrega javlja se, kao što je dobro poznato, ne samo kao posljedica pada tlaka perfuzije u bubrežnim žilama, već i pod utjecajem povećanih simpatičkih impulsa tipičnih za bolesnike s pojavom hipertenzije. Pod djelovanjem renina koji cirkulira u krvi nastaje angiotenzin I (AI), koji se, izložen ACE-u (uglavnom u plućima, plazmi i bubrezima), pretvara u angiotenzin II (AII) - glavnu komponentu PAC-a.

Poglavlja 1 i 2 detaljno su obradila glavne učinke aktivacije ovog sustava. Podsjetimo se da se pod djelovanjem glavne komponente ovog sustava (angiotenzin II) javlja:

• sustavno povećanje tonusa mišićnog tipa arterija i povećanje okrugle šake;
• povećan tonus vena i povećan venski povratak krvi u srce, povećano predopterećenje;
• pozitivan inotropni učinak, praćen povećanjem srčanog volumena;
• stimulacija aldosterona i zadržavanje Na + i vode u tijelu, što rezultira povećanim BCC i sadržajem Na + u stanicama glatkih mišića;
• stimuliranje proliferacije kardiomiocita i vaskularnog glatkog mišića.

Djelovanje angiotenzina II na stanice glatkih mišića krvnih žila i kardiomiocite posreduju receptori angiotenzina - AT₁ i AT₂. AT receptori₁ primijeniti uglavnom vazokonstriktorne učinke angiotenzina II i AT receptora₂ - uglavnom stimulacija stanične proliferacije.

Treba imati na umu da se transformacija AI u AII može dogoditi ne samo pod djelovanjem enzima koji pretvara angiotenzin (ACE). Alternativni put za formiranje AII s tkivnom kimazom i drugim spojevima je moguć.

Važno je zapamtiti da RAAS funkcionira ne samo kao endokrino-humoralni sustav, čiji je učinak posljedica cirkulacije AII. Ovo potonje uglavnom daje kratkoročne učinke sustavne i regionalne cirkulacije:

• sistemska i bubrežna vazokonstrikcija;
• povećano izlučivanje aldosterona, reapsorpcija Na + i vode bubrezima;
• pozitivan kronotropni i inotropni učinak na miokard.

Ovi učinci su nesumnjivo od velike važnosti u nastanku hipertenzije.

Još važnije za formiranje esencijalnog AH je mehanizam endotelnog endotelnog tkiva koji regulira regionalnu cirkulaciju krvi u različitim vaskularnim područjima. Angiotenzin II, koji se formira u tkivima (u vaskularnom endotelu), regulira dugotrajne stanične i organske učinke RAAS:

• lokalna i organska vazokonstrikcija, što posebno vodi rastu OPSS;
• hipertrofija vaskularnog zida i miokarda LV;
• aktiviranje fibroplastičnog procesa u vaskularnom zidu;
• aktivacija trombocita;
• povećan tonus eferentnih glomerularnih arteriola i povećanje reapsorpcije Na + u tubulima.

Tkivni RAAS je usko povezan s drugim faktorima ovisnim o endotelu, i pressoru i depresoru, koji imaju značajan utjecaj na izlučivanje endotelnih bradikinina, NO, endotelina itd.

Uloga mineralcortikoida Aldosteron i drugi mineralcortikoidi, koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde (deoksikortikosteron - DOC i kortikosteron), uzrokuju pojačanu reapsorpciju Na + tubula bubrega i dovode do odgađanja iona Na + u tijelu. Suvišak Na + pridonosi, opet, povećanju izlučivanja vazopresina, antidiuretskog hormona (ADH), što je praćeno smanjenjem diureze i zadržavanja vode u tijelu. Posljedica ova dva procesa, kao što je gore spomenuto, je:

• povećanje BCC, što, između ostalog, dovodi do povećanja krvnog tlaka;
• povećanje intracelularne koncentracije Na + iona, nakon čega slijede Ca 2+ ioni (u skladu s mehanizmom izmjene Na + -Ca 2+), što dramatično povećava osjetljivost krvožilnog zida čak i na normalne fiziološke pritiske stimulansa (kateholamine i angiotenzin II);
• povećanje intracelularne koncentracije Na +, koje potiče oticanje i smanjenje elastičnosti vaskularne stijenke, kao rezultat toga, sposobnost arterija da se širi kako pulsni val stigne u ovu vaskularnu regiju naglo opada.

Uloga atrijalnog natriuretskog faktora (PNUF) Kao što je poznato, atrijski natriuretski faktor (PNUF) uključen je u održavanje normalnog volumena izvanstanične tekućine stimuliranjem natriureze. Ako dođe do poremećaja u izlučivanju iona Na + bubrezima, što je praćeno povećanjem BCC i volumenom atrija i ventrikula srca, povećava se aktivnost PNUF i natriureze. Tipično, ovaj mehanizam se provodi inhibiranjem atrijalnog natriuretičkog faktora staničnog Na + -K + -ATPaze. Kao rezultat, povećava se intracelularna koncentracija Na +, odnosno Ca 2+ iona, što povećava tonus i reaktivnost vaskularne stijenke.

Poremećaj prijenosa kationa preko stanične membrane U posljednjih nekoliko godina pokazano je (Yu.V. Postnov) da kod bolesnika s esencijalnom hipertenzijom postoji značajno povećanje propusnosti membrane za monovalentne ione (Na +, Ca 2+, Li +, itd.), Što dovodi do toga na povećanje unutarstanične koncentracije Na + i Ca 2+ iona. To također pridonosi smanjenju vezanja unutarstaničnog Ca2 + i njegovog uklanjanja iz stanice. Kao rezultat, povećava se intracelularna koncentracija Ca 2+ i Na +, kao i ton glatkih mišića vaskularne stijenke, a povećava se PRSS. Neki istraživači vjeruju da su ti nedostaci u transportu Ca2 + i Na + membrana podložni podložnosti predaka pojavi hipertenzije (Yu.V. Postnov, VN Orlov, EE Gogin i dr.).

Poremećaj funkcije bubrega. Uključenost bubrega u patogenezu GB nije ograničena na pojačano funkcioniranje RAAS-a ili na provedbu djelovanja ADH ili PUF. Poremećaji izlučne funkcije bubrega, koji su povezani s primarnim nasljednim defektima intrarenalne hemodinamike i retencijom Na + i vode bubrezima, od velikog su značaja, au vrlo ranim fazama razvoja bolesti. Priroda takvih nedostataka nije posve jasna. J. H. Laragh (1989) i drugi smatraju da u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom postoji kongenitalni defekt u dijelu nefrona, što se manifestira hipoperfuzijom tih nefrona, što u konačnici dovodi do redovitog povećanja reapsorpcije Na + u tubulima bubrega.

Prema drugoj hipotezi, smanjenje bubrežne izlučivačke funkcije nastaje kao posljedica oslabljene renalne hemodinamike, zbog primarnog povećanja tonusa arteriole odlazećeg bubrežnog glomerula. Kao rezultat toga, razvijaju se intrakranijalna hipertenzija i hiperfunkcija nefrona, što se kompenzira povećanom proksimalnom reapsorpcijom.

U svakom slučaju, kršenje reapsorpcije Na + i vode u bubrezima je prepoznato kao vodeći mehanizam za formiranje esencijalne hipertenzije (GB) u svim fazama njegova progresije. U početnoj fazi bubrežni GB obavlja važne kompenzacijske funkcije s ciljem održavanja dovoljne natriureze i diureze, kao i smanjenja tonusa krvnih žila zbog aktivacije sustava depresora bubrega (kalikrein-kininski sustav i prostaglandini). Vremenom, djelovanje ovih mehanizama depresora postaje nedovoljno za održavanje normalne razine krvnog tlaka. Štoviše, značajne strukturne i funkcionalne promjene razvijaju se u bubrezima, pri čemu je održavanje dovoljne količine filtracije i izlučivanja Na + i vode moguće samo ako se održava visoki krvni tlak. Dakle, bubreg je uključen u stabilizaciju krvnog tlaka na novoj visokoj razini.

Pretilost i hiperinzulinemija. Kod nekih bolesnika s GB, pretilost i njezini karakteristični poremećaji metabolizma masti, ugljikohidrata i inzulina od velike su važnosti za nastanak i progresiju hipertenzije. Kao što znate, stanice masnog tkiva (adipociti) značajno mijenjaju metabolizam i gube osjetljivost na normalne fiziološke podražaje - djelovanje kateholamina, angiotenzina, inzulina, simpatički stimulusi itd. U tom smislu, u bolesnika s pretilošću, aktivnost CAC, RAAS se redovito povećava, uočava se hiper aldosteronizam, kora nadbubrežne žlijezde je pretjerana, itd. Kao rezultat rezistencije tkiva na djelovanje inzulina u pretilih bolesnika, u pravilu se utvrđuje povećana razina inzulina (hiperinzulinemija), kao i hipertrigliceridemija.

Kao što znate, hiperinzulinemiju prati:

• povećana aktivnost CAC-a;
• aktiviranje RAAS-a i kašnjenje Na + i vode u tijelu;
• stimuliranje razvoja hipertrofije vaskularnog zida.

Sva tri čimbenika su najvažniji mehanizmi za formiranje i progresiju hipertenzije. Posljednjih godina mnogo se pažnje posvećuje proučavanju kliničke slike i patogeneze tzv. "Metaboličkog sindroma", koji se temelji, kao što je dobro poznato, na prisutnosti pretilosti, inzulinske rezistencije, hipertrigliceridemije i hipertenzije. Kod osoba s metaboličkim sindromom značajno je povećan rizik od IM, iznenadne srčane smrti i šećerne bolesti. U tom smislu, N.M. Kaplan je predložio kombinaciju čimbenika rizika kao što su pretilost, otpornost na inzulin, hipertrigliceridemiju i hipertenziju na "smrtonosni kvartet". Otpornost na inzulin i hiperinzulinemija trenutno se smatraju čimbenicima koji pokreću niz mehanizama koji u konačnici dovode do razvoja hiperlipidemije, hipertenzije i koronarne arterijske bolesti na pozadini pretilosti.

Endotelna disfunkcija. Poremećaj endotelne funkcije trenutno pridaje posebnu važnost u formiranju brojnih uobičajenih bolesti kardiovaskularnog sustava - ateroskleroze, hipertenzije, koronarne arterijske bolesti i šećerne bolesti. Proizvodnja endotelija NO, endotelina, prostaciklina, cAMP, bradikinina, faktora aktivacije trombocita i angiotenzina II (tkiva) je važna.

Podsjetimo se da normalno ovi spojevi osiguravaju stabilnost volumena lokalnog protoka krvi tijekom fluktuacija sistemskog krvnog tlaka. Snižavanje krvnog tlaka dovodi do povećanja "izlučivanja" depresorskih faktora (NO, prostaciklina, bradikinina, EGPF, itd.), Kompenzacijskog širenja rezistentnih žila i održavanja lokalnog protoka krvi na odgovarajućoj razini. Istovremeno se aktivira čitav niz presorskih sustava koji osiguravaju vraćanje sistemskog krvnog tlaka (središnji uređaj za regulaciju krvnog tlaka, CAC, RAAS itd.).

Naprotiv, kao odgovor na povećanje sistemskog krvnog tlaka, proizvodnja spojeva endotelnog tlaka (endotelin, tkivo AII, tromboksan A₂) i smanjuje "izlučivanje" depresorskih tvari. Rezultat je sužavanje lokalnih rezistentnih žila i aktivno ograničavanje lokalnog protoka krvi, što sprječava pretjerani dotok krvi u vitalne organe i preopterećenje njegove mikrovaskulature.

Kao što je dobro poznato, oštećenje endotela uzrokovano djelovanjem raznih štetnih čimbenika (hemodinamičko preopterećenje, pušenje, alkohol, spolno uvjetovane promjene endotela, itd.) Popraćeno je poremećajima u funkcioniranju - endotelnoj disfunkciji. Neadekvatna regulatorna reakcija vaskularnog zida na normalne hemodinamske situacije događa se. U bolesnika s esencijalnim AH, vazodilatacija uzrokovana endotelom potisnuta je zbog prekomjerne proizvodnje tvari s vazokonstriktivnim učinkom. U hipertenziji je od posebne važnosti aktivacija tkiva endonij-ovisnog renin-angiotenzinskog presorskog sustava, prekomjerno izlučivanje endotelina i inhibicija tkivnog kalikrein-kininskog sustava, dušikov oksid (NO), endotelni hiperpolarizacijski faktor (EGPP). (sl. 7.4).

Treba imati na umu blisku povezanost metabolizma ovih endotelnih čimbenika (Slika 7.5). Stoga, aktivacija tkivnog PAC-a i angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) ne samo da pridonosi poboljšanoj transformaciji AI u AII duž glavnog enzimskog puta, već također inhibira proizvodnju glavnih depresivnih tvari. Kao što znate, ACE istovremeno igra ulogu ključnog enzima kalikrein-kinin sustava - kininaze II, koji brzo uništava bradikinin. Potonji ima snažan vazodilatacijski učinak, što pridonosi smanjenju tonusa glatkih mišićnih stanica krvnih žila. Dodatno, bradikinin kontaktiranjem B₂-kininovye receptori, pospješuje stvaranje drugih depresorskih tvari: dušikov oksid (NO), prostaciklin (PGI)₂) i endotelni hiperpolarizirajući faktor (EGPP). Stoga povećanje aktivnosti ACE nije praćeno samo povećanjem proizvodnje tkiva AII, već i bržim uništavanjem bradikinina, čime se eliminira njegov stimulirajući učinak na izlučivanje NO, PGI-a endotelom.₂ i EGPF. Istovremeno se povećava stvaranje endotelina, povećavajući koncentraciju unutarstaničnog Ca 2+. Kao rezultat toga, počne prevladavati vazokonstrikcija koja ovisi o endotelu.

Stoga je abnormalno funkcioniranje vaskularnog endotela jedna od vodećih patogenetskih veza razvoja esencijalne hipertenzije (GB).

Strukturne promjene u vaskularnom zidu. Najvažniji čimbenik u stabilizaciji povišenog krvnog tlaka su strukturne promjene u vaskularnom zidu, koje se prirodno razvijaju u bolesnika s hipertenzijom nakon endotelnih funkcionalnih poremećaja. Pojavljuje se difuzno široko rasprostranjena hipertrofija vaskularnog zida, koja je prvenstveno posljedica aktivacije lokalnog tkiva RAS. Angiotenzin II, koji se formira u suvišku u endotelu, djeluje na receptor angiotenzina AT₂, dovodi do proliferacije stanica glatkih mišića, djelomičnog oštećenja unutarnje membrane. Zid arteriola se zgusne, srednje i male posude pretvaraju u krute cijevi s uskim lumenom, koje se ne mogu proširiti.

Ove promjene su obično praćene stabilizacijom krvnog tlaka na visokoj razini. Treba imati na umu da je u određenim fazama nastanka esencijalne hipertenzije hipertrofija glatkih mišićnih stanica krvnih žila djelomično reverzibilna.

Mehanizam arterijske hipertenzije

Krvni tlak osigurava kretanje protoka krvi kroz krvne žile. Ispravno kruži krv koja hrani i oksigenizira organe i tkiva. Oštar pad tlaka dovodi do hipoksije i kolapsa, a nagli porast tlaka preopterećuje srce, što može dovesti do pucanja vaskularnih zidova. Za održavanje normalnog funkcioniranja tijela i sprječavanje opasnih stanja postoji poseban sustav za regulaciju protoka krvi u krvnim žilama. Patogeneza arterijske hipertenzije može se objasniti razjašnjavanjem načela regulatornog sustava.

Regulacija protoka krvi

Hipertenzija signalizira razvoj hipertenzije. Neprestano povećanje tlaka u slučaju idiopatske (esencijalne) hipertenzije nije povezano s patologijama unutarnjih organa. To je rezultat interakcije cijele skupine čimbenika. Koja od njih ima odlučujući utjecaj - još nije dokazana. Neki uzrokuju abnormalne promjene u radu srca i krvnih žila, drugi doprinose ukorjenjivanju tih promjena.

Uvjet za normalnu cirkulaciju krvi je invarijantnost volumena tijekom srčanog izlaza i tijekom njegovog povratka u srce. Ova vrijednost ovisi o snazi ​​i učestalosti kontraktilnih pokreta, kao io količini izvanstanične tekućine. Krvni tlak je zbroj minutnog volumena krvi koja se izbacuje iz srca (sistolički indeks) i perifernog otpora malih žila (dijastolički indeks). Pritisak na periferiji nastaje kontrakcijom ili opuštanjem kapilara, konzistencijom hemopoetske tekućine i stupnjem elastičnosti velikih arteriola.

Postoji određena interakcija između sistoličkog i dijastoličkog tlaka (tijekom normalne kardiovaskularne aktivnosti). Ako se povećava snaga srčanog ritma, smanjuje se otpor kapilara na periferiji. U slučaju smanjenja intenziteta rada srčanog mišića, periferni tlak se refleksno povećava.

Razvoj arterijske hipertenzije javlja se kada je ta interakcija poremećena. Srčani (sistolički) tlak se povećava, a otpornost u mikrovisama se ne smanjuje. Kako bolest napreduje, dijastolički tlak također počinje rasti.

Komponente regulatornog sustava

Sustav regulacije krvnog tlaka uključuje elemente koji mogu potaknuti protok krvi u krvnim žilama ili ga spriječiti. Regulatorne aktivnosti provode se putem središnjih i lokalnih jedinica upravljanja. Na povećanje krvnog tlaka utječu:

• izravni učinak simpatičkog središnjeg živčanog sustava na cirkulacijski sustav i srčani mišić;
• kateholamini (adrenalin, norepinefrin, dopamin), koje proizvode mozak i nadbubrežne žlijezde;
• prostaglandini, leukotrieni, prostaciklin, tromboksani (unutarstanični hormoni) sintetizirani u gotovo svim tkivima tijela.
• hormoni vazopresin, aldosteron, angiotenzin, koji se oslobađaju kako bi kompenzirali oštar i dugotrajan pad krvnog tlaka.

Za smanjenje krvnog tlaka, regulatorni sustav koristi:

• Posebne zone (synokartidnaya i aortne), refleksna pobuda koja uzrokuje puls koji inhibira vazomotorni centar i aktivira kontrolnu zonu vagusnog živca.
• Tvari s depresorskim svojstvima (bradikinin) i endotelnim vazodilatatorima proizvode se u krvnim žilama.
• Hormon atriopeptin, proizveden u atrijama.

Mehanizam razvoja arterijske hipertenzije uključuje sljedeća područja:

1. Pojava neravnoteže između stimulirajućih i inhibirajućih procesa.
2. Povećana proizvodnja hormona koji povećavaju pritisak.
3. Nedovoljna sinteza hormona koji smanjuju pritisak.
4. Konstrikcija i vazospazam koji dovode do hipoksije tkiva.

Kako dolazi do stalnog porasta tlaka?

Proces povećanja tlaka može se opisati kao:

1. Pod utjecajem određenih čimbenika javlja se prekomjerna ekscitacija simpatičkog živčanog sustava.
2. To dovodi do povećanih srčanih kontrakcija i povećanog vaskularnog tonusa. Umanjena je cirkulacija krvi, uključujući pogoršanje protoka krvi u bubrezima.
3. To podrazumijeva nakupljanje natrija i tekućine u bubrežnom tkivu. Zbog povećanja tekućine, vaskularni zid se bubri, volumen krvi se povećava. U isto vrijeme, kalcij se nakuplja u bubrežnim žilama, što dovodi do gubitka elastičnosti mišićnog sloja. Žlijezde bubrega se sužavaju i razvija se hipoksija organa. Odgovor na hipoksiju je povećano izlučivanje hormona renina kako bi se povećao pritisak u bubrezima i poboljšala cirkulacija krvi u tkivima.
4. Renin je uključen u reakciju pretvaranja angiotenzinogena u angiotenzin 2. Ova tvar stimulira simpatički živčani sustav, stimulira proizvodnju noradarenina, koji sužava žile, i inhibira proizvodnju bradikinina, koji potiče vaskularnu relaksaciju.

Priroda razvoja

Visoki krvni tlak može biti samo simptom bolesti. U ovom slučaju govorimo o simptomatskoj (sekundarnoj) hipertenziji. Etiologija takvog sindroma izravno ovisi o oštećenju jednog ili drugog organa, kao i bilo kojeg tjelesnog sustava. Ako nema pozadinske patologije, porast tlaka je idiopatski. U takvoj situaciji uobičajeno je govoriti o esencijalnoj (primarnoj) hipertenziji. Što je poticaj za njegov razvoj?

Mehanizmi koji povećavaju pritisak, lansiraju se i fiksiraju u tijelu pod utjecajem određenih čimbenika. Neke od njih treba raspraviti detaljnije.

Nasljedni faktor

Hipertenzivni pacijenti su često oni čiji su rođaci također imali problema s tlakom. Točne informacije o načinu prijenosa nasljednih informacija na genetskoj razini nisu dostupne. Kao rezultat nekih istraživanja, otkriveno je da se nasljedna predispozicija manifestira kao smanjena količina nefrona u tkivu bubrega, kao i obilježje tijela, da se intenzivno akumulira natrij. Sve to dovodi do povećanja ukupnog volumena krvi koja cirkulira kroz žile.

Neki znanstvenici vjeruju da je nasljednost temeljni čimbenik u razvoju hipertenzije. Prema Orlovu i Postnovu, postoje odvojeni dijelovi DNA koji izazivaju slabljenje staničnih membrana vaskularnog glatkog mišića. Pozitivne čestice kalcija normalno se moraju izlučiti iz stanice kroz endotel. Ali ako se taj proces nastavi s kršenjem - kalcij se zadržava u stanici, uzrokujući da posude toniraju i smanjuju njihovu elastičnost.

Faktor soli

Sol koju konzumira čovjek sadrži pozitivne natrijeve ione, koji imaju sposobnost privlačenja i zadržavanja vode. Ovaj proces je u suprotnosti s kalijem. Ako natrij uđe u tijelo u velikim količinama, a kalij nije dovoljan, voda se zadržava i povećava količinu krvne tekućine. Kada se sol redovito konzumira više od propisane brzine, tlak počinje rasti. Ljudi koji gotovo ne konzumiraju sol (mnogi u Africi) ne pate od hipertenzije, čak ni u odrasloj dobi. Za Japan je arterijska hipertenzija problem broj jedan, jer je većina njegove populacije ovisna o slanoj hrani.

Faktor stresa

Postoje mnogi pristaše teorije da je stres glavni uzrok visokog krvnog tlaka. Dakle, Folkov vjeruje da prekomjerna stimulacija simpato-adrenalnog segmenta dovodi do izravnog učinka na srce. Djeluje intenzivnije, povećavajući volumen izbačene krvi, što stvara opterećenje na krvnim žilama. Redovni stres negativno utječe na stanje srčanog mišića i elastičnost zidova krvnih žila. Osim toga, prema znanstveniku, proces se pogoršava genetskim abnormalnostima u funkcioniranju centara regulacije višeg živca. Starosne značajke dodaju "ulje na vatru". Djelovanje endokrinog sustava je inhibirano, hormoni nadbubrežnih žlijezda počinju dominirati u liječenju krvnog tlaka.

Lang i Myasnikov, predstavnici sovjetske škole, iznijeli su sličnu teoriju. Stalna stimulacija određenih subkortikalnih područja mozga uzrokuje njihovo prekomjerno uzbuđenje. Balansiranje komponenti sustava za regulaciju krvnog tlaka nastoji uravnotežiti ga. No, stalna prisutnost psiho-emocionalnog stresa "isključuje" inhibiciju subkortikalnih zona. Kao rezultat, posude su stalno u tijesnom stanju, protok krvi se pogoršava. Anomalija utječe na bubrežne žile. Kada su sužene, lokalni procesi regulacije protoka krvi su uključeni u procese koji aktivno povećavaju krvni tlak. Stoga je disfunkcija živčanog sustava pod utjecajem stresnih čimbenika glavni uzrok razvoja hipertenzije.

Renalni faktor

Krvni tlak je promjenjiv, može se mijenjati nekoliko puta u jednom danu. Blaga fluktuacija u svjedočenju tonometra kod zdrave osobe je normalna. Ali ako je poremećen mehanizam koji regulira lokalni tlak u bubrezima, tekućina i natrij počinju se zadržavati čak i nakon blagog porasta krvnog tlaka.

Puno je krvi, povećava se rad srca u pumpanju, posude postaju preuske, pritisak raste, cirkulacija krvi je poremećena. Kao rezultat toga, tkiva bubrega su lošije opskrbljena krvlju. Kako bi se uklonio ovaj problem, bubrezi proizvode renin, hormon koji povećava pritisak u bubrezima. Višak renina inhibira djelovanje aldosterona, dovodi do pojave angiotenzina 2, koji još više sužava žile. Postoje stručnjaci koji nazivaju disfunkciju bubrega glavnim uzrokom hipertenzije.

gojaznost

Pretilost je još jedan čimbenik koji povećava krvni tlak. Prekomjerna težina je uzrok koronarne insuficijencije, što dovodi do dijabetesa. Dijabetes inicira oslabljene metaboličke reakcije u tijelu, što daje novi poticaj razvoju pretilosti. Za određivanje stupnja korišteni su pokazatelji indeksa tjelesne mase, kao i fokus na vrijednosti opsega struka i bokova.

Postoji posebna formula za izračunavanje indeksa tjelesne mase: indeks je jednak broju dobivenom dijeljenjem tjelesne težine u kg. na visini osobe podignute na drugi stupanj u metrima. Ako indeks tjelesne mase prelazi 30 jedinica - osobi se dijagnosticira pretilost.

Drugi pokazatelj viška dopuštenih težinskih parametara je omjer volumena struka i volumena kuka u cm, a za muškarce ne smije prelaziti 1, 0, a za žene 0, 85. Ženski struk ne smije prelaziti 80 cm, muški - 94 cm.

Smanjenje tjelesne težine za 5-10 kg. daje opipljiv rezultat u normalizaciji krvnog tlaka i povećava životni vijek za nekoliko mjeseci.

Sljedeće patologije uzrokuju sekundarnu hipertenziju:

1. Bolest bubrega.
2. Poremećaji endokrinog sustava.
3. Bolesti središnjeg živčanog sustava.
4. Bolesti srca i krvnih žila.
5. Zlouporaba lijekova koji uzrokuju vazokonstrikciju.

Patogeneza arterijske hipertenzije je složena pojava. Temelji se na kršenju rada odjela koji reguliraju krvni tlak u arterijama. Razlozi za pojavu takvih poremećaja mogu biti brojni, a svaki od njih može u većoj ili manjoj mjeri utjecati na patološki proces. Sve ovisi o individualnim osobinama osobe. Najčešća teorija razvoja esencijalne hipertenzije je ona u kojoj se navodi polietiološka formacija bolesti, pri čemu različiti čimbenici međusobno djeluju na određeni način.