Tromboza mezenteričnih žila: simptomi, dijagnoza i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: uzroke i simptome mezenterične tromboze, nego što je to opasno. Metode prevencije i liječenja.

Autor članka: Victoria Stoyanova, liječnik 2. kategorije, voditelj laboratorija u dijagnostičkom i liječničkom centru (2015.-2016.).

Tromboza mezenteričnih žila je začepljenje krvnih žila mezenterija (mezenterija) pomoću tromba. Pukotina je skup mezenteričnih žica kojima su trbušni organi pričvršćeni na trbušnu stijenku. Ovo je vrlo opasno stanje.

Arterije i vene koje prolaze kroz mezenterij odgovorne su za cirkulaciju trbušnih organa, ponajprije crijeva. A ako krvni ugrušak začepljuje mezenterijsku arteriju ili venu, to će dovesti do ozbiljnog poremećaja crijeva i, ako se ne liječi, smrti.

Tretirajte mezenterijsku trombozu uz pomoć kirurške intervencije. Liječenje obavlja kirurg.

Bolest je praćena vrlo visokom smrtnošću zbog svoje prolaznosti i poteškoća u dijagnosticiranju.

razlozi

Mezenterična tromboza, kao i svaka druga, izravno je povezana s kardiovaskularnim i krvnim bolestima. Krvni ugrušci nastaju zbog zatajenja srca, upalnih procesa u krvnim žilama, nakon infarkta miokarda, aritmija, kardioskleroze, aneurizme srčanih septi i krvnih žila, upale srca.

Rizik tromboze se povećava s:

• trombofilija (nasljedna sklonost stvaranju krvnih ugrušaka);
• operacije i ozljede;
• dugotrajni lijekovi koji povećavaju viskoznost krvi (lijekovi protiv raka, oralni kontraceptivi);
• produljena imobilizacija tijela (u bolesnika s invaliditetom ili invalidima u invalidskim kolicima, dok leže u postoperativnom razdoblju);
• trudnoća i postporođajno razdoblje;
• dijabetes;
• pretilosti;
• pušenje.

Bez obzira na to gdje se stvara ugrušak krvi, on može blokirati bilo koju arteriju ili venu, uključujući mezenterik.

Rizik da će tromb začepiti mezenterijsku krvnu žilu, povećava se s teškim zaraznim bolestima crijeva i njegovih tumora.

Posuda je u presjeku, u uvećanom mjerilu. Stvaranje tromba u aterosklerozi

Simptomi i faze

Bolest se odvija u tri faze:

1. Ishemije. Kada se lumen žile sužava za 70% ili više zbog krvnog ugruška, dolazi do nedostatka cirkulacije u crijevu.
2. Crijevni infarkt - smrt crijevnog područja, koji je opskrbio pogođeni sud.
3. Peritonitis - upala peritoneuma, povećanje intoksikacije tijela. Ova faza može biti fatalna.

Simptomi tromboze crijevnih mezenteričnih žila:

Tromboza se može odvijati vrlo brzo, stoga, kada se pojave prvi simptomi, pozovite hitnu pomoć, jer pacijent treba hitnu operaciju. Simptomi karakteristični za prvi stadij mogu ukazivati ​​na apendicitis, kao i na akutne ginekološke bolesti. Također zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

dijagnostika

Vrlo je važno razlikovati mezenterijsku trombozu od drugih bolesti crijeva (upala slijepog crijeva, perforirani duodenalni ulkus), kao i ginekološke bolesti (npr. Ektopična trudnoća, ruptura ciste jajnika).

Ako su prisutni simptomi opisani u prethodnom dijelu članka, hitna pomoć odvodi pacijenta na kirurški odjel.

Dijagnozu izvodi kirurg. To uključuje prikupljanje anamneze i simptoma prisutnih u ovom trenutku, ručni pregled pacijenta. Dalje, propisati krvni test, koagulogram (analiza zgrušavanja krvi), urinu, abdominalni ultrazvuk, hitnu angiografiju krvnih žila u trbušnoj šupljini.

Ako dijagnoza nije utvrđena, koristi se laparoskopija - invazivna dijagnostička metoda. Trbušni organi se pregledavaju uz pomoć endoskopa umetnutog kroz rez u kožu i prednji trbušni zid. Postupak se provodi pod anestezijom.

Angiografija trbušnih žila. Strelica pokazuje mjesto tromboze donje mezenterijske arterije.

Liječenje i prognoza

Mezenterična crijevna tromboza liječi se hitnom operacijom.

Provodi se u nekoliko faza:

1. Prvo uklonite krvni ugrušak koji je izazvao kršenje krvotoka.
2. Zatim rekonstruirajte zahvaćenu posudu.
3. Ako se operacija provodi ne na 1, već na 2 stadija bolesti, a zona crijevnog infarkta je opsežna, tada se mrtvi dio organa uklanja. U trećem stadiju, ako ste razvili jak upalni proces, izvodi se abdominalno ispiranje.

Ishod bolesti ovisi o fazi u kojoj je identificiran i počeo se liječiti, kao io ispravnosti dijagnoze.

U 2. i 3. stadiju bolesti s intestinalnim infarktom, čak i uz uspješnu operaciju, oko 70% bolesnika umire. To može biti posljedica intoksikacije tijela iz upalnog procesa, ozbiljnosti operacije, kao i osnovne bolesti koja je uzrokovala trombozu. U fazi 1 bolesti, ako uklonite krvni ugrušak prije nekroze crijevnog dijela, stopa preživljavanja je mnogo veća.

Stoga ne povlačite liječenje liječniku u slučaju bolova u trbuhu.

Operacija za uklanjanje nekroze crijeva. Anastamoz - posebna veza "dijelovi lanca"

prevencija

Bolje je spriječiti trombozu mezenteričnih žila nego liječiti. Uz pomoć preventivnih mjera, doslovno spašavate svoj život.

Ako patite od kardiovaskularnih bolesti ili su vaši izravni srodnici skloni krvnim ugrušcima, obratite posebnu pozornost na prevenciju tromboze.

• Prije svega, uklonite sve ostale čimbenike rizika (prekomjernu težinu, pušenje, sjedilački način života, uzimanje oralnih kontraceptiva). Vrijeme je za liječenje bolesti srca i krvnih žila. U slučaju dijabetesa, slijedite sve preporuke liječnika o liječenju.
• Ako ste izloženi riziku od stvaranja krvnih ugrušaka (bolujete od kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa, vodite sjedilački način života iz zdravstvenih razloga, imate prekomjernu težinu zbog poremećaja metabolizma, koje se trenutno ne možete riješiti), a zatim darovajte krv svakih šest mjeseci na koagulogramu. To je potrebno za otkrivanje poremećaja krvarenja. Ako se poveća rizik od stvaranja krvnih ugrušaka, dobit ćete razrjeđivače krvi i spriječiti stvaranje krvnih ugrušaka.
• Tretirajte svoju bolest crijeva na vrijeme. Ako imate tumor, ne zategnite ga uklanjanjem. U slučaju protutumorskih lijekova, povremeno uzimajte krvne testove za zgrušavanje i uzmite antiplateletne lijekove koje vam je propisao vaš liječnik ili antikoagulante.
• Ako ste bili podvrgnuti operaciji na abdominalnim organima, slijedite sve preporuke liječnika u postoperativnom razdoblju. Nakon testa krvi, ako postoje indikacije, liječnik može propisati lijek za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka. Počnite se kretati što je prije moguće. Idi više ako ti liječnik to dopusti. Aktivnost će pomoći u sprječavanju ne samo zastoja krvi (što povećava rizik od stvaranja krvnih ugrušaka), nego i stvaranja postoperativnih adhezija, što može dovesti do komplikacija u budućnosti.
• Nakon operacija na krvnim žilama (ne samo na krvnim žilama) i na srcu, uzmite antikoagulante ili antiplateletne lijekove koje propisuje liječnik.

Folk lijekovi za prevenciju krvnih ugrušaka

Ne pokušavajte nadomjestiti lijekove narodnim lijekovima, jer nedostatak liječničkog liječenja može dovesti do stvaranja krvnih ugrušaka i ozbiljnih posljedica. Također, narodni lijekovi mogu imati kontraindikacije, pa prije uzimanja savjetujte se s liječnikom, kardiologom i gastroenterologom.

Mezenterična crijevna tromboza

"Akutni" trbuh je jedan od najopasnijih uvjeta koji zahtijeva hitan liječnički pregled i liječenje. Njegovi uzroci mogu biti različiti - napad upala slijepog crijeva, trovanje, bubrežne ili jetrene grčeve, ginekološke bolesti. Međutim, postoji još jedan razlog koji može uzrokovati jake bolove u trbuhu i pogoršanje općeg stanja sve do smrti bolesnika - mezenteralne tromboze crijevnih žila.

Zašto se blokira crijevna žila?

Pukotine su mezenterične žice, uz pomoć kojih su organi pričvršćeni za stražnji abdominalni zid. Kroz mezenteriju je crijevo pričvršćeno na zid. Kroz njega prolaze posude u tanko crijevo, živčane završetke, mezenterične limfne čvorove.

Dugotrajne vaskularne bolesti u mnogim slučajevima dovode do teških poremećaja cirkulacije i stvaranja krvnih ugrušaka u šupljini - krvnih ugrušaka različitih veličina, koji blokiraju lumen i oduzimaju hranu cijelim dijelovima zida.

Tromboza je arterijska i venska. Razvija se u gornjim i donjim mezenterijskim arterijama, a gornji dio pati od začepljenja krvnim ugrušcima češće nego inferiorni.

Vaskularna bolest napreduje tijekom godina i dolazi do njezina konačnog stanja kada bolesnici dosegnu starije ili starije životne dobi, tako da među pacijentima s dijagnozom mezenterične tromboze nema mladih: ovo stanje spada u kategoriju patoloških bolesti povezanih s dobi.

Srce i crijeva: kakva je veza?

Tromboza mezenteričnih žila izravno je povezana s bolestima srca: najčešće se to stanje događa u bolesnika s fibrilacijom atrija u pozadini:

• cardiosclerosis;
• aneurizma srca;
• endokarditis različitih etiologija.

Nedavni infarkt miokarda, u kojem se srčani mišić ruptira, praćen krvarenjem i stvaranjem krvnog ugruška na mjestu ozljede, također može uzrokovati razvoj mezenterijske vaskularne tromboze.

Činjenica je da se krvni ugrušci mogu "putovati" kroz arterije i vene tijela, odvajajući se od krvavog mjesta. Ako se takav ugrušak smiri negdje u krvnim žilama i ne napreduje dalje s protokom krvi, one se začepe.

Kao rezultat toga, zidovi krvnih žila oko tromba ne samo da gube potrebnu hranu koju cirkulira, nego također mogu i umrijeti, što često dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica.

Drugi uzroci tromboze

Praktično svaka bolest u kojoj je moguće unutarnje krvarenje prepuna je stvaranja i odvajanja krvnih ugrušaka, pa stoga postoje i drugi razlozi za razvoj mezenterijske tromboze.

To uključuje:

• Teške crijevne infekcije;
• Portalna hipertenzija s zastojem krvi u portalnoj veni;
• trauma;
• Tumori koji komprimiraju crijevne žile.

Kako se manifestira bolest

Intenzitet kliničkih manifestacija i simptoma ovisi o nekoliko čimbenika:

• Postavlja začepljenje posude;
• Stupanj ishemije (krvarenja) crijevnog područja;
• Razvoj cirkulacije krvi oko zahvaćenog područja.

Dakle, ako je gornji dio mezenterijske arterije blokiran, tanko crijevo i desni dio debelog crijeva su potpuno trombozirani.

Okluzija (okluzija) srednjeg dijela arterije dovodi do tromboze ileuma i cecala. Razvoj patološkog procesa u donjem segmentu mezenterijske arterije utječe na debelo crijevo i sigmoidni debelo crijevo.

Nekroza tankog crijeva postaje posljedica tromboze portalnih i nadređenih vena mezenterija.

Klinički, bolest je podijeljena u tri faze:

• Ishemija (s djelomičnim iskrvarenjem krvnih žila i naknadnim obnavljanjem krvotoka);
• Srčani udar (sa simptomima opijenosti i promjena u tkivima trbušne šupljine);
• Peritonitis (stadij povećanja intoksikacije, hemodinamski poremećaji i razvoj peritonealne upale).

Fazni simptomi tromboze

ishemije

Tromboza mezenteričnih žila počinje akutno:

• Paroksizmalna ili perzistentna bol u trbuhu;
• Povraćanje s dodatkom žuči već prvog dana od početka bolesti;
• Proljev.

Ovi simptomi su vrlo slični tijeku uobičajenog trovanja hranom, pa je poziv liječniku često odgođen.

Srčani udar

Kada mezenterične žile pod pritiskom iz krvi pokušavaju slomiti krvni ugrušak, započinje stadij srčanog udara.

Proljev se zamjenjuje zatvorom, jer se duboke patološke promjene počinju u stijenkama crijeva, a krv se pojavljuje u izmetu. Obično se ne događa mnogo: za mezenterijsku trombozu, teško krvarenje nije karakteristično.

Ako se krv nakuplja u crijevnim petljama, može se osjetiti malo zadebljanje u bolesnika ispod pupka, koji se u medicini naziva Mondorov simptom.

Bolovi u trbuhu toliko su nepodnošljivi da se razvija šok: pacijenti su vrlo nemirni, ne pronalaze mjesto za sebe, viču. Zabilježena je oštra bljedilo i cijanoza usana. Ponekad se krvni tlak može povećati za 40-60 jedinica (s trombozom gornjeg dijela arterije).

Puknuće broda pacijentu donosi privremeno olakšanje: osoba se smiruje, jer se intenzitet boli značajno smanjuje, ali povraćanje i poremećaji stolice i dalje postoje.

Istodobno trbuh ostaje umjereno otečen i blag, nema karakterističnih pojava peritonitisa (mišićna zaštita i Shchetkinov simptom). Dijagnoza mezenterijske tromboze crijevnih žila napravljena je na temelju podataka o ultrazvuku i promjena u krvnoj slici, koje se izražavaju u naglom porastu broja leukocita: ta brojka može doseći 40 • 109 / l. U podacima opće analize krvi zabilježen je pomak leukocitne formule u lijevo i velik broj ESR.

upala trbušne maramice

Simptomi peritonitisa kod tromboze crijevnih žila manifestiraju se na vrlo neobičan način: napetost mišića prednjeg trbušnog zida i Shchetkinov simptom su odgođeni, a upalni proces počinje od dna.

Razvijena crijevna pareza dovodi do prestanka proljeva i otpadnih plinova.

Liječenje i prognoza

Liječenje mezenterične tromboze može biti samo kirurško, čak i ako se bolest može dijagnosticirati u fazi ishemijske lezije dijela crijevnog zida.

Ovisno o rezultatima pregleda, pacijentu se može ponuditi:

• Emboliektomija (uklanjanje tromba);
• Rekonstruktivna kirurgija na gornjoj mezenterijskoj arteriji s implantacijom panja u aortu;
• Uklanjanje dijela crijeva pogođenog gangrenom.

Kombinirana operacija, uključujući resekciju nekrotičnog dijela crijeva i plastike, značajno povećava pacijentove šanse za život.

Nažalost, patologija crijevnih žila opisana u članku i dalje ima vrlo nizak postotak preživljavanja bolesnika čak i nakon operacije: tri četvrtine bolesnika umire u postoperativnom razdoblju.

Takva visoka stopa smrtnosti posljedica je poteškoća u dijagnosticiranju bolesti i prekasno pozivanje stručnjaka za hospitalizaciju i liječenje.

pogovor

Pacijenti koji dugo pate od vaskularnih i srčanih bolesti trebaju biti posebno pozorni na njihovo zdravlje: sklonost stvaranju krvnih ugrušaka i opasnost od njihovog odvajanja značajno povećavaju vjerojatnost teških komplikacija i prijetnju smrću od njih.

Pojava akutne boli u trbuhu je razlog za hitno liječenje specijalista i, ako je potrebno, za hitnu hospitalizaciju s naknadnim liječenjem.

Preporučujemo i da pročitate o posljedicama tromboze jetrenih vena.

To su mesenterijske posude

Akutni poremećaji mezenteričnog krvotoka opaženi su uglavnom kod osoba srednje i starije dobi. Glavne vrste poremećaja su embolija, arterijska tromboza, venska tromboza, neokluzivna. Postoje tri i tijek bolesti: 1) s naknadnom kompenzacijom protoka krvi; 2) s naknadnom subkompenzacijom protoka krvi; 3) s dekompenzacijom protoka krvi. U slučaju poremećaja dekompenzacije mezenterijske cirkulacije, stvara se intestinalni infarkt.

Neokluzalni poremećaji mezenterijske cirkulacije javljaju se na razini mikrocirkulacijskog sloja crijevnog zida i mogu se javiti u akutnim crijevnim infekcijama, šoku, infarktu miokarda, itd. U nekim slučajevima primjećuje se kombinacija okluzalnih i neokluzalnih mehanizama poremećaja mezenteričke cirkulacije. Lokalizaciju i opseg crijevnog infarkta uzrokuju tipovi poremećaja protoka krvi, kalibar mezenteričnog suda, razina okluzije, razvoj kolateralnih načina za kompenzaciju protoka krvi.

S lokalizacijom okluzije u gornjem dijelu gornje mezenterične arterije razvija se tromboza cijelog tankog i debelog crijeva udesno. Ako se blokada nalazi u srednjem ili donjem dijelu arterije, tromboza obuhvaća ileum i cekum. Tromboza donje mezenterijske arterije često dovodi do poraza debelog crijeva i kolona. Trombozu portala i gornje mezenterične vene prati samo nekroza tankog crijeva.

Klinička slika bolesti posljedica je stadija bolesti: I stupanj (ishemija) je reverzibilan i karakteriziraju ga refleksni i hemodinamski poremećaji; u II. stadiju (infarkt), trovanje i lokalne promjene u trbušnoj šupljini; u stadiju III (peritonitis) obilježena je intoksikacija, hemodinamski poremećaji i peritonealni fenomeni.

Angiografija s mezenteričnom trombozom

Prema G.F. Lang (1957) i E.I. Chazova (1966), kod nekih pacijenata prije početka bolesti pojavljuju se prekursori koji nalikuju na predinfarktno stanje. Karakterizirani su napadima akutne boli u trbuhu, koji se povremeno javljaju kao krize. Potonji se razvijaju kao posljedica izraženog spazma krvnih žila u trbušnoj šupljini i stvaranja malih krvnih ugrušaka u njima. Takvo "grlo u trbuhu", ili "trbušna žaba", je preteča opsežne okluzije mezenteričnih žila.

Klinička slika tromboze mezenteričnih žila ovisi o kalibru i lokalizaciji okluzijske posude. Bolest često počinje akutno i ubrzano se odvija, ali je moguće i njeno postupno razvijanje, a intenzivna bol u trbuhu, često nepodnošljiva. Bol je ponekad grčeve, često je stalna. Lokalizacija boli je često neizvjesna. Razvoj arterijske tromboze mezenteričnih žila odvija se unutar 1 dana, a venska tromboza se formira sporije - unutar 2-5 dana.

Povraćanje se događa vrlo rano. Prvog dana u povraćanju vidljiva je mješavina žuči. Kasnije, povraćanje dobiva fekalni miris. U trombozi gornje mezenterijske arterije dolazi do miješanja krvi u bljuvotini. Međutim, povraćanje kod tromboze mezenteričnih žila nije tako česta i obilna kao kod bolesti koje se prenose hranom; stolica često postaje fluidna, zbog snažne pokretljivosti crijeva u početnom razdoblju bolesti.

U drugom razdoblju bolesti, proljev se zamjenjuje zatvorom kao posljedica dubokih destruktivnih promjena u crijevnom zidu. Često, u trombozi donje mezenterijske arterije u fecesu postoji smjesa krvi, međutim, masivno crijevno krvarenje zbog tromboze mezenteričnih žila nije karakteristično. Ponekad se može promatrati tenesmus, koji često simulira akutnu dizenteriju. Akumulacija krvi u crijevnim petljama može dovesti do pojave blijedog otoka između pupka i pubisa (simptom Mondora).

Ponekad sindrom boli prati razvoj šoka. To je olakšano prijenosom značajnog dijela krvi u žile trbušne šupljine. Ponašanje pacijenata je vrlo indikativno: oni plaču od boli, traže pomoć, ne pronalaze mjesto za sebe. Na pregledu, označena bljedilo kože, cijanoza. Kod visokih okluzija gornje mezenterijske arterije, arterijski tlak se povećava za 60–80 mm Hg. (simptom Blinova), ponekad se određuje bradikardija. U stadiju infarkta uočava se smanjenje abdominalne boli, ponašanje pacijenata postaje mirnije. Povraćanje se nastavlja, samo tekuće stolice U polovici bolesnika, ostatak - zatvor.

Abdomen tijekom palpacije umjereno je otečen, blag, osjetljivost nije svijetla, mišićna je zaštita odsutna, Shchetkinov simptom je negativan, ali s tim u svezi dolazi do naglog porasta leukocitoze periferne krvi (20.0-40.0 * 10 9 / l). Nekoliko sati kasnije, u skladu sa zonama crijevnog infarkta, pojavljuje se lokalna bol na palpaciji trbuha. Razvija se peritonitis, koji ima brojne značajke:

- kasniji početak zaštite mišića;
- kasnije pojavljivanje Shchetkinova simptoma;
- upalni proces obično počinje naniže;
- proljev je zamijenjen odgođenim stolicama i plinom zbog crijevne pareze.

Intestinalna vaskularna mezotromboza: uzroci, oblici, tijek, dijagnoza i terapija

Intestinalna vaskularna tromboza nije bolest mladih ljudi, ona pogađa ljude srednje i starije dobi. To se objašnjava činjenicom da se aterosklerotske promjene u vaskularnim stijenkama razvijaju i napreduju u procesu života. Crijevni infarkt, akutna arterijska ili venska insuficijencija - patološka stanja s različitim etiološkim i razvojnim mehanizmom, ali dovodeći do akutnih poremećaja cirkulacije crijevnog trakta. Dva glavna tipa poremećaja opskrbe krvlju (arterijske i venske) mogu činiti mješoviti oblik, koji se javlja u posebno naprednim slučajevima.

Neuspjeh u crijevnoj opskrbi krvi

Shema opskrbe trbušne krvi

U mezenterijskoj trombozi, u otprilike 90% slučajeva, gornja mezenterična arterija koja opskrbljuje većinu crijeva (cijeli tanko crijevo, slijepi, uzlazni debelo crijevo, 2/3 poprečnog i jetrenog kuta) je osjetljiva, stoga su najteže povrede. Udio lezija donje mezenterijske arterije, koja osigurava 1/3 transverzalnog kolona krvlju (lijevo), silaznog kolona i sigmoide, čini oko 10%.

Akutna mezenterijska arterijska insuficijencija (OMAN) može biti organskog porijekla, što dovodi do preklapanja velikih krvnih žila ili može biti funkcionalno u kojoj nema promjene lumena.

U slučajevima organskih lezija, lumen mezenteričnih žila se preklapa prvenstveno, a uzrok tome su ozljede i embolija. Sekundarno preklapanje nastaje kao posljedica tromboze, koja je, pak, bila posljedica produljenih progresivnih promjena u vaskularnoj stijenci ili izvan nje.

Najteži oblici smanjene opskrbe krvlju u crijevnom traktu su emboli i ozljede mezenteričnih krvnih žila, što se objašnjava nedostatkom prethodno pripremljenog razvijenog kolateralnog protoka krvi, a time i nedostatkom kompenzacije za umanjeni glavni protok krvi.

Uzroci primarne povrede arterijskog protoka krvi

Uzroci embolije izravno su povezani s bolestima srca:

• Stenoza mitralnog zaliska;
• Poremećaj srčanog ritma;
• Aneurizma srca;
• Infarkt miokarda, u kojem postoji značajno smanjenje kontraktilnosti lijeve klijetke. Embolus (krvni ugrušak) u ovom slučaju nastaje kao rezultat povećanog zgrušavanja krvi zbog kršenja brzine protoka krvi. Krvni ugrušak u mezenteričnim arterijama dolazi iz aorte, ali ponekad može nastati u samoj mezenterijskoj posudi, iako vrlo rijetko.

Povrede mezenteričnih arterija mogu dovesti do njihovog potpunog pucanja (udarca u trbuh), što rezultira otrcavanjem intime, što zauzvrat može potpuno ili kritički blokirati lumen.

Sekundarno preklapanje mezenteričnih arterija

Uzroci sekundarne mezenterijske insuficijencije su sljedeća patološka stanja:

1. Stenoza aterosklerotskog porijekla (najčešće) u ustima (mjestu iscjedka) arterija, jer velika posuda odlazi iz aorte pod oštrim kutom, stvarajući uvjete za pojavu turbulentnih krvnih struja. Uz nagli pad protoka krvi, koji se događa kada se arterija sužava za više od 2/3 (smatra se kritičnim pokazateljem), moguće je tromboza mezenteričnih žila. Slični događaji nastaju kada se ruptura ili oštećenje aterosklerotskog plaka potpuno zatvori (zatvara) lumena posude. To će neizbježno dovesti do nekroze tkiva koje krvni sud osigurava, stoga ateroskleroza mezenteričnih arterija pretpostavlja najveći postotak slučajeva vaskularnih tromboza crijeva;
2. Tumori, osnove stabljike dijafragme i vlakna celijakije, koja dovode do kompresije arterije;
3. Pad srčane aktivnosti s izraženim smanjenjem krvnog tlaka;
4. Operativne (u svrhu rekonstrukcije) intervencije na aorti, čiji je uzrok bio blokada - sindrom pljačke. Kada se ukloni krvni ugrušak, krv počinje žuriti u donje udove velikom brzinom, djelomično zaobilazeći mezenterijske arterije i istodobno siše krv u aortu. U uvjetima mezenterijske opstrukcije javlja se višestruka tromboza s crijevnom nekrozom ili intestinalnim infarktom s kasnijom perforacijom, dok se trupovi mezenterijske arterije ne mogu trombozirati.

Etiološki čimbenici akutne mezenterijske tromboze crijeva, odnosno njezine arterije, mogu biti različiti, ali mehanizam za razvoj patoloških promjena uvijek je isti - intestinalna ishemija.

Oblici intestinalne ishemije

Klinika ishemije crijeva razlikuje se u 3 stupnja ozbiljnosti, koji su izravno ovisni o promjeru lezije glavnih arterija i kolateralni protok krvi:

• Dekompenzirana ishemija je najteži oblik arterijske vaskularne lezije, u kojoj se mogu brzo pojaviti ireverzibilni učinci ako se izgubi vrijeme za obnavljanje protoka krvi. Karakterizira ga apsolutna ishemija (dekompenzacija poremećaja opskrbe crijeva) i odvija se u dvije faze. Vremenski raspon do 2 sata smatra se fazom reverzibilnih promjena. Faza od 4-6 sati nije uvijek reverzibilna, prognoze preko noći mogu biti nepovoljne, jer se nakon toga neizbježno javlja gangrena crijeva ili njegov dio, a nakon toga obnovljeni protok krvi ne rješava problem;
• Podkompenzirano kršenje prokrvljenosti crijeva osigurava kolateralni protok krvi, au ovom slučaju simptomi crijevne tromboze (njezine žile) nalikuju kroničnom obliku mezenterijske arterijske insuficijencije;
• Kompenzirani oblik je kronična crijevna ishemija, kada kolaterali u cijelosti vode računa o većem protoku krvi.

Kliničke manifestacije crijevne tromboze

Simptomi intestinalne tromboze ovise o visini preklapanja mezenterijske arterije i obliku ishemije:

1. Odjednom se pojavljuje prilično intenzivna bol koja je najkarakterističnija za subkompenzirani oblik ishemije, iako se s dekompenzacijom opskrbe krvlju također javlja, ali ubrzo slabi zbog smrti živčanih završetaka (u području crijevnih lezija i mezenterija), koji prestaju signalizirati bolest u tijelu (imaginarno poboljšanje) ;
2. Intoksikacija zbog gangrene je osobito karakteristična za dekompenziranu ishemiju i manifestira se kao nitasti puls, nestabilni arterijski tlak, značajna leukocitoza i povraćanje;
3. Pojave peritonitisa (izražena napetost abdominalne stijenke slične perforiranom čiru želuca) najkarakterističnije su za trombozu tankog crijeva (gornja mezenterijska arterija) u slučaju razvoja gangrene i perforacije crijeva, što se često događa u pozadini dekompenzirane i subkompenzirane ishemije;
4. Nestanak intestinalnog motiliteta (s crijevnom nekrozom) inherentan je dekompenziranoj ishemiji, dok kod subkompenzirane, naprotiv, ima visoku aktivnost i jasnoću;
5. Poremećaj prolaza (česta labava stolica) i crijevne kolike prate kompenziranu formu, s mješavinom krvno subkompenzirane ishemije. Zbog prestanka peristaltike kod dekompenziranog poremećaja u opskrbi krvlju, potrebna je klistir za procjenu stolice (krv u stolici).

Treba napomenuti da je prije razvoja crijevne arterijske tromboze moguće uspostaviti dijagnozu akutne mezenterijske arterijske insuficijencije. Sljedeći znakovi mogu ukazivati ​​na "pripremu" tromboze mezenteričnih krvnih žila:

• Bol u trbuhu koji se povećava nakon jela ili hodanja;
• Nestabilna stolica (konstipacija, proljev, izmjena);
• Gubitak težine (može indirektno ukazivati ​​na početak stenoznog procesa na ustima mezenterične arterije).

Naprotiv, embolija gornje mezenterijske arterije karakterizirana je odsutnošću ovog simptomskog kompleksa.

Dijagnoza mezotromboze

Pravilnim dijagnostičkim pristupom ne daje se samo definicija intestinalnog poremećaja u opskrbi krvlju, već i razlozi koji su je uzrokovali. U tom smislu, važnu ulogu ima prikupljanje povijesti, ispitivanje pacijenata o tijeku bolesti. Specificirajući vrijeme početka boli, njihov intenzitet, priroda stolice može značajno pomoći liječniku u izboru kirurškog liječenja, budući da još uvijek nema druge alternative u slučaju mezotromboze.

Dijagnostika OMAN-a osigurava selektivnu angiografiju, koja omogućuje utvrđivanje razine i prirode preklapanja arterija, što će također biti važno za hitnu skrb, naravno, u obliku kirurške intervencije.

Laparoskopska metoda i dalje ostaje presudna za bilo koju vrstu akutne kirurške patologije u kojoj mezotromboza nije iznimka. Naprotiv, s dekompenziranim poremećajem cirkulacije, kirurg ima na raspolaganju samo 2 sata, tako da je jasno da nema potrebe za dijagnozom. Uz pomoć laparoskopije moguće je u kratkom vremenu razjasniti prirodu poraza crijevnog trakta.

Samo radikalna metoda koja se ne može odgoditi.

Konzervativno liječenje crijevne tromboze, tj. Mezenteričnih arterija koje mu daju krv, neprihvatljivo je, međutim, intersticijska insuficijencija može se početi naglo razvijati, što se uvijek pogoršava ukupnim spazmom krvnih žila koje prati bolest.

Aktivnim uvođenjem antispazmodika moguće je ne samo ublažiti patnju pacijenta, nego i prenijeti izraženiji stupanj ishemije na manje ozbiljan. Međutim, progresija mezotromboze dovodi do preklapanja važnih kolaterala, što pacijentovo stanje čini mnogo težim, jer više ne kompenzira dotok krvi. Ako krenemo iz tog položaja, kršenje prokrvljenosti crijeva u svakom slučaju može imati vlastita "iznenađenja", što vrlo značajno utječe na ishod kirurške intervencije.

Hitna pomoć u obliku kirurškog liječenja mezenterične tromboze jedini je način da se spasi ljudski život, ali opći skup mjera predviđa intenzivnu preoperativnu pripremu koja ispravlja središnje hemodinamske poremećaje.

Kirurgija crijevne tromboze sastoji se od potrebnih komponenti:

1. Ispitivanje crijeva i palpacija mezenteričnih žila, počevši od usta;
2. Određivanje pulsiranja u mezenterijskim arterijama na granicama zahvaćenog crijeva, gdje se u slučaju sumnje smatra odgovarajućom disekcijom mezenterija (određivanje arterijskog krvarenja).

Zapravo likvidacija OMAN-a može predvidjeti sljedeće metode provođenja operacije:

• Potpuna obnova protoka krvi u odsutnosti crijevne nekroze;
• Poboljšanje opskrbe krvi subkompenzacijskom mjestu u slučaju promjene crijeva;
• Resekcija modificiranog crijeva.

Kako bi se poboljšala ili obnovila opskrba krvlju, koristi se rekonstrukcija glavnih arterija ili embolektomija, što se smatra vrlo učinkovitom metodom. U tom slučaju kirurg može vlastitim prstima "pokopati" embolus.

emboloektomija za mezotrombozu

Rekonstruktivna kirurgija u obliku izravne intervencije u području stenoze i tromboze ili stvaranje šanta između mezenterijske arterije i aorte ispod razine stenoze i tromboze (manje traumatična) provodi se u slučaju blokade lumena arterije trombom i provodi se prema hitnim indikacijama. Gangrenozom izmijenjena crijeva odrezana je od zdravog tkiva i uklonjena je, ali u ovom slučaju je važno obnavljanje protoka krvi, jer je liječnik, ograničen samo na resekciju, uvijek riskirao gubitak pacijenta (ova situacija daje i do 80% smrtnih slučajeva).

Osim toga, u postoperativnom razdoblju, uz niz općeprihvaćenih mjera, pacijentima se propisuju antikoagulansi (heparin). Međutim, ako se protok krvi ne obnovi, tada je potrebno koristiti visoke doze heparina. To je prepuna takvih posljedica kao što je neuspjeh anastomotičnih šavova, što je zbog činjenice da se razina fibrina naglo smanjuje, čiji je zadatak lijepljenje peritoneuma.

Video: mezenterična ishemija - dijagnoza, objašnjenje i operacija

Tromboza mezenterijske vene i mješoviti oblik akutnih poremećaja cirkulacije

Uzrok akutne mesenterične venske insuficijencije (OMVN) najčešće je tromboza venskih žila, zahvaćajući cijeli segment mezenterija crijeva. To je obično zbog prekomjernog povećanja zgrušavanja krvi i poremećaja periferne i središnje hemodinamike.

Klinika venske tromboze crijeva ima sljedeće znakove:

1. Izraženi bolni sindrom, lokaliziran na određenom mjestu u trbuhu;
2. Česta labava stolica pomiješana s krvlju ili krvnom sluzom;
3. Pojava peritonitisa, pojavljuje se s razvojem nekrotičnih promjena crijeva.

Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkom prikazu i laparoskopskom pregledu.

Tretman se sastoji u uklanjanju zahvaćenog crijeva unutar zdravog tkiva.

Prognoza venske tromboze, za razliku od povrede arterijske opskrbe krvlju, je povoljna. Crijevne petlje, iako još uvijek dobivaju arterijsku krv, rijetko su pogođene.

Mješovita forma u kojoj se tromboza krvnih žila odvija istodobno u jednom dijelu crijeva, a venska arterija u drugoj, smatra se iznimno rijetkom u svom čistom obliku, što se obično otkriva tijekom operacije.

Akutna okluzija mezenteričnih žila

Akutna okluzija mezenteričnih žila je akutno oštećenje krvotoka u mezenteričnim krvnim žilama, što dovodi do crijevne ishemije. Bolest se očituje oštrim, nepodnošljivim bolovima u trbuhu, povraćanjem i proljevom s mješavinom krvi, šokom. Dijagnoza akutne okluzije mezenteričnih žila određena je na temelju kliničke slike, podataka selektivne angiografije, radiografije trbušne šupljine, laparoskopije. Akutna okluzija mezenteričnih žila zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju (embolus ili tromboendarterioektomiju, resekciju zahvaćenog crijeva), prevenciju peritonitisa i ponovljene okluzije.

Akutna okluzija mezenteričnih žila

Akutna okluzija mezenteričnih žila je hitna patologija u gastroenterologiji, koja je posljedica tromboze ili embolije mezenterijskih žila. Akutna okluzija mezenteričnih žila očituje se oštrim oštećenjem cirkulacije krvi u vaskularnim područjima proksimalno i distalno od mjesta opstrukcije, praćeno teškim angiospazmom i dodatnim stvaranjem tromba, zbog čega nastaje akutni nutritivni poremećaj i ishemijsko oštećenje stijenke crijeva. U budućnosti se počinju razvijati nepovratne destruktivne promjene, stvara se anemični i hemoragijski infarkt (nekroza) crijeva. Akutna okluzija mezenteričnih krvnih žila karakterizira izrazito težak tijek i visoka smrtnost.

Lokalizacija i opseg ishemijskih oštećenja crijeva kod akutne okluzije mezenteričnih žila ovisi o vrsti i stupnju opstrukcije, prisutnosti kolateralnih načina za kompenzaciju protoka krvi. U 90% slučajeva dolazi do okluzije glavnog debla ili jedne od grana gornje mezenterijske arterije, u većoj mjeri osiguravajući opskrbu krvi probavnim traktom. Donja mezenterijska arterija ima dobre kolateralne veze, stoga, kada je zatvorena, rijetko se opažaju ozbiljni poremećaji mezenterijske cirkulacije. Okluzija mezenteričnih vena je rjeđa; Moguća je i mješovita lezija mezenteričnih arterija i vena, pri čemu akutnoj okluziji jedne od posuda prethodi kronična opstrukcija druge.

Akutna okluzija mezenteričnih žila javlja se pretežno u muškaraca starijih od 50-60 godina.

Uzroci akutne okluzije mezenteričnih žila

Akutna okluzija mezenteričnih krvnih žila razvija se kao komplikacija raznih kardiovaskularnih bolesti (ateroskleroza, oštećenja srca, sistemski alergijski vaskulitis, reumatizam, hipertenzija, aneurizma abdominalne aorte, aritmije), prethodne operacije na srcu i aorti, maligni tumori i ozljede.

Tromboza i embolija izravan su uzrok akutne okluzije mezenteričnih žila. Kod tromboze, lumen mezenteričnih žila blokiran je trombom nastalim uslijed promjena u stijenkama krvnih žila u odnosu na povišeno zgrušavanje krvi i polagani protok krvi (Vikhrov patogenetska trijada). Kada se promatra embolija, opaža se opstrukcija mezenteričnih žila s česticom tumorskog tkiva, stranim tijelom ili zračnim mjehurićem migriranim iz primarnog izvora oštećenja s protokom krvi.

Može doći do akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila uz kompenzaciju, subkompenzaciju i dekompenzaciju mezenteričnog protoka krvi. Kod kompenzacije mezenterijskog protoka krvi (spontano ili pod utjecajem konzervativne terapije), sve funkcije crijeva se u potpunosti obnavljaju. Subkompenzacija mezenterijskog protoka krvi zbog nedovoljne opskrbe krvlju može dovesti do brojnih crijevnih bolesti: trbušne žabe, ulceroznog enteritisa i kolitisa, itd. Dekompenzacija mezenteričnog krvotoka uzrokuje široko rasprostranjen gnojni peritonitis i razvoj teške abdominalne sepse.

Simptomi akutne okluzije mezenteričnih žila

Kliničkoj slici akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila mogu prethoditi prekursori bolesti, slični stanju prije infarkta - tzv. "Trbušna žaba".

U većini slučajeva akutna okluzija mezenteričnih krvnih žila ima iznenadni početak i u fazi ishemije (prvih 6-12 sati) karakterizira nepodnošljiva, grčevajuća trbušna bol. Pacijent je zabrinut, ne pronalazi mjesto za sebe, uzima prisilan stav s nogama dovedenim u želudac. Tu su mučnina i povraćanje s mješavinom žuči i krvi, kasnije povraćanje s fekalnim mirisom, ponovljene tekuće stolice s dodatkom krvi ("ishemijski utroba crijeva").

Tu je oštra bljedilo kože, cijanoza, stanje šoka, povećanje krvnog tlaka od 60-80 jedinica (simptom Blinov), bradikardija. Akutnu okluziju mezenteričnih krvnih žila karakterizira razlika između težine bolesnikovog stanja i podataka iz pregleda: u prvim satima trbuh ostaje mekan, abdominalna stijenka je uključena u disanje, postoji blagi bol bez simptoma peritonealne iritacije.

U stadiju infarkta (6-12 sati nakon početka akutne okluzije mezenteričnih žila) osjet boli se blago smanjuje, ali se bol (u području crijevne lezije) boli povećava tijekom palpacije, može se osjetiti oticanje nalik testu (Mondorov simptom), stanje bolesnika se pogoršava, Evakuacijska funkcija crijeva se održava, krvni tlak se vraća u normalu, a puls se povećava.

Stadij peritonitisa počinje nakon 18-36 sati od trenutka akutne okluzije mezentralnih žila, karakterizira ga naglo pogoršanje stanja: povećana bol (osobito tijekom pokreta), teška intoksikacija, znakovi peritonitisa, paralitička crijevna opstrukcija.

Dijagnoza akutne okluzije mezenteričnih žila

Prepoznavanje akutne okluzije mezenteričnih žila oslanja se na analizu kliničke slike bolesti: sindrom akutne abdominalne boli, povijest srčanog i vaskularnog oštećenja. Važna dijagnostička vrijednost je proučavanje koagulograma, određivanje broja trombocita, kolesterola u krvi.

Na pregledu radiografija trbušne šupljine određena je pneumatizacijom crijeva, prisutnošću horizontalnih razina tekućine u trbušnoj šupljini. Specifična metoda za dijagnozu akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila je selektivna mezenterikografija, koja u ranom stadiju bolesti može otkriti odsutnost protoka krvi u trupu i granama mezenterijske arterije. Ako je tehnički moguće, izvodi se magnetska rezonancijska angiografija mezenteričnih žila.

Dijagnostička laparoskopija omogućuje vam otkrivanje promjena u crijevima i trbušnoj šupljini, prisutnost znakova anemičnog i hemoragičnog infarkta crijeva. Akutna okluzija mezenteričnih krvnih žila razlikuje se od perforiranih ulkusa želuca i dvanaesnika, akutnog upala slijepog crijeva, crijevne opstrukcije, akutnog pankreatitisa i akutnog holecistitisa.

Liječenje akutne okluzije mezenteričnih žila

U slučaju akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila prikazana je hitna kirurška intervencija čija je svrha revizija crijeva, procjena njegove vitalnosti, revizija glavnih mezenteričnih krvnih žila, uklanjanje uzroka vaskularne opstrukcije i vraćanje mezenterijskog protoka krvi, resekcija nekrotičnog crijeva, prevencija peritonitisa.

Intestinalna revaskularizacija se provodi posrednim embolusom ili tromboendarterioektomijom, u teškim slučajevima, kirurškim zahvatom obilaznice obnavljaju se vaskularne proteze (protetska gornja mezenterijska arterija).

U slučaju nekroze crijeva, revaskularizacija se dopunjuje djelomičnom ili ekstenzivnom resekcijom zahvaćenih područja crijeva i aktivnom nazointstinalnom drenažom za liječenje postoperativne crijevne pareze. Nakon 24-48 sati moguće je izvesti relaparotomiju kako bi se pratilo stanje trbušne šupljine ili nametnula odgođena anastomoza.

Pre- i postoperativno liječenje bolesnika s akutnom okluzijom mezenteričnih žila uključuje davanje antitrombotskih lijekova za prevenciju reembolizma i retromboze; mjere intenzivne njege za vraćanje BCC, uklanjanje intoksikacije, poboljšanje protoka krvi i metabolizma tkiva, stabilizacija srčane aktivnosti. Antibakterijska terapija, drenaža i sanacija trbušne šupljine provode se kako bi se spriječila gangrena i peritonitis.

Prognoza i prevencija akutne okluzije mezenteričnih žila

Obnova protoka krvi u mezenteričnim arterijama tijekom prvih 4-6 sati ("zlatno razdoblje") može spriječiti infarkt crijeva i obnoviti njegovu funkciju. U pravilu se kirurški zahvat odvija u II. I III. Stadiju akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila, pa je stopa smrtnosti nakon operacije 80-90%. Prognoza pogoršava prisutnost osnovne bolesti koja je dovela do akutnog oštećenja mezenteričke cirkulacije.

Prevencija akutne okluzije mezenteričnih krvnih žila sastoji se u pravodobnoj eliminaciji potencijalnog izvora tromboembolije, odnosno primarne bolesti (ateroskleroza, atrijska fibrilacija, reumatska bolest srca, aneurizma, itd.).

mezenterična ishemija

Mezenterička ishemija (smanjena opskrba krvi crijevima zbog nedovoljnog protoka krvi kroz mezenterijske žile) gotovo uvijek predstavlja značajne dijagnostičke poteškoće kliničarima. Unatoč velikim postignućima na području dijagnostike, koja uključuju kompjutorsku tomografiju, digitalnu angiografiju i magnetsku rezonancijsku angiografiju, vrlo je teško dijagnosticirati mezenteričnu ishemiju. Složenost dijagnoze je zbog različitih razloga. Mesenterička ishemija uzrokuje akutni abdomen samo u 1-2% bolesnika.

Početak bolesti je obično vrlo neizvjestan. Bolesnici nemaju nikakvih specifičnih pritužbi, osjećaju nelagodu nesigurne prirode ili bol u trbuhu bez jasne lokalizacije. Osim toga, ovi pacijenti obično imaju dovoljno ozbiljne kardiovaskularne bolesti aterosklerotskog porijekla, koje često rezultiraju akutnim infarktom miokarda, kongestivnim zatajenjem srca i endotelnim okluzivnim vaskularnim bolestima. I konačno, tijekom objektivnog pregleda nemoguće je procijeniti stanje mezenteričke cirkulacije.

Anatomija mezenterijske cirkulacije

Sve mezenterične žile potječu iz abdominalne aorte. Neposredno ispod aortnog otvora dijafragme, celijakalna arterija se udaljava od aorte (debelog celiakusa, truncus celiacus). Tri velike grane odstupaju od celijakije, od kojih je prva lijeva želučana arterija (a. Gastrica sinistra). Druga grana celijakije je zajednička hepatična arterija (a. Hepatica cornmunis). Treća i najveća grana celijakije je arterija slezene (a. Lienalis). Zbog činjenice da je sama celiakalna arterija vrlo kratka i vrlo brzo podijeljena na grane, tromboembolija celiakalne arterije je izuzetno rijetka. Druga glavna grana abdominalne aorte je gornja mezenterijska arterija (a. Mesenterica superior), koja potječe približno 1-2 cm od kaudalnog prema celijakijskom arteritisu na razini tijela prvog lumbalnog kralješka. Početni dio gornje mezenterične arterije nalazi se odmah iza vrata gušterače. Čim arterija napusti pankreas, donja pankreasno-duodenalna arterija (a. Pancreatoduodenalis inferior) odlazi - glavni izvor žila uključenih u formiranje kolateralne cirkulacije u celijačnoj arteriji. I konačno, treći, koji ima najmanju vrijednost u formiranju mezenterijske cirkulacije krvi, grana abdominalne aorte je donja mezenterijska arterija (a. Mesenterica inferior), koja sudjeluje u opskrbi krvlju silaznog kolona i sigmoidnog crijeva i daje krvne žile krvnim žlijezdama krvne žlijezde. krvne žile (i hypogasrticae ili aa. iliacae internae) kroz srednju i donju rektalnu arteriju (aa. rectales media i inferiorne).

Postoje dva glavna kolateralna žila između gornje i donje mezenterijske arterije. Takozvana marginalna (ili terminalna) arterija Drummond-a teče paralelno s mezenterijskim rubom lijevog debelog crijeva, a na razini slezene fleksure povezuje lijevu granu srednje arterije kolona (a. Colica medij) (srednja arterija kolona je grana gornje mezenterijske arterije) s uzlaznom granom arterija lijevog kolona (a. colica sinistra) (arterija lijevog kolona je grana donje mezenterijske arterije). Druga glavna kolateralna je takozvana savijena mezenterijska arterija, koja se približava korijenu mezenterija i povezuje lijevu granu središnje arterije kolona izravno s donjom mezenterijskom arterijom.

Gotovo sva venska krv iz crijeva ulazi u sustav portalne vene. Portalska vena se formira otprilike na razini tijela drugog lumbalnog kralješka spajanjem gornjih mezenteričnih (v.mesenterica superior) i clezena (I. lienalis) vena. Kolateralne anastomoze između tri opisane posude, koje tvore mezenterijsku cirkulaciju, vrlo su dobro razvijene, pa se ishemijska oštećenja crijeva javljaju samo kada postoji potpuna aterosklerotska okluzija najmanje dviju ili čak sva tri mezenterijska krvna žila. To se ne odnosi na emboliju mezenteričnih žila, jer u slučaju akutne okluzije krvnih žila s embolijom kolateralna cirkulacija nema vremena za razvoj. Čak iu slučajevima akutne embolije, samo jedna krvna žila može razviti tešku ishemiju crijeva.

Patofiziologija mezenterijske ishemije

Sva krv u gastrointestinalni trakt je neravnomjerno raspoređena po različitim dijelovima. Tanko crijevo po jedinici težine prima približno 1,5 do 2 puta više krvi od debelog crijeva ili želuca. Oko 70% krvi je uključeno u dotok krvi u sluznicu i submukozni sloj crijeva. U sluznici oko 50% ukupnog protoka krvi pada na površinsku (vilusnu) površinu - glavno mjesto gdje se odvijaju procesi apsorpcije. Kada se protok krvi u tankom crijevu naglo smanji, različiti slojevi crijevnog zida pate od toga na različite načine. Akutno smanjenje perfuzijskog tlaka, koje se događa, na primjer, kod akutne mezenterijske embolije, kompenzira se lokalnim regulatornim mehanizmima, koji u određenoj mjeri smanjuju učinke hipotenzije uglavnom zbog smanjenja perifernog otpora. Taj zaštitni samoregulirajući mehanizam dovodi do činjenice da s umjerenim padom krvnog tlaka u mezenterijskim krvnim žilama, cirkulacija i metabolički procesi u crijevnoj sluznici pate samo neznatno. S progresijom ishemije dolazi do preraspodjele protoka krvi u crijevnom zidu prema maksimalnoj mogućoj opskrbi krvlju sluznice, posebno, što je najvažnije, vlažnim slojem krvi. Sa stajališta fiziologije, ova preraspodjela protoka krvi u crijevnom zidu ima duboko značenje, jer je crijevna sluznica barijera koja se nalazi između ogromne količine bakterija crijevnog sadržaja i krvi portalne vene.

Sluznica crijeva vrlo je osjetljiva na ishemiju, a nakon ishemije u trajanju od samo 10 minuta, elektronske mikroskopije već otkrivaju promjene u stanicama i tkivima. Sa svjetlosnom mikroskopijom, promjene u histološkoj strukturi crijevne stijenke se otkrivaju nakon ishemije koja traje jedan sat. Ishemija crijeva u trajanju od više od 30 minuta uzrokuje značajne promjene u sluznici.

S progresijom ishemije tkiva razvijaju se krvarenja koja dovode do pojave klasičnih znakova crijevnog infarkta. Zid crijeva postaje otečen, natopljen krvlju, u sluznici se pojavljuju područja nekroze, što u konačnici dovodi do razvoja bakterijskog peritonitisa. U tim slučajevima u hemoragičnoj nekrozi crijeva i izraženom edemu submukoznog sloja otkriveni su histološki pregledi. Kada je integritet sluznice ugrožen, bakterije mogu prodrijeti u različite slojeve crijevnog zida i ući u jetru s krvlju i dalje u sustavnu cirkulaciju.

Kliničke manifestacije mezenterijske ishemije

Trenutno su opisana četiri različita tipa mezenterijske ishemije: 1) embolija mezenterijske arterije (embolija gornje mezenterijske arterije najčešće se javlja u kliničkoj praksi), 2) aterosklerotske okluzivne arterije mezenterijskih arterija, 3) neokluzivna crijevna ishemija i 4) venski infarkt. Najvažniji aspekt za kliničara mezenteričke ishemije je činjenica da tijekom objektivnog pregleda u većini slučajeva nije moguće otkriti nikakve značajne znakove bolesti ili podaci dobiveni tijekom objektivnog pregleda ne odgovaraju kliničkoj slici. U klasičnoj kliničkoj slici akutne mezenterijske ishemije, pacijenti ne mogu naći mjesto za sebe i ugušiti se u krevetu zbog intenzivnog trbušnog bola u prisustvu mekog želuca i odsutnosti bilo kakvih simptoma peritonitisa. Liječnici koji nemaju dovoljno kliničkog iskustva mogu posumnjati na takve simulacije ili pogoršanje.

U takvim je situacijama vrlo važna pažljivo prikupljena povijest. U slučajevima kada pacijent ima kroničnu atrijsku fibrilaciju, nedavni infarkt miokarda ili dugotrajnu ventrikularnu aneurizmu, prije svega, trebate razmisliti o mogućoj mezenteričnoj emboliji. Pri prikupljanju anamneze potrebno je obratiti posebnu pozornost na moguće znakove mezenterične ishemije u prošlosti. Takvi znakovi uključuju nejasnu bol u trbuhu, posebno povezanu s hranom, a osobito s prijemom teških za probaviti hranu. U klasičnoj kliničkoj slici, bol u trbuhu javlja se oko 2 sata nakon jela. Često epizode mezenterijske ishemije prate povraćanje ili proljev, jer je crijevo u ranim stadijima bolesti izrazito razdražljivo. Nakon nekog vremena, intestinalna peristaltika nestaje i javlja se stanje koje kliničari zovu "tihi trbuh". Nedostatak simptoma peritonitisa tijekom objektivnog pregleda ovih bolesnika ukazuje na to da u ranim stadijima mezenterijske ishemije prodiranje bakterija u crijevni zid dovodi do visceralnog bola, što se klinički manifestira u obliku nejasne prirode i lokalizacije boli u središnjim dijelovima trbuha. Pojava znakova iritacije parijetalne peritoneuma kasni je simptom mezenterijske ishemije i često se otkriva kod već umirućih pacijenata.

Najraniji laboratorijski dokaz o mezenteričnoj ishemiji je često leukocitoza. Uz akumulaciju velikih količina tekućine u zidu i lumenu crijeva brzo se razvija hemokoncentracija. Nakon krvarenja u crijevni zid, hematokrit se smanjuje i može doći do relativne anemije. Kod takvih bolesnika metabolička acidoza se obično javlja brzo. Kako napreduje ishemija i razvoj povećane propusnosti crijevne stijenke, amilaza se apsorbira iz lumena, zbog čega se povećava sadržaj amilaze u krvnom serumu. Kasnije, s razvojem crijevnog infarkta, razina drugih enzima - L-laktat dehidrogenaze (L-LDH), alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (ACT) i kreatin lipostokinaze (CPK) - značajno se povećava.

Uvijek je potrebno izvršiti pregled radiografije trbuha kako bi se isključili drugi uzroci akutne boli u trbuhu. U slučaju mezenterijske ishemije, patološke promjene na radiografskim pregledima nisu otkrivene. Kompjuterizirana tomografija abdomena u ranim fazama razvoja mezenteričke ishemije obično je i neinformativna. Međutim, kompjutorska tomografija s kontrastnim sredstvom igra važnu ulogu u dijagnostici razvoja venske tromboze. Angiografija je visoko informativna dijagnostička studija u bolesnika s razvojem mezenterične ishemije. Vrlo je važno uzeti i izravne i bočne udarce. Angiografija gotovo uvijek dopušta otkrivanje tromboze mezenteričnih žila. Tromboza mezenteričnih arterija uglavnom se razvija u mjestima njihovog iscjedka iz aorte i proteže se distalno u različitoj mjeri. S druge strane, embolija gornje mezenterijske arterije obično se pojavljuje u području iscjedka njegovih grana, često zahvaćajući proksimalne vaskularne grane. Difuzno sužavanje grana gornje mezenterijske arterije ukazuje na razvoj neokluzivne ishemije crijeva.

Embolija gornje mezenterijske arterije

Embolija gornje mezenterijske arterije očituje se akutnim napadom intenzivne abdominalne boli, obično lokaliziranom u području pupčane vrpce, ali ponekad u desnom donjem kvadrantu trbuha. Intenzitet boli često ne odgovara podacima dobivenim iz objektivnog pregleda tih bolesnika. Trbuh tijekom palpacije ostaje mekan, ili postoji samo lagana bol i napetost mišića prednjeg trbušnog zida. Često se čuje i peristaltika crijeva. Pacijenti s embolijom gornje mezenterijske arterije često osjećaju mučninu, povraćanje, a često i proljev. U ranim fazama bolesti u proučavanju izmetu otkrivena je pozitivna reakcija na skrivenu krv, iako se velika količina krvi u izmetu, u pravilu, ne događa.

Uz pažljivu povijest bolesti može se pretpostaviti uzrok embolije. U klasičnoj verziji, takvi pacijenti uvijek imaju znakove bolesti kardiovaskularnog sustava, najčešće atrijsku fibrilaciju, nedavni infarkt miokarda ili reumatsku valvularnu srčanu bolest. Uz pažljivo uzimanje anamneze, rijetko se ispostavlja da su pacijenti prethodno imali epizode embolija, kako u obliku moždanog udara, tako iu obliku perifernih arterijskih embolija. Kod angiografije u bolesnika s akutnom mezenterijskom embolijom obično se ispostavi da u podnožju gornje mezenterijske arterije nema embolije. Emboli, u pravilu, tvore defekte punjenja u obliku meniskusa, lokaliziranih približno 6–8 cm distalno od mjesta ispuštanja gornje mezenterijske arterije iz aorte. S takvom lokalizacijom embolija, održava se protok krvi u proksimalnim dvjema ili tri grane jejunusa. Kontrastni materijal ne ulazi u distalne mišićne i ilealne grane, niti u kolike.

Liječenje. Za liječenje embolije gornje mezenterijske arterije predložen je velik broj konzervativnih metoda liječenja. Premda je kod bolesnika s akutnom embolijom gornje mezenterijske arterije ponekad uspješna primjena konzervativnih metoda liječenja, najbolji se rezultati još uvijek vide u kirurškoj intervenciji. Nakon laparotomije, gornja mezenterična arterija obično se otvara u poprečnom smjeru na mjestu izlaska iz aorte iza gušterače. Izvodi se embolektomija, a nakon ponovnog obnavljanja protoka krvi kroz gornju mezenterijsku arteriju, tanko crijevo se pažljivo ispituje kako bi se utvrdila njegova vitalnost. Kako bi se identificirale nepovratne ishemijske promjene u stijenci crijeva, predloženo je dovoljno velik broj različitih testova. Najčešće, uobičajeni pregled crijeva, što je često sasvim dovoljno. Konačni zaključak o stanju crijevne stijenke provodi se nakon što se crijevo zagrije 30 minuta, ili spuštanjem u trbušnu šupljinu ili pokrivanjem salvetama natopljenim toplom otopinom soli. Ako postoje znakovi nekroze, resekcija crijeva se provodi s inter-intestinalnom anastomozom od kraja do kraja pomoću aparata za klamanje. Nakon operacije pacijent se šalje u jedinicu intenzivne njege i intenzivnu njegu. Ponekad se kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji crijeva zbog nekroze uslijed akutne embolije gornje mezenterijske arterije, nakon 24 sata, provodi druga operacija, tzv. Kako bi se ispitala anastomozna ivica crijeva i osigurala njihova održivost. Neki kirurzi tijekom prve operacije ne žele nametati inter-intestinalnu anastomozu, ali se oba kraja crijeva zašivaju uz pomoć šavnih uređaja. Tijekom druge operacije, u prisustvu vitalnog crijeva, primjenjuje se inter-intestinalna anastomoza.

Postoji nekoliko razloga za relativno visoku smrtnost nakon embolektomije iz gornje mezenterične arterije. Takvi pacijenti često imaju vrlo teške kardiovaskularne bolesti koje ne dopuštaju velike kirurške zahvate. Ponekad dijagnoza embolije gornje mezenterijske arterije kasni, što dovodi do razvoja ekstenzivne crijevne nekroze. Sistemske gnojno-septičke komplikacije i enteralna insuficijencija zbog resekcije velikog dijela crijeva također pogoršavaju stanje pacijenata i često dovode do smrti.

Akutna tromboza mezenterijske arterije

Akutna arterijska ishemija tankog crijeva najčešće se javlja zbog formiranja krvnog ugruška na mjestu iscjedka gornje mezenterične arterije iz aorte. U središnjem dijelu abdominalne aorte formira se krvni ugrušak i proteže se sve do otvaranja gornje mezenterične arterije, blokirajući je. Tipično, proces tromboze traje prilično dugo i proteže se ne samo na gornji mezenterik, već i na donji mezenterijsku arteriju i deblo celiakije. Kod ovih bolesnika, u pravilu, postoji karakteristična povijest sumnje na razvoj mezenterične ishemije. U takvim slučajevima, simptomi bolesti su gubitak težine, bolovi u trbuhu nakon jela i poremećaji stolice. Objektivno ispitivanje ovih bolesnika otkriva činjenicu peritonealne iritacije, koja ukazuje na razvoj crijevne nekroze i obično je kasni simptom bolesti. Najbolja dijagnostička metoda u takvim slučajevima je angiografija. I izravni i lateralni angiogrami trebaju biti izvedeni na takav način da su vidljiva područja proksimalne gornje i donje mezenterijske arterije i celijakije stabljike od 5–6 cm. Zbog obilne kolateralne cirkulacije, obično tijekom angiografije, vidljivo je nekoliko razina zahvaćenih krvnih žila. Ako pacijenti imaju dvije ili tri mezenterične arterije koje nisu uključene u patološki proces, u većini slučajeva se ne razvija klinički značajna crijevna ishemija. Kolateralna cirkulacija, posebno Drummond marginalna arterija ili savijena mezenterijska arterija, jasno je vidljiva na angiogramima.

Kirurško liječenje. Kirurška intervencija i obnova mezenterijske cirkulacije u bolesnika s akutnom trombozom mezenterijske arterije je jedini učinkovit tretman. Metoda kirurškog liječenja ovisi o anatomskim značajkama pacijenta, veličini i distribuciji tromba. Operacija se provodi kako bi se obnovila cirkulacija krvi u nekoliko velikih krvnih žila. Ako je u isto vrijeme tromboza debelog crijeva i gornje mezenterijske arterije, autor ovog poglavlja preporučuje zaobilaženje oba ova žila. U takvim slučajevima, arteriotomija se obično započinje od zida aorte odmah proksimalno do mjesta ispuštanja celijakije i nastavlja se do debelog crijeva distalno do širenja krvnog ugruška. Proksimalna anastomoza se oblikuje na način da se zaobiđe mjesto blokade debelog crijeva. Distalna anastomoza nalazi se između vaskularne proteze i mezenterične arterije, obično distalno od gušterače. Korištenje takve operativne tehnike omogućuje vam vraćanje cirkulacije krvi u obje mezenterične žile preklapanjem samo dvije vaskularne anastomoze. Alternativna metoda je primjena anastomoze između vaskularne proteze i aorte ispod iscjedka renalnih arterija. Dotok krvi u sustavu debelog celiakalnog stabla obnavlja se nametanjem šanta između zajedničkih jetrenih i gornjih mezenteričnih arterija.

Često, zbog prisutnosti istodobne tromboze abdominalne aorte, kirurg samo tijekom operacije odlučuje koji je način najbolje za ponovno uspostavljanje cirkulacije u glavnim mezenteričnim krvnim žilama, birajući za ove nestandardne metode koje su najprikladnije za ovu određenu situaciju. Nakon obnove cirkulacije krvi u krvnim žilama mezenterija, potrebno je pažljivo ispitati tanko crijevo. U prisutnosti nekrotičnih područja izvodi se resekcija crijeva. Neki kirurzi ne žele odmah nametnuti inter-intestinalnu anastomozu, već šavom oba kraja crijeva šivaćim aparatom i nakon 24 sata izvršiti drugu operaciju, tijekom koje se, u odsustvu napredovanja nekroze crijeva, nameće inter-intestinalna anastomoza. Ako se dijagnoza postavi bez odgađanja, a operacija se provodi i prije početka nepovratnih ishemijskih promjena u crijevu, nakon ponovnog uspostavljanja cirkulacije, takav crijevo brzo postaje ružičast i nema potrebe za ponovnim operacijama.

Neokluzivni crijevni infarkt

Neokluzivna ishemija crijeva s kasnijom nekrozom je komplikacija šoka, najčešće kardiogena, koja se razvija u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, kao i kod teškog zatajenja desne klijetke i sepse. Crijevo reagira na hipotenziju i smanjenje srčanog izlaza s izraženom vazokonstrikcijom. Ako se hipotenzija dugo zadržava, u stijenci crijeva mogu se pojaviti ireverzibilne promjene. Vasokonstrikcija nastaje zbog alfa adrenergijske stimulacije tijekom oslobađanja vazopresina ili aktivacije sustava renin-angiotenzin, kao i uvođenjem preparata digitalisa. Dugotrajna vazokonstrikcija dovodi do nepovratnih promjena u stijenci crijeva. Budući da se ishemija crijeva javlja na pozadini teške osnovne bolesti, smrtnost u ovoj patologiji je vrlo visoka. Angiografski znaci neokluzivne ishemije crijeva uključuju spazam segmentnih grana gornje mezenterične arterije, koji mogu biti i lokalni i difuzni. Ako se dijagnoza neokluzivne ishemije crijeva napravi pravodobno, moguće je provesti konzervativno liječenje, koje se sastoji u uvođenju vazodilatacijskih lijekova kroz kateter instaliran u gornjoj mezenterijskoj arteriji. Za lijekove koji imaju dobar terapijski učinak uključuju se papaverin i tolazolin. Potrebno je izbjegavati imenovanje preparata digitalisa, jer potiču razvoj vazokonstrikcije mezenteričnih žila. Bolesnike s neokluzivnom ishemijom crijeva treba kontinuirano pratiti. Kirurška intervencija je indicirana samo u slučajevima kada se simptomi akutnog abdomena javljaju kao posljedica nekroze crijeva.

Mesenterična venska tromboza

U bolesnika s koagulopatijom, u patologiji zgrušavanja krvi, npr. Kod agregacije trombocita izazvane heparinom ili u bolesnika s nedostatkom proteina-C, proteina-S i antitrombina III, često dolazi do tromboze venske vene. U povijesti takvih bolesnika često se bilježe epizode tromboflebitisa donjih ekstremiteta. Dijagnoza mezenterične venske tromboze može se napraviti pomoću kontrastne kompjutorske tomografije. Klinički simptomi bolesti uključuju iznenadne bolove u trbuhu opskurne prirode i neizrazite lokalizacije, distenziju abdomena, abnormalnu stolicu, mučninu i ponekad povišenu temperaturu. Peristaltika crijeva je često ojačana. Kod izvođenja angiografije često se javlja refluks kontrastnog sredstva u aortu zbog spazma gornje mezenterijske arterije, produljenja arterijske faze i intenzivnog namakanja zadebljane stijenke crijeva kontrastnim sredstvom. Najpoželjniji tretman za pacijente s mezenteričnom venskom trombozom je intravenski heparin, a uz razvoj komplikacija kao što je crijevna nekroza - kirurško liječenje.

Akutni poremećaji mezenteričnog krvotoka podijeljeni su na okluzivne i neokluzivne (Savelijev V.S., Spiridonov I.V., 1979).