Suvremeni pristupi primjeni diuretika (diuretici) u liječenju kroničnog zatajenja srca

Obrezano A.G., Shulenin S.N.

DIURETIKA U TERAPIJI HRONIČNOG SRČANSKOG NEDOSTATA "PHARM Index-Practitioner" puštanje 6 datum izdanja 2004 str 3-11 Prijedlozi proizvođača i dobavljača, opisi iz Enciklopedije lijekova na lijekove navedene u članku:

Povijest proučavanja i praktična primjena sintetičkih diuretičkih lijekova ima nešto više od 50 godina. Prvi tiazidni diuretik hidroklorotiazid sintetiziran je 1952. godine, a nakon relativno kratkog vremena, 1956., uveden je u kliničku praksu. Nakon intenzivnih laboratorijskih istraživanja, 1963. godine prvi put je korišten diuretski furosemid. Sljedeće godine karakterizira aktivna upotreba diuretika, akumulacija kliničkog iskustva, razvoj novih klasa diuretika (osmotski, kalijevi). Posljednja desetljeća u povijesti diuretika obilježena su pojavom lijekova s ​​novim farmakološkim svojstvima (indapamid).

Diuretici zauzimaju važno mjesto, prvenstveno u liječenju kroničnog zatajenja srca (CHF), zbog svojih jedinstvenih farmakoloških svojstava. Ova okolnost nam omogućuje da razmotrimo neke praktične aspekte njihove primjene na primjeru ovog nozološkog oblika, koji predstavlja završni stadij razvoja mnogih kardiovaskularnih bolesti.

Moderna klasifikacija diuretika može se prikazati na sljedeći način [1]:

· Djelovanje na loptu:
- eufillin

· Djelovanje na proksimalnim tubulima:
- osmotski diuretici - manitol, urea, izosorbit, kalijev acetat;
- inhibitori ugljične anhidraze - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, etakrinsku kiselinu, bumetanid, piretanid, torasemid;

· Djelovanje na početni dio distalnog tubula:
- tiazidni sulfonamidi - hidroklorotiazid, polythiazide, cyclopentyazide, metolazone
- ne-tiazidni sulfonamidi - klopamid, klortalidon, indapamid, Xipamid.

· Djelovanje na kraju distalnog tubula:
- kompetitivni antagonisti aldosterona - Spironolakton, Kalijev Kanreonat;
- blokatori transporta Na - Triamteren, amilorid.

· Biljni diuretici: lišće berbi, pupovi breze, list borovnice, trava preslice, plodovi smreke, plava kornasta plava trava.

· Kombinirani diuretici: Triampur, Moduretik.

Diuretici smanjuju preload i afterload na srcu, eliminirati zagušenja u unutarnjim organima i perifernim edemima. Učinkovitost njihova djelovanja ovisi o tome na koji dio nefrona djeluju. Najmoćniji diuretici su furosemid i uregit, budući da djeluju kroz petlju Henle, gdje se javlja glavna reapsorpcija natrija. Učinak tiazidnih diuretika je manje izražen, a djeluje samo u kortikalnom segmentu Henleove petlje. Antagonisti aldosterona imaju lošu diuretičku aktivnost, ali za razliku od drugih diuretika, inhibiraju kalij u tijelu, njihova učinkovitost raste s sekundarnim hiperaldosteronizmom, a uz primarni hiperalodosteronizam oni su izbor lijeka [2].

Diuretici, koji se zapravo koriste u liječenju CHF-a, imaju brojne značajke. Tiazidni i tiazidni slični su umjereniji od onih diuretika u petlji, imaju diuretski i natriuretski učinak, nedjelotvorni su u slučaju zatajenja bubrega, a diuretski učinak je pojačan povećanjem njihove doze u vrlo ograničenom rasponu (za hidroklorotiazid, 25-100 mg).

Petlje imaju snažan diuretski učinak, visoku učinkovitost pri zatajenju bubrega, izraženu ovisnost o učinku na dozu (furosemid u kroničnom zatajenju bubrega daje se do 2000 mg / dan);

Ušteda kalija (relativno slaba) djelotvorna je u primarnom i sekundarnom aldosteronizmu. Mogu uzrokovati hiperkalijemiju, koja se često koristi u kombinaciji s drugim lijekovima.

Glavni diuretici koji se koriste za liječenje CHF-a [5] i njihova patentirana imena prikazani su u tablici 1. t

Tablica 1
Glavni diuretici koji se koriste za liječenje CHF-a i njihova patentirana imena

Diuretici se široko razlikuju po svojim farmakološkim svojstvima i korištenoj dozi [2, 4]. Sažetak ovog odjeljka prikazan je u tablici 2. t

Tablica 2
Glavna farmakološka svojstva diuretika, najčešće se koriste u liječenju CHF

Uporaba diuretičkih lijekova za CHF obično je povezana s diureticima petlje. Doista, furosemid se najčešće koristi kod zatajenja srca.

Furosemid (lasix) uzrokuje brz, snažan, ali ne i produljeni diuretski učinak. Ima vrlo izražen sindrom povlačenja. Poboljšava izlučivanje kalija, fosfata, kalcija i magnezija, bez utjecaja na brzinu glomerularne filtracije, povećava izlučivanje bikarbonata i povećava pH urina. Može se koristiti kod zatajenja bubrega. Obično se lijek daje oralno u dozi od 20-240 mg / dan, a kada se proguta, učinak počinje nakon 1 sata i traje 4-6 sati, a intravenozno se primjenjuje nakon 10-15 minuta i traje 2-3 sata. Korištenje furosemida za CHF uključuje uzimanje lijeka peroralno 1-2 puta tjedno. U slučaju razvoja zatajenja bubrega i bez adekvatne diureze iz terapijskih doza, posljednja maksimalna doza se udvostručuje i nastavlja se udvostručiti svakih 30-60 minuta dok se ne postigne učinak (ponekad i do 2-3 g dnevno).

Etakrinska kiselina (uregit) nešto je manje aktivna od furosemida, inače su lijekovi slični. Imenovan za 50-200 mg / dan. Početak djelovanja - nakon 30 minuta, maksimalni učinak kada se uzima oralno dolazi u 2 sata i traje oko 4-6 sati.Od intravenske primjene, diuretički učinak nastupa nakon 15 minuta i traje 2-3 sata.

Furosemid i etakrinska kiselina, primijenjeni intravenski, smanjuju tlak u plućnoj arteriji i tlak punjenja lijeve klijetke, uzrokujući veno- i arteriolodilaciju, što je povezano s poboljšanjem kontraktilnosti miokarda. Lijekovi utječu na različite jedinice reapsorpcije natrija (furosemid ima dodatni učinak na proksimalni tubuli), tako da se mogu primijeniti istodobno ili zamijeniti jedni s drugima smanjujući diuretski učinak. Biotransformacija oba lijeka poremećena je cirozom jetre.

Nuspojave diuretika petlje: hiperkloremična alkaloza, hipokalemija, hiperurikemija, hiperglikemija, pojačavanje toksičnih učinaka kada se koriste zajedno s antibioticima (cefalosporini, aminoglikozidi).

Tiazidni i tiazidom slični diuretici su nešto manje važni u liječenju CHF-a.

Hidroklorotiazid (hipotiazid, diklotiazid, nefriks, ezidreks) koristi se unutar 25 - 200 mg / dan, a doza održavanja od 6,25 - 12,5 - 50 mg jednom dnevno ujutro, možete 1-3 puta tjedno. Početak djelovanja - nakon 2 h, vrhunac - nakon 4 h, trajanje diuretskog djelovanja - oko 10-12 sati Hidroklorotiazid je najprikladniji za arterijsku hipertenziju povezanu s CHF, budući da je dugotrajni i umjereni hipotenzivni učinak ovog lijeka u velikoj mjeri u skladu s ciljevima liječenja hipertenzije bolest.

Klopamid (brinaldix), za razliku od drugih tiazidnih i drugih tiazidnih diuretika, povećava venski ton (pokazan pacijentima s ortostatskim reakcijama). Koristi se u dozama od 10-40 mg ujutro, uz održavanje doze od 10-20 mg jednom dnevno ili svaki drugi dan. Početak djelovanja je 1-3 h, njegovo trajanje je 8-20 h. Glavna značajka lijeka je dugi diuretski učinak bez prisilne diureze.

CHF je često rezultat arterijske hipertenzije, zbog čega je poželjno koristiti kombinirano liječenje bolesnika s ACE inhibitorima i diureticima. Jedan od lijekova izbora među diureticima može se smatrati indapamidom, koji smanjuje razinu intracelularnog kalcija, čuva sadržaj magnezija, smanjuje krutost žilnog zida i potiče učinkovitiju relaksaciju kardiomiocita u dijastoli. Istovremeno, dolazi do povećanja sinteze prostaciklina, smanjenja agregacije trombocita i oslobađanja tromboksana A2, koji u konačnici ima pozitivan hemodinamski učinak smanjenjem naknadnog opterećenja lijeve klijetke. Pretpostavlja se da je kardioprotektivni učinak indapamida usporediv s ACE inhibitorima. Učinak lijeka na krvni tlak bez značajnog učinka na diurezu očituje se u dnevnoj dozi do 2,5 mg, s povećanjem u kojem diuretski učinak postaje dominantan. Indapamid se uzima ujutro, a trajanje djelovanja je do 24 sata.

Nuspojave tiazidnih diuretika: aterogeni i dijabetički učinci, hipokalemija, hiperurikemija. Valja napomenuti da su ove nuspojave zabilježene u istraživanju maksimalnih doza diuretika i njihovoj dugotrajnoj uporabi, međutim, klinička promatranja pokazuju da se hipokalemija i hiperurikemija mogu razviti s manjim dozama tiazida, posebno u bolesnika s "kompromitiranom" izmjenom elektrolita i purina. Velika prednost indapamida je odsustvo sindroma trzanja i nepovoljni metabolički poremećaji (negativni učinci na metabolizam ugljikohidrata i lipida).

Posebno mjesto u liječenju zatajenja srca posljednjih godina zauzimaju diuretici koji štede kalij.

Triamteren (pterofen) kao sredstvo za pohranjivanje kalija koristi se za 25-100 mg / dan, uz daljnji individualni odabir doze (ne više od 300 mg / dan u 2 doze). Kada se CHF često koristi u kombinaciji s hidroklorotiazidnim lijekovima (tablica triampura 1-2. Na recepciji 1-2 puta dnevno). Početak djelovanja je 2-4 sata, njegov vrhunac je 6-8 sati, trajanje je 7–9 sati, a primanje triamterena u starijih osoba povezano je s povećanim rizikom od hiperkalemije i hiponatrijemije.

Spironolakton (veroshpiron) ima diuretski učinak, ovisno o razini aldosterona u krvnoj plazmi. Glavna značajka lijeka je neuro-hormonska modulacija aktiviranog RAAS-a. U CHF se propisuje zajedno s hidroklorotiazidom ili furosemidom. Spironolakton se primjenjuje nakon što diuretski učinak aktivnijih tiazidnih ili petlji diuretika oslabi nakon 1-2 tjedna terapije. Početak djelovanja - nakon 24-48 sati, njegov vrhunac - 2-3 dana prijema, trajanje - 4-6 dana. Propisati lijek na 50-100 mg / dan u 1-2 doze, ali ne više od 400 mg / dan.

Standardna preporučena doza, koja ima učinak maksimalne neurohormonalne modulacije - 25 mg / dan. Ako je potrebno povećati koncentraciju kalija u bolesnika s HNL-om u pozadini agresivne terapije diureticima, doza spirolaktona može se povećati do 200-400 mg, ali samo na kratko vrijeme, budući da veće doze verochpyrona pridonose smanjenju antitumorske zaštite.

Eplerenon (Insra) je novi diuretik koji štedi kalij koji je aktivno proučavan u fazi praktične primjene u klinici.

Nuspojave diuretika koji štede kalij: hiperkalijemija, poremećaji menstrualnog ciklusa, grubost glasa, hirzutizam, ginekomastija.

Diuretici koji štede kalij su kontraindicirani u slučaju hiperkalemije (kronično zatajenje bubrega ili kombinacija pripravaka kalija i ACE inhibitora). Ova posljednja okolnost u kliničkoj praksi čini se vrlo relativnom, jer s upornom i teškom hipokalemijom povezanom s poremećajima repolarizacije, aritmogenezom, cijeli raspoloživi arsenal koristi se za povećanje koncentracije kalija, uključujući diuretike koji štede kalij, te u pravilu ACE inhibitore i izravno pripravke kalija.

Diuretici se propisuju kod prvih znakova edemskog sindroma, a aktivnost terapije treba izravno ovisiti o stupnju njegove ozbiljnosti [3, 4].

Započnite liječenje malim dozama tiazidnih ili tiazidnih lijekova (25 mg hidroklorotiazida ili ekvivalentnih doza drugih) kako biste izbjegli velike i brze gubitke vode i elektrolita. To je zbog brzog početka tolerancije na diuretike i aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog i simpato-adrenalnog sustava, antidiuretskog hormona, koji igraju vodeću ulogu u zatajenju srca kod održavanja poremećaja središnje i periferne hemodinamike.

Prema potrebi, povećati dozu lijekova, umjesto tiazidne petlje propisati diuretici, ili kombinirati 2-3 diuretici s različitim mehanizmima djelovanja. To omogućuje, s povećanjem diureze, ispravljanje nepovoljnih elektrolitsko-metaboličkih pomaka, smanjuje rizik od razvoja rezistencije na terapiju. Kako bi se izbjeglo prekomjerno smanjenje kalija u liječenju tiazidnih ili petlji diuretika, potrebno je ograničiti unos soli (do 5 g / dan) i vode (do 1,5 l / dan). Bolje je kombinirati tiazidne ili petlje diuretike s jednim od lijekova koji štede kalij - veroshpiron, triamteren. U bolesnika s kroničnim zatajenjem srca izvan izvanrednih situacija, unos diuretika trebao bi uzrokovati gubitak tekućine u količini ne većoj od 1,0 l / dan (gubitak težine po 1 kg), kako ne bi uzrokovao nagli pad volumena cirkulirajuće krvi, što zauzvrat negativno utječe na sistemski hemodinamika i neurohumoralna regulacija.

Kada CHF II stupanj hidroklorotiazida se propisuje 50 mg 1-2 puta tjedno, ako je potrebno, povećanje doze na 100-150 mg. Učinkovitost liječenja procjenjuje se diurezom, koja bi se trebala povećati 1,5-2 puta (1,5-2 litre urina). U slučaju teškog sindroma edema koriste se snažni "petlji" diuretici. Furosemid se primjenjuje 40 mg parenteralno ili oralno 2-3 puta tjedno ili više. Uz nedovoljan učinak, doza se može povećati na 160 mg / dan ili više. Akumulacija tekućine u trbušnoj ili drugoj šupljini ukazuje na prisutnost sekundarnog hiperaldosteronizma, u takvim slučajevima preporučljivo je kombinirati furosemid s spironolaktonom (150-200 mg / dan).

Treba imati na umu da aktivna terapija diureticima može biti komplicirana dehidracijom, hipokalemijom (slabost mišića, anoreksija, depresija ST segmenta, smanjenje amplitude T vala), hiponatremija. Stoga, kako se stanje pacijenta poboljšava, diuretici se trebaju koristiti rjeđe i uz manju dozu.

Uzroci rezistencije na djelovanje diuretika su: hiponatrijemija razrjeđenja, hiperaldosteronizam, aktivni upalni proces, hipoproteinemija, plethorus (policitemija), hipotenzija, hipoksija. Pacijenti mogu postati imuni na visoke doze diuretika ako konzumiraju velike količine natrija s hranom, uzimaju lijekove koji mogu blokirati učinke diuretika (na primjer, NSAID, uključujući inhibitore COX-2) ili imaju značajno pogoršanje funkcije bubrega ili perfuzije.

Otpornost se može izbjeći (ovisno o uzroku) primjenom otopina natrijevog klorida, upotrebom Verochpirona, protuupalnih i antibakterijskih sredstava, ubrizgavanjem albumina i plazme, krvarenja, korištenjem srčanih glikozida i glukokortikoidnih lijekova. Otpornost na diuretik se često može prevladati intravenskom primjenom (uključujući primjenu kontinuiranih infuzija), korištenjem dva ili više diuretika u kombinaciji (na primjer, furosemid i metolazon), ili korištenjem diuretika s lijekovima koji povećavaju bubrežni protok krvi (na primjer, pozitivni inotropni agensi).

Kako bi se prevladala otpornost na liječenje diureticima, može se primijeniti napredniji skup metoda [5]:

1. Strogo ograničenje unosa soli (a ne tekućine!).
2. Namjena diuretika samo intravenozno.
3. Korištenje visokih doza diuretika. Postoje izvještaji o prevladavanju refraktornosti na terapiju kod propisivanja do 2000 mg lasixa. U posebno teškim slučajevima, preporuča se bolusna primjena lasixa intravenozno u dozi od 40-80 mg, nakon čega slijedi kapanje u količini od 10-40 mg tijekom 48 sati.
4. Stvaranje uvjeta za normalizaciju pritiska:

- odbijanje uzimanja vazodilatatora, najčešće - to su nitrati koji se daju bez indikacija, samo zbog dijagnoze CHD;

- ako je potrebno, korištenje steroidnih hormona (prednizon intravenozno do 180-240 mg i oralno do 30 mg), kordiamin;

- u kritičnim situacijama, intravenska infuzija dopamina koristi se s "bubrežnom" brzinom od 0,5-2,0 mg / kg / min, koja traje do jednog dana. U ovom slučaju, lijek zbog izoliranog djelovanja na dopaminergične receptore povećava bubrežni dio protoka krvi, glomerularnu filtraciju i donekle smanjuje proksimalnu reapsorpciju. S povećanjem trajanja primjene dopamina, kao i povećanjem brzine infuzije, počinju prevladavati drugi učinci lijeka (stimulacija beta-1 i zatim alfa-1 receptora), praćeni povećanjem krvnog tlaka i inotropnim djelovanjem, što pomaže održavanju prihvatljive razine glomerularne filtracije.

5. Normalizacija neurohormonskog profila (imenovanje ACE inhibitora i antagonista aldosterona). Aldactone (Verohpiron) najbolje je propisati ujutro, tijekom maksimalnog cirkadijskog porasta razine aldosterona u dozi od 200-300 mg / dan. Mora se imati na umu da lijek koji se primjenjuje oralno počinje djelovati samo trećeg dana, stoga je u prva 2-3 dana bolje dati lijek intravenski.
6. Normalizacija profila proteina - uporaba albumina (200-400 ml / dan), moguće je zajedno s diureticima, što povećava brzinu njihove filtracije.
7. Kod dovoljne razine krvnog tlaka moguća je dodatna primjena lijekova koji povećavaju brzinu glomerularne filtracije (pozitivni inotropni lijekovi, aminofilin).
8. Kombinirajući nekoliko diuretika. Već smo govorili o mogućnosti kombiniranja aktivnih diuretika s inhibitorima karbohidraze, što nam omogućuje da izbjegnemo razvoj alkaloze, pod uvjetima u kojima slabi djelovanje tiazidnih i petlji diuretika. Diakarb, prvo, zakiseli urin, a drugo, zbog kršenja natrijeve reapsorpcije u proksimalnom tubulu zadržava veću koncentraciju ovog iona u primarnom urinu. Zbog toga se uzlazni dio petlje Henlea više "opterećuje" natrijevim ionima i povećava se supstrat za djelovanje petlje i tiazidni diuretici.

Slično tome, kombinirana primjena petlji i tiazidnih diuretika povećava protok natrijevih iona u distalne tubule, gdje djeluju antagonisti aldosterona, te na taj način povećava učinkovitost primjene veroshpirona.

To je važno pravilo: imenovanje bilo kojeg diuretičkog lijeka dovodi do činjenice da se zbog narušavanja reapsorpcije natrija povećava "učitavanje" više distalnih dijelova nefrona. Kao rezultat, pojačan je učinak diuretičkih lijekova usmjerenih na donje tubule.

Metode primjene i režima doziranja spironolaktona mogu se prikazati kao sljedeći slijed djelovanja: 1) procijeniti težinu CHF-a (spironolakton se preporuča imenovati samo u teškom CHF-u); 2) provjerite da je sadržaj kalija u krvnom serumu manji od 5,0 mmol / l, a kreatinin manji od 250 mmol / l; 3) prvo odrediti spironolakton u dozi od 25 mg / dan; 4) procijeniti razinu kalija za 4-6 dana; 5) kada bi koncentracija kalija od 5 do 5,5 mmol / l trebala smanjiti dozu za 2 puta; ako je razina kalija veća od 5,5 mmol / l, uporabu spironolaktona treba prekinuti; 6) ako se nakon 1 mjeseca terapije simptomi HF-a nastave i nema hipokalemije, preporučljivo je povećati dozu spironolakta na 50 mg / dan, nakon čega slijedi procjena razine kalija u krvi nakon 1 tjedna.

Kontrolirane studije pokazale su sposobnost diuretika da povećaju izlučivanje natrija u urinu i smanje simptome zadržavanja tekućine u bolesnika s CHF. U ovim kratkotrajnim studijama, terapija diureticima dovela je do smanjenja CVP-a, plućne kongestije, perifernog edema i tjelesne težine, što je sve uočeno u prvim danima terapije. U studijama sa srednjoročnim praćenjem, diuretici su poboljšali srčanu funkciju i toleranciju vježbanja, smanjili simptome u bolesnika s CHF. Nije bilo dugoročnih studija o terapiji diuretika u CHF-u, te stoga njihov učinak na morbiditet i smrtnost nije poznat.

Optimalna uporaba diuretika je temelj svakog uspješnog pristupa liječenju zatajenja srca. Kada se koriste diuretici u bolesnika s CHF, liječnici bi trebali zapamtiti sljedeće točke [6]:

1. Diuretici pružaju kliničko poboljšanje brže nego bilo koji drugi lijek za liječenje CHF. Mogu smanjiti plućni i periferni edem unutar nekoliko sati ili dana, dok klinički učinci srčanih glikozida, ACE inhibitora ili beta-blokatora mogu potrajati nekoliko tjedana ili mjeseci.

2. Diuretici su jedini lijekovi koji se koriste za liječenje CHF-a koji mogu adekvatno ispraviti zadržavanje tekućine. Iako i srčani glikozidi i niske doze ACE inhibitora mogu povećati izlučivanje natrija u urinu, malo pacijenata s CHF može održati ravnotežu natrija bez uporabe diuretika. Pokušaji zamjene diuretika ACE inhibitorima mogu dovesti do nakupljanja tekućine u periferiji iu šupljinama.

3. Diuretici se ne smiju koristiti kao monoterapija u liječenju CHF-a. Čak i kada su diuretici uspješni u rješavanju simptoma i zadržavanju tekućine, oni sami ne mogu dugo održavati kliničku stabilnost pacijenata s CHF. Rizik od kliničke dekompenzacije može se smanjiti kada se diuretici kombiniraju s digoksinom, ACE inhibitorom, beta blokatorom.

4. Korištenje diuretika u odgovarajućim dozama i odgovarajućim režimima je ključni element u učinkovitosti drugih lijekova koji se koriste za liječenje CHF. Nepravilna uporaba i neodgovarajuće male doze diuretika uzrokuju zadržavanje tekućine, što može smanjiti odgovor na ACE inhibitor i povećati rizik od komplikacija kada se koriste beta-blokatori. Naprotiv, uporaba neodgovarajućih visokih doza diuretika dovest će do smanjenja BCC, što može povećati rizik od hipotenzije primjenom ACE inhibitora i vazodilatatora i rizika od zatajenja bubrega u liječenju ACE inhibitora i antagonista receptora angiotenzina II.

Odabir pacijenta. Diuretici bi trebali biti propisani svim pacijentima sa simptomima (i većinom bolesnika s prethodnom anamnezom) zadržavanja tekućine. Diuretici se moraju kombinirati s ACE inhibitorom i beta blokatorom (i obično s digoksinom) [7].

Započnite i provodite terapiju. Najčešće korišteni diuretik za liječenje CHF-a je furosemid, ali neki pacijenti povoljno reagiraju na novije lijekove u ovoj kategoriji (na primjer torasemid) zbog njihove veće biodostupnosti. Istraživanja su pokazala da torsemid može učinkovitije smanjiti rizik od progresije CHF od furosemida, ali taj problem ostaje kontroverzan.

Kod ambulantnih bolesnika s CHF, terapija obično započinje s niskim dozama diuretika, a doza se povećava dok se diureza ne poveća, a tjelesna težina u prosjeku padne za 0,5–1,0 kg dnevno. Daljnje povećanje doze ili učestalost unosa diuretika može biti potrebno za održavanje aktivne diureze i gubitka težine. Krajnji cilj liječenja je eliminiranje simptoma zadržavanja tekućine, bilo vraćanjem normalnih vrijednosti CVP-a, ili uklanjanjem prisutnosti edema, ili kombiniranjem tih mehanizama.

Diuretici se obično kombiniraju s umjerenim ograničenjem unosa natrija hranom (manje od 3 g dnevno). Ako se pojave znakovi elektrolitske neravnoteže, moraju se boriti s perzistencijom, a liječenje diureticima treba nastaviti. Ako se hipotenzija ili azotemija pojave prije postizanja ciljeva liječenja, liječnik može odlučiti smanjiti dozu diuretika, ali diureza se mora održavati dok se ne ukloni zadržavanje tekućine, čak i ako ova strategija dovodi do umjerenog smanjenja krvnog tlaka ili funkcije bubrega, dok pacijent ostaje asimptomatski. Prekomjerna anksioznost u vezi s hipotenzijom i azotemijom može dovesti do neadekvatne primjene diuretika i pojave rezistentnog edema.

Neprekidno preopterećenje volumena ne samo da pridonosi postojanosti simptoma, nego također može ograničiti učinkovitost i ugroziti sigurnost korištenja drugih lijekova koji se koriste za liječenje HF.

Čim se zaustavi tekućina, treba nastaviti s liječenjem diuretikom kako bi se spriječilo ponavljanje preopterećenja volumena. Pacijentima se obično daje fiksna doza diuretika, ali doze tih lijekova treba periodično podešavati. U mnogim slučajevima, ovo prilagođavanje se može provesti mjerenjem dnevne tjelesne težine pacijenta savjetovanjem mu o prilagodbi doze s povećanjem ili smanjenjem tjelesne težine iznad određenih granica.

Odgovor na diuretik ovisi o koncentraciji lijeka i vremenu izlučivanja u urinu. Bolesnici s umjerenim CHF povoljno reagiraju na male doze, jer je njihova apsorpcija u crijevima brza i ovi lijekovi brzo dospiju do bubrežnih tubula. Međutim, s progresivnim CHF, apsorpcija lijeka može se smanjiti zbog crijevnog edema ili nedovoljne perfuzije crijeva, a isporuka lijeka može se smanjiti zbog kroničnog smanjenja perfuzije bubrega. Stoga kliničku progresiju CHF-a karakterizira potreba za povećanjem doza diuretika.

Opasnosti liječenja diuretikom. Glavni štetni učinci diuretika uključuju neravnotežu elektrolita, hipotenziju i azotemiju. Diuretici također mogu uzrokovati oštećenje sluha, ali to se obično uklapa u okvire individualne netolerancije ili se događa kada se propisuju vrlo visoke doze lijekova. Diuretici mogu uzrokovati gubitak važnih kationa (kalij i magnezij), što može predisponirati pacijente do ozbiljnih aritmija, osobito kod srčane glikozidne terapije [7, 8]. Rizik od smanjenja elektrolita značajno se povećava kada se u kombinaciji koriste dva diuretika. Gubitak elektrolita povezan je s povećanim unosom natrija u distalne bubrežne tubule i razmjenom natrija s drugim kationima, procesom koji se pojačava aktivacijom sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Nedostatak kalija može se korigirati kratkotrajnom primjenom kalija i, u teškim slučajevima, dodatnom primjenom magnezija. Istovremena primjena ACE inhibitora ili njihova kombinacija s sredstvima za očuvanje kalija može spriječiti slabljenje elektrolita kod većine pacijenata koji uzimaju diuretike u petlji. Kada se propisuju ti lijekovi, produljena oralna primjena kalija nije potrebna i može biti čak štetna.

Prekomjerna uporaba diuretika može smanjiti krvni tlak, narušiti funkciju bubrega i toleranciju vježbanja. Hipotenzija i azotemija također se mogu pojaviti kao rezultat progresije CHF-a, što se može poboljšati pokušajima smanjenja doze diuretika. Ako nema znakova zadržavanja tekućine, hipotenzija i azotemija su vjerojatno povezane s smanjenjem BCC-a i mogu se razriješiti nakon smanjenja doze diuretika. Ako su prisutni simptomi zadržavanja tekućine, hipotenzija i azotemija očito odražavaju progresivno CHF i smanjenje efektivne periferne perfuzije. Takve bolesnike treba liječiti uzimanjem doza za održavanje diuretika i poboljšanjem perfuzije ciljnih organa.

Kriteriji za pozitivan učinak diuretičkih lijekova za CHF su: poboljšanje kliničkog stanja bolesnika (smanjenje edema, smanjenje tjelesne težine, otežano disanje, povećanje tolerancije na vježbanje, itd.), Trajno smanjenje tlaka punjenja ventrikula u mirovanju i tijekom tjelovježbe, smanjenje učestalosti iznenadne smrti, razvoj akutnih vaskularnih nesreća, povećanje očekivanog trajanja života.

Stoga prikazana analiza, na temelju dostupnih podataka iz literature i praktičnog iskustva u uporabi diuretičkih lijekova, odražava glavne kliničke aspekte primjene diuretika u kroničnom zatajenju srca. Autori materijala se nadaju da će referentne, teoretske i praktične informacije koje se nalaze u članku pomoći liječnicima da optimiziraju davanje diuretika pacijentima s CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Obrezani A.G., Filippov A.E. Klinička farmakologija i farmakoterapija unutarnjih bolesti (metodološki vodič), - St. Petersburg - 2000 - 365 str.

2. Kushakovsky, MS Kronično kongestivno zatajenje srca. Idiopatska kardiomiopatija. SPb.: Foliant, 1998.- 320 str.

3. Mareev V.Yu. Diuretici u liječenju zatajenja srca / / Zatajenje srca. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Preporuke za racionalno liječenje bolesnika sa zatajenjem srca // Sonsilium medicum. 1999. - Vol. 1, No. - str. 109-147.

5. Obrezano A.G., Vologdina I.V. Kronično zatajenje srca. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 str.

6. Preporuke za dijagnozu i liječenje kroničnog zatajenja srca // Zatajenje srca. - 2001. - tom 2, br. C.251-276.

7. ACC / AHA / Smjernice za kroničnu srčanu grešku //