Cerebelarni cerebelarni moždani udar: prva pomoć, liječenje i učinci

Cerebelarni moždani udar je rijedak poremećaj mozga. Međutim, unatoč tome, ovaj oblik moždanog udara smatra se najopasnijim, jer može dovesti do potpune paralize pacijenta, au polovici slučaj može biti smrtonosan.

Stoga je važno znati kako se taj oblik apopleksije manifestira, što može uzrokovati i kako pružiti prvu pomoć tijekom napada.

Oštećenje struktura cerebeluma

Cerebelarni moždani udar opasan je za cijeli život. Ova bolest je vrlo opasna za zdravlje, jer mehanizam razvoja moždanog udara nije u potpunosti proučen, njegova dijagnoza ima određene poteškoće, a posljedice su često katastrofalne.

To se događa zato što se ti dijelovi mozga nalaze u blizini trupa, gdje postoje važni živčani centri za život koji su odgovorni za mnoge procese u tijelu. Stoga svaka povreda koja utječe na ove dijelove može dovesti do nepovratnih procesa.

Ako dođe do krvarenja u cerebelumu, tada je najprije zahvaćen odjel koji je odgovoran za normalnu koordinaciju motoričkih funkcija, funkcioniranje optičkog živca, kao i za osiguravanje ravnoteže tijela u prostoru.

To je zanimljivo - mali mozak ljudskog mozga, njegova anatomija i funkcije:

Dvije vrste moždanog udara - dvije skupine uzroka

Cerebelarni moždani udar može biti nekoliko vrsta:

1. Ishemijska. Taj se oblik pojavljuje vrlo često. Do kršenja dolazi zbog smanjenog protoka krvi u cerebelumu, što uzrokuje pojavu nekroze tkiva. Kao rezultat toga pojavljuju se višestruki poremećaji u funkcioniranju organizma.
2. Hemoragijski. Ovaj poremećaj nastaje zbog rupture u krvnoj žili. Budući da je mali mozak malen, za početak moždanog udara potrebno je malo kapilarno krvarenje.

Sljedeći uzroci mogu uzrokovati ishemijski moždani udar:

• u slučaju krvnog ugruška unutar cerebelarne arterije, odnosno plaka koji se javlja kao posljedica ateroskleroze;
• kršenje može uzrokovati stvaranje krvnog ugruška u strukturi krvnih žila drugih dijelova tijela, tako da postoji velika vjerojatnost da krvni ugrušak može ispasti u bilo kojem trenutku iu sljedećem razdoblju može lutati kroz tijelo, a onda može mirno ući u cerebelum zajedno s krvlju, kao rezultat. blokiranje pristupa kisika;
• povišene razine kolesterola i glukoze u krvi;
• prisutnost viška tjelesne težine;
• sjedilački način života;
• loše navike - pušenje, povećano korištenje alkoholnih pića;
• prisutnost čestih živčanih kvarova, stresnih situacija;
• ako je prije bilo ozbiljnih traumatskih ozljeda mozga;
• iznenadna promjena krvnog tlaka.

Poremećaj hemoragičnog tipa može se pojaviti kada se krvna žila rupturira. Glavne bolesti za koje se često ruptira plovilo su:

• dijabetes;
• arterijska hipertenzija;
• poremećaji srca i krvnih žila;
• o vremenu pretilosti;
• fibrilacija atrija;
• tijekom dislipidemije;
• asimptomatska stenoza arterija karotidnog tipa;
• anemija srpastog tipa.

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika za pojavu bolesti uključuju sljedeća stanja i patologije:

• dijabetes;
• arterijska hipertenzija;
• napredna dob;
• ako postoji povreda lipidnog spektra;
• poremećaj se često javlja kod muškaraca u starosti;
• prisutnost tjelesne neaktivnosti, prekomjerna tjelesna težina, različiti poremećaji metaboličkog procesa u tijelu;
• prisutnost kongenitalnih abnormalnosti zidova krvnih žila;
• vaskulitis;
• kršenje homeostaze;
• razni poremećaji srčane funkcije, koji imaju povećan rizik od tromboze (srčani udar, endokarditis, prisutnost ventila protetskog tipa).

Simptomatski - vrijedi svatko da zna

Cerebelarni moždani udar pokazuje se na isti način kao i kod apopleksije drugih dijelova mozga.

Simptomatologija se može manifestirati u dva oblika - izolirana i opsežna. U izoliranom obliku, moždani udar pokazuje se sljedećim simptomima:

• Pacijent može primijetiti znakove jake mučnine, može se njišiti dok hoda po ravnoj površini;
• razvijanje cerebelarne ataksije;
• tremor svih udova može se pojaviti istovremeno;
• može se pojaviti jaka bol u stražnjem dijelu glave;
• ponekad može doći do potpunog nestanka bolnih osjećaja i temperaturnih osjeta;
• pojava groznice;
• pojavu drhtanja očne jabučice;
• pojavu gubitka svijesti.

Uz opsežan moždani udar javljaju se sljedeći simptomi:

• jaka glavobolja;
• mučnina i gagging;
• pojavu poremećaja kretanja i pokretljivosti;
• problemi govora;
• neravnoteža;
• često se javljaju problemi s disanjem i srčanom funkcijom;
• ponekad poteškoće u gutanju.

Ako je treći dio ili više moždane hemisfere oštećen, moždani udar može postati maligan. Tijekom tog kršenja može doći do teškog edema zone nekroze.

Povećanje veličine tkiva u stražnjoj kranijalnoj jami može uzrokovati stiskanje cirkulacijskih puteva cerebrospinalne tekućine, što može rezultirati pojavom akutnog hidrocefalusa, a zatim i pritiska na deblo i smrt.

Prva pomoć

Prije dolaska hitne pomoći, pacijentu treba pružiti sljedeće hitne mjere:

• stavite ga na ravnu površinu kreveta, poravnajte ramena tako da u slučaju pogrešnog savijanja vrata nema poremećaja cirkulacije u arterijama, stavite jastuk ispod glave;
• Potrebno je dati lijekove protiv bolova, lijekove koji smanjuju krvni tlak;
• noge i ruke moraju biti imobilizirane i osigurane;
• soba mora biti prozračena.

Postavljanje dijagnoze

Tijekom dijagnoze provode se sljedeće vrste pregleda:

• računalna tomografija;
• izvodi se angiografija, - zbog ovog pregleda može se provesti cjelovito istraživanje stanja krvnih žila u vratu i mozgu;
• provođenje testova koji pomažu utvrditi brzinu funkcioniranja srca;
• Doplerovom slikom, ovaj pregled pomaže utvrditi opće stanje krvnih žila uslijed ultrazvučnih valova;
• ispitivanje krvi;
• ispitivanje funkcioniranja bubrega;
• ispitivanje sposobnosti normalnog gutanja.

Što nudi moderna medicina?

Tijekom terapijskog tretmana moždanog udara u mozgu, provode se slijedeći postupci.

Podupire se aktivnost dišnih funkcija, a ako se pojavi potreba, ventilacija pluća se izvodi umjetnim tipom.

Liječenje lijekovima je kako slijedi:

• Antihipertenzivni terapijski tretman provodi se pomoću beta-blokatora (Labetalol, Anaprilin);
• Kod hipertenzivnih bolesnika preporučuje se uporaba ACE inhibitora (kaptopril, enalapril), ali s krvnim tlakom od najmanje 180/100, inače snažno smanjenje tlaka može dovesti do nedostatka protoka krvi u mozgu glave;
• za hipotenzivnu terapiju treba provesti infuzijsku terapiju, dati injekcije otopine natrijevog klorida, albumina i drugih sredstava, ponekad vazopresorske lijekove - dopamin, mezaton, noradrenalin;
• za vrijeme groznice koristi se paracetamol, diklofenak, magnezija;
• u slučaju cerebralnog edema koriste se diuretici - manitol, furosemid, glicerol;
• tijekom antikonvulzivnog terapijskog tretmana koristi se relanium, natrijev oksibutirat, a ako nije djelotvoran, anesteziolog pacijentu ubrizgava u anesteziju dušikovim oksidom, a ponekad se mišićni relaksanti daju tijekom jakog i dugotrajnog konvulzivnog sindroma;
• tijekom psihomotornog pretjeranog uzbuđivanja propisan je relanium, fentanil, droperidol.

Osim toga, medicinskim terapeutskim tretmanom preporučuje se uspostavljanje prehrane, koja se tijekom teških moždanih udara preporučuje provesti pomoću sonde. Pomoću sonde možete ne samo pružiti pacijentu sve potrebne nutritivne sastojke, već i spriječiti ulazak čestica hrane u respiratorni trakt.

Specifični terapijski tretman ima za cilj obnavljanje cirkulacije krvi s antikoagulansima, trombolitikom, kao i primjenom kirurške intervencije za uklanjanje krvnih ugrušaka iz arterije.

Osim toga, tijekom liječenja moždanog udara koriste se elementi s neuroprotektivnim i vaskularnim tipom. Pacijenti su preporučili upotrebu nootropila, Kavintona, Zinnarizina, Eufilina, Cerebrolysina, Glicina, Emoxipina i mnogih drugih sredstava, također pokazuju B vitamine.

Kakve su šanse žrtve?

Posljedice i očekivani životni vijek nakon moždanog udara izravno ovise o stupnju oštećenja tkiva. U polovici slučaja smrt nastupa u roku od 10-14 dana nakon napada.

Preživljavanjem pacijenta, ovo kršenje može utjecati na motoričke funkcije osobe. Na primjer, bit će teško za osobu da održava ravnotežu dok pokušava podići jednu nogu ili, ako želi, sjesti na stolicu.

Osim toga, može postojati takav nepoželjan fenomen kao zapanjujući. Kod mnogih bolesnika nakon moždanog udara često se javlja drhtanje udova i oštećenje funkcioniranja pojedinih mišića.

Kako zaustaviti "opasnu zvijer"

Ako je pacijent u opasnosti ili je imao rani moždani udar, obavezno se pridržavajte sljedećih preporuka:

• morate povremeno napraviti tomografiju mozga;
• nadzirati razinu kolesterola u krvi;
• najbolje je prestati pušiti i piti alkohol u potpunosti;
• pridržavanje zdravog načina života, sportske aktivnosti;
• treba pratiti krvni tlak;
• što je manje moguće u stresnim situacijama.

Moždani udar mozga: simptomi, taktike i posljedice liječenja

Akutni poremećaji cirkulacije u kojima pati cerebelum smatraju se opasnima.

Uostalom, ovaj dio mozga je odgovoran za koordinaciju, rad optičkih živaca i vestibularnog aparata.

Nakon moždanog udara u ovom području u teškim situacijama, svijest je depresivna, ponekad osoba padne u komu.

Anatomija i značajke

U akutnim cirkulacijskim poremećajima u tkivima malog mozga ishod će ovisiti o brzini pomoći pacijentu. Uostalom, njegova šteta dovodi do oštrog pogoršanja zdravlja i razvoja kome. Nakon toga počinje cerebralni edem. A to dovodi do kompresije moždanog stabla.

Bolest se javlja zbog oštećenja krvnih žila koje hrane mali mozak. Lezija ovog dijela mozga nastaje kao posljedica tromboze, embolije ili rupture arterija.

Simptomi bolesti postaju vidljivi odmah, ali većina ih je karakteristična za druge vrste poremećaja moždane cirkulacije. Slični simptomi otkriveni su u moždanom udaru.

Saznajte više o funkcijama i anatomiji malog mozga iz videozapisa:

Razvoj i prevalencija

Vjerojatnost susreta s cerebelarnom apopleksijom povećava se nakon 30 godina. Ali većina ljudi pati od starijih ljudi.

Kao posljedica oštećenja krvnih žila, gubi se dovoljna količina kisika i drugih hranjivih tvari u tkivima. To postaje uzrok njihove smrti. Bolest se razvija kada prestanak dotoka krvi u cerebelum ili krvarenje u ovom području. Da biste pružili pravovremenu pomoć pacijentu, morate znati kako se to manifestira.

Vrste i faze

Ovisno o tome što je dovelo do poraza malog mozga, postoje 2 vrste moždanog udara: ishemijski i hemoragijski.

Ishemijska lezija javlja se u 75% slučajeva. Razvija se na pozadini smanjenja ili potpunog prekida protoka krvi u tkivima organa. Kao rezultat, razvija se nekroza tkiva.

Hemoragijski oblik bolesti javlja se kada se vaskularna ruptura ili povećava njihova propusnost. Prognoza za ovu vrstu oštećenja je lošija, jer su učinci hemoragijskog oštećenja opasniji.

U početnoj fazi osoba ima prve znakove povrede. Njegova koordinacija se pogoršava, pojavljuje se vrtoglavica, neki imaju povraćanje.

U nedostatku medicinske skrbi, mali mozak počinje oticati i vrši pritisak na moždano deblo. Stanje pacijenta se pogoršava. U ovoj fazi, samo kirurška intervencija može pomoći osobi.

uzroci

Ovisno o vrsti moždanog udara u mozgu postoji nekoliko mogućih uzroka njegovog razvoja.

Ishemičnu bolest izaziva:

• spazam krvnih žila, kod kojih je narušena njihova prohodnost;
• krvni ugrušci;
• hipertenzija;
• ateroskleroza.

Hemoragični moždani udar razvija se rjeđe. Čak je i kapilarna šteta dovoljna da se dogodi. Velika je vjerojatnost njegovog razvoja kod aneurizmi i arterijskih disekcija.

Čimbenici rizika

Liječnici identificiraju niz razloga koji izazivaju takvu bolest. Čimbenici rizika koji nisu ljudi:

• starost (preko 60 godina);
• muški spol;
• nasljeđe;
• poremećaji cirkulacije, povijest infarkta miokarda;
• debela krv.

Utjecanje na te razloge je teško. No, postoje brojni faktori koji mogu eliminirati svakoga. To uključuje:

• strast za alkoholnim pićima, narkotičkim tvarima;
• pretilosti;
• sjedilački način života;
• jedu hranu s visokim sadržajem soli.

Određeni zdravstveni problemi također se pripisuju čimbenicima koji uzrokuju ovu bolest:

Simptomi i znakovi

Da biste prepoznali moždani udar u mozgu, morate znati koje promjene uzrokuje ova bolest. Liječnici izlučuju takve simptome:

• nedostatak koordinacije pokreta;
• nestanak tipičnih refleksa;
• osobi je teško održati ravnotežu u uspravnom položaju;
• bol u okcipitalnom području;
• suha usta, oštećenje gutanja;
• pojavu nerazgovjetnog govora;
• nekontrolirano kretanje učenika, recesija stoljeća;
• gubitak sluha;
• osjećaj mučnine, povraćanje;
• gubitak svijesti

Prva pomoć i dijagnoza

Uočivši navedene povrede, potrebno je pozvati hitnu pomoć. Ali prije dolaska, pacijentu se isplati pomoći. Treba mu dati spazmolitik i analgetik. U slučajevima kada bolesnik ima smanjenu funkciju gutanja, morat ćete pričekati liječnika. Ubrizgavaju potrebne lijekove intravenski.

Važno je staviti pacijenta i pružiti mu mir. U prostoriji u kojoj se nalazi, bolje je otvoriti prozor i osigurati svježi zrak. Ako je potrebno, imobilizirajte udove prije dolaska liječnika.

Nakon što pacijent uđe u bolnicu, liječnici analiziraju stanje krvnih žila. Važan stadij dijagnoze je MR ili MRI angiografija cerebralnih žila. Prema rezultatima ovih istraživanja odabrana je taktika liječenja.

Također i za dijagnozu:

• kompjutorizirana tomografija ili angiografija za procjenu stanja mozga, krvnih žila;
• EKG za provjeru rada srca (preporučujemo da se upoznate s EKG dekodiranjem i normalnim vrijednostima);
• Doppler ultrazvuk (ultrazvuk cerebralnih žila);
• ukupna krvna slika, testovi jetre, bubrega;
• fiziološkim testovima koji vam omogućuju da odredite koje su funkcije narušene.

Nakon pregleda propisana je terapija.

Izbor režima liječenja

Prije svega, pacijentu se daje hitna pomoć. Što točno odlučiti nakon MRI. Postoje 3 glavna režima liječenja:

• uništavanje krvnih ugrušaka;
• smanjiti gustoću krvi;
• uklanjanje krvarenja.

Kod hemoragičnog moždanog udara liječnici propisuju lijekove koji povećavaju gustoću krvi. Također odabrana sredstva namijenjena stimuliranju rada živčanih završetaka.

Kod ishemijskog moždanog udara, liječenje je usmjereno na uklanjanje krvnih ugrušaka formiranih u krvnim žilama koje hrane mali mozak.

U mnogim slučajevima potrebna je operacija. U ishemijskim lezijama:

• protok krvi se preusmjerava u drugom kanalu oko blokirane posude;
• uklanjanje nastalih krvnih ugrušaka;
• endarterektomija arterija;
• učiniti angioplastiku ili stenting za proširenje lumena arterije.

U hemoragijskim lezijama indicirana je trepanacija lubanje, ublažavanje krvarenja i postavljanje završne kapice u aneurizmu.

Kod ishemijskih lezija propisuju se lijekovi koji:

• osigurati funkcioniranje srčanog mišića;
• normalizirati tlak;
• održavati normalne pokazatelje kvalitete krvi;
• spriječiti stvaranje novih krvnih ugrušaka.

Kod hemoragičnog tipa bolesti odabrani su lijekovi koji su sposobni:

• zaustavi krvarenje;
• ubrzati oporavak živčanih stanica;
• normaliziraju pokazatelje krvnog tlaka.

provođenje rehabilitacija

Je li moguće oporaviti se od hemoragičnog ili ishemijskog cerebelarnog moždanog udara?

Gotovo je nemoguće pretpostaviti da li će se pacijent oporaviti od moždanog udara. Mnogi nakon takve lezije ostaju paralizirani.

Postupci oporavka počinju se provoditi tek nakon što pacijent ima normalan pritisak, disanje, rad srca.

Radi poticanja motornih aktivnosti provode se posebne mjere rehabilitacije. To uključuje fizikalnu terapiju, masažu, refleksologiju. Te terapeutske mjere potrebne su kako bi se obnovile izgubljene funkcije i spriječilo stvaranje novih krvnih ugrušaka.

Važno je osigurati mir pacijenta i uspostaviti ga za oporavak. Neki liječnici preporučuju akupunkturu. Ovaj postupak obnavlja trofizam tkiva i povećava motoričku aktivnost.

Moguće komplikacije i prognoza

Računati na potpuni oporavak pacijenta koji je preživio moždani udar u mozgu nije potreban. No, predviđanja će ovisiti o stupnju oštećenja ovog dijela mozga. Vjerojatnost smrti približava se 50%. I većina ljudi koji su preživjeli nakon cerebelarnog apopleksija ostaju invalidi.

Liječnici kažu da svi pacijenti nakon hemoragijskog ili ishemijskog moždanog udara imaju sljedeće učinke:

• bljedilo je opaženo;
• postoje prekidi u srčanom ritmu;
• postoje razdoblja nepovezanog ili letargičnog govora;
• znojenje se povećava.

Mnogi imaju problema pokušati se oduprijeti jednoj nozi. Neki imaju poteškoća s dolaskom na stolicu. Pacijenti imaju tremor udova i neispravnost pojedinih skupina mišića.

Poboljšanje stanja omogućava rad s psihologom i logopedom. Međutim, teško je oporaviti se ako ne obavljate posao koji će biti usmjeren na smanjivanje stresa, odustajanje od štetnih navika i redefiniranje prehrane.

Preventivne mjere, prevencija recidiva

Ako je pacijent već imao moždani udar ili je u opasnosti, trebao bi se pobrinuti za prevenciju. Takva osoba treba:

• započeti zdrav način života;
• dati tijelu odgovarajući tjelesni napor;
• slijedite pritisak;
• izbjegavajte stres;
• provjeriti koncentraciju kolesterola;
• povremeno napraviti tomografiju mozga.

Prilikom prvih znakova moždanog udara treba odmah pozvati hitnu pomoć. Samo potpuna dijagnoza i pravovremeno liječenje mogu minimizirati negativne učinke takve lezije. Ako je pacijent preživio, onda se nada oporavka.

Bliski prijatelji bi mu trebali pomoći. Uz pozitivan stav, poštivanje svih preporuka liječnika, ostvarivu fizičku aktivnost, šanse za oporavak se povećavaju.

Posljedice cerebralnog moždanog udara kod ljudi

Moždani udar je opći koncept poremećaja cirkulacije u mozgu. Patologija obuhvaća razvrstavanje po razlozima i lokalizaciju poremećaja. Jedan od najtežih oblika patologije je moždani udar. Moždani udar mozga, čije su posljedice vrlo opasne za pacijenta, vrlo je rijetko. Ovaj tip patologije je teško dijagnosticirati i liječiti zbog slabog znanja.

Opis patologije

Cerebralni moždani udar je poremećaj cirkulacije u malom mozgu. Moždani udar može biti i ishemičan i hemoragijski. Ova patologija, iako rjeđa od drugih vrsta, izuzetno je opasna za život pacijenta. U usporedbi s drugim oblicima patologije nosi veći rizik od smrti.

Mali mozak je dio mozga koji se nalazi uz moždano deblo. Ovdje su neuronske veze odgovorne za vid, fine motoričke sposobnosti, koordinaciju pokreta i orijentaciju u prostoru. Čak i uz povoljan tijek bolesti i pravovremenu pomoć, oslabljen protok krvi u ovom dijelu mozga često dovodi do teške invalidnosti pacijenta. Najčešća patologija javlja se kod starijih osoba, uglavnom muškaraca.

Posebni simptomi

Poraz malog mozga kod moždanog udara karakterizira manifestacija posebnih simptoma, koji se značajno razlikuju od simptoma drugih tipova patologije. Dakle, kakvi simptomi mogu reći liječnicima da se udarac dogodio u malom mozgu? Simptomatologija ovisi o lokalizaciji poremećaja cirkulacije. Danas liječnici klasificiraju moždani udar u cerebelum kao opsežan i lokaliziran.

Uz opsežan moždani udar javljaju se sljedeći simptomi:

• Bol u glavi.
• Napadi mučnine s povraćanjem.
• Poremećaj koordinacije.
• Oštećenje govora.
• Poremećaj respiratorne funkcije.
• Zatajenje srca.

Opsežni moždani udar vrlo je opasno stanje koje često dovodi do smrti pacijenta. Mali mozak se hrani na tri arterije i svi su međusobno povezani.

Zbog toga su izolirani cerebelarni napadi iznimno rijetki.

Izdvojeni moždani udar može se manifestirati s različitim simptomima, ovisno o mjestu:

• Stražnja donja cerebelarna arterija - vrtoglavica, bol u potiljku, poremećaj hoda, poremećaj govora, mučnina.
• Prednja donja cerebelarna arterija - oštećenje sluha, hod, koordinacija, fine motoričke sposobnosti.
• Superiorna cerebelarna arterija - vrtoglavica, poremećena koordinacija, mučnina, poremećaji govora, gubitak ravnoteže.

Važno je napomenuti da ovu vrstu moždanog udara razlikuje upravo vrtoglavica. Pacijenti primjećuju da im se glava okreće kao da jašu na vrtuljku. Kruženje se odvija u jednom smjeru i ne opada s promjenom položaja tijela.

Koji je moždani udar opasniji

Prema statistikama, upravo je krvarenje u malom mozgu najopasniji oblik moždanog udara. Ovim razvojem patologije pacijentu hitno treba pomoć neurokirurga. Stopa preživljavanja cerebralnog hemoragičnog moždanog udara je vrlo niska, čak i uz pravodobnu pomoć. Infarkt malog mozga, koji nastaje zbog začepljenja arterije, također nosi rizik, ali je stopa preživljavanja za ovu vrstu mnogo veća, ali postoji veliki postotak invalidnosti.

Uzroci i čimbenici rizika

Hemoragijski ili ishemijski moždani udar posljedica je problema u tijelu. Sljedeći čimbenici rizika mogu dovesti do razvoja ove patologije:

• Hipertenzija.
• Visok šećer.
• Visoki kolesterol.
• Ateroskleroza.
• Bolest srca.
• Metabolički poremećaji.
• Preneseni srčani udar i moždani udar.
• Prekid koagulacije.
• Loše navike.
• Pretilost.
• Sjedeći način života.
• Stres.
• Nepravilna prehrana.
• Prihvaćanje hormonskih lijekova.

Muškarci koji su stariji od 60 godina s gore opisanim problemima posebno su izloženi riziku. Kako biste značajno smanjili rizik od moždanog udara, morate pažljivo pratiti svoje zdravlje. Za svaku nelagodu, obratite se liječniku. Važno je napomenuti da je najčešći uzrok smrti kod ishemijskog moždanog udara kasna dijagnoza. Pacijent može doživjeti samo vrtoglavicu ili bol u glavi i ne smije posjetiti liječnika.

Pomoć prije dolaska liječnika

Kod cerebralnog moždanog udara, posljedice ovise ne samo o mjestu poremećaja, već io pismenosti prve pomoći pacijentu. Prije svega, moždani udar treba nazvati hitnom pomoći. Zatim morate ukloniti grč cerebralnih žila s analgetikom ili antispazmodikom. Također trebate smanjiti krvni tlak. Potrebno je položiti pacijenta na krevet i fiksirati udove.

Preporučljivo je otvoriti prozor i otkopčati pacijentovu ogrlicu.

Ne možete ostaviti pacijenta na miru. Morate biti s njim do dolaska liječnika. Nakon što postavimo preliminarnu dijagnozu, liječnici mogu poduzeti mjere za oživljavanje koje će biti usmjerene na obnavljanje opskrbe krvi mozgu. Sjeti se! Čak i kod zamagljenih simptoma moždanog udara, neophodno je da se pacijent brzo hospitalizira. Od toga ovisi život i daljnje stanje pacijenta!

Dijagnoza patologije

Prije svega, hitni liječnici traže od pacijenta da prođe nekoliko testova kako bi se postavila preliminarna dijagnoza. S moždano-moždanim udarom pacijent ne može prstom dodirnuti vrh nosa, pacijent ne održava ravnotežu zatvorenim očima i ispruženim rukama, a tijelo ne hoda za nogama dok hoda. Na temelju tih poremećaja liječnik za hitne slučajeve može dijagnosticirati moždani udar u mozgu. Pacijenta se odmah prebacuje u bolnicu gdje se provodi dodatna dijagnostika.

Danas se koriste različite dijagnostičke metode za određivanje različitih tipova moždanog udara, i to:

Upravo te dijagnostičke mjere pomažu liječnicima da odrede mjesto, vrstu, opseg i uzroke poremećaja cirkulacije u malom mozgu. Prema tim podacima, liječnici mogu razviti individualni plan liječenja i rehabilitacije za svakog pacijenta. U liječenju moždanog udara važno je paralelno s liječenjem temeljne bolesti koja je uzrokovala napad.

liječenje

Liječenje moždanog udara u mozgu izravno ovisi o obliku i mjestu poremećaja. Danas, s ishemijskim tipom, postoji shema za hitnu obnovu protoka krvi u oštećenoj posudi. Međutim, lijekovi koji se primjenjuju prema ovoj metodi imaju brojne kontraindikacije, stoga terapija nije pogodna za sve pacijente. Štoviše, korištenje ove terapije opravdano je samo u prva 2 sata nakon napada. Ako je pacijent doveden u bolnicu u tom razdoblju, a nisu pronađene kontraindikacije za liječenje, posljedice moždanog udara nakon takvog liječenja praktički nisu razvijene ili su minimalne.

Tradicionalni tretman uključuje niz lijekova koji utječu na uzrok i posljedice kršenja. Kod moždanog udara cerebelara posljedice se eliminiraju sljedećim skupinama lijekova:

• Antikoagulansa.
• Pilule za povećanje pritiska.
• Statini.
• Neyrometabolity.
• Vertigolitiki.

U hemoragičnom obliku moždanog udara u malom mozgu posljedice ovise o pravovremenoj operaciji. Temelji se na smanjenju tlaka i uklanjanju hematoma iz krvarenja. Operacija se naziva otvorena trepanacija lubanje.

rehabilitacija

Prognoza za bolesnike s moždanim udarom u mozgu ovisi o mnogim čimbenicima. To je vrsta povrede, njezina prostranost, lokalizacija, dob pacijenta i, naravno, pravodobnost traženja medicinske pomoći. Što se tiče hemoragičnog moždanog udara, liječnici uvijek daju predznake s velikim oprezom, vjerojatnost ponovnog napadaja je prevelika.

Kod ishemijskog moždanog udara uz uvjet rane hospitalizacije, prognoza je najčešće povoljna. Pacijent se može potpuno oporaviti ili će poremećaji biti samo u nestabilnosti hoda, koji se mora korigirati rehabilitacijskim mjerama.

Program rehabilitacije i njegovo trajanje razvijaju se individualno za svakog pacijenta i mogu uključivati ​​satove psihologa, terapiju vježbanjem, tečajeve s logopedom, razne fizioterapije itd.

Tijekom rehabilitacijskog razdoblja važno je podržati pacijenta. Rodbina treba pružiti moralnu pomoć i pružiti dobru brigu za bolesne. Uz sve preporuke liječnika, prognoza je često pozitivna.

prevencija

Treba imati na umu da je moždani udar rezultat kroničnih poremećaja cirkulacije u tijelu. Patologije krvi i vaskularnog sustava ljudi vrlo često nastavljaju nezapaženo. Međutim, prije svega, te se patologije razvijaju iz nepažnje osobe prema sebi. Da biste spriječili udarac iz nigdje, kako biste izbjegli da postanete žrtva opasnog napada, morate slijediti nekoliko jednostavnih pravila koja vam mogu spasiti život:

• Odustani od loših navika.
• Pazite na težinu, pritisak, kolesterol i šećer.
• Držite aktivan stil života.
• Usvajanje godišnjih rutinskih inspekcija.
• Nemojte popustiti stresu.

Treba imati na umu da je patologija danas mnogo mlađa. Prilikom prvih simptoma napada, bez obzira na vašu dob, morate nazvati hitnu pomoć. Nema potrebe nadati se da će bolest proći sama od sebe, to je neodgovoran stav prema sebi. Također znam da je moguće u potpunosti oporaviti od napada, ali za to morate jasno slijediti sve preporuke liječnika i želite se oporaviti. Posebnu pozornost treba posvetiti njihovom zdravlju, starijim osobama i muškarcima, jer su najčešće napadnuti.

Vrste i uzroci cerebralnog ishemijskog moždanog udara

U strukturi poremećaja cirkulacije mozga učestalost cerebralnih ishemijskih moždanih udara varira od 0,5 do 1,5% svih moždanih infarkta, a smrt se javlja u 20% slučajeva. Različite kliničke manifestacije cerebelarnih ishemijskih moždanih udara, česta sličnost s nekim pojavama cerebralnih hemisfernih infarkta i lezije perifernog vestibularnog aparata značajno ometaju njihovu pravovremenu dijagnozu. Liječnici bolnice Yusupov koriste najnovije metode neuro-snimanja kako bi dijagnosticirali bolest. Znanje i iskustvo profesora i liječnika najviše kategorije neurološke klinike može učinkovito liječiti i bolesnike u najtežim uvjetima.

Cerebelarni sindrom u izoliranom obliku s vaskularnim bolestima mozga je rijedak. Obično ga prate znakovi oštećenja moždanog stabljika, što se objašnjava uobičajenom opskrbom krvi tim strukturama. U strukturi cerebelarnog ishemijskog moždanog udara lezija njenih vaskularnih bazena je raspodijeljena kako slijedi:

• gornja cerebelarna arterija od 30 do 40%;
• stražnja donja cerebelarna arterija od 40 do 50%;
• prednja donja cerebelarna arterija 3 - 6%.

Oko 16% cerebralnih ishemijskih moždanih udara javlja se u bazenima dviju ili više cerebelarnih arterija. Uvođenjem u kliničku praksu neuroimaging metoda ustanovljeni su novi tipovi cerebelarnog infarkta:

• sliv ili granični srčani udar;
• vrlo mali (lacunar) srčani udar.

U slučajevima tromboze uobičajene arterije, ishemijske žarišta se češće nalaze u bazenu gornje cerebelarne arterije i obično se kombiniraju s cerebralnim infarktima.

Kod kroničnih poremećaja cirkulacije u bazenima cerebelarnih arterija u bolesnika s prolaznim ishemijskim napadima ili bez njih liječnici u bolnici Yusupov promatraju razvoj lacunarnog, dubokog srčanog udara. Mali duboki srčani udari nalaze se uglavnom u graničnim područjima opskrbe krvlju triju cerebelarnih arterija. Kada se razvije ishemijski moždani udar, je li oporavak moguć? Lakunski ishemični moždani udarci imaju karakterističnu značajku: povoljan ishod s djelomičnim ili potpunim kliničkim oporavkom.

Cerebelarni ishemijski moždani udari javljaju se uglavnom zbog tromboembolije iz srca, primarne ili vertebralne arterije ili hemodinamskog mehanizma. Neurolozi bolnice Yusupov promatraju emboliju u cerebelarnoj arteriji tijekom svježeg infarkta miokarda i atrijalne fibrilacije. Ishemijski moždani udar može se razviti nakon različitih vrsta manipulacija na vratu (posebice rotacije), tijekom kojih su ozljede kralježnice i dolazi do akutne moždane cirkulacije.

Općenito se prepoznaju sljedeći čimbenici rizika za cerebralne ishemijske moždane udare:

• arterijska hipertenzija;
• vaskulitis;
• dijabetes melitus.

U bolesnika mlađih od 60 godina, čest uzrok cerebelarnog infarkta je intrakranijalna ruptura vertebralne arterije, uključujući otvor stražnje donje cerebelarne arterije. Rijetki uzroci cerebralnog ishemijskog moždanog udara su hematološke bolesti i fibromuskularna displazija. Kod nekih bolesnika nije moguće utvrditi uzrok cerebelarnog infarkta.

Simptomi ishemijskog moždanog udara

U slučaju izolirane lezije malog mozga u bazenu stražnje donje cerebelarne arterije, u kliničkoj slici prevladavaju vestibularni poremećaji. Najčešći simptomi uključuju:

• vrtoglavica;
• glavobolja u vratu i zatiljnom području;
• mučnina (60%);
• poremećaj hoda i ravnoteža;
• nistagmus (nenamjerni oscilatorni pokreti visokofrekventnih očiju);
• kršenje izgovora riječi.

U slučaju izolirane lezije malog mozga u bazenu gornje cerebelarne arterije, u kliničkoj slici prevladavaju koordinacijski poremećaji. Simptomi su predstavljeni sljedećim poremećajima:

• neravnoteža i hod;
• pogrešan izgovor riječi;
• mučnina;
• vrtoglavica;
• nistagmus.

U kliničkoj slici ishemijskog moždanog udara u prednjem donjem cerebelarnom arterijskom bazenu čest je simptom gubitak sluha na strani ishemijskog fokusa. Mogu se pojaviti poremećaji u hodu i ravnoteži, nistagmus, mučnina i vrtoglavica.

Posljedice cerebralnog ishemijskog moždanog udara

Opsežni ishemični moždani udar obično se javlja kada je zahvaćen čitav bazen gornje cerebelarne ili stražnje donje cerebelarne arterije, kao i kada je vertebralna arterija blokirana. Karakterizira ga akutni razvoj cerebralnih, koordinacijskih, vestibularnih i stenskih poremećaja. Pacijenti su oslabljeni budnost, disanje. U ovom obliku ishemijskog moždanog udara drugi ili treći dan bolesti razvija se izraženi edem zone infarkta, koji ima masovni učinak. To se događa u malignom tijeku infarkta malog mozga.

Istodobno se komprimiraju strukture stražnje kranijalne jame, koje provode spinalnu tekućinu, što dovodi do razvoja akutnog okluzivnog hidrocefalusa i fatalnog oštećenja moždanog stabla. Čak i ako je pacijentu odmah dijagnosticiran cerebralni ishemijski moždani udar, prognoza je loša, jer su cerebralni tonzili umetnuti u veliki foramen. To dovodi do sekundarne smrtonosne ozljede moždanog stabla. Ako se maligni oblik moždanog udara liječi konzervativno, smrt se javlja u 80% slučajeva. Neurolozi bolnice Yusupov privlače neurokirurge iz partnerskih klinika koje odlučuju o kirurškom liječenju. Oni izvode vanjsku ventrikularnu drenažu ili dekompresijsku kraniotomiju stražnje kranijalne jame. Pravovremena kirurška intervencija može smanjiti smrtnost do 30%.

Učinci cerebralnog ishemijskog moždanog udara uključuju:

• djelomična ili potpuna paraliza;
• oštećenje govora;
• slabost mišića i tremor.

Kako bi se smanjili učinci cerebralne ishemijske uvrede, liječnici u bolnici Yusupov koriste suvremene metode ispitivanja koje omogućuju pravovremenu dijagnozu i odgovarajuće liječenje. Vodeća metoda u dijagnostici moždanog udara matičnih stanica i cerebelara je magnetska rezonancija. Međutim, u akutnom razdoblju bolesti kompjutorska tomografija ishemijske zone još nije određena, pa bolesnici u bolnici Yusupov dobivaju magnetsku rezonancu, što je osjetljivija metoda istraživanja.

U akutnom razdoblju bolesti, zona infarkta u neurološkoj klinici određena je metodama magnetske rezonancije i perfuzijskih istraživanja.

Metode vraćanja funkcije u moždani ishemijski moždani udar

Klinika za rehabilitaciju bolnice Yusupov opremljena je suvremenom opremom vodećih tvrtki u Europi i Americi. Visoki stručnjaci učinkovito uklanjaju ili minimiziraju učinke ishemijskog moždanog udara. Za obnovu pokreta u paraliziranoj ruci i nozi koriste se razne vrste masaža, fizikalne terapije i gimnastičke vježbe, vertikalizator, Exarthov uređaj i drugi.

Stručnjaci rehabilitacijske klinike tečno govore inovativne tehnologije:

• pokretna terapija (PNF);
• Voita terapija;
• mala manualna terapija.

Koriste metodu Castillo-Morales, kineziterapiju, Mulliganov koncept i terapiju Bobathom za liječenje bolesnika s posljedicama moždanog udara. Uz pomoć magnetske terapije i laserske terapije, akupunkture, transkranijalne stimulacije vraćaju snagu mišića i smanjuju tremor. Logopedi rade na obnovi govora.

Pacijentima se nudi sveobuhvatan program rehabilitacije nakon moždanog udara. To vam omogućuje da uštedite novac. Trošak programa uključuje ne samo konzultacije i preglede liječnika, medicinske sestre i podršku lijekovima, nego i kompleks rehabilitacijskih postupaka, individualnih sati s logopedima, neuropsiholozima i rehabilitacijskim terapeutima.

Nakon što ste nazvali telefonom, možete proći ne samo standardni program rehabilitacije, već i potrebne dodatne usluge. U bolnici Yusupov pacijenti se nalaze u odjelima s visokom razinom udobnosti, koji su opremljeni svime što je potrebno za učinkovito liječenje i rehabilitaciju. Ako postoje dokazi za pacijente s učincima ishemijskog moždanog udara, oni pružaju usluge njege ili organiziraju 24-satni individualni dojenčanski brzo.

Što je opasan ishemijski moždani udar

Cerebelarni moždani udar je vrlo rijetko dijagnosticiran, te ozljeđuje ljude i oduzima im živote, kao i druga oštećenja mozga. Krvarenje u cerebelumu je vrlo opasno, jer je najčešća prognoza za pacijenta potpuna paraliza, smrt. Zato je važno znati simptome tog napada, što ga uzrokuje i kako ga liječiti.

Što je to?

Cerebralni moždani udar je izuzetno opasan i rijedak. Najgore od svega je što liječnici još uvijek ne znaju sve o ovoj bolesti zbog fiziološkog položaja organa. Ovaj dio mozga nalazi se na maloj udaljenosti od debla, a zatim je cijeli nervni centar lokaliziran, čija je šteta vrlo opasna. Uostalom, bilo kakva ozljeda može izazvati ireverzibilne procese u tijelu, počevši od motoričke funkcije i završavajući padom vida ili sluha.

Moždani udar mozga može biti dva oblika:

Ishemijski, što se češće događa. To uzrokuje neuspjeh u dotoku krvi u mali mozak. Zbog nedostatka krvi u ovom organu, tkiva odumiru, što se očituje u višestrukim neuspjehima normalnog funkcioniranja tijela. Uzroci koji izazivaju ishemijski moždani udar su:

• plak ili tromb u arteriji organa, koji je najčešće uzrokovan aterosklerozom;
• formiranje krvnog ugruška u drugom dijelu tijela, koji će, kada se odvoji, prodrijeti u mali mozak s protokom krvi i izazvati napad;
• prekomjerne tjelesne težine;
• nedostatak aktivnog načina života;
• zlouporaba alkohola;
• pušenje duhana;
• izloženost čestim promjenama raspoloženja i kvarova;
• stalni stres;
• posljedice traume lubanje;
• naglog pada krvnog tlaka.

Hemorrhagic, kada krvna žila u ovom području praska, i moždani infarkt javlja. Sama organica je male veličine, što znači da će biti dovoljno kapi krvi iz praznine da bi učinci bili zastrašujući. Takvo oštećenje malog mozga u moždanom udaru izravno je povezano s bolestima koje izazivaju rupturu krvnih žila. Ovo je:

• dijabetes;
• arterijska hipertenzija;
• patologije srca i vaskularnog sustava;
• pretilosti;
• stenoza;
• anemija i slično.

Klinička slika i rizična skupina

Životni stil osobe izravno utječe na to je li izložen riziku u odnosu na patologiju malog mozga. Njegove posljedice su vrlo opasne, tako da morate znati koje bolesti i stanja izazivaju razvoj ove bolesti:

1. Dijabetes bilo koje vrste.
2. Hipertenzija.
3. Starija dob, kada je tijelo oslabljeno zbog promjena u dobi.
4. Poremećaji u lipidnom spektru, koji su svojstveni uglavnom muškarcima starijim od 55 godina.
5. Hipodinamija i prekomjerna težina.
6. Neuspjeh u metaboličkim procesima u tijelu.
7. Patološke promjene u stijenkama urođenih krvnih žila.
8. Problemi s hemostazom.
9. Vaskulitis.
10. Bolesti srčanog sustava koje stvaraju trombe.

Klinička slika moždanog udara u mozgu i njezine posljedice slična je apopleksiji u drugim područjima ovog organa. Jedino što ih razlikuje je to što mu pareza i paraliza udova nisu svojstvena. No, neuspjeh u koordinaciji je vrlo značajan, što bi trebalo upozoriti članove obitelji potencijalnog pacijenta. Liječnici to stanje nazivaju ataksija.

Simptomi kod pacijenta mogu biti dva tipa:

Izolirano, kao što su:

• mučnina, koja se povećava kod hodanja ili naglih promjena položaja tijela;
• bolest kretanja čak i bez prisutnosti pokreta;
• ataksija;
• zbog promjena u mozgu, svi udovi počinju drhtati odjednom i istodobno;
• teška glavobolja s lokalizacijom u vratu;
• povišena tjelesna temperatura;
• moguće naglo nestajanje boli i topline;
• podrhtavanje u očima;
• gubitak svijesti

• jaka bol u glavi;
• mučnina i povraćanje;
• problemi s motoričkim sposobnostima i koordinacijom;
• poremećaji govorne funkcije;
• nemogućnost održavanja ravnoteže;
• neuspjeh respiratorne i srčane aktivnosti;
• nemogućnost gutanja.

Važno je! Kada bi oštećenje koje je izazvalo moždani udar u malom mozgu utjecalo na organ, posljedice bi bile strašne.

Najčešće, područje nekroze počinje jako bubriti. Organska tkiva povećavaju i istiskuju puteve prijevoza alkohola, što dovodi do akutnog hidrocefalusa. Nešto kasnije, negativni tlak prolazi do moždanog stabla, što završava prekidom života pacijenta. U takvim okolnostima smrt se predviđa u 80% lezija cerebelara.

Pozitivna prognoza može biti samo u slučajevima kada neurokirurg ima vremena eliminirati učinke napada, ali čak i ovdje je stopa preživljavanja izuzetno mala, a oporavak preživjelih pacijenata može trajati većinu svog života. Stoga je važno brzo reagirati na simptome koje bolest daje.

Operativna pomoć

Kada se identificiraju simptomi bolesti, ili je napad već počeo, prva stvar koju treba učiniti je pozvati hitnu pomoć. Da biste stvarno pomogli pacijentu, morate izvesti nekoliko sljedećih radnji:

1. Pacijent mora ležati na ravnoj vodoravnoj površini, s gaggingom, glavu će morati nagnuti na jednu stranu, a ramena spljoštiti. Potonje je vrlo važno, jer nepravilno naginjanje vrata može uzrokovati kvarove u dotoku krvi, nakon čega se pacijent ne može oporaviti.
2. Stavi glavu na jastuk. Ne smije biti previše ravna ili čvrsta.
3. Dajte mu tabletu protiv bolova, kao i dozu lijeka za snižavanje krvnog tlaka.
4. Čvrsto fiksirajte udove pacijenta.
5. Osigurajte slobodan protok svježeg zraka u prostoriju kako biste izbjegli akutno kisikovo gladovanje.

dijagnostika

Trajanje napada je uvijek individualno, ali je način dijagnosticiranja problema isti za sve pacijente. Pomoću CT skeniranja otkriva se oštećeno područje mozga i dijagnosticira cerebralni moždani udar. Angiograf vam omogućuje da provjerite status svih krvnih žila ne samo u mozgu, nego iu vratu. Sigurno će postojati istraživanja koja će odrediti koliko dobro funkcionira srce i eliminirati njegove patologije.

Upotrebom dopplerografije otkrit ćete trenutno stanje svih krvnih žila u tijelu. Test krvi, određivanje funkcije bubrežnog sustava i ispitivanje refleksa gutanja dovršavaju dijagnostičke mjere, a zatim liječnik donosi presudu.

terapija

Terapeutske mjere započinju obnavljanjem dišne ​​funkcije pacijenta, često mu se daje umjetno disanje. Za svaki slučaj koristite različite lijekove:

1. Gotovo svi su primali Libetalol ili Anaprilin, koji su beta blokatori.
2. U slučaju hipertenzije, primjenjuju se inhibitori krvnog tlaka, kao što su Enalapril ili Captopril. Ali ovdje morate djelovati pažljivo, jer ako se pritisak dramatično smanji, to će uzrokovati nedostatak krvi u mozgu.
3. Za hipotenziju će se intravenozno ubrizgati natrijev klorid, albumin, dopamin ili noradrenalin.
4. Kako bi se uklonila vrućica, pacijentu se daje paracetamol ili ibuprofen, ponekad magnezija.
5. Da bi se uklonilo oticanje moždanog tkiva, koriste se različiti diuretici, kao što je manitol ili glicerol.
6. Da bi se uklonili napadi, daje se relanium ili natrijev oksibutirat. Ako nemaju željeni učinak, bit će potrebna pomoć anesteziologa, koji će pacijenta staviti u anesteziju pomoću dušikovog oksida ili mišićnih relaksanata.
7. Za uklanjanje psihomotornog prekomjernog uzbuđenja, nanesite Relanium ili Droperidol.

Osim navedenih aktivnosti, pacijentu se normalizira dijeta. Najčešće se hranjive tvari uzimaju sondom. On će spriječiti ulazak čestica hrane u respiratorni trakt. Često izazivaju smrt, jer se takav pacijent vrlo brzo uguši, a reanimacija može izazvati povratak.

Ako je potrebno, primijenit će se specifična terapija, na primjer, za normalizaciju kretanja krvi. Da bi se to postiglo, pacijentu će se dati trombolitik i antikoagulansi, ponekad bez kirurškog uklanjanja krvnog ugruška. Liječenje i rehabilitacija pacijenta odvijat će se primjenom neuroprotektora (Euphyllinum, Cavinton, Glicin i slično).

Prognoza, a ne samo

Što će biti prognoza za pacijenta ovisi izravno o tome kako ozbiljno i opsežno cerebelum tkivo je pogođeno. Neki pacijenti sigurno preživljavaju i žive dugi niz godina. No, češće nego što je to slučaj, prognoza nije baš utješna, jer je statistički utvrđeno da polovica svih pacijenata koji su imali takav napad ne žive nakon toga ni dva tjedna. Čak i ako je taj kritični prag prošao, pacijentove šanse da se vrate normalnom načinu života su krajnje beznačajne. Nakon njega, motoričke funkcije se obnavljaju s velikim poteškoćama. Nezavisno da ustane ili sjedne, bit će vrlo nelagodno.

Čak i ako postoji djelomična obnova motoričkih pokreta, pacijent će biti vrlo labav. Često je rezidualni fenomen napada tremor udova i atrofija nekih mišićnih skupina.

Zato je tako važno unaprijed prepoznati nadolazeće probleme. Ako postoji vjerojatnost da će osoba biti u opasnosti, tada za njega prolazak svih potrebnih dijagnostičkih mjera treba biti stalna pojava. Zdrav način života, pravilna prehrana značajno će smanjiti šanse za negativan ishod. Važno je ne samo pratiti svoju težinu, nego se i redovito baviti sportom.

Neka bude jutarnja tjelovježba za 10-15 minuta, ali to će pomoći održati svoje tijelo u dobroj formi. Bolje je ako sportske aktivnosti budu redovite i dulje, ali starije osobe idu u teretanu problematično, pa se morate baviti sportom kod kuće. Čak i 10 minuta dnevno pomoći će izbjeći ozbiljne zdravstvene probleme.