MED24INfO

. ili: ortostatski kolaps, posturalna hipotenzija

Ortostatska hipotenzija je smanjenje sistoličkog (u vrijeme kontrakcije srca za više od 20 mm Hg) i dijastoličkog (u trenutku relaksacije srca za više od 10 mm Hg) kada tijelo prelazi iz horizontalnog u vertikalni položaj tijekom prve tri minute uspravno. Ortostatska hipotenzija se ne može smatrati neovisnom bolešću. To je kršenje regulacije krvnog tlaka (regulacija se provodi povećanjem i smanjivanjem žilnog tonusa, količine vode koja se povlači i zadržava u tijelu), zbog različitih razloga.

Simptomi ortostatske hipotenzije

Kada se osoba pomakne iz horizontalnog u okomiti položaj, pojavljuju se sljedeći simptomi.

• Vrtoglavica, slabost, zamagljen vid
• Pojava pre-nesvjestice.
• Nesvjestica. Mogu biti različiti: od svjetla do dubine. Duboku sinkopu prate:
  • povećano znojenje;
  • konvulzije;
  • nevoljno mokrenje.

oblik

Postoji nekoliko vrsta ortostatske hipotenzije.

• Shay-Dragerov sindrom. Ovu vrstu hipotenzije karakterizira smanjenje tlaka u krvnim žilama kada se položaj tijela mijenja zbog nedostatka krvnog faktora, koji ima spazing (sužavanje) učinak na krvne žile. Ovu bolest karakterizira velika oštećenja živčanog sustava, smanjenje proizvodnje norepinefrina (hormona koji ima spazmodičan učinak na krvne žile).
• Idiopatska ortostatska hipotenzija, ortostatska hipotenzija s nepoznatim uzrokom.
• Ortostatska hipotenzija uzrokovana lijekovima. Takvi lijekovi mogu biti:
  • diuretici (lijekovi koji uklanjaju višak vode iz tijela i smanjuju pritisak);
  • nitropreparati (koriste se za proširenje krvnih žila i smanjenje tlaka, kao i smanjenje opterećenja srca);
  • antagonisti kalcija (lijekovi koji smanjuju krvni tlak);
  • inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin (smanjuju tlak djelovanjem na faktore spastičnih žila).

• Subakutna hipovolemija - smanjenje volumena cirkulirajuće krvi u tijelu. Ovaj uvjet može uzrokovati:
  • gubitak krvi (s ozljedama);
  • proljev i povraćanje;
  • prekomjerno znojenje;
  • dijabetes melitus (bolest u kojoj se nakuplja šećer u urinu i, posljedično, povećanje količine vode u iscjedku urina);
  • lezija nadbubrežnih žlijezda. Nadbubrežne žlijezde su odgovorne za proizvodnju čimbenika koji utječu na razmjenu elektrolita (željeza, natrija, kalija, kalcijevog fosfora) krvi, osobito natrija. Nedovoljna količina ovih hormona uznemiruje ravnotežu elektrolita, dovodi do smanjenja količine vode u tijelu.

• Teška akutna hipovolemija je značajno smanjenje volumena cirkulirajuće krvi u tijelu, iz istih razloga kao i subakutna hipovolemija.
• Neurološki poremećaji s porazom autonomnog živčanog sustava. Postoji poremećaj u funkcioniranju autonomnog živčanog sustava (autonomni sustav odgovoran za sve mehanizme za održavanje života u tijelu), slabljenje reakcije autonomnog živčanog sustava na ustajanje. Uzrok mogu biti sljedeće bolesti:
  • dijabetička neuropatija (bolest živčanog sustava povezana s oštećenjem malih krvnih žila i živaca);
  • amiloidoza (bolest u kojoj postoji oštećenje živčanog sustava zbog poremećaja metabolizma proteina);
  • spinalna prepona (zahvaća živce kičmene moždine);
  • perniciozna anemija (anemija, smanjenje krvne slike crvenih krvnih stanica (stanice koje nose kisik) zbog narušene proizvodnje crvenih krvnih zrnaca koštane srži). Kada nedostatak B12 anemije utječe na živčana vlakna zbog nedostatka vitamina B12;
  • teške proširene vene. Kod prelaska iz vodoravnog u vertikalni položaj, spazing (kontrakcija) krvnih žila nogu se ne događa zbog oštećenja samih vena i njihovih živčanih završetaka. Kao rezultat, krv se nakuplja u venama nogu.

• Infarkt miokarda i plućna embolija (plućna tromboembolija - začepljenje plućne arterije krvnim ugruškom (krvni ugrušak), teške srčane aritmije). Kao rezultat ovih stanja, ukupni krvni tlak naglo se smanjuje, zbog čega se može razviti ortostatska hipotenzija.
• Ortostatska hipotenzija uzrokovana dugotrajnim mirovanjem (smanjena stopa tonusa i vaskularnog odgovora).

razlozi

Osnova razvoja ortostatske hipotenzije je:

• nedovoljna opskrba mozga kisikom;
• odgađanje reakcije srca i krvnih žila u prijelazu tijela iz horizontalnog u vertikalni položaj;
• nagli pad pritiska u ovom trenutku.

Neurolog će pomoći u liječenju bolesti.

dijagnostika

• Analiza povijesti bolesti i pritužbi - kada (koliko dugo) se pojavila vrtoglavica, slabost, zamagljen vid s kojim je pacijentica pripisivala pojavu ovih simptoma, bez obzira na to da li postoji dugotrajni lijek, mirovanje, gubitak tekućine.
• Anamneza života i obiteljske povijesti. Pri sakupljanju povijesti života pozornost se posvećuje prisutnosti sličnih simptoma u ranim razdobljima života, simptomima bolesti koje mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju.
• Obiteljska povijest. Otkrili su da li je bilo sličnih stanja (vrtoglavica, nesvjestica u očima, nesvjestica i nesvjestica pri prelasku iz vodoravnog u okomiti položaj), kao i kardiovaskularne bolesti kod bliskih srodnika.
• Inspekcija. Krvni tlak se mjeri u položaju pacijenta koji leži nakon 5 minuta mira u ležećem položaju, zatim nakon što bolesnik zauzme stojeći položaj (u prvoj i trećoj minuti). Otkrij šum na srcu. Osim toga, zabilježena je boja kože, znakovi dehidracije i pregledane su vene nogu. Pregled vam omogućuje da identificirate bolesti koje mogu uzrokovati tešku hipotenziju.
• Opći test krvi.
  Zahvaljujući istraživanjima u bolesnika s arterijskom hipotenzijom može se otkriti anemija (s krvarenjem, anemijom).
• Biokemijsko istraživanje krvi.
  Utvrđeni su indikatori kao što su kreatinin (tvar koja se formira u mišićima, ulazi u krv, a zatim se izlučuje putem bubrega), stoga je razina kreatinina u krvi pokazatelj aktivnosti bubrega), urea (konačni produkt metabolizma proteina), kolesterol (masnoća, građevni blok stanica). ; razine kalija i natrija, koje su elektroliti i utječu na ravnotežu vode i soli u tijelu.
• Određivanje razine hormona u krvi.
  Da bi se utvrdila adrenalna insuficijencija, razina kortizola (hormon adrenalne žlijezde) određuje patologiju (poremećaj) štitnjače (hipotiroidizam je nedostatak hormona štitnjače; hipertireoza je višak hormona štitnjače).
• Holter praćenje aktivnosti srca. Studija je otkrila povrede u radu srca tijekom dana, znakove autonomnog poremećaja (poremećaj živčanog sustava koji regulira aktivnost organa cirkulacije, disanje, izlučivanje, probavu, reprodukciju i metabolizam).
• Ortostatski test - metoda dijagnosticiranja stanja kardiovaskularnog sustava praćenjem njezina odgovora na promjenu položaja tijela. Promjena položaja tijela događa se ili od strane samog pacijenta ili na rotirajućoj ploči (TILT-Test). Mjeri se pritisak u horizontalnom i vertikalnom položaju tijela, s tom razlikom da su tijekom TILT-Testa isključeni učinci mišića nogu.
• Elektrokardiografija (EKG) - provodi se kao dodatak općem istraživanju za utvrđivanje komorbiditeta.
• Savjetovanje neurologa. Svrha savjetovanja je utvrditi je li trenutna bolest ortostatska hipotenzija, isključene su razne druge neurološke bolesti. Osobito je potrebno u razvoju napadaja tijekom sinkopa.
• Vagalni testovi su tehnike za mehaničku stimulaciju vagusnog živca. Uzorci vam omogućuju da identificirate višak učinka autonomnog (autonomnog) živčanog sustava na kardiovaskularnu aktivnost.
• Ehokardiografija (EchoCG) je metoda ispitivanja srca koja procjenjuje veličinu zidova srčanog mišića, srčane šupljine i stanja srčanih zalistaka.

Liječenje ortostatske hipotenzije

Komplikacije i posljedice

• Nesvjestica - su glavne komplikacije.
  • Blaga sinkopa (mučnina, blijeda koža, slabost).
  • Duboka nesvjestica (popraćena pojačanim znojenjem, napadima, nenamjernim mokrenjem).
• Ozljede od pada - zbog vrtoglavice i nesvjestice.
• Moždani udar (akutno razvijanje povrede moždane cirkulacije, praćeno oštećenjem moždanog tkiva i poremećajem funkcija) može se pojaviti zbog fluktuacija krvnog tlaka.
• Oštećenje središnjeg živčanog sustava, osobito mozga. Ponovljene epizode vode do:
  • teška hipoksija mozga (nedostatak kisika u mozgu),
  • težine povezanih neuroloških bolesti,
  • razvoj demencije (teški poremećaji u intelektualnoj sferi, manifestirani pogoršanjem kognitivne aktivnosti, pažnje, pamćenja).

Prevencija ortostatske hipotenzije

• Umjeren unos hrane, uz ograničenje ugljikohidrata, posebno se preporučuje pacijentima kod kojih se ortostatski kolaps javlja nakon jela.
• Postupno usvajanje vertikalnog položaja horizontale, osobito ako se ortostatska hipotenzija pojavi nakon naglog porasta.
• Stalno umjerena tjelovježba na svježem zraku, ako se ortostatska hipotenzija razvije zbog slabosti autonomnog živčanog sustava. To posebno vrijedi za djecu čije su epizode ortostatske hipotenzije privremene i nestaju s godinama i jačaju živčani sustav.
• Klinički nadzor, kontrola kroničnih bolesti koje uzrokuju ortostatsku hipotenziju.

• izvori

Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Unutarnje bolesti. Kardiovaskularni sustav. M.: Izdavači BINOM 2003.
Nacionalni vodič za internu medicinu. Okorokov A.N. Izdavač "Medicinska literatura".
Neurologija. Nacionalno vodstvo. Ed. EI Gusev, A.N. Konovalov, V.I. Skvortsova, A.B. Hecht 2009

Što učiniti s ortostatskom hipotenzijom?

• Odaberite pravog liječnika neurologa
• Prolazni testovi
• Dobiti liječenje od liječnika
• Slijedite sve preporuke

Ortostatska hipotenzija

... formiranje sustava za regulaciju adaptivnih hemodinamskih reakcija na ortostatici pripada najnovijem stupnju biološke evolucije i povezano je s pojavom uspravnih i uspravnih specifičnih osobina osobe; Relativna filogenetska „mladost“ ovih sustava omogućuje nesavršenost njihove individualne formacije, ovisnost o stupnju tjelesne kondicije osobe i povećanu ranjivost s patogenim utjecajima okoline.

Ortostatska hipotenzija je poremećena regulacija vaskularnog tonusa na pozadini poremećaja funkcioniranja autonomnog živčanog sustava, koja se očituje izraženim i produljenim smanjenjem krvnog tlaka tijekom dugotrajnog boravka u uspravnom položaju ili pri prelasku iz horizontalnog u uspravan položaj.

Suština ortostatskog cirkulacijskog poremećaja sastoji se u patološkim promjenama opće i regionalne hemodinamike zbog nedostatka adaptivnih reakcija cirkulacijskog sustava na gravitacijsku preraspodjelu krvi u tijelu pri promjeni položaja tijela s horizontalne na vertikalnu (ortostatika) ili tijekom dugotrajnog stajanja (ortostaze) s vrtoglavicom, slabošću, zamračenjem svijesti u teškim slučajevima i uz pojavu sinkopa, kolaps, praćen teškom difuznom ishemijom glave mozga, što može uzrokovati smrt.

Adaptivne hemodinamske reakcije na ortostatike osigurane su povećanom aktivnošću simpatoadrenalnog sustava i javljaju se u odraslih u dva ciklusa:
• prvi ciklus (reakcije adaptacije) - primarna reakcija na ortostatiku - složen je refleksni stereotip, uključujući:
- povećan tonus kapacitivnih žila smještenih ispod dijafragme
- zatvaranje dijela funkcionalnih arteriovenskih tkiva
- primarno povećanje perifernog arterijskog tonusa
- početna učestalost moždanih arterija
• drugi ciklus - reakcije koje se javljaju kao odgovor na smanjenje srčanog izlaza i arterijske hipotenzije u slučaju nedostatka primarnih adaptivnih reakcija koje se sastoje od kompenzacijskih reakcija, djelomično ponavljajući reakcije prvog ciklusa, ali intenzivnije:
- kontrakcija arterija ekstremiteta i područja celijakije s povećanjem ukupne periferne otpornosti na protok krvi i stalnim opadanjem tonusa cerebralnih arterija
- povećan broj otkucaja srca do teške ortostatske tahikardije

Reakcije prvog i drugog ciklusa su usmjerene:
• postići adekvatan srčani učinak - toničnu reakciju kapacitivnih žila i povećanu frekvenciju srca
• za održavanje intra-aortnog krvnog tlaka uz centraliziranu cirkulaciju - povećanje tonusa perifernih rezistentnih žila i smanjenje tonusa moždanih arterija

Humoralni mehanizmi sudjeluju u regulaciji kompenzacijskih ortostatskih reakcija:
• povećana aktivnost renina
• povećanje aldosterona u plazmi
• povećanje angiotenzina II u plazmi

etiologija

Kod praktično zdravih osoba, blage manifestacije ortostatske hipotenzije su ponekad moguće s naglim uzdizanjem iz kreveta (osobito s nepotpunim buđenjem iz dubokog sna), produljenim nepokretnim stajanjem i lišavanjem ortostatskog opterećenja tijekom nekoliko dana, primjerice zbog mirovanja ili nakon svemirskog leta.,

Ortostatska hipotenzija se ne može smatrati neovisnom nozološkom formom. To je kršenje regulacije žilnog tonusa, a kao posljedica regulacije krvnog tlaka, zbog različitih razloga.

Neurološki poremećaji s porazom autonomnog živčanog sustava i povredom integriteta simpatičkog refleksnog luka:
• primarne neuropatije:
- idiopatska ortostatska hipotenzija (Bradbury-Egglestonov sindrom)
- ortostatska hipotenzija u obiteljskoj disavtonomiji (Riley-Day sindrom)
- ortostatska hipotenzija u polisistemskoj degeneraciji (Shay-Drager sindrom)
- ortostatske hipotenzije kod Parkinsonove bolesti
• sekundarna neuropatija: dijabetes, amiloidoza, porfirije, amyelotrophy, siringomijeliju, pernicioznu anemiju, alkoholizam, postinfectious polineuropatija (Guillain Barreov sindrom), autoimuna bolest, paraneoplastični sindromi, stanja nakon sympathectomy, avitaminoza

Ortostatska hipotenzija lijeka je najčešći uzrok simptomatske ortostatske hipotenzije; temelji se na hipovolemiji, hipokalemiji, relativnoj hipovolemiji povezanoj s vazodilatacijom, poremećajem, često reverzibilnim, autonomnim refleksnim mehanizmima:
• diuretici, osobito povratne petlje
• nitrati, molzidomini, antagonisti kalcija, ACE inhibitori
• metildopa, klonidin, rezerpin, ganglioblokeri, alfa-blokatori
• inhibitori monoaminooksidaze, triciklički i tetraciklički antidepresivi, fenotiazinski antipsihotici (na temelju a1-adreno-blokirajućeg učinka)
• dopaminergički lijekovi koji se primjenjuju kod Parkinsonove bolesti i hiperprolaktinemije - levodopa, bromokriptin, lizurid, pergolid (osnova hipotenzivnog učinka je presinaptička inhibicija oslobađanja noradrenalina i, posljedično, smanjenje simpatičkog tona)
• kinidin, barbiturati, vinkristin itd.

Druga patološka stanja:
• produženi mirovanje (hipokinetička bolest), smanjena osjetljivost baroreceptora aortnog luka i karotidnih sinusa - češće u starijih bolesnika, osobito onih koji su na posteljnom odmoru
• srčana patologija - teška kardiomiopatija, stenoza aorte, konstriktivni perikarditis, uznapredovalo zatajenje srca
• kršenje ravnoteže vode i elektrolita - često povraćanje, proljev, prekomjerno znojenje
• endokrina patologija - nadbubrežna insuficijencija; feokromocitom, primarni hiperaldosteronizam
• smanjenje venskog povratka: obilježene proširene vene, plućna embolija i srčana tamponada
• anemija zbog različitih uzroka
• zarazne bolesti - febrilna faza malarije
• krvarenje (i hipovolemija) u početnim stadijima dovodi do smanjenja krvnog tlaka samo u uspravnom položaju, što se manifestira ortostatskom hipotenzijom

. iznenadna ortostatska hipotenzija upućuje na neprepoznati MI (infarkt miokarda), plućnu emboliju ili poremećaj ritma; drugi uzroci ortostatske hipotenzije ili kolapsa tijekom brzog prijelaza u vertikalni položaj - aortna stenoza, kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis

Praktično je važno isključiti bolesti koje su predmet kirurškog liječenja (raširene proširene vene, velike arteriovenske aneurizme, tumore kralježnične moždine) i insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, u slučaju sumnje na koju bi se pacijent trebao uputiti na konzultaciju stručnjaku relevantnog profila.

Različiti etiološki čimbenici ortostatske hipotenzije jasno ukazuju na potrebu bliske interakcije u terapijskom i dijagnostičkom procesu kardiologa, neuropatologa, terapeuta, endokrinologa, gerontologa, psihijatara i specijalista za funkcionalnu dijagnostiku.

patogeneza

Razvoj ortostatske hipotenzije može biti posljedica patologije i regulacijskih sustava ortostatskih reakcija i izvršnih veza kardiovaskularnog sustava.

Hemodinamska osnova patogeneze ortostatske hipotenzije sastoji se uglavnom od tri tipa poremećaja:
• smanjenje venskog povratka krvi u srce, što dovodi do smanjenja cirkulacije krvi
• narušavanje kompenzacijske tonske reakcije sistemskih rezistentnih žila, osiguravajući stabilnost krvnog tlaka u aorti
• kršenje regionalnih mehanizama preraspodjele smanjene cirkulacije krvi (ima dodatni patogenetski značaj samo u slučaju ortostatskog pada srčanog volumena, tj. Kada su sistemske hemodinamske reakcije na ortostazu nedovoljne)

Ponekad nedovoljno patogeno povećanje brzine otkucaja srca ima značajnu patogenetsku ulogu, na primjer, u bolesnika s potpunim transverzalnim srčanim blokom kao odgovor na ortostatsko smanjenje srčanog volumena.

Najčešći razvoj ortostatske hipotenzije povezan je s nedostatkom adrenergičkih učinaka na kardiovaskularni sustav, utvrđivanjem istodobnog sudjelovanja nekoliko hemodinamskih čimbenika u patogenezi ottostatičke hipotenzije:
• početna funkcionalna hipotonija sistemskih vena
• nedostatak ili čak nedostatak adaptivne tonske reakcije vena na ortostatsku
• smanjenje kompenzacijskih promjena u tonusu sistemskih rezistilnih krvnih žila i otkucaja srca uz smanjenje srčanog izlaza, što je praćeno smanjenjem opskrbe krvi u koži, mišićima, abdominalnim organima, a kada je centralna cirkulacija nedovoljna, ishemija mozga, a ponekad i srca (u prisutnosti organskog suženja koronarnih arterija)

Postoje dva suprotna patološka tipa hemodinamskih reakcija na ortostazu:
• hipersimpatikotonički - karakteriziran pojavom tahikardije, povećanjem ne samo dijastoličkog, već i sistoličkog krvnog tlaka, srčani indeks obično se povećava, ne samo zbog tahikardije, već često i povećanjem indeksa utjecaja (hiper-adaptacija na gravitacijske poremećaje u pozadini nedovoljne korekcije iz centro intenzitet živčanog sustava primarnih simpatičko-toničkih reakcija na ortostatike povezane s funkcijom karotidnih baroreceptora)
• hiposimpatikotonični (i asimpatikotonični) - karakterizirani značajnim smanjenjem procesa ortostatskog sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, malim povećanjem pulsa ili čak njegovim smanjenjem; srčani indeks u tim slučajevima značajno i vrlo brzo opada

U velikom broju bolesnika s ortostatskom hipotenzijom rezultati testa ne odgovaraju u potpunosti hiposimpatikotoničnom tipu reakcije, što ukazuje na to da je patologija izvršnih organa (krvnih žila, srca) uključena u patogenezu ortostatske hipotenzije.

KLINIČKA SLIKA

Za vrijeme trajanja razdoblja u kojem su zabilježene ponovljene epizode ortostatske hipotenzije ili postoje uvjeti za njihovo pojavljivanje, tijek ortostatske hipotenzije može se okarakterizirati kao:
• subakutni - od nekoliko dana do nekoliko tjedana (karakteristično za prolaznu autonomnu disfunkciju u ishodu infektivnih bolesti, intoksikacija, uz predoziranje neuroleptika koji se uzimaju oralno, ganglioblokatorovi, simpatolitičari)
• kronična - obično na pozadini kroničnih patoloških stanja s poremećenim regulacijskim sustavima (endokrina patologija, kronične bolesti živčanog sustava) ili kardiovaskularni sustav (generalizirane proširene vene, bolesti srca)
• kronična progresivna - najkarakterističnija tzv. Idiopatska ortostatska arterijska hipotenzija

Ozbiljnost simptoma ortostatske hipotenzije može biti:
• svjetlo - rijetke epizode bez gubitka svijesti
• umjerena - epizodična nesvjestica s produljenim ortostazom i brzim rastom
• teški - izraženi hemodinamski poremećaji javljaju se kada pacijent ostaje uspravno kratko vrijeme ili čak u položaju sjedenja ili polusjedenja

Manifestacije epizoda ortostatske hipotenzije u velikom broju bolesnika (s vrlo rijetkim iznimkama) su istog tipa. Odmah nakon ustajanja ili nakon određenog vremena stajanja u stojećem položaju, pacijent osjeća iznenadnu progresivnu opću slabost, "zamračenje" ili "maglu" u očima, vrtoglavicu (rijetko je to sustavno, češće pacijenti razjašnjavaju taj osjećaj kao "propadanje", "padanje" u liftu "," nestanak potpore "," slutnja nesvjestice "), ponekad lupanje srca. U slučajevima ovih simptoma nakon dugog stajanja, ponekad im prethodi osjećaj hladnoće, "znoj" na licu. U nekim se slučajevima javlja mučnina, češće se pacijenti žale na mučninu. Blagi oblik ortostatske hipotenzije obično je ograničen na te manifestacije, koje nestaju pri promjeni položaja u hodu ili nakon posebnih vježbi s napetošću u mišićima nogu, bedrima, trbušnim mišićima (uključivanje mišićne pumpe), primjerice, prebacivanje s pete na nožni prst s ravnim nogama. Kod umjerenih manifestacija ortostatske hipotenzije, pojava ovih simptoma, u pravilu, završava nesvjesticom, ako bolesnik nema vremena leći ili uzeti barem polusjedeći položaj s podignutim donjim udovima. Prije nesvjestice u bolesnika objektivno se otkriva progresivna blijedost kože (osobito lica), hlađenje ekstremiteta, često mokri dlanovi, često hladni znoj na licu, vratu. mali puls, često nitast; Dinamika krvnog tlaka i otkucaja srca, ovisno o patogenezi ortostatske hipotenzije, u nekim je slučajevima zastupljena ranim smanjenjem sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka u kombinaciji s povećanom bradikardijom, au drugim slučajevima prethodi teška tahikardija i povećanje dijastoličkog krvnog tlaka uz smanjenje sistoličkog, zbog kod kojih se pulsni arterijski tlak naglo smanjuje (do 15–5 mm Hg). Neki bolesnici s teškim manifestacijama ortostatske hipotenzije, koji se kronično pojavljuju i isključuju normalno hodanje, nastoje izbjeći svoj izgled ili oslabiti traumu iznenadnog pada kada nesvjestica promijeni hod: hodati s podebljanim koracima na polusavršenim koljenima na koljenima pognute glave. Gubitak svijesti u plućima i umjereni slučajevi ortostatske hipotenzije. pojavljuje se relativno postupno - za nekoliko sekundi, tijekom kojih pacijent često ima vremena da popusti ozljedu od pada, savijajući koljena ("oslabi noge"), kao da čučne na podu, ali s teškim manifestacijama ortostatske hipotenzije, pacijent naglo padne zbog brzog razvoja nesvjestice i bez ikakve kontrole položaja koja može biti popraćena raznim ozljedama.

. u rijetkim slučajevima, uglavnom u starijih bolesnika, kliničke manifestacije ortostatske hipotenzije uglavnom odgovaraju regionalnim hemodinamskim poremećajima s malim ili nikakvim tipičnim simptomima: primjećuju se prolazni žarišni neurološki poremećaji ili napadi angine ili prolazne srčane aritmije koje se jasno izazivaju ortostazom i podudaraju se sa značajnim ortostatičnim smanjenjem puls BP

DIJAGNOZA

Prigovori: loša prenosivost dugog stajanja, popraćena pojavom vrtoglavice, slabosti, nesvjestice (pri čemu pacijenti izbjegavaju stajanje u redovima, duga putovanja u prijevozu bez sjedenja, uklapanje u krojača itd.).

Prikupljanje povijesti bolesti, uključujući profesionalnu i nasljednu povijest, utvrđivanje utjecaja patogenih okolišnih čimbenika, mogućih iatrogenih čimbenika, nepravilne uporabe propisanih lijekova, zlouporabe otrovnih tvari. Potrebno je provesti pregled i pregled (palpaciju, perkusiju, auskultaciju, itd.) Svih organa i sustava pacijenta kako bi se utvrdila stvarna patologija koja može uzrokovati razvoj ortostatske hipotenzije.

Za ortostatska ispitivanja koriste se dvije opcije ortostatskog opterećenja:
• aktivan - pacijent se samostalno kreće s ležećeg položaja u sjedeći položaj; istodobno, sudjelovanje skeletnih mišića u hemodinamskoj adaptaciji na ortostazu dovoljno je izraženo i kod dobrovoljnog opuštanja mišića
• pasivna - koja se koristi u najčešćem uzorku - u uzorku Shellonga (gotovo u potpunosti) eliminira sudjelovanje skeletnih mišića u procesima ortostatske prilagodbe, što se postiže pasivnim prijenosom tijela pacijenta iz horizontalnog položaja u polu-vertikalni ili vertikalni na posebnom rotirajućem stolu

Ortostatski test. Odredite pacijentovo stanje, broj otkucaja srca, krvni tlak prije testa (nude mu da tiho leže na kauču 10-15 minuta; u tom položaju krvni tlak i puls se mjere nekoliko puta u razmacima od 1-2 minute), a ti se parametri procjenjuju nakon boravka pacijenta stoji 2-3 minute. Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 20 mm Hg. i / ili dijastolički na 10 mm. Hg. Umjetnost i više ukazuju na prisutnost ortostatske hipotenzije, osobito u kombinaciji sa znakovima pre-nesvjestice. Gubitak tonusa mišića i kolaps također ukazuju na ortostatsku hipotenziju.

. stariji ljudi (stariji od 60 godina) češće nego relativno mladi ljudi imaju ortostatsku hipotenziju tijekom liječenja antihipertenzivnim lijekovima, pa se njihov krvni tlak treba mjeriti ne samo u položaju sjedenja ili ležećeg položaja, već i nakon 2-5 minuta mirnog stajanja.

Obavezno provesti dodatne istraživačke metode (instrumentalne i laboratorijske) za utvrđivanje i potvrđivanje etiološke dijagnoze.

NAČELA TERAPIJE

Vrste terapije ortostatske hipotenzije:
• bez droge
• farmakološki (lijek)
• kirurško liječenje (na primjer, implantacija pejsmejkera)
• kombinirana terapija

Terapija bez lijekova:
• pridržavanje fizičke aktivnosti
• pomno odabrane vježbe terapeutske gimnastike - trening mišića trbuha i donjih ekstremiteta, pacijenta trenira dobrovoljnu napetost tih mišića u određenom ritmu, kao i adaptivne promjene u držanju tijela tijekom duljeg stajanja, propisuju se vježbe s različitim promjenama položaja tijela (ovisno o pacijentovim početnim sposobnostima) za treniranje adaptivnog vaskularnog sustava
• spavati s podignutom glavom ili na kosoj ravnini do 15 °
• optimalna temperatura okoline u prostoriji
• dijeta s visokim sadržajem natrijevog klorida i kalija; hrana bi trebala biti frakcijska i neobična
• korištenje mehaničkih uređaja za vanjski povratni pritisak ili protu-pulsiranje: nošenje elastičnih čarapa, upotreba antigravitacijskih odijela
• Starijim osobama treba savjetovati da polako mijenjaju svoje držanje, također bi trebali izbjegavati dugotrajno stajanje.

. terapija koja nije lijek može igrati nezavisnu ulogu u izravnavanju umjereno izraženih simptoma ortostatske hipotenzije; čak i uz nedovoljan učinak, mora se nastaviti, računajući na pojačanje djelovanja farmakoterapije

Terapija lijekovima:
• mineralokortikoidi
• adrenomimetici
• inhibitori prostaglandin sintetaze
• b - blokatori adrenoga
• alkaloidi ergota
• sintetski analozi vazopresina i somatostatina
• agonisti dopamina
• antidepresivi

Kod neurogene ortostatske hipotenzije, krvni tlak se može održavati na adekvatnoj razini s efedrinom - neselektivnim a- i b-agonistom - za 25-50 mg oralno svakih 3-4 sata tijekom budnosti. Poželjno je koristiti midodrin - selektivni 1-adrenomimetik s manje izraženim središnjim i kardiotropskim djelovanjem. U usporedbi s efedrinom, povećava broj otkucaja srca manje, povećava krvni tlak, sistolički i dijastolički, više u stojećem položaju, zbog porasta arteriolarnog i venskog tona.

Alternativna ili istodobna terapija je smanjena na povećanje volumena cirkulirajuće plazme, prvo povećanjem unosa natrija, a zatim uz pomoć mineralokortikoida, inhibirajući njegovo izlučivanje. Ako nema zatajenja srca, često je korisno povećati dnevni unos natrija za 5-10 g iznad uobičajene prehrambene razine, dopuštajući pacijentu da slobodno posoli hranu ili propisivanjem tableta natrijeva klorida.

Periferne vazokonstriktorne reakcije na stimulaciju simpatičkog živčanog sustava povećavaju fludrokortizon (0,1-1,0 mg / dan prema unutra), ali djeluje samo kada se uzme dovoljna količina natrija i tjelesna težina se poveća na 2 kg zbog zadržavanja natrija i povećanja BCC. Trenutno, fludrokortizon acetat je lijek izbora za sve vrste ortostatske hipotenzije, ali je potreban oprez u njegovoj primjeni kod kongestivnog zatajenja srca.

Potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja hipokalemije uzrokovane K-iscrpljujućim djelovanjem mineralokortikoida na pozadini prekomjernog unosa natrija. I sama hipokalemija narušava reaktivnost glatkih mišića zidova krvnih žila i može ograničiti rast ukupnog perifernog otpora kao odgovor na ustajanje. Tada morate dodijeliti dodatni kalij. Također postoji rizik, kao što je to slučaj s primjenom adrenergičkih mimetika, da se u bolesnika u horizontalnom položaju pojavi arterijska hipertenzija.

Postoje izvješća da propranolol povećava pozitivne učinke natrijeve i mineralokortikoidne terapije. Blokiranje b-adrenoreceptora propranololom, eliminirajući protivljenje perifernom vazokonstriktornom učinku a-adrenoreceptora, sprječava vazodilataciju koja se javlja kod nekih bolesnika s sortostatskom hipotenzijom kao odgovor na ustajanje. U isto vrijeme postoji rizik smanjenja izlučivanja natrija i razvoja kongestivnog zatajenja srca.

Pacijenti s prevladavajućom sistemskom hipotenzijom vena u patogenezi ortostatske hipotenzije pokazuju lijek u primjeni glevenola (800 mg 3 puta dnevno tijekom 10 dana, zatim 400 mg 3 puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca) tijekom ljeta iu drugim godišnjim dobima - u slučaju pogoršanja kronične venske bolesti.

Ograničen učinak nametanja čestog ritma pejsingom u bolesnika s ortostatskom hipotenzijom bez ometanja središnjih dijelova autonomnog živčanog sustava s krutim sinusnim ritmom i bradikardijom.

Povreda ortostatske regulacije što je to

ORTOSTATSKI TESTOVI - testovi funkcionalne dijagnostike koji se temelje na mjerenju dinamike različitih cirkulacijskih parametara koji se javljaju pod utjecajem ortostatskog opterećenja, tj. Kada se položaj tijela subjekta mijenja iz horizontalnog u okomito ili u procesu uspravnog položaja.

O. točke primjenjuju se u fiziol, i klin, istraživanja u svrhu proučavanja i procjene stanja sustava cirkulacije krvi i njegove regulacije, prepoznavanje prirode ortostatskih poremećaja cirkulacije, identifikacije patola, reakcija PAK, te u svrhu kontrole adekvatnosti doze nek-ry Pharmakol, znači na liječiti ih primjena.

Već u 19. stoljeću Kliničari su primijetili razlike u odgovoru pulsa na ortostatsko opterećenje kod pojedinaca s različitom tolerancijom i do početka 20. stoljeća. utvrđene su razlike u promjenama krvnog tlaka. To je bio razlog za uvođenje u dijagnostičku praksu O. n., To-rye u klasičnom obliku uključuju mjerenje ortostatske dinamike samo puls i krvni tlak. Najveću raspodjelu dobila je O. stavka u opciji Schellong (F. Schellong).

Fiziol, preduvjeti za uporabu O. p. U medu. praksa, njihova interpretacija i dijagnostička vrijednost uvelike su konkretizirani u 50-70-tim godinama. 20 stoljeća kada su provedena brojna istraživanja utjecaja ortostatskog opterećenja u normi i na patologiji na EKG-u, faze srčanog ciklusa, minutni volumen cirkulacije krvi, ton sustava i regionalnih žila, izlučivanje renina i drugih fiziola, parametri.

Utvrđeno je da gravitacijska preraspodjela krvi u vaskularnom sustavu pri promjeni položaja tijela iz vodoravne u vertikalnu (ortostatika) i tijekom dugotrajnog, ponekad i do nekoliko sati stajanja (ortostaza) ne dovodi do primjetnih ortostatskih poremećaja cirkulacije (ORC) kod zdravih osoba zbog adaptivnih reakcija. uglavnom podržavajući venski povrat krvi u srce u ortostazi, au slučaju neke njihove insuficijencije zbog kompenzacijskog porasta srčane frekvencije i vaskularnih reakcija sustavi cirkulacije krvi (vidi Ortostatske promjene u cirkulaciji krvi). Kod osoba s dobrom podnošljivošću ortostaze, odgovarajuća kombinacija tih reakcija osigurava mali stupanj ortostatskih promjena u glavnim parametrima središnje hemodinamike. Prema G. A. Glezeru i N. P. Moskalenku (1972.), volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje u prosjeku za 10%, sistolički tlak za 2,5%, indeks udarnih udaraca za 20%, i srčani indeks za samo 7%. % (jer se broj kontrakcija srca povećava u prosjeku za 17%); ukupni periferni otpor povećava se u prosjeku za 10%, a dijastolni tlak za 12%. Pojedinačne fluktuacije u promjenama ovih parametara vrlo su raznolike i određene su stanjem kardiovaskularnog sustava i regulacijom njegovih funkcija u ortostatici prvenstveno sa strane simpatičkog živčanog sustava. O sigurnosti i kvaliteti ove regulacije može se procijeniti posebice ortostatska dinamika pulsa i različiti parametri krvnog tlaka - sistolički, dijastolički i pulsni (razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka).

Patologija ortostatske regulacije

Patologija ortostatske regulacije može se očitovati u O. kao dvije suprotne varijante hemodinamskih reakcija, koje se nazivaju hiper- i hiposimatsko-tonskim tipovima reakcija, te ekstremni stupanj ozbiljnosti potonjeg - kao asimptomatsko-tonički tip.

Hipersimpatsko-tonički tip reakcije karakteriziran je pojavom tahikardije, povećanjem ne samo dijastoličkog, nego i sistoličkog krvnog tlaka, srčanog indeksa obično se također povećava, ne samo zbog tahikardije, već često i povećanjem indeksa šoka. Ova vrsta reakcije odražava hiper adaptaciju na gravitacijske perturbacije, kakve jesu, i posljedica je nedovoljne korekcije na dijelu središta. i. a. intenzitet primarnih sylatonic-tonic reakcija na ortostatike povezane s funkcijom karotidnih baroreceptora. Hipo- i asimpatsko-tonički tipovi reakcija u O. podrazredima karakterizira značajno smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, malo povećanje pulsa ili čak njegovo smanjenje; srčani indeks u tim slučajevima značajno se smanjuje i vrlo brzo. Kod osoba s ORK-om, povezane s patologijom izvršnih veza kardiovaskularnog sustava, rezultati O. p. Ne odgovaraju u potpunosti niti jednoj od navedenih vrsta reakcija, odražavajući disregulaciju. Značajke otkrivenih nedosljednosti važne su za dijagnozu prirode: ORC.

Specifičnost gravitacijskih poremećaja u cirkulacijskom sustavu za formiranje određenih adaptivnih odgovora sustava hemodinamske regulacije temelji se na korištenju uzoraka s opterećenjima koja simuliraju ortostazu, bestežinsko stanje, kao i pasivnom rotacijom tijela subjekta u smjeru suprotnom od O. ; gravitacijska preraspodjela krvi u njima dovodi do opterećenja volumena plućne cirkulacije, srčanih komora, ali i krvnih žila glave, što je praćeno adaptivnim i kompenzacijskim reakcijama sistemske i regionalne hemodinamike, od kojih je većina suprotna onima općenitim operacijama.

Tehnika za ortostatska ispitivanja

Za izvođenje O. točke primjenjuju se dvije vrste ortostatskog opterećenja - aktivna i pasivna. U prvom slučaju, pacijent se samostalno kreće s ležećeg položaja na stojeći položaj; istodobno, sudjelovanje skeletnih mišića (posebno mišića koji podupiru držanje tijela) u hemodinamičkoj prilagodbi ortostaziji vrlo je izraženo čak i s proizvoljnim opuštanjem mišića. Ovaj slučaj opterećenja koristi se u Shel-Long testu.

Druga varijanta optičkog svemirskog broda podrazumijeva značajno slabljenje sudjelovanja skeletnih mišića u procesima ortostatske prilagodbe, što se postiže pasivnim prijenosom tijela pacijenta iz horizontalnog položaja u polu-vertikalno ili vertikalno na posebnom rotirajućem stolu.

Ortostatski test Shellong-a (također opisan kao Martineov test). Pacijent se podvrgava kompresijskoj manžeti za mjerenje krvnog tlaka na ramenu, koja se ne uklanja do kraja studije, te predlažu da mirno leži na kauču 10-15 minuta. U tom položaju u razmacima od 1-2 minute. nekoliko puta mjeri krvni tlak i puls. Nakon svakog mjerenja krvnog tlaka zrak iz kompresijske manžete se potpuno otpušta. Kada se dobivaju ponavljajuće vrijednosti krvnog tlaka i pulsa, uzimaju se kao polazne vrijednosti, a pacijentu se nudi tiho ustajanje, stavljanje nogu u širinu ramena i opuštanje 10 minuta. Odmah nakon ustajanja, a zatim na kraju svake slijedeće minute, mjere se krvni tlak i puls, te se također procjenjuju subjektivni osjećaji subjekta. Često se test provodi kao statički ortoklino: nakon 10 minuta. ostajući u okomitom položaju, pacijent ponovno leži (klinostatika), te se u tom položaju mjeri za krvni tlak i puls nakon 30 sekundi, 1 minuta. 12 sek i 3 min. Prema rezultatima mjerenja iscrtava se grafikon, na kojem se na osi ordinate iscrtavaju vrijednosti BP (sistolički i dijastolički) i puls, iscrtane u svakom trenutku vremena, označene duž osi apscise (sl. 1). Rezultati ispitivanja ocjenjuju se prema stupnju i prirodi devijacije krivulja krvnog tlaka i pulsa, uzimajući u obzir promjene u zdravstvenom stanju pacijenta. Obično pacijent ne osjeća nelagodu tijekom testa; ortostatska dinamika pulsa i krvnog tlaka je beznačajna: brzina pulsa raste ne više od 20 otkucaja / min, sistolički krvni tlak se nakratko smanjuje (u prvih 1-2 minute), a dijastolički krvni tlak tijekom testa raste ne više od 10 mm Hg. Čl. (Slika 1, a).

Test s pasivnim ortostatskim opterećenjem provodi se pomoću rotirajućeg stola, opremljenog platformom za potporu na nogama pri okretanju ili s posebnim sjedalom (sedlo), što omogućuje značajno smanjenje stresa na skeletne mišiće pacijenta kada se promijeni položaj tijela. Pasivni položaj subjekta tijekom testa omogućuje nametanje senzora na njegovo tijelo za bilježenje pokazatelja različitih fizioloških funkcija (na primjer, upotrebom elektrokardiografa, pletizmografa, aparata za kontinuirano mjerenje krvnog tlaka, itd.).

Proučeni parametri se bilježe u horizontalnom položaju subjekta u intervalima od 2 minute. prije dobivanja ponavljajućih rezultata, to-rye prihvaća početni rezultat. Zatim okrenite stol s predmetom, obično bez isključivanja uređaja za snimanje, pogotovo ako je zadatak istraživanja proučavanje "prolaznih procesa" povezanih s regulacijom hemodinamike u ortostatici. Kut stola u odnosu na horizont odabire se ovisno o ciljevima istraživanja. Da bi se maksimizirao učinak na hemodinamske učinke skeletnih mišića, ovaj kut ne bi trebao prelaziti 70 ° (često odabrati nagib od 45 ili čak 30 °); visina hidrostatskog stupca krvi, izmjerena na bilo kojem vaskularnom segmentu uzduž uzdužne osi tijela, odgovara tangensu kuta nagiba. Nakon okretanja stola, ispitivani parametri bilježe se kontinuirano ili svake minute u trajanju od 10-15 minuta. (ako ortostatski poremećaji hemodinamike ne zahtijevaju ranije prevođenje subjekta u horizontalni položaj).

Pasivno ortostatsko opterećenje otkriva čak i mala odstupanja u adaptaciji na ortostazu, koja nisu utvrđena Shellong testom. Osim toga, omogućuje vam da dobijete sveobuhvatne informacije o promjenama različitih hemodinamskih parametara, uključujući moždani udar i minutni volumen srca, stupanj redistribucije krvi u žilama donjih ekstremiteta, kao i dinamiku regionalne cirkulacije krvi, EKG, itd. Normalno, indeks učinka se ne smanjuje više od 25%, a srce - ne mijenja se ili ne smanjuje za više od 10%; EKG promjene uglavnom odgovaraju pozicijama (odstupanje ukupnog vektora u polu-vertikalnom ili vertikalnom položaju), au faznoj strukturi srčanog ciklusa otkriva se produljenje faze izovolemijske kontrakcije i skraćivanje faze protjerivanja uz smanjenje vremena mehaničkog sistola (obično unutar granica promatrane brzine pulsa).

Provedeni su uzorci s kombiniranim djelovanjem na venski povratak, kao i Shellong test, s aktivnim ortostatskim opterećenjem, ali uz dodatno povećanje poremećaja venskog povratka zbog stvaranja reaktivnih stanja hiperemije u ortostatskom sustavu u donjim ekstremitetima. U jednoj od varijanti takvih testova, umjesto strogo horizontalne početne pozicije subjekta, početni položaj subjekta uzima se kao njegova leđa s podignutim nogama i savijenim koljenima (kako bi se stvorila opstrukcija protoka krvi u poplitealnim arterijama). S kasnijim prijelazom subjekta u vertikalni položaj, kretanje krvi u krvne žile donjih ekstremiteta javlja se ne samo zbog gravitacije, već i zbog reaktivne hiperemije. Druga varijanta istog uzorka razlikuje se od prethodne po tome što je položaj subjekta čučan 5 minuta kao osnovna linija, što stvara ishemiju nogu i stopala, nakon čega slijedi njihova reaktivna hiperemija tijekom brzog prijelaza subjekta u stajanje.

Primjena O. s dodatnom "distrakcijom" krvi na regiju reaktivne hiperemije često se objašnjava činjenicom da, za razliku od Shellong testa, navodno utvrđuju nepravilnosti u razvoju ne samo kasnih kompenzacijskih, već i ranih hemodinamskih reakcija na ortostatiku, otkrivene samo uz pomoć složeniji test s pasivnim ortostatskim opterećenjem. Međutim, takva predodžba o značaju ovih uzoraka nije dovoljno potkrijepljena: izraženo smanjenje venskog povratka s njima dovodi samo do ranijeg uključivanja "kasnih" kompenzacijskih reakcija, koje se otkrivaju u procesu provođenja uzorka; Uvjeti za razvoj ranih adaptivnih reakcija ne razlikuju se od uvjeta u Shellong-testu, budući da smanjenje tlaka na razini refleksogenih baroreceptorskih zona ostaje isto (uz mogućnost podizanja s čučanjskog položaja, još je manje izraženo).

Ortostatski testovi s povezivanjem donjih ekstremiteta ili trbušnog dijela tijela uzrokuju promjene hemodinamike, očito, bliske onima opisanim. Oni se provode kako bi se utvrdila uloga varikoznih vena donjih ekstremiteta ili nedostatak kapacitivnih žila u trbušnoj šupljini u nastanku patola, snižavajući krvni tlak u uzorku Shellong. Tehnika provedbe ovih testova je sljedeća. Nakon ispitivanja u vodoravnom položaju tijekom 30-60 minuta. noge i bedra (ili trbušni dio tijela) čvrsto su zavijeni s elastičnim zavojima odozdo prema gore, a zatim 10-15 minuta. ponovno izmjerite krvni tlak i brzinu pulsa dok ne dobijete stabilne rezultate. Tada subjekt prelazi u stojeći položaj i 5 minuta. nastavlja mjeriti krvni tlak i puls, kao u Shellong-ovom testu. Nakon 5 minuta Zavoji se brzo uklanjaju, što dovodi do naglog smanjenja krvnog tlaka i povećanja brzine pulsa. Relativno duga kompresija udova s ​​zavojima ne dopušta isključivanje pojave reaktivne hiperemije nakon uklanjanja. Zbog toga je O. p. S natezanjem nogu teško standardizirati, a rezultati se teško mogu ocijeniti nedvosmisleno. Izuzeci od učinka reaktivne hiperemije na O. rezultate mogu se postići prebijanjem usporedbom podataka Shellong testa izvedenog prije i nakon povezivanja (a ne prije i nakon uklanjanja zavoja).

Ortostatska ispitivanja uz primjenu farmakoloških sredstava provode se u svrhu istraživanja funkcija, rezervi kardiovaskularnog sustava u slučajevima ORK-a, pri čemu su podaci o jednostavnim optičkim komponentama nedovoljni za prosudbu stupnja uključenosti regulacijske patologije u nastanak ORK. Kao testni lijekovi obično se koriste adrenomimetici ili agensi s izraženim izravnim učinkom na tonus sistemskih vena (na primjer, kofein). Ispitivanja se provode ili u varijanti Shellong testa, ili s fokusiranom studijom dinamike bilo kojeg od parametara cirkulacije krvi tijekom pasivnog ortostatskog opterećenja. Usporedba rezultata je predmet O. p., Provedena prije i poslije primjene ispitivanog lijeka.

Klinička primjena i interpretacija ortostatskih testova

U klin, najčešće se primjenjuju O. praksa predmeta kao testovi koji pomažu u utvrđivanju patogeneze ORK, za dijagnosticiranje "granične" arterijske hipertenzije i koronarne insuficijencije, kao i za kontrolu liječenja lijekovima koji utječu na prilagodbu ortostatskom opterećenju.

Rezultati dijagnostike O. stavke procjenjuju se u obveznoj usporedbi s drugim klinom, podacima. Oni posebno uzimaju u obzir da se u povijesti bolesnika s RCC-om bilježi slaba tolerancija ortostatskog opterećenja - od neugodnih subjektivnih osjećaja do razvoja sinkopa, zbog čega pacijenti izbjegavaju dugotrajno stajanje (u redu, na javnom prijevozu, itd.), hodanje ili sjedenje; često se bilježi stabilna arterijska hipotenzija, bilježi se povećan umor, hladnoća ekstremiteta (znakovi smanjene cirkulacije krvi). Mnogo rjeđe, vodeće manifestacije ARS su napadi angine ili srčane aritmije koje se javljaju tijekom dugotrajnog stajanja. Kada se klin, pregled bolesnika s ork, obratite pozornost na stanje donjih ekstremiteta i trbušne mišiće, procijeniti aktivnost srca, proučiti metabolizam vode i soli, funkcije živčanog i endokrinog sustava, što pomaže ispraviti etiol, dijagnozu ORK.

Patogenetska dijagnostika ortostatskih poremećaja cirkulacije s O. p. Temelji se na razlici u rezultatima uzoraka ovisno o određivanju značajnosti bilo kojeg od mogućih patogenetskih mehanizama njihovog razvoja (vidi Ortostatske promjene u cirkulaciji krvi). Kod nedovoljne sistemske vaskularne reakcije na ortostatiku ORK-a karakterističan je klin, simptomi, to-rye su najpotpunije prikazani na testovima s pasivnim ortostatskim opterećenjem. Nakon određenog vremena, nakon okretanja stola na nagnutom položaju, pacijenti se osjećaju "vrtoglavo", što se, kada se ažurira, nazivaju "padom", "padom u dizalu", "gubitkom ravnoteže", "slutnjom nesvjestice", što ne odgovara, sistemska vrtoglavica (vidi); gotovo istodobno, pacijenti osjećaju osjećaj "tame", "magle" u očima, neki se pacijenti žale na osjećaj mučnine ili mučnine. Tada se bilježi bjelilo kože (osobito lica) i hlađenje ekstremiteta; ako se ne prekine obavljanje O. predmeta, tada se ruke pregledanih navlaže, kod nekih se bolesnika pojavi hladan znoj, puls postaje nalik nitima i dolazi do nesvjestice (vidi).

Analiza promjena hemodinamskih parametara objektivno snimljenih tijekom O. usredotočena je na vodeće mehanizme razvoja ORC-a. Nedovoljna tonička reakcija sistemskih vena s oštećenjem njihovih zidova obično se očituje u Shellong testu s izraženim reakcijama "centralizacije" krvotoka - smanjenim protokom krvi u udovima, tahikardijom, značajnim povećanjem ukupne periferne otpornosti na protok krvi i porastom dijastoličkog krvnog tlaka; istodobno pada sistolički krvni tlak. Najkarakterističniji znakovi ove patogenetske varijante ORC-a u Shellong testu su teška tahikardija i smanjenje pulsnog BP (Slika 1, b). Ovo posljednje korelira s boljim smanjenjem srčanog indeksa od promjena u ostalim parametrima krvnog tlaka i brzine pulsa. Preliminarna ekstrakcija značajno poboljšava rezultate O. n.Povećanje kapacitivne funkcije vena može se odrediti pasivnim ortostatskim opterećenjem izravnim mjerenjem dinamike opskrbe krvi nogama tijekom O.n. pomoću pletizmografije (vidi). Istodobno, uzimaju se u obzir i ovisnost “norme” venskog kapaciteta o starosti i spolu ispitivanih osoba koje su pokazali Van den Berg i Barbie (E. van den Berg, K. Barbey, 1976).

U slučaju smanjenja simpatično-toničkog djelovanja na kardiovaskularni sustav, insuficijencija rezistentne funkcije arterija igra u genezi ORK-a ne manje važno nego neuspjeh toničke reakcije sistemskih vena. Shellong test je karakteriziran u takvim slučajevima niskim odzivom srčanog ritma i smanjenjem sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka (asimptotičko-tonički tip reakcije). Prilikom tumačenja takvih rezultata testa, treba imati na umu da nedostatak povećanja srčane frekvencije tijekom optike može biti posljedica primarne lezije srca, osobito potpune transverzalne blokade.

Vodeća važnost kršenja regionalnih mehanizama cerebralnog protoka krvi u nastanku ORC-a rijetko se primjećuje - obično u vezi s organskim oštećenjem karotidnih ili vertebralnih arterija. Takve povrede određuju obilježja pritužbi pacijenata i odsutnost značajnih promjena u sistemskoj hemodinamici tijekom O. p. Žalbe pacijenata češće odražavaju razvoj fokalne cerebralne ishemije tijekom O. (sistemska vrtoglavica, fissurae calcarinae-sindrom u kombinaciji s ataksijom, itd.). Obično se ovaj tip RCS po prvi puta pojavljuje u starijih osoba. Shellong-test ne otkriva značajna odstupanja u dinamici krvnog tlaka i pulsa od normalne, a pasivna ortostatska opterećenja omogućuju uspostavljanje povezanosti ORC-a sa smanjenjem moždanog protoka krvi čak i uz neznatno smanjenje srčanog indeksa. Plan za dodatno ispitivanje takvih bolesnika treba uključivati ​​auskultaciju karotidnih arterija i njihovih grana; ponekad se ukazuje na mjerenje protoka krvi u karotidnim i vertebralnim arterijama i angiografiji.

Za diferencijalnu dijagnozu disregulacijskih oblika OCR-a i onih uzrokovanih oštećenjem samog kardiovaskularnog sustava (prvenstveno sistemske vene), uzeti u obzir obilježja tipa hemodinamskih reakcija na ortostatiku i procijeniti učinak na rezultate O. n. i druge droge. Za ORK, zbog nedostatka simpatično-toničkih utjecaja na krvožilni sustav, tijekom O. p., Rani razvoj simptoma ORK je tipičan (s pasivnim opterećenjem - u prvim sekundama ili u idućih 1-2 minute), asimptotičko-tonički tip BP i pulsna dinamika (Sl. 1, c), mala djelotvornost povezivanja ekstremiteta (za poboljšanje rezultata O. p.) I izraženi učinak uvođenja adrenergičkih mimetika (norepinefrin, mezaton, fetanol). Uz značajan manjak simpatično-toničkih utjecaja, kao što je, na primjer, Shay-Dragerov sindrom (vidi Shaya-Drager-ov sindrom), obično se povećava osjetljivost alfa-adreno receptora na kateholamine, pa čak i vrlo male doze noradrenalina mogu uzrokovati akutnu hipertenziju. Stoga, ovaj lijek treba davati vrlo pažljivo - bolje je kapati u venu u razrjeđenju od 1 ml 0,2% otopine u najmanje 50 ml izotonične otopine s početnom brzinom injekcije ne više od 15 kapi u minuti. Pokušava razlučiti prirodu ORC-a samo njihovim učinkom na rezultate O. n. Od lijekova koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja, uključujući adrenomimetiku, deoksikortikosteron acetat (DOXA), natrijev klorid, ne može se smatrati prilično uspješnim. Istovremeno, naglašeno i posebno stabilno (za nekoliko sati) poboljšanje rezultata O. pod utjecajem DOXA trebalo bi poslužiti kao temelj za pažljivo isključivanje insuficijencije nadbubrežnih žlijezda i bolesti koje ga uzrokuju (amiloidoza, tuberkuloza, hron, trovanje itd.).

Dijagnoza "granične" arterijske hipertenzije, usmjerena na ranu dijagnozu hipertenzije (vidi), ne može se temeljiti samo na O. p., Ali potonji doprinose identifikaciji karakterističnih hemodinamskih poremećaja za ovu bolest. Povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka tipično je za Shellong test, međutim, kod mnogih hipertenzivnih bolesnika (u bilo kojoj fazi) sistolički krvni tlak u O. procesu opada, osobito kod pasivnog ortostatskog opterećenja. Prema Hullu (D.N. Hull) i sur. (1977), stupanj povećanja dijastoličkog krvnog tlaka na O. točke ima veću dijagnostičku vrijednost, rub je mnogo veći kod pacijenata s idiopatskom hipertenzijom, nego kod zdravih.

Dijagnosticiranje koronarne insuficijencije uz pomoć O. predmeta dobilo je niz radova zadovoljavajuće ocjene. Ortostatsko opterećenje kod nek-ryih bolesnika uzrokuje promjene na EKG-u koje su karakteristične za ishemiju miokarda, odstupanje od izolina ST segmenta, kao i promjene u valovima G u odgovarajućim vodovima (sl. 2). Pri tumačenju dinamike EKG-a u ortostazi treba imati na umu da uzrok ishemije miokarda u ortostazi može biti ne samo organsko suženje koronarnih žila, nego i smanjenje srčanog indeksa, što je značajno kod bolesnika s RCC-om. Potonja okolnost temeljno razlikuje O. pepeo od vježbi s fizičkim opterećenjem, specifičnijim za dijagnozu koronarne insuficijencije.

Ortostatski testovi za kontrolu liječenja lijekovima najčešće se primjenjuju u bolesnika s arterijskom hipertenzijom u prvim danima liječenja svojim ganglioblokatorima, simpatolitikom i metildopom, kada mogu uzrokovati ortostatski pad krvnog tlaka s kolapsom, bez utjecaja na krvni tlak u horizontalnom položaju. Kako bi se spriječilo ORA u tim slučajevima, svaka doza lijeka određuje se na temelju rezultata Shellong testa, provedenog tijekom maksimalnog učinka prethodne pojedinačne doze. Da bi se smanjila opasnost od samog O., ova posljednja donekle mijenja: pacijent ulazi u stojeći položaj nakon srednjeg mjerenja krvnog tlaka u sjedećem položaju; uzorak se prekida ako se pulsni BP smanji na 20-15 mm Hg. Čl. Znatno smanjenje pulsnog tlaka je osnova za smanjenje doze ili privremeno povlačenje lijeka.

Bibliografija: Moskalenko N- P. i Glezer M. G. Ortostatski test u praktičnom radu kardiologa, Kardiologija, sv. 19, br. I, s, 112, 1979; Homazyuk I.N. i suradnici: Dinamika faznih indeksa srčanog ciklusa tijekom ortostatskog testa, ibid., 13, br. 122, 1973; van den Berg K. i. Roštilj K. Die druckabhangige venose Kapazitat u Abhangigkeit von Alter und Geschlecht u einer Durchschnittsbevol-kerungsgruppe, Z. Kardiol., Bd 65, S. 68,

1976: Demanet J.S. Korisnost

testovi infuzije noradrenalina i tiramina u dijagnostici ortostatske hipotenzije, kardiologija, v. 61, suppl. 1, str. 213, 1976; Hull D.H. o. Granična hipertenzija nasuprot normotenzije, Amer. Srce J., v. 94. str. 414. 1977.