Crijevna nekroza: pojam i uzroci

Intestinalna nekroza je vaskularna bolest koja se javlja kao posljedica komplikacija ishemijske patologije danog probavnog organa. Patologija se brzo razvija, simptomi se pogoršavaju u roku od nekoliko sati. Opasnost od crijevne nekroze je da u nedostatku pravilnog liječenja postoji visok rizik od smrti. Došlo je do oštrog trovanja proizvoda razgradnje tijela.

Suština bolesti

Nekroza crijeva je smrt organa, što dovodi do opasnih posljedica. Ishemijska patologija organa očituje se smanjenom cirkulacijom krvi, jer postoji opstrukcija, sužavanje lumena u arterijama koje opskrbljuju gastrointestinalni trakt. S nekrozom crijeva, stanice debelog crijeva i tankog crijeva ne dobivaju dovoljno kisika i krvi. Ovaj fenomen postaje početna faza u neuspjehu normalnog funkcioniranja crijeva, što izaziva gangrenu, crijevnu nekrozu.

Razvoj akutne ishemije dolazi naglo i brzinom munje, stanje ugrožava život pacijenta, stoga su nužne hitne medicinske mjere. Glavni cilj liječenja je brzo i sigurno ponovno uspostaviti dotok krvi. Važnu ulogu u terapiji igra takav faktor kao vrijeme. Ako nekroza, gangrena je vrijeme za početak, onda manipulacije obnove opskrbe krvlju neće vratiti mrtvih tkiva.

Hitno liječenje je također potrebno ako patologija nije akutna, ali se razvija postupno. To je zbog činjenice da se situacija može promijeniti u bilo kojem trenutku, tako da prijetnja životu ostaje.

Uzroci patološkog stanja

Popis izazovnih čimbenika koji dovode do nekroze podijeljen je u tri glavne skupine:

• trombozom;
• embolija;
• propusnog.

Trombotski uzroci uključuju trombozu arterija ili mezenteričnih vena. Općenito, tromboza se nalazi u mezenterijskoj arteriji, točnije u gornjim ustima. Takve patologije dovode do takvog stanja: peritonitis, crijevna opstrukcija, policitemija, tumor, hormonska kontracepcija, razne ozljede, zatajenje srca, zgrušavanje krvi.

Embolični tip je moguć tijekom okluzije mezenteričnih žila s tromboembolom, koji migrira iz proksimalnog dijela. Uzroci uključuju abnormalnu koagulaciju, aneurizmu aorte, infarkt miokarda. Ove bolesti izazivaju migracijsku ishemiju.

Neekskluzivna vrsta povezana je s smanjenim protokom krvi u visceralne žile. Dehidracija, sepsa, mezenterična tromboza, aritmija, spazam mezenteričnih krvnih žila, smanjeni udio srčanog volumena su provokativni čimbenici.

U nekim slučajevima navedeni provokativni čimbenici kombiniraju se međusobno, pa se bolest nastavlja subkompenzacijom, kompenzacijom i dekompenzacijom protoka krvi. U razdoblju stadija infarkta javlja se nekroza ovog organa, zaštitne funkcije crijeva slabe, bakterije utječu na dublje slojeve u trbušnoj šupljini. Kada počne faza peritonitisa, stijenke crijeva počinju se raspadati.

Klinička slika

Kako bi se pružila pravovremena pomoć žrtvi, važno je znati kako izgledaju znaci crijevne nekroze. Glavni simptomi patologije probavnog sustava:

• iznenadna slabost;
• mučnina i povraćanje, ponekad krvlju;
• krv može biti prisutna u stolici;
• prisutnost bolnih bolova u trbuhu;
• hipotenzija;
• vrtoglavica do gubitka svijesti;
• nagli skok brzine pulsa.

U početnoj fazi bolesti, koja traje oko 6 sati, javljaju se jaki i bolni bolovi u trbuhu. Stalno su grčevi. Lokalizacija boli ovisi o tome koji je odjel zahvaćen. Tijekom palpacije trbuh je gotovo bezbolan i mekan. Osim toga, tu je proljev, mučnina, povraćanje, teška peristaltika, koja će početi slabiti za 2-3 sata.

U sljedećoj fazi, stanje pacijenta se značajno pogoršava, koža postaje suha i blijeda. Postupno se bol smanjuje. Kada zidovi postanu potpuno mrtvi, bol potpuno nestaje, što je najgori simptom za prognozu. Jaz ak je prekriven cvjetanjem, uočava se prekomjerna suhoća. Nakon nekog vremena može se pojaviti ascites. Ako bolest napreduje, intenzitet simptoma dehidracije i intoksikacije se povećava. Čovjek izgleda slab i bezvoljan. Ako u ovoj fazi nema medicinske pomoći, pacijent će imati komu, konvulzije i smrt.

Specifičnosti terapije

Cilj liječenja je eliminirati bilo koji patogenetski dio patologije. Pacijent je hospitaliziran, nakon čega se provodi infuzijska terapija kako bi se nadomjestio nedostatak krvi, obnavljajući perfuziju nekrotičnog crijeva. Konzervativna terapija se koristi samo u odsutnosti peritonitisa. Učinkovitost liječenja uočena je u skladu sa svim preporukama i propisima liječnika. Ako nema učinka, treba provesti hitnu operaciju.

U slučaju takve patologije, kirurška intervencija na vaskularnom dnu prepoznata je kao radikalna. Kada se operacija provodi u razdoblju od 24 sata od početka bolesti primjenom laparotomije, nepovratni učinci u crijevu mogu se potvrditi u 95% svih slučajeva. Što se tiče radikalne resekcije, može se reći da ne jamči odsustvo smrti.

Ova bolest zahtijeva hitnu operaciju. Prognoza je obično nepovoljna. To je zbog činjenice da se patologija u početku vrlo rijetko dijagnosticira. Kasni tretman možda neće dati očekivani rezultat.

Prvi znakovi crijevnog infarkta, simptomi nekroze

Jedna od ozbiljnih bolesti probavnog sustava smatra se nekroza crijeva. Pod ovim patološkim procesom obično se podrazumijeva ireverzibilna smrt struktura mekih tkiva, u rasponu od područja pilorusa u želucu i završava s cekumom. Takva bolest zahtijeva hitno liječenje, budući da razgradnja zahvaćenih stanica može dovesti do promjena u susjednim tkivima.

Pojam crijevne nekroze i njezina klasifikacija

Nekroza debelog crijeva obično se shvaća kao smrt organa, što dovodi do ozbiljnih posljedica. Kod ishemijske patologije dolazi do smanjenog protoka krvi. Taj se proces odvija u pozadini blokade i sužavanja lumena u arterijskim žilama. S nekrozom stanične strukture tankog i debelog crijeva ne dobivaju dovoljno kisika. U početnom stadiju razvoja bolesti dolazi do neznatnog kršenja funkcionalnosti probavnog trakta. U nedostatku pravovremenog liječenja razvija se crijevna gangrena.

Ishemija akutne prirode oštro se očituje. Ovo stanje ugrožava život pacijenta. Stoga pravodobnu medicinsku skrb treba pružiti pravodobno.

Simptomi nekroze crijeva ovise o vrsti bolesti.

1. Ishemijski pogled. U medicini se naziva i infarkt crijevnog kanala. Uzrok bolesti postaje začepljenje velikih krvnih žila i narušavanje protoka krvi u njima.
2. Toxigenic pogled. Nastala kao posljedica crijevne infekcije nerođenog djeteta. Patogeni mogu biti koronavirusi, gljivice, rotavirusi, klostridije.
3. Trophanevrotic pogled. Bolesti središnjeg živčanog sustava postaju provokatori.

Također, patologija je podijeljena na druge vrste u obliku:

• koagulacija ili suha lezija. Karakterizira ga poremećeno zgrušavanje krvi i dehidracija tkivnih struktura. Strukture tkiva u crijevima postaju guste i suhe. Postupno se odvaja od zdravih stanica. Nema posebnih kliničkih manifestacija. U pratnji kronične arterijske insuficijencije;
• kolikvacija ili mokra lezija. Glavni simptom je bol. Razlog za taj proces je aktivna reprodukcija gnojne mikroflore u nekrotičnim stanicama. Postoji visoki rizik od dobivanja gangrene;
• ugušena lezija. U pratnji akutne crijevne opstrukcije. Uzrok bolesti postaje začepljenje crijevnog lumena stranim objektom ili sadržajem crijeva.

Čest oblik nekroze je gangrena. Karakterizira ga razvoj infektivnog procesa koji je izazvan gnojnim bakterijama. Postoje dva oblika: suha i mokra. Prvi tip bolesti popraćen je smanjenim protokom krvi. Kod mokrog oblika uočeni su edemi, venska i limfna zastoj.

Uzroci crijevne nekroze

Glavni uzrok ireverzibilne nekroze crijevnih tkivnih struktura su čimbenici infektivnog, mehaničkog i toksičnog tipa.

• crijevna opstrukcija, koja se dogodila na pozadini dugog nakupljanja fekalnih masa i uvijanja crijeva. Tanka crijeva rijetko prolaze takvu patologiju. Debelo crijevo može biti izloženo značajnom fizičkom naporu;
• poremećaj u funkcioniranju središnjeg živčanog sustava;
• oslabljen protok krvi u stijenkama crijeva, koji je uzrokovan trombozom ili embolijom;
• poraz probavnog trakta patogenim mikroorganizmima. Ovaj fenomen se često primjećuje kod beba u ranom djetinjstvu. To je zbog činjenice da se njihova tijela ne mogu sama nositi s infekcijom zbog nedostatka korisnih bakterija;
• alergijske reakcije koje traju dugo;
• kemijsko trovanje;
• provođenje kirurških zahvata na želucu ili crijevima.

Kršenje protoka krvi u krvnim žilama dovodi do infarkta crijeva. Razlog za taj proces je prestanak protoka krvi kao posljedica kontakta s stranim objektom, nastanka tumora ili zračnog mjehurića. Izumiranje staničnih struktura dovodi do trovanja tijela uslijed prodiranja u krvne produkte razgradnje, akutnog nedostatka kisika i hranjivih sastojaka.

Simptomatska slika

Simptomi crijevnog infarkta počinju se manifestirati samo kada je proces već u tijeku i nepovratan. Kada dođe do kliničke slike, potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć i hospitalizirati pacijenta u bolnici.

Prvi znakovi crijevnog infarkta karakteriziraju:

• teška slabost i gubitak snage;
• suha usta i žeđ;
• gubitak težine;
• smanjen apetit;
• smanjivanje imunološkog sustava.

Postoje i drugi simptomi moždanog udara u obliku:

• povećanje vrijednosti temperature do 38-40 stupnjeva;
• oštar pad tlaka;
• mučnina i gagging;
• blanširanje i plava koža;
• osjećaj utrnulosti i nedostatka osjetljivosti u zahvaćenom području;
• povećan nagon za praznim crijevnim traktom.

U ozbiljnijim slučajevima, postoji jak bolni sindrom, pojava krvi u stolici, kršenje funkcionalnosti jetre i bubrega.

Ako pacijent ima nekrozu tkiva u pozadini uvijanja crijeva, tada će se simptomatska slika pojaviti drugačije.

1. Sadržaj crijeva od crijeva do želuca. Ovaj proces izaziva povraćanje. Povraćanje ima specifičan miris.
2. Stolica može biti odsutna. No, pacijent se žali na aktivno ispuštanje plinova, ozbiljno nadutost.

Ako patogena flora ili poremećeni protok krvi postanu uzrok infarkta crijeva, tada se prvi simptomi peritonitisa dodaju u obliku:

• promjene u boji kože. Stječe sivkastu nijansu;
• oštar pad krvnog tlaka;
• povećati broj otkucaja srca. To ukazuje na pojavu tahikardije.

Crijevna nekroza podijeljena je u nekoliko faza u obliku:

• prednekroza. Odlikuje se blagom promjenom tkiva. To je reverzibilno;
• smrt tkivnih struktura. Ovaj proces je popraćen smrću zahvaćenih stanica i promjenom boje intestinalnih zidova;
• raspadanje tkiva.

Ako se sumnja na bolest, liječnici obavljaju palpaciju i određuju lokaciju nekrotičnih područja.

Dijagnostičke mjere

Kada se pojave prvi znakovi moždanog udara u crijevnom kanalu, hitno je potrebno nazvati liječnika. Prvo, liječnik prikuplja anamnezu i saznaje o prisutnosti povezanih simptoma. Tada se izvodi palpacija trbuha. To vam omogućuje da otkrijete bolno područje koje neće imati jasne granice.

Zatim je zakazan ispit, koji uključuje:

• davanje krvi za opću i biokemijsku analizu. U ranoj fazi, pokazatelji će ostati u normalnom rasponu. Ako patologija ima zanemarenu prirodu, tada će biti vidljivo povećanje brzine taloženja eritrocita i prisutnost leukocitoze;
• drži koagulogram. Omogućuje određivanje zgrušavanja krvi i određivanje pokazatelja razine proteina koji se pojavljuje nakon kolapsa fibrina.

Izvršiti točnu dijagnozu i odrediti prognozu:

1. radiografija. Ova metoda je informativna samo u fazama 2 i 3;
2. skeniranje radioizotopa. Provodi se u tim slučajevima, ako rendgensko ispitivanje nije pokazalo nikakve rezultate. Podrazumijeva uvođenje radioaktivne tvari kroz venu i pregledavanje slike. Na slici, zahvaćeno područje naziva se hladna točka;
3. Angiografija ili MRI. U krv se ubrizgava kontrastno sredstvo, nakon čega uređaj uzima nekoliko slika;
4. Doppler. Ultrazvučni tip istraživanja koji vam omogućuje da odredite brzinu protoka krvi u krvnim žilama;
5. laparoskopija. Operativni pogled na dijagnozu. Tanka cijev s video kamerom umetnuta je kroz trbušnu stijenku. Uz to možete vidjeti stanje crijeva;
6. kolonoskopija. Tanka se cijev umetne kroz rektum. Budući da se postupak smatra bolnim, zahtijeva uvođenje lokalne anestezije u obliku gelova ili masti.

Svaki slučaj može biti individualan. To će odrediti kako će se provesti istraživanje i dijagnoza.

Medicinski događaji

Liječenje ovisi o vrsti i obliku patologije, stadiju, prisutnosti popratnih bolesti. Potpuno iscjeljenje moguće je samo ako se pacijent pozabavi problemom u ranim fazama razvoja bolesti.

Ako su simptomi peritonitisa odsutni, moguće je konzervativno liječenje. To uključuje uvođenje elektrolita, proteinskih tekućina, antibiotika i antikoagulansa u tijelo pacijenta. Također, donji i gornji dio crijeva isprani su s posebnom sondom.

Da bi se smanjilo opterećenje na zahvaćenom području, sondiranje se provodi. To podrazumijeva uvođenje tanke cijevi u crijevni lumen, koja usisava sadržaj.

Ako konzervativna terapija nema željeni učinak ili se zanemari stanje pacijenta, tada se izvodi operacija. Pacijent je reseciran, tj. Dio crijeva koji je zahvaćen nekrozom je uklonjen. U nekim slučajevima, zahtijeva nametanje kolostomije, što će pomoći u eliminaciji fekalnih masa. Da bi se tijelo brže vratilo, propisani su antibiotici, sredstva za detoksikaciju i stroga dijeta.

Ishod ovisi o pravodobnom posjetu liječniku i liječenju. U ozbiljnijim slučajevima smrt je moguća.

Intestinalna nekroza: klasifikacija, simptomi, liječenje i prognoza

Intestinalna nekroza je smrt tkiva u tijelu u pozadini prestanka protoka krvi. U pratnji teške intoksikacije i oštrog pogoršanja općeg stanja. Nekroza crijeva je nepovratna i može biti fatalna. U identificiranju patologije indicirana je hitna kirurška intervencija.

Klasifikacija bolesti

Prema etiologiji

• Ishemijska. Pojavljuje se zbog začepljenja lumena velike krvne žile, koja je odgovorna za dotok krvi u crijevo (vena ili arterija).
• Toksikogene. Razvija se kada je crijevno tkivo oštećeno rotavirusima, koronavirusima, Candidom ili Clostridijom.
• Trofonevrotichesky. Povezan s poremećajima cirkulacije u pozadini patologije središnjeg ili perifernog živčanog sustava.

Prema kliničkim i morfološkim značajkama

• Suho (koagulativno). Nastala kao rezultat dehidracije i koagulacije proteina u tkivima crijeva.
• Mokro (kolikacija). Pojavljuje se kada su stanice bakterijske infekcije vezane za nekrozu.
• Gušenja. Razvija se kao posljedica crijevne opstrukcije koja nastaje uslijed punjenja unutarnjim sadržajem ili kompresije crijeva od strane susjednih formacija.
• Gangrena. Posljednji stadij nekroze, karakteriziran širenjem gnojne upale u susjedne organe i tkiva.

Prema učestalosti

• Lokalna. Nekroza utječe samo na dio crijeva.
• Ukupna. Smrt tkiva širi se kroz crijevo.

simptomi

Klinička slika crijevne nekroze posljedica je boli, teške intoksikacije tijela uslijed raspada tkiva i dehidracije.

Specifične manifestacije

• intenzivna, stalna bol u trbuhu;
• nadutost i plin u odsutnosti stolice ili izmet s krvlju;
• povraćanje (moguće pomiješano s krvlju ili specifičnim mirisom crijevnog sadržaja);
• povećana pokretljivost crijeva.

Kako patološki proces napreduje, bol i peristaltika postupno nestaju. Nestanak boli u trbuhu smatra se izrazito nepovoljnim znakom koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Zajedničke manifestacije

• iznenadna, rastuća slabost;
• mučnina;
• niži krvni tlak;
• naglo povećanje brzine pulsa;
• vrtoglavica, ponekad gubitak svijesti;
• suha usta i žeđ;
• povećanje tjelesne temperature.

Uzroci patologije

Predisponiranje faktora nekroze crijeva može biti mehaničko, infektivno ili toksično. Najčešći uzroci bolesti:

• Smanjena cirkulacija krvi u području crijeva. Ovo stanje nastaje kao posljedica arterijske tromboze ili venske embolije, koja je odgovorna za dotok krvi u crijevni zid. Kao rezultat stagnacije krvi i nedostatka kisika, tkiva organa postaju mrtva, nakon čega slijedi trovanje tijela.
• Crijevna opstrukcija. Često je uzrok nekroze okretanje crijeva, zbog čega su stijenke organa i njegovih posuda stisnute. Ovo stanje se može pojaviti kao posljedica crijevnog prelijevanja ili naglog i jakog naprezanja zidova trbušne šupljine (skok u vis, dizanje utega).
• Zarazna bolest crijeva. Kliničke manifestacije bolesti mogu varirati ovisno o karakteristikama patogena. Najopasniji je poraz klastridije crijeva. U ovom slučaju, nekrotični proces intenzivno napreduje, što brzo prelazi u gangrenu i uzrokuje peritonitis.
• Poremećaj središnjeg živčanog sustava. Disfunkcija CNS-a doprinosi razvoju distrofije crijevnog zida zbog narušavanja njegove inervacije.
• Alergijska reakcija. Ovo stanje se razvija kada postoji strano tijelo u probavnim organima, što rezultira imunološkim odgovorom.
• Toksični učinci. Intestinalna nekroza može se razviti kemijskim trovanjem, djelovanjem određenih lijekova.
• Prijenos operacije na želucu. Uz nedovoljnu učinkovitost liječenja želuca, patološki proces ide u crijeva.

dijagnostika

Laboratorijski testovi

• Opći test krvi. ESR se povećava, a leukocitoza se javlja u prisutnosti područja nekroze.
• Biokemijska analiza krvi. Povećava razinu ukupnog proteina, C-reaktivnog proteina.
• Koagulacije. Ako je poremećen dotok krvi u crijevni zid, indeks D-dimera se povećava.

Instrumentalne studije

• Rendgensko snimanje crijeva. Studija je informativna u završnim fazama nekroze.
• Skeniranje radioizotopa. Metoda omogućava da se identificiraju zahvaćena područja crijeva, da se odredi njihova lokalizacija i opseg lezije.
• Angiografija. Postupak omogućuje otkrivanje začepljenih žila pomoću kontrastne MRI ili CT. Također se koristi kontrastna radiografija krvnih žila.
• Doppler sonografija. Ultrazvučna metoda istraživanja, koja se koristi za identificiranje kršenja opskrbe krvi tijelu u ranim fazama.
• Dijagnostička laparoskopija. Invazivna metoda istraživanja koja uključuje operaciju za vizualnu procjenu organa i uzimanje uzoraka zahvaćenih tkiva za daljnje istraživanje.
• Kolonoskopija. Endoskopski pregled crijeva, koji omogućuje procjenu stanja zidova debelog crijeva iznutra.

liječenje

Konzervativna terapija

Liječenje crijevne nekroze učinkovito je u ranim stadijima bolesti. Preduvjet za takvu terapiju je odsustvo znakova peritonitisa - upala zidova trbušne šupljine. Konzervativna terapija se koristi u kirurškoj bolnici i uključuje takve lijekove:

• antibiotike;
• elektrolita;
• proteinske otopine;
• antikoagulansi.

• pranje probavnih organa sondama (iznad i ispod);
• crijevna intubacija (za uklanjanje crijevnog sadržaja).

Kirurška terapija

Kirurgija je indicirana u odsutnosti učinka konzervativne terapije. U kasnijim fazama bolesti, operacija se provodi odmah. Prikazuje resekciju crijeva - eksciziju zahvaćenog područja unutar zdravog tkiva.

Kirurški postupci

Koriste se dvije vrste operacija:

1. Laparoskopija je operacija s minimalnim stupnjem oštećenja trbušnog zida. Za laparoskopiju, kirurg izrađuje nekoliko malih rezova i uklanja nekrotično tkivo pod kontrolom video kamere. Rehabilitacija nakon takve intervencije je lakša. Međutim, metoda je preporučljiva samo u prvim danima smrti tkiva i uz ograničen patološki proces.
2. Laparotomija - operacija s opsežnom disekcijom prednjeg trbušnog zida. Period rehabilitacije nakon ove operacije je dosta dug i težak. Glavna prednost laparotomije je mogućnost potpune revizije svih dijelova crijeva i susjednih organa, pravodobno otkrivanje promjena u okolnim tkivima.

Razdoblje oporavka

Rehabilitacijski period nakon odgođene resekcije crijeva uključuje nekoliko točaka:

• Dijeta. Prvih 24-48 sati propisana je parenteralna (intravenska) prehrana, a zatim se pacijent prenosi u hranu u tekućem obliku. Kako se pacijentovo opće stanje poboljšava, obrok se povećava zbog visoke proteinske hrane (uglavnom mliječnih i biljnih proizvoda). Iz prehrane pacijenta isključuju masnu hranu, grubu hranu, alkohol i slatkiše. Pacijentu je prikazana frakcijska dijeta s učestalošću od 6-8 puta dnevno.
• Tjelesna aktivnost. Za brzi oporavak tijela preporučuju se terapijske vježbe i vježbe disanja.
• Fizioterapija. Osim liječenja propisane terapije uz uporabu lasera, struje, topline.
• Terapija lijekovima u razdoblju rehabilitacije uključuje: antibiotike, lijekove protiv bolova, lijekove za detoksikaciju.

pogled

Prognoza za crijevnu nekrozu ovisi o pravodobnosti liječenja pacijenta za medicinsku pomoć. U prvoj fazi bolesti oporavak se postiže u velikoj većini slučajeva. Promet pacijenata u ovoj fazi bolesti je minimalan.

Kirurško liječenje crijevne nekroze ne jamči oporavak. Samo se 50% pacijenata uspije vratiti u normalan životni ritam nakon operacije. Jedna trećina njih ima postoperativne komplikacije: adhezije, gnojenje, krvarenje.

Intestinalna nekroza: znakovi i metode liječenja

Intestinalna nekroza naziva se izrazito ozbiljnom patologijom koju karakterizira ireverzibilna smrt mekih tkiva gastrointestinalnog trakta na značajnom dijelu (od pilorusa želuca do cekuma).

Patologija zahtijeva hitno liječenje, budući da je razgradnja zahvaćenih tkiva prepuna širenja nekrotičnog procesa na obližnje organe. Nedostatak medicinske skrbi neizbježno završava smrću.

Ovisno o etiologiji crijevne nekroze mogu biti:

• Ishemijski (termin "intestinalni infarkt" je sinonim). Uzrok ishemijskog nekrotičnog procesa je začepljenje velikih krvnih žila (arterija i vena) koje opskrbljuju crijeva. Kod akutnog poremećaja protoka krvi, pacijent brzo razvija gangrenu i peritonitis, a stopa smrtnosti se približava 100%.
• Toksigeni, koji nastaju uslijed mikrobiološke infekcije crijeva fetusa koja se izleže s koronavirusima, Candidom, gljivicama, rotavirusima, bakterijama roda Clostridium.
• Trophanevrotic, izazvan određenim bolestima središnjeg živčanog sustava.

Prisutnost kliničkih i morfoloških znakova osnova je za odabir sljedećih vrsta crijevne nekroze:

• Koagulacija (ili suha), koja se razvija kao rezultat koagulacije (koagulacije) proteina i dehidracije tkiva. Atrofična tkiva crijeva, koja postaju gusta i suha, počinju se odvajati od zdravih struktura. Poticaj za pojavu ove vrste patologije, koja nema posebnih kliničkih manifestacija, je kronična arterijska insuficijencija. Najnepovoljnija opcija za rješavanje koagulacijske nekroze je njezina transformacija u patologiju mokre vrste.
• Kolikacijsko (mokro). Karakteristična manifestacija mokre nekroze je aktivna reprodukcija gnojne mikroflore u stanicama mrtvog tkiva, što izaziva razvoj izrazito bolnih simptoma. Budući da je nekroza kolikacije povezana s razvojem gangrene, njeno liječenje zahtijeva obveznu kiruršku intervenciju.
• Davljenje zbog akutne crijevne opstrukcije, koje se može izazvati opstrukcijom crijevnog lumena od strane stranog tijela ili sadržajem crijeva, ima poteškoće s evakuacijom. Vrlo čest uzrok crijevne opstrukcije postaju patološki procesi koji se javljaju u strukturama crijevnih stijenki. Drugi čimbenik koji pridonosi nastanku ove patologije je kompresija crijevne cijevi izvana (u pravilu brzo rastući tumori koji su pogodili blisko locirane organe). Udavljena crijevna opstrukcija može se pojaviti kao posljedica značajnog sužavanja crijevnog lumena i tromboze mezenteričnih žila, uzrokujući poremećaje krvotoka, razvoj crijevne nekroze i peritonitisa (upala peritoneuma).

Foto-gangrenozna nekroza tankog crijeva

• Prilično česta forma crijevne nekroze je gangrena, koju karakterizira prisutnost poruke s vanjskim okruženjem, razvoj infektivnog procesa izazvanog gnojnim bakterijama i dovodi do odbacivanja mrtvog tkiva. Gangrena ima dva oblika: suha i vlažna. Suha gangrena karakterizira oslabljena cirkulacija krvi, mokra - prisutnost edema, venske i limfne staze (oslabljen odljev krvi iz vena i limfna tekućina iz limfnih kapilara i krvnih žila).

Uzroci nekroze tkiva

Krivci ireverzibilne nekroze crijevnih tkiva mogu biti infektivni, mehanički ili toksični čimbenici, najčešće zastupljeni:

1. Kršenje cirkulacije krvi u krvnim žilama koje dovode do crijevnih zidova i dovode do pojave crijevnog infarkta. Uzrok prekida protoka krvi može biti tromboza (začepljenje lumena krvne žile formiranim trombom) ili embolija (blokada izazvana stranim tijelom ili zračnim mjehurićem koji je prodro u krvotok). U svakom slučaju, smrt stanica u tkivima bez krvi nastaje kao posljedica njihove intoksikacije proizvodima razgradnje, akutnim nedostatkom kisika i hranjivih tvari.

• U pravilu, začepljenje krvnih žila na stijenkama crijeva javlja se kod pacijenata koji pate od teških bolesti srčanog mišića. U riziku su uglavnom starije žene.
• Stvarnost našeg vremena je takva da crijevni infarkt, koji je često uzrok nekroze, sve više pogađa mlade ljude. Prema statistikama, u svakom desetom slučaju pacijent je pacijent koji nije navršio trideset godina. Poremećaj protoka krvi može uzrokovati totalnu nekrozu, koja je smrtonosna u polovici pacijenata koji pate od malog ili velikog crijevnog infarkta.
• Jedna od najopasnijih patologija je tromboza mezenteričnih krvnih žila, koje opskrbljuju i debelo crijevo i tanko crijevo, jer u ovom slučaju nijedan dio crijeva neće uspjeti, već cijeli organ. Podmuklost mezenteričnog infarkta sastoji se u potpunoj asimptomatskoj prirodi njezina tijeka u ranim stadijima bolesti. Kliničke manifestacije patologije odsutne su sve do razvoja totalne nekroze, koja oduzima živote 70% bolesnika.

2. Opstrukcija crijeva nastala uslijed uvijanja crijeva - najopasnije stanje u kojem se vrši stiskanje i uvijanje krvnih žila crijevnih stijenki (zajedno sa zahvaćenim crijevom). Torzija crijeva najčešće je sklona petlji debelog crijeva; tanko crijevo trpi mnogo rjeđe. Preplitanje crijeva, prejedanje i jaka napetost trbušnih mišića, koji prate bilo koji prekomjerni fizički napor (na primjer, podizanje teškog predmeta ili skok u vis) može biti okidač za njegovo pojavljivanje.

3. Utjecaj patogene mikroflore. Istaknuti predstavnik ove patologije je nekrotizirajući enterokolitis, koji se javlja uglavnom kod novorođenčadi i utječe na crijevne sluznice. Karakteristično obilježje nekrotičnog enterokolitisa nije totalni, već fokalni razvoj. U nedostatku pravovremenog liječenja, nekrotični proces, inicijalno lokaliziran u epitelnom sloju, može se proširiti na cijelu debljinu crijevnog zida. U slučaju oštećenja crijeva od strane bakterija roda Clostridium, dolazi do brzog razvoja nekrotičnog procesa koji brzo dovodi do pneumatoze (rijetka patologija koju karakterizira nakupljanje plinova s ​​nastankom šupljina - zračne ciste) i crijevna gangrena, puna perforacije crijevnih zidova. Patologije koje se pojavljuju u ovom scenariju često su fatalne.

4. Disfunkcija (kvarovi) i bolesti središnjeg živčanog sustava, izazivajući distrofične promjene u strukturi stijenki crijeva (do pojave nekroze).

5. Alergijska reakcija na prisutnost stranih tijela u organima probavnog trakta.

Simptomi crijevne nekroze

Smrt tkiva s crijevnom nekrozom popraćena je:

• povećan umor;
• opća slabost i slabost;
• smanjeni imunitet;
• visoka tjelesna temperatura;
• snižavanje krvnog tlaka (hipotenzija);
• povećan broj otkucaja srca;
• prisutnost mučnine ili povraćanja;
• suha usta;
• značajan gubitak težine;
• plavetnilo i blijedilo kože;
• utrnulost i nedostatak osjetljivosti u zahvaćenom organu;
• povećani nagon za ispražnjenjem crijeva;
• pojava krvi u stolici;
• poremećaj jetre i bubrega.

Ako protok krvi nije poremećen u arteriji, ali u veni zahvaćenog crijeva, pacijent će osjetiti nejasnu nelagodu u trbuhu, a povećanje njegove tjelesne temperature bit će neznatno.

Nekroza, koja udara u crijevni zid, dovodi do promjene njihovog mirisa i boje: postaju bijele ili bjelkasto-žute. U bolesnika s infarktom crijeva, tkiva namočena u krv, postaju tamnocrvena.

U bolesnika s nekrozom koja je nastala u pozadini volvulusa, simptomi su potpuno različiti:

• Često ulaze u crijevni sadržaj u želudac, izazivajući pojavu povraćanja koje karakterizira specifičan miris povraćanja.
• Na pozadini potpunog izostanka stolice, postoji aktivno ispuštanje plina, nasuprot kojem pacijent trbuh nadima, postaje asimetričan. Tijekom fizikalnog pregleda pacijenta, specijalist koji izvodi palpaciju trbuha može otkriti prisutnost abnormalno mekih područja.

Stanje bolesnika s nekrozom, izazvano izloženošću patogenim mikroorganizmima ili smanjenom cirkulacijom krvi, uvelike je komplicirano dodavanjem kliničkih manifestacija peritonitisa:

• boja kože dobiva sivkastu nijansu;
• dolazi do pada krvnog tlaka;
• povećava se broj otkucaja srca (razvija se tahikardija).

U razvoju crijevne nekroze razlikuju se sljedeće faze:

• Prednekroza, karakterizirana prisutnošću promjena u tkivima koja su reverzibilna.
• Smrtnost tkiva Patologija koja je ušla u ovaj stupanj razvoja popraćena je smrću zahvaćenih stanica; zahvaćeni dijelovi crijeva mijenjaju boju.
• Razgradnja tkiva.
• Dijagnoza crijevne nekroze počinje temeljitim prikupljanjem anamneze, uključujući proučavanje prirode fecesa, određivanje učestalosti fekalija, određivanje čimbenika koji doprinose povećanom stvaranju plina i nadutosti, pojašnjavanje prirode abdominalne boli i učestalost njihovog pojavljivanja.
• Tijekom fizikalnog pregleda pacijenta s obaveznom abdominalnom palpacijom, gastroenterolog može pronaći bolno područje koje nema jasne granice na mjestu nekrotičnog područja.

dijagnostika

• Dijagnoza crijevne nekroze počinje temeljitim prikupljanjem anamneze, uključujući proučavanje prirode fecesa, određivanje učestalosti fekalija, određivanje čimbenika koji doprinose povećanom stvaranju plina i nadutosti, pojašnjavanje prirode abdominalne boli i učestalost njihovog pojavljivanja.
• Tijekom fizikalnog pregleda pacijenta s obaveznom abdominalnom palpacijom, gastroenterolog može pronaći bolno područje koje nema jasne granice na mjestu nekrotičnog područja.

Međutim, dijagnostički pregled pacijenta osigurava provedbu:

• Ukupna krvna slika. U početnom stadiju patologije može biti unutar normalnog raspona. U završnim stadijima crijevne nekroze, on će ukazati na prisutnost leukocitoze i visoku stopu sedimentacije eritrocita (ESR).
• Biokemijska analiza krvi.
• Koagulacija - posebna studija sustava zgrušavanja krvi. Prisutnost akutne ishemije crijeva može ukazivati ​​na povećanu razinu D-dimera - neznatan fragment proteina koji nastaje razgradnjom fibrina i prisutan je u krvi nakon uništenja krvnih ugrušaka.

Za formuliranje dijagnoze bez grešaka potreban je čitav niz instrumentalnih studija koje zahtijevaju:

• Difrakcija X-zraka. Ovaj postupak je najinformativniji u drugoj i trećoj fazi intestinalne nekroze, dok u početnoj fazi patologija, čak i popraćena izraženim kliničkim simptomima, nije uvijek prepoznatljiva.
• Skeniranje radioizotopa propisano je u slučajevima kada radiografija nije dala nikakve rezultate. Prije izvođenja postupka, lijek koji sadrži radioaktivnu tvar - izotop tehnecija intravenozno se ubrizgava u tijelo pacijenta. Nakon nekoliko sati zabilježene su radioaktivne zone u tijelu pacijenta. Područje crijeva koje je zahvaćeno nekrotičnim procesom i stoga bez cirkulacije u slici izgledat će kao "hladno" mjesto.
• Angiografija ili magnetska rezonancijska angiografija - računalne procedure koje uključuju uvođenje posebno obojene tvari u krvotok i fotografiranje pomoću računala ili magnetske rezonancije. Ovi dijagnostički postupci omogućuju identificiranje problematičnih područja crijeva s začepljenim žilama.
• Doppler ultrazvuk je ultrazvuk izveden pomoću Doppler aparata, koji omogućuje utvrđivanje brzine protoka krvi u intestinalnim arterijama i, na temelju dobivenih podataka, za identifikaciju mogućih poremećaja u dotoku krvi u bilo kojem dijelu debelog crijeva ili tankog crijeva u najranijim fazama patologije.
• Kontrastna rendgenska snimka, kojom se otkriva širina praznina u krvnim žilama crijeva. Prije izvođenja radiografije, kontrastno sredstvo se ubrizgava intravenski.
• Dijagnostička laparoskopija crijeva - operativna istraživačka tehnika koja omogućuje stručnjaku da procijeni stanje ovog organa, bez pribjegavanja izradi velikih rezova prednjeg trbušnog zida. U trbušnom zidu pacijenta uz pomoć tanke cijevi (trokar) napravite tri male punkcije. Kroz jedan trokar je umetnuta cijev teleskopa opremljena izvorom svjetla i minijaturnom videokamerom spojenom na monitor velikog uvećanja. Zahvaljujući ovim uređajima, liječnik može vidjeti organ koji se proučava i pratiti tijek izvršenih manipulacija. Druga dva trokara potrebna su za uvođenje posebnih alata (manipulatora). Tijekom laparoskopije može se provesti biopsija i punkcija crijevnih žila. Uzorci tkiva se podvrgavaju daljnjem histološkom ispitivanju.
• Kolonoskopija - endoskopsko ispitivanje debelog crijeva, provedeno pomoću optičke sonde ili posebnog uređaja - fleksibilnog i mekog fibrocolonoskopa. Zbog značajne (do 160 cm) dužine njegove cijevi, endoskopist može pregledati debelo crijevo duž cijele dužine. Fibrocolonoskop ima hladni izvor svjetla (koji ne spaljuje sluznicu crijeva tijekom postupka) i prijenosni optički sustav koji prenosi višestruko uvećanu sliku na poseban zaslon koji omogućuje stručnjaku da vrši bilo kakve radnje pod vizualnom kontrolom. Imajući u vidu znatnu bolnost postupka, ona se izvodi pod lokalnom anestezijom koristeći dikainsku mast i posebne gelove koji sadrže lidokain: Luan, Xylokain, Katedzhel, itd.
• U praksi mnogih modernih klinika u posljednjih nekoliko godina čvrsto je ušla u studiju, nazvana "dijagnostička operacija". Nakon otkrivanja nekrotičnog tkiva tijekom izvođenja, stručnjak nastavlja s njihovim neposrednim uklanjanjem.

liječenje

Liječnik uključen u liječenje nekroze, prije svega će uzeti u obzir:

• vrstu i oblik patologije;
• stadij bolesti;
• prisutnost ili odsutnost komorbiditeta.

Potpuno ozdravljenje pacijenta koji pati od nekroze crijeva, što može dovesti do obnove izgubljenog zdravlja, sasvim je moguće, ali za to se bolest mora identificirati u jednom od ranih stadija.

Postoje različite metode liječenja ove ozbiljne patologije, čiji izbor ovisi o sklonostima specijaliste. Bez obzira na etiologiju crijevne nekroze, pacijent koji boluje od njih treba odmah hospitalizirati u kirurškoj bolnici.

Izostanak simptoma upale peritoneuma (peritonitis) osnova je za početak konzervativnog liječenja, koje se provodi pod vodstvom kirurga. Konzervativna terapija uključuje uvođenje u pacijenta:

• elektrolita;
• proteinske otopine;
• antibiotici koji sprječavaju aktivnu reprodukciju gnojnih bakterija;
• antikoagulanti (lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi) koji sprječavaju trombozu krvnih žila.

Istovremeno s medicinskim tretmanom, svi (gornji i donji) dijelovi probavnog trakta ispiru se posebnim sondama.

Kako bi se smanjilo opterećenje zahvaćenih područja, provodi se intubacija (očitavanje) crijeva - postupak tijekom kojeg se u crijevni lumen unosi tanka cijev koja se koristi za isisavanje sadržaja proširenog i pretrpanog crijeva.

Uđite u tanko crijevo kroz:

• nos;
• usta;
• gastrostom (umjetno formiran otvor u prednjem zidu trbuha i trbuha);
• ileostomija (uklonjena i kirurški uklonjena na prednjem trbušnom zidu tankog crijeva).

Intubacija debelog crijeva provodi se kroz analni kanal ili kroz kolostomiju (neprirodni anus nastao uklanjanjem kraja sigmoide ili debelog crijeva u trbušnu stijenku).

Veliku važnost pridaje detoksikaciji tijela i uklanjanju posljedica njegove dehidracije.

Ako konzervativno liječenje nije dalo očekivani rezultat, pacijent se resecira - kirurška operacija za uklanjanje dijela crijeva pogođenog nekrozom. Tijekom resekcije može se ukloniti jedna mrtva petlja i cijeli dio malog ili debelog crijeva.

Resekcija tankog crijeva odnosi se na kategoriju rijetkih kirurških intervencija, potrebnih u slučajevima kada je nekroza posljedica crijevne opstrukcije ili fuzije zidova ovog organa.

Resekcija debelog crijeva može zahtijevati nametanje kolostomije - umjetnog anusa, potrebnog za izlazak fekalnih masa.

Tijekom dugog postoperativnog razdoblja pacijentu je propisan tijek antibiotika i detoksikacijske terapije, kao i korekcija mogućih probavnih poremećaja.

Prognoza i prevencija

Prognoza za oporavak svih tipova crijevne nekroze povoljna je samo ako rano dijagnosticira patologiju.

U najpovoljnijem položaju su pacijenti kod kojih je područje nekroze obraslo tkivima koja tvore gustu kapsulu.

Najnepovoljniji su slučajevi praćeni nastankom apscesa čije je topljenje prožeto pojavom unutarnjeg krvarenja.

Specifična prevencija crijevne nekroze ne postoji. Kako bi se spriječila pojava te patologije, potrebno je:

• Jedite dobro.
• Uklonite vjerojatnost trovanja drogom i hranom.
• Odmah liječiti bolesti gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava.
• Zauvijek prestani pušiti duhan. Utvrđeno je da pušenje značajno ubrzava proces zgrušavanja krvi i povećava njegovu gustoću, uzrokujući začepljenje crijevnih arterija. Svi ti procesi dovode do lijepljenja trombocita i stvaranja krvnih ugrušaka. Tako su maligni pušači izloženi riziku za nastanak crijevne nekroze.
• Vodite aktivan način života koji pomaže povećati elastičnost krvnih žila i smanjuje rizik od stvaranja krvnih ugrušaka.
• Redovito se bavite sportovima koji pomažu optimizirati cirkulaciju krvi, aktivirati imunološki sustav i ojačati zdravlje svake osobe koja se njome bavi.
• Pratite tjelesnu težinu, ne dopuštajući pretilost. Tijelo vlasnika viška težine treba više kisika nego ljudsko tijelo s normalnom težinom. Ovaj faktor također doprinosi razvoju tromboze u bilo kojem dijelu ljudskog tijela. Kako bi zadovoljila povećanu potrebu za kisikom, tijelo pokušava ubrzati cirkulaciju. Kao rezultat toga, krvne žile se sužavaju i povećava se rizik od začepljenja njihovih lumena. Osim toga, prekomjerna težina pridonosi povećanju razine kolesterola u krvi, što se odražava u ubrzanju njegove koagulacije.
• Bavi se prevencijom bolesti koje izazivaju pojavu krvnih ugrušaka (esencijalna hipertenzija, ateroskleroza).
• Pažljivo liječite svoje zdravlje, slušajući unutarnje osjećaje. U slučaju alarmantnih simptoma, odmah se obratite kvalificiranim stručnjacima.

Što je crijevna nekroza? Predviđanje nakon operacije

Crijevna nekroza je stanje u kojem tkiva počinju umirati i gube svoja svojstva. Takav proces često nije reverzibilan, i ako se već pojavila nekroza tkiva, tada neće biti moguće vratiti izgubljeno područje. Stoga, ovu patologiju treba tretirati u ranim fazama, tako da postoji mogućnost da se spasi osoba.

Uzroci nekroze su različiti i mogu biti posljedica prethodne bolesti ili neovisnog faktora koji se razvio iz vlastitih razloga.

Vrste nekroze

Crijeva mogu biti različito pogođena ovisno o izgledu nekrotičnog područja, lokalizaciji nekroze, količini mrtvog tkiva. I zato što postoje sljedeće vrste nekroze:

video

razlozi

Uzroci nekroze crijeva mogu biti sljedeći čimbenici:

1. Crijevna opstrukcija, koja je uzrokovana produljenim nakupljanjem fecesa zbog uvrtanja crijeva. Manje je vjerojatno da će tanko crijevo biti podvrgnuto ovoj patologiji od debelog crijeva. Velikim fizičkim naporom, debelo crijevo može snažno stisnuti, zbog čega se blokira krv.
2. Poremećaji središnjeg živčanog sustava, koji uzrokuju razaranje crijevnih zidova.
3. Poremećaji cirkulacije u stijenkama crijeva mogu biti uzrokovani trombozom (krvni ugrušci se stvaraju u samim crijevnim žilama ili migriraju iz drugih organa) ili embolijom (zrak ulazi u krvotok).
4. Poraz patogenih mikroorganizama crijevnog trakta često uzrokuje nekrozu kod beba (osobito dojenčadi). Njihovo oslabljeno tijelo ne može se boriti protiv infekcije, te stoga bakterije i virusi vrlo brzo počinju uništavati crijevni zid.
5. Alergijski odgovor tijela na prisutnost stranih tijela može uzrokovati nekrozu.
6. Kemijsko trovanje može također potaknuti nekrotizaciju tkiva crijevnog trakta.
7. Kada se izvode operacije želuca, posljedica (komplikacija) može biti da regija crijeva koja je najbliža želucu počinje umrijeti.

simptomi

Simptomi nekroze crijeva često se pojavljuju kada je proces nepovratan ili malo reverzibilan, te stoga morate znati simptome nekroze i odmah pozvati hitnu pomoć, inače posljedice kašnjenja mogu biti kobne za ljude.

Simptomi nekroze su sljedeći:

• teška slabost, umor;
• porast temperature;
• puls se ubrzava, a pritisak pada;
• bljedilo i suhoća kože;
• suha usta;
• žeđ;
• gubitak težine;
• smanjen apetit;
• javlja se mučnina i povraćanje;
• u kasnijim stadijima postoji bol u trbuhu, a krv se pojavljuje u izmetu.

dijagnostika

Prilikom podnošenja zahtjeva za medicinsku njegu, pacijent će prvo opipati trbuh.

Nekroza crijeva bit će prisutnost abnormalno mekih dijelova trbuha. Za potvrdu propisane dijagnoze:

• Rendgensko snimanje crijeva;
• angiografija ili MRI;
• skeniranje radioizotopa;
• Doppler sonografija (ultrazvuk intestinalnih arterija);
• kolonoskopija;
• dijagnostička laparoskopija.

Prema rezultatima istraživanja, ako se otkrije nekroza, pacijenta se hitno šalje u kirurški odjel za hitnu skrb. Ako vrijeme ne ukloni uzrok patologije i ne vrati crijeva, pacijent će umrijeti.

liječenje

Liječenje crijevne nekroze provodi se u sljedećim područjima:

1. Konzervativna terapija.
2. Lagana terapija.
3. Kirurška intervencija.

Prva dva područja su obvezna, ali operacija je indicirana prema indikacijama, ali budući da je nekroza u ranoj fazi otkrivena samo u malom broju, to će i dalje biti potrebno za većinu pacijenata.

Konzervativna terapija

Pacijent s nekrozom se primjenjuje:

• antibiotike;
• proteinske otopine;
• antikoagulansi;
• elektroliti.

Sve se to radi kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi, smanjio broj tromboza, eliminirala infekcija i poduprla tijelo.

Terapija pomoći

Kako bi se smanjilo opterećenje crijeva, bolesnik je opran želudac i cijeli crijevni trakt sa svih strana. Ako nema nakupljanja fecesa i neprobavljene hrane, vjerojatnost stiskanja krvnih žila će se smanjiti. Također mogu, ako je potrebno, intubirati veliko ili tanko crijevo, dovodeći cijev do prednjeg zida trbuha, što će kasnije omogućiti da se izmet ukloni kroz njega.

Kirurška intervencija

Većina bolesnika pokazala je crijevnu resekciju (nekrotični dio), ali i to ne daje uvijek šansu za preživljavanje. Pacijent je uklonjen oštećeni dio crijeva i prošiven zdrav, ako to nije moguće, zatim uklonite kolostomiju.

Laparoskopija može pomoći ako je nekroza tek počela. Tada će tako mala operacija eliminirati nastali defekt bez punopravnog rada, što će značajno smanjiti rizik od infekcije.

pogled

Prognoza nakon operacije nije jako utješna, čak i resekcija crijeva ne spašava polovicu pacijenata. Ako su konzervativne metode pomogle i postoji šansa za obnovu oštećenih područja, onda je stopa preživljavanja veća.

Ali to je samo u ranoj fazi bolesti, a samo se nekolicina okreće takvom razdoblju za pomoć.

prevencija

Spriječiti nekrozu i zaštititi se za život je nemoguće. Važno je pratiti vašu prehranu i životni stil, ne započeti nikakve bolesti i liječiti ih na vrijeme, slušati liječnike i slijediti sve njihove recepte za liječenje određene patologije kako bi se spriječilo trovanje drogom, bavili sportom i gledali svoju težinu.

Ova banalna pravila ne samo da će smanjiti rizik od mnogih bolesti, već i učiniti da se osjećate lakše i sretnije.

Vježbanje liječnika gastroenterloga. Iskustvo - 9 godina u privatnoj klinici. Niste pronašli odgovor na vaše pitanje - pitajte autora!