Okluzija subklavijske arterije: zašto se pojavljuje i kako se liječi

Okluzija subklavijalne arterije je stanje koje karakterizira potpuna blokada lumena ove arterije i popraćena nedovoljnim dotokom krvi u tkiva mozga i ruku. Takva lezija plovila dovodi do vrtoglavice, boli i smanjenja mišićne snage u rukama, sluhu, vidu, gutanju i oštećenju govora.

Kardiolozi i vaskularni kirurzi često ne otkrivaju ovu patologiju. Prema statistikama, među svim okluzijama velikih arterijskih krvnih žila dolazi do rjeđeg začepljenja subklavijske arterije. Za razliku od okluzija karotidnih arterija, koje su uočene u gotovo 57% slučajeva, blokada segmenta I subklavijalne arterije javlja se u 3-20% bolesnika (u 17% se kombinira s lezijama II. arterija je otkrivena samo u 2% bolesnika. Poraz II i III segmenata subklavijalne arterije nalazi se još rjeđe. Prema statistikama, okluzija lijeve subklavijalne arterije javlja se 3 puta češće.

U ovom članku upoznat ćemo vas s uzrocima, manifestacijama, metodama dijagnostike i liječenja, prognozom i metodama prevencije okluzije subklavijalne arterije. Ove informacije će vam pomoći da primijetite prve alarmantne simptome ovog stanja, i moći ćete se konzultirati s liječnikom na vrijeme za liječenje ove vaskularne patologije.

razlozi

Okluzija subklavijske arterije može izazvati sljedeća stanja i bolesti:

• obliterans ateroskleroze;
• Takayasuova bolest;
• endarteritis obliterans;
• novotvorine i ožiljne promjene medijastinuma;
• posttraumatske ili postemboličke obliteracije;
• komplikacije kirurških intervencija;
• ozljede prsnog koša;
• frakture klavikule ili I rebra, praćene stvaranjem prekomjernog koštanog kalusa;
• osteohondroza i patologija vratne i vratno-torakalne kralježnice;
• kongenitalne malformacije luka i grana aorte.

U većini slučajeva, začepljenje subklavijske arterije je izazvano obliterirajućom aterosklerozom, obliterirajućim endarteritisom ili Takayasu-ovom bolešću. Uz ove bolesti, u lumenu arterijske žile pojavljuju se aterosklerotski plakovi i / ili krvni ugrušci, a vremenom postaju obrađeni vezivnim tkivom i kalcificiraju. Kao posljedica okluzije krvne žile, potreban volumen krvi prestaje teći u područja opskrbe krvlju grane subklavijalne arterije, a njihova tkiva počinju patiti od ishemije. Prije svega, mozak pati od nedostatka opskrbe krvlju.

simptomi

Okluzija I segmenta subklavijalne arterije

Prilikom blokiranja I segmenta subklavijalne arterije pojavljuje se klinička slika jednog ili više sindroma:

• vertebrobazilarna insuficijencija;
• ishemija šake;
• distalni digitalni embolus;
• pljačka supklavine koronarne mliječne stanice.

Sindrom vertebrobazilarne insuficijencije uočen je u 66% bolesnika. Pacijent podnosi sljedeće pritužbe:

• vrtoglavica;
• glavobolje;
• drhtavost pri stajanju ili sjedenju ili hodanju;
• gubitak sluha (od blagog smanjenja sluha do potpune gluhoće);
• nistagmus;
• oštećenje vida.

Ishemija moždanog tkiva i vjerojatnost tromboze njenih krvnih žila može dovesti do komplikacija okluzije okluzivne arterije kao ishemijskog moždanog udara.

Sindrom ishemije ruku prisutan je u oko 55% bolesnika. U njegovom tijeku postoje četiri glavne faze:

• kompenzacija (I) - pacijent osjeća povećanu osjetljivost ruke na hladnoću, paresteziju ili obamrlost;
• djelomična kompenzacija (II) - ishemija se osjeća tijekom napora, pacijent osjeća bol, utrnulost, slabost mišića u rukama, hlađenje prstiju, šake i podlaktice, povremeno se mogu pojaviti znakovi vertebrobazilarne insuficijencije;
• dekompenzacija (III) - ishemija tkiva čini se da se osjeća u mirovanju, pacijent se stalno osjeća hladno i otupljeno, mišići postaju hipotrofični, snaga mišića se smanjuje, a prsti gube sposobnost za izvođenje složenih i suptilnih pokreta;
• stadij nekrotičnih lezija mekih tkiva ruke (IV) - koža gornjih ekstremiteta postaje plavičasta, javljaju se pukotine, trofičke ulceracije s nekrotičnim tkivom, nabrekne falange prstiju i može se razviti njihova gangrena.

U pravilu, s okluzijom subklavijalne arterije, javlja se jedino stadij I ili II stupanj, a stadiji III i IV opaženi su samo u 6-8% bolesnika. To je zbog činjenice da se u gornjim ekstremitetima može razviti kolateralna (obodna) cirkulacija krvi i kompenzirati ishemija ruke.

Sindrom distalne digitalne embolije opažen je samo u 3-5% bolesnika s okluzijom aterosklerotskog podrijetla. Izražava se u sljedećim simptomima ishemije prstiju:

• blanširanje kože;
• hladnoća i hladni prsti;
• promjena osjetljivosti.

U teškim slučajevima razvija se gangrena prstiju.

Sindrom plućne koronarne mamac-subklavije razvija se u otprilike 0,5% bolesnika koji su u prošlosti bili podvrgnuti kirurškom zahvatu srca, kao što je operacija mammarokronarnih premosnica. U takvim slučajevima, hemodinamski poremećaj, koji je značajno narušen ili zatvoren u subklavijskoj arteriji, može dovesti do nedovoljnog protoka krvi u srčani mišić i do razvoja srčanog udara.

Okluzija ostalih segmenata

Kod okluzije drugih dijelova arterije prisutni su sljedeći simptomi:

• nesvjestica i nesvjestica;
• problemi govora i gutanja;
• povremena bol u vratu;
• pareza;
• slabost očnih mišića.

dijagnostika

Liječnik može posumnjati na prisutnost okluzije lumena subklavijske arterije prema sljedećim podacima pregleda pacijenta:

• razlika u krvnom tlaku, mjerena na različitim rukama, do 40 mm Hg. v.;
• na strani lezije, puls na radijalnoj arteriji je slab ili nije opipljiv;
• s auskultacijom je otkriven sistolički šum u supraklavikularnoj regiji.

Za potvrdu dijagnoze pacijentu se dodjeljuju sljedeće vrste pregleda:

• Doppler ultrazvuk i obostrano skeniranje arterija ruku;
• periferna arteriografija.

Zlatni standard za ispitivanje pacijenata s okluzijskom okluzijom arterije je periferna arteriografija. Ova rendgenska metoda uz pomoć kontrasta pomaže u preciznom određivanju razine i opsega blokade, otkriva retrogradni protok krvi kroz vertebralne arterije, prisutnost aneurizmi i mnoge druge detalje patologije.

Ako je potrebno, mogu se propisati dodatne dijagnostičke metode:

• radiografija vratne kralježnice;
• radiografija rebara;
• termografije;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetska rezonancijska angiografija ručnih žila;
• multispiralna CT angiografija;
• periferna CT arteriografija.

liječenje

Konzervativna terapija u slučaju okluzije subklavijalne arterije je neučinkovita, a ako postoje naglašeni znakovi začepljenja ovog krvnog suda, pacijentima se preporuča kirurško liječenje radi vraćanja njegove prohodnosti. Indikacije za intervenciju su sljedeći simptomi:

• ukradena supklavna kralježnica;
• vertebrobazilarna insuficijencija;
• ishemija ruku.

Da bi se uklonila okluzija, mogu se izvesti sljedeće vrste angiosergijske korekcije:

1. Endovaskularna kirurgija (stenting, dilatacija, ultrazvuk ili laserska rekanalizacija praćena angioplastikom i stentiranjem). Ove intervencije su minimalno invazivne i provode se pod lokalnom anestezijom. Tijekom operacije, kateter se umetne u lumen arterije, koji se dostavlja u svoj zahvaćeni segment. Nakon toga vaskularni kirurg može instalirati stent. Ako je nemoguće proći zonu blokade s mekim kateterom, koristi se ultrazvučna ili laserska rekanalizacija, nakon čega se postavlja stent ili angioplastika.
2. Manipulacija (aorto-subklavijalni, san-aksilarni, spontano-subklavijski, cross-subclavian-subclavian). Bit takvih vaskularnih operacija je stvaranje dodatnih kanala protoka krvi, zaobilazeći zahvaćeno područje. Takvi šantovi se stvaraju pomoću vaskularnih proteza. Operacije manevriranja su učinkovite u bilo kojoj fazi okluzije.
3. Plastična kirurgija (resekcija nakon koje slijedi protetika, endarterektomija, implantacija subklavijske arterije u zajedničku karotidu). Svrha ovih tipova vaskularnih intervencija je uvođenje novih načina isporuke krvi spajanjem okludirane posude na karotidnu arteriju. U nekim slučajevima, dio zahvaćene posude je uklonjen i zamijenjen protezom napravljenom od sintetičkih materijala.

Svaka od navedenih metoda vaskularne kirurgije ima svoje indikacije i kontraindikacije, prednosti i nedostatke. Stoga se plan kirurškog liječenja sastavlja tek nakon procjene svih podataka dijagnostičkih ispitivanja i uz uvažavanje popratnih bolesti pacijenta.

Moguće komplikacije kirurškog liječenja

Složena anatomska struktura vrata i ekstremna osjetljivost mozga na nedovoljnu opskrbu krvlju dovode do činjenice da angiosergijsko liječenje okluzije subklavijalne arterije može dovesti do sljedećih komplikacija tijekom ili nakon operacije:

• moždani udar;
• oticanje mozga;
• poremećaj gutanja;
• lymphorrhea;
• pleksitis;
• pneumotoraks;
• pareza kupole dijafragme;
• oštećenje simpatičkog debla, što dovodi do Hornerovog sindroma;
• krvarenje.

pogled

Ishod okluzije subklavijalne arterije uvelike ovisi o pravovremenosti angiokirurškog liječenja, prirodi i opsegu začepljenja posude. S ranom operacijom i zadovoljavajućim stanjem arterijske stijenke, vraćanje krvi se postiže u 96-97% slučajeva.

prevencija

Mjere za sprečavanje razvoja okluzije subklavijalne arterije s ciljem sprječavanja bolesti koje uzrokuju ovu patologiju. Oni se sastoje u prestanku pušenja i drugim lošim navikama, pravilnoj prehrani (posebno bez pržene i masne hrane), redovitom praćenju pokazatelja krvnog tlaka i prevenciji stresa i traumatskih situacija.

Okluziju subklavijalne arterije prati potpuna blokada lumena ove krvne žile i nedovoljna dotok krvi u mozak i gornje ekstremitete. Ova patologija može dovesti do značajnog pogoršanja performansi, moždanog udara i invaliditeta. Kod izraženih znakova okluzije ove arterije, pacijentu se pokazuje kirurško liječenje s ciljem obnavljanja njegove prohodnosti.

Kirurški zahvati na supklavijskoj arteriji i brahiocefalnom deblu

Blokaciji brahiocefalnog debla (tr. Brachiocephalicus), kao i početnom segmentu subklavijalne arterije (a. Subclavia), prethodi specifična hemodinamska promjena. Razvoj kolateralne cirkulacije u slučajevima blokade arterijskih debla je dobro poznati kompenzacijski mehanizam.

Ljudsko se tijelo prilagođava hemodinamskim promjenama koje su se dogodile, a dotok krvi u distalna područja u odnosu na isključena područja događa se na kružnom putu. Kolateralni protok krvi nastaje značajnim povećanjem i širenjem lumena postojećih vaskularnih veza.

Kada se brahiocefalna ili subklavijalna arterija blokira, iza okluzije, kroz kralježnicu, a također i kroz desnu karotidnu arteriju dolazi do retrogradne cirkulacije prije nego se oslobodi kralježnica. Dakle, u ovoj situaciji, upravo nazvana plovila ne poboljšavaju dotok krvi u mozak, već naprotiv, „pljačkaju“ je. Postoji sindrom "krađe" (Conform). S funkcionalnim opterećenjem gornjih ekstremiteta povećava se potreba za protokom krvi, povećava se odljev arterija gornjih ekstremiteta, vertebralnih arterija i desne karotidne arterije, što dodatno otežava dotok krvi u mozak i pogoršava ishemijske simptome.

Mnogo je razloga za pojavu fenomena “pljačke”. Među najčešćim i važnijim u kliničkom smislu poznato je sljedeće:

a) "krađa" lijeve vertebralne arterije kada je lijeva subklavijska arterija blokirana;

b) opće “pljačkanje” desne karotidne arterije i vertebralnih arterija u slučaju začepljenja brahiocefalnog stabla; dio krvi koji vuku vertebralne arterije može se vratiti preko desne karotidne arterije u moždanu tvar ("fenomen povratka karotide");

c) “krađe” desne vertebralne arterije kada je desna subklavijalna arterija blokirana.

Subklavijalna arterija s kongestijom uz nju karakterizira "kradljiv" simptom, ide u dva smjera i daje kombinirani poremećaj cirkulacije krvi u mozgu i gornjim ekstremitetima. Ovaj je fenomen zanimljiv po tome što je povlačenje krvi ("krađa") kroz vertebralnu arteriju popraćeno ozbiljnijim simptomima nego kada je arterija blokirana.

Indikacije za operaciju u sindromu “pljačke” prvenstveno su simptomi središnjeg živčanog sustava. Dotok krvi u gornje udove u većini slučajeva ima dovoljno vremena za kompenzaciju sporog napredovanja okluzijskog procesa zbog dobrog razvoja kolateralne mreže.

Operacije recanalizacije subklavijalne arterije prikazane su u slučaju da

a) postoje izraženi simptomi poremećaja središnjeg živčanog sustava;

b) razviti ishemijske simptome na dijelu gornjeg ekstremiteta pri obavljanju čak i malog rada;

c) postoji kombinacija simptoma iz središnjeg živčanog sustava i gornjeg ekstremiteta.

U starijih bolesnika s lošim općim stanjem, jednostavno podvezivanje vertebralne arterije koja narušava cirkulaciju krvi može se izvesti kako bi se smanjio nastanak poremećaja moždane cirkulacije.

Izolacija lijeve subklavijalne arterije

Srednji dio supklavijske arterije može se izolirati s obje strane supraklavikularnog pristupa. Ovaj pristup je prikladan za primjenu premosnice. Iz toga je vrlo teško napraviti endarterektomiju. Osim toga, ako je potrebno, nemoguće je proširiti polje rada s tog pristupa.

Incizija se izvodi na poprečnom prstu iznad i paralelno klavikali, od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića do prednjeg ruba trapeznog mišića. Skapula pacijenta se povlači prema gore, što zahvaljujući podizanju klavikule stvara prikladniji pristup subklavijskoj arteriji. Pod platismom, u donjem rubu rane, vanjska jugularna vena siječe se između ligatura u subklavijskoj veni. Izolacija u masnom tkivu bogatom u malim žilama i živcima prilično je teška. Skapularno-hyoidni mišić se povlači prema gore i prema van, nakon čega se može orijentirati u dublje ležeća tkiva. Palpirajući, odredite mjesto vezanja prednjeg skalenskog mišića i prvog rebra, pronađite brahijalni pleksus. U trokutu čije se strane nazivaju anatomskim strukturama, subklavijalna arterija prolazi između subklavijske vene i brahijalnog pleksusa. Ako postoji potreba za tim, onda se ključnica preklapa, što omogućuje nekoliko proširenja pristupa.

Do perifernog dijela subklavijske arterije može se doći iz subklavijskog pristupa. Za ovaj dio arterije pristup subklaviji je prikladniji od supraklavikularnog. Uz subklavijski pristup štedi se veliki broj tankih grana živaca, koje su često slučajno oštećene, pa stoga postoje vrlo neugodne postoperativne komplikacije.
Nakon disekcije kože i potkožnog tkiva, glavni mišić prsnog koša se lako razdvaja duž vlakana. Nakon odvajanja i velikog mišića prsnog koša, moguće je pronaći neurovaskularni snop u masnom tkivu bez ikakvih posebnih poteškoća. Njegov izbor olakšan je podizanjem i uklanjanjem ramena i prednje strane.

Početni dio (usta) subklavijalne arterije na lijevoj strani najlakše se postiže kroz anteriorno-lateralnu torakotomiju u II. Za dobro razrjeđivanje rane od torakotomije, ispod prsnog koša pacijenta se stavlja jastuk na desnoj strani tijela pacijenta, a gornji dio operacijskog stola se podiže. Treba napraviti veliku inciziju, jer će biti teško razumjeti i djelovati od malog reza u "dubokoj jažici" kirurške rane. Usmjeravanje u prsnoj šupljini kako bi se pronašla potrebna posuda nije teško. Zadnja velika grana luka aorte je lijeva subklavijalna arterija. On se uzima kod nositelja nakon seciranja medijastinalne pleure i adventitija. Ova tehnika štiti od mogućeg oštećenja dobro vidljivog trupa vagusnog živca i njegove stražnje grane, povratnog živca.

Izolacija početnog dijela brahiocefalnog stabla i desne subklavijalne arterije

Iz središnje sternotomije stoji uzlazna aorta. Njegova gornja, desna i prednja grana je brahijalna glava.

Pristup ovoj posudi presijeca jednu jedinstvenu formaciju, koja se nalazi u labavom masnom tkivu (ostatku timusne žlijezde) - ovdje prolazi lijeva brahiocefalna (bezimena) vena. Ova vena treba biti izolirana, ako je moguće, atraumatska, na širokom području. Uzeta je na gumenu ručku i lako je postavljena u stranu. Brachiocephalic trup je pronađen po njegovim grananjem u desnu karotidnu i subklavijsku arteriju. Tijekom izolacije subklavijalne arterije potrebno je zapamtiti o obližnjem vagusnom živcu koji prolazi natrag iza posude grane rekurentnog živca.

Ako bi se pristup trebao nastaviti na karotidnim ili subklavijskim arterijama, incizija se produžila duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića ili u poprečnom smjeru iznad ključne kosti.

Izolacija vertebralne arterije

Rez je napravljen paralelno s ključnom kosti i iznad njega, kao i pri pristupu srednjem dijelu subklavijalne arterije. Zatim se vanjska jugularna vena siječe između ligatura. Ako je potrebno, sternokleidomastoidni mišić se može urezati. Nakon toga se pretražuje medijski rub prednjeg skalenskog mišića, uz koji se uzdiže vertebralna arterija. S pristupom s lijeve strane, mora se paziti da se ne ošteti torakalni kanal. Osim toga, treba paziti i na frenični živac koji teče duž prednjeg skalenskog mišića. U susjednom segmentu supklavijske arterije nalaze se usta vertebralne arterije, vratno-štitnjače trup i unutarnja torakalna arterija.

Vertebralna arterija prolazi u smjeru poprečnog procesa 6-og vratnog kralješka, konvergirajući se medijalno, posteriorno i prema gore. Na ovoj stranici nema podružnica!

Kirurški zahvati na lijevoj supklavijskoj arteriji

Stenoza ili okluzija subklavijalne arterije i brahiocefalnog stabla, u pravilu, su lokalizirani u kratkom opsegu početnog (središnjeg) segmenta tih žila.

Prije svega, oni pokušavaju proizvesti endarterektomiju. U tu svrhu, s lijeve strane prednje-lateralne torakotomije, prema gore opisanoj metodi, priliježu se tim žilama, izoliraju i odvode u okretište. Usta ovih žila u području aorte izlučuju se zajedno s odgovarajućim dijelom luka aorte, tako da se mali dio stijenke aorte može osloboditi. Istovremeno odaberite željenu vaskularnu stezaljku i privremeno ga nametnite. Prve grane subklavijalne arterije, unutarnje torakalne arterije, cervikalne žlijezde i vertebralne arterije izolirane su i prebačene u okretište.

Nakon nanošenja parijetalne stezaljke na luku aorte, u području usta posude na kojoj se radi, nastaje arteriotomija, koja prolazi malo na stijenku aorte. Endarterektomija se proizvodi u sloju koji je za to potreban, a kada je naznačeno, odvojeni distalni dio intime je fiksiran. Arteriotomski otvor se zatvara kontinuiranim šavom, a samo u slučaju mogućeg suženja lumena posude primjenjuje se plastična kirurgija. Važna točka je uklanjanje cijelog zraka iz rekanalizirane posude, budući da ulazak mjehurića zraka kroz vertebralnu arteriju može uzrokovati emboliju cerebralnih žila. Stoga se uklanjanje stezaljki iz vertebralne arterije provodi posljednje, nakon što se cirkulacija u krvnim žilama gornjeg ekstremiteta obnovi unutar 2-3 minute. U slučajevima kada se endarterektomija ne može provesti, iz istog pristupa se postavlja šant između aorte i subklavijalne arterije. Proteza se ušije na granici između luka aorte i njenog padajućeg dijela.

U literaturi o vaskularnoj kirurgiji više puta je opisan šant između karotidne i subklavijalne arterije, ali ne preporučujemo ovu operaciju. Kirurška intervencija je nametanje šanta između zajedničke karotidne arterije i subklavijalne arterije iz malog supraklavikularnog pristupa. Ova operacija, s neuspješnim rezultatom, dovodi do uništenja oba ova žila, što dovodi do teških nepravilnosti u vezi s poremećajem protoka krvi karotidne arterije.

Kirurške intervencije na brahiocefalnom deblu i desnoj subklavijskoj arteriji

Poteškoće i moguće komplikacije ove intervencije na brahiocefalnom deblu i desnoj supklavijskoj arteriji povezane su s činjenicom da zajednička karotidna arterija napušta pleuralnu stabljiku. U nekim slučajevima, tijekom operacija za održavanje cirkulacije krvi u karotidnoj arteriji, potrebno je koristiti šant umetnut u lumen posude. Pristup tijekom kirurškog zahvata na ovom području je iz središnje sternotomije.

Zbog moguće različite lokalizacije okluzije ili stenoze moguće su sljedeće metode intervencije.

1. Prilikom okluzije brahiocefalnog stabljike, ova posuda se isključuje stezanjem, dovod krvi u karotidnu arteriju osigurava se povratnim protokom krvi iz subklavijalne arterije. Tijek operacije je sljedeći: uzdužna arteriotomija, endarterektomija, zatvaranje otvora arteriotomije s kontinuiranim šavom, uklanjanje zraka iz lumena posude. Ovo je posebno važan događaj čiji je cilj spriječiti pojavu embolije, koja se postiže uzastopnim uklanjanjem stezaljki i postepenim uključivanjem grana u krvotok. Posljednje 1-2 minute uključuju karotidne i vertebralne arterije.

2. Pri okluziji početnog segmenta subklavijalne arterije s prijelazom aterosklerotskog tromba i na brahiocefalni trup, provodi se sljedeća intervencija. Stegnite brahiocefalnu deblo, karotidnu i subklavijsku arteriju. Izraditi arteriotomiju koja se proteže do brahiocefalnog trupa i subklavijalne arterije. Zatim se u lumen brahiocefalnog stabla i iz njega u zajedničku karotidnu arteriju stavlja šant. Nakon uvođenja šanta, možete sigurno, bez straha od hipoksije mozga, endarterektomiju. Zatvaranje arteriotomijske rupe provodi se kao što je gore opisano.

3. Zatvaranje početne podjele subklavijalne arterije može biti značajno komplicirano sužavanjem otvora karotidne arterije aterosklerotičkim plakom. U ovoj dvostrukoj vaskularnoj leziji, arteriotomija u obliku slova Y izvodi se kroz otvore karotidnih i subklavijskih arterija i djelomično zadivljujuće brahiocefalno stablo. Budući da je duljina blokade obično mala, pod zaštitom šanta umetnutog u lumen žile, izvodi se endarterektomija na subklavijskoj arteriji. Na kraju operacije, otvara se arteriotomija kako bi se izbjeglo sužavanje lumena tih žila.

4. Kada je okluzija samo subklavijalne arterije, operacija je mnogo jednostavnija, jer nema potrebe za uvođenjem šanta u lumen posude. Ako je teško pristupiti posudi, on se izrezuje, rub sternokleidomastoidnih i prsno-mišićnih mišića štitnjače. Nakon toga, endarterektomija se vrši prema pravilima.

Ako endarterektomija nije izvediva, primjenjuje se premosnica. Prilikom zatvaranja brahijalne glave ili subklavijalne arterije nametnuti aorto-subklavijski šant. U tu svrhu istisne se stijenka uzlaznog dijela aorte, a primjenjuje se anastomoza iz sintetske proteze tipa "end to side".

Zatim nametnite anastomozu na periferni dio subklavijalne arterije. U tu svrhu se napravi rez pod ključnom kosti, izolira se periferni dio subklavijalne arterije, izrađuje se tunel prstom za graft iza ključne kosti. Druga anastomoza s subklavijskom arterijom nameće se na tipu "od kraja na stranu".

Okluzija subklavijalne arterije

Okluzija subklavijalne arterije je stanje koje se odlikuje potpunim preklapanjem lumena subklavijalne arterije.

Okluzija subklavijalne arterije može biti lijeva, desna i dvostrana.

Ova se bolest događa:

• kongenitalne - nastale kao posljedica urođenih anomalija;
• stečeno - razvija se tijekom života.

Tijekom okluzije krvne žile razvija se ishemija, koja ima slijedeće faze:

• Prva je faza pune naknade;
• Drugi je djelomična naknada;
• Treći je dekompenzacija;
• Četvrti je nastanak ulcerozno-nekrotičnih poremećaja gornjih ekstremiteta.

razlozi

Stručnjaci identificiraju sljedeće razloge koji dovode do pojave bolesti:

• Ateroskleroza obliterans - formiranje aterosklerotskih plakova, što dovodi do kalcifikacije stijenki krvnih žila.
• Obliterirajući endarteritis je upala arterijskog zida, što dovodi do razvoja hiperplastičnih procesa.
• Nespecifični aortoarteritis ili Takayasuova bolest.
• Posttraumatske i postemboličke obliteracije.
• Tumori i ožiljci medijastinuma, cervikalna osteohondroza, poremećaji cervikalno-prsne kralježnice, ozljede prsnog koša i vrata, prijelom prvog rebra i ključna kost s formiranjem prekomjernog koštanog kalusa
• Kongenitalne malformacije luka aorte, kao i njenih grana.

simptomi

Glavna uloga u razvoju poremećaja je ishemija tkiva, koja se opskrbljuje krvlju iz subklavijske posude.

Simptomi prvog stupnja neuspjeha cirkulacije:

• povećava osjetljivost na hladnoću;
• postoji osjećaj hladnoće i ukočenosti;
• parestezija;
• nastale vazomotornim reakcijama.

Simptomi druge faze cirkulacijskog neuspjeha:

• slabost;
• pojavljuju se bolovi;
• ukočenost;
• ruke, prsti i mišići podlaktice postaju hladni.

Simptomi trećeg stupnja nedostatka krvi:

• stalna hladnoća i obamrlost ruku;
• gubitak mišića;
• smanjenje snage mišića;
• nemogućnost izvođenja tankih i preciznih pokreta prstima.

Simptomi četvrtog stadija neuspjeha cirkulacije:

• cijanoza i edem falanga;
• nastaju pukotine i trofički ulkusi, koji se pretvaraju u nekrozu i gangrenu falanga.

Tromboza i cerebralna ishemija doprinose brzom razvoju bolesti. Kao rezultat može doći do akutnog ishemijskog moždanog udara.

Simptomi zatvaranja lumena prvog segmenta:

• vrtoglavica, česte glavobolje;
• vestibularna ataksija i gubitak sluha;
• oštećenje vida;
• ishemija gornjih ekstremiteta;
• sindrom koronarno-mamarne-subklavijske krađe.

Simptomi koji su karakteristični za bilo koju vrstu patologije:

• gubitak svijesti;
• pareza;
• povrede gutanja i govora;
• slabost očnih mišića;
• bolovi u vratu koji se ponavljaju.

dijagnostika

Za početak fizičkog pregleda. Da biste to učinili, zakazajte sastanak s kardiologom. Kada je kršenje pogleda potrebno konzultirati s oftalmologom. Za potvrdu dijagnoze, liječnik propisuje sljedeće:

• Doppler ultrazvuk;
• obostrano skeniranje svih krvnih žila gornjeg ekstremiteta;
• periferna arteriografija;
• radiopaque angiography;
• reovasography;
• termografije;
• sphygmography;
• magnetska rezonancijska angiografija;
• periferna CT arteriografija;
• MSCT angiografija.

liječenje

Okluzija subklavijske arterije može se liječiti samo kirurški. Rekonstrukcijske intervencije su:

• plastike;
• šant;
• endovaskularna.

prevencija

Preventivne mjere usmjerene su na sprječavanje bolesti koje izazivaju pojavu bolesti.

Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Srčani kirurg Online

Kirurško liječenje aterosklerotskih lezija subklavijalne arterije

Statistika prirodnog tijeka aterosklerotskih lezija subklavijalne arterije ukazuje na visoku učestalost invalidnosti i naglašeno smanjenje kvalitete života. Treba napomenuti nisku učinkovitost konzervativnog liječenja - poboljšanje se promatra samo u 10-15%.

Okluzivne lezije proksimalnih grana luka aorte jedan su od glavnih uzroka moždane vaskularne insuficijencije i ishemije gornjih ekstremiteta.

Aterosklerotske promjene uglavnom se nalaze u početnim segmentima ekstrakranijalnih područja arterija koje opskrbljuju mozak. Intrakranijalne lezije su 4 puta manje. Okluzija i stenoza zahvaćaju karotidne arterije (54-57% opažanja), oko 20-35% češće od arterija vertebrobazilarnog bazena. Učestalost aterosklerotskih lezija 1-segmenta subklavijske arterije prema različitim autorima je 3-20%. U 2/3 bolesnika, poraz subklavijske arterije u 1. segmentu nije praćen porazom drugih brahiocefalnih arterija. U 17% slučajeva dolazi do popratne lezije vertebralne arterije i / ili drugog segmenta subklavijalne arterije. U približno istom postotku slučajeva, postoji lezija u karotidnom bazenu i / ili kontralateralnoj vertebralnoj arteriji. Bilateralna lezija subklavijalne arterije javlja se u oko 2% slučajeva. 2-3 segmenti subklavijske arterije zahvaćeni su mnogo rjeđe (uglavnom ne-aterosklerotske lezije) i ne igraju značajnu ulogu u patogenezi cerebrovaskularne i brahijalne ishemije.

To je dovelo do značajnog povećanja uloge kirurških metoda i prepoznavanja njihove vodeće uloge u liječenju lezija subklavijalne arterije.

Klinička slika i dijagnoza

Stenoza / okluzija subklavijalne arterije u 1. segmentu bolesnika može se manifestirati kao jedan od sljedećih simptoma ili njihova kombinacija:

• vertebrobazilarna insuficijencija;
• ishemija gornjeg ekstremiteta;
• simptomi distalne digitalne embolije;
• sindrom koronarno-mamarne-subklavijske krađe.

Prema literaturi, u slučajevima lezija subklavijalne arterije, vertebrobazilarna insuficijencija uočena je u oko 66% slučajeva (prolazni ishemijski napadi u oko 1/3 bolesnika, simptomi ishemije gornjeg ekstremiteta - u oko 55%). Oko 20% pacijenata s lezijama subklavijske arterije nemaju kliničke simptome. Distalni embolizam u gornjim ekstremitetima uočen je u ne više od 3-5% opažanja. Učestalost sindroma krađe koronarno-mamarne-subklavije u bolesnika koji se podvrgavaju operaciji mamarnog-koronarnog premosnice ne prelazi 0,5%.

Vertebrobazilarna insuficijencija

Klinički, vertebrobazilarna insuficijencija očituje se u jednom od sljedećih simptoma ili njihovoj kombinaciji: vrtoglavica, glavobolja, nestabilnost pri hodanju ili stajanju, kohleo vestibularni sindrom, padni napadi, poremećaji vida, itd. U patologiji subklavijalne arterije, vertebrobazilarna insuficijencija se obično javlja tijekom razvoja steelnog sindroma: u proksimalnoj okluziji ili kritičnoj stenozi subklavijalne arterije prije izlaska vertebralne arterije, protok krvi iz kontralateralne vertebralne arterije odvija se u distalnom ležištu subklavijalne arterije arterija uzduž ipsilateralne vertebralne arterije u subklavijsku arteriju distalno od mjesta stenoze, to jest, na štetu mozga, krv teče iz nje u ruku (vidi c).

Mnogi bolesnici sa sindromom čelika (oko 20%) nemaju kliničke manifestacije cirkulacijskog neuspjeha u stražnjoj lobanji te simptome ishemije gornjeg ekstremiteta. Međutim, studije posljednjih godina dokazale su nepredvidljivost ovog sindroma, mogućnost razvoja teških cirkulatornih poremećaja cerebralne cirkulacije uz povećanje pljačke u pozadini različitih fizičkih i emocionalnih stresa, s fluktuacijama krvnog tlaka. Stoga, mnogi autori smatraju prisutnost sindroma čelika indikacijom za kirurško liječenje, čak iu odsustvu kliničkih manifestacija.

U svrhu detaljnije studije hemodinamskih karakteristika steelnog sindroma koristi se test kompresijske manžete (test reaktivne hiperemije) za određivanje postotnog povećanja prosječne retrogradne brzine protoka krvi u vertebralnoj arteriji i vremena za stabilizaciju te brzine protoka krvi na početnu (baznu) razinu kada se manžeta ukloni. Kritične vrijednosti za te vrijednosti su 20% ili manje za povećanje brzine i 8 sekundi ili više za vrijeme stabilizacije protoka krvi. Prisutnost sindroma subkompenziranog ili dekompenziranog čelika kod pacijenta značajno povećava statistički rizik od razvoja komplikacija u mozgu intraoperativno ili u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju.

Ishemija gornjeg ekstremiteta

Drugi najčešći simptom lezija subklavijalne arterije je ishemija gornjeg ekstremiteta, u kojem postoje četiri stadija tečaja:

I - stupanj naknade. Povećana je osjetljivost na hladnoću, hladnoću, parestezije, osjećaj obamrlosti.

II - stupanj subkompenzacije. Simptomi ishemije u prstima, rukama i mišićima podlaktice tijekom vježbanja - bol, slabost, hladnoća, ukočenost, umor.

III - stupanj dekompenzacije. Simptomi ishemije u mirovanju s boli, stalna ukočenost i hladnoća, gubitak mišića, smanjenje mišićne snage.

IV - fazne nekrotične promjene. Puhastost, cijanoza, jaki bolovi, povreda trofizma, čirevi, nekroza i gangrena.

Faza III i IV ishemija gornjeg ekstremiteta u kroničnoj aterosklerotičnoj okluziji subklavijalne arterije javlja se vrlo rijetko: III. Stupanj u ne više od 6–8% slučajeva, IV faza se javlja kasuistički (obično u aortoarteritisu). Razlog tome je dobro razvijena kolateralna cirkulacija gornjeg ekstremiteta.

Distalna digitalna embolija

Distalna digitalna embolija rijetka je manifestacija aterosklerotskih lezija subklavijalne arterije, koja je povezana s morfologijom plaka u subklavijskoj arteriji: u pravilu ima homogenu strukturu, koncentrični oblik s malim rizikom od ulceracije i distalnog embolizma. Embolija se manifestira simptomima digitalne ishemije: jakim bolovima, blanširanjem i hlađenjem prstiju, oslabljenom osjetljivošću, cijanozom, au rijetkim slučajevima i gangrenom.

Sindrom pljačkanja koronarnih mlijeko-subklavija

Korištenje lijeve intratorakalne arterije za revaskularizaciju koronarnih arterija može pogoršati ishemiju miokarda u slučaju hemodinamski značajne stenoze / okluzije segmenta 1. subklavijalne arterije. Takvi pacijenti mogu razviti sindrom krasti koronarne mamacno-subklavijske, koji može dovesti do razvoja srčanog udara.

Otkrivanje lezija subklavijalne arterije prije CABG operacije spriječit će razvoj ove patologije revidiranjem kirurške taktike (primarna revaskularizacija subklavijalne arterije, uporaba drugih vaskularnih transplantata, itd.).

Podaci detaljnog fizikalnog pregleda pacijenta u većini slučajeva omogućuju sumnju na hemodinamski značajnu leziju subklavijalne arterije. Razlika u krvnom tlaku u gornjim ekstremitetima iznosi više od 20 mm Hg. ukazuje na vjerojatnu kritičnu stenozu subklavijalne arterije, a razlika u krvnom tlaku je veća od 40 mm Hg. - o okluziji. Palpacija se određuje oslabljenom pulzacijom (ili njenim nedostatkom) radijalne arterije na lezijskoj strani supklavijuma. Tijekom auskultacije subklavijalne arterije, u slučaju njezina poraza, u supraklavikularnoj regiji se čuje sistolički šum, koji se primjećuje u 60% bolesnika (u odsutnosti srčanih smetnji).

Doppler ultrazvuk i obostrano skeniranje vodeći su postupci za sumnju na okluzivne stenozne lezije glavnih arterija glave i vrata. Osjetljivost USDG-a s okluzijom subklavijalne arterije je 95%, a stenoza 75%.

Za okluziju I segmenta subklavijalne arterije karakterizira:

• potpuni sindrom pljačke kralježnice;
• kolateralni protok krvi u distalnom dijelu subklavijalne arterije;
• retrogradni protok krvi u spinalnoj arteriji;
• pozitivan test reaktivna hiperemija.

Za stenozu prvog segmenta subklavijalne arterije karakterizira se:

• sindrom krađe kralježnice - glavni modificirani protok krvi u distalnom dijelu subklavijalne arterije, sistolička reverzija protoka krvi kroz vertebralnu arteriju;
• protok krvi kroz vertebralnu arteriju se pomiče ispod konture na otprilike 1/3;
• tijekom dekompresije, krivulja protoka krvi duž vertebralne arterije "sjedi" na izolinu.

Ovisno o težini procesa stenoziranja u ustima subklavijalne arterije u literaturi postoje tri vrste subklavijskog stil-sindroma: latentna (skrivena) - stenoza 50-60%; tranzijentna - stenoza 60-80%; trajno - okluzija ili stenoza> 90%. Svaka od njih odgovara određenoj promjeni u Dopplerovim uzorcima, što u kombinaciji s reakcijom na test reaktivne hiperemije - pod utjecajem koje se može promatrati prijelaz iz jedne faze subklavijskog krađe u drugu - omogućuje točno određivanje opsega oštećenja subklavijalne arterije u ustima.

Digitalna subtrakcijska arteriografija

ostaje "zlatni standard" kao vizualizacija lumena vaskularnog sloja. Velika većina autora, unatoč napretku u razvoju neinvazivnih metoda, smatra angiografiju nužnim i bezuvjetnim uvjetom za kvalitativnu dijagnozu i određivanje taktike liječenja.

Dakle, kod poraza subklavijalne arterije, kirurško liječenje je indicirano u sljedećim slučajevima:

• Stenoza subklavijske arterije ≥75% u bolesnika s kliničkom vertebrobazilarnom insuficijencijom ili simptomima ishemije gornjeg ekstremiteta.
• Okluzija subklavijske arterije s klinikom vertebrobazilarne insuficijencije ili simptoma ishemije gornjeg ekstremiteta.
• Heterogeni aterosklerotski plakovi u prvom segmentu subklavijalne arterije s dokazanom digitalnom embolijom.
• Dokazan subklavo-vertebralni sindrom pljačke bez obzira na kliničke manifestacije.
• Asimptomatske lezije segmenta subklavijske arterije (≥75%) kod bolesnika za koje se pokazalo da se preklapaju (ili preklapaju) s mamma-koronarnom anastomozom (kako bi se spriječio razvoj sindroma koronarno-subklavijskog krađe).

Vrste operacija na supklavijskoj arteriji

Kirurško liječenje patologije subklavijske arterije ima pola stoljeća povijesti. Godine 1957. De Bakey je izveo transaortičnu endarterektomiju iz 1. segmenta lijeve subklavijalne arterije. Ranije korištene metode izravnih rekonstrukcijskih operacija za "aortni luk", koje su osiguravale provedbu sternotomije ili torakotomije, trenutno nemaju praktično značenje. Porazom arterija vertebrobazilarnog bazena (VBB), uglavnom su izvedeni "preklopni postupci" korištenjem ekstradoričnog pristupa, koji u većini slučajeva omogućuje izbjegavanje protetike. Prethodno se pretpostavljalo da bi se “prekidnim operacijama” u bazenu “donorske arterije” mogao razviti “sindrom pljačke”. Međutim, studije protočnosti tijekom reimplantacije subklavijske arterije u karotidnu arteriju pokazale su da nema smanjenja protoka krvi kroz donorsku arteriju. Jedini uvjet za uspješan ishod takvih operacija je potpuna netaknutost donorskih arterija, budući da stenoza bifurkacije karotidne arterije tijekom reimplantacije subklavijalne arterije uzrokuje izraženo izlijevanje krvi u arterijski sustav gornjeg ekstremiteta, 2-3 puta veće od normalne.

Dugotrajna praksa ne samo da je potvrdila učinkovitost i prioritet angiovaskularne skrbi u slučaju lezija subklavijalne arterije u usporedbi s konzervativnim liječenjem, već je i dovela do činjenice da je među različitim operacijama koje se sada nude, angiokirurzi zaustavljeni na nekoliko standardnih operacija za ovu patologiju.

Danas se za patologiju prvog segmenta subklavijalne arterije uglavnom koriste sljedeće operacije:

Reimplantacija subklavijske arterije u zajedničku karotidnu arteriju

Ova operacija vraća izravan protok krvi kroz subklavijsku arteriju i ne zahtijeva upotrebu šant materijala. Hemodinamska učinkovitost operacije nije osporavana: uklanjanjem sindroma krađe kralježnice i supklavije i vraćanjem izravnog protoka krvi kroz subklavijsku arteriju, kompenzira pojavu zajedničke pljačke karotidne arterije (ne više od 10-15% karotidnog krvotoka) i povećava ukupni protok krvi u zajedničkoj karotidnoj arteriji i vertebralnoj arteriji. približno 1,5 puta više od izvornika.

Sleep-subclavial shunting

Ova operacija se izvodi s širenjem stenoze na 2. segmentu subklavijalne arterije, kao i kod bolesnika s hipersteničnom tjelesnom strukturom, kada je dodjela 1. segmenta supklavijske arterije povezana s tehničkim poteškoćama.

Subklavikularno-subklavijalni ili supklavkularni unakrsni kirurški zahvat

Rijetko se provodi subklavikularni ili subklavijski poprečni kirurški zahvat. Ove vrste rekonstrukcije se izvode u slučaju lezije ipsilateralne zajedničke karotidne arterije ili s niskom tolerancijom mozga na ishemiju tijekom kompresije zajedničke karotidne arterije. Međutim, s tim rekonstrukcijskim intervencijama, postoji slaba udaljena prohodnost šanta zbog nefiziološkog protoka krvi duž šanta.

U tablici su prikazane karakteristike pojedinih vrsta kirurških intervencija.

komplikacije

• S obzirom na posebnu osjetljivost mozga na ishemiju, složenost anatomske strukture vrata i prsnog koša, tijekom operacija na vezivno-vertebralnom segmentu pronađeni su određeni broj specifičnih komplikacija.

• Moždani udar intraoperativno ili u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju zbog embolije, produljenog stezanja arterije ili akutne tromboze anastomoze.

• Ozljede perifernih živaca (Hornerov sindrom sa oštećenjem debelog trupa, pleksitis s oštećenjem brahijalnog pleksusa, pareza kupole dijafragme i poremećaj gutanja - s traumom phrenic i recurent živaca).

• Reperfuzijski cerebralni edem (mikrocirkulacijski sloj prilagođen smanjenom protoku krvi ne može se rekonstruirati tako da se prihvati veliki volumen krvi u jednom koraku).

• Ostale komplikacije (krvarenje, limforeja, pareza kupole dijafragme, pneumotoraks i sl.).

Angioplastika i stentiranje subklavijske arterije

Uvođenjem novih medicinskih tehnologija u kliničku praksu moguće je razmotriti endovaskularnu korekciju subklavijske arterije u bolesnika s oštećenjem kao alternativom kirurškom liječenju.

Danas se koriste sljedeće vrste endovaskularnih intervencija na subklavijskoj arteriji:

• angioplastika subklavijalne arterije. Pokazuje se kod malih stenoza (60-80%), s plakom homogene strukture, s relativno velikim promjerom arterije. Izolirani postupak angioplastike koristi se u ne više od 5% slučajeva, što je povezano s ograničenim indikacijama za njegovu provedbu i dovoljno visokom učestalošću restenoze.

• stentiranje subklavijske arterije (izolirano ili s angioplastikom).

• rekanalizacija (ultrazvuk ili laser) nakon čega slijedi angioplastika i stenting. Koristi se za okluziju subklavijalne arterije, kada se zona okluzije ne može proći mekanim vodičem.

U usporedbi s kirurškim zahvatima, imaju određene prednosti. Ove intervencije za pacijenta su manje traumatične, kratkoročne u usporedbi s kirurškim zahvatima, koje se provode pod lokalnom anestezijom (što ih čini mogućim u bolesnika s teškom popratnom patologijom), praćeni su manjim brojem komplikacija, smanjuju posteljni dan.

Uz nezadovoljavajući rezultat kirurške intervencije (tromboza, restenoza), izvođenje ponovljenih operacija je otežano zbog anatomskih obilježja zone rekonstrukcije. Ponovljena endovaskularna intervencija povezana je s manje poteškoća.

Razvoj endovaskularnih tehnologija doveo je do njihove široke raspodjele, nudeći im kao polazne (primarne) metode liječenja aterosklerotskih lezija subklavijalne arterije. Istodobno, ne postoje randomizirane studije koje uspoređuju stenting i različite kirurške tehnike, dugoročni rezultati endovaskularnog liječenja nisu dobro shvaćeni - sve objavljene studije opisuju kliničko iskustvo.

Kirurška taktika za kombinirane lezije

Kada se kombiniraju lezije karotidnog bazena i subklavijalne arterije, prioritet rekonstrukcije karotidnih arterija nije upitan. To je povezano s većim rizikom od razvoja akutnih cerebrovaskularnih nesreća u karotidnom bazenu s lezijom karotidnih arterija nego u vertebrobazilarnom bazenu s lezijom subklavijalne arterije. Osim toga, tijekom operacija re-implantacije ili ranžiranja, zajednička karotidna arterija je donorska arterija, a operaciju prati njezina kompresija, koja, ako je zahvaćena druga karotidna arterija, može dovesti do premosnice karotidne arterije u karotidnom bazenu. Embolična priroda plaka u karotidnoj bifurkaciji povećava rizik od razvoja moždanog udara u karotidnom bazenu tijekom rekonstrukcije subklavijske arterije.

U slučaju kontralateralne lezije karotidnih arterija i subklavijalne arterije, karotidna endarteriektomija izvodi se u 1. fazi, rekonstrukcija subklavijalne arterije izvodi se ne ranije od 2-3 tjedna. U ipsilateralnim lezijama karotidnih arterija i subklavijalne arterije moguće je izvesti i postupne i jednostupanjske operacije: karotidna endarteriektomija i implantacija subklavijske arterije u zajedničku karotidnu arteriju. S hemodinamski značajnim lezijama obje karotidne arterije i lezijom subklavijalne arterije, prva faza je vraćanje dotoka krvi u karotidnu arteriju sa značajnijom lezijom. Druga faza je operacija na drugoj karotidnoj arteriji.

Kod bilateralnih lezija subklavijalne arterije prva faza je rekonstrukcija arterije na strani sindroma čelika, au njezinoj odsutnosti arterija s izraženijom stenozom.

Kod ipsilateralne lezije vertebralne arterije i subklavijalne arterije prikazana je istovremena rekonstrukcija ovih arterija.

U slučaju kontralateralnog poraza vertebralne arterije i subklavijalne arterije, prva faza je rekonstrukcija subklavijalne arterije (kako bi se uklonio sindrom čelika). Rekonstrukcija zahvaćene vertebralne arterije provodi se samo u nedostatku regresije kliničke vertebrobazilarne insuficijencije.

Pitanje taktike kirurga u slučajevima lezije lijeve subklavijske arterije i prednje interventrikularne grane (PMLV) u bolesnika koji su pokazali ili podvrgnuti revaskularizaciji miokarda ostaje neriješeno. Predloženo je nekoliko pristupa za rješavanje ovog problema:

• korištenje drugih transplantata za reviziju OSH.

• kirurška korekcija lezija subklavijalne arterije. Pitanje kirurške taktike ostaje neriješeno: operacijama korak-po-korak ili jednom koraku ukazuje se tim pacijentima, vremenski raspored postupnih intervencija, sposobnost izvođenja operacija na pacijentima na ICS-u, itd.

• Angioplastika i stentiranje subklavijalne arterije dobra su metoda za prevenciju i liječenje sindroma krađe koronarnog i subklavijskog oblika. Nažalost, postoji relativno visok postotak restenoze (13-16%), nema rezultata na proučavanju udaljenosti. Pitanje disaggregacijske terapije nakon stentiranja subklavijalne arterije ostaje otvoreno: Plavix, koji je indiciran pacijentima nakon stentinga, povećava gubitak krvi i rizik od krvarenja nakon operacije koronarnog premosnice.

Na slici je prikazan algoritam za upravljanje bolesnikom s izoliranom ili kombiniranom lezijom subklavijalne arterije.

zaključak

• Uz prisutnost sindroma čelika, rekonstrukcija subklavijalne arterije prikazana je čak iu odsustvu kliničkih manifestacija.

• Početna intervencija za stenozu subklavijalne arterije je stentiranje.

• Operacija izbora za okluziju subklavijalne arterije je njezina reimplantacija u zajedničku karotidnu arteriju.

• Nedostatak studija koje uspoređuju stentiranje subklavijske arterije i različitih vrsta kirurškog liječenja kako bi se ispitali dugoročni rezultati endovaskularnog liječenja diktira potrebu za opsežnim prospektivnim randomiziranim studijama.

• Uz kombiniranu leziju karotidnog bazena i subklavijalne arterije prikazana je primarna rekonstrukcija karotidnih arterija.

• Potrebno je temeljito pregledati (s procjenom prohodnosti grana aortnog luka) bolesnika s koronarnom bolešću za planiranje faza revaskularizacijskih intervencija.

reference:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronična cerebralna ishemija.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurška korekcija sindroma krađe cerebralnog krvotoka kod stenotičkih lezija grana luka aorte. Kirurgija - 2009. - №7. - s. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Mogućnosti liječnika opće prakse u prevenciji i liječenju cerebrovaskularnih poremećaja. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobazilarna insuficijencija: algoritmi za dijagnostiku i liječenje. // Neurologija 2003. - T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobazilarna insuficijencija - pitanja dijagnoze i liječenja. Neurologija - 2005. - T.7. - №2.

6. Lavrentjev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Razvoj dijagnoze i kirurško liječenje kronične cerebralne ishemije. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Usporedna procjena rezultata kirurškog i endovaskularnog liječenja lezija brahiocefalnih trupova i subklavijskih arterija. Sažetak autora Dis.... do tog meda. Znanosti. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinička angiologija // Vodič za liječnike. - M., - 2004, - T1., -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikacije i izbor metoda za kirurško liječenje bolesnika s vertebrobazilarnom insuficijencijom. Sažetak autora Dis.... do tog meda. Znanosti. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Suvremeni aspekti kompleksnog liječenja bolesnika s vertebrobazilarnom bolešću. // Medicinske novine "Zdravlje Ukrajine" // 2003. - № 80. t

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronična vertebrobazilarna insuficijencija (novi pristup dijagnozi i indikacije za rekonstruktivnu kirurgiju) // Anali kirurgije. –– 1999 - №1. - 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Dijagnoza i kirurško liječenje okluzija prvog segmenta subklavijskih arterija. Sažetak autora Dis.... do tog meda. Znanosti. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurško liječenje ishemijske bolesti mozga. - Svijet medicine. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktivna kirurgija brahiocefalnih arterija u bolesnika s vertebro-bazilarnom insuficijencijom. Sažetak autora Dis.... do tog meda. Znanosti. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurško liječenje sindroma vertebralne i infraklavikularne pljačke. Atmosfera. Živčane bolesti - 2006. - №2. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurško liječenje bolesnika s okluzivnim lezijama brahiocefalnih arterija. - 2005. - №3. - 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika i stenting u odnosu na karotidno-subklavijsku premosnicu J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Rešenje karotidno-subklavijskog premoštenja s politetrafluoretilenskim transplantatima za simptomatsku stenozu subklavijalne arterije ili okluziju: 20-godišnje iskustvo. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; rasprava 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Periferna angioplastika i stenoza subtilavske arterije u bolesnika s lijevim unutarnjim mliječno-koronarnim premosnicama: kliničko iskustvo i dugoročno praćenje. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Transpozicija subklavijske karotide za simptomatsku stenozu subklavijske arterije ili okluziju. Usporedba s endovaskularnim postupkom. Int. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizacija stražnje cirkulacije. Baza lubanje. 2005. veljača; 15 (1): 43-62.

22. Kaplan L. Posterijska cirkulacija Ischemia: Tada, sada i sutra. Moždani udar. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Transpozicija subklavijske karotide i presađivanje premosnice: uzastopna kohortna studija i sustavni pregled. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Karotidno-subklavijski premosnik u okluzivnoj bolesti. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurško liječenje aterosklerotskih lezija subklavijalne arterije: karotidno-subklavijski premosnik u odnosu na transpoziciju subklavij-karotide. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trajnost perkutane transluminalne angioplastike za opstruktivne lezije proksimalne subklavijske arterije: dugoročni rezultati. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, koronarna-subklavijska krađa: serija slučajeva i pregled dijagnostičkih i terapijskih strategija. Angiology, Vol. 58, br. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Transpozicija subklavij-karotide. Mogućnost liječenja lezija subklavijskih arterija. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutana transluminalna angioplastika subklavijskih arterija. Int. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavijskih i innominiranih arterija: dugoročni rezultati. Vasa. 1999 May; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotske lezije subklavijalne arterije. Indikacije za transpoziciju subklavijske karotide. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskularno liječenje za lezije proksimalnih subklavijskih arterija. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC i suradnici: Liječenje ishemije stražnje cirkulacije s ekstrakranijskom perkutanom balonskom angioplastikom i postavljanjem stenta. Moždani udar 1999. list; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sindrom koronarno-subklavijalno-vertebralnog krađe (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Karotidno-subklavijska zaobilaznica za brahiocefalnu okluzivnu bolest. Moždani udar. 1995; 26: 1565-1571.

36. Registar medicinskih centara New England Medical Center.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstrukcija subklavijske arterije u bolesnika koji su podvrgnuti presađivanju koronarne arterije. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Sindrom podklavijskog krađe. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Revaskularizacija i simptomi ishoda subklavijske arterije. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J i sur. Dvadesetogodišnje iskustvo u operacijama za sindrom potklavijskog krađe. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Potpuna okluzija proksimalne subklavijske arterije nakon CABG: prezentacija i liječenje. Može J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktivna kirurgija ekstrakranijalnih arterija. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikacija rizika za angioplastiku subklavijske arterije: je li to povećana stopa restenoze nakon implantacije stenta? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., i Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobazilarna bolest. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dugoročni ishod nakon balonske angioplastike i stentiranja opstrukcije subklavijske arterije: jedno središte. Vasa. 2008 May; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Rezultati nakon balonske angioplastike ili stentiranja opstrukcije aterosklerotične subklavijalne arterije. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplastika i primarno stentiranje subklavijskih, innominiranih i čestih karotidnih bolesnika u 83 bolesnika. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronarno-subklavijska krađa endovaskularne terapije. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutana intervencija za ishemiju stražnje jame. Jedinstveno iskustvo i pregled literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskularno liječenje supraaortnih ekstrakranijalnih stenoza u bolesnika s simptomima vertebrobazilarne insuficijencije. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct; 29 (5): 731-8.