Glavni

Dijabetes

Kirurgija aneurizme aorte: indikacije, metode i lokalizacija, provođenje, rehabilitacija

Operacija s aneurizmom aorte usmjerena je uklanjanju modificiranog područja i vraćanju integriteta posude protetikom. Takvo liječenje provodi se rutinski ili hitno, pod općom anestezijom.

Aneurza aorte je lokalna ekspanzija lumena posude s promjenama u njezinim zidovima i visokim rizikom od rupture. Opasnost od patologije je da dugo vremena ne može dati nikakve simptome, a njezin nositelj ne sumnja da postoji smrtonosna promjena u tijelu.

Aneurizmatsko širenje u krvnim žilama češće se javlja u starijih osoba, osobito u prisutnosti ateroskleroze, hipertenzije i dijabetesa. Ova patologija predisponira ne samo za strukturne promjene u stijenkama aorte, njihovo proredivanje i protruziju, nego i za narušavanje integriteta postojeće aneurizme.

aneurizma aorte u aterosklerozi (a - torakalna, b - abdominalna)

Asimptomatska aneurizma ne utječe na protok krvi, ali teške komplikacije čine ga izuzetno opasnim. Izvan rupture postoji rizik od tromboembolije uslijed stvaranja tromba u zidu i šupljini aneurizme, a ruptura uzrokuje masovno krvarenje i šok kada pacijent umre u vrlo kratkom vremenu.

S obzirom na ozbiljnost učinaka aneurizme, svi slučajevi u kojima je ova patologija dijagnosticirana pažljivo se prate. Bolesnika treba pregledati, odrediti stupanj rizika od komplikacija i odrediti trajanje operacije. Pri rupturi intervencija se provodi u hitnim slučajevima.

Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje aneurizme aorte

Jedina indikacija za aneurizmu može se smatrati već njezinom prisutnošću, čak i ako je patologija asimptomatska. Trajanje liječenja i metoda ovise o mjestu, veličini izbočenja, riziku od rupture, starosti i općem stanju pacijenta.

Uzimaju se u obzir apsolutne indikacije za operaciju uklanjanja aneurizme:

  • Održana ruptura s krvarenjem (hitna operacija);
  • Brzo povećanje veličine obrazovanja - više od 4 mm godišnje;
  • Promjer aneurizme je veći od 5 cm;
  • Visok rizik od komplikacija (tromboza, embolija, ruptura);
  • Loša cirkulacija u nogama;
  • Disekcija stijenke aorte u aneurizmi (popraćena jakim bolovima u prsima, trbuhu, preponama).

Kod starijih bolesnika, u prisutnosti komorbidnih stanja, kirurški zahvat može biti opasan, tako da kirurg uvijek jasno procjenjuje željene koristi i rizike. Ako je aneurizma stabilna, opasnost od njezine rupture je minimalna, onda je moguće odgoditi kirurško liječenje na neko vrijeme i pokušati maksimizirati stanje pacijenta.

Planirana operacija uklanjanja aneurizme aorte ima svoje kontraindikacije - ozbiljno zatajenje srca, ozbiljne abnormalnosti u jetri i bubrezima, akutni srčani udar i moždani udar. Bolesnici stariji od 75 godina, s niskim hemoglobinom i visokim kreatininom, imaju visok rizik od neželjenog ishoda tijekom kirurškog liječenja, osobito ako je došlo do rupture. U slučaju rupture aneurizme, zapravo, nema kontraindikacija, jer bez operacije smrt pacijenta je neizbježna.

Sve intervencije na aneurizmi dijele se na radikalne i palijativne. Radikalni proizvodi najčešće, to je glavna vrsta liječenja patologije. Palijativi se primjenjuju samo kada je kontraindicirano otvoreno djelovanje, ali postoji visoki rizik od pucanja izbočine. Palijativni postupci uključuju “omatanje” mjesta aneurizmatskog širenja sintetičkim materijalom, što će spriječiti narušavanje integriteta stijenke krvnih žila.

Preoperativna priprema

U slučaju hitnog kirurškog liječenja rupture aneurizme, vrlo je malo vremena za pregled i pripremu, stoga se pri ulasku u hitnu službu hitno obavljaju testovi krvi i urina, koagulogram, zatim se pacijent šalje na ultrazvuk, CT (ako je moguće, naravno), operacijska dvorana.

U planiranoj operaciji aneurizme, pacijent se ispituje mnogo pažljivije. Oni izvode testove krvi i urina, kardiografiju, rendgenske snimke prsnog koša, ultrazvuk trbušnih organa, kao i CT i MRI, koji vrlo precizno mogu lokalizirati izbočinu, pojasniti njezinu veličinu i strukturu.

Kada razgovarate sa svojim liječnikom u pripremnoj fazi, pacijent mora prijaviti sve uzete lijekove. To se posebno odnosi na aspirin i antikoagulante (varfarin, klopidogrel), koji mogu uzrokovati smanjenje zgrušavanja krvi i krvarenja.

Nakon prijema, pacijent već ima većinu rezultata istraživanja u rukama, nešto se može ponoviti u klinici (isti testovi krvi, zgrušavanja, grupni i Rh faktor, testovi na HIV, hepatitis, sifilis, ultrazvuk trbuha).

Prethodne noći, posljednji obrok se odvija najkasnije 8 sati prije operacije, tušira se, pacijent se pretvara u čistu odjeću i odlazi u krevet. Uz jake osjećaje i nesanicu, dopušteno je uzimati sedative i hipnotike.

Sve otvorene operacije na aorti zahtijevaju opću anesteziju, u nekim slučajevima - kardiopulmonalni bypass ili privremenu operaciju bajpasa. Endovaskularno liječenje može se provesti u lokalnoj anesteziji. Otvorena intervencija traje u prosjeku 3-6 sati.

Kirurška tehnika za aneurizmu abdominalne aorte

Aneurizma aorte abdominalne šupljine smatra se jednom od najčešćih mjesta patologije. Nije slučajno, jer upravo na ovom mjestu arterije odlaze u crijevo, bubrezi, u ustima kojih se stvaraju vrtlozi, doprinose progresiji ateroskleroze i mikrotrauma do unutarnjeg zida aorte.

U 9 ​​slučajeva od 10, aneurizmatska vreća nalazi se ispod točke grananja bubrežnih žila, stoga se protok krvi u bubrezima održava tijekom trajanja operacije. Dodatne poteškoće u osiguravanju cirkulacije krvi u bubrezima javljaju se tijekom operacije na aneurizmi koja se nalazi iznad ovog mjesta. U tom slučaju, čak i kratka stezanja posude mogu uzrokovati akutno zatajenje bubrega, tako da je vrijeme manipulacije krvnih žila svedeno na maksimum.

Pristup abdominalnoj aorti je medijan, kada kirurg napravi dugu uzdužnu inciziju prednjeg trbušnog zida od donjeg ruba prsne kosti do pubične simfize. Ovaj rez ostavlja iza sebe zamjetan kozmetički defekt, ali kirurg nema drugog izlaza, to zahtijeva ozbiljnost patologije i duboka lokalizacija same aorte iza abdominalnih organa.

Nakon otvaranja trbušne šupljine kirurg pomiče intestinalne petlje udesno, izlučuje uretre, ilijačne i bubrežne žile, određuje gornji i donji pol aneurizme, spaja žile uključene u patološki proces.

Glavna vrsta operacije za aneurizmu abdominalne aorte je protetika, dok proteza može biti u obliku cijevi koja spaja oba kraja aorte iznad i ispod izbočenja nakon njegovog izrezivanja. U slučaju raširene ateroskleroze, proteza može povezati aortu s ilijačnom ili femoralnom arterijom - te su značajke određene za svakog pacijenta.

Ako se aneurizma aorte kombinira s teškom aterosklerozom mjesta njezine podjele na ilijačne arterije, tada će proteza biti u obliku vilice (bifurkacija), pričvršćena za aortu i obje ilijačne arterije, a mjesto izbacivanja i bifurkacije aorte je uklonjeno.

U procesu manipulacije važno je pažljivo liječiti krvne žile, pokušati održavati unutarnju ilijačnu arteriju za protok krvi u zdjelici (sprečavajući impotenciju kod muškaraca). Ako ste jako blizu aneurizmi arterija jajnika ili testisa, bolje je da ih vežete kako biste spriječili moguće oštećenje i krvarenje.

Kada se stezaljke nanesu na gornji i donji kraj aneurizme, heparin se ubrizgava u žile iznad i ispod mjesta njihovog stezanja kako bi se spriječila tromboza. Tada kirurg reže zid aneurizmatske vrećice, iz nje uklanja trombotske mase, ispire šupljinu heparinom i secira prednje i bočne stijenke.

Protetski dio posude izrađen je od fleksibilnih sintetičkih materijala i odabran je pojedinačno u skladu s promjerom aorte i posude na koju će se primijeniti anastomoza. Prvo, gornji dio proteze se ušije na gornji kraj aorte, šivajući prema van, zatim je donji kraj proteze fiksiran na aortu, ilijaku ili femoralnu arteriju.

Nakon što se proteza postavi, klipovi se uklanjaju iz aorte, a kretanje krvi duž nje se vraća. Operacija se izvodi kada se koristi kardiopulmonalni premosnik ili privremena anastomoza koja „pumpa“ krv, zaobilazeći kirurški zahvat.

U završnoj fazi operacije, kirurg je uvjeren u odsutnost krvarenja i dobru fiksaciju proteze šavovima, stavlja crijevo u normalan položaj i šiva tkivo. Da bi se spriječila fistula od djelovanja šavova na crijevne petlje, proteza je pokrivena s dva sloja peritoneuma.

U postoperativnom razdoblju neizbježni su crijevni problemi, njegovo oticanje, pa je šav na trbušnoj stijenki dodatno ojačan žicom ili jakim najlonskim koncem kako bi se spriječila njegova divergencija.

Video: predavanje o aneurizmi abdominalne aorte - identifikacija, taktike liječenja, operacije

Liječenje aneurizme torakalne i uzlazne podjele

Kod aneurizme uzlazne aorte i njenog luka javljaju se i protetika zahvaćenog područja posude, ali nije uvijek potrebno uspostaviti umjetni protok krvi. U nekim slučajevima, premosnica je dovoljna da osigura dotok krvi u tkivo glave.

Izbočine početnih dijelova aorte, koje prosječna osoba može nazvati aneurizma aorte, što ukazuje na blizinu patologije glavnoj "pumpi" tijela, djeluju s otvorenim pristupom. Da bi to učinio, kirurg reže u uzdužnom smjeru prsne kosti, dolazi do perikarda, otvara ga, zatim spaja stroj srčanog pluća. Krv koja cirkulira kroz uređaj tijekom operacije se hladi, a kateteri se ubacuju u koronarne žile kako bi im se osigurala krv.

Nakon što je aneurizma osvijetljena, na nju se postavljaju stezaljke, zid presijeca, modificirani fragmenti se uklanjaju i postavlja se proteza. Obično se koriste pacijentove vlastite krvne žile ili druga tkiva (alograft).

Ako, osim aneurizme, postoje i abnormalnosti na dijelu aortnog ventila, operacija se može dopuniti plastičnom kirurgijom. Nakon što su sve manipulacije završene, kirurg osigurava da proteza bude sigurna, pacijent se zagrije na normalnu tjelesnu temperaturu, a aparat za umjetni protok krvi je isključen kada je lijeva klijetka dovoljno ispunjena krvlju za normalnu kontraktilnost.

Operacija se završava postavljanjem odvoda u desnu pleuralnu šupljinu i vrećicu srca, tkivo se šiva u slojevima, sternum se fiksira metalnim nosačima ili žicom.

primjer protetske uzlazne aorte

protetski dio luka i silazna aorta

Ako uzlazna aneurizma ima uski vrat, cirkulacija u tijelu pacijenta se održava u normalnom stanju. Na mjestu aorte u podnožju stezaljke za izbočenje se primjenjuje, aneurizma se odrezuje i potpuno uklanja, a mjesto njegovog pražnjenja pažljivo šiva.

Kada je zahvaćena aneurizma luka aorte, pristupa se kroz lijevu torakalnu šupljinu, sternum se siječe u kosom smjeru, a zatim se reza proteže desno u interkostalnom prostoru. Operacija se provodi umjetnom cirkulacijom krvi, a za dovod krvi u glavu uspostavlja se šant između silaznog dijela posude i karotidnih arterija.

Nakon postavljanja šanta, aneurizma se učvrsti i ukloni, proteza se postavi i fiksira na tom području, na koju kirurg zagrijava one posude koje normalno odstupaju od luka aorte. Nakon ponovnog uspostavljanja normalnog protoka krvi, šant se uklanja i stroj srčanih pluća se isključuje.

Aneurizma torakalne aorte djeluje na otvoren način i zahtijeva ili umjetnu cirkulaciju krvi ili nametanje šanta koji cirkulira krv između gornjeg i donjeg dijela posude. Nakon što se te manipulacije dovrše, kirurg potpuno uklanja aneurizmu. Moguće je vratiti integritet posude uz pomoć izravne proteze koja spaja oba kraja torakalne aorte. U nekim slučajevima, aorta u području udaljene aneurizme je potpuno zašivena, a krvotok osigurava privremenu anastomozu, koja postaje trajna nakon operacije.

Video: rad na uzlaznom odjelu, aortni luk

Endoprostetika sa stent-graftom, stenting za aneurizmu aorte

Osim otvorenih, razvijenih i minimalno invazivnih operacija, koje su prikazane kao planirano liječenje patologije. Endovaskularna intervencija sastoji se od umetanja katetera kroz rez u femoralnu arteriju, koji dovodi stent-graft na izmijenjeno područje posude, osiguravajući da se aneurizma isključi iz krvotoka.

Stent graft je metalna opruga koja se širi u lumenu aorte do željenog promjera. Izvan tkanine na stent se pričvršćuje temeljna tkanina izdržljivog sintetskog materijala. Takvi su uređaji izravni ili bifurkacijski, za ugradnju u abdominalnu aortu, mjesto njezine podjele na krvne žile i početne dijelove ilijačnih arterija.

Stent-graft se izrađuje pojedinačno za svakog pacijenta ručno, iz visokokvalitetnih materijala, što objašnjava njegovu visoku cijenu i, posljedično, nisku dostupnost za širok raspon pacijenata.

Endoprostetika abdominalne aorte (instalacija stent grafta)

Postoperativno razdoblje i moguće komplikacije

Postoperativni period s otvorenom intervencijom traje oko dva tjedna, nakon čega se uklanjaju šavovi kože. Sve to vrijeme pacijent je pod najbližim nadzorom stručnjaka. Rehabilitacija endovaskularnih operacija znatno je kraća - za nekoliko dana možete napustiti kliniku.

U prvoj godini nakon kirurškog liječenja aneurizme potrebno je stalno praćenje, a bolesnik jednom mjesečno dolazi liječniku, a nakon toga dva puta godišnje i svake tri godine. Kuće moraju redovito mjeriti pritisak, ne dopuštajući da se poveća.

Nakon operacije uklanjanja aneurizme moguće su različite komplikacije. Dakle, u ranom poslijeoperacijskom razdoblju opasnost je:

  • Krvarenje s propuštenim šavovima na aorti;
  • Tromboembolijski sindrom;
  • Plućni edem;
  • Zagađenje postoperativne rane;
  • Teška bubrežna disfunkcija.

Među dugoročnim posljedicama zabilježena je infekcija proteze, tromboza, crijevna fistula s nedovoljnom izolacijom crijeva iz protetske zone, poremećena spolna funkcija kod muškaraca.

Za prevenciju komplikacija, antiagreganti se propisuju pacijentima nakon proteze aorte, antibiotici su indicirani za svaku manipulaciju (kod zubara, ginekologa, itd.) S rizikom od oštećenja tkiva. Za korekciju krvnog tlaka i srčane aktivnosti, kardiolog ili terapeut propisuje uporabu antihipertenzivnih lijekova, beta-blokatora, diuretika i drugih u skladu s određenim bolestima.

Otvorena operacija za aneurizmu aorte provodi se besplatno u centrima vaskularne kirurgije. Endoprostetika je jedna od visokotehnoloških operacija koja zahtijeva skupu opremu i dostupnost kvalificiranog kirurga, tako da su mogućnosti takvog besplatnog liječenja ograničene, a provode se samo u dijelu kvotnih ambulanti.

Moguće je i plaćeno liječenje. Trošak resekcije aneurizme počinje s 30 tisuća rubalja, kada se koristi kardiopulmonalni bypass aparat, dostiže stotinu i više tisuća. Endoprostetika uključuje i kupnju stent grafta. Cijena stent-grafta u inozemstvu je blizu 500 tisuća rubalja, dok je cijena same artroplastike u rasponu od 20 do 40 tisuća rubalja.

Prognoza za aneurizmu aorte je vrlo ozbiljna, a ako se ne liječi, prije ili kasnije pacijent će puknuti i umrijeti. Bez liječenja, s rupturom nema šanse za preživljavanje, pa čak i nakon operacije, stopa smrtnosti doseže 90% u prvim mjesecima nakon intervencije. Nakon planiranog liječenja, 70% bolesnika živi pet ili više godina, dakle, čim se aneurizma otkrije, potreba za operacijom će se odmah podići.

Resekcija (protetika) abdominalne aorte s aneurizmom

Resekcija aneurizme abdominalne aorte je kirurška ekscizija aneurizme aorte i naknadno umetanje bifurkacijske ili linearne proteze.

Ova operacija se smatra jednom od najtežih u vaskularnoj kirurgiji u smislu tehničkog procesa i njegovog trajanja.

To je zbog činjenice da je potrebno izolirati torakalnu, silaznu aortu i abdominalnu aortu, te spriječiti ishemijsko oštećenje bubrega, kao i organa u trbušnoj šupljini.

Sve se to postiže izrezivanjem aneurizme, zamjenom tog područja protezom i reimplantacijom četiriju arterija. Da bismo razumjeli koliko je ova operacija važna, treba shvatiti što je aneurizma abdominalne aorte.

Aneurizma abdominalne aorte

Aneurizmu karakterizira ekspanzija posude u kojoj dolazi do slabljenja i stanjivanja zida zbog atrofije mišićnog sloja. Aneurizma je opasna jer se posuda može slomiti u bilo koje vrijeme, što dovodi do masovnog krvarenja ili krvarenja. Može se formirati u različitim područjima, a jedan od oblika je aneurizma abdominalne aorte.

Glavne faze operacije za uklanjanje aneurizme

Poznato je da je aorta najveća posuda. Ima gust zid, ali ako se rastegne, dijeli se na mišićni sloj, endotel i vanjski omotač vezivnog tkiva. Aneurizma aorte je ravnomjerno prošireno područje.

Zid na njemu je sposoban za cijepanje iznutra, osim toga, trombotične mase mogu se taložiti između slojeva. Na abdominalnoj aorti može se pojaviti sakularna aneurizma, a osoba doživljava sljedeće simptome:

  • osjećaj pečenja;
  • pulsiranje u želucu;
  • bol u trbuhu ili prsima;
  • hladna stopala.
  • povraćanje;
  • akutna bol u lijevoj lumbalnoj regiji i abdomenu;
  • brz puls;
  • oštro smanjen tlak;
  • nesvjestica.

Masivno krvarenje dovodi do toga da se bolno područje povećava i dostiže do zdjelice i donjih ekstremiteta. Komplikacija rupture je ishemijski moždani udar, no posljedice se najčešće odnose na abdominalne organe i krvne žile donjih ekstremiteta.

Zato je vrlo važno uzeti odgovoran pristup liječenju aneurizme, bez čekanja da se slomi. Njezino liječenje provodi se operacijom.

Prednosti resekcije

Ako zanemarite takav tretman, osoba može umrijeti. Statistike pokazuju da 40 od ​​100 pacijenata ima prekid u prvoj godini nakon početka bolesti. To znači da resekcija može spasiti živote i spasiti osobu od ozbiljnih komplikacija:

  • poremećaj probavnog trakta;
  • crijevna ishemija;
  • organske promjene u probavnom sustavu;
  • sindrom portalne hipertenzije.

Priprema za operaciju

Priprema za kirurgiju uključuje niz studija:

  • test krvi;
  • analiza urina;
  • računalna tomografija;
  • rendgenski pregled prsnog koša;
  • angiografija;
  • Ultrazvuk žila u trbušnoj šupljini.

Bit operacije

Resekcija aneurizme abdominalne aorte izvodi se aortnom protezom, odnosno vrlo malom cijevi koja je izrađena od sintetskog materijala. U veličini i promjeru odgovara zdravoj aorti. Zahvaljujući ušivenoj protezi, normalizira se dotok krvi i zamjenjuje udaljeni vaskularni segment.

Suština operacije sastoji se u protetici aorte pomoću posebne intravaskularne proteze.

Prije svega, pacijentu se daju sedativni lijekovi. Najčešće se koristi periduralna anestezija, stavljajući iglu u prostor oko leđne moždine. Pomaže u isključivanju vaskularnog tonusa i olakšava manipulacije na aorti.

Nakon toga pacijent je uronjen u stanje anestezije, a anesteziolog prati vitalne znakove pacijenta. Ako je potrebno, krvni tlak se smanjuje ili povećava posebnim pripravcima.

Pristup aorti je omogućen u sredini trbuha, tj. Laparotomijom, ili lateralno, retroperitonealnim putem. Prije toga, površina se tretira posebnim antisepticima. Nakon toga, aneurizma aorte se izlučuje iz diseciranih tkiva. Istodobno se važna pozornost pridaje prijelazu na „vrat“ aneurizme.

Čim je izvršena resekcija, napravljena je proteza koja može biti linearna ili bifurkacijska.

Nakon uspješnog spajanja provjeri se protok krvi i konačno uklanjaju stezaljke. Zatim se rez reže u slojevima i uvede zavoj.

Nakon operacije

Nakon operacije pacijent se prebacuje na intenzivnu njegu. Tamo ga tijekom dana prati stručnjak za anesteziologiju i intenzivnu njegu. Provodi se kontinuirano praćenje diureze, krvi, srca, disanja i pritiska. Sljedećeg dana pacijent provodi u odjelu konvencionalne terapije, gdje obnavljaju ravnotežu elektrolita i vode. Važna pozornost posvećuje se antibiotskoj terapiji i ublažavanju boli.

komplikacije

Budući da je tijekom operacije ciklus krvne cirkulacije umjetno promijenjen, mogu nastati komplikacije vezane uz bubrege, zdjelične organe i crijeva. U postoperativnom razdoblju možda ćete se morati suočiti s takvim komplikacijama:

  • upalne bolesti zdjelice;
  • zatajenje bubrega;
  • oticanje mozga;
  • crijevna atonija;
  • plućni edem.

Kako bi se spriječilo narušavanje tkivnog disanja i usporili metabolički procesi, tijelo pacijenta se hladi na 12 stupnjeva tijekom perioda operacije, što također može utjecati na njegovo stanje nakon operacije.

Takav moderan kirurški zahvat, iako je težak u području vaskularne kirurgije, vrlo je važan jer može spasiti život i zdravlje pacijenta. Ako je takav tretman propisan, potrebno ga je pažljivo pripremiti i podesiti da će sve biti uspješno.

Operacija abnormalne aorte u aorti

Aneurizme abdominalne aorte su većim dijelom značajan rizik za život pacijenta kada se dostigne znatna veličina. Trenutno je otkrivanje aneurizme abdominalne aorte apsolutna indikacija za obavljanje samo kirurškog liječenja. Nijedna mogućnost terapije lijekovima ne može eliminirati aneurizmu i korisna je samo kao dodatna metoda liječenja. Princip djelovanja aneurizme abdominalne aorte sastoji se u resekciji (eksciziji) aneurizmno modificirane aorte i njenoj zamjeni sintetičkom protezom. Takva operacija se naziva resekcija aorte s protetikom. Prije izvođenja takve operacije, kirurg provodi sveobuhvatno ispitivanje i određuje opseg zahvata. Ponekad se aneurizma proteže do ilijačnih arterija, koje su tijekom operacije često predmet rekonstrukcije. Dijagnostičke tehnike kao što su ehokardiografija, vaskularni ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija s kontrastom, angiografijom i koronarografijom obično pomažu u naknadnom pregledu. Ove dijagnostičke metode omogućuju pravovremenu identifikaciju glavnih čimbenika rizika, odgovarajuću pripremu za intervenciju i pravilnu taktiku liječenja. Nakon operacije pacijent se obično vraća u normalan način života nakon 2-3 mjeseca rehabilitacije. Rezultati liječenja aneurizme aorte i učestalost komplikacija nakon operacija uglavnom su povezani s prisutnošću komorbiditeta, anatomijom aneurizme i njenim širenjem na druge žile, učestalošću ateroskleroze, volumenom rekonstrukcijskih operacija i njihovim osiguravanjem itd.

Koji je princip djelovanja aneurizme abdominalne aorte i kada je to indicirano?

Koji je princip djelovanja aneurizme abdominalne aorte i kada je to indicirano?

Standardno operativno (kirurško) liječenje aneurizme abdominalne aorte sastoji se u izvođenju operacije, čije je glavno načelo resekcija (uklanjanje, ekscizija) anerematično modificiranog područja aorte s naknadnom implantacijom (šivanje) i njenom zamjenom sintetičkom protezom. U vaskularnoj kirurgiji ova operacija se naziva "resekcija aneurizme abdominalne aorte s protetikom". Trenutno je to medicinski najprihvatljivija mogućnost liječenja aneurizme abdominalne aorte. Nažalost, pojava aneurizme popraćena je strukturnim organskim promjenama u stijenci aorte i, uz pomoć terapijske terapije, ne može se vratiti u prijašnje stanje. Zato je potvrda dijagnoze aneurizme apsolutna indikacija za ovu operaciju. Također, često se tijekom dijagnoze otkriva granično stanje, kada je aorta samo umjereno povećana. Tada se odluka o izvođenju operacije donosi pojedinačno, ovisno o karakteristikama pojedinog kliničkog slučaja.

Slika 1. Resekcija aneurizme aorte s linearnom protetikom

Od velike važnosti u odlučivanju o operaciji aneurizme abdominalne aorte je priroda same aneurizme. Na primjer, s relativno malim veličinama, može imati karakter lažne sakularne aneurizme ili može pokazivati ​​znakove kidanja / raslojavanja zida i imati visok rizik od pucanja. Ozbiljne aneurizme abdominalne aorte uz prisutnost pokretnog parijetalnog tromba, koje mogu migrirati s krvlju u donje arterije i uzrokovati začepljenje arterija nogu, što može uzrokovati akutnu ishemiju, pa čak i gangrenu (deaktivaciju) tkiva donjih ekstremiteta,

Granične dimenzije prave aneurizme abdominalne aorte, kada je potrebno donijeti odluku o potrebi izvođenja operacije, imaju promjer od 3,5-4 cm, pozitivna odluka u korist operacije ovisi o gore navedenim čimbenicima. Naravno, što je veća veličina aneurizme, veća je vjerojatnost njezina pucanja. Istraživanja su pokazala da se s veličinama većim od 5 cm ta vjerojatnost ubrzano povećava, a za takve je pacijente operacija aneurizme abdominalne aorte apsolutna.

Koji je pregled potrebno proći prije operacije zbog aneurizme abdomena?

Prije operacije uklanjanja aneurizme abdominalne aorte, pacijent se podvrgava standardnom volumenu pregleda, kao i prije bilo kojeg kirurškog zahvata. U nastavku je popis standardnih dijagnostičkih metoda potrebnih za hospitalizaciju zbog resekcije aneurizme abdominalne aorte:

  • kompletna krvna slika
  • urina,
  • biokemija krvi
  • koagulacije,
  • agregacija trombocita
  • testovi na infekcije (HIV, sifilis, hepatitis B i C)
  • određivanje krvne grupe i rezus faktora
  • gastroskopija
  • radiografija prsnog koša
  • Ultrazvuk abdominalnih žila i abdominalne aorte
  • Ultrazvuk arterija donjih ekstremiteta
  • Ultrazvuk žila glave i vrata
  • kompjutorizirana tomografija s kontrastom abdomena ili magnetskom rezonancijom
  • ehokardiografija
  • angiografija

Sada više o svakoj dijagnostičkoj metodi. Potpuno proučavanje krvnih parametara potrebno je kako bi se identificirale moguće komorbidnosti, predvidio rizik od operacije i komplikacija, ocijenilo stanje koagulacijsko-antikoagulacijskog sustava krvi.

Gastroskopija može otkriti prisutnost ulceroznih promjena u želucu i duodenumu. Budući da je operacija uklanjanja aneurizme abdominalne aorte određeni stres za tijelo pacijenta, nakon takvih operacija, povećava se rizik od komplicirane gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) i razvoja gastrointestinalnih ulkusa i krvarenja. Zato se otkrivanje erozija i čira na želucu prije operacije mora liječiti do potpunog izlječenja. Također, uz pomoć gastroskopije, možete identificirati još jednu patologiju gastrointestinalnog trakta i trbušne šupljine (na primjer, rak želuca), što može značajno promijeniti taktiku i fazu liječenja.

Rendgenska snimka prsnog koša potrebna je kao metoda primarne (probirne) dijagnoze patologije organa u prsima. Može se koristiti za sumnju na aneurizmu torakalne aorte ili širenje aneurizmatskih promjena na torakalnu aortu. Glavna svrha rendgenskih zraka je dijagnosticiranje plućne patologije (na primjer, kronične opstruktivne plućne bolesti - KOPB, tuberkuloza i promjene nakon tuberkuloze, onkološke bolesti, znakovi prošlih bolesti, itd.), Što može zahtijevati dodatno ispitivanje, pripremu za operaciju i značajno promijeniti strategiju liječenja.

Ultrazvuk abdominalnih žila, kao što su bubrežne i mezenterijske arterije, neophodan je za otkrivanje njihove patologije, kao što je renovaskularna hipertenzija ili kronična mezenterična ishemija. Sužavanje tih arterija ili širenje aneurizme na usta ovih žila može značajno promijeniti potrebnu količinu intervencije i njenu tehničku podršku. Ultrazvuk trbušnih organa omogućit će razjašnjenje prisutnosti mogućih popratnih bolesti gastrointestinalnog trakta.

Jednako je važan ultrazvuk krvnih žila glave i vrata te dijagnoza ateroskleroze karotidnih arterija. Rano otkrivanje plakova koji sužavaju lumen karotidne arterije može promijeniti slijed liječenja. Budući da je ateroskleroza karotidnih arterija, uglavnom u slučajevima značajnog (više od 65-70%) suženja lumena krvnih žila, i neovisni čimbenik rizika za razvoj moždanog udara i stvara određene rizike razvoja moždanog udara tijekom operacije, prva faza liječenja bolesnika je kirurško uklanjanje tih plakova. operacija se naziva karotidna endarterektomija.

Otkrivanje ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta jedan je od preduvjeta za ispitivanje bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte. Budući da je aterosklerotska degeneracija njezina zida najčešće osnova za formiranje aneurizme, nije iznenađujuće da se iste promjene događaju u arterijama donjih ekstremiteta. Ultrasonografija krvnih žila donjih ekstremiteta omogućuje pravovremenu identifikaciju njihove patologije i razvoj pravilne strategije liječenja.

Zlatni standard za dijagnozu aneurizme abdominalne aorte je kompjutorizirana tomografija ili CT angiografija s poboljšanim kontrastom. Ova studija vam omogućuje da u potpunosti procijenite stanje aneurizmalno izmijenjene aorte, točno izmjerite njezinu veličinu, odredite opseg i raspodjelu aneurizme te identificirate uključenost bubrežnih, visceralnih i ilijačnih arterija u patološki proces. Osim toga, može se koristiti za odabir optimalne veličine proteze koja će se koristiti tijekom operacije za uklanjanje aneurizme abdominalne aorte. Magnetska rezonancija ili MRI imaju slične dijagnostičke mogućnosti.

CT angiografija abdominalne aorte prije operacije za uklanjanje aneurizme abdominalne aorte

Za procjenu stanja srca izvodi se ultrazvučni pregled srca - ehokardiografija. Ona otkriva znakove koronarne bolesti srca, bolesti valvularnog sustava ili zatajenja srca. Budući da je jedna od najčešćih komplikacija operacije aneurizme abdominalne aorte miokardni infarkt, rano otkrivanje znakova ateroskleroze koronarnih arterija je još jedan važan uvjet za dijagnozu bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte. Ako je potrebno, provodi se dodatna koronarna angiografija, pomoću koje se dijagnosticiraju stenozne lezije arterija koje opskrbljuju srce. To čini određene prilagodbe taktici liječenja. Prilikom značajnog oštećenja pacijenta, prvi korak je izvođenje kirurškog zahvata na aorto-koronarnu premosnicu ili stentiranje koronarnih arterija.

Koja je priprema potrebna prije operacije radi resekcije aneurizme aorte?

Nakon prijema u odjel za operaciju pacijenta s aneurizmom abdominalne aorte, međutim, kao i svaki pacijent s kardiovaskularnim bolestima, kardiolog pregledava. On procjenjuje stanje srca, provodi dodatne preglede, vrši potrebne promjene u liječenju lijekovima, a jedan od uvjeta za to je, u pravilu, korekcija visokog krvnog tlaka i / ili aritmije. Dan prije operacije pacijenta obično pregledava anesteziolog, koji, identificirajući tu ili onu popratnu patologiju, vrši odgovarajuće pripreme za operaciju, što kasnije smanjuje rizik od mogućih nepovoljnih komplikacija tijekom i nakon operacije i smanjuje ih na ništa.

Uoči operacije navečer, od pacijenta se traži da ne jede, da ne jede ili pije ujutro. Ako je potrebno, priprema crijeva provodi klistir ili upotrijebiti uoči lijekova s ​​laksativnim učinkom, kao što je Fortrans. Neophodno je prije zahvata od pacijenta zatražiti profilaktički tuš koji vam omogućuje da isperete znoj, as njim i druga saprofitska (normalna) bakterijska flora koja pokriva ljudsku kožu. Ova flora je saprofitna samo na površini kože, a ako uđe u ranu, može postati patološka i uzrokovati infektivne komplikacije. Budući da je operacija aneurizme abdominalne aorte prilično traumatska i da se za njezino izvođenje koristi širok pristup, daje se antibiotik kako bi se spriječio mogući ulazak infekcije 30-60 minuta prije operacije. Prije posluživanja od pacijenta se traži da obrije područje planiranog kirurškog pristupa (trbuh, prednja površina bedara, stidne površine, preponska područja) i ubrizgavaju se sedativi. Zbog prisilnog gladovanja prije operacije, kako bi se izbjegla dehidracija (dehidracija) zbog smanjenja unosa tekućine, u kubitalnu venu je umetnut intravenski kateter i provedena je infuzija kristaloidnih fizioloških otopina. Ako je potrebno, izravno praćenje arterijskog tlaka u arterijskom sustavu (za kontrolu mogućih padova tlaka i njihove intraoperativne korekcije) već na operativnom stolu pod lokalnom anestezijom u radijalnu arteriju (arterija smještena u području zgloba), ubodni kirurg će ugraditi posebnu kanilu i spojiti je na senzor arterijskog tlaka.

U nekim slučajevima, nakon procjene zdravlja pojedinog pacijenta, anesteziolog odlučuje hoće li u epiduralni prostor instalirati kateter (prostor na svim stranama koje okružuju kičmenu moždinu). Postavljanje ovog katetera neophodno je za anesteziranje mjesta predviđene operacije i isključivanje tonusa arterija u nogama. Tijekom anestezije, anestetik (koji se često koristi u tu svrhu, marcaine) popunjava ovaj prostor, a anestezija se javlja u korijenu leđne moždine, pružajući se od nje na razini katetera i ispod. Kako se taj učinak anestezije javlja, žilni ton se isključuje, oni se šire i to dovodi do stvaranja stalnog kapaciteta vaskularnog sloja. To stanje omogućuje anesteziologu da kontrolira potrebnu razinu krvnog tlaka tijekom operacije i da ga promijeni davanjem lijekova. To je nužno zbog činjenice da su s različitim manipulacijama na aorti moguće nagle promjene (skokovi) krvnog tlaka. Kada je aorta zategnuta (stezanje), ona se dramatično povećava i anesteziolog ubrizgava vazodilatatore kako bi održao optimalnu razinu, a kada su stezaljke uklonjene, naglo pada, a zatim anesteziolog ubrizgava vazokonstriktorne pripravke i dovodi dodatnu količinu otopina u vaskularni sloj.

Zatim anesteziolog ubrizgava pacijentu tabletu za spavanje, a pacijent zaspi, nakon čega izvodi intubaciju (umetanje posebne cijevi) gornjih dišnih putova za umjetnu ventilaciju pluća (ALV). Ovo stanje pacijenta naziva se anestezija. Ventilacija je potrebna za održavanje normalne izmjene plina u plućima u uvjetima operativnog stresa i zamjenjuje pacijentovo vlastito disanje, jer se prije intubacije pacijentu ubrizgava lijek koji opušta mišiće, uključujući mišiće dišnog sustava.

Kako se izvodi operacija za aneurizmu abdominalne aorte?

Operacija abdominalne aorte je možda jedna od najčešćih intervencija u vaskularnoj kirurgiji. Tehnika takvih operacija trenutno je dovedena do savršenstva i karakterizirana je minimalnom učestalošću komplikacija u postoperativnom razdoblju. Tehnički, kirurzi pokušavaju koristiti tehnologiju minimalno traumatskih intervencija. Za kirurški pristup abdominalnoj aorti češće se koriste 2 glavna reza: 1. kroz laparotomiju u sredini trbuha, 2. retroperitonealni (tzv. Lateralni) pristup. Svaka od njih ima svoje prednosti i nedostatke, ali prednosti su veće s retroperitonealnom. U posljednjih nekoliko godina, ovo je najčešći tip pristupa infrarenalnim aneurizmama i dominantan je u većini moskovskih klinika. Njegova glavna prednost je sposobnost izolacije abdominalne aorte za gotovo cijelu dužinu od renalnih arterija do ilijačnih arterija i izvođenje bilo kakve operacije na njoj, uključujući resekciju aneurizme aorte.

Prije izvođenja kožnog incizija, kirurg izrađuje tretman kirurškog mjesta za pristup posebnim dezinfekcijskim otopinama (antiseptici). Uklanjaju mikroorganizme s površine kože koji su opasni u smislu infekcije. Obrađeno područje prekriveno je sterilnom kirurškom posteljinom. Posteljina je fiksirana na poseban način. Na mjesto pristupačnog štapića ograničava se ljepljivi film. Njegova upotreba je neophodna za potpuno odvajanje rane od kože.

Nakon disekcije kože, aneurizma aorte se postupno oslobađa iz okolnih tkiva. Posebno pažljivo razlučite područje "vrata" aneurizme i područje prijelaza na nepromijenjeni dio u bifurkaciji (podjeli) i ilijačnom segmentu. Ovisno o uključenosti bifurkacije i ilijačnih arterija u leziju, protetika može biti linearna ili bifurkacijska. U nekim slučajevima, na primjer, kada je nemoguće nametnuti anastamozu s ilealnim arterijama ili ako imaju izraženu stežuću (obliterirajuću) aterosklerozu, postaje potrebno ukloniti krajeve bifurkacijske proteze na kukovima kako bi se povezali s femoralnim arterijama.

Slika 2 Resekcija aneurizme s bifurkacijskom protetikom

Glavne faze operacije uklanjanja aneurizme abdominalne aorte detaljno su opisane u nastavku. Valja napomenuti da je ovdje opisana najtipičnija varijanta kirurške rekonstrukcije. Potreba za promjenom metode liječenja u velikoj mjeri ovisi o raspodjeli i veličini, kao io drugim značajkama aneurizme, a taktike liječenja određuje kirurg, uzimajući u obzir dobivene podatke o preoperativnoj dijagnozi, a iznimno je rijetko izravno tijekom operacije.

Nakon pripreme aorte za stezanje kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu aorte i moguće komplikacije povezane s njim, primjenjuje se procijenjena doza heparina, češće 5.000 IU heparina, pri čemu se krv razrjeđuje. Aorta je učvršćena pomoću stezaljki tog sata ispod bubrežnih arterija, prignječenjem ilijačnih arterija i obavljanjem uzdužne disekcije aorte u području aneurizme. Zatim napravite samu resekciju aneurizme abdominalne aorte. Sve ateromatozne i trombotične mase aneurizme, detritus tkiva (uništena mrtva tkiva) se uklanjaju iz šupljine, šupljina se ispire s fiziološkom otopinom u "čistu vodu", a često krvare lumbalne arterije koje se protežu od stražnje i lateralne površine aorte. Nadalje, ovisno o veličini i promjeru aorte, kirurg bira protezu potrebnog promjera i šava je u aortu u području "vrata", a zatim, stezanjem proteze i otpuštanjem stezaljke na aorti, provjerava nastalu vezu (anastomoza) s curenjem. Tada kirurg obavlja iste radnje u području bifurkacije aorte, te unaprijed mjeri potrebnu duljinu proteze. Nakon potpune obnove prohodnosti aorte, stezaljke se ponovno uklanjaju iz aorte, provjeravajući zonu rekonstrukcije zbog nepropusnosti, nastavljajući protok krvi kroz arterije aorte i donjih ekstremiteta. Nadalje, ova zona aorte s protezom je "umotana" što je više moguće sa zaostalim tkivima aneurizmatske vrećice tipa "muf", stvarajući tako dodatni okvir za protezu i ograničavajući zone anastomoza iz okolnih tkiva.

Slika 3 Faze operacije resekcije aneurizme abdominalne aorte

Budući da je sama operacija aneurizme abdominalne aorte dovoljno traumatska, drenažna cijev se dovodi u područje rekonstrukcije kroz odvojenu puknuću u koži, kroz koju se u postoperativnom razdoblju uklanjaju različiti ugrušci, krvni ugrušci, tekućine nastale nakon lizanja hematoma, sisaljke itd.. Ova drenaža također ima kontrolnu funkciju za mogući razvoj krvarenja, koje je sada vrlo rijetko.

Koja su obilježja izvođenja resekcije aneurizme abdominalne aorte?

Izbor proteze koja se koristi u operaciji uklanjanja aneurizme abdominalne aorte najčešće ovisi o određenoj kirurškoj (anatomskoj) situaciji i sklonostima operacijskog kirurga. Ako postoji lokalna ekspanzija (aneurizma) abdominalne aorte, ograničena na dio aorte od bubrežnih arterija do razine podjele aorte na ilijačne arterije (bifurkacija), onda češće kirurzi proizvode linearnu aortnu protezu, tj. Cijelo se koristi tubularna proteza istog promjera. U slučaju prijelaza aneurizmatskog širenja aorte na ilijačne arterije aneurizma se resecira pomoću bifurkacijske proteze (kada dvije odvojene grane (cijevi) koje kirurg povezuje s ilijačnim arterijama odstupi od linearne proteze. U nekim slučajevima s neugodnom anatomijom i tehničkim poteškoćama, kirurzi anesteziraju grane). Kao umjetni udovi koriste se sintetičke cijevi od Dacrona, Dacrona ili Polytetrafluoroethylene (PTFE), od kojih svaka ima definiran Sintetička proteza izrađena od dakrona smatra se najpogodnijom i najbolje dokazanom u kirurškoj praksi. Za povezivanje proteze s aortom koriste se polipropilenske niti različite debljine, često 4/0 i 5/0. iz neutralnog materijala, vjerojatnost reakcije tijela na koju je praktično svedena na "nulu". U većini slučajeva, apsorbirajuća n iti.

Resekcija aneurizme abdominalne aorte s protetikom (video)

Ovaj videozapis prikazuje tipičnu operaciju za resekciju aneurizme abdominalne aorte. U svrhu protetike korištena je linearna proteza iz Dakrona. U većini medicinskih centara u Europi takva se operacija izvodi pomoću laparotomskog pristupa kako se vidi na videu. U klinikama u Moskvi i Rusiji općenito se sve više koristi retroperitonealni (lateralni) pristup.

Što se događa nakon operacije protetike abdominalne aorte?

Pacijent nakon operacije prebacuje se u jedinicu intenzivnog liječenja ili jedinicu intenzivne njege, gdje je 24 sata pod nadzorom specijalista intenzivne njege. U uvjetima reanimacije, pacijent se neprestano prati krvni tlak, aktivnost srca, dišni organi, diureza, krvna slika itd. Sljedećeg dana, pacijent se prebacuje u specijalizirani odjel. Tijekom promatranja pacijent je u potpunosti popunio gubitak krvi koji se javlja tijekom resekcije aneurizme aorte, korekcije ravnoteže vode i elektrolita, odgovarajućeg ublažavanja boli, prevencije infektivnih komplikacija (antibakterijska terapija). Nekoliko sati (barem 3-4 sata) nakon operacije, pacijentu se ne preporuča piti, jer voda unesena u gastrointestinalni trakt može uzrokovati različite dispeptičke simptome (mučnina, povraćanje, gastroezofagealni refluks, itd.).

Već u bolničkom odjelu provode se prethodno propisani antibakterijski, protuupalni lijekovi, anestezija, dinamičko promatranje. Od 2-3 dana pacijentu je dopušteno uzimati laganu hranu u obliku juhe, tekućeg pirea od mesa itd. Isključite unos hrane bogate vlaknima (voće, grožđe, banane itd.) I proteine, koji mogu uzrokovati dispepsiju i distenziju crijeva, nelagodu do crijevne opstrukcije. Trenutno, tijekom operacije aneurizme abdominalne aorte, koriste se takvi snažni materijali koji omogućuju aktiviranje (podizanje, podizanje u krevetu, itd.) Pacijenta 2-3 dana nakon operacije.

Danas su se pojavile endovaskularne metode operacija aneurizme abdominalne aorte i one se već često koriste u klinikama. Naročito su ove metode djelotvorne u bolesnika s kontraindikacijama za otvoreno kirurško liječenje. Najčešće su to bolesnici s teškom kombiniranom patologijom, kod kojih se u uvjetima operacije i operativnog stresa mogu razviti razgradnja drugih organa i razne komplikacije. To povećava rizik od nepovoljnog ishoda nakon otvorenih operacija. Štoviše, razvoj aneurizme smatra se jednom od manifestacija ateroskleroze, koja ima sustavnu prirodu i utječe na druge vaskularne bazene (arterije glave i vrata, koronarne arterije, bubrežne arterije, arterije donjih ekstremiteta, itd.) povezana s pojavom većine komplikacija koje se javljaju nakon operacije: infarkt miokarda, moždani udar ili prolazna moždana cirkulacija, akutna ishemija donjih ekstremiteta, itd. Teški oblici lezija čine kirurge potragom i uporabom manje od avmatichnye metode za liječenje abdominalne aortne aneurizme i koje obuhvaćaju ugradnji stenta aorte.

Kolika je prosječna cijena operacije za uklanjanje aneurizme abdominalne aorte?

Pitanje cijene operacije uklanjanja aneurizme abdominalne aorte je pitanje na koje se ne može uvijek odgovoriti na internetu. Trenutno, u većini slučajeva, financijska potpora za takve operacije provodi se u cijelosti na teret saveznog ili regionalnog proračuna, drugim riječima, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije dodjeljuje kvote ili sredstva za kirurško liječenje aneurizme aorte kao dio obveznog zdravstvenog osiguranja i svaki pacijent može dobiti takvu pomoć potpuno besplatno. Trošak resekcije aneurizme abdominalne aorte protetikom u komercijalnim klinikama je vrlo heterogen, jer ovisi o regiji u kojoj se nalazi klinika, količini intervencije, potrebi korištenja umjetne cirkulacije krvi, troškovima potrošnog materijala itd. Raspon cijena za operaciju, uzimajući u obzir gore navedene kriterije za Rusiju, prosječno iznosi 150-250 tisuća rubalja. Naravno, cijena je znatno veća u velikim gradovima, kao što su Moskva, Sankt Peterburg, Kazan, Novosibirsk, Jekaterinburg, itd. Međutim, cijena operacije u Rusiji značajno se razlikuje od cijene operacije u inozemstvu. Na primjer, trošak takvih operacija u Njemačkoj, Izraelu, Sjedinjenim Državama kreće se od 5.500 do 20-25 tisuća dolara, što je više od 2-4 puta skuplje nego u Rusiji. Kada se koriste tehnologije endovaskularnog liječenja, troškovi operacije aneurizme abdominalne aorte mogu doseći 35 tisuća. dolara.

Kirurgija aneurizme aorte: indikacije, metode i učinak, trošak, rezultat

Aorta je glavna krvna žila našeg tijela. Iz njega odlaze glavne posude koje nose krv u različite dijelove tijela. Polazi izravno iz srca u smjeru prema gore, zatim se savija u luku i spušta se kroz cijelo prsno tkivo i trbušnu šupljinu do male zdjelice.

Aorta je velika posuda i ima vrlo čvrste i elastične zidove. Međutim, glavni teret krvnog tlaka pada na aortu. Stoga, ako se njegov zid razrjeđuje zbog više različitih razloga, ovo područje pod tlakom počinje emitirati, postupno povećavajući veličinu. Tako se formira aneurizma. Zapravo, aneurizma je arterijska kila.

Prema najnovijim nacionalnim smjernicama, aneurizmu aorte treba nazvati aortno područje 1,5 puta njegovim promjerom u neekspandiranom području (ili više od 3 cm u apsolutnim brojevima).

Aerova aneurizma nije tako rijetka patologija. Učestalost pojavljivanja najčešće lokalizirane aneurizme (abdominalne aorte) je oko 4%. Kod muškaraca, aneurizma se javlja 3-4 puta češće od žena. Rušenje aneurizme aorte nalazi se na 15. mjestu u uobičajenim uzrocima smrtnosti i 10. po smrtnosti među muškarcima.

Što je opasna aneurizma?

Aneurza aorte u početnim stadijima razvoja možda se neće manifestirati. Ponekad mogu postojati bolovi koji su savršeno podnošljivi. Međutim, ovo je vremenska bomba. Glavne opasnosti od aneurizme:

  • Break. Pod određenim uvjetima može doći do rupture stijenke aortnog zida. Ovo je vrlo strašna komplikacija. Bez hitne operacije, osoba umire od akutnog gubitka krvi. Čak ni hitna transfuzija krvi ovdje neće pomoći (ne možete napuniti propusnu posudu).
  • Stratifikacija. Stijenka aorte je višeslojna, a kada je jedna od membrana poderana, protok krvi razdvaja zid. Ovaj proces prati vrlo jaka bol, cirkulacija krvi, šok.
  • Stvaranje tromba u aneurizmi. U području izbočenja stijenke aorte dolazi do turbulencije protoka krvi, ovdje se usporava brzina protoka krvi. Na promijenjenom zidu počinju se formirati trombi, koji se postupno povećavaju. Krvni ugrušci su opasna separacija i tromboembolija glavnih i perifernih arterija.
  • Pritisak na susjedne organe. Ovisno o mjestu, ispupčena i povećana aorta može stisnuti organe medijastine, bronhije, trbušne organe, uštipnuti vaskularne snopove i živčane trupce.

Video: pojava aneurizme aorte

Taktika u otkrivanju aneurizme aorte

Naravno, aneurizma je anatomski defekt koji se ne može eliminirati bilo kakvim lijekovima. Ako se otkrije aneurizma aorte, pacijenta se upućuje na konzultaciju s vaskularnim kirurgom.

Ali to ne znači da se sve aneurizme odmah prebacuju na operativni stol. To je uglavnom zbog činjenice da su operacije s aneurizmom aorte vrlo složene, izvode se samo u specijaliziranim odjelima kardiovaskularne kirurgije, zahtijevaju visokotehnološke troškove, a također uključuju i prilično visok rizik od postoperativnih komplikacija. Pacijenti s aneurizmom aorte, u pravilu, imaju mnogo istodobnih kroničnih bolesti koje samo pogoršavaju taj rizik.

Stoga se nekomplicirane aneurizme male veličine provode konzervativno. Glavnina tih pacijenata je promatrana u dinamici, dane su preporuke za prevenciju komplikacija i progresiju izbijanja aorte.

U kojim slučajevima se predlaže operacija?

  1. Aneurizme uzlazne, torakalne aorte i abdominalne regije ispod razine iscjedka bubrežnih arterija s veličinom većom od 4,5 cm u žena i više od 5 cm u muškaraca.
  2. Aneurizme torakoabdominalne aorte, kao i abdominalna aorta iznad iscjetka nefralnih žila promjera više od 5,5 cm.
  3. Povećanje veličine aneurizme više od 6 mm godišnje.
  4. Višekomorna aneurizma.
  5. Bagovaskularna aneurizma s uskim vratom.
  6. Ekscentrični tromb u aneurizmi.
  7. Zabilježena tromboembolija.
  8. Simptomatske aneurizme (popraćene bolom ili kompresijom susjednih organa), bez obzira na njihov promjer.

U slučaju rupture ili disekcije aneurizme, operacija se provodi odmah iz zdravstvenih razloga.

Princip operacije u aneurizmi aorte

Glavno načelo operacija u aneurizmi aorte je zamjena područja aorte zahvaćene aneurizmom, umjetnom protezom. To se može postići uklanjanjem takvog mjesta i povezivanjem aorte s protezom od kraja do kraja (to je načelo otvorenih operacija) i stavljanjem umjetnog šanta u posudu bez uklanjanja aneurizmatskog širenja (to je princip intravaskularnih minimalno invazivnih operacija).

Rjeđe se provodi resekcija sakularne aneurizme s zatvaranjem zidova aorte bez šanta, kao i palijativnim operacijama (na primjer, obavijanje aorte sa sintetičkim tkivom kako bi se spriječilo daljnje širenje).

Pregled i priprema prije operacije

Ako se sumnja na aneurizmu aorte, pacijent se prvenstveno odnosi na ultrazvuk (aneurizma se često otkrije slučajno tijekom ultrazvučnog skeniranja retroperitonealnog prostora iz drugih razloga ili tijekom pregleda).

Nadalje, kako bi potvrdili dijagnozu i dobili detaljnu sliku, izvedene su dimenzije:

  • Intravaskularno ultrazvučno ispitivanje.
  • Radiokontrastna angiografija.
  • CT angiografija s kontrastom.
  • Magnetska rezonancija.

Operacija za aneurizmu aorte vrlo je složena, s visokim rizikom od komplikacija. Stoga je za nju, osim uobičajenog preoperativnog pregleda, potrebno proći niz funkcionalnih testova koji procjenjuju stupanj insuficijencije pojedinog tjelesnog sustava.

  1. Bolesnicima s KOPB s nezadovoljavajućom rezervom respiratorne funkcije potrebna je odgovarajuća selekcija bronhodilatatora. Preporuča se odustati od pušenja 1-1,5 mjeseci prije planirane operacije.
  2. Osobito je dobro ispitati bolesnike s koronarnom bolešću srca. Kod planiranja otvorenog zahvata preporuča se izvođenje CAG-a i, ako je potrebno, revaskularizacije miokarda (koronarni stent ili CABG).
  3. Svim bolesnicima s bolestima kardiovaskularnog sustava dodijeljeni su beta-blokatori, antiplateletni agensi, statini ne manje od mjesec dana prije operacije. Potreban je pažljiv odabir antihipertenzivnih lijekova kako bi se povećala kontrola hipertenzije.
  4. Kada je broj trombocita u krvi manji od 130.000, provodi se dodatni hematološki pregled.
  5. S povećanjem razine kreatinina u krvi i smanjenjem brzine glomerularne filtracije pacijenti se upućuju nefrologu.
  6. Prisutnost hemodinamski značajne karotidne stenoze prije svega je podložna korekciji.
  7. Ako se otkriju ulcerativne i erozivne promjene sluznice na FGD-ima, tretiraju se konzervativnim liječenjem do potpunog izlječenja.
  8. Nakon kompenzacije glavnih funkcija tijela 10 dana prije operacije, ponovno se imenuju svi glavni standardni testovi, rendgenski snimak prsnog koša, pregled specijalista.
  9. 30 minuta prije operacije, jedna parenteralna dnevna doza antibiotika širokog spektra primjenjuje se jednom.

Koncept otvorene operacije za aneurizmu aorte

Operacije aneurizme aorte provode se samo u specijaliziranim kardiovaskularnim centrima nakon pažljive pripreme pacijenta, korekcije njegovih čimbenika rizika i kompenzacije za kronične bolesti.

Ovisno o mjestu aneurizme, postoji odgovarajući širok pristup.

  • Kada je aneurizma uzlaznog dijela i aortni luk - sternotomija (disekcija sternuma).
  • Kod aneurizme torakalne - torakotomije (rez uz interkostalni prostor lijeve polovice prsnog koša).
  • Lokalizacijom lezije u torakoabdominalnoj aorti - rokofrenolumbotomija.
  • U slučaju aneurizme abdominalne aorte postoji medijan laparotomija od xiphoidnog procesa do maternice ili retroperitonealni pristup (incizija se vrši u lumbalnoj regiji).

Operacija se izvodi pod općom endotrahealnom anestezijom. Kod operacija na uzlaznom odjelu i luku aorte potrebno je koristiti kardiopulmonalni premosnik i kontroliranu hipotermiju. Također je moguće s ciljem isključivanja ovog dijela aorte iz krvotoka nametanjem privremenih premosnica.

Načelo djelovanja: aorta je stegnuta stezaljkom iznad i ispod aneurizme unutar nepromijenjenog zida. Sekcija aneurizme je izrezana i anastomoza se primjenjuje protezom.

Ako je potrebno, nastaju anastomoze s arterijama koje se protežu od aorte na mjestu udaljenog mjesta.

Postoje različite vrste proteza. Trenutno se uglavnom koriste pletene i tkane proteze dakrona, kao i proteze politetrafluoroetilena (PTFE). Dugoročni rezultati njihove primjene usporedivi su jedni s drugima, izbor je određen sklonošću kirurga. Konfiguracija proteze može biti linearna i složena (s bifurkacijama, s divergencijom odgovarajućih grana). Često je potrebno izraditi pojedinačnu protezu veličine i oblika za određenog pacijenta.

Komplikacije nakon otvorene resekcije aneurizme aorte

Kao što je već spomenuto, otvorena operacija povezana je s visokim rizikom od postoperativnih komplikacija. Glavne komplikacije:

  1. Infarkt miokarda.
  2. Aritmija.
  3. Moždani udar.
  4. Zatajenje srca.
  5. Upala pluća.
  6. Plućna embolija (PE).
  7. Zatajenje bubrega.
  8. Ishemijska crijevna pareza i crijevna opstrukcija.
  9. Krvarenje.
  10. Infektivno-gnojne komplikacije (peritonitis, medijastinitis, meningitis, operativno nadgrađivanje rane, sepsa).
  11. Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta.

Operacija protetske aorte traje 3-4 sata. Nakon operacije pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege, gdje je pod stalnim nadzorom funkcija nekoliko dana. Lijekovi protiv bolova, antibiotici su propisani. Utvrđuju se parenteralna prehrana i infuzija fizioloških otopina. Mobilizacija se preporučuje dan nakon operacije. Rehabilitacija traje do 3 mjeseca.

Endovaskularne intervencije za aneurizmu aorte

Otvorena operacija za aneurizmu aorte je prilično testirana i pouzdana metoda. I dalje ostaje glavna metoda kirurškog liječenja aneurizme (više od 80% operacija za uklanjanje aneurizme aorte u Rusiji su otvorene intervencije). Međutim, nisu svi pacijenti u stanju to podnijeti.

Intravaskularne intervencije su minimalno invazivni alternativni tretmani za aneurizmu aorte. Načelo metode je da se uređaj za daljinsko isporučivanje umetne kroz glavnu arteriju (subklavijus, femoral) kroz koju se umetne vaskularna endoproteza - tzv. Stent-graft. Aneurizmatsko širenje je isključeno iz krvotoka, protok krvi je na novom kanalu.

Stent graft je metalni okvir obložen sintetičkim materijalom. Stent-graft je napravljen za svakog pacijenta pojedinačno.

Najčešće je abdominalna aorta endoprotetska ispod mjesta renalnih vena do mjesta bifurkacije. Stent-graft za ovaj dio abdominalne aorte modularan je i sastoji se od dva dijela. Jedan dio (proteza za aortno trup i jednu ilijačnu arteriju) umetnut je kroz jednu femoralnu arteriju, a drugi dio (endoproteza druge ilijačne arterije) je umetnut kroz femoralnu arteriju s druge strane.

Operacija se izvodi u posebnoj operacijskoj dvorani za rendgenske zrake pod kontrolom rendgenskih zraka.

Nakon isporuke na pravo mjesto, stent-graft se oslobađa iz sustava za isporuku i stavlja se u traženi položaj. Dizajn se održava na mjestu zbog elastičnosti metalnog okvira i kuka koje prodiru u zid aorte.

Glavne prednosti endovaskularnih intervencija:

Operacija ne zahtijeva opću anesteziju, ona se izvodi pod epiduralnom ili čak lokalnom anestezijom. To omogućuje obavljanje operacija u bolesnika s kroničnim bolestima, koji su kontraindicirani u otvorenoj intervenciji.

  • Operacija nije traumatska, provodi se bez velikih rezova.
  • Manje izražen bolni sindrom.
  • Smanjen gubitak krvi.
  • Nema potrebe za stezanjem aorte, što isključuje ishemijske komplikacije iz srca i unutarnjih organa.
  • Smanjenje trajanja boravka u bolnici.
  • Manje postoperativnih komplikacija.

Međutim, ugradnja intravaskularnog stenta također ima svoje nedostatke, što je uglavnom zbog rizika nepotpunog isključivanja aneurizmatske vrećice zbog labavog prianjanja na stijenke aorte. Ta se situacija naziva "curenjem". Kao rezultat protoka, aneurizmatsko širenje će se postupno povećavati, što može dovesti do njegovog pucanja.

Bolesnike koji se podvrgavaju endovaskularnom liječenju aneurizme potrebno je redovito pratiti radi pravovremenog otkrivanja ove pojave.

Bolesnici prije operacije moraju biti obaviješteni o mogućim posljedicama i neuspjehima otvorenog i endovaskularnog liječenja. Osim toga, mora se odrediti vrijeme da u slučaju neuspješne endoproteze treba postići suglasnost o prelasku na otvoreni način rada sa svim pratećim rizicima.

Stoga, u slučaju planiranja kirurškog liječenja aneurizme aorte, vrlo je važna predanost pacijenta određenoj metodi.

Petogodišnje preživljavanje nakon uklanjanja aneurizme aorte je 65-70%.

Video: definicija, dijagnoza, vrste operacija

Trošak rada

Operacije s aneurizmom aorte su visokotehnološke vrste medicinske skrbi. Kvota se može dobiti za ovu operaciju od regionalnog ministarstva zdravstva i može se održati besplatno u bilo kojem kardiovaskularnom centru specijaliziranom za takve operacije.

Međutim, potrebno je otkriti neke nijanse. Prvo, kvote za liječenje su ograničene. Ne mogu čekati. Drugo, kvote ne pokrivaju troškove artroplastike aorte, osobito troškove stent grafta. Endoproteza, u pravilu, još uvijek plaća sam pacijent.

Cijene operacije ovise o vrsti zahvata, ocjeni klinike, potrebi za umjetnom cirkulacijom krvi i, naravno, cijeni same proteze.

Sam kirurški priručnik s otvorenom operacijom košta oko 250.000 rubalja. Cijena artroplastike bez stent grafta varira od 150.000 do 500.000 rubalja. Cijena endoproteze počinje od 450.000 rubalja.

U inozemstvu takve operacije cijene od 7 tisuća do 35 tisuća dolara.