Neutropenija u djece. Liječenje neutropenije u djece

Neutropenija krvi (granulocitopenija, agranulocitoza) javlja se kao klinički i hematološki sindrom uobičajene bolesti ili kao primarna patologija neutrofilnih granulocita - bijelih krvnih stanica iz podvrste granulocitnih leukocita.

Ovo stanje karakterizira nedovoljna proizvodnja neutrofila od strane koštane srži ili njihova povećana smrt, što dovodi do smanjenja apsolutnog broja granulocita koji cirkuliraju u perifernoj krvi.

Neutrofili čine najveću skupinu leukocita. Njihov glavni zadatak je zaštititi ljude od svih vrsta infekcija, uglavnom bakterijskih i gljivičnih, suzbijanjem patogena koji ulaze u tijelo. Ove stanice ubojice prepoznaju patogene bakterije, apsorbiraju ih i razdvajaju, a zatim i same umiru. Osim toga, neutrofilni leukociti su sposobni proizvesti specifične antimikrobne tvari koje pomažu tijelu da se nosi s patogenim, stranim mikroorganizmima.

Sadržaj

Neutropenija se smatra smanjenjem ukupnog broja leukocita u krvi manje od 1500 stanica / μl. Subjekt agranulocitoze, koji je ekstremni stupanj neutropenije, provodi se sa smanjenjem broja leukocita ispod 1000 stanica / μl ili granulocita manje od 750 stanica / μl.

Otkrivanje neutropenije u krvi ukazuje na kršenje imuniteta, inhibiciju procesa stvaranja krvi u koštanoj srži organske ili funkcionalne prirode, prijevremeno uništavanje bijelih krvnih stanica pod utjecajem cirkulirajućih imunoloških kompleksa, toksičnih čimbenika, protutijela na leukocite.

S naglim smanjenjem broja ili odsutnosti leukocita u krvi, imunološki odgovor na uvođenje patogena u tijelo nije dovoljno učinkovit: u teškim oblicima neutropenije možda nema odgovora. To dovodi do razvoja gljivičnih, bakterijskih infekcija i ozbiljnih septičkih komplikacija.

Kod muškaraca se neutropenija dijagnosticira 2-3 puta manje nego kod žena. Nalazi se u bilo kojoj dobi, ali češće nakon 40-45 godina. Povećanje učestalosti otkrivenih slučajeva agranulocitoze povezano je s otpuštanjem i aktivnom uporabom u medicinskoj praksi novih snažnih farmakoloških pripravaka širokog spektra djelovanja, kao i povećanog broja dijagnosticiranih sistemskih i drugih bolesti za koje se široko koristi liječenje citostaticima.

Etiologija neutropenije

Uzroci neutropenije, utemeljeni na patomehanizmu, podijeljeni su u tri skupine:

1. Povreda omjera slobodno cirkulirajućih granulocita koji čine cirkulirajući bazen i pohranjene leukocite marginalnog (parijetalnog) bazena, to jest, stanice koje se drže za zidove krvnih žila, kao i nakupljanje velikog broja polimorfonuklearnih leukocita u upalnom fokusu.
2. Smanjena proizvodnja granulocita u koštanoj srži zbog defekata u progenitorskim stanicama, zajedno s migracijom leukocita u periferni sloj.
3. Promjene u strukturi ili izolirano uništavanje neutrofila u perifernom kanalu zbog djelovanja anti-leukocitnih antitijela.

Febrilna neutropenija se razvija kod pacijenata koji primaju citostatike, zračenje i kemoterapiju, propisane kao lijek za leukemiju i druge onkološke bolesti.

Etiološki čimbenici mijelotoksične agranulocitoze su:

• zračenja;
• ionizirajuće zračenje;
• citostatike i druge toksične lijekove koji negativno utječu na procese stvaranja krvi, na primjer, živin diuretici, antidepresivi, antihistamini, kao i streptomicin, aminazin, kolhicin, gentamicin.

Imunološka neutropenija izaziva sljedeće bolesti:

Može se razviti na pozadini uzimanja NSAR, sulfonamida, lijekova koji se koriste za liječenje dijabetesa, tuberkuloze, infekcija helmintima.

Autoimuna neutropenija razvija se kod reumatoidnog artritisa, skleroderme, eritematoznog lupusa i drugih kolagenoza. Teška agranulocitoza signalizira prisutnost bolesti koštane srži, kao što je aplastična anemija, kronična limfocitna leukemija, Feltyjev sindrom, mijelofibroza.

Kongenitalna neutropenija u djece posljedica je genetskih abnormalnosti. Prolazna benigna neutropenija u njima prolazi sama od sebe bez štete po tijelo.

Kongenitalne bolesti, praćene smanjenjem broja neutrofila:

• kongenitalni poremećaji imunodeficijencije;
• ciklička neutropenija;
• mielokaheksiya;
• acidemia;
• glikogen za pohranu bolesti;
• kongenitalna disskeratoza;
• metafizalna hondrodisplazija;
• Kostmanov sindrom.

Ostali uzroci uključuju različite virusne, bakterijske i parazitske infekcije (tuberkuloza, HIV, citomegalovirusna infekcija), nedostatak vitamina (megaloblastična anemija s nedostatkom B).₁₂ i / ili folna kiselina), kaheksija.

fotografije

Klasifikacija neutropenije

Neutropenije su kongenitalne (one uključuju primarne) i stečene (sekundarne). Među primarnim emitiraju kronično benigno djetinjstvo, imunološku i nasljednu (genetski određenu) neutropeniju. Agranulocitoza u sekundarnom obliku je imuna, ili heptan, mijelotoksična (citostatička), autoimuna. Smanjenje granulocita zbog neobjašnjenih uzroka smatra se idiopatskom neutropenijom.

S obzirom na osobitosti tijeka procesa izoliran je akutni i kronični oblik neutropenije. Težina stanja uz ozbiljnost kliničkih manifestacija ovisi o razini neutrofila u krvi:

• blaga jačina na razini neutrofilnih leukocita u rasponu od 1500-1000 stanica / μl;
• umjereni stupanj - od 1000 do 500 stanica / μl;
• teška - manje od 500 stanica / ml ili potpuno odsustvo granulocita u perifernoj krvi.

Liječnici govore o apsolutnoj neutropeniji s smanjenjem apsolutnog broja neutrofila. Događa se da je u istraživanju krvi razina neutrofila u postocima - relativne jedinice - ispod norme, a konverzija u apsolutne jedinice ukazuje na stopu, a zatim se neutropenija smatra relativnom.

simptomi

Vlastite specifične manifestacije neutropenije nisu. Klinika je povezana s bolešću koja je uzrokovala smanjenje granulocita ili infekcije koja se razvila zbog smanjenja imuniteta. Trajanje i težina bolesti ovisit će o etiološkom faktoru, obliku i trajanju neutropenije.

Blagi stupanj je obično asimptomatski, ali mogu postojati epizode virusne ili bakterijske infekcije koja dobro reagira na standardnu ​​terapiju.

S umjerenom težinom, česte su pojave gnojne infekcije. Slabljenje obrane tijela dovodi do čestih akutnih respiratornih virusnih infekcija, tonzilitisa i drugih akutnih bolesti virusnog ili bakterijskog podrijetla.

Težak oblik - agranulocitoza - karakteriziraju ulcerativno-nekrotični procesi, teške virusne, gljivične ili bakterijske lezije, simptomi trovanja. Rizik od sepse i smrtnosti povećava se zbog neadekvatno odabrane terapije.

Ako je apsolutni broj neutrofila koji cirkulira u krvi pao ispod 500 ili je apsolutni broj granulocita manji od 1000 stanica / μl, razvija se febrilna neutropenija. Njezina rana manifestacija je febrilna tjelesna temperatura (39–40%). Groznica je popraćena znojenjem, tahikardijom, tremorom, teškom slabošću, artralgijom, bljedilom, hipotenzijom sve do razvoja kardiovaskularnog kolapsa ili šoka.

Imunološka agranulocitoza očituje se u nekrotičnim procesima sluznice ždrijela i usne šupljine (stomatitis, faringitis, gingivitis, tonzilitis) i pridružene simptome. Nekroza se može opaziti na mekom ili tvrdom nepcu, jeziku. Stanje se pogoršava regionalnim limfadenitisom, umjerenom splenomegalijom i hepatomegalijom.

Mijelotoksičnu agranulocitozu karakterizira umjereno izražen hemoragijski sindrom s modricama tijela, krvarenje desni, hematurija i krvarenje iz nosa.

Lokalizacijom upalnog i ulceroznog procesa u plućima javlja se fibrozno-hemoragijska upala pluća, što može rezultirati razvojem plućne gangrene ili apscesa. Subkutani apscesi, panaricijumi nastaju s porazom kože. Nekrotična enteropatija sa simptomima kao što su mučnina i povraćanje, neovisno o unosu hrane, akutnoj boli u trbuhu, konstipaciji, atoniji crijeva, javlja se kada ulcerozni proces utječe na tanko crijevo.

Teška nasljedna neutropenija - Kostmanov sindrom - već u prvoj godini života dovodi do perzistentnih bakterijskih infekcija. Klinička slika je različita: od raznih čireva na tijelu do čestih teških upala pluća. Djeca s Kostmanovom neutropenijom izložena su riziku za pojavu mijeloplastičnog sindroma ili mijeloblastične leukemije.

• peritonitis;
• perforacija crijeva, mjehura, mekog nepca, vagine (ovisno o mjestu procesa);
• sepsa;
• plućna gangrena;
• akutni hepatitis;
• apscesa;
• mediastinitis.

dijagnostika

Glavna studija usmjerena na određivanje razine neutrofila - klinički test krvi s formulom leukocita. Ako se analiza vrši ručno, tj. Brojanje svih pokazatelja izvodi laboratorijski tehničar pomoću mikroskopa, tada se određuje apsolutni broj leukocita i uklapa se u oblik, a bazofili, eozinofili, mijelociti, ubodne stanice, segmentirani neutrofili i drugi su relativni. To je prikladnije kada je analiza provedena pomoću automatskog analizatora. U tom se slučaju automatski izračunavaju i apsolutne i relativne vrijednosti (posto).

S umjerenim stupnjem, granulocitopenijom, umjerenom anemijom, često se otkriva leukopenija, s teškom agranulocitozom, trombocitopenijom.

Da bi se odredio točan uzrok neutropenije, kao i lokalizacija fokusa, potreban je niz drugih studija:

• biopsija koštane srži praćena mijelogramom;
• analiza s izračunom titra protu-granulocitnih protutijela na neutrofilnu citoplazmu;
• trostruke krvne kulture za sterilnost;
• biokemijski test krvi;
• PCR dijagnostika;
• analiza za detekciju antitijela na viruse hepatitisa (HBsAg, Anti-HAV-IgG, itd.);
• immunogram;
• citološka, ​​mikrobiološka, ​​kulturna istraživanja;
• analiza stolice za otkrivanje patogenih enterobakterija.

Odabire se metoda pregleda bolesnika s obzirom na bolest. Bakteriološko ispitivanje sputuma, urina, povraćanja ili drugih tjelesnih tekućina može biti potrebno, kao i rendgensko snimanje pluća, MRI ili CT različitih organa, i tako dalje.

video

liječenje

Ne postoje izravni lijekovi koji reguliraju broj neutrofila. Liječenje se sastoji od uklanjanja uzroka, suzbijanja osnovne bolesti koja je dovela do smanjenja broja granulocita i povezanih infekcija.

Izbor kombinacije lijekova i njihovih doza temelji se na ozbiljnosti bolesti i općem stanju pacijenta, kao i na prisutnosti i ozbiljnosti povezanih infekcija.

Terapija lijekovima uključuje:

• antibiotike;
• sredstva protiv gljivica;
• steroide;
• iv transfuzija gama i imunoglobulina, plazme, granulocita, trombocita ili leukocitne mase, otopine kristaloida;
• stimulansi leukopoeze.

U teškim slučajevima agranulocitoze, farmakoterapiji se dodaje plazmafereza. Pacijent mora biti smješten u kutiju u kojoj se stvaraju aseptički uvjeti (djelomična ili potpuna izolacija od posjetitelja, redovito liječenje kvarca, itd.) Kako bi se spriječilo dodavanje infekcija i razvoj komplikacija.

Relativna neutropenija u djece

Posted by on 11/27/09 • Kategorije Pedijatrija

Neutropenija se javlja kao sindrom ili se dijagnosticira kao primarna bolest neutrofilnih leukocita i / ili njihovih prekursora. Kriterij neutropenije je apsolutno smanjenje broja neutrofila (ubod + segmentirano): u djece mlađe od 1 godine ispod 1 tisuće u 1 μl, nakon 1 godine - manje od 1,5 tisuće u 1 μl krvi.

I. Smanjena proizvodnja neutrofila u koštanoj srži zbog defekta u progenitorskim stanicama i / ili mikrookruženju, ili migracija neutrofila u periferni krevet (nasljedna neutropenija, sindrom neutropenije s aplastičnom anemijom).

II. Poremećaj omjera cirkulirajućih stanica i parijetalnog bazena, nakupljanje neutrofila u središtima upale - redistributivne neutropenije.

III. Uništavanje neutrofila u perifernom ležištu i raznim organima fagocitima - imunosna neutropenija i hemofagocitički sindromi, sekvestracija infekcija, utjecaj drugih čimbenika.

Može postojati kombinacija raznih gore navedenih etioloških čimbenika.

Neutropenijski sindrom karakterističan je za mnoge poremećaje u krvi (akutna leukemija, aplastična anemija, Shwachman-Dayemonde sindrom, mijelodisplastični sindrom), vezivno tkivo, primarne imunodeficijencije (X-vezana agamaglobulinemija, X-vezani hiper IgM, opća varijabla imunološkog nedostatka), virus i neki bakterijske infekcije.

Neutropenije se dijele na primarne i sekundarne, nasljedne i stečene.

Među primarnom neutropenijom ispuštaju se genetski određene (nasljedne), imunološke i kronične benigne neutropenije djetinjstva.

Klinička slika je prvenstveno posljedica ozbiljnosti neutropenije, a tijek bolesti ovisi o njenom uzroku i obliku.

Blaga neutropenija može biti asimptomatska, ili pacijenti mogu imati česte akutne respiratorne virusne infekcije, lokaliziranu bakterijsku infekciju koja je dobro podložna standardnim metodama liječenja.

Umerene forme karakteriziraju česta recidiva lokalizirane gnojne infekcije, akutne respiratorne virusne infekcije, rekurentne infekcije usne šupljine (stomatitis, gingivitis, parodontna bolest). Može doći do asimptomatskog tijeka, ali s agranulocitozom.

Teške neutropenije praćene su teškom intoksikacijom, povišenom temperaturom, čestim teškim bakterijskim i gljivičnim infekcijama, nekrotičnim lezijama sluznice, manjom kožom, destruktivnom upalom pluća, povećanim rizikom od sepse i visokom smrtnošću zbog neadekvatne terapije.

1) razvoj bolesti, opterećena obiteljska povijest;

2) klinički simptomi;

3) hemogram u dinamici s brojenjem broja trombocita tjedno tijekom mjeseca (2-3 puta tjedno tijekom 2 mjeseca ako se sumnja na ciklički oblik);

4) mijelogram s teškom i umjerenom neutropenijom;

5) određivanje serumskih imunoglobulina;

6) ispitivanje titra anti-granulocitnih antitijela (AGAT) u serumu pacijenta s određivanjem antitijela na membranu i citoplazmu neutrofila pomoću monoklonskih antitijela - prema indikacijama (tipičnim za oblike povezane s virusom);

7) prema indikacijama - posebni testovi (kulturni, citogenetski, molekularno-biološki).

Pacijent s apsolutnim brojem neutrofila manjim od 500 po μL i vrućicom, bez obzira na željeni uzrok neutropenije, treba odmah započeti empirijsku terapiju antibioticima. Daljnja taktika određena je prirodom i tijekom neutropenije.

Među primarnom nasljednom emitiranom neutropenijom:

1) kronična neutropenija s oslabljenim sazrijevanjem neutrofila u koštanoj srži na razini pro- i mielocita ("s visokim prekidom u sazrijevanju"), uključujući Kostmanovu bolest;

2) ciklička neutropenija;

3) kronična neutropenija s oštećenjem granulocitnog izlaza iz koštane srži (mieloheksija).

Uobičajeni dijagnostički kriteriji za nasljednu neutropeniju su:

· Manifestirati kliničku sliku iz prvih mjeseci života;

· Trajna ili ciklička neutropenija (200-1000 neutrofila po μL) u kombinaciji s monocitozom iu polovici slučajeva s eozinofilijom;

· Promjene u mijelogramu određuju oblik bolesti;

· Molekularne biološke metode mogu otkriti genetski defekt.

Kostmanov sindrom (genetski određena agranulocitoza za djecu) najteži je oblik nasljedne neutropenije. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan, ali mogu postojati sporadični slučajevi i dominantni tip nasljeđivanja.

Prvi put bolesti u prvim mjesecima života ili u neonatalnom razdoblju u obliku teških rekurentnih bakterijskih infekcija - stomatitisa, gingivitisa, upale pluća, uključujući destruktivne. Dijete ima izraženu agranulocitozu: broj neutrofila je manji od 300 u 1 μl. Mielogram: samo promijelociti i / ili mielociti, povećan broj eozinofila i monocita. Atipične jezgre, velike azurofilne granule i vakuole u citoplazmi nalaze se u promijelocitima. Kod nekih bolesnika (uglavnom u sporadičnim slučajevima) otkrivena je genska mutacija (gen ELA-2), koja kodira stvaranje neutrofilne elastaze. U procesu života dio pacijenata s Kostmanovim sindromom (13-27%) stječe točkastu mutaciju gena receptora, G-CSF. Ovi pacijenti su pod visokim rizikom za razvoj akutne mijeloblastične leukemije i mijelodisplastičnog sindroma.

Liječenje: 1) faktori koji stimuliraju kolonije (CSF) - G-CSF (filgrastim i lenograstim) u dnevnoj terapijskoj dozi od 6-10 μg / kg potkožno. Individualna doza održavanja, potrebno je održavati apsolutni broj neutrofila više od 1000 u 1 μl. Koristi se za život;

2) u razdoblju pogoršanja infekcija - antibiotika širokog spektra, antifungalnih lijekova;

3) u ekstremno teškim slučajevima indicirane su transfuzije granulocita donora;

4) s rezistencijom na liječenje CSF-a ili pojavom mutacije G-CSF receptora gena, indicirana je alogena transplantacija koštane srži.

Bez posebnog tretmana, pacijenti su umrli ranije u ranoj dobi.

Ciklička neutropenija (CN)

CN je rijetka (1-2 slučaja na 1 milijun populacije) autosomno recesivna bolest. Obiteljske opcije imaju dominantan tip nasljeđivanja i debiju, u pravilu, u prvoj godini života. Postoje sporadični slučajevi - u bilo kojoj dobi. U središtu CN-a je povreda regulacije granulocitopoeze s normalnim, čak i povišenim sadržajem CSF-a - u razdoblju kada pacijent napusti krizu.

Klinički se bolest manifestira s neutropeničkim krizama koje se redovito ponavljaju s određenom učestalošću, tijekom kojih bolesnici razvijaju groznicu, stomatitis, gingivitis, faringitis, limfadenitis i druge žarišta lokalizirane bakterijske infekcije, rijetko se mogu pojaviti apscesi u plućima i septikemiji. Izvan krize, stanje bolesnika se normalizira. Razvoj infekcija posljedica je pada broja neutrofila na pojedinačne; pored toga, u hemogramu su zabilježene monocitoza i eozinofilija. Trajanje krize je 3-10 dana, nakon čega se normiraju vrijednosti hemograma. Intervali između kriza su 21 dan (14 dana - 3 mjeseca). Dijagnoza CN je dokumentirana rezultatima krvnih testova 2-3 puta tjedno tijekom 8 tjedana.

Liječenje: 1) G-CSF 3-5 mcg / kg supkutano. Lijek se primjenjuje 2-3 dana prije krize i nastavlja se sve dok se hemogram ne normalizira. Još jedna taktika je kontinuirana terapija CSF-om svaki dan ili 2-3 µg / kg svaki drugi dan. To je dovoljno za održavanje broja neutrofila od više od 500 po μl, što osigurava zadovoljavajuću kvalitetu života;

2) u razvoju infekcija - antibioticima i lokalnoj terapiji.

Kronična genetski određena neutropenija s oslabljenim oslobađanjem neutrofila iz koštane srži (mieloheksija)

Bolest s autosomalno recesivnim nasljeđivanjem. Neutropeniju uzrokuju dva defekta: skraćenje života neutrofila, njihova ubrzana apoptoza u koštanoj srži i smanjenje kemotaksije. Osim toga, smanjena je fagocitna aktivnost neutrofila.

Klinika: u prvoj godini rekurentne lokalizirane bakterijske infekcije (pneumonija, stomatitis, gingivitis). U perifernoj krvi, neutropenija i leukopenija u kombinaciji s monocitozom i eozinofilijom. Na pozadini bakterijskih komplikacija - neutrofilna leukocitoza, koja nakon 2-3 dana ustupa mjesto leukopeniji. Mijelogram: normo-ili hipercelularna koštana srž, povećana serija granulocita s normalnim omjerom staničnih elemenata i prevlast zrelih stanica. Promatrana hipersegmentacija nukleusnih segmentiranih neutrofila u koštanoj srži, vakuolizacija citoplazme, broj granula je smanjen.

Liječenje: antibiotici, CSF, donorski granulociti.

Kronična benigna neutropenija djetinjstva

Pojavljuje se spontano u dobi od 1-2 godine, samostalno se rješava za 2-5 godina. Nastavlja se u blagom obliku. Broj neutrofila 500-1000 u 1 μl. U punktatu koštane srži smanjen je broj segmentiranih neutrofila, a povećan je i broj ubodnih neutrofila.

Liječenje je standardno. Profilaktička cijepljenja provode se prema dobi s apsolutnim brojem neutrofila od više od 800 u 1 μl.

· Transimune - ako majka ima autoimunu neutropeniju;

· Difuzne bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, juvenilni reumatoidni artritis, skleroderma);

• limfoproliferativne bolesti (Hodgkinova bolest, ne-Hodgkinovi limfomi, kronična limfna leukemija);

Primarna imunosna neutropenija javlja se pretežno u djece prve dvije godine života.

Isoimmune (aloimuna) neutropenija javlja se u fetusu zbog antigenske nekompatibilnosti njegove majke i neutrofila. Izoantitijela majke (Ig G) prodiru u posteljicu i uništavaju neutrofile fetusa.

Učestalost je 2 na 1000 novorođenčadi. Asimptomatska ili blaga, rijetko - teška. Dijagnoza se postavlja u neonatalnom razdoblju ili u prva 3 mjeseca života. U krvnom serumu detektiraju se izoantitijela.

U nedostatku infekcije, liječenje nije potrebno. U slučaju njihove prisutnosti, antibiotici, u umjereno teškom obliku, dodatno intravenski imunoglobulin G (IVIG G), teški - G-CSF u kombinaciji s IVIG G i antibioticima širokog spektra.

Autoimuna neutropenija (AIN) je 65% primarne neutropenije.

· Prisutnost autoantigranulocitnih antitijela u serumu pacijenta glavni je kriterij;

• Povezanost s infekcijom (često virusnom) i / ili lijekovima (sulfonamidi, nesteroidni protuupalni lijekovi itd.);

· Povećanje razine plazma stanica u perifernoj krvi;

· Ostale imunološke citopenije.

Akutna (do 4 mjeseca) i kronična (više od 4 mjeseca) autoimune neutropenije; prema težini - lagana, umjerena i teška.

U male djece prevladava akutna blaga neutropenija. Apsolutna neutropenija je 500-1000 u 1 μl. Starija djeca imaju veću vjerojatnost razvoja akutnog teškog AIN-a - akutne imunske agranulocitoze. Klinički se očituje groznica, faringitis, stomatitis, upala pluća, uz neadekvatnu terapiju, ubrzano sepse s visokom smrtnošću.

Liječenje. Blagi oblici liječenja ne zahtijevaju. Kod umjerenog i teškog oblika AIN, kortikosteroidi se propisuju u rasponu od 2-5 mg / kg / dan, kao i IVIG G tijekom doze od 1,5-2 g / kg. Lijekovi izbora su G-CSF 8-10 mcg / kg / dan u kombinaciji s bazičnom terapijom (antibiotici, antifungalni i antivirusni agensi). Kod kroničnih AIN, G-CSF i IVIG G su učinkoviti.

Cijepljenje se preporučuje svake druge godine. U teškim oblicima i kroničnom tijeku pojedinačne taktike.

Djeca se rijetko razvijaju, češće u starijoj dobi. Mehanizam razvoja: imunološki ili citotoksični. Može postojati idiosinkrazija lijeka zbog enzima ili metaboličkih poremećaja pacijenta. Kao tretman, preporuča se poništiti lijek ili smanjiti dozu. U teškim slučajevima, CSF je propisan i posindromnaya terapija se provodi.

AM opekline

Iževska državna medicinska akademija

Ozhegov Anatolij Mihajlovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za pedijatriju i neonatologiju

1. Almazov V.A., Afanasyev B.V., Zaritsky A.Yu., Shishkov A.L. Leukopenija. L.: Medicine, 1981. 240 str.

2. Praktični vodič za dječje bolesti: hematologija / onkologija djetinjstva. Pod generalnim izdanjem. Kokolina V.F. i Rumyantseva A.G. M: Medpraktika, 2004. 791 str.

3. Reznik B.Y., Zubarenko A.V. Praktična hematologija djetinjstva. Kijev: Zdravlje, 1989. 400 str.

4. Priručnik za hematologiju. Ed. Vorobyov A.I. M.: Medicine, 1985. 447 str.

Dr. Komarovsky o neutropeniji u djece

Svi roditelji odvode djecu u polikliniku da daju krv. Mame i tate znaju da laboratorijski tehničari ispituju sastav krvi za broj hemoglobina, za određivanje broja drugih krvnih stanica, čije funkcije i svrha ostaju velika misterija za pacijente. I zato što je dijagnoza, koja se ponekad provodi nakon ispitivanja djece, neutropenija, uzrokuje užas i mnoga pitanja. O tome govori poznati liječnik pedijatar Evgeny Komarovsky.

Neutropenija u djece je smanjenje u krvi određene vrste bijelih krvnih stanica (stanice uključene u imunološke procese). Ovi leukociti su najbrojniji i nazivaju se neutrofili. Stvara ih priroda u borbi protiv bakterija koje uzrokuju najrazličitije bolesti. Te stanice proizvode branitelji koštane srži, nakon čega ulaze u krvotok i nastavljaju "patrolirati" tijelo, koje traje 6 sati. Ako za to vrijeme nađu bakteriju s kojom će se boriti, počinje proces njezina uništenja. Ako se ne pronađu, na mjestu se zamjenjuju novom serijom neutrofila. Kada postoji manjak tih stanica, dijete postaje najranjivije na razne bolesti.

Što je to?

Bilo koja bolest, bilo virusna, bakterijska ili parazitska, može uzrokovati smanjenje broja "praktičnih" neutrofila. Nedostatak vitamina B12, maligne bolesti koštane srži (leukemija, itd.) Mogu dovesti do neutropenije, ponekad se smanjuje broj neutrofila u slučajevima bolesti slezene i gušterače. Dakle, liječnici na dijagnozu "neutropenije" nakon identifikacije uzroka moraju dodati još jednu riječ - ili je benigna ili maligna.

Kod djece do godinu dana, prema Komarovskom, često se dijagnosticira benigni oblik bolesti, takozvana ciklička neutropenija, u kojoj se povećava ili smanjuje broj takvih važnih leukocitnih neutrofila. Ova situacija ne zahtijeva mnogo tretmana, a sama se približava dobi od tri godine.

Najteži tip bolesti je autoimuna. S njom, imunitet djeteta iz nekog razloga smatra neutrofile stranim sredstvima i aktivno ih uništava. Ovim obrascem potrebna je kvalificirana medicinska pomoć.

Liječenje prema Komarovsky

Adekvatno liječenje znači poznavanje točnog uzroka zbog kojeg je došlo do smanjenja broja neutrofila u krvi:

• Koštana srž oštećena je jakom virusnom infekcijom. To je obično privremena pojava, koja će zahtijevati terapiju održavanja.
• Agranulocitoza. Kongenitalna patologija, koja se odlikuje osobito teškim tijekom. Može zahtijevati antibiotsku terapiju s dodatnim učincima lijekova na rast kolonija neutrofila. Ponekad takvom djetetu treba presađivanje koštane srži.
• Benigna neutropenija. Blagi oblik kongenitalne ili stečene prirode, liječenje u blagom stadiju ne zahtijeva. U sredini je moguće propisati terapiju održavanja.
• Stalno ponavljajući oblik bolesti. Ako se utvrdi nedostatak stanica svakih 3-4 tjedna, dijete često ima stomatitis, tada mu se mogu propisati antibiotici, kao i lijekovi koji djeluju na rast granulocitnih kolonija.
• Neutropenija s iscrpljenjem. Ako je dijete iscrpljeno, ima nedostatak vitamina B12, kao i folnu kiselinu, liječenje će biti usmjereno na uklanjanje takvog nedostatka propisivanjem vitaminske terapije i lijekova folne kiseline, kao i korekcije nutritivnih vrijednosti.

• Medicinski oblik. Ako se patologija pojavi na pozadini uzimanja određenih lijekova, treba ih odmah prekinuti i po potrebi pružiti potporno liječenje.
• Autoimuna idiopatska forma koja ne uspijeva utvrditi točan uzrok. Dijete se propisuje kortikosteroidima i davanje imunoglobulina intravenozno.
• Neutropenija novorođenčeta. Kongenitalni problem povezan s inhibicijom fetalnih neutrofila majčinskim antitijelima. S njom se djetetu daje potporni tretman, ponekad se stanje normalizira u roku od nekoliko dana.

Kako spriječiti učinke neutropenije, pogledajte sljedeći video.

Neutropenija: pojava, stupnjevi, oblici i njihov tijek, kada su opasni, kako liječiti

Neutropenija je patološko stanje u kojem se broj neutrofila u tijelu naglo smanjuje. Može djelovati kao neovisna patologija, ali češće je posljedica drugih bolesti i vanjskih uzroka, to jest komplikacija.

Leukociti se smatraju glavnim stanicama imunološkog sustava, čije funkcije uključuju prepoznavanje cijelog izvanzemaljca, njegovo uništavanje i pohranjivanje sjećanja na susret s određenim antigenom (stranim proteinom). Neki leukociti sa specifičnim granulama u citoplazmi nazivaju se granulociti. Smanjenje njihovog broja naziva se agranulocitoza.

Granulociti uključuju, pored neutrofila, eozinofilnih i bazofilnih leukocita, ali budući da su neutrofili glavna masa, izraz agranulocitoza može se također koristiti kao sinonim za neutropeniju, što znači smanjenje broja, prije svega, neutrofila.

Neutrofili su aktivno uključeni u neutralizaciju mikroorganizama, a nalaze se u velikom broju u žarištima gnojne upale. Zapravo, gnoj je rezultat uništenja mikroba, vlastitih stanica tkiva i neutrofila, koji brzo migriraju u žarište upale iz krvotoka.

U tijelu, neutrofili se nalaze u koštanoj srži, gdje sazrijevaju od prethodnika bijele hemopoetske klice, u perifernoj krvi u slobodnom stanju ili su povezani s vaskularnim zidom, kao iu tkivima.

Normalno, neutrofili čine 45-70% svih leukocita. Događa se da je taj postotak izvan normalnog raspona, ali je nemoguće istovremeno procijeniti neutropeniju. Važno je izračunati apsolutni broj neutrofila, koji može ostati normalan čak i uz promjenu relativnog broja određenih stanica leukocitne veze.

Kada govorimo o neutropeniji, to su slučajevi kada se broj ovih stanica smanji na 1,5 x 10 9 po litri krvi, a još manje. Kod osoba tamne kože u koštanoj srži početni sadržaj neutrofila je nešto niži, pa se kaže da imaju neutropeniju brzinom od 1,2 x 10 9 / l.

Težina nedostatka neutrofila određuje prirodu kliničkih manifestacija patologije i vjerojatnost smrtno opasnih komplikacija. Prema statistikama, smrtnost od komplikacija izazvanih neutropenijom može doseći 60% kod teških oblika imunodeficijencije. Pošteno, vrijedi napomenuti da su teški oblici neutropenije vrlo rijetki, a većina pacijenata su oni s količinom koja je blizu krvi u krvi i nešto niža.

Za pravilno liječenje vrlo je važno utvrditi pravi uzrok smanjenja neutrofila, stoga će za bilo kakve fluktuacije čak i postotnog omjera bijelih zametnih stanica liječnik propisati dodatni broj apsolutnog broja i druge studije razjašnjavanja.

Uzroci i vrste neutropenije

Neutropenija može biti uzrokovana vanjskim štetnim učincima i patologijama samih stanica, kada je njihovo sazrijevanje u koštanoj srži umanjeno zbog genetskih abnormalnosti ili drugih uzroka.

S brzim korištenjem neutrofila, posebno u kombinaciji s kršenjem njihovog sazrijevanja, pod nepovoljnim uvjetima može doći do akutne neutropenije, a stanice će se smanjiti na kritičnu razinu za nekoliko dana. U drugim slučajevima, neutrofili se postupno smanjuju, tijekom nekoliko mjeseci, pa čak i godina, zatim govore o kroničnoj neutropeniji.

Ovisno o apsolutnom broju neutrofilnih leukocita, neutropenija je:

• Blaga težina - 1,0-1,5 x 109 stanica po litri krvi;
• Umjerena - neutrofilna 0,5-1,0 x10 9 / l;
• Teški - uz smanjenje indeksa ispod 500 po mikrolitru krvi.

Što je stupanj apsolutne neutropenije teži, to je veća vjerojatnost opasnih komplikacija koje su vrlo karakteristične za težak oblik patologije. U ovom slučaju, moguće je i prisutnost uobičajenog infektivno-upalnog procesa, i potpuno odsustvo upale kao odgovor na mikroorganizam, što ukazuje na konačno iscrpljivanje granulocitnog imuniteta.

Uzroci smanjenja neutrofila su izuzetno raznoliki. To uključuje:

1. Genetske mutacije i kongenitalne bolesti - kongenitalne imunodeficijencije, agranulocitoza genetske prirode, prirođena hondrodisplazija i diskeratoza itd.;
2. Stečena patologija praćena neutropenijom kao jedan od simptoma - sistemski eritematozni lupus, aplastična anemija, HIV infekcija, metastaze raka u kostima, sepsa, tuberkuloza;
3. Dugotrajno izlaganje zračenju;
4. Uporaba određenih lijekova (nesteroidni protuupalni, diuretici, analgetici, itd.);
5. Autoimunsko uništavanje neutrofila.

Neutrofil živi u prosjeku 15 dana, tijekom kojih uspijeva sazrijeti u koštanoj srži, ući u krvotok i tkiva, ostvariti svoju imunološku ulogu ili se fiziološki razgraditi. Gore navedeni razlozi mogu poremetiti i sazrijevanje stanica iz prekursora i njihovo funkcioniranje na periferiji cirkulacijskog sustava i tkiva.

Identificirano je nekoliko vrsta neutropenije:

• autoimuni;
• lijek;
• zaraznih bolesti;
• febrilni;
• Benigni hronični;
• Nasljedna (s nekim genetskim sindromima).

Infektivna neutropenija je često prolazna i prati akutne virusne infekcije. Na primjer, kod male djece, respiratorne bolesti virusne prirode često se javljaju s kratkotrajnom neutropenijom, koja je povezana s prijelazom neutrofila u tkivo ili „lijepljenjem“ na zidove krvnih žila. Otprilike tjedan dana kasnije, takva neutropenija nestaje sama od sebe.

Teži oblik patologije je infektivna neutropenija u HIV infekciji, sepsa i druge kronične infektivne lezije, u kojima se ne događa samo poremećaj sazrijevanja neutrofila u koštanoj srži, već se i njihovo uništavanje na periferiji povećava.

Nutropenija lijeka se najčešće dijagnosticira u odraslih. To se događa zbog alergija, toksičnih učinaka lijekova, koji se razvijaju kada dobiju imunološke reakcije. Učinak kemoterapije je nešto drugačiji, ne pripada ovoj vrsti neutropenije.

Neutropenija imunološkog lijeka pokreće se upotrebom penicilinskih antibiotika, cefalosporina, kloramfenikola, nekih antipsihotika, antikonvulziva i sulfonamida. Njezini simptomi mogu trajati i do tjedan dana, a njezina krvna slika postupno će se normalizirati.

Alergijske reakcije i, kao posljedica, neutropenija javljaju se kada se koriste antikonvulzivi. Među znakovima alergije na lijek, pored neutropenije, mogući su osipi, hepatitis, nefritis, vrućica. Ako je na bilo koji lijek uočena reakcija u obliku neutropenije, ponovno imenovanje je opasno jer može uzrokovati duboku imunodeficijenciju.

Zračenje i kemoterapija vrlo često izazivaju neutropeniju, što je povezano s njihovim štetnim učinkom na mlade stanice reproduktivne koštane srži. Neutrofili se smanjuju u roku od tjedan dana nakon uvođenja citostatika, a niska vrijednost može trajati i do mjesec dana. Tijekom tog razdoblja posebno trebate biti svjesni povećanog rizika od infekcije.

Imunološka neutropenija se razvija kada se destruktivni proteini (antitijela) počnu formirati na neutrofile. To mogu biti autoantitijela u drugim autoimunim bolestima ili izolirana proizvodnja antitijela na neutrofile u odsustvu znakova druge autoimune patologije. Ovaj tip neutropenije često se dijagnosticira u djece s kongenitalnim imunodeficijencijama.

Benigna neutropenija na pozadini uzimanja određenih lijekova ili akutne virusne infekcije brzo se rješava, a broj krvnih stanica se vraća u normalu. Drugo tijelo je teška imunodeficijencija, radijacija, kod koje se može primijetiti oštar pad neutrofila i dodatak infektivnih komplikacija.

U dojenčadi, neutropenija može biti uzrokovana imunizacijom, kada su antitijela prodrla iz majčine krvi tijekom trudnoće ili je uzela neke lijekove koji bi mogli izazvati uništenje neutrofila djeteta u prvim danima života. Osim toga, uzrok smanjenja neutrofila može biti nasljedna patologija - periodična neutropenija, koja se manifestira u prvim mjesecima života i odvija s egzacerbacijama svaka tri mjeseca.

Febrilna neutropenija je vrsta patologije koja se najčešće javlja u liječenju citostatskih tumora hematopoetskog tkiva, a rjeđe je uzrokovana zračenjem i kemoterapijom drugih oblika onkopatologije.

Neposredni uzrok febrilne neutropenije smatra se ozbiljnom infekcijom koja se aktivira kada se propisuje citostatika, intenzivna reprodukcija mikroorganizama javlja se u uvjetima kada je imunološki sustav zapravo potisnut.

Među uzročnicima febrilne neutropenije su oni mikroorganizmi koji za većinu ljudi ne predstavljaju značajnu prijetnju (streptokoki i stafilokoki, gljivice Candida, herpes virus, itd.), Ali u uvjetima nedostatka neutrofila dovode do teških infekcija i smrti pacijenta. Glavni simptom je oštra i vrlo brza groznica, teška slabost, zimica, jaki znakovi opijenosti, ali zbog nedovoljnog imunološkog odgovora vrlo je teško otkriti fokus upale, pa se dijagnoza postavlja eliminiranjem svih drugih uzroka iznenadne groznice.

Benigna neutropenija je kronično stanje karakteristično za djetinjstvo, koje traje ne više od 2 godine bez ikakvih simptoma i ne zahtijeva nikakvo liječenje.

Dijagnoza benigne neutropenije temelji se na identifikaciji smanjenih neutrofila, dok preostale komponente krvi ostaju unutar svojih normalnih granica. Dijete pravilno raste i razvija se, a pedijatri i imunolozi ovu pojavu pripisuju znakovima nedovoljne zrelosti koštane srži.

Manifestacije neutropenije

Simptomi neutropenije mogu biti vrlo raznoliki, ali svi se javljaju zbog nedostatka imuniteta. naznačen time što:

1. Ulcerativne nekrotične lezije usne šupljine;
2. Kožne promjene;
3. Upalni procesi u plućima, crijevima i drugim unutarnjim organima;
4. Groznica i drugi simptomi opijenosti;
5. Septicemija i teška sepsa.

Promjene u sluznici usne šupljine je možda najčešći i karakterističan znak agranulocitoze. Upale grla, stomatitis, gingivitis praćeni su upalom, oštrom boli, oteklinama i ulceracijama sluznice usne šupljine, koja postaje crvena, prekriva se bijelim ili žutim cvjetanjem i može krvariti. Upalu u ustima najčešće izazivaju oportunistička flora i gljivice.

U bolesnika s neutropenijom često se dijagnosticira upala pluća, česti su apscesi u plućima i gnojna upala pleure, koja se manifestira jakom groznicom, slabošću, kašljem, bolovima u prsima, i čuju se hljebovi u plućima i zvuk trenja pluća tijekom fibrinozne upale.

Poraz crijeva svodi se na nastanak čireva i nekrotičnih promjena. Bolesnici se žale na bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, poremećaje stolice u obliku proljeva ili konstipacije. Glavna opasnost od oštećenja crijeva je mogućnost perforacije peritonitisa, koju karakterizira visoka smrtnost.

Lijek agranulocitoza često se brzo odvija: temperatura brzo raste do značajnih brojeva, javlja se glavobolja, bol u kostima i zglobovima i velika slabost. Akutno razdoblje neutropenije lijeka može trajati samo nekoliko dana, tijekom kojih se formira slika septičkog generaliziranog procesa, kada upala pogađa mnoge organe, pa čak i sustave.

Na koži bolesnika s neutropenijom otkrivaju se pustularne lezije i čirevi, pri čemu temperatura raste do visokih vrijednosti, dosežući 40 stupnjeva. Već postojeće lezije koje se ne liječe dugo su pogoršane, sekundarna flora je vezana, dolazi do gutanja.

S blagim oblikom patologije, simptomi mogu biti odsutni, a samo česte respiratorne infekcije koje dobro reagiraju na liječenje postaju znakovi bolesti.

S umjerenom jačinom neutropenije učestalost prehlada postaje viša, ponavljaju se lokalizirani oblici bakterijskih ili gljivičnih infekcija.

Teške neutropenije javljaju se s razvijenim simptomima lezija unutarnjih organa upalne prirode, groznice, septikemije.

Neutropenija u djece

Kod djece su moguća i benigna neuropenija i patološko smanjenje broja neutrofila, čija je težina određena njihovim brojem ovisno o dobi. Kod dojenčadi, donja granica, koja omogućuje govoriti o neutropeniji, pokazatelj je 1000 stanica po mikroliteru krvi, a za stariju djecu ta je brojka slična onoj u odraslih (1,5x109).

U djece do jedne godine, neutropenija se može pojaviti u akutnom obliku, razvijajući se naglo i brzo i kronično, kada se simptomi povećavaju tijekom nekoliko mjeseci.

Tablica: stopa neutrofila i drugih leukocita u djece prema dobi

Kod djece se dijagnosticiraju tri vrste neutropenije:

• Benigni oblik;
• imunološki;
• Neutropenija povezana s genetskim mutacijama (kao dio sindroma prirođene imunodeficijencije).

Blagi stupnjevi neutropenije u djece napreduju povoljno. Nema nikakvih simptoma ili dijete često pati od prehlade, što može biti komplicirano bakterijskom infekcijom. Blaga neutropenija se učinkovito liječi standardnim antivirusnim sredstvima i antibioticima, a režimi liječenja se ne razlikuju od onih za drugu djecu s normalnim brojem neutrofila.

Kod teške neutrofilne insuficijencije javlja se jaka intoksikacija, vrućica s visokim temperaturama, ulcerozno-nekrotične lezije oralne sluznice, upala pluća, nekrotični enteritis i kolitis. Kada je liječenje nepravilno ili odgođeno, teška neutropenija prelazi u sepsu s visokim stupnjem smrtnosti.

Kod nasljednih oblika imunodeficijencije, znakovi neutropenije postaju vidljivi već u prvim mjesecima života djeteta: javljaju se česte i ponavljajuće infektivne lezije kože, respiratornog trakta i probavnog sustava. U nekim slučajevima postoje dokazi o nepovoljnoj obiteljskoj povijesti.

U djece prve godine života, neutropenija i limfocitoza mogu biti varijanta norme. Kod starije djece ova kombinacija promjena obično ukazuje na virusnu infekciju u akutnoj fazi ili se javlja tijekom oporavka.

Liječenje neutropenije

Klasično liječenje neutropenije ne postoji zbog raznolikosti simptoma i uzroka patologije. Intenzitet terapije ovisi o općem stanju pacijenta, njegovoj dobi, prirodi flore koja uzrokuje upalni proces.

Blagi oblici, koji su asimptomatski, ne zahtijevaju liječenje, a povremeni recidivi zaraznih bolesti tretiraju se na isti način kao i kod svih drugih pacijenata.

U teškoj neutropeniji potrebno je 24-satno praćenje, stoga je hospitalizacija preduvjet za ovu skupinu bolesnika. U slučaju infektivnih komplikacija propisana su antibakterijska, antivirusna i antifungalna sredstva, ali je njihova doza veća nego kod bolesnika bez neutropenije.

Prilikom odabira pojedinog lijeka, primarna je važnost određivanja osjetljivosti mikroflore na njega. Dok doktor ne sazna što je najbolje, koriste se antibiotici širokog spektra koji se daju intravenozno.

Ako se tijekom prva tri dana stanje bolesnika poboljšalo ili stabiliziralo, možemo govoriti o učinkovitosti antibakterijskog liječenja. Ako se to ne dogodi, potrebna je promjena antibiotika ili povećanje njegove doze.

Prijelazna neutropenija u bolesnika s malignim tumorima uzrokovanim kemoterapijom ili zračenjem zahtijeva imenovanje antibiotika sve dok broj neutrofila ne dostigne 500 po mikroliteru krvi.

Kada se antibiotici dodaju gljivične flore, dodaju se fungicidi (amfotericin), ali ti lijekovi se ne propisuju kako bi se spriječila gljivična infekcija. Kako bi se spriječile bakterijske infekcije s neutropenijom, može se koristiti trimetoprim sulfometoksazol, ali treba imati na umu da može izazvati kandidazu.

Korištenje čimbenika koji stimuliraju kolonije dobiva na popularnosti - filgrastim, na primjer. Propisuju se kod teške neutropenije, djece s prirođenim imunodeficijencijama.

Kao terapija održavanja koriste se vitamini (folna kiselina), glukokortikosteroidi (s imunološkim oblicima neutropenije), lijekovi koji poboljšavaju metaboličke procese i regeneraciju (metiluracil, pentoksil).

Uz snažno uništavanje neutrofila u slezeni, možete pribjeći njegovom uklanjanju, ali u slučaju teških oblika patologije i septičkih komplikacija, operacija je kontraindicirana. Jedna od mogućnosti za radikalno liječenje određenih nasljednih oblika neutropenije je transplantacija koštane srži donora.

Osobe s neutropenijom trebaju biti svjesne povećane sklonosti infekcijama, čija je prevencija važna. Dakle, češće operite ruke, izbjegavajte kontakt s pacijentima s infektivnom patologijom, isključite mogućnost ozljeda, čak i male posjekotine i ogrebotine, ako je moguće, koristite samo dobroćudnu i dobro termički obrađenu hranu. Jednostavna higijena može pomoći smanjiti rizik od infekcije patogenima i razvoj opasnih komplikacija.