Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Broj pacijenata koji trebaju ponoviti operacije na ventilskom aparatu srca zbog disfunkcije ili degeneracije prethodno implantiranih proteza stalno se povećava u cijelom svijetu zbog stalnog rasta populacije operiranih pacijenata.

Istodobno, ponovljene korekcije ventila otežane su zbog potrebe ponovnog pristupa srcu u uvjetima izmijenjene anatomije, razvijenih adhezija i cicatricial procesa, teže kardiološke patologije (pojava novih defekata valvularnog sustava, razvoja ateroskleroze koronarnih žila, infektivnog endokarditisa i povećanja plućne hipertenzije). i drugi), pogoršanje komorbiditeta, povećanje dobi. Često se ponavljaju intervencije u hitnim slučajevima s ograničenim kapacitetom za stabilizaciju vitalnih funkcija tijela, pokazatelja homeostaze, zgrušavanja krvi.

Proučavanje rezultata ponovljenih operacija zanimljivo je s nekoliko gledišta:

1) razvoj optimalne strategije ponovnog rada,

2) izrada preporuka za optimalnu strategiju primarne operacije, uzimajući u obzir moguću ponovnu intervenciju (izbor vrste proteze - mehanički ili biološki, izbor pristupa srčanoj sternotomiji ili alternativni pristupi, itd.).

3) proučavanje mogućnosti protetske disfunkcije, uzimajući u obzir raznolikost modela

4) usporedba vlastitog iskustva sličnih operacija sa svjetskim iskustvom.

Svrha rada

Svrha ovog istraživanja bila je provesti primarnu i relativno opću analizu vlastitih rezultata operacija reprocesiranja srčanih zalistaka u bolesnika s uznapredovalom disfunkcijom prethodno implantiranih proteza srčanih zalistaka te usporediti rezultate s međunarodnim iskustvom. Studija namjerava identificirati područja za daljnje proučavanje problema zbog rastuće populacije pacijenata s umjetnim i biološkim protetskim srčanim zaliscima koji su podvrgnuti rekonstrukcijskim i plastičnim operacijama srčanih zalistaka, uzimajući u obzir uporabu izvornih domaćih umjetnih srčanih zalistaka i kirurških zahvata kako bi se istražila njihova djelotvornost u daljinskom upravljanju. razdoblje.

Materijali i metode

U razdoblju od 2001. do 2011. u Zavodu za kirurgiju srca br. 2 Republičkog znanstveno-praktičnog centra kardiologije, Minsk, Bjelorusija, 116 pacijenata podvrgnuto je operacijama ponovne obrade ventila za disfunkciju proteze srčanih zalistaka, što je činilo 2,3% svih izvršenih korekcija ventila u odjelu. Dinamika broja intervencija za protetske ventile u proteklom desetljeću - raste s tendencijom stabilizacije.

Dinamika operacija reprotetike srčanih ventila u razdoblju od 2001. do 2010. godine

Prosječna starost bolesnika bila je 52,5 ± 9,5 godina (od 24 do 71 godina). Omjer muškaraca i žena iznosi 57 odnosno 59 godina. Svi pacijenti su klasificirani kao funkcionalni razred III ili IV prema NYHA klasifikaciji. 24 bolesnika (21%) zbog ozbiljnosti stanja, operacija je provedena prema hitnim indikacijama odmah nakon prijema u kliniku. Nakon preoperativne pripreme operirano je 92 bolesnika (79%), čija su razdoblja bila u prosjeku 4 ± 2,3 dana.

Disfunkcija mitralne proteze utvrđena je u 79 (68%) bolesnika, aortna proteza kod 27 (23%) bolesnika, a istodobno s disfunkcijom proteze mitralnog i aortnog ventila u 6 (5%) bolesnika s protezom tricuspidnog ventila u 4 (4%) bolesnika. (tab. 1)

Kliničke značajke operiranih bolesnika

Uzroci disfunkcije bili su: panus - 40 slučajeva (34,5%), tromboza - 23 (19,8%), panus + tromboza -18 (15,5%), fistula - 24 (20,7%), kalcifikacija bioprosteze - 7 (6%), nesklad između proteza i bolesnika - 4 (3,4%). Disfunkcija endokarditisa razvijena je u 23 (20%) bolesnika. (tab. 2)

Tablica 2. Uzroci disfunkcije protetskih srčanih zalistaka

Pojmovi iz primarne operacije prije ponovne intervencije bili su: tijekom prve godine - kod 31 (26%) bolesnika (tijekom razdoblja bolnice - u 11 (11,6%) bolesnika, nakon otpusta - u 20 (17,2%), 1 do 5 godina - u 29 (25%), od 5 do 10 godina - u 31 (26,7%), od 10 do 20 godina u 19 (16,4%), preko 20 godina u 7 (6%),

Rezultati i rasprava

Bolnički mortalitet nakon ponovnog protetskog rada srčanih zalistaka iznosio je 6,7% (8 osoba umrlo). Uzrok smrti u svim slučajevima bio je akutno zatajenje srca.

Poboljšalo se stanje pacijenata koji prolaze kroz drugu intervenciju. Eliminacija protetske disfunkcije dovela je do brzog obnavljanja funkcionalnih parametara u 96% bolesnika već u bolničkom stadiju postoperativne rehabilitacije.

Dinamika funkcionalne klase bolesnika nakon operacije re-protetskih srčanih zalistaka.

Od 24 bolesnika koji su operirani iz hitnih razloga, 3 (12,5%) je umrlo, od 92 bolesnika operiranih nakon preoperativne pripreme 5 (5,4%), međutim, u statističkoj analizi razlika je bila nepouzdana - p = 0,3593. Znakovi kao što su spol, starost, položaj ventila, vrsta proteze (mehanička, biološka), datumi primarne operacije, funkcionalna klasa, tip disfunkcije ventila, prisutnost endokarditisa također nisu značajno korelirali s rezultatima intervencije na našem materijalu.

Istodobno, golema većina autora, kao i drugi čimbenici rizika, kao što su: protetski endokarditis, protetska tromboza, treća ili više reoperacija, reprostezija mehaničke proteze, starost bolesnika, smatra rizični čimbenik u intervenciji re-protetskih srčanih zalistaka. vrijeme od primarne operacije, funkcionalna klasa NYHA III-IV. Primijećeno je da se tijekom reprostezije mehaničke proteze intervencije češće izvode u hitnim uvjetima, dok se tijekom početnog djelovanja bioprosteze postupno povećava disfunkcija i češće se planiraju reprostetike, uz manju smrtnost i broj komplikacija. To se odražava u preporukama za opsežniju primjenu bioloških proteza, unatoč velikoj vjerojatnosti ponovnog rada, ali uzimajući u obzir povoljniju prognozu ponovnog rada i veću kvalitetu života za pacijenta tijekom interoperativnog razdoblja. Prema rezultatima drugih istraživača, rezultati ponovljenih intervencija nakon primjene bioproteza tijekom primarne operacije, naprotiv, pokazali su se lošijima. Prema A. Boergeru i suradnicima, na postoperativnu stopu preživljavanja tijekom operacija reprostetike mitralnog zaliska utjecala je tehnika primarne operacije, sa ili bez očuvanja akordnih aparata. Sa spašenim aparatom za hordal, bolnički mortalitet nakon druge operacije bio je 3,6%, a nespremljenih 13,3%.

Da bismo usporedili vlastite rezultate re-protetskih operacija srčanih zalistaka sa svjetskim iskustvom, predstavljamo dostupne podatke o bolničkoj smrtnosti prema inozemnim autorima i autorima iz zemalja bivšeg Sovjetskog Saveza tijekom proteklog desetljeća. Podaci su prikazani u tablici 3. t

Tablica 3. Rezultati operacija reprostesa srčanih zalistaka prema suvremenim međunarodnim podacima

Značajke operacije re-srca

Zahvaljujući kontinuiranom napretku srčane kirurgije i povećanom očekivanom životnom vijeku pacijenata, mnogi od njih žive dovoljno dugo kako bi zahtijevali drugu operaciju srca.

Što otežava ponovnu operaciju srca?

1. Dob, komplikacije.

Prije svega, tijekom ponovne operacije, pacijenti su mnogo stariji i vjerojatnije je da će imati dodatne bolesti. Stoga, poteškoće u ponovnoj primjeni ovise prvenstveno o ozbiljnosti povezanih bolesti.

Drugo, nakon prve operacije srca nastaju adhezije (slične ožiljnom tkivu). Predstavljaju tehničke poteškoće za kirurga, osobito ako nema mnogo iskustva u izvođenju ponovljenih operacija srca.

3. Progresija bolesti.

Na primjer, ako ste prethodno bili podvrgnuti operaciji premosnice koronarnih arterija, napredovanje ateroskleroze može otežati odabir segmenta desne arterije za operaciju re-bypassa. Ako ste prethodno obavili operaciju na srčanom zalisku, tijekom vremena možete razviti bolest koja pogađa nekoliko ventila.

Zašto imaju drugu operaciju srca?

Postoji nekoliko razloga zašto se takva operacija izvodi.

1. Prošlo je neko vrijeme od prve operacije.

Ako ste prethodno bili podvrgnuti kirurškom zahvatu koronarnih arterija, napredovanje koronarne bolesti srca može rezultirati potrebom da se izvrši druga srčana intervencija kako bi se osigurao normalan protok krvi do ovog organa.

2. Potreba za vraćanjem ili zamjenom prethodno ugrađenog srčanog ventila.

S vremenom se funkcija implantiranog ventila postupno smanjuje (to jest, smanjuje se). Na primjer, ventil može početi dopuštati protok krvi u suprotnom smjeru. Stoga je potrebna ponovna intervencija.

3. Razvoj komplikacija.

Što trebate znati prije planiranja druge operacije

Odaberite iskusnog kirurga. Ova vrsta operacije se ne izvodi tako često kao primarna operacija srca, tako da pronalaženje najboljeg liječnika može potrajati duže.

Od velike je važnosti i zdravstvena ustanova s ​​iskustvom u obavljanju tih poslova. Pacijenti s prisutnošću višestrukih čimbenika rizika najbolje su podvrgnuti ponovljenoj operaciji srca u visoko specijaliziranim medicinskim centrima, gdje kirurški timovi imaju veliko iskustvo u izvođenju takvih intervencija.

Kirurgija za operaciju koronarne arterije: život prije i poslije

Operacija srčane premosnice je operacija koja se propisuje za koronarne bolesti srca. Kada se kao rezultat nastajanja aterosklerotskih naslaga u arterijama koje dovode krv u srce, lumen se sužava (stenoza), prijeti pacijentu s najtežim posljedicama. Činjenica je da ako je poremećen dotok krvi u srčani mišić, miokard prestane primati dovoljno krvi za normalan rad, što na kraju dovodi do njegovog slabljenja i oštećenja. Tijekom tjelesne aktivnosti pacijent ima bol u prsima (angina). Osim toga, uz nedostatak opskrbe krvlju, može doći do smrti srčanog mišića - infarkta miokarda.

Od svih bolesti srca, ishemijska bolest srca (CHD) je najčešća patologija. Ovo je ubojica broj jedan koji ne favorizira ni muškarce ni žene. Poremećaj opskrbe krvlju miokarda kao posljedica blokade koronarnih krvnih žila dovodi do srčanog udara, uzrokujući ozbiljne komplikacije, čak i smrt... Najčešće se bolest javlja nakon 50 godina i pogađa uglavnom muškarce.

Kod koronarne arterijske bolesti, za prevenciju srčanog udara, kao i za eliminaciju njenih učinaka, ako konzervativno liječenje nije postiglo pozitivan učinak, pacijentima se prepisuje operacija koronarne arterije (CABG).

AKSH se može izvesti na pojedinačnim ili višestrukim lezijama arterija. Njegova suština leži u činjenici da se u onim arterijama u kojima je poremećen dotok krvi stvaraju novi zaobilaznici - šantovi. To se radi uz pomoć zdravih žila koje se vežu na koronarne arterije. Kao rezultat operacije, krvotok može pratiti oko mjesta stenoze ili blokade.

Stoga je cilj CABG normalizirati protok krvi i osigurati potpunu opskrbu krvlju srčanog mišića.

Kako se pripremiti za manevriranje?

Pozitivan stav pacijenta na uspješan ishod kirurškog liječenja je od najveće važnosti - ne manje od profesionalnosti kirurškog tima.

To ne znači da je ova operacija opasnija od drugih kirurških intervencija, ali također zahtijeva pažljivu preliminarnu pripremu. Kao i prije bilo kojeg kardiokirurškog zahvata, prije izvođenja srčane premosnice, pacijent se šalje na puni pregled. Osim potrebnih u ovom slučaju laboratorijskih testova i istraživanja, EKG, ultrazvuk, procjena općeg stanja, morat će se podvrći koronarnoj angiografiji (angiografiji). To je medicinski postupak kojim se određuje stanje arterija koje hrane srčani mišić, kako bi se odredio stupanj suženja i točno mjesto na kojem je nastao plak. Ispitivanje se provodi pomoću rendgenske opreme i sastoji se od unošenja radioaktivne tvari u posude.

Neka od potrebnih istraživanja provode se ambulantno, a neka - bolnička. U bolnici, gdje pacijent obično ide u krevet tjedan dana prije operacije, započinje i priprema za operaciju. Jedan od važnih faza pripreme je usvajanje posebne tehnike disanja, koja je korisna pacijentu nakon toga.

Kako je CASH?

Operacija koronarne arterije zaobilaženja je stvoriti dodatni zaobilazni put od aorte do arterije uz pomoć šanta, što vam omogućuje da zaobiđete područje na kojem je došlo do blokade i vratite dotok krvi u srce. Torakalna arterija najčešće postaje šant. Zbog svojih jedinstvenih značajki ima visoku otpornost na aterosklerozu i trajnost kao šant. Međutim, može se koristiti velika vena safene i radijalna arterija.

AKSH može biti jednostruka, kao i dvostruka, trostruka itd. To jest, ako se sužavanje dogodilo u nekoliko koronarnih žila, tada umetnite onoliko šantova koliko je potrebno. Ali njihov broj ne ovisi uvijek o stanju pacijenta. Na primjer, u slučaju ishemijske bolesti teškog stupnja, može biti potreban samo jedan šant, a manje teški IHD, naprotiv, zahtijeva dvostruku, pa čak i trostruku, premosnicu.

Postoji nekoliko alternativnih metoda za poboljšanje dotoka krvi u srce kada su arterije sužene:

1. Liječenje lijekovima (na primjer, beta-blokatori, statini);
2. Koronarna angioplastika je nekirurška metoda liječenja, kada se poseban balon dovede na mjesto suženja, koji, kada se napuni, otvara suženi kanal;
3. Stenting - metalna se cijev umetne u zahvaćenu posudu, što povećava lumen. Izbor metode ovisi o stanju koronarnih arterija. Ali u nekim slučajevima to je prikazano isključivo AKSH.

Operacija se izvodi pod općom anestezijom s otvorenim srcem, a njezino trajanje ovisi o složenosti i može trajati od tri do šest sati. Kirurški tim obično izvodi samo jednu takvu operaciju dnevno.

Postoje 3 vrste operacije bajpasa koronarne arterije:

• S priključkom uređaja IR (umjetna cirkulacija krvi). U tom slučaju, srce pacijenta je zaustavljeno.
• Bez IC na radnom srcu - ova metoda smanjuje rizik od komplikacija, smanjuje trajanje operacije i omogućuje pacijentu brži oporavak, ali zahtijeva mnogo iskustva od kirurga.
• Relativno nova tehnologija - minimalno invazivni pristup s IR ili bez njega. Prednosti: manji gubitak krvi; smanjenje broja infektivnih komplikacija; skraćivanje vremena u bolnici na 5-10 dana; brži oporavak.

Svaka operacija srca uključuje određeni rizik od komplikacija. Ali zahvaljujući dobro razvijenim tehnikama vođenja, modernoj opremi i širokoj praktičnoj primjeni, AKSH ima vrlo visoke stope pozitivnih rezultata. Ipak, prognoza uvijek ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i samo specijalist to može napraviti.

Video: animacija procesa zaobilaženja srca (eng)

Nakon operacije

Nakon obavljenog CABG-a, pacijent se obično nalazi na intenzivnoj njezi, gdje počinje primarni oporavak aktivnosti srčanog mišića i pluća. To razdoblje može trajati do deset dana. Potrebno je da operirani u ovom trenutku udisao ispravno. Što se tiče rehabilitacije, primarna rehabilitacija se još uvijek provodi u bolnici, a daljnje aktivnosti se nastavljaju u rehabilitacijskom centru.

Šavovi na prsima i na mjestu gdje su uzeli materijal za šant, oprali su se antisepticima kako bi se izbjeglo onečišćenje i gnojenje. Uklanjaju se u slučaju uspješnog zacjeljivanja rana oko sedmog dana. U mjestima rana pojavit će se osjećaj pečenja, pa čak i bol, ali nakon nekog vremena prolazi. Nakon 1-2 tjedna, kada se rane na koži malo zacjeljuju, pacijentu se dopušta tuširanje.

Kosti prsne kosti zacjeljuju dulje - do četiri, a ponekad i šest mjeseci. Da bi ubrzao ovaj proces, sternum treba osigurati odmor. Ovdje će vam pomoći namijenjeni za zavoje. U prvih 4-7 tjedana, kako bi se izbjegla venska zastoj i spriječila tromboza, treba nositi posebne elastične čarape, a ujedno izbjegavati teške fizičke napore.

Zbog gubitka krvi tijekom operacije, pacijent može razviti anemiju, ali ne zahtijeva nikakvo posebno liječenje. Dovoljno je slijediti dijetu koja uključuje hranu bogatu željezom, a nakon mjesec dana hemoglobin će se normalizirati.

Nakon CABG-a, pacijent će morati uložiti neke napore kako bi vratio normalno disanje, kao i kako bi se izbjegla upala pluća. U početku, on mora obavljati vježbe disanja koje je naučio prije operacije.

Važno je! Ne bojte se kašljati nakon AKSH: kašalj je važan dio rehabilitacije. Da biste olakšali kašljanje, možete pritisnuti loptu ili dlanove na prsa. Ubrzava proces ozdravljenja čestih promjena položaja tijela. Liječnici obično objašnjavaju kada i kako se okrenuti i ležati na svojoj strani.

Nastavak rehabilitacije postaje postupno povećanje tjelesne aktivnosti. Nakon operacije pacijent više ne pati od napadaja angine i propisan mu je potreban motorni režim. U početku, to je hodanje po bolničkim koridorima za kratke udaljenosti (do 1 km dnevno), zatim se opterećenja postupno povećavaju, a nakon nekog vremena većina ograničenja na motornom načinu rada se podiže.

Kada je pacijent otpušten iz klinike za konačni oporavak, poželjno je da ga pošalju u sanatorij. I nakon mjesec ili dva, pacijent se već može vratiti na posao.

Nakon dva ili tri mjeseca nakon manevriranja, može se provesti stres test koji će vam omogućiti da procijenite prohodnost novih putova, kao i da vidite koliko dobro je srce opskrbljeno kisikom. U odsutnosti boli i EKG promjena tijekom testa, oporavak se smatra uspješnim.

Moguće komplikacije CABG

Komplikacije nakon obilaska srca vrlo su rijetke, a obično su povezane s upalom ili oticanjem. Čak i rjeđe, krvarenje iz rane se otvara. Upalni procesi mogu biti praćeni vrućicom, slabošću, bolovima u prsima, zglobovima i poremećajima srčanog ritma. U rijetkim slučajevima moguća su krvarenja i infektivne komplikacije. Upale mogu biti povezane s autoimunom reakcijom - imunološki sustav može reagirati na vlastita tkiva.

Rijetke komplikacije AKSH:

1. Ne-fuzija (nepotpuna fuzija) sternuma;
2. moždani udar;
3. Infarkt miokarda;
4. trombozu;
5. Keloidni ožiljci;
6. Gubitak memorije;
7. Zatajenje bubrega;
8. Kronična bol u području gdje je operacija obavljena;
9. Postperfuzijski sindrom.

Srećom, to se događa vrlo rijetko, a rizik od takvih komplikacija ovisi o stanju pacijenta prije operacije. Da bi se smanjili mogući rizici, prije izvođenja CABG-a, kirurg nužno procjenjuje sve čimbenike koji mogu štetno utjecati na tijek operacije ili uzrokovati komplikacije operacije koronarne arterije. Čimbenici rizika uključuju:

Osim toga, ako se bolesnik ne pridržava preporuka liječnika ili prestane primjenjivati ​​propisane mjere lijekova, preporuke za prehranu, vježbanje itd. Tijekom razdoblja oporavka, novi plak može se ponovno pojaviti i ponovno blokirati posudu (restenoza). Obično, u takvim slučajevima, oni odbijaju izvesti neku drugu operaciju, ali mogu obaviti stentiranje novih suženja.

Upozorenje! Nakon operacije, morate slijediti određenu dijetu: smanjiti potrošnju masti, soli, šećera. Inače postoji visoki rizik da će se bolest vratiti.

Rezultati operacije bajpasa koronarnih arterija

Stvaranje novog dijela posude u procesu ranžiranja kvalitativno mijenja stanje pacijenta. Zbog normalizacije protoka krvi u miokard, život nakon obilaska srca mijenja se na bolje:

1. Napadi angine nestaju;
2. Smanjen rizik od srčanog udara;
3. Poboljšano fizičko stanje;
4. Obnavlja se radna sposobnost;
5. Povećava sigurnu količinu tjelesne aktivnosti;
6. Smanjuje se rizik od iznenadne smrti i povećava se očekivano trajanje života;
7. Potreba za lijekovima smanjuje se samo na preventivni minimum.

Jednom riječju, nakon CABG-a normalan život zdravih ljudi postaje dostupan bolesnoj osobi. Pregledi bolesnika s kardioklinikom potvrđuju da ih operacija premosnice vraća na puni život.

Prema statistikama, gotovo svi poremećaji nestaju u 50-70% bolesnika nakon operacije, u 10-30% slučajeva stanje bolesnika se značajno poboljšava. Nova vaskularna okluzija ne pojavljuje se u 85% operiranih.

Naravno, svaki pacijent koji odluči provesti ovu operaciju prvenstveno se bavi pitanjem koliko žive nakon operacije srčane premosnice. To je prilično komplicirano pitanje i nijedan liječnik neće imati pravo jamčiti određeni termin. Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima: općem zdravlju pacijenta, njegovom načinu života, dobi, prisutnosti loših navika itd. Može se reći: šant obično služi oko 10 godina, a kod mlađih pacijenata vijek trajanja može biti duži. Zatim se izvodi druga operacija.

Važno je! Nakon AKSH-a potrebno je odustati od tako loše navike kao što je pušenje. Rizik od povratka CHD za operiranog pacijenta povećava se mnogo puta ako se i dalje „prepušta“ cigaretama. Nakon operacije pacijent ima samo jedan način - da zauvijek zaboravi na pušenje!

Kome je prikazana operacija?

Ako se perkutana intervencija ne može provesti, angioplastika ili stenting su neuspješni, tada je indiciran CABG. Glavne indikacije za operaciju bajpasa koronarne arterije:

• Lezija dijela ili svih koronarnih arterija;
• Sužavanje lumena lijeve arterije.

Odluka o operaciji se donosi u svakom pojedinačnom slučaju, uzimajući u obzir opseg lezije, stanje pacijenta, rizike itd.

Koliko košta srčani zaobilazni put?

Operacija koronarne arterije je moderna metoda obnove protoka krvi u srčanom mišiću. Ova operacija je prilično high-tech, tako da je njegov trošak prilično visok. Koliko će operacija koštati ovisi o njegovoj složenosti, broju šantova; trenutnog stanja pacijenta, udobnosti koju želi primiti nakon operacije. Drugi čimbenik koji određuje cijenu operacije je razina operacije klinike - premosnice koja se može obaviti u konvencionalnoj kardiološkoj bolnici ili u specijaliziranoj privatnoj klinici. Na primjer, cijena u Moskvi varira od 150 do 500 tisuća rubalja, u klinikama u Njemačkoj i Izraelu - prosječno 0,8-1,5 milijuna rubalja.

Nezavisni pregledi bolesnika

Vadim, Astrakhan: "Nakon koronarne angiografije iz riječi liječnika, shvatio sam da neću izdržati više od mjesec dana - naravno, kad mi je ponuđen CABG, nisam ni pomislio hoću li to učiniti ili ne. Operacija je provedena u srpnju, a ako prije toga uopće nisam mogla bez nitrospray-a, onda sam ga nakon manevriranja nikada nisam koristila. Zahvaljujemo timu srčanog centra i mom kirurgu! "

Alexandra, Moskva: “Nakon operacije trebalo je neko vrijeme da se oporavi - to se ne događa odmah. Ne mogu reći da je bilo vrlo jake boli, ali mi je propisano mnogo antibiotika. Isprva je bilo teško disati, pogotovo noću, morao sam spavati do pola sjedenja. Mjesec je bio slab, ali prisilila se koračati, a onda je sve bolje i bolje. Najvažnija stvar koja je potaknula da bol iza sternuma odmah nestane.

Ekaterina, Jekaterinburg: „U 2008. godini CABG je učinjen besplatno, jer je proglašen godinom srca. U listopadu je moj otac (tada imao 63 godine) imao operaciju. Dobro ju je premjestio, proveo dva tjedna u bolnici, a zatim je tri tjedna poslan u sanatorij. Sjetio sam se da je bio prisiljen napuhati loptu kako bi pluća radila normalno. Do sada se dobro osjeća i u usporedbi s onim što je bilo prije operacije, odličan je.

Igor, Yaroslavl: “U rujnu 2011. dobio sam AKSH. Oni su to radili na radnom srcu, stavili dvije šantove na vrh, a srce nije moralo biti prevrnuto. Sve je išlo dobro, nije bilo boli u mom srcu, isprva je malo stradala grudna kost. Mogu reći da je prošlo nekoliko godina i osjećam se jednako zdravim. Istina, morao sam prestati pušiti. "

Operacija koronarnog premoštenja je operacija koja je često vitalna za pacijenta, au nekim slučajevima samo kirurška intervencija može produljiti život. Stoga, unatoč činjenici da je cijena operacije premosnice koronarne arterije prilično visoka, ona se ne može usporediti s neprocjenjivim ljudskim životom. Učinjeno na vrijeme, operacija pomaže u sprječavanju srčanog udara i njegovih posljedica te se vraća u punopravni život. Međutim, to ne znači da se nakon manevriranja možete ponovno prepustiti višku. Naprotiv, morat ćete preispitati svoj način života - držati se dijete, više se kretati i zauvijek zaboraviti na loše navike.

Operacija srca

Kardiološka kirurgija je dio medicine posvećen kirurškom liječenju srca. Za patologije kardiovaskularnog sustava takva intervencija je ekstremna mjera. Liječnici pokušavaju vratiti pacijentovo zdravlje bez operacije, ali u nekim slučajevima samo operacija srca može spasiti pacijenta. Danas, ovo područje kardiologije koristi najnovija dostignuća znanosti za obnavljanje pacijentovog zdravlja i punog života.

Indikacije za operacije

Invazivne intervencije srca su težak i rizičan posao, zahtijeva vještinu i iskustvo kirurga, te pripremu i provedbu preporuka od pacijenta. Budući da su takve operacije rizične, one se provode samo kada je to apsolutno potrebno. U većini slučajeva pacijentu se pokušava liječiti uz pomoć lijekova i medicinskih postupaka. Ali u onim slučajevima kada takve metode ne pomažu, operacija srca je potrebna. Operativna intervencija se izvodi u bolnici i potpuna sterilnost, operacija je pod anestezijom i kontrola kirurškog tima.

Takve intervencije potrebne su za prirođene ili stečene srčane mane. Prvi su patologije u anatomiji organa: defekti u ventilima, ventrikulama i poremećena cirkulacija krvi. Najčešće se nalaze čak i dok nose dijete. Bolest srca se dijagnosticira kod novorođenčadi, često takve patologije treba hitno ukloniti kako bi se spasio život djeteta. Ischemic bolest je vodeća među stečene bolesti, u ovom slučaju kirurgija se smatra najučinkovitijim liječenje. Također u području srca su: smanjena cirkulacija krvi, stenoza ili insuficijencija ventila, srčani udar, perikardijalne patologije i drugi.

Operacija srca propisana je u takvim situacijama kada konzervativno liječenje ne pomaže pacijentu, bolest ubrzano napreduje i ugrožava život, za patologije koje zahtijevaju hitnu i hitnu korekciju, te u uznapredovalim oblicima bolesti, kasni posjet liječniku.

Odluka o imenovanju operacije traje savjetovanje liječnika ili srčanog kirurga. Pacijent mora biti pregledan kako bi se ustanovila točna dijagnoza i vrsta operacije. Oni otkrivaju kronične bolesti, stadije bolesti, procjenjuju rizike, u tom slučaju govore o planiranoj operaciji. Ako vam je potrebna hitna pomoć, na primjer, kada se razdvoji krvni ugrušak ili se aneurizma sloji, provodi se minimalna dijagnoza. U svakom slučaju, kirurški se obnavlja funkcija srca, rehabilitiraju se njezini odjeli, normalizira protok krvi i ritam. U teškim situacijama, organ ili njegovi dijelovi više nisu podložni korekciji, tada je propisana protetika ili transplantacija.

Klasifikacija operacije srca

U području srčanog mišića može se desiti više desetaka različitih bolesti, kao što su: nedostatak, sužavanje lumena, ruptura krvnih žila, istezanje ventrikula ili atrija, gnojna formacija perikarda i još mnogo toga. Kako bi riješio svaki problem, operacija ima nekoliko vrsta operacija. Odlikuju ih hitnost, učinkovitost i način utjecaja na srce.

Opća klasifikacija dijeli ih na operacije:

1. Slijepa - koristi se za liječenje arterija, velikih žila, aorte. Tijekom takvih intervencija, prsni koš operiranog ne otvara se, srce također nije zahvaćeno kirurgom. Stoga se nazivaju "zatvoreni" - srčani mišić ostaje netaknut. Umjesto skidanja, liječnik pravi mali rez u prsima, najčešće između rebara. Zatvorene vrste uključuju: manevriranje, balonsku angioplastiku, steniraciju krvnih žila. Sve ove manipulacije su osmišljene kako bi povratile cirkulaciju krvi, ponekad su propisane za pripremu za buduću otvorenu operaciju.
2. Open - provodi nakon otvaranja prsne kosti, piljenje kostiju. Samo srce se tijekom takvih manipulacija može otvoriti da bi se došlo do problemskog područja. U pravilu se za takve operacije srce i pluća moraju zaustaviti. Da biste to učinili, spojite stroj srca-pluća - AIK, kompenzira rad "onesposobljenih" organa. To omogućuje kirurgu da pažljivo provodi posao, štoviše, postupak pod kontrolom AIC-a traje dulje, što je nužno pri uklanjanju složenih patologija. Tijekom otvorenih operacija, AIC možda nije povezan, a samo se željena zona srca može zaustaviti, na primjer, za vrijeme operacije koronarne arterije. Otvaranje prsnog koša potrebno je zamijeniti ventilima, protetikom, eliminirati tumore.
3. Rendgenski kirurški - sličan zatvorenom tipu operacije. Bit ove metode je da liječnik pomiče tanki kateter kroz krvne žile i dolazi do srca. Grudi se ne otvaraju, kateter se postavlja u bedro ili rame. Kateter služi kontrastno sredstvo koje boji posude. Kateter se kreće pod kontrolom x-zraka, a video slika se prenosi na monitor. Ovom metodom vraćaju lumen u posude: na kraju katetera nalazi se tzv. Balon i stent. Na mjestu suženja balon se napuhuje stentom, čime se vraća normalna prohodnost posude.

Najsigurnije minimalno invazivne metode, tj. Rendgenska kirurgija i zatvoreni tip operacija. Kod takvih radova, rizik od komplikacija je najmanji, bolesnik se brže oporavlja nakon njih, ali pacijentu ne može uvijek pomoći. Moguće je izbjeći složene operacije s periodičnim pregledom kod kardiologa. Što prije problem bude otkriven, lakše ga je riješiti liječnik.

Ovisno o stanju pacijenta postoje:

1. Planirani rad Izvodi se nakon detaljnog pregleda, na vrijeme. Planirana intervencija propisana je kada patologija ne predstavlja posebnu opasnost, ali se ne može odgoditi.
2. Hitna - to su operacije koje treba obaviti u sljedećih nekoliko dana. Tijekom tog vremena pacijent se priprema, provodi sva potrebna istraživanja. Datum se dodjeljuje odmah nakon primitka potrebnih podataka.
3. Hitna. Ako je pacijent već u ozbiljnom stanju, situacija se može pogoršati u bilo kojem trenutku - odmah propisati operaciju. Prije toga provode se samo najvažniji pregledi i pripreme.

Osim toga, kirurška skrb može biti radikalna ili pomoćna. Prvi podrazumijeva potpuno oslobođenje od problema, drugo - uklanjanje samo dijela bolesti, poboljšanje pacijentovog blagostanja. Na primjer, ako pacijent ima patologiju mitralnog zaliska i stenozu krvne žile, najprije vratite posudu (pomoćnu) i nakon nekog vremena odredite plastičnu lupu (radikalnu).

Kako raditi

Tijek i trajanje zahvata ovisi o eliminaciji patologije, stanju bolesnika, prisutnosti popratnih bolesti. Postupak može potrajati pola sata, a može potrajati 8 sati ili više. Najčešće takve intervencije traju 3 sata, odvijaju se pod općom anestezijom i AIC kontrolom. Prvo, pacijentu se propisuje ultrazvuk u prsnom košu, testovi urina i krvi, EKG i konzultacije sa specijalistima. Nakon primitka svih podataka, utvrdite stupanj i mjesto patologije, odlučite hoće li biti operacije.

Priprema također propisuje dijetu s malo soli, masnim, začinskim i prženim. 6-8 sati prije zahvata preporuča se odustati od hrane i piti manje. U operacijskoj dvorani liječnik procjenjuje zdravlje odjela, anesteziolog pacijenta upoznaje s medicinskim spavanjem. S minimalno invazivnim zahvatima, dovoljna je lokalna anestezija, na primjer, uz rendgensku kirurgiju. Kada anestezija ili anestezija djeluju, počinju osnovne aktivnosti.

Plastični srčani ventili

Postoje četiri ventila u srčanom mišiću, koji služe kao prolaz krvi iz jedne komore u drugu. Najčešće se radi na mitralnim i tricuspidnim ventilima koji povezuju ventrikule s atrijama. Stenoza prolaza javlja se s nedovoljnom ekspanzijom ventila, a krv ne teče dobro iz jednog dijela u drugi. Neuspjeh ventila - to je loše zatvaranje letaka u prolazu, dok postoji povratak krvi natrag.

Plastika se drži otvorenom ili zatvorenom, a tijekom rada se ručno postavljaju posebni prstenovi ili šavovi preko promjera ventila, čime se ponovno uspostavlja normalan razmak i sužavanje prolaza. Manipulacije traju u prosjeku 3 sata, a otvoreni pogledi povezuju AIC. Nakon zahvata, pacijent ostaje pod nadzorom liječnika najmanje tjedan dana. Rezultat je normalna cirkulacija krvi i funkcioniranje srčanih zalistaka. U teškim slučajevima, prirodne kvrćice zamjenjuju se umjetnim ili biološkim implantatima.

Uklanjanje oštećenja srca

U većini slučajeva kongenitalne malformacije su uzrokovane nasljednim patologijama, lošim navikama roditelja, infekcijama i vrućicom tijekom trudnoće. U ovom slučaju, djeca mogu imati različite anatomske abnormalnosti u području srca, često su takve anomalije slabo kompatibilne sa životom. Hitnost i vrsta operacije ovise o djetetovom stanju, ali se često propisuju što je prije moguće. Za djecu se operacija srca obavlja samo pod općom anestezijom i pod nadzorom medicinske opreme.

U starijoj dobi, srčane mane se razvijaju s defektima atrijalne septale. To se događa kada mehanička oštećenja na prsima, zarazne bolesti, zbog popratne bolesti srca. Da bi se uklonio takav problem, potrebna je i otvorena operacija, češće uz umjetni zastoj srca.

Tijekom manipulacija, kirurg može "zakrpiti" septum zakrpom ili uzeti neispravni dio.

zaobići

Ishemijska bolest (IHD) je vrlo česta patologija koja pogađa uglavnom generaciju stariju od 50 godina. Pojavljuje se zbog smanjenog protoka krvi u koronarnoj arteriji, što dovodi do kisikovog izgladnjivanja miokarda. Postoje kronični oblici u kojima pacijent ima upornu anginu, a akutni je infarkt miokarda. Kronični pokušaj eliminiranja konzervativnih ili minimalno invazivnih tehnika. Akutni zahvati zahtijevaju hitnu intervenciju.

Da biste spriječili komplikacije ili ublažili bolest, primijenite:

• aorto-koronarna premosnica;
• balonska angioplastika;
• transmiokardijalna laserska revaskularizacija;
• stenting koronarne arterije.

Sve ove metode usmjerene su na vraćanje normalnog protoka krvi. Kao rezultat toga, s krvlju, u kisik se dovodi dovoljno kisika, rizik od srčanog udara je smanjen, a angina eliminirana.

Ako je potrebno obnoviti normalnu prohodnost, dovoljna je angioplastika ili stentiranje, pri čemu se kateter pomiče kroz žile do srca. Prije takve intervencije provodi se koronarna angiografija kako bi se točno odredilo područje okluzije. Ponekad se protok krvi obnavlja oko zahvaćenog područja, dok se bio-šant (često dio pacijentove vene iz ruke ili noge) spaja s arterijom.

Oporavak nakon intervencija

Nakon operacije, pacijent ostaje u bolnici još 1-3 tjedna, a sve to vrijeme liječnici će procijeniti njegovo stanje. Pacijent se otpušta nakon provjere i odobrenja od strane kardiologa.

Prvi mjesec nakon kirurških zahvata naziva se rani postoperativni period, u ovom trenutku vrlo je važno slijediti sve preporuke liječnika: dijeta, smiren i mjeren način života. Nikotin, alkohol, teška hrana i fizički napori zabranjeni su bez obzira na vrstu intervencije.

Preporuke liječnika trebaju sadržavati upozorenje o opasnostima i komplikacijama. U trenutku otpuštanja, liječnik će vam propisati datum sljedećeg prijema, ali trebate zatražiti pomoć izvan plana, ako se pojave sljedeći simptomi:

• iznenadna groznica;
• crvenilo i oticanje na mjestu reza;
• pražnjenje rane;
• postojana bol u prsima;
• česte vrtoglavice;
• mučnina, nadutost i uznemirena stolica;
• otežano disanje.

Na zakazanim pregledima, kardiolog će poslušati otkucaje srca, izmjeriti krvni tlak, poslušati pritužbe. Da biste provjerili učinkovitost operacije, propisani su ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, rendgenski pregledi. Takve posjete se propisuju jednom mjesečno pola godine, a liječnik će vas primati svakih 6 mjeseci.

Često se uz kiruršku njegu propisuju i lijekovi. Na primjer, kada protetski ventili s umjetnim implantatima, pacijent pije antikoagulanse za život.

U postoperativnom razdoblju važno je ne uzimati lijekove, jer interakcija trajnih lijekova i drugih lijekova može dati negativan rezultat. Čak i obični lijekovi protiv bolova moraju se raspravljati s terapeutom. Kako bi se zadržao oblik i brže obnovilo zdravlje, preporuča se češće na otvorenom, hodati pješice.

Život nakon operacije srca postupno će se vratiti na svoj prethodni smjer, a puni oporavak se predviđa za godinu dana.

Operacija srca nudi bogatstvo metoda za rehabilitaciju srca. Takve operacije su dizajnirane da vrate fizičku i moralnu snagu pacijentu. Ne treba se bojati ili izbjegavati takve postupke, naprotiv, što se ranije održavaju, veće su šanse za uspjeh.

Sažetak i disertacija iz područja medicine (14.00.27) na temu: Bolesti operiranog srca i ponovljene operacije sa stečenim defektima

Sažetak disertacije iz medicine na temu operirane bolesti srca i ponovljenih operacija s stečenim nedostacima

MINISTARSTVO ZDRAVLJA Sovjetskog Saveza 1. MOSKOVSKI RED LENIN I RED ZAPOSLENOG CRVENOG POTPISA MEDIUM ST. IM Sečenova

I PONAVLJENE POSLOVE ZA STJECANJE KVALITETA

(№ 14.00.27 - Kirurgija) 14.00.44 - kardiovaskularna kirurgija

Sažetak doktorata medicinskih znanosti

Rad je rađen u moskovskom Redu Lenjina 1 i Redu Crvene zastave Medicinskog instituta rada. IM Sečenova.

Dobitnik državne nagrade SSSR-a, dopisni član Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, profesor G.M. Solovyev.

Doktor medicinskih znanosti, profesor A.N. Kaidashev

Dobitnik državne nagrade SSSR-a, doktor medicinskih znanosti, profesor NB Dobrov

Doktor medicinskih znanosti, profesor G.S. Krotovskaya

Sveučilišni znanstveni centar za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a.

Održat će se obrana teze., ”. 1989

u satima na sjednici Posebnog vijeća D 074.05.02

za zaštitu disertacija za stupanj doktora medicinskih znanosti na 1 medicinskom institutu u Moskvi. IM Sechenov (Moskva, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

Disertacija se nalazi u knjižnici Instituta.

Sažetak se distribuira "., ”. 1989

Znanstveni tajnik Specijalnog vijeća, doktor medicinskih znanosti, profesor

Razvoj kardijalne kirurgije u SSSR-u omogućio je akumuliranje iskustva desetaka tisuća srčanih operacija, čiji se broj povećava u svakom paklu.

Mnogi pacijenti su promatrani 15-20 godina ili više nakon peracije. Većina njih vodi aktivan životni stil, mnogi i dalje rade, što je važan socijalni aspekt, potvrđujući obećanje kirurških metoda liječenja srčanih bolesti.

Istodobno se ispostavilo da nisu svi pacijenti imali dobar učinak od operacije, da su neki ljudi još uvijek imali neke pritužbe koje su napravljene prije operacije, dok su druge čak imale nove. Postoje pacijenti kod kojih se stanje nije promijenilo ili čak pogoršalo. Osim toga, mnogi od pacijenata koji su tijekom godina dobili izvrstan učinak operacije, zabilježili su pogoršanje stanja u kojem im se prigovor vratio.

Pogoršanje stanja pacijenata nakon korekcije stečenih orokasa srca može biti povezano s ponavljanjem mitralnog stenona nakon mitralne komisurotomije ili s pojavom rekurzije nakon ove operacije; s paravalvularnom fistulom, trombozom i tromboembolijom nakon zamjene zahvaćenih ventila protezama, kao i uništavanjem umjetnih proteza, uglavnom bioloških; s pojavom septičke endokardije-a, osobito u bolesnika koji imaju umjetne materijale u srčanim šupljinama (NM Amosov; VI Burakovsky; AN Kaydash, BA Konstantinov; HH Malinovsky, AM Martsinkyavichyus; BV Petrov-kiy, G.M. Solov'ev, GI Tsukerman, Ch.Dubost, D. Cooley, D. Ross, i. Shumway i sur.).

Podaci o dugoročnom dinamičkom praćenju operiranih bolesnika pokazuju da postoji problem bolesti operiranog srca (BOS). Uzimajući u obzir stalno povećanje broja operiranih bolesnika i vrijeme praćenja, povećava se vjerojatnost povećanja BFR-a, od kojih većina zahtijeva ponovnu operaciju srca.

Iskustvo pokazuje da značajan kontingent pacijenata u dobi od 0 do 15 godina zahtijeva ponovljene korektivne i rekonstrukcijske operacije. Za neke pacijente je potrebna operacija re-srca. Stoga se u svim velikim kardio-uralgičkim centrima broj ponovljenih operacija povećava i bit će od 4 do 20% svih intervencija proizvedenih u njima (NM Amo-s; BA Konstantinov; BA Korolev; HH Malinovski; Yu Ma-Gyshev, AM Martsinkyavichyus, G.M. Soloviev, G. I. Tsukerman;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; ”. Monties).

Mnoga pitanja vezana uz dijagnozu biofeedback-a, taktike njihovog testiranja, definiranje pravovremenih indikacija za ponavljanje operacije! metode njihove provedbe, analiza izravnih i odvojenih rezultata ponovljenih intervencija su relevantne i potrebno ih je riješiti.

1. Za proučavanje kliničke slike, dijagnostičke metode su različite: biofeedback u bolesnika sa stečenim srčanim manama, kako bi se napravila moderna klasifikacija biofeedback.

2. Razviti indikacije za ponovljene zahvate na sertse i metode kirurške korekcije različitih biofeedbacka.

3. Procijeniti dugoročne rezultate u ponovljenom liječenju: bolesnika.

1. Proučiti rezultate kirurškog liječenja mitralne stenoze do 20 godina i odrediti čimbenike koji dovode do nezadovoljavajućih rezultata ove operacije. Utvrditi razloge potrebe za ponovljenim operacijama u ovoj kategoriji bolesnika, razviti indikacije za pravovremene ponovljene operacije i kirurške taktike za njih. Procijenite neposredne i dugoročne rezultate iza zatvorene mitralne rehabilissurotomy.

2. Razviti indikacije, metode kirurškog liječenja u bolesnika koji se podvrgavaju arterijskoj cirkulaciji prije nego što ih prenesu; mitralna komisurotomija. Dajte procjenu najbližeg i najudaljenijeg; rezultati ponovljenih otvorenih operacija u skupinama pacijenata koji imaju lezije na jednom, dva i na ventilu.

3. Proučavanje rezultata zamjene aortnih ventila i do 16 godina. Identificirajte razloge za nezadovoljavajuće rezultate tih operacija, ovisno o opcijama, patološkom procesu i vrstama korištenih proteza, uzrocima disfunkcije protesta i formiranju paraprotetske regurgitacije, razvijete metode za sprječavanje tih komplikacija i kirurške taktike npi.

4. Proučavanje rezultata zamjene mitralnog zaliska; u smislu do 16 leže. Utvrditi uzroke nezadovoljavajućih rezultata ovisno o varijantama patološkog procesa i tipovima korištenih proteza, uzrocima protetske disfunkcije, trombozi na protezama i nastanku paraprotetske regurgitacije, razviti metode za prevenciju ovih komplikacija i kirurške taktike za njih.

• 5. Proučavanje rezultata zamjene tricuspidne proteze u usporedbi s rezultatima tricuspid plastične kirurgije

lani ventil prema metodi GM Solovyov. Identificirati učestalost nastanka tricuspidnog mane i ulogu njegove plastične korekcije i ponovljenih operacija.

6. Razviti nježnu tehniku ​​za izvođenje kardiolize s intervencijama na zavjesama na srcu.

U našem radu analizirano je iskustvo kirurškog liječenja stečenih srčanih bolesti u posljednjih 20 godina iz moderne perspektive. Prvi u domaćoj medicini razmatrao je pristup liječenju bolesnika s ole-1 u srcu, uzimajući u obzir razvoj bolesti srca s bolestima srca (BOS), razvijena je moderna klasifikacija OS-a.

Uzimajući u obzir etiologiju, patogenezu i kliničku sliku bolesti operiranog srca, identificirane su skupine bolesnika kojima su potrebne eutorijske intervencije na srcu, te je identificiran kontingent bolesnika kojima je potreban dinamički nadzor i terapijski tretman.

Na temelju usporedbe udaljenih rezultata poslovanja

anatomske i morfološke promjene u valvularnom aparatu otkrivene tijekom operacije, te metodama operativnih zahvata, navode se indikacije za ponovljene operacije srca i kirurške taktike za te operacije.

Po prvi put u SSSR-u dana je analiza neposrednih i udaljenih ponovljenih ponovljenih operacija srca u slučaju višestrukih pora uporabom izvorne metode popratne tricuspidne bolesti srca.

Uzimajući u obzir stupanj hemodinamskih poremećaja, atrio- i kardio-1galija, razvijena je plućna hipertenzija, stupanj kalcifikacije ventila, prisutnost septičkog endokarditisa, intrakardijalna tromboza, racionalna kirurška taktika za ponavljanje operacija na srcu.

Predložena je i primijenjena nova varijanta šivanja paraprotetske zistule u položaju aorte koja se nalazi ispod usta lijeve ko-unarne arterije.

Analiza ranih i kasnih tromboembolijskih komplikacija (TEI) provedena je u bolesnika s protetskim srčanim zaliscima do 15 godina. Prestalo je da je glavna stvar u prevenciji studija izvedivosti kontinuitet u liječenju indirektnih antikoagulanata. Pokazalo se da je povišena trombogenost proteze MCH-27 u mitralnoj poziciji povezana s trošenjem hemisferičnog elementa za zaključavanje i ne ovisi o kvaliteti antikoagulantne terapije tijekom razdoblja praćenja od više od 5 godina.

Praktična vrijednost rada

Na temelju podataka dinamičkog promatranja, kao i kliničkih i instrumentalnih metoda ispitivanja velike skupine bolesnika operiranih na srcu, utvrđeni su kriteriji za identificiranje različitih biofeedbacka i obavljanje pravovremenih recidivirajućih srčanih udara.

Razvijene su nove tehnike i metode ponavljajućih postupaka, koje omogućuju da se proizvode s manje opasnosti za pacijente i da se postigne veća učinkovitost kirurškog liječenja.

Utvrđena je visoka učinkovitost prvobitne metode anomnoplastike tricuspidnog ventila, koja je omogućila oštro smanjivanje potrebe za protetikom tricuspidnog defekta.

Zbog visoke trombogenosti utvrđena je nepodobnost hemisferične proteze MCH-27 za mitralnu poziciju. Korištenje ove proteze i modela kuglice MKCH-25 za tricuspid položaj treba biti ograničeno zbog blokiranja elementa za zaključavanje u udaljenim razdobljima promatranja.

Izvršeno je 334 ponovljenih operacija srca, od kojih su 154 - u uvjetima ekstrakorporalne cirkulacije, u bolesnika s teškim hemodinamskim poremećajima, zbog čega je poboljšana kvaliteta života, neki pacijenti su opet imali priliku raditi

Provedba rezultata

Rezultati kliničkih studija, ilustrativnih materijala, edukativnog filma „Ponovljene operacije srca“, snimljeni u našem scenariju, i drugi materijali iz disertacije koriste se u nastavi, izvođenju praktične nastave sa studentima viših godina, u osposobljavanju pripravnika, pripravnika i diplomiranih studenata na 1 Moskovskom medicinskom institutu. njima. IM Sečenova.

Glavni rezultati rada uvedeni su u svakodnevnu praksu Kliničke bolnice br. 7 u Moskvi, All-Union znanstvenog centra za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, Instituta za transplantologiju i umjetne organe Ministarstva zdravstva SSSR-a.

Publikacije i odobravanje rada

Na temu disertacije objavljeno je 37 publikacija. Njihov popis je priložen.

Materijali i glavne odredbe rada predstavljeni su i raspravljeni na: sastancima kirurškog odjela Moskovskog urbanističkog znanstvenog kardiološkog društva (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Sveučilišne konferencije o kirurgiji srčane kirurgije 1975. (Moskva); 1978. (Riga); 1980. (Vilnius); 1983. (Kijev); 1986. (Vilnius).

Rad se sastoji od uvoda, dva dijela, uključujući 9 poglavlja, zaključaka, zaključaka, praktičnih preporuka, čitatelja literature.

SADRŽAJ RADA Obilježja materijala i metoda istraživanja

Rad se temelji na analizi povijesti slučajeva 994 bolesnika koji su u razdoblju 1969–1985. Bili podvrgnuti srčanom zastoju, kao i podaci o dugogodišnjem dinamičkom promatranju pacijenata koji su se više puta liječili ambulantno.

U radu se razmatraju podaci pregleda i kirurškog liječenja:

288 pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti zatvorenoj mitralnoj komisiji i ponovno operirani; 180 njih je bilo zatvoreno (oteklina rekomissurotomija, 108 je operirano pod umjetnom cirkulacijom krvi (IC)).

706 pacijenata nakon primarne protetike jednog ili više [x srčanih zalistaka, od kojih je 41 (5,8%) bolesnika

ponavljane operacije zbog različitih disfunkcija proteze.

Ukupno je 149 bolesnika operirano u IC, izvršeno je 154 operacija, što je činilo 18,9% svih IC operacija u klinici s korekcijom stečene poro-IB srca u tom razdoblju.

Na temelju vlastitog dugogodišnjeg iskustva i proučavanja posebne literature razvili smo suvremenu klasifikaciju lezija operiranog srca s stečenim srčanim manama, što je prikazano na donjem dijagramu.

Ova klasifikacija možda nije iscrpna. Međutim, većina patoloških stanja predstavljenih u njemu i povezana s kirurškim liječenjem istodobnih oštećenja srca nađena su u našoj praksi.

U dijagnostici BFB-a korišteni su i već testirani mediji (EKG, PCG, X-ray) i moderniji i učinkovitiji (EKG CG, kateterizacija srca s angiokardiogramom-1).

Metoda CG ECHO pokazala se najvrjednijom koju smo koristili, budući da je neinvazivna, mogla se koristiti mnogo puta, omogućila je kontroliranje patološkog procesa u dinamici, posebno je bila važna u određivanju taktike liječenja i indikacija za operaciju. Pomoću ECHO CG metode pregledano je 149 boli-IX, od kojih je 32 (21,5%) pokazalo neki stupanj disfunkcije.

MP proteze. 24 bolesnika imalo je paraprotetske položaje mitralne fistule (16) i aorte (8), a otkriveno je 1 u 100% slučajeva uz pomoć Doppler-ECHO KG.

Ponovljena operacija za mitralnu restenozu

Prema našim podacima, mitralna restenoza javlja se češće iu dužim razdobljima nakon neradikalno provedenih operacija (monokomis-trotomija, neuspjeh uklanjanja subvalvularnih adhezija).

Ponovljena mitralna komisurotomija zatvorenom metodom vlnena 180 pacijenata.

Tijekom prvih 5 godina nakon prve operacije, 22 bolesnika su operirana, 119 pacijenata 6-11 godina kasnije, preostalih 39 pacijenata 12-25 godina kasnije. 24 bolesnika imalo je istodobno neoštro izraženu aortnu grešku, koja nije ispravljena. U 36. godini, tricuspidoskopija ventila ima ventil, od kojih je 15 zicuspidna komisurotomija izvedena zatvorenom metodom. U 12 bolesnika otkrivena je rasprostranjena tromboza lijevog atrija.

37 (20,6%) bolesnika pripisano je III i 143 (79,4%) - IV razredu IV funkcije. Atrijska fibrilacija bila je prisutna kod 157-87,2% bolesnika. Kardiotorakalni indeks (CTI) bio je više od 55% od 132 (73,3%) bolesnika. Starost bolesnika od 19 do 58 godina.

77 (42,8%) je imalo kalcifikaciju mitralnog zaliska II (49 bolova - 27,2%) ili III (28 bolesnika - 15,6%) stupnjeva.

Operacije su provedene iz prijašnjeg (lijevog) pristupa 18 (10%) ili desno-stranog torakotomičnog pristupa u 162 (90%) bolesnika. Reklamissurotomy je izveden prstom ili dilatatorom u fleksibilnom kabelu (prema metodi KV Lapkin), ponekad kombinirajući obje metode, au 87,4% slučajeva bilo je moguće adekvatno odvojiti one fuzionirane: omisure i mobilizirati podzatreni ventilski aparat.

Bolnička smrtnost 4,4% (8 bolesnika) i nezadovoljavajući rezultati operacije 10,6% (19 bolesnika) bilo je povezano s prekomjernom indikacijom za zatvorenu metodu izvođenja operacije prije 980, što je uzrokovalo emboličke komplikacije s krvnim ugrušcima i kalcitima, krvarenje, progresivno zatajenje srca,> razvoj postoperativnog septičkog endokarditisa, osobito u prisustvu kalcifikacije.

Sveukupno preživljavanje bolesnika nakon zatvorene mitralne preporuke iznosilo je 78% u odnosu na do 10 godina, a stabilnost dobrih rezultata u ovim uvjetima zabilježena je kod 50,4% bolesnika. Međutim, ti su ljubavnici bili značajno lošiji u bolesnika koji su imali komplicirane prve oblike restenoze (kalcifikacija II i III stupnja, popratne pore 8-12> 12-18

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

Glavni broj je broj pacijenata; u zagradama - broj smrtonosnih ishoda.

Kirurški pristup: desnostrana torakotomija - još 19; srednja sternotomija - 89 bolesnika. U posljednjih pet godina, preliminarnom pristupu preferencijama dali smo univerzalni, dopuštamo mu da povoljnije kanulira aortu, izvrši kardiolizu u punom kapacitetu i ispravi povezane nedostatke.

Ni u jednom slučaju sternotomije nije bilo oštećenja srca I i velikih žila, jugularne vene. Rezanje prsne kosti obavljeno je ultrazvučnom ili mehaničkom pilom na stražnju ploču, koja je rezana ravnim škarama, držeći njihove grane u kosti pod kutom od 45 ° i ne okrećući ih više od 1 cm iza stražnje kosti. U ovom slučaju, tkiva susjedna> udinu uvijek su bila kontrolirana. Nakon razdvajanja, retraktor je postavljen najmanje 3 cm od prsne kosti na obje strane reza, a razrjeđivanje rubova rane postupno je obavljano nakon otvaranja I-perikardija i oslobađanja prednje površine srca od zarastanja.

Nastojimo izvršiti kardiolizu u cijelosti, što omogućuje točniju intraoperativnu dijagnostiku lezija ventila, adekvatno hladi srce i uklanja zrak iz njegovih šupljina na kraju glavne faze operacije, ako je potrebno, da ima izravnu masažu srca.

Razlikovali smo tri stupnja ozbiljnosti intraperikardnih adhezija: I stupanj - postoje labave adhezije između perikarda i epikardija, koje se lako odvajaju tupom i oštrom točkom. Kada se razdvoje, ne postoji opasnost od oštećenja mioke i njezinih posuda. II stupanj - naglašeno je gusto lemljenje. čije je odvajanje moguće samo akutnim putem. U nekim od najopasnijih zona, mala područja perikarda ostavljaju miokardij nerazdvojiv u obliku "otoka". Postoji opasnost i oštećenje koronarnih žila. III. Stupanj - postoje guste površine kalcifikacije, adhezije, koje predstavljaju značajan rad; kada su odvojeni, posebno u području ventrikula. Kada je to vrlo vjerojatno oštećenje miokarda i koronarnih žila. Ka] dioliza je mnogo dulja, kirurg mora stisnuti! miokarda, koji kod teških bolesnika odmah dovodi do hemodinamskih učinaka. Stoga je bolje provesti djelomičnu karticu kako bi se spojio AIC i potpuno odvojiti adhezije u uvjetima IC. U posebno teškim slučajevima nije provedena kardioliza, niti jedna od njih nije mogla proizvesti on-radio koji čuva ventil, jer je 62% slučajeva imalo kalcifikacije II - III stupnja i; U prvoj operaciji 47% bolesnika imalo je izražene znakove traumatskog oštećenja ventila. U 19 bolesnika ventil je zamijenjen s MKCH-27 protezom, u 29 bolesnika s MKCH-25 protezom, a kod 3 bolesnika s EMIX protezom, proteza MKCH-27 korištena je do 1980. godine kao najmanji model proteza dostupnih u to vrijeme. U proteklih 5 godina, zbog povećane trombogenosti, ova proteza se ne koristi.

Korekcija mitralno-tricuspidne mrlje izvedena 2 '. Od njih, 21 je imao mitralni ventil zamijenjen protezom (MCH-27 - u 6 bolesnika; MCH-25 - u 12; EMIKS - u 3 bolesnika). Samo je jedan pacijent uspio izvesti otvorenu mitralnu preporodomiju.

Lezija tricuspidnog ventila je organskog karaktera; identificirani u 17 (77,3%) bolesnika, 5 (22,7%) imalo je tešku relativnu tricuspidnu insuficijenciju.

Takvo jasno prevladavanje organske trikuspidne stijene u odnosu na funkcionalne u našim promatranjima u suprotnosti je s tom literaturom, u kojoj prevladavaju slučajevi funkcionalne insuficijencije nad organskim lezijama tricuspidnog ventila u bolesnika s reumatskom mitralnom porokolom / (M.J. Semenovskiy i sur., 1979; Silver MD i sur., 1971; Carpen tier A. et al., 1974; Grondin R. i sur., 1975). Objašnjavamo ta vremena.

kod primarnih i re-operiranih bolesnika sa sljedećim obesima:

1. Dugotrajni defekt mitralne zaklopke također uzrokuje hemodinamske poremećaje u desnom srcu, što „dovodi do promjena u ventilima tricuspidnog ventila, histološki je otkriveno u 100% bolesnika koji su umrli iz mitralne šupljine (VP Kudryashov, 1978).

2. U uvjetima povećanog opterećenja tricuspidnog ventila i, može se lakše izložiti reumatskim lezijama s kasnijim / teškim reumatskim napadima, to jest, kada nastupe uvjeti, analogni za stvaranje mitralnog defekta. Može se pretpostaviti da je soma potaknuta procesima metaboličke acidoze i poremećajima u mikrocirkulaciji, koji se neizbježno javljaju u ventilima, koji doživljavaju preopterećenje.

U svih 17 bolesnika s organskim defektima bilo je lemljenja u omissuri: u tri bolesnika sve su se spajale sve komisije, u 12 -. dvije od njih - jedna od komisura. Kod dva pacijenta zamijenite tricuspidni ventil protezom MCH-27-3. Počevši od 976. godine, za korekciju tricuspidne mrlje, kao što je bio slučaj tijekom primarnih [srčanih operacija], koristili su vlastitu, originalnu polukružnu anomoplastiku tricuspidnog ventila prema M. Solovyov (Solov'ev, G.M., Chernov V.A., 1981).,

Metoda se sastoji u nametanju dva suprotna polu-postavljena lava duž vlaknastog prstena tricuspidnog ventila. Suturalna anugoloplastika izvodi se na sljedeći način: u naboju između uklanjanja desnog atrijalnog privjeska i aortnog korena, u poprečnom minusu perikarda, izvana prema unutra, koristi se lavsan (br. 4) ili atraumatski (2/0) konac, čiji kraj ostaje izvan atrija na pričvršćenoj strani Površina teflonske brtve je oko 1 cm2. Vykol iglice unutar atrija proizvode 1,5-2 cm od anulusa ventila. Zatim se igla s jednim ili dva uboda unutar atrija ubacuje u prednju komisuru i hvata je (element Boydovog rada). Nakon toga nit se spaja 2–3 mm u istim intervalima kroz vlaknasti prsten duž baze prednje zaklopke ventila do njegove sredine. Isto tako, drugi isti šav s vanjskom teflonskom potporom provodi se 1,5-2 cm od vlaknastog prstena iznad koronarnog sinusa do anteriorno-posteriorne komisure i dalje ga zahvaća duž baze prednjeg krila s istim šavovima prema prvom polu-mrežastom ubodu. Ovdje se oba šava provode kroz treće teflonsko brtvilo.

Naizmjenično, za oba navoja, pod kontrolom vida, vlaknasti prsten je podrezan na promjer 3,5-4 cm, a niti su vezane na unutarnju teflonsku podlogu. Tako se rubovi lišća ventila konvergiraju, kompetencija ventila se vraća (sl. 3 i 4).

Tako se u našoj metodi kao cjelini sačuvaju principi polukružne anoloplastike prema De Vega-Amosovu. Međutim, postoje

Sl. 3. Raspored dvaju suprotnih polu-mrežnih šavova s ​​vanjskim teflonskim flasterima i jednim unutarnjim flasterom za anuloplastiku ušća tricuspiduma prema G.M. Solovyov.

Glavne razlike: 1. Prisutnost dvaju potpornih točaka probojnih šavova izvan srca čini šavove posebno pouzdanim. 2. Stavimo šavove ne u dva reda, nego u jedan red, što pojednostavljuje ovu tehniku ​​i štedi vrijeme za njezinu implementaciju. 3. Boyd radni element se koristi kod šivanja u području komisije.

Na kraju operacije, 10-20 minuta nakon isključivanja IC-a, kako bi se procijenila plastična korekcija defekta, tricapedalni ventil je pregledan prstom. Ni u kojem slučaju nismo imali zaostalu regurgitaciju.

Prije izvođenja anoloplastike u 15 bolesnika s organskim defektima, provedena je otvorena tricuspidna komisurotomija skalpelom. U 4 bolesnika su subvalvularne adhezije bile precizno podijeljene.

ružičasti prstenovi i šavovi.

Postoperativno ispitivanje sistole i dijastole desnog ludochka i njegovog prvog derivata (dp / dt) korištenjem indeksa kontraktilnosti Veraguta (IC) i indeksa relaksacije (IR) preko 3. Meerson pokazalo je povećanje IR i dp / dtmax prvog dana od 40%. Prije pražnjenja, IC je bio 35% viši od originalnog, a IR je udvostručen. Tako se zbog normalizacije intrahepatične hemodinamike smanjuje hiperfunkcija miokarda, obnavlja se udio relaksacijskog procesa u srčanom ciklusu, koji u agregatu povećava frakciju izbacivanja i omogućuje srcu adekvatno oporavak postoperativnih opterećenja.

Kirurško liječenje mitralno-aortnih i trekhklapannyh ookova proizvelo je 35 pacijenata. Sve operacije su provedene iz trans-ralnog pristupa. Nakon početka IC, lijevi atrij je otvoren, uzdignuta aorta je fiksirana i ustanovljena je izolirana kratka perfuzija.

Prvo je ispravljena mitralna deformacija: izvršena je mitra; 12 pacijenata je podvrgnuto ponovnom puštanju u rad (12 pacijenata) ili ventilskim protezama (23 bolesnika). Zatim je aortni ventil zamijenjen protezom (32 bolesnika) ili je izvršena otvorena komisrogomija (3 pacijenta). Šivanje aorte i lijevog atrija na radnom srcu iznad korekcije tricusističkog mane: protetika (2): ili anuloplastika prema G.M. Solov'ev (9 pacijenata); u jednom (slučaj je otvoren tricuspid commissurot!

Komplikacije i uzroci bolničkog mortaliteta

Komplicirani tijek operacije i postoperativni period: uočen je u 84 (77,8%) bolesnika, što je povezano s početnim stanjem; operacijom, kao i nesavršenošću kirurške tehnike i uvjetima za obavljanje operacija s ekstrakorporalnom cirkulacijom] (Tablica 2). Bolnički mortalitet iznosio je 40,7%. C se sastoji od 8,3% (9 bolesnika) od 32,4% bolesnika koji su umrli na operacijskom stolu (35 bolesnika) smrtnih ishoda koji su se javili u raznim slučajevima nakon operacije, a gore spomenute komplikacije rijetko su bile pojedinačne. komplikacije u teškoj patofiziološkoj pozadini postoperativnog razdoblja.

Najčešća komplikacija bila je zatajenje srca, ali je samo 9,1% uzroka smrti bilo povezano s početnom dovoljnošću miogenog srca. U svim ostalim slučajevima ova komplikacija (zbog kirurških uzroka i stanja operacije. To su prije svega različiti tipovi poremećaja ritma koji se javljaju nakon traumatiziranja srca kukama i drugim instrumentima, osobito s ograničenom kardiolizom; kirurzi oštećenja miokarda zbog tehničkih poteškoća). poprečni presjek mitralnog ventila, složenost prevencije zračne embolije s fiksiranim šiljcima srca.

. Veliki udio ozbiljnih komplikacija i smrtnih slučajeva u prethodnim godinama bio je povezan s nesavršenošću metode i metode IC. Kami u svom ponašanju. Hipoksično oticanje mozga, "neadekvatnost" pacijenata nakon buđenja, masivni embo zrak. iz uređaja i slične perfuzijske komplikacije zaustavljene su u posljednjih 5 godina zbog pružanja adekvatne terapije, oksigenatora i filtera za jednokratnu upotrebu! Bani.

Gnojno-septičke komplikacije zauzimaju 18,2% u strukturi hranidbene smrtnosti, što je povezano s početnom imunodeficijencijom * bolesnika s reumatskim defektima (GM Solovye] sotr., 1988), trajanjem i traumom. operacije povezane s povećanim gubitkom krvi, kao i nedostatkom prethodnih komplikacija u mlijeku.

Komplikacije i uzroci bolničke smrtnosti u otvorenim operacijama nakon prethodne zatvorene mitralne komisurotomije

nakon operacije

% svih uzroka smrti

početna slabost miokarda 12 4

nizak srčani izlaz nakon IC104

poremećaji ritma 9 12 3 38,6 15,7

koronarna embolija zrakom 5 -

neadekvatna zaštita miokarda 3 1

kirurške ozljede

traumatska kardioliza 3 1

nekorigirana aorta 1

kirurški 9 2 4.5 1.8

oticanje i hipoksija mozga 5 3 3

embolija: tromb 2 1 13,6 5,5

rane za gnojenje 7 -

medijastinitis, empiem 12 6 18,2 7,4

sepsa, protetski endokarditis 2 2

hepato-bubrežna insuficijencija - 5 3 6,8 2,8

respiratornih poremećaja

respiratorna insuficijencija 3 -

pogreške pri držanju i 4 3 6,8 2,8

povreda antikoagulanta 1 1 2,3 '0,9

ukupno komplikacija 9 4 9.1 3.7

ostale komplikacije 6 -

ukupno: 68 81 44 100,0 40,7

Analiza je pokazala da je većina komplikacija povezana s tehničkim aspektima i uvjetima ponovljenih operacija, kao i njihovim perfuzijskim, anesteziološkim i reanimacijskim uslugama. Inicijalna insuficijencija miokarda često nije uzrok akutnih srčanih poremećaja, ali nepovoljna pozadina, na koju djeluju mnogi drugi čimbenici, izazivajući pojavu teških komplikacija.

Kontinuirano usavršavanje i standardizacija metoda operacija, kirurških tehnika i uvjeta za njihovu provedbu, akumuliranje iskustva ponovljenih intervencija značajno je smanjilo broj opasnih komplikacija i smrtnih slučajeva.

U posljednjih 5 godina, u 54 operacije, smrtnost u bolnici iznosila je 25,9% (14 smrtnih slučajeva), dok je u prethodnih 10 godina bila 55,6% (30 bolesnika umrlo).

Klinička i statistička analiza rezultata ponovljenih operacija s konstrukcijom aktuarskih krivulja. Rezultati su ispitivani 10 godina u 63 od 64 otpuštenih bolesnika koji su imali ukupno 220,7 bolesnika-godina praćenja.

Smrtni ishodi u dugotrajnom razdoblju pojavili su se u 6 (9,4%) bolesnika. Četiri bolesnika umrla su tijekom prve godine (fistula mitralne proteze - 1; povreda grudi u kućanstvu nakon koje je uslijedio razvoj endokarditisa aortne proteze - 1; iznenadna smrt - 1; tromboza mitralne proteze - 1). Što se tiče tromboze proteze, treća operacija je poduzeta iz hitnih razloga, ali je bila neuspješna. U drugoj godini promatranja umrlo je dvoje bolesnika (tromboza mitralne proteze u odnosu na kasni protetski endokarditis - 1; iznenadna smrt - 1).

Očigledno je da su četiri smrtna slučaja nastala zbog specifičnih komplikacija povezanih s prisutnošću umjetnih proteza u bolesnika. Jednom iznenadnom smrću nije izvršena nikakva autopsija, dok je druga nije pronađena patologija srca, što ukazuje na uzrok smrtnog ishoda.

• Tako je stopa preživljavanja pacijenata nakon 10 godina promatranja, uzimajući u obzir bolničku smrtnost, bila 52,8% (slika br. 5). Nakon 6-8 mjeseci nakon operacije, većina bolesnika značajno je poboljšala svoju funkcionalnu klasu (slika br. 6).

Istodobno se krivulja stabilnosti pozitivnih rezultata operacija tijekom vremena postupno smanjuje (sl. 7), što je povezano s pojavom kasnijih specifičnih komplikacija, uglavnom -. tromboembolijski (TEC), čija pojava ovisi o antikoagulantnoj terapiji (AT), kao io vrsti i položaju proteze.

Sl. 5. Krivulja aktuarskog preživljavanja nakon ponovljenih operacija otvorenog srca u bolesnika s prethodnom mitralnom komisijom.

TEAS su nastali u 4 bolesnika (7 epizoda TEAS), što je ukupno iznosilo 3,17% bolesničkih godina. U jednog bolesnika, preko 9 godina, bilo je 4 izražene studije izvodljivosti u vezi s trošenjem mitralne proteze MCH-27, koja je zahtijevala njegovu zamjenu u trećoj operaciji.

Ostali uzroci pogoršanja bolesnika bili su: pogoršanje reumatizma s lezijom neoperiranih ventila (2 bolesnika) i pogoršanje funkcije miokarda (4 bolesnika); mala paraprotetička fistula u položaju aorte (1 pacijent); razvoj paraprotetske mitralne fistule s rekurentnom regurgitacijom na tricuspidopalnom ventilu nakon presađivanja (1 pacijent).

Istraživanja (Martsinkyavichyus A. i sur., 1978; King R. et al., 1984) pokazala su da se nedovoljan učinak operacije češće primjećuje kod početno teških pacijenata koji djeluju u IV - V funkcijskim klasama, unatoč potpunoj i adekvatnoj korekciji defekata. Razlog niskog učinka kirurškog liječenja u takvim slučajevima i dalje je ozbiljna miokardijalna insuficijencija, što potvrđuju i naša zapažanja. Zbog tih okolnosti, kako bi se postigli najbolji rezultati, ponoviti operacije na pacijentima treba provoditi ranije kada su uglavnom u trećem NYHA funkcionalnom razredu.

Stoga se ponavljane operacije nakon prethodne mitralne komisurotomije provode u teškim kategorijama bolesnika s dugotrajnim reumatizmom koji su se smanjili

Hts ^ e ^ olishh ^ F ^ ts /

Sl. 6. Dinamika funkcionalne klase nakon ponovljenih operacija na otvorenom srcu u bolesnika s prethodnom mitralnom komisurotomijom.

Sl. 7. Krivulje aktuarske stabilnosti pozitivnih rezultata kod bolesnika s prethodnom mitralnom komisurotomijom nakon ponovljenih zatvorenih i otvorenih operacija srca.

pokazatelji imuniteta i rezervnog kapaciteta organizma. Prisutnost početne kardiomegalije, plućne hipertenzije, izražene kalcifikacije ventila, niskog inicijalnog srčanog indeksa i drugih čimbenika rizika ponovljenih operacija uz trajanje i traumu intervencija, nesavršene kirurške tehnike, anestetik, perfuzija i reanimatološka potpora, pogreške liječenja objašnjavaju visoku bolničku smrtnost, tijekom posljednjih 5 godina, uspjeli su značajno smanjiti.

Naše studije su pokazale da pacijenti na operacijskim i bolničkim komplikacijama značajno poboljšavaju kvalitetu života, što se može vidjeti iz dinamike njihove funkcionalne klase. Kao i kod početno operiranih bolesnika, bolesnici nakon ponovljenih operacija imaju slične probleme u dugotrajnom razdoblju praćenja protetskih bolesti i neadekvatnom preventivnom liječenju. Međutim, kada se uspoređuje ova skupina bolesnika s prethodnom skupinom bolesnika koji su ponovno operirani pomoću mitralnih nadomjestaka zatvorenom metodom, jasno je da, unatoč visokoj bolničkoj smrtnosti u otvorenim operacijama, krivulje preživljavanja pacijenata u obje skupine do 10 godina promatranja postaju bliže, i pozitivni rezultati su stabilniji u bolesnika nakon otvorene korekcije

poroci. Također potvrđuje koncept u korist izvođenja operacija na otvorenom srcu nakon prethodne mitralne komisurotomije.

NEDOSTATNOST PROSETESA VENTILA SRCA

Zamjena srčanih zalistaka protezama za reumatske defekte ima gotovo 30-godišnju povijest. Tijekom tog razdoblja provedeno je na stotine tisuća takvih operacija, stvoreni su i testirani u kliničkoj praksi deseci modela umjetnih srčanih zalisaka (ICS), uvedene su biološke proteze (BP) iz različitih tkiva. Međutim, sve poznate vrste proteza nisu bez nedostataka, a njihovo korištenje u nekim slučajevima dovodi do specifičnih protetskih bolesti (vidi shemu BOS). Često postoje kombinacije različitih BOS kod istog pacijenta.

Paraprotetička regurgitacija (PR)

CR nastaje između okvira proteze i vlaknastog prstena uslijed erupcije dijela šavova kroz tkivo, fiksiranja proteze ili slabljenja takvih šavova (oslobađanje, kidanje i sl.).

Identificirali smo sljedeće čimbenike koji predisponiraju pojavu PR-a:

1) nepodudarnost proteze i anulusa;

2) oslobađanje čvorova;

3) široki razmaci između šavova;

5) preostali kalcij na vlaknastom prstenu;

6) protetika za akutni endokarditis nativnog ventila;

7) protetski septički endokarditis.

OL se češće javlja u mitralnoj poziciji nego u aorti i praktički se ne pojavljuje u tricuspidu zbog:

1) veći pritisak na pritisak mitralne proteze;

2) veća pokretljivost vlaknastog prstena mitralnog ventila, na koji je fiksirana proteza.

Učestalost PR u mitralnoj poziciji je 4,3% za 280 operacija izolirane zamjene mitralnog zaliska, u položaju aorte - 4% za 210 operacija. Klinička slika PR ovisi o veličini i trajanju fistule, koja je uzrokovala određeni volumen regurgitacije krvi. U tom slučaju postoje odgovarajuće pritužbe i simptomi.

Dijagnoza PR je ustanovljena auskultacijskom slikom, EKG, PCG. Fluoroskopijom, u slučajevima velikih fistula ili djelomičnog odvajanja proteze od vlaknastog prstena, mogu se inducirati patološki pokreti okvira proteze (simptom "nestabilne proteze"). Kod malih fistula, kada je dijagnoza postavljena pod sumnju, izvršena je angiokardiografija koja je omogućila da se odredi dijagnoza i odredi volumen

gurgitatsii. Razvoj CG ECHO metode omogućio je otkrivanje PR-a u 100% slučajeva i određivanje veličine fistule i volumena regurgitacije.

Ponovljene operacije 14 pacijenata s PR u mitralnoj poziciji provedene su u 9. Indikacije: pogoršanje stanja bolesnika za 2–3 klase i povišena krvna trauma (povećana anemija i žučna rubinemija). Tri su bolesnika operirana zbog hitnih razloga zbog povećanog neuspjeha cirkulacije. Pojedinačne fistule otkrivene su u 6 bolesnika, dvije su imale po 2 fistule, a 1 pacijent imao je 3 fistule u različitim dijelovima fibroznog prstena. U dva slučaja fistule su kombinirane s trombovima na protezi. Četiri pacijenta imala su šavove šavova na jednom jastuku, u pet slučajeva zamijenjena je proteza. Sedam bolesnika imalo je teški regurgitis na tricuspidnom ventilu, četiri od njih su imale organske defekte, unatoč relativno kratkom razdoblju (6-15 mjeseci kod 3 bolesnika) od prve operacije.

Otkrili smo da se takav brzi razvoj organskog defekta tricuspidnog ventila javlja kada je PR u mitralnoj poziciji zbog konstantno povišenog tlaka u plućnoj cirkulaciji i desnoj klijetki, što potvrđuju EKG podaci i kateterizacija srčanih šupljina. Upravo povećani tlak u desnoj klijetki stvara uvjete za nastanak organskog defekta tricuspidnog ventila.

Kod ponovljenih operacija u jednom slučaju izvršena je zamjena tricuspidnog ventila, kod četiri bolesnika, augloplastika (s preliminarnom otvorenom commissurotomy u dva bolesnika).

Od 9 operiranih bolesnika - 4 je umrlo u bolničkom stadiju (u razdoblju 1975-1979) zbog pogrešaka u kirurškom liječenju i liječenju postoperativnog razdoblja. U posljednje 4 operacije provedene u razdoblju 1982-85. Nije bilo smrtnih ishoda, a ti su bolesnici ponovno prešli na I - II razred KUNA.

Svih 5 pacijenata s PR-om koji nisu obavljali ponovljene operacije umrli su od progresivnog zatajenja srca (4) ili cerebralne tromboembolije (1).

Dakle, pojava PR u mitralnoj poziciji je ozbiljna protetska bolest koja zahtijeva aktivnu kiruršku taktiku: protrostetiku mitralnih zalistaka ili šivanje fistule, kao i korekciju pratećeg tricuspidnog defekta.

PR u položaju aorte pojavio se u 8 (4%) bolesnika: Y'4 - ozbiljan PR, au 4 - manji PR.

Provedena diferencirana analiza kliničkih i instrumentalnih metoda istraživanja pokazala je značajnu razliku u simptomima i podacima objektivnog pregleda bolesnika s ovim biofeedbackom, na temelju kojih su utvrđene indikacije za ponavljanje operacija kod četiri bolesnika s izraženim CR.

Podaci ponovljenih operacija pokazali su da je uzrok PR-a u svim slučajevima erupcija šavova. Tri su imale dvije paraprotetske fistule, jedna je imala jednu fistulu ispod usta lijeve koronarne arterije.

Na tri ponavljane operacije, fistule su zatvorene šavovima na brtvama, dok su dva pacijenta imala recidiv fistula. Stoga su izvršili treću operaciju - rerotetiku aortne zaklopke. Nije bilo ponavljanja fistule, zatvorene metodom koju smo razvili bez uklanjanja šavova na vanjskom zidu aorte. Oporavila su se dva pacijenta.

Naše malo iskustvo ponovljenih operacija u PR u položaju aorte pokazalo je:

1) formiranje fistula u položaju aorte povezano je s erupcijom šavova i posljedica je tehničkih pogrešaka;

2) ni u kojem slučaju razvoj PR povezan s kalcifikacijom ventila;

3) tijekom ponovljenih operacija, samo male pojedinačne fistule moraju biti zašivene šavovima na brtvama; dobar učinak dobiven je nakon šivanja fistule vlastitom metodom;

4) šivanje dvostrukih fistula dovodi do ponavljanja PR-a i potrebe za trećom operacijom - reprostetikom ventila;

5) reprostetika je radikalnija operacija, jer:

a) nova proteza se fiksira s nadom u dužu i odgovarajuću funkciju;

6) pri mijenjanju proteze i učvršćivanju šavova uklanja se mogući djetinjski razlog za njihovu erupciju;

c) moguće je odabrati protezu različite vrste i veličine.

Tromboza mitralne proteze (TMP)

TMP je jedan od opasnih BOS, jer se klinički manifestira u obliku progresivno povećane mitralne stenoze s smanjenjem srčanog indeksa; ponekad dolazi do zaključavanja elementa za blokiranje (GE) i regurgitacije. TMP je uočen u 4 (1,4%) bolesnika.

.Dijagnoza TMP-a može biti otežana ako trombotske mase prekrivaju staničnu protezu na dijelu atrija, te se amplituda tonova na PCG-u ne mijenja. Rendgenska slika TMP-a: kongestija u plućima, povećanje veličine srca zbog atrija, tahikardija; nedostatak amplitude gibanja okvira proteze ("fiksna" proteza). Tijekom kateterizacije srčanih šupljina određuje se povećanje tlaka u desnim dijelovima srca, u plućnoj arteriji i pritisku klina. U jednom slučaju dijagnoza kasnog djelomičnog TMP-a nakon proteze s EMIX ventilom napravljena je samo na EKG CG.

Liječenje je samo kirurško, neposredno. Reproduktivna operacija mitralnog ventila s trombektomijom iz lijevog atrija provedena je u tri bolesnika s dva fatalna ishoda, uglavnom zbog kašnjenja u ponovljenim intervencijama.

Naša zapažanja sugeriraju:

1) TMP nastaje kršenjem AT;

2) kirurška taktika s ustanovljenom dijagnozom treba biti aktivna, operacija se mora provesti odmah;

3) bolje je zamijeniti protezu ponovnim radom s novom - postoji manja opasnost od retromboze;

4) nakon ponovnog zahvata potrebno je što prije započeti antikoagulacijsku terapiju.

Bioproteza se nosi u položaju aorte

Na dan zamjene aortnog ventila, 20 bolesnika koristilo je ksenoproteze svinjske aorte, konzervirane u 0,32% -tnoj otopini formaldehida. Te su proteze bile nesavršene i srušile se u prosjeku 8-16 mjeseci nakon operacije. Najkarakterističnija je ruptura desnog koronarnog ventila proteze s pojavom akutne aortne insuficijencije (OAH), čija dijagnoza nije uzrokovala poteškoće (7 slučajeva). Razvoj OAN-a nije odmah postao smrtonosan, budući da su svi oni dugo vremena prije operacije protetskog ventila patili od bolesti aorte, što je omogućilo miokardiju da se nosi s iznenadnim preopterećenjem. U isto vrijeme, reoperacija se mora izvoditi na planiran način, ali bez odgađanja, jer se simptomi neuspjeha lijeve klijetke mogu brzo povećati.

7 bolesnika ponovno je operirano i zamijenjeno oštećenim ksenobioprotezama ACC-06 sfernim modelom. 4 bolesnika su se oporavila i promatrana su do 15 godina nakon druge operacije s dobrim rezultatima.

U jednom slučaju, Carpentier-Edwardsova komercijalna bioproteza bila je tromboizirana nakon 5 godina rada i zamijenjena je kuglom AKCH-06-2 s izvrsnim rezultatom 2 godine nakon druge operacije.

Disfunkcija proteze u tricuspid položaju

Tromboza proteze zabilježena je u tri bolesnika s sfernim modelom u smislu 20-102 mjeseca nakon operacije. Tromboza tricuspidne proteze (TTP) nastala je zbog nedostatka liječenja antikoagulansima. Klinička slika TTP-a razvija se postupno, popraćena povećanim venskim tlakom, povećanjem jetre, oticanjem nogu, ascitesom. Na EKG-u: poremećaji atrioventrikularnog provođenja. Auskultacija i PCG: smanjenje amplitude tonova proteze, što je povezano s punjenjem košarice proteze trombotičnom

masa i pojava dijastoličke stenotske buke na protezi. Radiografski: povećava volumen srca zbog desnog atrija; proširena vena cava. Svi pacijenti su reprogramirali ventil, a krvni ugrušci su se formirali ne samo u stanici proteze, već i između nje i stijenke desne klijetke. Pacijenti su se oporavili. Dvije od njih (1,5 godina i 8 godina nakon druge operacije) imale su povraćaj TTP i opet zbog prekida terapije antikoagulantima (AT). Jedan od tih bolesnika operiran je treći put u hitnim slučajevima u stanju kardiogenog šoka i umro je tijekom operacije. Drugi je pacijent bio podvrgnut terapiji antikoagulantima s dobrim rezultatom (tonus sferne proteze na PCG normaliziran, veličina srca smanjena, jetre smanjena). Pacijent radi, nakon druge operacije, 14 godina.

Zaključavanje elementa za zaključavanje (BSE) nakon proteze tricuspidnog ventila dogodilo se kod 4 bolesnika s sferičnim (2) i polukuglastim (2) modelom proteze unutar 7-15 godina nakon operacije. BZE nastaje zbog poboljšane hemodinamike nakon operacije u bolesnika s višestrukim ventilskim defektima, kada dolazi do postupnog smanjenja šupljine desne klijetke. U takvim slučajevima dolazi do interpozicije u stanicu proteze miokarda desne klijetke i fibroznog tkiva, koja nastaje u vezi s dugotrajnom traumatizacijom endomiokardusa na postolju proteze. Klinička slika ove protetske bolesti slična je onoj uočenoj kod tromboze. Međutim, BZE ne ovisi o našoj kvaliteti AT.

Dva pacijenta su ponovno operirana: provedena je reprostezija, modeli EMIKS diska su implantirani s dobrim rezultatom kod jednog pacijenta.

Implantacija tricuspidnog položaja bioloških proteza (BP) daje najbolje rezultate u odnosu na stanične modele mehaničkih proteza. Uočeno je osam bolesnika s PD-om u položaju tricuspidum: 7 bolesnika s xenoperikardijalnom PD u razdoblju od 1 do 4 godine, a jedan bolesnik s PD svinjske aorte bio je promatran 14 godina. Kod 7 bolesnika dobra je protezna funkcija, što potvrđuju i podaci o kateterizaciji srčanih šupljina, angiokardiografiji i EKG CG. Kod jednog bolesnika nakon 14,5 mjeseci. zabilježena je umjerena regurgitacija povezana s obraštanjem jednog od ormana s miokardijalnim tkivom u ventrikularnoj šupljini, što je dovelo do deformacije i ograničenja pokretljivosti jednog od njegovih ventila.

Prema tome, naše iskustvo je pokazalo da je implantacija loptastih proteza u tricuspid položaj popraćena trombozom proteznih stanica u odsutnosti AT, što zahtijeva reprotetsku operaciju. Na početku TTP, AT i fibrinolitički tretman mogu biti učinkoviti. U 20% bolesnika s protezama MCH-25 i MCH-27 u razdoblju do 15 godina, disfunkcija proteze nastaje zbog BZE, što je

poznavanje zamjene proteze drugim modelom. Na temelju tih podataka, ne preporučuje se upotreba staničnih mehaničkih proteza za tricuspid položaj, iako bioprosteze nemaju iste nedostatke.

Ovi nedostaci su odsutni kod izvođenja plastičnih operacija na tricuspidnom ventilu. Annuloplastika tricuspid ventil (AnTK), izvodi se metodom GM. Solovyov od 1976. do 1985. godine u 76 bolesnika bio je praćen rezidualnom regurgitacijom I stupnja kod 3 pacijenta i doveo je do relapsa regurgitacije zbog erupcije šavova kod dva pacijenta u dugoročnom razdoblju. 75% pacijenata održava dobar funkcionalni rezultat ove operacije tijekom 8 godina promatranja, što AnTK čini alternativom protetici.

Protetski septički endokarditis (PSE)

PSE je vjerojatno najteži problem u bilo kojoj klinici za kardiokirurgiju.

Rani PSE, koji se razvio u prva 2 mjeseca nakon operacije, najopasniji je jer je uzrokovan visoko virulentnim mikroorganizmima i popraćen je erupcijom šavova, protetske tromboze, tromboembolije, anemije, hemolize, progresivnog cirkulacijskog neuspjeha. Kao rezultat toga, kod svih se bolesnika javlja disfunkcija proteze, što se potvrđuje ponovljenom operacijom ili obdukcijom.

Prema našim podacima, učestalost ranog PSE-a s izoliranom zamjenom mitralnog zaliska je 4,6%, aortni-9,5% i višestruki ventil - 5,2%. Ukupno je promatrano 39 bolesnika s ranim PSE, od kojih je 18 imalo gnojne rane, pa su primali samo lijekove. Liječenje i kirurško liječenje provedeno je u 6 od 21 bolesnika koji nisu imali suppuration. Kod ponovljenih operacija, uklonjena je inficirana proteza i šavovi koji su fiksirani, reorganizirani su fibrozni apscesni prstenovi, uklonjena su nekrotična tkiva i proteza, manšeta i konci su tretirani antiseptičkim otopinama. Nakon ponovnog djelovanja reprostete mitralnog zaliska, jedan se bolesnik oporavio. Preostalih 5 bolesnika podvrgnuto je ponovljenim intervencijama, ali su umrli u razdoblju od 2 do 15 dana sa simptomima generalizacije sepse i nekontroliranog zatajenja srca. Retrospektivna analiza pokazala je da su svi smrtonosni ishodi povezani s kašnjenjem u izvedbi ponovne intervencije. Bolesnici su operirani u fazi cvjetanja sepsom i teškom srčanom insuficijencijom sa simptomima zatajenja bubrega i jetre, u četiri slučaja nakon razvoja cerebralne embolije.

Od 33 bolesnika koji su primali samo lijekove, tri su se oporavila. Unatoč primjeni velikih doza antibiotika, sulfonamida, hiperimune plazme i drugih sredstava, liječenje je bilo neučinkovito u 90% bolesnika. Oni su

simptomi protetskih poremećaja s emboličkim sindromom, od kojih većina bolesnika s ranim

Rezultati liječenja ranog PSE smatraju se nezadovoljavajućim, budući da je prednost dana liječenju zbog medicinskog i kirurškog liječenja. Naše iskustvo potvrđuje mišljenje da samo pravovremena aktivna kirurška taktika u odnosu na pacijenta s tako impresivnom biofeedbackom, provedenom prije razvoja embolijskog sindroma i teškog zatajenja srca, daje šanse za uspjeh.

S obzirom na naše neuspjehe, prevenciju smatramo glavnom u borbi protiv ranog PSE-a. Također bi trebao biti usmjeren na održavanje strogog načina rada operacijske dvorane; i obvezno korištenje sustava za jednokratnu upotrebu za IR, transfuziju krvi i otopine, sve vrste kanila, katetera, adaptera itd.; i korekcija imunodeficijencije u bolesnika prije operacije (imunostimulacija, ultraljubičasto zračenje krvi). Takva sveobuhvatna profilaksa u kombinaciji s upotrebom antibiotika smanjila je učestalost ranih PSE s 9,7% u razdoblju 1969-1980. do 2,2% u 198485

Kasni PSE se razvija unutar dva mjeseca od datuma operacije. Glavni razlozi za razvoj kasnog PSE su: stomatološki i drugi hitni kirurški zahvati; urološke, gastroenterološke i druge slične studije koje dovode do generalizacije uspavanih infekcija.

Liječenje lijekom kasnog PSE je učinkovitije od ranog PSE. Međutim, kada postoji disfunkcija proteze, smrtnost tijekom samo konzervativne terapije se približava 100%.

Kasni PSE zabilježen je u 9 (1,7%) bolesnika od 520 promatranih u razdoblju od 3 mjeseca do 16 godina: u 8 - s mitralno-aortnim defektom, u 1 - s mitralno-tricuspidnim. Tijekom prve godine nakon operacije, kasni PSE se razvio u 7 bolesnika, nakon 3 godine u jednoj, nakon 7,5 godina u jednoj. 8 bolesnika imalo je disfunkciju mitralne proteze (u 5 slučajeva - fistula, 1 - tromboza, 2 - kombinacija fistule i tromboze). 7 pacijenata je liječeno samo konzervativno zbog njihovog iznimno teškog stanja, što nije omogućilo drugu operaciju; svi su umrli. Dva pacijenta su ponovno otvorena, jedan je oporavljen nakon reprostezije mitralnih i tricuspidnih ventila.

Na temelju našeg iskustva i proučavanja literaturnih podataka došli smo do zaključka da hitne operacije s protetskim septičkim endokarditisom treba poduzeti hitno ako je prisutna jedna od sljedećih značajki: 1). nedostatak pozitivne dinamike u liječenju infektivnog procesa nakon 3-7 dana masivnog

antibakterijska terapija; 2). prisutnost infekcije, neosjetljiva na antibiotike i brzo dovodi do poremećaja tkiva i intoksikacije (Staphylococcus aureus, gram-negativne bakterije, gljivične flore); 3). nedostatak učinka, sterilizacija krvi pjeva

2-3 dana liječenja antibioticima; 4). razvoj miokardijalne insuficijencije u kombinaciji sa simptomima paraprotetske regurgitacije i / ili protetske tromboze; 5). pojava znakova intrakardijalne diseminacije infektivnog procesa u obliku povreda atrioventrikularnog provođenja, formiranja aneurizme ili fistule.

Praktično, ponovna intervencija se mora provesti najkasnije 10-14 dana nakon što bolesnik s protetskim endokarditisom uđe u kardiokirurški odjel te mu pruža odgovarajuću antibakterijsku i srčanu terapiju, ultraljubičasto zračenje krvi. Daljnja konzervativna terapija s dokazanim oštećenjem funkcije proteze opasna je razvojem emboličnih komplikacija, što pogoršava prognozu pacijentovog života. Za prevenciju kasnog PSE, potrebno je koristiti antibiotike širokog spektra 5-7 dana kada pacijenti s ICS-om izvode opće kirurške zahvate ili instrumentalne studije koje mogu uzrokovati bakterijemiju.

Tromboembolijske komplikacije (TEC) i antikoagulantna terapija (AT) kod protetskih srčanih zalistaka

Neposredni i dugoročni rezultati protetskih srčanih zalistaka uvelike ovise o pojavama studija izvedivosti, koje su glavne, specifične i određuju glavni postotak kvarova tih operacija. Posebno su opasne cerebralne studije izvedivosti koje rezultiraju teškim invaliditetom ili smrću.

Sprečavanje studija izvedivosti je provođenje konstantne visokokvalitetne AT, za koju se koriste indirektni antikoagulanti, disagreganti ili njihove kombinacije.

Učestalost TEC-a ovisi o nizu čimbenika: 1) o kvaliteti AT-a; 2) vrstu proteze; 3) položaj proteze; 4) razdoblje promatranja pacijenata; 5) atriomegalija; 6) atrijalna fibrilacija; 7) uobičajena kalcifikacija; 8) tromboza lijevog atrija; 9) dostupnost studije izvedivosti prije operacije. U posljednjih pet točaka - čimbenici rizika za studije izvedivosti tijekom zamjene mitralnog zaliska. Možda se stoga i studija izvodljivosti češće javlja u bolesnika s mitralnim protezama, što je također potaknuto nižim tlakom u lijevom atriju i nižom brzinom protoka kroz mitralnu protezu nego kroz aortnu protezu. TEO se može pojaviti u bilo kojem razdoblju nakon protetskih srčanih zalistaka.

Rane studije izvodljivosti razvijaju se u bolničkoj fazi, tj. U prvoj

3-6 tjedana. Od 493 bolesnika s protezama u mitralnom i / ili aortnom položaju, rani TEC-ovi su se pojavili u 16 (3,3%): u cerebralnom vaskularnom sustavu

dy - u 10 bolesnika, bubrežna - u 3, koronarna - u 2, femoralna arterija - u 1. Nijedna rana studija izvedivosti nije zabilježena kod jednog od 147 bolesnika nakon izolirane protetike (ACh-06, EMIKS) aortnog ventila.

Rane studije izvedivosti su najopasnije: od 10 bolesnika umrlo je 6. Jedna je bolesnica umrla od dvije nakon tromboembolije u deblu lijeve koronarne arterije. Razvoj ranih studija izvedivosti povezan je s poteškoćama u kontroli heparinske terapije, koju je pacijent proveo prvih 5-7 dana prije prelaska na indirektne antikoagulanse. Odbijanje heparinske terapije kao metode sprječavanja ranih studija izvedivosti i prelaska na AT s antivitaminskim K lijekovima, počevši od prvog postoperativnog dana, značajno je smanjilo broj ranih studija izvedivosti sa 6,8% (od 1969. do 1980.) na 1,3% ( -85 godina.) (Str < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Također su otkrivene statističke razlike u pojavnosti ranih studija izvedivosti ovisno o postoperativnoj hipokagulaciji i / ili kirurškom krvarenju. Pacijenti s krvarenjem uvijek su dobivali intenzivnu hemostatsku terapiju, a prevencija studije izvodljivosti s antikoagulansima započela je mnogo kasnije (od 2. do 3. dana poslije operacije). Od 62 bolesnika s takvim komplikacijama, rane studije izvedivosti razvile su se u 11 (17,7%). Istovremeno, rane studije izvedivosti pojavile su se u 5 (1,2%) od 431 bolesnika koji nisu primili hemostatsku terapiju, uz uobičajenu prevenciju studija izvedivosti (< 0,005).

Kasne studije izvedivosti razvijaju se u bolesnika nakon otpusta iz kardio-kirurške klinike i statistički smo ih uzeli u obzir u postotcima promatranja pacijenta-godina. Analiza je obuhvatila 444 bolesnika u razdoblju do 15 godina, u kojem je ukupno ugrađeno 507 rendgenskih snimaka. Ukupno praćenje bilo je 1751 bolesnika godišnje. Kasne studije izvedivosti pojavile su se u 79 (17,8%) bolesnika, za ukupno 115 epizoda STEH ili 6,6% bolesničkih godina.

Nije bilo statistički značajnih razlika u učestalosti ranih i kasnih studija izvedivosti ovisno o kalcifikaciji mitralnog zaliska, veličini proteze, trombozi lijevog atrija i preoperativnoj emboliji. Međutim, kombinacija dva faktora - atriomegalija lijevog atrija s atrijskom fibrilacijom dovela je do statistički značajnog povećanja broja studija izvedivosti u bolesnika s mitralnim protezama (r). < 0,05).

Od 115 epizoda kasnog TEO - oštećenja na cerebralnim žilama zabilježena su u 100 slučajeva kod 65 pacijenata, od kojih je 8 bilo fatalno, što je općenito manje opasno u usporedbi s ranim (6 smrtnih slučajeva od 10) (p. < 0,001).

Kada se provodi AT, najvažniji čimbenik u sprječavanju TEC-a je njegov kontinuitet. Analiza je pokazala da je oko 80% bolesnika s kasnim studijama izvodljivosti iz različitih razloga prestalo s AT-om 3-7 dana prije pojave komplikacija.

S obzirom na kontrolu AT određivanja protrombinskog indeksa (PTI) od strane Kvik-a, ova metoda je još uvijek najbolja. Postoje poteškoće u usporedbi pokazatelja IPT-a dobivenih u različitim laboratorijima. Većina naših pacijenata nisu bili muskovljani, a podaci IPT-a na mjestu stanovanja razlikovali su se za 30-80% od testova dobivenih u našoj klinici, uzimajući u obzir pacijente koji primaju stalnu dozu antivitamina K. Ovaj problem zahtijeva organizacijsko rješenje.

Gutanje antikoagulansa, posebno u kombinaciji s disagregatima, može dovesti do hipokogagulacijskog stanja i krvarenja, što se primjećuje kod slabe AT kontrole. Teška hipokagulacija, koja je zahtijevala hospitalizaciju, pojavila se u 15 bolesnika, ili 0,86% bolesnik-godina. Dvije od njih koje su imale gastrointestinalno krvarenje bile su operirane. 40 pacijenata je trebalo transfuziju krvi. Jedan od dva pacijenta koji su imali cerebralni hematom je umro.

Manja stanja hipokogagulacije (krvarenje zubnog mesa, potkožne i intermuskularne hematome, krvarenje iz nosa itd.) Nisu točno izbrojana. Međutim, također smo pokušali takvim pacijentima pokupiti dozu antikoagulansa u bolnici i preporučili pacijentima da ga smanje u tim slučajevima, ali da ne prestanu uzimati lijek uopće, ukazujući na potrebu za redovitom doživotnom AT na protetskim srčanim zaliscima.

1. Bolesti operiranog srca (BFB) nisu rijetki uzroci pogoršanja stanja bolesnika, koji u većini slučajeva trebaju ponovljene operacije srca. BOS treba smatrati zasebnim nozološkim bolestima, uzimajući u obzir etiologiju, patogenezu, kliničku sliku, kiruršku taktiku i njihovu prevenciju prema predloženoj BOS klasifikaciji.

2. Kirurško liječenje mitralne restenoze treba provoditi različito, ovisno o anatomskom obliku defekta i stupnju njegovog razvoja. U većini slučajeva, ponovne operacije moraju biti provedene u uvjetima IC kako bi se u potpunosti ispravile mitralne i popratne srčane mane. Zatvorene operacije su moguće s nekompliciranim oblicima restenoze i samo u klinikama gdje se izvodi operacija na otvorenom srcu.

3. Paraprotetske fistule, nastajanje tromba na protezi, protetski endokarditis i trošenje proteza glavne su protetske bolesti lijeve polovice srca, koje zahtijevaju ponovljene operacije. Rizik od ponovljenih operacija povećava se u slučaju njihove hitnosti, osobito u bolesnika s teškim cirkulacijskim neuspjehom.

4. Istrošenost hemisferične proteze MCH-27 u mitralnom položaju javlja se u prosjeku 5–9 godina nakon operacije, uzrokuje embolični sindrom i, usprkos dobrim hemodinamskim rezultatima, indikacija za zamjenu proteze. Neki pacijenti s ovom protezom nemaju protetskih komplikacija 10 - 12 godina nakon operacije i trebaju se podvrgnuti kontrolnim pregledima na klinici za kardiokirurgiju najmanje dva puta godišnje.

5. Kod ponovljenih zahvata na mitralnom zalistu u 56% slučajeva potrebno je ispraviti tricuspidnu bolest srca. Potonji se često javlja u kratkom vremenu s disfunkcijom proteze u mitralnom položaju ili s paraprotetičkom regurgitacijom. Pojava trikuspidnog mane pridonosi visokom tlaku u plućnoj arteriji i desnom srcu.

6. Protetska popravka aortnog ventila s kućnim kugličnim protezama s potpuno obloženim sjedalom (ACC-06) je vrlo učinkovita operacija za većinu pacijenata u periodima praćenja do 16 godina. Dobri rezultati u smislu do 3 godine zabilježeni su nakon što je aortni ventil zamijenjen kućnom EMIKS protezom.

7. Paraprotetske fistule u položaju aorte otkrivene su u 4% bolesnika. Ali samo polovici njih potrebna je druga operacija - zamjena proteze novom ili zatvaranje fistule na jastučiće. Kod preostalih bolesnika prisutnost male fistule aorte nije uzrokovala komplikacije do 12 godina nakon operacije i nije praćena hemodinamskim poremećajima. Ksenografti sa aortom u aorti koji su sačuvani u formaldehidu i uništeni su u prvih 1 do 4 godine nakon operacije, potrebno ih je zamijeniti i ne mogu se preporučiti za kliničku uporabu.

8. Kuglične i hemisferične proteze u tricuspidnom položaju daju nezadovoljavajuće rezultate zbog tromboze ili blokiranja obturatora u 20% bolesnika. Biosfere tipa Ionescu u ovom položaju imaju najbolje hemodinamske parametre, ali nisu bez istih nedostataka.

9. Najbolji rezultati korekcije tricuspidne mrlje daju anoplastija tricuspidnog usta s dva suprotna polu-mrežna šava na dvije vanjske i jedne unutarnje teflonske potpore (prema G. Solovyovu). Ako je potrebno, prethodi mu otvorena tricuspidna komisurotomija. Plastična korekcija tricuspidne mrlje daje dobre trenutne i dugoročne rezultate u bolesnika koji su ponovno operirani srcem.

Protetski septički endokarditis (PSE) uzrokuje disfunkciju proteze i prati ga visoka smrtnost. Uz utvrđenu dijagnozu PSE, potrebno je izvršiti reprostikaciju ventila kako bi se izbjegla embolijska sindroma i teška zatajenja srca. Razvijene metode profilakse protetskog endokarditisa omogućile su smanjenje njegove učestalosti u posljednjih 5 godina na 2,6%.

11. Tromboembolijske komplikacije (TEC) specifične su i određuju glavni postotak neuspjeha u procjeni dugoročnih rezultata protetskih srčanih zalistaka. Učestalost studije izvodljivosti može se smanjiti provođenjem kontinuirane antikoagulantne terapije (AT) za sve bolesnike s mehaničkim protetskim srčanim zaliscima. Kvaliteta AT-a kontrolira se sustavom zgrušavanja krvi.

12. Kardioliza s ponovljenom kirurgijom srca treba biti izvedena atraumatski, ako je moguće u cijelosti, što omogućuje odgovarajući pregled i hlađenje srca, potpuno uklanjanje zraka iz lijevog dijela, učinkovito izvođenje izravne masaže srca, te također i najbolji hemodinamski parametri. u ranom postoperativnom razdoblju.

1. Pacijenti na srcu imaju potencijalni rizik od razvoja različitih patoloških stanja

kao bolesti operiranog srca (BOS). Prema predloženoj klasifikaciji, svaki BOS treba razmotriti i obraditi uzimajući u obzir etiologiju, patogenezu, kliničku sliku i kiruršku taktiku. U vezi s BOS, mnogi pacijenti trebaju ponoviti operaciju srca. Indikacije za njih utvrđuju se u klinici za kardiokirurgiju na godišnjem preventivnom pregledu.

2. Većina ponovljenih operacija u mitralnoj restenozi treba provesti na otvorenom srcu kako bi se radikalno ispravile mitralne i popratne defekte. "Zatvorene" operacije su moguće samo s nekompliciranim oblicima restenoze. Istodobno, prikladnije je koristiti desno obostrani torakotomski pristup, od kojeg se rad može uvijek nastaviti pod uvjetima IC.

3. Od BOS, paraprotetske fistule, stvaranje tromba na protezi, protetski septički endokarditis i trošenje proteza najčešće zahtijevaju ponovljene operacije. Možda postojanje nekoliko protetskih bolesti kod jednog pacijenta. Ako se sumnja na pacijenta s protetičkom biofeedbackom, nužno je hitno pregledati pacijenta na klinici za kardiokirurgiju kako bi bez odgađanja i uz manji rizik mogao obaviti drugu operaciju srca.

4. Polukružna proteza MCH-27 se ne smije koristiti u kliničkoj praksi, jer je u mitralnoj poziciji visoka trombogenost povezana s trošenjem obturatora (D), au tricuspidu postoji blokada ZE zbog interpozicije u stanici proteze fibrozno-mišićnog tkiva desne komore, tipične za kuglične proteze.

5. Kod ponovljenih operacija na mitralnom ventilu treba pažljivo ispitati tricuspidni ventil, jer je u većini slučajeva potrebno ispraviti postojeći tricuspidni defekt.

6. Najbolji način korekcije tricuspid mrlje je plastična kirurgija - anuloplastika tricuspidnog usta, kojoj prethodi otvorena commissurotomy. dobro

Učinak se daje polukružnom anuloplastikom s dva kontra-polukružna konca na dva vanjska i jedan unutarnji nosač (prema GM Solov'ev).

7. Sve fistule mitralne proteze i polovica fistula proteze aorte zahtijevaju ponovljene operacije srca. Dodatni šavovi na jastučićima mogu se zašiti samo malom pojedinačnom fistulom, koja nije komplicirana stvaranjem tromba na protezi. Za višestruke i velike fistule preporučuje se zamjena proteze.

8. Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija (TEC) svi pacijenti trebaju antikoagulantnu terapiju (AT) s indirektnim antikoagulansima, počevši od drugog dana nakon operacije. Najvažnija u takvoj terapiji, koja se provodi tijekom cijelog života, jest kontinuirana upotreba lijekova pod kontrolom sustava zgrušavanja krvi.

9. Kod ponovljenih operacija koje se izvode u uvjetima IC, poželjno je izvršiti punu kardiolizu. To vam omogućuje da provedete kompletnu intraoperativnu dijagnozu, adekvatno ohladite srce i uklonite zrak iz njegovih šupljina na kraju glavne pozornice, ako je potrebno, izvršite izravnu masažu srca u ugodnim uvjetima.

10. Protetski septički endokarditis povezan je s visokom smrtnošću. U borbi protiv ove biološke povratne sprege preporučuju se sveobuhvatne preventivne mjere: imunostimulacija i antibakterijska terapija prije operacije, ultraljubičasto zračenje prije i nakon operacije, primjena antibiotika prije, tijekom i nakon operacije.

11. U dijagnostici biofeedbacka od velike je vrijednosti ehokardiografija (CG ECHO) koja je neinvazivna metoda koja omogućuje dinamičko istraživanje funkcije operiranih i neoperiranih ventila i proteza. Visoka specifičnost Doppler - CG ECHO omogućuje da se utvrdi čak i mali stupanj paraprotetske ili valvularne regurgitacije, što značajno pomaže u određivanju indikacija za reoperaciju.

popis znanstvenih radova objavljenih na temu diplomskog rada

1. Demonstracija pacijenta nakon druge kardiološke operacije za Fallotov tetrad s protetikom izlaznog dijela desne klijetke i ventila plućne arterije s kompleksom aorte. Surgery, 1971, 4, str. 152-153; GM Solovyov. SY Kisis, V.A. Chernov i drugi

2. Upotreba formaliniziranog svinjskog aortnog ventila ojačanog skeletom s dijelom uzlazne aorte i prednjeg mitralnog ventila za ispravljanje izlaznog dijela desnog srca. Cardiology, 1974, 7, str. 66-72; GM Soloviev, SJ. Kisis, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

3. Rezultati primjene novog modela dilatatora na fleksibilnom kabelu iz lijevo-desnog atrijalnog pristupa s mitralnom komisurotomijom. Cardiology, 1974, 5, str. 112-115; KV Lapkin, V.A. Chernov, O.P. Khanduja i drugi

4. Transplantacija xenoklapanova u subkoronarnom, plućnom i tricusinidalnom položaju srca. U knjizi: Aktualni problemi transplantologije i umjetnih organa. M., 1975, str. 90-99; GM Solovyov, A.A. Postnikov, V.A. Chernov i drugi.

5. Zamjena aortnog ventila. U knjizi: I Sve-sindikalna konferencija kardiovaskularnih kirurga. M., 1975, str. 78-80; GM Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov i drugi.

6. Neka obilježja hemodinamike s tricuspidalnom insuficijencijom. Circulation, 1975, 2, VIII, str. 51-52; VV Chistuhin, V.A. Chernov, A.F. Timošenko i drugi

7. Pacijent ima 2,5 godine nakon operacije zamjene tricuspidnog ventila ksenokaplastičnim ventilom i mitralnom komisurotomijom. Zapisnik sa sastanka kirurškog odjela Moskovskog znanstvenog kardiološkog društva od 28. siječnja 1975. Torakalna kirurgija, 1975, 4, str. 114-115; GM Soloviev, V.A. Chernov,

8. Protetski ventil aorte s potpunom miokardijalnom ishemijom u uvjetima normotermije. Torakalna kirurgija, 1976, 5, str. 15-20; GM Solovyov

VA Chernov, CP Naumov i drugi.

9. Dugoročni rezultati transplantacije formaliniziranih aortnih zaliska životinja bolesnicima s oštećenjima srca. U knjizi: Transplantacija tkiva u rekonstruktivnoj kirurgiji. (Sažetci izvješća VII. Sveučilišne konferencije o transplantaciji organa i tkiva. Rostov-on-Don, 1976., str. 98-99; G.M. Soloviev, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

10. Demonstracija pacijenta nakon ponovljene operacije protetskog mitralnog ventila 13 godina nakon prve operacije. Zapisnik sa sastanka kirurškog odjela Moskovskog kardiološkog društva 22. siječnja

1976 Operacija dojke, 1976, 3, str. 113-114; GM Soloviev, V.A. Chernov,

A.A. Postnikov i drugi.

11. Dugoročni rezultati protetskog rada s više ventila. U: Moskovska konferencija mladih znanstvenika o kirurškom liječenju kardiovaskularnih bolesti. M., 1976, str. 99-100. VA Chernov, A.A. Postnikov,

VV Portnenko i sur.

12. Demonstracija pacijenta nakon protetike mitralnog zaliska, napravljena nakon dvije mitralne komisurotomije. Zapisnik sa sastanka kirurškog odjela Moskovskog društva kardiologa od 22. travnja 1976. Torakalna kirurgija, 1976., 5, str. 110-111; GM Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov i drugi.

13. Kranijalna atrijalna instrumentalna mitralna komisurotomija s lijeve strane pristupa. Torakalna kirurgija, 1977, 2, str. 22-28; KV Lapkin, V.A. Chernov.

14. Korekcija mitralnog defekta u uvjetima umjetne cirkulacije. U knjizi: Kirurgija srca i krvnih žila, Riga, 1978, str. 178-180; VI Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

15. Demonstracija pacijenta nakon 10 godina nakon radikalne korekcije Ebshein anomalije s ponovljenim protetskim popravcima ventila u vezi s trombozom proteze 1971. godine. Hirurgija dojke, 1979, 3, str. 79-80; GM Soloviev, V.A. Chernov, V.V., Chistukhin, itd.

16. Demonstracija dva pacijenta 10 godina nakon ksenotransmitacije ventila u aortnom i plućnom položaju. Torakalna kirurgija, 1979, 2, str. 86-87; GM Soloviev, V.A. Chernov.

17. Prevencija, rana dijagnostika i kirurško liječenje prednjeg gnojnog medijastinitisa na temelju dinamičkog ispitivanja fagocitne aktivnosti neutrofila i NBT testa u bolesnika koji su operirani na otvorenom srcu. Sažeci izvješća na konferenciji o bolničkoj infekciji BMA. Kirov. L., 1980, str. 133-134; GM Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev i drugi

18. Kirurško liječenje gnojnog medijastinitisa nakon operacije srca u kardiopulmonalno premoštenju. Journal of Surgery, 1980, str. 23 - 2§; GM Soloviev, C.B. Kovalev, V.A. Chernov.

19. Ponovljene operacije za disfunkciju proteze aortne zaklopke. U knjizi: Aktualna pitanja kardiovaskularne kirurgije, Vilnius, 1980, str. 112.115; VI Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

20. Korekcija mitralne restenoze pomoću dilatatora na fleksibilnom kabelu. U knjizi: Aktualna pitanja kardiovaskularne kirurgije, Vilnius, 1980, str. 123-126; KV Lapkin, V.A. Chernov, B.C. Dubrovsky i drugi

21. Kirurško liječenje gnojnih komplikacija i fagocitne aktivnosti neutrofila kod srčanih bolesnika nakon implantacije valvularnih proteza srca. U knjizi: "Aktualni problemi transplantologije i umjetnih organa", Moskva, 1980, str. 167-169; C.B. Kovalev, V.A. Chernov, G.M. Lvicienna i drugi

22. Kirurška "metoda instrumentalne trans-atrijalne korekcije mitralne restenoze. Torakalna kirurgija, 1981, 6, str. 11-16; KV Lapkin, VA Chernov, B.C.

23. Demonstracija pacijenta nakon protetskog mitralnog ventila i anuloplastije tricuspidalnog usta. Torakalna kirurgija, 1981, 6, str. 85-86; GM Soloviev, V.A. Chernov.

24. Annuloplastika usta trikuspiduma u kirurškom liječenju reumatskih bolesti srca. Cardiology, 1981, 11, str. 17-20; GM Soloviev, V.A. Chernov.

25. Demonstracija pacijenta nakon treće operacije srca. Torakalna kirurgija, 1983, 2, str. 89; GM Soloviev, V.A. Chernov.

26. Septički endokarditis u klinici za kardiokirurgiju. Cardiology, 1984, 7, str. 14-19; GM Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev.

27. Ponovljena operacija srca kod pacijenata podvrgnutih mitralnoj komissurotomiji. Cardiology, 1984, 7, str. 33-37. VA Chernov.

28. Treća operacija srca nakon zatvorene rekomisurotomije. U knjizi: Pitanja rekonstruktivne kirurgije. (Zbirka znanstvenih radova). M., 1984, str. 84-87; VA Chernov.

29- Demonstracija pacijenta nakon uspješnog dvostupanjskog liječenja kooracije aorte i kongenitalne insuficijencije mitralne valvule. Zapisnik sa sastanka kirurške sekcije Mosk. učiti, karticu, društvo od 22.12.83. Torakalna kirurgija, 1984, 3, str. 86-87; GM Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov i drugi.

30. Ishemija miokarda i profilaksa koronarne perfuzije za zamjenu aortnog ventila. Bilten Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 1985, 4, npr. 19-24; GM Soloviev, V.A. Chernov, S.P. Naumov i drugi.

31. Kirurško liječenje višestrukih defekata srčanih zalistaka. U knjizi: "Aktualni problemi kardiovaskularne kirurgije". Sažeci V sveučilišne konferencije kardiovaskularnih kirurga, Vilnius, 1986., str. 115-116; GM Soloviev, V.A. Chernov.

32. Protetski mitralni ventil s kalcifikacijom - U knjizi: "Aktualni problemi kardiovaskularne kirurgije". Sažeci V sveučilišne konferencije kardiovaskularnih kirurga, Vilnius, 1986., str. 161-163. VA Chernov.

33. Ultrazvučna dijagnostika funkcije protetskih ventila. Cardiology, 1986, 4, str. 53-57; GM Soloviev, L.V. Popov, V.A. Chernov i drugi.

34. Pacijent nakon druge operacije srca zamjenjuje mitralne i aortne ventile domaćim protezama "EMIKS" (demonstracija). Zapisnik sa sastanka Moskovskog znanstvenog kardiološkog društva od 23.05.85. Torakalna kirurgija, 1986, 3, str. 82; VA Chernov, M.N. Ivannikov, S.P. Naumov i drugi.

35. Plastične operacije ventila tricuspiduma u kirurškom liječenju višestruko stečenih srčanih bolesti. Torakalna kirurgija, 1987,4, str. 77-82; GM Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov i drugi.

Kasne tromboembolijske komplikacije u protetskim srčanim zaliscima. Cardiology, 1988, 9, str. 21-27; VA Chernov, A.M. Torbina, G.M. Solovyov.

37. Ponovljene operacije za disfunkciju protetskih srčanih zalistaka. Radovi 1 Moskovskog medicinskog instituta, 1989, V.A. Chernov.

Potpisan na ispis 22.01.89 L-26577

Format 60x84 1/16 2.5 pes. l. 2,42 ed. l.

Tiraž 100 primjeraka. Narudžba # 41 Besplatno

Istraživački institut tehničkih i ekonomskih istraživanja SSSR-a, 117420, Moskva, gore. Nametkina, d. 14 Odjel za pregled i pregled STI i priprema publikacija Moskva, st. Ibragimova, 15a