Glavni

Miokarditis

Kirurgija za operaciju koronarne arterije: život prije i poslije

Operacija srčane premosnice je operacija koja se propisuje za koronarne bolesti srca. Kada se kao rezultat nastajanja aterosklerotskih naslaga u arterijama koje dovode krv u srce, lumen se sužava (stenoza), prijeti pacijentu s najtežim posljedicama. Činjenica je da ako je poremećen dotok krvi u srčani mišić, miokard prestane primati dovoljno krvi za normalan rad, što na kraju dovodi do njegovog slabljenja i oštećenja. Tijekom tjelesne aktivnosti pacijent ima bol u prsima (angina). Osim toga, uz nedostatak opskrbe krvlju, može doći do smrti srčanog mišića - infarkta miokarda.

Od svih bolesti srca, ishemijska bolest srca (CHD) je najčešća patologija. Ovo je ubojica broj jedan koji ne favorizira ni muškarce ni žene. Poremećaj opskrbe krvlju miokarda kao posljedica blokade koronarnih krvnih žila dovodi do srčanog udara, uzrokujući ozbiljne komplikacije, čak i smrt... Najčešće se bolest javlja nakon 50 godina i pogađa uglavnom muškarce.

Kod koronarne arterijske bolesti, za prevenciju srčanog udara, kao i za eliminaciju njenih učinaka, ako konzervativno liječenje nije postiglo pozitivan učinak, pacijentima se prepisuje operacija koronarne arterije (CABG).

AKSH se može izvesti na pojedinačnim ili višestrukim lezijama arterija. Njegova suština leži u činjenici da se u onim arterijama u kojima je poremećen dotok krvi stvaraju novi zaobilaznici - šantovi. To se radi uz pomoć zdravih žila koje se vežu na koronarne arterije. Kao rezultat operacije, krvotok može pratiti oko mjesta stenoze ili blokade.

Stoga je cilj CABG normalizirati protok krvi i osigurati potpunu opskrbu krvlju srčanog mišića.

Kako se pripremiti za manevriranje?

Pozitivan stav pacijenta na uspješan ishod kirurškog liječenja je od najveće važnosti - ne manje od profesionalnosti kirurškog tima.

To ne znači da je ova operacija opasnija od drugih kirurških intervencija, ali također zahtijeva pažljivu preliminarnu pripremu. Kao i prije bilo kojeg kardiokirurškog zahvata, prije izvođenja srčane premosnice, pacijent se šalje na puni pregled. Osim potrebnih u ovom slučaju laboratorijskih testova i istraživanja, EKG, ultrazvuk, procjena općeg stanja, morat će se podvrći koronarnoj angiografiji (angiografiji). To je medicinski postupak kojim se određuje stanje arterija koje hrane srčani mišić, kako bi se odredio stupanj suženja i točno mjesto na kojem je nastao plak. Ispitivanje se provodi pomoću rendgenske opreme i sastoji se od unošenja radioaktivne tvari u posude.

Neka od potrebnih istraživanja provode se ambulantno, a neka - bolnička. U bolnici, gdje pacijent obično ide u krevet tjedan dana prije operacije, započinje i priprema za operaciju. Jedan od važnih faza pripreme je usvajanje posebne tehnike disanja, koja je korisna pacijentu nakon toga.

Kako je CASH?

Operacija koronarne arterije zaobilaženja je stvoriti dodatni zaobilazni put od aorte do arterije uz pomoć šanta, što vam omogućuje da zaobiđete područje na kojem je došlo do blokade i vratite dotok krvi u srce. Torakalna arterija najčešće postaje šant. Zbog svojih jedinstvenih značajki ima visoku otpornost na aterosklerozu i trajnost kao šant. Međutim, može se koristiti velika vena safene i radijalna arterija.

AKSH može biti jednostruka, kao i dvostruka, trostruka itd. To jest, ako se sužavanje dogodilo u nekoliko koronarnih žila, tada umetnite onoliko šantova koliko je potrebno. Ali njihov broj ne ovisi uvijek o stanju pacijenta. Na primjer, u slučaju ishemijske bolesti teškog stupnja, može biti potreban samo jedan šant, a manje teški IHD, naprotiv, zahtijeva dvostruku, pa čak i trostruku, premosnicu.

Postoji nekoliko alternativnih metoda za poboljšanje dotoka krvi u srce kada su arterije sužene:

  1. Liječenje lijekovima (na primjer, beta-blokatori, statini);
  2. Koronarna angioplastika je nekirurška metoda liječenja, kada se poseban balon dovede na mjesto suženja, koji, kada se napuni, otvara suženi kanal;
  3. Stenting - metalna se cijev umetne u zahvaćenu posudu, što povećava lumen. Izbor metode ovisi o stanju koronarnih arterija. Ali u nekim slučajevima to je prikazano isključivo AKSH.

Operacija se izvodi pod općom anestezijom s otvorenim srcem, a njezino trajanje ovisi o složenosti i može trajati od tri do šest sati. Kirurški tim obično izvodi samo jednu takvu operaciju dnevno.

Postoje 3 vrste operacije bajpasa koronarne arterije:

  • S priključkom uređaja IR (umjetna cirkulacija krvi). U tom slučaju, srce pacijenta je zaustavljeno.
  • Bez IC na radnom srcu - ova metoda smanjuje rizik od komplikacija, smanjuje trajanje operacije i omogućuje pacijentu brži oporavak, ali zahtijeva mnogo iskustva od kirurga.
  • Relativno nova tehnologija - minimalno invazivni pristup s IR ili bez njega. Prednosti: manji gubitak krvi; smanjenje broja infektivnih komplikacija; skraćivanje vremena u bolnici na 5-10 dana; brži oporavak.

Svaka operacija srca uključuje određeni rizik od komplikacija. Ali zahvaljujući dobro razvijenim tehnikama vođenja, modernoj opremi i širokoj praktičnoj primjeni, AKSH ima vrlo visoke stope pozitivnih rezultata. Ipak, prognoza uvijek ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i samo specijalist to može napraviti.

Video: animacija procesa zaobilaženja srca (eng)

Nakon operacije

Nakon obavljenog CABG-a, pacijent se obično nalazi na intenzivnoj njezi, gdje počinje primarni oporavak aktivnosti srčanog mišića i pluća. To razdoblje može trajati do deset dana. Potrebno je da operirani u ovom trenutku udisao ispravno. Što se tiče rehabilitacije, primarna rehabilitacija se još uvijek provodi u bolnici, a daljnje aktivnosti se nastavljaju u rehabilitacijskom centru.

Šavovi na prsima i na mjestu gdje su uzeli materijal za šant, oprali su se antisepticima kako bi se izbjeglo onečišćenje i gnojenje. Uklanjaju se u slučaju uspješnog zacjeljivanja rana oko sedmog dana. U mjestima rana pojavit će se osjećaj pečenja, pa čak i bol, ali nakon nekog vremena prolazi. Nakon 1-2 tjedna, kada se rane na koži malo zacjeljuju, pacijentu se dopušta tuširanje.

Kosti prsne kosti zacjeljuju dulje - do četiri, a ponekad i šest mjeseci. Da bi ubrzao ovaj proces, sternum treba osigurati odmor. Ovdje će vam pomoći namijenjeni za zavoje. U prvih 4-7 tjedana, kako bi se izbjegla venska zastoj i spriječila tromboza, treba nositi posebne elastične čarape, a ujedno izbjegavati teške fizičke napore.

Zbog gubitka krvi tijekom operacije, pacijent može razviti anemiju, ali ne zahtijeva nikakvo posebno liječenje. Dovoljno je slijediti dijetu koja uključuje hranu bogatu željezom, a nakon mjesec dana hemoglobin će se normalizirati.

Nakon CABG-a, pacijent će morati uložiti neke napore kako bi vratio normalno disanje, kao i kako bi se izbjegla upala pluća. U početku, on mora obavljati vježbe disanja koje je naučio prije operacije.

Važno je! Ne bojte se kašljati nakon AKSH: kašalj je važan dio rehabilitacije. Da biste olakšali kašljanje, možete pritisnuti loptu ili dlanove na prsa. Ubrzava proces ozdravljenja čestih promjena položaja tijela. Liječnici obično objašnjavaju kada i kako se okrenuti i ležati na svojoj strani.

Nastavak rehabilitacije postaje postupno povećanje tjelesne aktivnosti. Nakon operacije pacijent više ne pati od napadaja angine i propisan mu je potreban motorni režim. U početku, to je hodanje po bolničkim koridorima za kratke udaljenosti (do 1 km dnevno), zatim se opterećenja postupno povećavaju, a nakon nekog vremena većina ograničenja na motornom načinu rada se podiže.

Kada je pacijent otpušten iz klinike za konačni oporavak, poželjno je da ga pošalju u sanatorij. I nakon mjesec ili dva, pacijent se već može vratiti na posao.

Nakon dva ili tri mjeseca nakon manevriranja, može se provesti stres test koji će vam omogućiti da procijenite prohodnost novih putova, kao i da vidite koliko dobro je srce opskrbljeno kisikom. U odsutnosti boli i EKG promjena tijekom testa, oporavak se smatra uspješnim.

Moguće komplikacije CABG

Komplikacije nakon obilaska srca vrlo su rijetke, a obično su povezane s upalom ili oticanjem. Čak i rjeđe, krvarenje iz rane se otvara. Upalni procesi mogu biti praćeni vrućicom, slabošću, bolovima u prsima, zglobovima i poremećajima srčanog ritma. U rijetkim slučajevima moguća su krvarenja i infektivne komplikacije. Upale mogu biti povezane s autoimunom reakcijom - imunološki sustav može reagirati na vlastita tkiva.

Rijetke komplikacije AKSH:

  1. Ne-fuzija (nepotpuna fuzija) sternuma;
  2. moždani udar;
  3. Infarkt miokarda;
  4. trombozu;
  5. Keloidni ožiljci;
  6. Gubitak memorije;
  7. Zatajenje bubrega;
  8. Kronična bol u području gdje je operacija obavljena;
  9. Postperfuzijski sindrom.

Srećom, to se događa vrlo rijetko, a rizik od takvih komplikacija ovisi o stanju pacijenta prije operacije. Da bi se smanjili mogući rizici, prije izvođenja CABG-a, kirurg nužno procjenjuje sve čimbenike koji mogu štetno utjecati na tijek operacije ili uzrokovati komplikacije operacije koronarne arterije. Čimbenici rizika uključuju:

Osim toga, ako se bolesnik ne pridržava preporuka liječnika ili prestane primjenjivati ​​propisane mjere lijekova, preporuke za prehranu, vježbanje itd. Tijekom razdoblja oporavka, novi plak može se ponovno pojaviti i ponovno blokirati posudu (restenoza). Obično, u takvim slučajevima, oni odbijaju izvesti neku drugu operaciju, ali mogu obaviti stentiranje novih suženja.

Upozorenje! Nakon operacije, morate slijediti određenu dijetu: smanjiti potrošnju masti, soli, šećera. Inače postoji visoki rizik da će se bolest vratiti.

Rezultati operacije bajpasa koronarnih arterija

Stvaranje novog dijela posude u procesu ranžiranja kvalitativno mijenja stanje pacijenta. Zbog normalizacije protoka krvi u miokard, život nakon obilaska srca mijenja se na bolje:

  1. Napadi angine nestaju;
  2. Smanjen rizik od srčanog udara;
  3. Poboljšano fizičko stanje;
  4. Obnavlja se radna sposobnost;
  5. Povećava sigurnu količinu tjelesne aktivnosti;
  6. Smanjuje se rizik od iznenadne smrti i povećava se očekivano trajanje života;
  7. Potreba za lijekovima smanjuje se samo na preventivni minimum.

Jednom riječju, nakon CABG-a normalan život zdravih ljudi postaje dostupan bolesnoj osobi. Pregledi bolesnika s kardioklinikom potvrđuju da ih operacija premosnice vraća na puni život.

Prema statistikama, gotovo svi poremećaji nestaju u 50-70% bolesnika nakon operacije, u 10-30% slučajeva stanje bolesnika se značajno poboljšava. Nova vaskularna okluzija ne pojavljuje se u 85% operiranih.

Naravno, svaki pacijent koji odluči provesti ovu operaciju prvenstveno se bavi pitanjem koliko žive nakon operacije srčane premosnice. To je prilično komplicirano pitanje i nijedan liječnik neće imati pravo jamčiti određeni termin. Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima: općem zdravlju pacijenta, njegovom načinu života, dobi, prisutnosti loših navika itd. Može se reći: šant obično služi oko 10 godina, a kod mlađih pacijenata vijek trajanja može biti duži. Zatim se izvodi druga operacija.

Važno je! Nakon AKSH-a potrebno je odustati od tako loše navike kao što je pušenje. Rizik od povratka CHD za operiranog pacijenta povećava se mnogo puta ako se i dalje „prepušta“ cigaretama. Nakon operacije pacijent ima samo jedan način - da zauvijek zaboravi na pušenje!

Kome je prikazana operacija?

Ako se perkutana intervencija ne može provesti, angioplastika ili stenting su neuspješni, tada je indiciran CABG. Glavne indikacije za operaciju bajpasa koronarne arterije:

  • Lezija dijela ili svih koronarnih arterija;
  • Sužavanje lumena lijeve arterije.

Odluka o operaciji se donosi u svakom pojedinačnom slučaju, uzimajući u obzir opseg lezije, stanje pacijenta, rizike itd.

Koliko košta srčani zaobilazni put?

Operacija koronarne arterije je moderna metoda obnove protoka krvi u srčanom mišiću. Ova operacija je prilično high-tech, tako da je njegov trošak prilično visok. Koliko će operacija koštati ovisi o njegovoj složenosti, broju šantova; trenutnog stanja pacijenta, udobnosti koju želi primiti nakon operacije. Drugi čimbenik koji određuje cijenu operacije je razina operacije klinike - premosnice koja se može obaviti u konvencionalnoj kardiološkoj bolnici ili u specijaliziranoj privatnoj klinici. Na primjer, cijena u Moskvi varira od 150 do 500 tisuća rubalja, u klinikama u Njemačkoj i Izraelu - prosječno 0,8-1,5 milijuna rubalja.

Nezavisni pregledi bolesnika

Vadim, Astrakhan: "Nakon koronarne angiografije iz riječi liječnika, shvatio sam da neću izdržati više od mjesec dana - naravno, kad mi je ponuđen CABG, nisam ni pomislio hoću li to učiniti ili ne. Operacija je provedena u srpnju, a ako prije toga uopće nisam mogla bez nitrospray-a, onda sam ga nakon manevriranja nikada nisam koristila. Zahvaljujemo timu srčanog centra i mom kirurgu! "

Alexandra, Moskva: “Nakon operacije trebalo je neko vrijeme da se oporavi - to se ne događa odmah. Ne mogu reći da je bilo vrlo jake boli, ali mi je propisano mnogo antibiotika. Isprva je bilo teško disati, pogotovo noću, morao sam spavati do pola sjedenja. Mjesec je bio slab, ali prisilila se koračati, a onda je sve bolje i bolje. Najvažnija stvar koja je potaknula da bol iza sternuma odmah nestane.

Ekaterina, Jekaterinburg: „U 2008. godini CABG je učinjen besplatno, jer je proglašen godinom srca. U listopadu je moj otac (tada imao 63 godine) imao operaciju. Dobro ju je premjestio, proveo dva tjedna u bolnici, a zatim je tri tjedna poslan u sanatorij. Sjetio sam se da je bio prisiljen napuhati loptu kako bi pluća radila normalno. Do sada se dobro osjeća i u usporedbi s onim što je bilo prije operacije, odličan je.

Igor, Yaroslavl: “U rujnu 2011. dobio sam AKSH. Oni su to radili na radnom srcu, stavili dvije šantove na vrh, a srce nije moralo biti prevrnuto. Sve je išlo dobro, nije bilo boli u mom srcu, isprva je malo stradala grudna kost. Mogu reći da je prošlo nekoliko godina i osjećam se jednako zdravim. Istina, morao sam prestati pušiti. "

Operacija koronarnog premoštenja je operacija koja je često vitalna za pacijenta, au nekim slučajevima samo kirurška intervencija može produljiti život. Stoga, unatoč činjenici da je cijena operacije premosnice koronarne arterije prilično visoka, ona se ne može usporediti s neprocjenjivim ljudskim životom. Učinjeno na vrijeme, operacija pomaže u sprječavanju srčanog udara i njegovih posljedica te se vraća u punopravni život. Međutim, to ne znači da se nakon manevriranja možete ponovno prepustiti višku. Naprotiv, morat ćete preispitati svoj način života - držati se dijete, više se kretati i zauvijek zaboraviti na loše navike.

Ponovi aksh

Važno je znati! Postoji djelotvorno sredstvo za normalizaciju rada srca i čišćenje krvnih žila! Pročitajte više...

U kardiološkoj praksi, neki pacijenti prolaze kroz operaciju koronarne arterije. To je kirurška metoda liječenja, koja se često koristi kod raznih bolesti srca (tromboza, infarkt miokarda). Ova radikalna mjera organizirana je samo u teškim slučajevima u odsutnosti učinka konzervativne terapije.

kirurška intervencija

Manipulacija je manipulacija koja se izvodi u kirurškom odjelu u kojem se obnavlja protok krvi u krvnim žilama srca. U tu svrhu koriste se shunti. Uz njihovu pomoć moguće je zaobići suženi dio broda. Kao šant najčešće se koriste vlastite krvne žile osobe (safenska vena ili unutarnja torakalna arterija). U većini slučajeva takva je operacija organizirana u prisustvu koronarne bolesti srca.

Ova bolest je uzrokovana oslabljenim protokom krvi u koronarnim arterijama koje hrane srce. Na pozadini nedostatka kisika razvija se ishemija. To se najčešće manifestira napadom angine. U težim slučajevima razvija se akutni infarkt miokarda.

Kontraindikacije za operaciju

AKSH ima svoje indikacije i kontraindikacije. Postoje 3 apsolutna očitanja za koja se vrši ova manipulacija:

sužavanje lumena lijeve koronarne arterije za više od 50%; ukupna stenoza koronarnih arterija veća od 70%; naglašeno sužavanje interventrikularne arterije u proksimalnom području u kombinaciji s dvije stenoze drugih arterija srca.

Postoji niz patoloških stanja u kojima se preporuča manevriranje. Ova skupina uključuje tešku anginu pektoris, koja nije podložna terapiji lijekovima, zgrušavanje proksimalnog tromba koronarne arterije, angina pektoris 3. i 4. funkcionalne klase, akutni koronarni sindrom (nestabilna angina), akutna ishemija nakon angioplastike ili stentinga, infarkt miokarda, izražena bolest srca - test prije bilo kakve kirurške intervencije, ishemijski oblik plućnog edema.

Indikacije uključuju sužavanje debla lijeve koronarne arterije za 50% ili više, trivazularnu leziju. Često je manevriranje dodatna mjera pri izvođenju operacija na srčanim zaliscima, na ventrikularnom septalnom defektu i aneurizmi. Skretanje se ne bi trebalo provoditi s ukupnom lezijom svih koronarnih žila, uz smanjenje emisije krvi lijeve klijetke na 30% ili manje i kongestivno zatajenje srca. Takva operacija kontraindicirana je kod zatajenja bubrega, teških bolesti pluća i onkološke patologije. Opasno je provoditi manevriranje u starosti.

Vrste i tehnologija implementacije

Postoje 4 glavne vrste AKSH:

prema vrsti umjetne cirkulacije krvi; bez njega; manevriranje na srcu, koje kuca u uvjetima umjetne cirkulacije krvi; manevriranje na pozadini teške angine, ograničavajući ljudsku aktivnost.

Tijekom operacije koriste se prirodni i umjetni transplantati. Manipulacija je mikrokirurška operacija, jer liječnik radi s malim arterijama promjera 1-2 mm. Postupak zahtijeva uporabu posebnih binokularnih petlji. Umjesto toga, možete koristiti operativni mikroskop.

Potrebna je opća anestezija. U slučaju smanjenja srca, epiduralna anestezija može biti potrebna. Obavezno napravite rez u prsnoj kosti i otvorite prsa. Ovaj postupak traje od 2 do 6 sati, ovisno o stupnju opstrukcije koronarnih arterija. Paralelno se uzima transplantat.

Nakon toga se provodi kanuliranje i primjenjuju se shunti. Ne zaboravite na sigurnosne mjere. Pobrinite se da spriječite emboliju. Prilikom manevriranja prvo se postavljaju distalni, a zatim proksimalni anastomozi. Nakon glavne faze rada, umjetna cirkulacija krvi je isključena. Zatim je organizirana dekanulacija.

Urez u grudnoj kosti je zašiven. Sva tekućina se usisava iz perikardijalne vrećice. Hirurgija koronarne arterije zahtijeva rad cijelog tima stručnjaka (liječnika, asistenta, anesteziologa, medicinskih sestara). Rješenje bez umjetne cirkulacije ima svoje prednosti. To uključuje nisku invazivnost krvnih stanica, kraće trajanje operacije, manji rizik od komplikacija i bržu rehabilitaciju bolesne osobe.

Razdoblje oporavka

Već neko vrijeme osobe koje su podvrgnute manevriranju nalaze se u jedinici intenzivne njege. Mnogi od njih povezani su s ventilatorom. To razdoblje može trajati do 10 dana. Sve aktivnosti rehabilitacije dijele se na primarne i sekundarne. Primarna rehabilitacija organizirana je unutar zidova bolnice.

Nakon što osoba ide na samostalno disanje, potrebne su vježbe disanja. To je potrebno za prevenciju stagnacije u plućima. Jednako je važna i briga o postoperativnim ranama. Potrebna je obrada i obrada. Rane zacjeljuju unutar 1-2 tjedna. Kosti u sternumu rastu zajedno 4-6 mjeseci.

Pričvršćuju se posebnim metalnim šavovima. Nakon kirurškog zahvata preporučuje se nošenje zavoja. Zabranjeno je pranje u prva 2 tjedna, jer je moguća infekcija postoperativnih rana. Rehabilitacijski period uključuje dijetu. To je potrebno jer je manevriranje karakterizirano prilično velikim gubitkom krvi. S razvojem anemije, dijeta treba obogatiti hranom koja sadrži puno željeza (meso, jetra i drugi nusproizvodi).

Mučiti bol u srcu?

“Kako je lako očistiti žile i riješiti se bolova u prsima. Dokazani način - napišite recept...! ”Pročitajte više >>

Važan aspekt u postoperativnom razdoblju je prevencija plućne tromboze i plućne embolije.

Sve operirane moraju nositi kompresijske pletenice (elastične čarape). U sljedećoj fazi rehabilitacije potrebno je povećati motoričku aktivnost. Pacijentima se preporuča posjetiti lječilište ili se opustiti na moru. Nakon nekoliko mjeseci provode se stres testovi kako bi se procijenilo funkcioniranje srca i stanje protoka krvi u njemu.

Organizirana je ergometrija bicikla ili test na traci. Ako ne slijedite preporuke liječnika u postoperativnom razdoblju, onda je moguća relapsa (pojava novih aterosklerotskih plakova i začepljenje arterija). Druga operacija može biti kontraindicirana za takve pacijente. U nedostatku simptoma angine, osoba treba postupno povećavati opterećenje motora. Prvo se preporuča hodanje do udaljenosti od 1000 m, a zatim se povećava. Nakon operacije koronarne arterije na radnom srcu rizik od komplikacija je manji.

Indikacije za operaciju srčane premosnice, tijek operacije i oporavak nakon operacije

Moguće komplikacije i prognoza

Rizik od komplikacija nakon manevriranja je mali. Neki pojedinci razvijaju upalni odgovor kao odgovor na instalaciju šanta. Imunološki sustav može reagirati na ovaj način, čak i ako koristite vlastito tkivo kao šant. U rijetkim slučajevima slijede sljedeće komplikacije:

akutna cerebrovaskularna nesreća (moždani udar); pogrešna fuzija kostiju sternuma; razvoj infarkta miokarda; stvaranje keloidnih ožiljaka; pojava kronične boli nakon operacije; gubitak memorije; akutna tromboza; tromboembolija; razvoj zatajenja bubrega.

Razvoj ovih komplikacija određen je stanjem osobe prije operacije. Prije operacije valja procijeniti moguće čimbenike rizika. To uključuje prisutnost komorbiditeta, pušenje, uznapredovalu dob, pretilost, nedovoljnu tjelesnu aktivnost, prisutnost dijabetesa, stupanj arterijske hipertenzije. Komplikacije relapsa često se javljaju kod osoba koje ne slijede dijetu.

Kako i kada se izvodi operacija bajpasa koronarne arterije?

Nakon manevriranja potrebno je ograničiti konzumaciju kuhinjske soli, slatkiša i namirnica bogatih životinjskim mastima. Ispravno izvedena operacija pomaže u smanjenju rizika od srčanog udara, uklanjanju angine, normalizaciji protoka krvi do srca kroz obilaznice i vraćanju performansi. Operacija smanjuje vjerojatnost iznenadnog srčanog zastoja.

Više od polovice operiranih simptoma nestaje. Statistike smrtnosti potvrđuju potrebu za manevriranjem. Postotak smrtnih slučajeva ne prelazi 3%. To uključuje smrtnost tijekom operacije i unutar mjesec dana nakon nje. Shunts u prosjeku služe oko 10 godina. Nakon tog perioda simptomi se mogu ponovno pojaviti, što je i razlog za rekurentnu operaciju koronarne arterije.

I malo o tajnama...

Jeste li ikada patili od bolova u srcu? Sudeći po tome što čitate ovaj članak - pobjeda nije bila na vašoj strani. I naravno, još uvijek tražite dobar način da vratite svoje otkucaje srca u normalu.

Zatim pročitajte što Elena MALYSHEVA kaže na ovu temu u svom intervjuu o prirodnim metodama liječenja srca i čišćenju posuda.

Sažetak doktorske disertacije u medicini na temu Indikacije za re revaskularizaciju miokarda u rekurentnoj angini nakon operacije koronarne arterije

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH ZNANOSTI SVE-RUSKI ZNANSTVENI CENTAR KIRURGIJE

O pravima rukopisa UDK 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDIKACIJE ZA REVERZIBILNU REVASKULARIZACIJU MIOKARDA NA REKURENCIJI STENOKARDIJE NAKON AORTOKORONARNOG PREBACIVANJA

(14.00.06 - kardiologija 14.00.44 - kardiovaskularna kirurgija)

Sažetak doktorskog rada za stupanj kandidata medicinskih znanosti

Rad je obavljen u odjelu za operaciju srca sve-ruskog znanstvenog centra za kirurgiju Ruske akademije medicinskih znanosti.

Dobitnik državne nagrade, doktor medicinskih znanosti, profesor B. V. Shabalkin

Doktor medicinskih znanosti, profesor GI Kassirsky doktor medicinskih znanosti, profesor V. T. Selivanenko

Institut za kirurgiju. A. Vishnevsky RAMS

Odbrana disertacije održat će se 1992. godine

u sat na sastanku Posebnog znanstvenog vijeća (K.001.29) u All-Ruskom znanstvenom centru za kirurgiju Ruske akademije medicinskih znanosti (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Disertacija se može naći u knjižnici Sve-ruskog znanstvenog centra medicinskih znanosti.

Sažetak objavljen " 1992

Specijalizirano znanstveno vijeće, doktor medicinskih znanosti, prof

Trenutno, ishemijska bolest srca ostaje jedna od najčešćih bolesti. 1 Kirurška metoda revaskularizacije miokarda zauzima posebno mjesto u njenom liječenju. U odsutnosti pozitivnog učinka terapije lijekovima, dokazana visoko učinkovita metoda liječenja je operacija koronarnog premoštenja (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky i sur. 1989, L.Egloff et al. 1984. ).

Prošlo je više od nekoliko desetljeća od prve operacije koronarne arterije u našoj zemlji, a svake godine se povećava broj operiranih bolesnika. Kako se broj operiranih bolesnika povećava, vrijeme praćenja za pacijente u dugoročnom razdoblju se povećava. ■ Neki od njih imaju simptome miokardne ishemije. To može biti posljedica napredovanja sistemskog aterosklerotskog procesa, promjena u šantovima, kao i tehničkih netočnosti u samoj operaciji. “Svaki od ovih razloga može rezultirati u drugom razdoblju nakon operacije. Stenokardija (V.L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner i sur. 1987).

Svake godine, 25 l od ukupnog broja bolesnika operiranih zbog koronarne bolesti srca, povlači anginu. U većini slučajeva, uz ponovnu pojavu stenokardije, konzervativna terapija je neučinkovita i ponovljena kirurška intervencija postaje metoda izbora za liječenje takvih bolesnika.

Čak i metoda kao što je angioplastika koronarnih arterija

Smatra se kao vrlo učinkovita metoda liječenja primarnih bolesnika s koronarnom bolešću srca i do određene mjere je alternativa za operaciju koronarne arterije zaobilaženja pod određenim uvjetima nakon operacije, tj. S ponavljanjem angine ne konkurira ponovljenoj operaciji.

Međutim, ponovljena revaskularizacija miokarda je složenija operacija. Složenost operacije određuje se utvrđivanjem uzroka recidiva boli, odabirom vaskularnog grafta, procjenom važnosti zainteresiranih arterija i njihovom povezanošću s manifestacijom koronarne insuficijencije, određivanjem volumena intervencije i konačno određivanjem indikacija za reoperaciju uzimajući u obzir predviđanje "kvalitete" života pacijenta nakon nje.

Ovaj problem u našoj zemlji je u početnoj fazi razvoja i stoga zahtijeva sveobuhvatnu studiju. Prije svega, čini se da je potrebno identificirati skupinu bolesnika, relaps angine pektoris, odabrati među njima kandidate za kirurško liječenje i odrediti mogućnost njegove provedbe.

Taj se problem može riješiti analizom kliničkog i hagiografskog stanja bolesnika, utvrđivanjem stanja i čimbenika koji uzrokuju tešku recidivu anginu. Budući da u našoj zemlji raste broj pacijenata s rekurentnom anginom u All-Russian Znanstvenom centru medicinskih znanosti, započet je razvoj problema liječenja takvih pacijenata.

Naš rad je posvećen identificiranju takvih pacijenata i identificiranju među njima skupine pacijenata koji se u ovoj fazi mogu smatrati kandidatima za ponovljeno kirurško liječenje. •

Cilj rada bio je razviti indikacije za ponovljene operacije u bolesnika s rekurentnom anginom nakon.

operacija koronarne arterije zaobilaženja temelji se na diferencijalnoj procjeni njihovog stanja u kasnom postoperativnom razdoblju. Ciljevi istraživanja:

1. Identificirati obilježja rekurentne angine i dinamiku funkcionalnog stanja bolesnika u svjetlu indikacija za ponovljene operacije.

2. Utvrditi indikacije za reevaskularizaciju miokarda 'na temelju kliničke procjene, procjenu lezije koronarnog ležišta, kontraktilnost miokarda lijeve klijetke.

3. Odrediti volumen revaskularizacije miokarda, ovisno o klinici i stanju koronarnog ležišta rane arterije.

4. Proučavanje rezultata ponovljenih operacija

Rad se temelji na prvom iskustvu ponovljenih operacija revaskularizacije miokarda i ne može se pretvarati u konačno rješenje cijelog problema. Kao i kod uvođenja primarnih operacija u kliniku, tako da u ovom slučaju, što je dio velikog problema liječenja koronarne bolesti srca, uz akumulaciju iskustva, mogu se napraviti pojašnjenja i promjene u indikacijama. Mogućnost pojave novih pristupa također nije isključena. No, u ovoj fazi analiziramo naše početno iskustvo i nadamo se da će podizanje ovog pitanja privući više pozornosti na problem i omogućiti nam odgovorniji pristup odabiru pacijenata za ponovljene intervencije.

Po prvi put, na temelju kliničko-angiografske analize stanja bolesnika s rekurentnom anginom nakon operacije bajpasa aorte, utvrđene su indikacije za ponovljene operacije revaskularizacije miokarda.

Čimbenici koji utječu na težinu rekurentne angine, njihova prognostička vrijednost.

Potreban volumen ponovljene revaskularizacije određen je ovisno o važnosti arterija, stanju distalnog kanala koronarnih žila i miokardiju lijeve klijetke.

Napravljena je procjena izravnih rezultata ponovljenih operacija.

Dobiveni rezultati istraživanja omogućuju nam razlikovanje skupine bolesnika s rekurentnom anginom nakon operacije koronarne arterije. koji pokazuje ponovljenu revaskularizaciju miokarda

- Utvrđeno je da sposobnost reoperacije ovisi prvenstveno o stanju distalnog kanala prednje interventrikularne arterije, koji je odgovoran za dovod krvi u najveću regiju miokarda lijeve klijetke.

Razvijeni su principi za određivanje adekvatne količine reevaskularizacije.

Provedba u praksi.

.Glavne odredbe i zaključci rada upoznati su s svakodnevnom praksom Odjela za kirurgiju srca ESCC RAME

Prikazan je i raspravljen materijal diplomskog rada: na zajedničkoj znanstvenoj konferenciji odjela kardiokirurgije, reanimacije i intenzivne njege, odjela za umjetnu podršku srcu i cirkulaciji, IR laboratorija, intraoperacijske dijagnostike, brze dijagnostike ESC-a RAMS-a 5 / 11-1992.

Obujam i struktura rada.

Prikazana je teza. na stranicama pisaćeg stroja

tekst uključuje tablice. crteža. Literatura uključuje 188 izvora, od toga 25 na ruskom jeziku, 163 u stranim.

Rad se sastoji od uvoda, četiri poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka i popisa referenci.

Klinički materijal studije sastavljen je od 201 bolesnika s rekurentnom anginom pektoris u različito vrijeme nakon operacije bajpasa aorte, što je činilo 20% ukupnog broja bolesnika koji su operirani zbog koronarne arterijske bolesti u kirurškom odjelu VNTSH RAMS (voditelj odjela je prof. B. A. Konstantinov) iz 1980. -1991gg. Među pacijentima prevladavaju muškarci (196). Prosječna dob bolesnika bila je 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Prije prve operacije, 198 (99%) bolesnika imalo je stanje prema stupnju funkcionalne klase angine pektoris III-IY prema klasifikaciji New York Heart Association.

i samo u 3 (1%) II. Simptomi zatajenja srca zabilježeni su u 13 (10%) bolesnika s II. Popratne bolesti su se pojavile u 54 (32%): 49 ■ patile od hipertenzije, 5 dijabetes melitusa. U 32 (19%) miokardijalnih cicatricial promjene su otkrivene na elektrokardiogramu, u 19 u antero-septalnoj regiji, u 10 u stražnjem-bazalnom i 3 u lateralnoj stijenki. Hipertrofija lijeve klijetke otkrivena je u 6 (4%) bolesnika.

Tijekom koronarne angiografije procijenjena je razina oštećenja koronarnih arterija, stanje njihovog distalnog kanala, a tijekom ventriculografije ispitana je segmentalna kontraktilnost i integralna funkcija lijeve klijetke. Kod 72 (56%) bolesnika identificirane su tri vaskularne lezije, u 36 (28%) lezija dviju, te u E (8%) lezijama jedne koronarne arterije. Stenoza lijeve koronarne arterije dijagnosticirana je u 10 (8%) bolesnika.

Segmentalni kontraktivni poremećaji zabilježeni su kod 56 (ABl) bolesnika: u obliku hipokinezije u. T 43, akinesija u 13 bolesnika. Smanjenje frakcije izbacivanja lijeve klijetke ispod 0,4 opaženo je samo u 3% bolesnika.

Pacijenti su podvrgnuti presađivanju koronarnih arterija od 1 do 7 koronarnih arterija. U 5 bolesnika kombinirano je s mammarokoronarnom anastomozom, u 9 slučajeva operacija bajpasa dopunjena je andarterektomijom iz desne koronarne arterije. Osim premoštenja koronarne arterije, jedan je pacijent zbog svoje aterosklerotske lezije ponovno presađen u lijevu zajedničku karotidnu arteriju.

Provedeno je 92 (72%) potpune revaskularizacije miokarda, 37 (29%) nije uspjelo obnoviti odgovarajući protok krvi zbog difuzne vaskularne lezije.

. Provedeno je prvo istraživanje putem upitnika

u prosjeku nakon 64.1 +/- 0.3 mjeseca. nakon operacije (1 mjesec-10. godina) do ciljnog datuma 10-1990. Statistička obrada materijala provedena je u odjelu AMC VNTSH RASH-st. Inženjer T. Kislukhina, korišten u izračunima. Fisherova egzaktna metoda, Wilcoxonov test, metoda faktorske analize pomoću koeficijenata sprege.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA I NJIHOV RASPRAVA Utvrditi uzroke rekurentne angine nakon operacije aorte i bajpasa te analizirati kliničko stanje bolesnika, učestalost pojave u različitim razdobljima - do 3 mjeseca, od 4 do godinu dana i više od godinu dana nakon operacije. U skladu s tim, zabilježena je dinamika funkcionalnog stanja bolesnika.

U roku od 3 mjeseca nakon operacije koronarne arterije, relaps je zabilježen u 76 (38%) od 201 bolesnika, od kojih je 19% imalo klinički teške angine III-IV funkcionalne klase. Od 4 mjeseca do 1 godine, povratak angine pektoris zabilježen je u još 56 (28%) bolesnika. A udio pacijenata s teškom anginom M1-IV funkcionalne klase povećao se s 19 na 33%. U kasnijim razdobljima - više od 1 godine nakon operacije, recidiv angine pektoris zabilježen je u 60 (34%) bolesnika. Teška angina III-IV funkcionalne klase u ovom vremenskom razdoblju već je primijećena u 58% svih ispitanih bolesnika.

Tako je iz dobivenih podataka jasno da se s povećanjem u razdoblju nakon primarne operacije koronarne arterije premosnica progresivno ponavlja udio bolesnika s teškom rekurentnom anginom. 129 bolesnika nakon operacije pregledano je u bolničkoj ustanovi

uvjeti. Izvodili su: elektrokardiografiju, stres testove, rekoronaukuntografiju.

Utvrđeno je da je glavni uzrok rekurentne angine u prijeoperacijskim razdobljima opstrukcija koronarne arterije premosnice. Tijekom prva tri mjeseca nakon operacije, udio među svim uzrocima povratka angine iznosio je 80 X. Nepotpuna revaskularizacija miokarda, kao uzrok recidiva angine bila je povezana s opstrukcijom šantova i zabilježena je u 20%, ZZH, 341 slučaja navedenog postoperativnog razdoblja.

Nije bilo progresije ateroskleroze u koronarnim arterijama tijekom prva tri mjeseca nakon operacije, au udaljenijem razdoblju, godinu dana ili više nakon primarne operacije bajpasa, uzrokovala je povratak angine pektoris u 71 odnosno 21% slučajeva. Štoviše, taj je razlog također bio u kombinaciji s opstrukcijom šantova.

Prema domaćoj i inozemnoj literaturi u ranim danima postoperativnog perioda, zatvaranje transplantata zaobilaženja koronarnih arterija obično je uzrokovano trombozom, kao i fibroznom hiperplazijom intime (BV Shabalkin i sur. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos i dr.). al 1978, VO Biork i sur., 1981, B. V Lytle i sur., 1985). U udaljenijim uvjetima, uzrok zatvaranja šantova su njihove aterosklerotske promjene (1. Spray et al., 1977, C.M. Grondin 1986).

Kako bismo predvidjeli i identificirali čimbenike koji doprinose razvoju teške postoperativne angine, ispitane 129 bolesnike podijelili smo u 2 skupine. Prvu skupinu činilo je 64 bolesnika, s umjereno teškom anginom, a njihovo je stanje odgovaralo funkcijskoj skupini P

klase. U drugu skupinu uključeno je 65 bolesnika s teškom postoperativnom anginom, a njihovo je stanje odgovaralo III - IV funkcionalnoj klasi. U svakoj od tih skupina ispitali smo učestalost pojavljivanja određenog broja pre, intra i postoperativnih parametara.

Na temelju analize provedene kao mogući čimbenik rizika za tešku postoperativnu anginu, identificirali smo: rasprostranjenu leziju koronarnih arterija, koja je indikacija za višestruku operaciju koronarnih arterija (3 i> shunts), slab distalni kanal stenotičnih koronarnih arterija i narušavanje kontraktilnosti segmentne lijeve klijetke, zbog postinfarktna tablica promjena ožiljnih miokarda. 1.

Čimbenici koji doprinose razvoju postoperativne angine III-IY funkcionalne klase (FC).

Čimbenici rizika II FC III FC R

arterijske lezije 22% 37% 0,6 - - / 28 od 34 /. Oštar pad izbočene frakcije lijeve klijetke značajno povećava rizik od operacije. B je isti. vrijeme niske vrijednosti ejekcijske frakcije ne treba smatrati apsolutnom kontraindikacijom za operaciju. Treba ga procijeniti zajedno s kliničkim statusom pacijenta.

U pravilu, prisutnost klinike teškog zatajenja srca uzrokovana je opsežnim post-infarktnim promjenama lijeve klijetke. U slučajevima kada je to bio dominantni simptom bolesti, revaskularizacija se smatrala kontraindiciranom. Ti bolesnici, u odsustvu kontraindikacija, trebali bi se smatrati kandidatima za transplantaciju srca i uključiti ih na listu čekanja.

U našim opažanjima nije bilo takvih pacijenata. U svih 34 slučaja, klinika teške angine bila je ili jedini ili glavni simptom bolesti.

Klinika srčane insuficijencije dogodila se samo u 5 bolesnika, u 3 slučaja bila je upućena na I stupanj (prema Vasilenko-Strazheskom), u 2 slučaja na članak tipa P i nismo smatrali kontraindikaciju za kirurški zahvat. uglavnom zbog koronarne insuficijencije.

Od 34 bolesnika, 4 su imala perioperativni infarkt miokarda. 3 infarkt miokarda u kasnom postoperativnom razdoblju. Ni u kojem slučaju to nije dovelo do smanjenja kontraktilnosti lijeve klijetke i ejekcijske frakcije.

Brie teška rekurentna angina u bolesnika s Nycc phg> k-

Da li smo prilikom pražnjenja razmotrili mogućnost zaobilaženja? zahvaćene koronarne arterije.

Teška angina klinika. u pravilu; ukazuje na prisutnost intaktnog miokarda u bolesnika s velikim promjenama rubina. Sposobnost izvođenja operacije kod ovih bolesnika ovisi o stanju distalnog kanala zahvaćenih koronarnih žila. Među promatranim pacijentima smanjena je frakpi? Emisija je zabilježena u 6 bolesnika (EF

fi procjena rezultata ponovljene revaskularizacije

Primarna važnost imala je dinamika kliničke slike recidiva angine pektoris i stanja bolesnika.

Prosječno razdoblje postoperativnog praćenja bilo je 1,8 +/- 0,3 godine (2 mjeseca-4 godine). Niti jedan od pacijenata nakon dugotrajnog ponovnog liječenja nije doživio infarkt miokarda.

Dobri rezultati reoperacija dobiveni su u I bolesnika (61%) - napadi angine su potpuno nestali, povećana je radna sposobnost i nije bilo potrebe za uzimanjem antianginoznih lijekova (I ■ funkcionalna klasa) (Slika 1)

Slika 1 Rezultati ponovljenih operacija (FC-funkcionalna klasa)

Zadovoljavajući rezultati zabilježeni su u 3 (17%) bolesnika. Napadi su se dogodili samo s velikim fizičkim opterećenjima, a potreba za unos nitrata bila je značajno smanjena (funkcionalna klasa 11).

To Neučinkovita reoperacija pokazala se kod dva pacijenta. Stanje bolesnika se pogoršalo u jednom slučaju mjesec dana nakon operacije. Patološki simptomi se praktički nisu smanjili. postoje napadi boli u srcu i iza prsne kosti. Nema znakova zatajenja srca.

U drugom slučaju, napadi angine su se nastavili nakon 3 mjeseca.

Stoga, naše prvo malo iskustvo omogućuje nam da budemo optimistični u pogledu učinkovitosti ponovne revaskularizacije miokarda u bolesnika s rekurentnom anginom nakon manevara aorte i sluznice. Nema sumnje da je ispravna procjena indikacija za ponovljenu kiruršku intervenciju važna u učinkovitom liječenju ponovno operiranih bolesnika.

1. Povrat angine nakon operacije koronarne arterije je uočen tijekom prva tri mjeseca nakon operacije u 38%, od 4 mjeseca do godine u 28% i više od godinu dana u 33% operiranih bolesnika. 2. U ranim stadijima nakon operacije, ponavljanje angine uzrokovano je opstrukcijom šantova u 80% slučajeva. S religijom

Vremenski tijek postoperativnog razdoblja ima sve veću važnost u razvoju recidiva angine pektoris, a progresija ateroskleroze u koronarnim arterijama i venskim šantovima nalazi se u 21 1 slučaja.

3. Teška klinika rekurentne angine III-IV funkcionalna klasa javlja se u pravilu kada su šantovi zatvoreni prema prednjoj interventrikularnoj arteriji. i istovremeno istodobno s drugim drugim glavnim krvnim žilama (desnim koronarnim i omotačnim arterijama).

Razvoj teške postoperativne angine promoviraju: početne višestruke, raširene lezije koronarnih arterija, koje uključuju njihov distalni kanal i oslabljenu segmentalnu kontraktilnost miokarda lijeve klijetke, uslijed post-infarktnih promjena

4. Ponovljena revaskularizacija miokarda je indicirana kada je zahvaćena prednja interventrikularna arterija i kada je šant zatvoren dok je distalni kanal netaknut. Porazom desnog koronarnog i omotača arterija, operacija je indicirana u slučajevima kada postoji mogućnost obnavljanja protoka krvi u bazenima obje arterije. _

5. Izbor i volumen ponovljene revaskularizacije miokarda ovisi o težini klinike bolnog sindroma, prirodi i opsegu bolesti koronarnih arterija, stanju prolaznih šantova i stanju segmentne kontraktilnosti lijeve klijetke. '

b.- Rezultati ponovljenih operacija, praćeni od 3 mjeseca do 4 godine, ukazuju na poboljšanje stanja pacijenata u 78 od 1 slučajeva s potpunim nestankom ili značajnim smanjenjem boli. U naznačeno vrijeme nismo promatrali bolesnike s infarktom miokarda ili smrtnim ishodom.

P R A C T U U K K E E K O M E N D A C II

1. Svi pacijenti s klinikom teške angine-postoperativno su potencijalni kandidati za ponovnu operaciju revaskularizacije miokarda.Za utvrđivanje mogućnosti njegove provedbe potrebno je provesti ponovljenu hagiografsku studiju s kontrastnim šantovima.

2. Pacijenti s rekurentnom anginom pektoris koji odgovaraju funkcionalnoj klasi II trebaju biti pod nadzorom kardiologa i trebali bi biti poslani na re-koronarnu angiografiju ako se stanje pogorša.

3. kolaps kontraktilne funkcije miokarda ne treba smatrati apsolutnom kontraindikacijom za reoperaciju, u slučajevima kada ne dovode do razvoja teškog zatajenja srca. i angina pektoris je vodeći simptom bolesti.

4. Privremeno stanje koje omogućuje provođenje peoneracije je nužnost i mogućnost obnavljanja protoka krvi u prednjoj, metaelobarskoj arteriji, kako u izoliranom tako iu kombinaciji s drugim lezijskim žilama.

5. Pacijenti s difuznim lezijama koronarnih arterija i zkekom smanjenjem ejekcijske frakcije, koji ne dovode do razvoja kongestivnog zatajenja srca, treba uključiti ako nema kontraindikacija na listi čekanja kandidata za transplantaciju srca.

Radovi objavljeni na temu disertacije

1. Ponovljene operacije za rekurentnu anginu, nakon aortocoronary bypass. - Torakalna i 1 kardiovaskularna kirurgija, 1991, N11, str. 16-17 (u koautorstvu B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Dugoročni rezultati presađivanja koronarne arterije u bolesnika nakon perioperativnog infarkta miokarda. - Azerbejdžanski medicinski časopis, 1991, N2, str 47-50. (U koautorima B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. rekurentna angina nakon operacije koronarne arterije; uzroci i indikacije za reoperaciju. -Materijali sveučilišnog, školskog-seminara mladih znanstvenika i stručnjaka. Moscow, 1990, p.20-22 (U koautorima KV. Zhbanov).

4. Utjecaj perioperativnog infarkta miokarda na dugotrajnu bolest koronarnih arterija. kirurgija, 1991, N6, str. 95-97 (u koautorstvu B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurška taktika u ponovljenoj revaskularizaciji miokarda u bolesnika s rekurentnom anginom. nakon operacije bajpasa koronarnih arterija - u tisku

(U koautorima B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Utjecaj periopepacijskog infarkta miokarda na dugoročne rezultate nakon presađivanja koronarne arterije. - U subotu. Materijali sveučilišne znanstvene konferencije mladih znanstvenika i stručnjaka. Baku, 1991, str.39-41 (U koautorima. I.V.Zhbanov)

© avtorov Tim autora, 2009

Primljeno 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKULARNI TRETMAN AKUTNE

Povratni infarkt miokarda kod pacijenta nakon 17 godina

POSLE AUTOVENOUS AORTOCORONARY SHUNTINGA

Republikanska klinička bolnica, Cheboksary

Razmatran je klinički slučaj koji pokazuje mogućnosti endovaskularne kirurgije za liječenje akutnog infarkta miokarda u prvim satima početka bolesti. Pokazalo se da se balonska angioplastika sa stentiranjem koronarnih arterija, koja je glavni lijek za akutni infarkt miokarda, može primijeniti i kod bolesnika nakon presađivanja koronarne arterije. Mogućnost endovaskularne intervencije u akutnom razdoblju infarkta miokarda dokazana je ne samo na infarktu koronarne arterije, nego i na autovnome premosniku koronarne arterije.

Evo kliničkog slučaja, koji pokazuje endovaskularnu kirurgiju i liječenje infarkta miokarda u prvim satima. Dokazano je da ga je moguće primijeniti na pacijenta nakon aortokoraničnog skretanja. Mogućnost infarkta miokarda prikazana je ne samo na infarktu, već i na aortnim koronarnim šantovima.

Bolesnici s rekurentnom anginom i akutnim infarktom miokarda nakon operacije koronarne arterije bili su i ostaju najteža kategorija pacijenata u smislu liječenja. Ograničeni resurs za preživljavanje šantova, posebno autovenskih, i napredovanje ateroskleroze u nativnoj koronarnoj postelji dovodi do ponovne pojave miokardijalne ishemije i nastavka angine u različitim vremenima nakon operacije, što modernim kardiolozima postavlja nove načine odabira optimalne taktike liječenja takvih pacijenata. Prema studijama, uzrok povratka angine pektoris bio je: u 25-30% - funkcionalna insuficijencija šantova (stenoza, okluzija), u 25-30% - progresija ateroskleroze u koronarnim arterijama, u 35-45% - kombinacija ovih uzroka. Ponovljena operacija koronarnog premoštenja, o čemu svjedoče brojna istraživanja provedena 90-ih godina, popraćena je većom perioperativnom smrtnošću u usporedbi s primarnom kirurškom intervencijom. S druge strane, trenutni stupanj razvoja endovaskularnih metoda u takvih bolesnika s visokom učinkovitošću provoditi intervencije u prirodnom koronarnom krevetu, te u koronarnim ranama, uključujući u akutnom razdoblju infarkta miokarda. Učinkovitost ove tehnike može se vidjeti na kliničkom primjeru.

Pacijent E. rođen 1941 (68 godina), hospitalizirana je pod ambulantnom linijom u Regionalnom vaskularnom centru Republičke kliničke bolnice, Ministarstva zdravstva i SR Češke s dijagnozom ishemijske srčane bolesti (IHD): akutni infarkt miokarda (AMI) nakon 50 minuta od početka ostatka prsa bol.

Pri prijemu: opće stanje umjerene težine, bol u prsima ostaje, hemodinamika je stabilna. Na EKG-u: sinusni ritam, broj otkucaja srca - 73 u minuti, Povišenje ST segmenta s prijelazom na negativne T zube u vodovima II, III, aVF, S1 - S4 uz recipročne promjene u 1, aVL i prsima, blokada prednje grane lijevog snopa Hisa (BPVLNPG ). Iz anamneze: ishemijska bolest srca debitirala je s anginalnim oblikom akutnog infarkta miokarda s Q valom prednjeg zida lijeve klijetke 1990. godine. Godine 1992. provedena je operacija koronarnog premoštenja (CABG): autovenna operacija koronarne arterije (bypass) središnjeg dijela prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije (PMLV LCA), sekvencijalni autovenni kirurški zahvat na koronarnoj arteriji distalne desne koronarne arterije (PKA) i distalni koronarni arterious (PKA) 1).

Slika 1. Shematski prikaz koronarnih arterija i mjesto autovnskih aortocoronary shuntova s ​​anastomozama u bolesnika E. 1 - deblo lijeve koronarne arterije; 2 - desna koronarna arterija; 3 - autovenski šant u srednji dio osnovne bolnice; 4 - sekvencijalni autovvni skretanje u središnji dio PKA i distalnog OA, 5 - anastomoza autovnskog premosnika koronarne arterije sa srednjim dijelom LCA LADF; 6 - anastomoza sekvencijalnog autovnog aorto-koronarnog šanta s distalnim PKA; 7 - anastomoza sekvencijalnog autovnog premosnika koronarne arterije s distalnim OA

U postoperativnom razdoblju bol u grudima nije smetala pacijentu, kardiolog nije primijećen. Do pogoršanja je došlo prije 10 dana, tijekom kojih je zabilježeno nekoliko bolnih napada, koje je pacijent sam primijenio s sublingvalnim nitroglicerinom i nitrozorbidom. Preliminarna dijagnoza: Akutni ponovljeni infarkt miokarda stražnjeg dijafragmatskog zida lijeve klijetke s prijelazom u stražnje bazalne podjele. Postinfarktna kardioskleroza (AMI s Q valom prednjeg zida lijeve klijetke iz 1990.). Autovenska CABG - 2 iz 1992. CHF 11 A, FC 111. Popratne bolesti: hipertenzija, III. Posljedice akutnog cerebrovaskularnog udesa (ishemijski tip cerebrovaskularne nesreće iz 1992. i 2003. godine).

Uzimajući u obzir stabilnu elevaciju ST segmenta na EKG-u, pacijentu je prikazan vremenski interval manji od 6 sati od početka boli u prsima, hitna koronarna angiografija (CAG) s balonskom angioplastikom (BAP) i stentiranje koronarnih arterija. Priprema za postupak provodi se prema standardnom postupku: 1) pisani informirani pristanak pacijenta; 2) brijanje područja prepona na obje strane; 3) Plavix 600 mg (punazna doza); 4) aspirin 0,325 mg.

U roku od 1 sata nakon prijema pacijenta u Regionalni vaskularni centar, provedena je hitna koronarna angiografija i shuntography. Na angiogramima (Sl. 2 - 10): difuzna multi-vaskularna aterosklerotska lezija koronarnog sloja.

U stenozi gornjeg srednjeg dijela 50%, u središnjem dijelu 85% stenoze, autovenni aorto-koronarni šant do srednjeg dijela PZHV LKA djelomično je retrogradan ispunjen u gornjem srednjem dijelu. dijagonalne grane (DV) stenozirane do 60% u proksimalnim dijelovima (Sl. 2, 3). OA na tijeku s neravnim konturama, u stenozi gornjeg srednjeg dijela 75%, u središnjoj stenozi do 50%, u distalnom dijelu kritična stenoza; Tupi rub srca (ITC) srca je stenised na 70% u proksimalnom dijelu (Sl. 2, 3).

Sl. 2. Selektivna angiografija lijeve koronarne arterije

(strelica označava autovenni premosnik koronarne arterije u središnji odjel

popunjen fragmentarno retrogradnim iz LAK-a LCA)

Sl. 3. Selektivna angiografija lijeve koronarne arterije u lateralnoj projekciji

(strelica označava autovenni premosnik koronarne arterije u središnji odjel

popunjen fragmentarno retrogradnim iz LAK-a LCA)

Autovenski aortokoronijski šant u srednji dio LVLV LCA s nepravilnim konturama zadovoljavajuće je prošao, ispunjeni su srednji i distalni dijelovi LVLVLKA, kao i retrogradni proksimalni dio LVLVLKA, dijagonalne grane i deblo LCA (Sl. 4, 5).

Sl. 4. Selektivna shuntografija autovnog koronarnog arterija u središnjem dijelu LML LVL-a u lateralnoj projekciji (uzduž skretanja, proksimalna podjela LML LVL retrogradno ispunjena, dijagonalna grana). Strelica označava zastoj kontrasta u okluziranom PKA

Sl. 5. Selektivna shuntografija autovnog koronarnog arterija na središnji dio LVLV LCA (proksimalni dio LVLVA LCA, LMA trup, dijagonalne grane se retrogradno ispunjavaju šantom). Strelica označava zastoj kontrasta u okluziranom PKA

PKA s nepravilnim konturama u svim proksimalnim dijelovima stenoza do 75, u stenozama gornjeg srednjeg dijela do 70%, u središnjem dijelu - akutna trombotska okluzija (Slika 6).

Sl. 6. Selektivna angiografija PKA: a) lijeva kosa projekcija, b) izravna projekcija.

Strelica označava akutnu trombotičnu okluziju srednje PKA

Sekvencijalni autovvni šant prema PKA i OA se zatvara u proksimalnom dijelu (Sl. 7).

Sl. 7. Selektivna shuntografija sekvencijalnog autovnog premosnika koronarne arterije

na srednji dio PKA i distalni OA.

Strelica označava okluziju šanta u proksimalnom dijelu

Za recanalizaciju okluzije srednjeg PKA dijela korišten je koronarni vodič. U kontrolnoj CAG PKA: kontrastirani su postokluzivni dijelovi PKA, sekcija sekvencijalnog autovnog šanta distalno od anastomoze s PKA, anastomoza šanta s OA i distalno OA (slika 8) je ispunjena kroz PKA.

Sl. 8. Selektivna angiografija PKA nakon rekanalizacije distalne okluzije.

Kontrastni su distalni sekvencijski šant i distalni OA

Provedena je balonska angioplastika sekvencijalnog šant anastomoze s distalnom PCA. Rezidualna stenoza 95%. U proksimalnom i srednjem dijelu PKA izražene su neravne konture duž duljine, tandemske stenoze do 60% (sl. 9).

Sl. 9. Selektivna angiografija PKA. Stanje nakon balonske angioplastike anastomoze sekvencijalnog šanta s distalnim PKA. Kroz PKA, područje skretanja je ispunjeno distalno od anastomoze s PKA, anestomozom šanta s OA i distalnim dijelovima OA. Strelica označava 95% stenozu distalnog PKA na razini anastomoze sa šantom

Zatim se sekvencijalni šant selektivno kateterizira s vodilnim kateterom, a rekanalizacija dugog oklopa šanta se izvodi s koronarnim vodičem. Kontrolni shuntografiya: autovenski sekvencijalni šant u srednji dio PKA s izraženim neravnim konturama na mjestu proksimalno anastomozi s PKA, s tandemskim stenozama do 90, anastomoza s PKA stenoziranim do 95% (sl. 10).

Sl. 10. Selektivna shuntografija. Autovenski uzastopni šant u srednji dio PKA s izrazito neujednačenim konturama u području proksimalno anastomozi s PKA,

s tandemskim stenozama do 90%, anastomoza s PKA stenozama do 95%

Pri pokušaju provođenja koronarnog vodiča od šanta do PKA, ventrikularna fibrilacija se razvila kroz anastomozu. Provedene su složene mjere reanimacije, defibrilacija s iscjedkom od 300 J. Ponovo je uspostavljen sinusni ritam, stabilizirana je hemodinamika, nakon čega je nastavljena endovaskularna intervencija.

Proveden je koronarni dirigent u području 90% stenoze sekvencijalnog šanta na mjestu proksimalno anastomozi s PKA i ugrađen je Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronarni stent s zadovoljavajućim angiografskim rezultatom. Koronarni vodič od sekvencijalnog šanta do PKA nije uspio proći kroz anastomozu (Slika 11).

Sl. 11. Selektivna shuntografija: a) prije stentiranja šanta, b) nakon manevriranja.

Strelice pokazuju stent implantiran u šantu proksimalno anastomozi s PKA

Uzimajući u obzir zadovoljavajuće stanje sekvencijalnog šanta na mjestu PKA - OA i kroz njega punjenje distalnog OA, kako bi se adekvatno revaskularizirala stražnja stijenka lijeve klijetke, odlučeno je izvršiti balonsku angioplastiku sa stentiranjem PKA - shunt anastomoze kroz PKA. Prema vodilnom kateteru instaliranom u PKA, koronarni vodič je propušten kroz sekvencijalni šant kroz PKA-shunt anastomozu. U području 95% stenoze srednjeg PKA s prijelazom u šant nakon predikacije s balonskim kateterom od 2,5 do 15 mm proveden je vodič u implantaciji s koronarnim stentom "Presillion2,75 - 17,0 mm". Na kontrolnoj CAG PKA: rezidualna stenoza 75% ( Sl. 12 a). Postdilacija s balonskim kateterom od 3,0 do 15,0 mm provedena je s dobrim angiografskim rezultatima. Kontrolna CAG: PKA je ispunjena, zadnja interventrikularna grana i posteriorna lateralna grana desne koronarne arterije su ispunjene zadovoljavajuće, kroz stast anastomozu PKA-shunt, segmentni šant je ispunjen u PKA-OA i distalnom OA (Slika 12 b).

Sl. 12. Selektivna angiografija PKA. Faze endovaskularne kirurgije za balonsku angioplastiku i stentiranje 95% stenoze srednjeg dijela PKA s prijelazom u šant: a) prije angioplastike, b) poslije.

Strelice označavaju stent ugrađen u PKA s prijelazom u sekvencijalni šant.

Shematski prikaz položaja koronarnih stentova u bolesnika E. prikazan je na sl. 13.

Sl. 13. Shematski prikaz položaja koronarnih stentova u bolesnika E:

1 - stent instaliran u sekvencijalnom šantu proksimalno anastomozi s PKA; 2 - stent,

distalni PCD instaliran u sekvencijalnom šantu

Pacijent je pod dinamičkim promatranjem prebačen u odjel za anesteziologiju i reanimaciju, gdje je 4 sata nakon normalizacije parametara zgrušavanja krvi uklonjen intraducator. Drugog dana poslijeoperacijskog razdoblja pacijent je prebačen u kardiološki odjel.

EHOKS prije pražnjenja: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hipokinezija stražnjeg freničnog zida lijeve klijetke. Mitralna regurgitacija 2. stupanj. Tricuspid regurgitacija 2 žlice. Lijeva atrija: 4,5 x 5,5 cm

EKG prije pražnjenja: sinusna bradikardija, znakovi hipertrofije lijeve klijetke. BPVLNPG. Cicatricial promjene u prednjem peregorodochnoy i anteroparticular regije lijeve klijetke. U glavama - patološki Q val; STv II, III, aVF segment na konturnim linijama s prijelazom u negativ. T.

Pacijentica je otpuštena 14. dana nakon operacije u zadovoljavajućem stanju bez napada angine.

1. Vodič za endovaskularnu kirurgiju srca i krvnih žila / ur. LA Bockeria, B.G. Alekyan. T. 3: Rendgenska endovaskularna kirurgija za koronarnu bolest srca. M. NTSSSH ih.Bakulev RAMS, 2008. str 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminalna balonska angioplastika u bolesnika s povratkom angine nakon koronarne premosnice // Aktualni problemi kardiovaskularne kirurgije: Zbornik radova međunarodne znanstvene konferencije. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A. Rezultati rezultata transluminalne koronarne angioplastike u bolesnika s rekurentnom anginom u različito vrijeme nakon operacije koronarne arterije: torakalna i serd-posuda. HIR. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Hitna operacija nakon perkutane koronarne angioplastike i CABG // Ann. Thorac. Sitrg. 2005. Vol. 36, No. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Ponoviti revaskularizaciju u bolesnika s prethodnom CABG: angioplastika ili operacija. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stentiranje venskih obilaznica: novi način liječenja pacijenata // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, No. 4. R. 1046-1054.

© Sva prava pridržana. Uporaba materijala bez pisanog pristanka je zabranjena.

Što je bolje stentiranje ili manevriranje?

Često se postavlja pitanje "što je bolje stentiranje ili manevriranje?" Pitaju ne samo pacijenti. Ponekad, eminentni liječnici kažu: "Vaši su stentovi začepljeni i ne služe dugo vremena." Je li tako?

Na fotografiji moj otac razmišlja o pitanju "upravljati ili ne?"

Rezultati trogodišnjeg praćenja bolesnika tijekom znanstvene studije pokazuju da:

Stentiranje je prikladno kada lezija nije složena.

Skretanje ostaje standard skrbi za bolesnike sa složenim vaskularnim lezijama.

Složenost lezije razumijeva se kao broj lezija kod pacijenta u krvnim žilama i koliko je složena svaka od njih.

Dakle, ako pacijent ima jedan kratki plak u posudi, onda je definitivno bolje izvršiti stentiranje, a ako se ne smatra suženjem, onda je bolje izvesti obilaznicu nego svaku od njih.

Postoji li linija na kojoj govorimo: “Sve. Ovdje je bolja operacija - manevriranje?

Trenutno postoji skala na kojoj možete objektivno procijeniti stupanj složenosti lezije. Što više jedinica brojimo u pacijentu, šteta je teža. Ova skala se zove SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (preuzmite kalkulator i saznajte kako ga koristiti).

Vjeruje se da sa kompliciranom lezijom, SyntaxScore> 33 i operacijom koronarne arterije mora biti izvedena.

Uz SyntaxScore 23-32, broj događaja (MACCE) počinje se razlikovati tek nakon 3 godine uglavnom zbog ponavljanih intervencija (premosnica pokazuje manji broj događaja). Međutim, rizik od smrti, moždanog udara, srčanog udara ostaje isti. To jest, stentirani pacijenti, u ovom slučaju, češće će vam dolaziti zbog stentinga, ali češće neće umrijeti.