Zamjena srčanih zalistaka (mitralna, aortna): indikacije, tijek operacije, život nakon

Zamjena srčanog ventila provodila se svugdje dugi niz godina i dokazala se kao sigurna i vrlo učinkovita operacija za obnavljanje normalne hemodinamike u srcu i tijelu kao cjelini.

Tijekom života, ventili su u stalnom pogonu, otvaraju i zatvaraju milijarde puta. U starosti se može pojaviti nešto trošenje njihovih tkiva, ali njegov stupanj ne doseže kritičnu vrijednost. Različite bolesti - ateroskleroza, reumatski endokarditis, bakterijska lezija kvrćica uzrokuju mnogo veće oštećenje stanja valvularnog aparata.

promjene u aortnom ventilu

Valvularne lezije najčešći su kod starijih osoba, čiji je uzrok ateroskleroza, praćena taloženjem masno-proteinskih masa u ventilima, njihovim zbijanjem i kalcifikacijom. Kontinuirano ponavljajuća priroda patologije uzrokuje razdoblja pogoršanja s oštećenjem tkiva ventila, mikrotrombogeneza, ulceracija, nakon kojih slijede otkloni i skleroza. Proliferacija vezivnog tkiva u konačnici dovodi do deformacija, skraćivanja, zbijanja i smanjene pokretljivosti čvorova ventila - stvara se defekt.

Među mladim bolesnicima kojima je potrebna transplantacija umjetnih zalistaka, uglavnom bolesnici s reumom. Infektivno-upalni proces na kvrćicama popraćen je ulceracijom, lokalnom trombozom (bradavičastim endokarditisom), nekrozom vezivnog tkiva, koja čini osnovu ventila. Kao rezultat ireverzibilne skleroze, ventil mijenja svoju anatomsku konfiguraciju i postaje nesposoban za obavljanje svoje funkcije.

Oštećenja srčanog valvularnog aparata dovode do totalnog hemodinamskog poremećaja u jednom ili oba kružna kruga. Sa sužavanjem ovih otvora (stenoza) nema potpunog pražnjenja srčanih šupljina, koje su prisiljene raditi u poboljšanom načinu rada, hipertrofirane, zatim iscrpljene i ekspanzivne. Kada je ventil nedovoljan, kada se njegovi klapni ne zatvaraju potpuno, dio krvi se vraća u suprotnom smjeru i također preopterećuje miokard.

Porast srčane insuficijencije, stagnacija u velikom ili malom krugu krvotoka izaziva sekundarne promjene u unutarnjim organima, a također su opasne za akutno zatajenje srca, stoga, ako vrijeme ne poduzme mjere za normalizaciju intrakardijalnog kretanja krvi, pacijent će biti osuđen na smrt od dekompenziranog zatajenja srca.

Tradicionalna tehnika zamjene ventila uključuje otvoreni pristup srcu i privremeno isključivanje iz cirkulacije. Danas je kardijalna kirurgija široko korištena štedljivija, minimalno invazivna metoda kirurške korekcije, koja je manje rizična i jednako učinkovita kao otvorena intervencija.

Moderna medicina nudi ne samo alternativne metode operacija, nego i modernije dizajne samih ventila, a također osigurava njihovu sigurnost, trajnost i potpunu usklađenost sa zahtjevima pacijenta.

Indikacije i kontraindikacije za protetske srčane zaliske

Operacije srca, bez obzira na to kako se izvode, nose određene rizike, tehnički su složene i zahtijevaju sudjelovanje visokokvalificiranih kardijalnih kirurga koji rade u dobro opremljenoj operacijskoj sali, tako da se ne izvode baš tako. U slučaju srčanih oboljenja, tijelo se neko vrijeme suočava s povećanim opterećenjem, uz slabljenje njegovih funkcionalnih sposobnosti, propisuje se terapija lijekovima, a samo uz neučinkovitost konzervativnih mjera postoji potreba za operacijom. Indikacije za protetske srčane zaliske uzeti u obzir:

• Jaka stenoza (kontrakcija) otvora ventila, koja se ne može eliminirati jednostavnom disekcijom ventila;
• Stenoza ili insuficijencija ventila zbog skleroze, fibroze, naslaga kalcijeve soli, ulceracije, skraćivanja ventila, njihovog nabiranja, ograničenja pokretljivosti iz gore navedenih razloga;
• Skleroza tetivnih akorda, kršeći kretanje ventila.

Stoga je svaka nepovratna strukturna promjena u komponentama ventila koja onemogućuje ispravan jednosmjerni protok krvi razlog za kiruršku korekciju.

Kontraindikacije za operaciju zamjene srčanog ventila. Među njima - bolesnikovo ozbiljno stanje, patologija drugih unutarnjih organa, što operaciju čini opasnom za život pacijenta, što uzrokuje poremećaje krvarenja. Prepreka za kirurško liječenje može biti odbijanje pacijenta od operacije, kao i zanemarivanje defekta, kada je intervencija neprikladna.

Mitralni i aortni ventili se najčešće zamjenjuju, a obično su pod utjecajem ateroskleroze, reumatizma i bakterijske upale.

Ovisno o sastavu protetskog srčanog ventila je mehanički i biološki. Mehanički ventili u cijelosti su izrađeni od sintetičkih materijala, to su metalne konstrukcije s polukružnim roletama koje se kreću u jednom smjeru.

Prednosti mehaničkih ventila su njihova čvrstoća, izdržljivost i otpornost na habanje, nedostaci su potreba za antikoagulantnom terapijom za život i mogućnost implantacije samo s otvorenim pristupom srcu.

Biološki ventili sastoje se od životinjskih tkiva - elemenata perikarda bikova, ventila svinja, koji su pričvršćeni na sintetički prsten koji se postavlja na mjesto pričvršćenja srčanog ventila. Životinjska tkiva u proizvodnji bioloških proteza tretiraju se posebnim spojevima koji sprječavaju imuno odbacivanje nakon implantacije.

Prednosti biološkog umjetnog ventila - mogućnost implantacije s endovaskularnom intervencijom, ograničavajući razdoblje primanja antikoagulansa u roku od tri mjeseca. Značajan nedostatak je brzo habanje, posebno ako takva proteza zamjenjuje mitralni ventil. U prosjeku, biološki ventil djeluje oko 12-15 godina.

Aortni ventil je lakše zamijeniti bilo kojom vrstom proteze nego mitralni ventil, stoga, kada je zahvaćen mitralni ventil, najprije se koriste različite vrste plastike (komisurotomija), i samo ako su neučinkovite ili nemoguće, rješava se mogućnost potpune zamjene ventila.

Priprema za zamjenu ventila

Priprema za operaciju započinje temeljitim pregledom, uključujući:

1. Opći i biokemijski testovi krvi;
2. Test urina;
3. Određivanje zgrušavanja krvi;
4. elektrokardiografija;
5. Ultrazvučni pregled srca;
6. Rendgenski snimak prsa.

Ovisno o pratećim promjenama, koronarna angiografija, ultrazvuk krvnih žila i drugi mogu biti uključeni u popis dijagnostičkih postupaka. Obavezne su konzultacije uskih stručnjaka, zaključci kardiologa i terapeuta.

Uoči operacije, pacijent razgovara s kirurgom, anesteziologom, tušira se i večera - najkasnije 8 sati prije intervencije. Preporučljivo je smiriti se i naspavati, a mnogim pacijentima pomaže razgovor s liječnikom, razjašnjenje svih pitanja od interesa, poznavanje tehnologije nadolazećeg rada i poznavanje osoblja.

Tehnika za operacije zamjene srčanih ventila

Protetski ventil srca može se izvoditi otvorenim pristupom i minimalno invazivnim načinom bez incizije prsne kosti. Otvorena operacija se izvodi pod općom anestezijom. Nakon što je pacijent uronjen u anesteziju, kirurg liječi operativno polje - prednju površinu prsnog koša, disecira prsnu kost u uzdužnom smjeru, otvara perikardijalnu šupljinu, a zatim prati manipulaciju srca.

protetski ventil srca

Za odsijecanje organa iz krvotoka koristi se stroj srce-pluća, koji omogućuje da se ventili ugrađuju u srce koje ne radi. Kako bi se spriječila hipoksična oštećenja miokarda, ona se tijekom operacije tretira hladnom slanom otopinom.

Za postavljanje proteze uzdužnim rezom otvara se željena srčana šupljina, uklanjaju se izmijenjene strukture vlastitog ventila, na koje mjesto se ugrađuje umjetna šupljina, nakon čega se šava miokard. Srce „počinje“ s električnim impulsom ili izravnom masažom, umjetna cirkulacija je isključena.

Nakon postavljanja umjetnog srčanog ventila i ožičenja srca, kirurg pregledava perikardijalnu šupljinu i pleuru, uklanja krv i šiva ranu u slojevima. Za povezivanje polovice sternuma mogu se koristiti metalni nosači, žice, vijci. Na kožu se primjenjuju obični šavovi ili intradermalna kozmetika sa šavovima koji se mogu apsorbirati.

Otvorena operacija je vrlo traumatična, tako da je operativni rizik visok, a postoperativni oporavak traje dugo.

endovaskularna zamjena aortnog ventila

Tehnika endovaskularnih proteznih ventila pokazuje vrlo dobre rezultate, ne zahtijeva opću anesteziju, stoga je to moguće za pacijente s ozbiljnim popratnim bolestima. Odsustvo velikog reza omogućuje da se bolnički boravak i rehabilitacija svedu na minimum. Važna prednost endovaskularne protetike je mogućnost izvođenja operacije na radnom srcu bez korištenja aparata za umjetnu cirkulaciju.

U endovaskularnoj protetici, kateter s implantabilnim ventilom umetnut je u femoralne žile (arterija ili vena ovisno o tome koja šupljina srca treba prodrijeti). Nakon uništenja i uklanjanja vlastitih fragmenata oštećenog ventila, na njegovo se mjesto postavlja proteza, koja se i sama širi zbog fleksibilnog kostura stenta.

Nakon postavljanja ventila može se izvršiti i koronarno stentiranje. Ova značajka je vrlo važna za pacijente kod kojih su i ventili i žile zahvaćeni aterosklerozom, au procesu jedne manipulacije mogu se riješiti dva problema odjednom.

Treća varijanta protetike je iz mini pristupa. Ova metoda je također minimalno invazivna, ali je napravljen incizija od 2-2,5 cm na prednjoj stijenci prsnog koša u projekciji vrha srca, kateter je umetnut u zahvaćeni ventil kroz vrh organa. Ostatak tehnike sličan je onome u endovaskularnoj protetici.

Transplantacija srčanih zalistaka u mnogim je slučajevima alternativa njegovoj transplantaciji, koja može značajno poboljšati dobrobit i povećati dugovječnost. Izbor jednog od navedenih načina rada i vrsta proteze ovisi o stanju pacijenta i tehničkim mogućnostima klinike.

Otvorena kirurgija je najopasnija, a endovaskularna tehnika je najskuplja, ali sa značajnim prednostima i najpoželjnija za mlade i starije pacijente. Čak i ako ne postoje specijalisti i uvjeti za endovaskularno liječenje u određenom gradu, ali pacijent ima financijsku mogućnost da ode u neku drugu kliniku, onda bi ona trebala iskoristiti.

Ako je potrebna zamjena aortnog ventila, poželjne su mini-pristup i endovaskularna kirurgija, dok se zamjena mitralnog zaliska češće provodi otvorenom metodom zbog osobitosti njezina položaja unutar srca.

Postoperativno razdoblje i rehabilitacija

Operacija zamjene srčanog zaliska je vrlo naporna i naporna, traje najmanje dva sata. Nakon završetka operacije, operirana se postavlja u jedinicu intenzivne njege na daljnje promatranje. Nakon jednog dana iu povoljnom stanju, pacijent se prebacuje u redovno odjeljenje.

Nakon otvorenog zahvata, šavovi se svakodnevno obrađuju, uklanjaju se 7-10 dana. Ovaj termin zahtijeva boravak u bolnici. Kod endovaskularne kirurgije možete ići kući 3-4 dana. Većina pacijenata zabilježila je brzo poboljšanje zdravlja, val snage i energije, jednostavnost u obavljanju običnih kućanskih aktivnosti - jelo, pijenje, hodanje, tuširanje, što je prije izazvalo kratkoću daha i ozbiljan umor.

Ako je tijekom protetike došlo do rezova u prsnoj kosti, tada se bol može osjetiti dosta dugo - do nekoliko tjedana. Uz jake neugodne osjećaje, može se uzeti analgetik, ali ako dođe do edema, crvenila u području konca, pojavi se patološki iscjedak, a ne oklijevajte posjetiti liječnika.

Rehabilitacijski period traje u prosjeku oko šest mjeseci, tijekom kojih pacijent ponovno uspostavlja snagu, tjelesnu aktivnost, navikne se na uzimanje određenih lijekova (antikoagulanata) i redovito praćenje zgrušavanja krvi. Strogo je zabranjeno otkazati, samostalno propisati ili mijenjati dozu lijekova, a to treba učiniti kardiolog ili terapeut.

Terapija lijekovima nakon zamjene ventila uključuje:

• Antikoagulansi (varfarin, klopidogrel) - doživotni s mehaničkim protezama i do tri mjeseca s biološkim koagulogramima (INR) pod stalnom kontrolom;
• Antibiotici za reumatske defekte i rizik od infektivnih komplikacija;
• Liječenje popratne angine, aritmija, hipertenzije, itd. - beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori, diuretici (većina njih već je poznata pacijentu, a on ih samo nastavlja primati).

Antikoagulansi s implantiranim mehaničkim ventilom sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka i embolije, koje izaziva strano tijelo u srcu, ali postoji i nuspojava njihovog uzimanja - rizik od krvarenja, moždanog udara, stoga je redovito praćenje INR (2,5-3,5) nezaobilazan uvjet za cijeli život. proteza.

Među učincima transplantacije umjetnih srčanih zalistaka, najveća je opasnost tromboembolija koja sprječava uzimanje antikoagulansa, kao i bakterijski endokarditis - upala unutarnjeg sloja srca, kada su potrebni antibiotici.

U fazi rehabilitacije mogući su neki poremećaji u zdravstvenom stanju, koji obično prolaze nakon nekoliko mjeseci - šest mjeseci. To uključuje depresiju i emocionalnu labilnost, nesanicu, privremeno oštećenje vida, nelagodu u prsima i područje poslijeoperacijske šavove.

Život nakon operacije, pod uvjetom da se uspješan oporavak ne razlikuje od onog kod drugih ljudi: ventil dobro radi, srce također nema znakova njegovog neuspjeha. Međutim, prisutnost proteze u srcu zahtijevat će promjene u načinu života, navikama, redovitim posjetima kardiologu i kontroli hemostaze.

Prvi kontrolni pregled kardiologa provodi se oko mjesec dana nakon protetike. Istodobno se uzimaju i testovi krvi i urina, te se uzima EKG. Ako je pacijentovo stanje dobro, u budućnosti liječnik bi trebao biti posjećen jednom godišnje, u drugim slučajevima, češće, ovisno o stanju pacijenta. Ako se morate podvrgnuti drugim vrstama liječenja ili pregledima, uvijek morate biti unaprijed upozoreni na prisutnost protetskog ventila.

Način života nakon zamjene ventila zahtijeva napuštanje loših navika. Prije svega, trebate prestati pušiti i bolje je to učiniti prije operacije. Dijeta ne diktira značajna ograničenja, ali količina soli i potrošene tekućine je bolje smanjiti, kako se ne bi povećalo opterećenje srca. Osim toga, trebali biste smanjiti udio proizvoda koji sadrže kalcij, kao i količinu životinjskih masti, pržene hrane, dimljenih proizvoda u korist povrća, nemasnog mesa i ribe.

Kvalitetna rehabilitacija nakon protetskog srčanog zaliska nije moguća bez odgovarajuće motoričke aktivnosti. Vježbe pomažu poboljšati ukupni ton i trenirati kardiovaskularni sustav. U prvim tjednima ne budite previše revni. Bolje je početi s mogućom vježbom, koja će poslužiti kao prevencija komplikacija, bez preopterećenja srca. Postupno se može povećati volumen opterećenja.

Da bi se spriječilo oštećenje tjelesne aktivnosti, stručnjaci preporučuju rehabilitaciju u sanatorijima, gdje će instruktori tjelovježbe pomoći u formiranju individualnog programa tjelesnog odgoja. Ako takva mogućnost nema, sva pitanja vezana uz sportske aktivnosti razjasnit će kardiolog u mjestu prebivališta.

Prognoza nakon presađivanja umjetnog ventila je povoljna. U roku od nekoliko tjedana stanje zdravlja se obnavlja, a pacijenti se vraćaju u normalan život i rad. Ako je radna aktivnost povezana s intenzivnim radnim opterećenjem, možda će biti potrebno prevesti u lakši rad. U nekim slučajevima pacijent dobiva skupinu osoba s invaliditetom, ali nije povezan sa samom operacijom, već s funkcioniranjem srca u cjelini i sposobnošću izvođenja jedne ili druge vrste aktivnosti.

Pregledi pacijenata nakon operacije zbog zamjene srčanog zaliska češće su pozitivni. Trajanje oporavka je različito za svakoga, ali većina primjećuje pozitivan trend već u prvih šest mjeseci, a rođaci su zahvalni kirurzima na mogućnosti da produže život voljenoj osobi. Relativno mladi pacijenti se dobro osjećaju, neki čak i zaboravljaju na prisutnost protetskog ventila. Starije osobe imaju teže vrijeme, ali također primjećuju značajno poboljšanje.

Transplantacija srčanog ventila može se obaviti besplatno, na račun države. U ovom slučaju, pacijent se stavlja u red i prioritet se daje onima kojima je hitno ili hitno potrebna operacija. Moguće je i plaćeno liječenje, ali, naravno, nije jeftino. Sam ventil, ovisno o dizajnu, sastavu i proizvođaču može koštati i do jedan i pol tisuća dolara, operacija - od 20 tisuća rubalja. Gornji prag troškova operacije je teško odrediti: neke klinike naplaćuju 150-400 tisuća, u drugima cijena cjelokupnog tretmana doseže milijun i pol milijuna rubalja.

Protetika aortnog ventila

Proteza srčanih zalistaka - operacija zamjene zahvaćenog srčanog ventila protezom. Najčešće se mijenjaju mitralni (lijevi atrioventrikularni) ventil i aortni ventili u bolesnika s stečenim ili kongenitalnim promjenama u strukturi i funkciji valvularnog aparata. U mnogim slučajevima, zamjena zahvaćenog ventila protezom je jedini način da se normalizira hemodinamika i obnovi zdravlje i učinkovitost pacijenta.

Sadržaj

priča

Suvremene mogućnosti operacije srčanih zalistaka povezane su s uvođenjem u klin, praksom aparata za kardiopulmonalni bypass (vidi cirkulacijsku cirkulaciju), koji je omogućio rad na zaustavljenom srcu otvaranjem šupljina. Veliki doprinos stvaranju protetskih ventila dali su Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C., Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I.

Prvi put u klinu, P. je vježbao. proizveo Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) i sur. (1954). Proteza ventila koju je koristio izrađena je od metil metakrilata i bila je kugla. kretanje unutar tvrdog cilindra.

Za P. k. koristiti mehaničke i biološke (tkivne) proteze. Opći medicinski i tehnički zahtjevi za njih (bez obzira na značajke dizajna): trajnost funkcije: minimalna inercija elementa za blokiranje. osiguravanje niskog gradijenta (razlika tlaka) na razini proteze i odsustvo regurgitacije; laminarni protok krvi, smanjujući rizik od razaranja krvnih stanica; nedostatak tromboembolijskih komplikacija; jednostavno skladištenje i sterilizacija.

Mehaničke proteze

Mehaničke proteze - umjetni ventili (sl. 1, a - e) - imaju elemente za zaključavanje u obliku latica ili ventila, izrađene od umjetnog materijala (teflon, silikonska guma, organosilikonski spojevi) i smještene u metalni okvir različitih izvedbi (vidi Alloplastic), implantata).

Tricuspidni modeli koji oponašaju prirodne geometrijske oblike aortalnih polumjesečnih ventila daju najbolje hemodinamske karakteristike. Njihov glavni nedostatak je pojava umornog naprezanja materijala i njegovo uništavanje kao posljedica savijanja ventila.

Najčešće korišteni ventili s elementom za zaključavanje u obliku kugle zbog njihove visoke pouzdanosti, trajnosti i zadovoljavajućih hemodinamskih parametara. Nedostatak takvih (kugličnih) ventila je velika veličina strukture, što uzrokuje razvoj brojnih komplikacija u postoperativnom razdoblju. Kod bolesnika s malim volumenom šupljine lijeve klijetke ili uske aorte, ne preporučuje se uporaba proteza ovog modela.

Niskoprofilni protetski ventili imaju pretežno element za blokiranje diska. Da bi se spriječilo neravnomjerno trošenje materijala elementa za učvršćivanje na nosačima okvira, predlažu se različite mogućnosti za nagnute rotirajuće diskovne proteze. Kompaktne ventilske proteze razlikuju se od loptastih svojom malom visinom, malom težinom, manjom inercijom elementa za zaključavanje i blizinom hemodinamskog protoka prema središnjem.

Glavni problemi povezani s klinom. upotreba mehaničkih proteza bilo koje vrste, u opasnosti su od tromboembolijskih komplikacija i potrebe za naknadnim trajnim unosom antikoagulanata.

Biološke proteze

Biološke proteze srčanih zalisaka (slika 1, g, h), u pravilu, imaju prirodni ili modelirani tricuspidni obturator biol, prirode, fiksiran na umjetnom potpornom okviru. Među biološkim protezama razlikuju se transplantati i bioproteze.

transplantacija

Transplantati su biol ventili. bez prethodne kemikalije. obrada u održivom stanju ili nakon konzerviranja i sterilizacije u očuvanju fiziologije, tekućina i otopina antibiotika (vidi Transplantacija). Razlikujte autotransplantate - ventil plućnog debla, ventile iz autofascencije ili autoperikarda; alograftima (polazni materijal je ljudsko tkivo leša) i ksenograftom (polazni materijal je tkivo velikih životinja). Rezultati njihova klin, koristi su nezadovoljavajući zbog uništenja roleta u prvim mjesecima ili godinama nakon transplantacije pod utjecajem mehaničkih i biol, faktora.

bioprosthesis

Bioprostheses - ventili iz biol, tkanine, konzervirane u otopinama glutaraldehida (vidi. Očuvanje organa i tkiva), što povećava njihovu strukturnu stabilnost i smanjuje vjerojatnost razvoja imunološkog sukoba (vidi Transplant Imunitet). Ovisno o podrijetlu razlikuju se aloproteze (od dura mater mozga i kičmene moždine ljudskog tijela) i ksenoproteze (od ventila i perikarda životinja). Bioprostheses se odlikuju dobrim hemodinamskim karakteristikama, malom težinom i visinom okvira, te odsustvom destruktivnog učinka na krvne stanice. Glavna prednost bioprosteze u odnosu na mehaničke proteze je odsutnost ili mali rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija. Međutim, vrijeme promatranja pacijenata, oka koje je proizvelo P. k. P. uz zamjenu njihovih bioproteza, ne prelaze 10 godina.

Indikacije za zamjenu mitralnih zalistaka su defekti mitralne zaklopke komplicirani kalcifikacijom, grubom fibrozom kvrćica, gubitkom funkcije obturatora i razvojem akutne subvalvularne stenoze.

Indikacije za protetske ventile u aorti su defekti usta aorte (aortni otvori, T.): stenoza s gradijentom tlaka ≥ 40 mm Hg. Čl., Neuspjeh s regurgitacijom> 10% oslobađanja od šoka i miješani oblici defekta aorte. Pokazuje se protetski tricuspidni (desni atrioventrikularni) ventil s organskim lezijama, kao i prirođenim srčanim bolestima - Ebsteinovom anomalijom.

Preoperativna priprema bolesnika uključuje obveznu reorganizaciju svih mogućih žarišta infekcije, imenovanje antireumatskih sredstava, postizanje maksimalne moguće kompenzacije cirkulacije krvi, preciznu kontrolu ravnoteže vode i elektrolita i koagulaciju krvi, normalizaciju svih indikatora homeostaze; antibiotsku terapiju treba započeti izravno na operacijskom stolu.

Tehnika implantacije raznih protetskih srčanih zalistaka

Tehnika implantacije raznih protetskih srčanih zalisaka gotovo je identična. Najčešće korišten pristup srcu je longitudinalna srednja sternotomija (vidi Mediastinotomy), rjeđe se koriste drugi pristupi.

Kod zamjene mitralnih zalistaka, srednja sternotomija se često koristi u uvjetima umjetne cirkulacije krvi. Također je moguće upotrijebiti antero-lateralnu torakotomiju (vidi) lijevo ili desno, kao i trans-peritonealni transeuralni pleuralni pristup. Perikard se otvara uzdužnim rezom i uzima se na ručke. Stroj srce-pluća je spojen u uzorak šuplje aorte. Poželjno je izvesti operaciju na zaustavljenom srcu (vidi Kardioplegiju).

Lijevi atrij otvoren je rezom pred plućnim venama. S malom veličinom lijeve pretklijetke koristi se kombinirani pristup, dok se desna pretklijetka presijeca kosim rezom iz koronarnog sulkusa u smjeru usta gornje desne plućne vene, a zatim preko ovalne jame otvara interatrijalni septum iz ušća te vene tako da ne prelazi preko pregrade. neposredno prije usta koronarnog sinusa, što je prepun opasnosti od oštećenja njegovog snopa (atrioventrikularni snop, T.).

Nakon atriotomije uvlači se u atrijum, mitralni ventil fiksira klapama, povlači se i izrezuje. Ventil se pokušava ukloniti kao jedna jedinica, uključujući ventile, tetive (akorde, T.) i vrhove papilarnih mišića. Vlaknasti prsten ostavlja stranu tkiva ventila širine cca. 3 mm. Pri raspadanju kalcifikacije (vidi) ventil je šupljina lijeve klijetke labavo otvrdnuta ubrusom i isprana fiziolom, r-rumom.

Veličina proteze postavlja se pomoću mjerača. Na obodu lijevog atrioventrikularnog otvora s obveznim hvatanjem vlaknastog prstena, 12-16 pojedinačnih šavova u obliku slova U ili u obliku 8 ima namještanje bez velikih razmaka između njih. Nakon toga, krajevi navoja povezuju manžetnu odabrane proteze (slika 2). Postoje različite mogućnosti za fiksiranje proteze, uključujući nametanje šavova za madrace, jednostavne prekidane šavove i kontinuirani šav. Imajte protezu u atrijalnim ili ventrikularnim položajima. Rez u atriju je zašiven konstantnim šivovima U-oblika i pokrivača.

Za protetske ventile aorte koristi se pretežno srednja sternotomija. Operacija se izvodi u uvjetima umjetne cirkulacije krvi uz obveznu zaštitu miokarda od privremene anoksije uz pomoć hladne i kemijske kardioplegije (vidi) ili pomoću koronarne perfuzije. Stroj srce-pluća povezan je prema shemi aorte - vena cava ili femoralna arterija - desna pretklijetka.

Nakon primjene stezaljke na uzlazni dio aorte, prednji zid se probuši iglom spojenom na sustav za intra-aortno injektiranje hladne kardioplegične otopine, a istovremeno počinju hladiti srce vani. Kod teške regurgitacije, aorta je stegnuta, njen lumen je otvoren, otvori desne i lijeve koronarne arterije su kanulirani, a koronarne žile se perfundiraju kardioplegičnim p-rumom sve dok se mehanička i električna aktivnost srca ne zaustavi u potpunosti.

Uzlazni dio aorte otvara se poprečnim rezom približno 1 cm iznad komore ventila ili kosim rezom u obliku hokejske palice. Rubovi aorte se razrjeđuju i polukružni zalisci ventila se izrezuju, ostavljajući stranu tkiva širine 2-3 mm. Uz kalcifikaciju ventila, lijeva klijetka je nužno labavo tamponirana ubrusom. Zona opasnosti tijekom ekscizije ventila i naknadnog šivanja nalazi se između ne-koronarnih (stražnji polu-lunarni ventil, T.) i ventila desnog koronarnog (desnog polu-lunarnog ventila, T.). U tri sektora se primjenjuju šavovi u obliku slova U ili u obliku osam, vlaknasti prsten se veže, a krajevi niti fiksiraju na manžetu ventila, fiksirajući protezu. Moguće je koristiti zasebne deke i šavove za dušek, rjeđe neprekinuti šav. Nakon fiksiranja proteze, aortu se prvo zašije kontinuiranim šavom u obliku slova U, a na njega se stavlja kontinuirana zavjesa.

U slučaju protetske operacije s više ventila, kao pristup se koristi srednja sternotomija. Tehnika zamjene mitralnog ventila i aortnih ventila je ista kao i kod protetskih pojedinačnih ventila. Potrebno je slijediti strogi slijed operativnih koraka: stezanje uzlaznog dijela aorte i hlađenje srca, otvaranje lijevog atrija i zamjena mitralnog zaliska, zamjena ventila aorte, evakuacija zraka iz uzlaznog dijela aorte i uklanjanje stezaljke iz nje, sutiranje stijenke lijeve pretklijetke i izvođenje završnih mjera za sprječavanje zraka embolija. Ako je potrebno, plastična kirurgija ili protetski tricuspid (desni atrioventrikularni, T.) ventil, ova se faza izvodi u posljednjem okretu na već radno srce s nastavkom rada stroja srce-pluća, što osigurava odsustvo protoka krvi kroz srčane komore.

Najvažnija faza kirurških zahvata na otvorenom srcu su mjere za prevenciju zračne embolije (vidi), koje su sljedeće: 1. Defibrilacija srca (vidi defibrilaciju), ako su njezine šupljine otvorene ili otvorene, izvodi se samo nakon stezanja aorte i tijekom spontanih Oporavak srčane aktivnosti odmah prikliči aortu. 2. Kod svih operacija mora se izvršiti drenaža lijeve klijetke i uzlazni dio aorte. 3. Kod operacija koje uključuju stezanje uzlaznog dijela aorte, prije uklanjanja stezaljke prisilnom ventilacijom, evakuirajte zrak iz plućnih vena; uzlazni dio aorte se probuši iglom sa štrcaljkom kada se pritisne drenaža lijeve klijetke i zrak aspirira; pritiskanjem usta desne koronarne arterije pomoću pinceta, postupno oslobađaju aortu iz stezaljke, uključujući drenažu lijeve klijetke i igličasti aspirator u uzlaznom dijelu aorte. 4. Tijekom operacija na mitralnom ventilu, ako je aorta prignječena, najprije provode iste mjere kao i za druge operacije koje prate kompresiju aorte; proteza se drži otvorenom (vučenje trake ili umetanje cijevi); širenje pluća i probijanje vrha lijeve pretklijetke; dislocirati srce (s otvorenim ventilom); cijeđenje lijeve pretklijetke rukom, ušima i, nastavljanjem ventilacije pluća, evakuacijom zraka usisavanjem lijeve klijetke srca; uzlazni dio aorte se oslobađa iz stezaljke i ventrikula se spušta na svoje mjesto. 5. Aspirator igle je uklonjen iz aorte nakon završetka perfuzije (vidi).

Na kraju operacije, privremene elektrokardiostimulacijske elektrode moraju se spustiti do miokarda (vidi pejsing), a drenažu ostaviti u perikardijalnoj šupljini i medijastinumu, a kada se pleuralna šupljina otvori, na odgovarajućoj strani se osigurava dodatna drenaža.

Nakon obavljanja glavne intrakardijalne faze operacije na transsternalnom pristupu, ponovno se izvodi temeljita hemostaza rubova prsne kosti. Da bi se spojili rubovi kosti nametnuti 5-6 šavova. Prva dva šava prolaze kroz kost ručke prsne kosti, a ostatak oko prsne kosti na samom rubu duž interkostalnog prostora, izbjegavajući oštećenje unutarnjih torakalnih arterija i rubova pleure. Šavovi su zategnuti sve dok rubovi prsne kosti nisu čvrsto poravnati. Prilikom primjene sljedeće šavove zahvaća fasciju s periostom, a zatim nodalnim šavovima nanosimo vlakna i kožu.

U postoperativnom razdoblju (vidi), osobito u prvih 12 sati, potrebna je temeljita procjena stanja svih vitalnih organa i tjelesnih sustava: rad kardiovaskularnog sustava, adekvatnost mehaničke ventilacije, funkcija jetre i bubrega, stanje c. br. a. Prijenos pacijenta na spontano disanje i ekstubaciju moguć je samo ako nema ozbiljnih povreda tih funkcija.

komplikacije

U nadolazećim danima, nakon operacije, može doći do krvarenja (vidi), srčanih aritmija (vidi), razviti sindrom niskog iscjedka, do arterijske hipotenzije, kardiogenog šoka (vidi), plućnih komplikacija, hepato-bubrežne insuficijencije (vidi Hepatorenal). sindrom); komplikacije iz c. br. C. - hipoksični cerebralni edem (vidi edem i oticanje mozga), emboliju (vidi), krvarenja (vidi) s razvojem komatnog stanja; infarkt miokarda (nekroza) kao posljedica smanjene koronarne cirkulacije ili posljedica neodgovarajuće zaštite miokarda od anoksije (vidi infarkt miokarda); gnojno-septičke komplikacije - perikarditis (vidi), medijastinitis (vidi), bakterijski endokarditis (vidi), septički šok (vidi), osteomijelitis sternuma; mentalni poremećaji.

U kasnijim razdobljima moguća je arterijska tromboembolija (vidi), čija je pojava potaknuta atriomegalijom, atrijskom fibrilacijom, neadekvatnom antikoagulantnom terapijom ili njezinim naglim otkazivanjem, pogoršanjem reumatskog procesa itd.; kasni septički endokarditis, izazovni čimbenici za-rogo su prisutnost žarišta infekcije, bilo koja, čak i ambulantna, operativna i instrumentalna ispitivanja bez pokrivanja antibakterijske terapije, bolesti gornjih dišnih putova; paravalvularna fistula povezana s erupcijom šavova, fiksirajući protetski ventil, na pozadini kalcifikacije ventila i septičkog endokarditisa; disfunkcija protetskog ventila (mehaničko trošenje elementa za blokiranje ili kalcifikaciju bioprostetskih ventila, protetska tromboza, ometanje elementa za zaključavanje); poremećaji ritma: nakon operacija na mitralnom ventilu - fibrilacija atrija (vidi), nakon protetije aorte - ekstrasistola (vidi) ili poremećaji u sustavu srčanog provođenja; neuspjeh cirkulacije (vidi) s pojavom dispneje, palpitacija, povećane jetre i perifernog edema (uz normalnu funkciju protetskog ventila, uzrok komplikacija je neadekvatna srčana terapija, poremećeni način rada, aktivnost reumatskog procesa, pojavljivanje popratnih bolesti, slabost miokarda); neuropsihijatrijski poremećaji funkcionalne prirode.

Nakon otpusta iz bolnice, potrebno je pratiti sustav zgrušavanja krvi (vidjeti) i, ako je indicirano, provesti protuupalno liječenje.

Do 1980. godine bilo je više od 300 tisuća operiranih bolesnika s protetskim protezama srčanih zalistaka u svijetu. Rezultati ovih intervencija, kao i druge operacije, ocjenjuju se izravnom (bolničkom) smrtnošću, dugoročnim preživljavanjem i korisnošću načina života (stanje pacijenta, fizičko i mentalno zdravlje, razina njegove radne sposobnosti). Operativni rizik određuje se prema poglavlju br. arr. početno stanje pacijenta i njegove kompenzacijske sposobnosti. Klinička i statistička studija dugoročnih rezultata (prema All-Union znanstvenom centru za kirurgiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a) ukazuje na desetogodišnje preživljavanje nakon zamjene mitralnih zalistaka 65-75% onih koji su operirani, nakon zamjene ventila aorte - 75-80%, i nakon protetskog rada s više ventila - 60-65 %, dok u skupini neoperiranih bolesnika sa sličnim stadijima srčanih bolesti stopa preživljavanja ne prelazi 40%.

Potpuna vrijednost životnog stila nositelja ventilskih proteza određena je s dva glavna čimbenika - stupnjem sigurnosti crpne funkcije srca i mehaničko-hidrauličkim svojstvima proteze (veličina djelotvorne površine otvora, otpornost na protok krvi, stupanj regurgitacije itd.). Od velike važnosti za dobivanje funkcionalnih rezultata su i suvremene metode rehabilitacije operiranog.

Bibliografija: Atlas torakalne kirurgije, ed. B.V. Petrovsky, vol. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. i Storozhenko I.N. Suvremeni pristup procjeni akutnih poremećaja cirkulacije i sustav za konstruiranje dijagnoze u knjizi: Actual. vopr. hirurgich. liječenje bolesti srca i bolesnih, velikih krvnih žila, ed. V. I. Burakovsky, str. 5, M., 1981; In i l m s DF i R oko f. R. Implantati u kirurgiji, traka s njom. S engleskim, M., 1978; M and and about about to i y N. N i Konstantinov B. A. Ponovljene operacije srca, M., 1980, bibliogr. Martsinkyavichus A.M. Isirvi-dis V.M. Uporaba autologne široke fascije bedra za zamjenu mitralnog zaliska, Grudn. hir., № 3, str. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. i Shumakov V.I. Protetski srčani zalisci, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Potraga za savršenim srčanim ventilom, Med. Instr., V. 11, str. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbonova operacija prsnog koša, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Džemeškevič.

Suvremeni aspekti zamjene aortnih ventila: tko je operacija i koje vrste intervencija postoje

Operacije za zamjenu srčanih zalisaka provedene su više od 50 godina.

Međutim, uzimajući u obzir suvremene tehnologije i akumulirana znanja, razvijaju se brojne kirurške tehnike koje se razlikuju u minimalnoj traumatizaciji i maksimalnom učinku.

Primjer takvih inovacija se smatra operacijom zamjene aortnih ventila.

Zašto je potrebno kirurško liječenje

Većina srčanih bolesti u početku zahtijeva konzervativno upravljanje. Međutim, često je neučinkovita, što dovodi do patnje pacijenata, smanjenja životnog standarda i invaliditeta. U takvim slučajevima preporučuje se kirurško liječenje. Indikacije su:

1. Teška kardiološka stenoza aorte, praćena karakterističnom kliničkom slikom:

• nesvjesticu;
• teška otežano disanje;
• bol u području srca komprimirajuće ili stisnute prirode (slično potezima);
• smanjena frakcija izbacivanja prema rezultatima ultrazvučnog skeniranja - manje od 40%.

1. Akutni reumatski napad s nastankom bolesti i razvoj kronične reumatske bolesti srca (CRBS).
2. Infektivni endokarditis.
3. Kongenitalni defekti srca (Ebsteinova anomalija).
4. Idiopatska bolest aortne zaklopke.

Operacija se obavlja samo uz pismeni pristanak pacijenta.

Tko se ne smije liječiti?

Brojni pacijenti koji su pokazali zamjenu aortnih ventila imaju kontraindikacije za operaciju. U većini slučajeva takvi slučajevi su konzervativni. Zabranjeno je provođenje kirurškog liječenja bolesnika s:

• znakovi dekompenzacije kardiovaskularnih bolesti;
• neuređena glukoza u krvi, unatoč uzimanju lijekova za snižavanje glukoze;
• analiza odstupanja: niske crvene krvne stanice, hemoglobin, leukociti;
• poremećaje u sustavu zgrušavanja krvi;
• fenomene zatajenja bubrega ili jetre;
• akutni stadij infarkta miokarda;
• groznica nepoznatog podrijetla;
• aktivna infektivna i upalna bolest;
• akutna faza infektivnog endokarditisa;
• potvrđena maligna neoplazma bilo kojeg mjesta;
• starosti (više od 80 godina).

Također, nemojte izvoditi operacije za trudnice.

Takvo obilje kontraindikacija posljedica je činjenice da se većina vrsta protetskih radova na aortnim ventilima izvodi na otvorenom srcu u uvjetima umjetne cirkulacije i hipotermije. Rizik od komplikacija u takvim situacijama je vrlo visok, što prisiljava liječnike da uskrate pacijentima potreban tretman.

Vrste operacija

Proteze koje se ugrađuju umjesto oštećenog srčanog ventila nazivaju se graftovima. Razvrstavaju se prema materijalu iz kojeg su izrađeni. Postoje 2 glavna tipa:

1. Mehanički umjetni ventili.
2. biološka:

• ksenografti izvedeni iz tkiva svinja, teladi;
• homograft napravljeni od ljudskog tkiva (leš);
• autograftovi - uzeti od pacijenta.

Upravo je bolje odabrati protezu, odlučuje kardiohirurg.

Prednosti umjetnih ventila su:

• teoretski neograničen vijek trajanja.

Nedostaci takvog protetskog ventila su:

• cjeloživotni unos antikoagulansa;
• dijeta;
• visok rizik od krvarenja;
• nemogućnost nošenja trudnoće;
• mehanička buka ventila, čuje se na udaljenosti.

Od prednosti ksenografta vrijedi spomenuti:

• nema potrebe za cjeloživotnim lijekovima i dijetom;
• Nema buke iz ventila.

Međutim, ova vrsta proteze ima nekoliko nedostataka:

• visok rizik od reakcije odbacivanja stranog materijala;
• nakon 10 godina potrebna je zamjena zbog degenerativnih promjena i kalciniranja biološkog implantata.

Homografti imaju samo jedan minus - mali broj njih. Prednosti ove vrste proteza su:

• nema potrebe za ponovnim radom;
• mogućnost nošenja djeteta za žene sa očuvanom reproduktivnom funkcijom;
• niska učestalost postoperativnih i tromboembolijskih komplikacija;
• nedostatak antikoagulansa;
• 100% pozitivan učinak u bolesnika s endokarditisom;
• mogućnost primjene kod najmanjih pacijenata.

Najčešće korišteni tipovi srčanih homografta su:

• zamrzavanje;
• liječeni antibioticima;
• svježi ventil.

Kao izvorni materijal uzima se tkivo aorte ili plućne arterije.

Sama operacija implantacije proteza može se podijeliti u 2 velike skupine:

• transtorakalni (s disekcijom prsnog koša);
• transkateter s instalacijom bioprosteze;
• transaortna implantacija.

Vrsta intervencije odabire se na temelju dobi bolesnika, lezije aortne zaklopke i popratne patologije.

Značajke pojedinih vrsta operacija

Transaortna implantacija bioprosteze aortnog ventila odnosi se na hibridnu minimalno invazivnu kirurgiju. Indikacije za takvu intervenciju razmatraju:

• mlade dobi pacijenta;
• relativne kontraindikacije kirurškog zahvata na kardiopulmonalnom premoscu;
• kršenje respiratorne funkcije;
• nedostatak adekvatnog pristupa za transkatetersku protetiku.
• manji kirurški rizik za postoperativne komplikacije;
• anatomske značajke korijena aorte.

Transkateterska implantacija TAVI aortnog ventila se postiže pristupanjem femoralnoj arteriji s CoreValve (Medtronic) i SAPIEN ST (Edwards) bioprostezama.

Neophodno je stalno praćenje operacije na ekranu angiografskog monitora. Svi važni parametri ocjenjuju se kontinuiranim ultrazvukom srca.

Pacijenti nakon protetike s pristupom kroz arteriju ispuštaju se 2-4 dana. Provesti operaciju u bolesnika sa sljedećim pokazateljima:

• simetrična kalcificirana stenoza aorte;
• dovoljnu površinu usta aorte;
• promjer prstena aortnog ventila manji od 16 mm ili veći od 28 mm;
• dovoljnu širinu lumena zajedničke femoralne arterije;
• teška popratna patologija koja ne dopušta transtorakalni operativni pristup.

Intervencija transkatetera kontraindicirana je u sljedećim slučajevima:

1. Preko aortne stenoze ventila.
2. Kongenitalni defekti srca.
3. Hipertrofična kardiomiopatija.
4. Potrebna je popratna kirurgija koronarnih arterija.
5. Teški deformitet u prsima.
6. Infektivni endokarditis.
7. Intrakardijalni tromb.

Unatoč brojnim kontraindikacijama, zamjena transkathetera aorte je najnoviji napredak u kardijalnoj kirurgiji.

Takav zahvat omogućuje implantaciju najsigurnijih bioloških transplantata, što uvelike olakšava život bolesnika i njihovo daljnje liječenje.

Transtorakalni pristup nakon kojeg slijedi zamjena aortnog ventila zahtijeva dugotrajnu hospitalizaciju, rehabilitaciju i masovnu terapiju lijekovima. Stoga je u posljednjih nekoliko godina prisutna tendencija minimalno invazivnih operacija.

Život pacijenta s protezom aortne zaklopke

Rehabilitacija bolesnika ovisi o vrsti kirurškog liječenja. Nakon operacije na otvorenom srcu potrebno je oko mjesec dana i uključuje:

• nošenje zavoja;
• vježbe disanja;
• lijekove;
• dnevna obrada šavova;
• izmjerena tjelesna aktivnost.

Ako je izvršena implantacija transkatetera ili transaortnog aortnog ventila, rehabilitacijski period traje oko 1-2 tjedna. To je zbog niskog rizika od tromboembolijskih komplikacija i odsutnosti duboke postoperativne rane.

Stoga je zamjena aortnog ventila biološkim ili umjetnim protezama nezaobilazna procedura za brojne pacijente. S obzirom na dosadašnji napredak, takve operacije se provode uz minimalne komplikacije, kratko razdoblje rehabilitacije i povoljnu prognozu za život.

Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Srčani kirurg Online

Proteza aorte

Proteza aorte je jedina učinkovita metoda liječenja u bolesnika s teškom aortnom stenozom. Valvulotomija aorte moguća je u djece s aortnom stenozom i kod nekih simptomatskih odraslih bolesnika koji nisu uspješni kandidati za kirurško liječenje.

Zamjena aortnih zalistaka obično se preporučuje pacijentima koji imaju bilo kakve kliničke znakove stenoze aorte u odsutnosti značajne popratne patologije. Rizik od operacije ovisi više o stanju kontraktilne funkcije lijeve klijetke.

Indikacije za operaciju stenoze aorte

Istraživanja u posljednjih nekoliko godina pokazala su da je prosječan životni vijek pacijenata s anginom s aortnom stenozom 4 godine, a za bolesnike sa sinkopom ne prelazi 3 godine. Ako se srčani zastoj povremeno promatra, očekivano trajanje života ne prelazi 2 godine. Prema tome, prosječna godišnja smrtnost bolesnika sa simptomima defekta aorte iznosi 10%. U bolesnika s asimptomatskom bolešću u prvih pet godina od postavljanja dijagnoze, oko 7% godišnje je podvrgnuto operaciji ili je razvijeno. U sljedećih 5 godina promatranja, taj se postotak povećava na 38%. U bolesnika s aortnom stenozom prosječno smanjenje u području otvaranja aortnog ventila je 0,12 cm2 godišnje, što je praćeno povećanjem transvalvularnog gradijenta tlaka od oko 15 mm Hg. Iznenadna smrt zabilježena je kod ovih bolesnika s približno učestalošću od 0,4% godišnje. Među tim pacijentima, simptomi bolesti pojavljuju se samo mjesec dana prije razvoja fatalnog ishoda.

Pacijentima s aortnom stenozom i gradijentom tlaka od ≤ 30 mmHg najteže je razumjeti. u kombinaciji s niskom ejekcijskom frakcijom (≤ 20%). Kod ovih bolesnika, zbog smanjene kontraktilnosti miokarda lijeve klijetke, transvalvularni gradijent ostaje nizak, pa je teško procijeniti težinu aortne stenoze. Za te pacijente indikacije za operaciju ostaju nejasne, jer u postoperativnom razdoblju ostaje teško predvidjeti učinkovitost operacije. U tom smislu, da bi se utvrdio pravi stupanj stenoze, potrebno je provesti stresni echoCG s dobutaminom, što nam u isto vrijeme omogućuje određivanje prognoze operacije.

Operacija je također indicirana za sve bolesnike sa simptomima bolesti, budući da ovi pacijenti imaju godišnju stopu smrtnosti od 10% ako se ne podvrgavaju kirurškom liječenju. Asimptomatski bolesnici čiji se ventrikularni poremećaji razvijaju manje od 6% godišnje i iznenadna smrt manje od 0,2% godišnje nisu kandidati za kirurško liječenje.

Protetika aortnog ventila kod asimptomatskih bolesnika ostaje kontroverzno pitanje. Mnogi autori preporučuju operaciju samo za simptomatske bolesnike jer smatraju da su promjene miokarda ventrikula reverzibilne. Međutim, drugi autori tvrde da postoje mnogi bolesnici s asimptomatskom aortnom stenozom koji imaju visok rizik od iznenadne fatalne ili ireverzibilne depresije miokarda lijeve klijetke, koji su podvrgnuti kirurškom liječenju prije pojave kliničkih znakova. Ne postoje jasni kriteriji koji bi odredili ovu skupinu pacijenata. Međutim, mnogi tvrde da je područje aortnih zalistaka od 0,60 cm2 ili manje dokaz nedovoljne hipotenzivne reakcije na vježbanje, teška disfunkcija lijeve klijetke, ventrikularna tahikardija ili prekomjerna hipertrofija (debljina lijeve klijetke> 15 mm) indikacija za operacije. Osim toga, Rosenhek et al. U svojim je istraživanjima pokazao da je s porastom vršne brzine protoka krvi za više od 0,45 m / s godišnje, to je indikacija za protetiku ventila. S obzirom na visoku učestalost koronarne patologije, zamjena aortnog ventila preporučuje se za asimptomatske bolesnike s umjerenom aortnom stenozom (1–1,5 cm 2), koji su podvrgnuti revaskularizaciji miokarda ili drugim korekcijama patoloških promjena.

Zamjena aortnih zalistaka je indicirana za sve bolesnike sa simptomima bolesti, kao i za pacijente bez simptoma s visokim gradijentom transvlvularnog tlaka (više od 60 mmHg), površinom otvora ≤ 0,6 cm 2, koronarnom ili valvularnom patologijom prije nego se razvije dekompenzacija lijeve klijetke.

Više informacija o indikacijama za operaciju možete pronaći ovdje.

Indikacije za operaciju zbog aortne insuficijencije

Nadomjestak aortnog ventila se trenutno ne preporučuje asimptomatskim bolesnicima s kroničnom aortnom insuficijencijom i normalnom ventrikularnom funkcijom s dobrom tolerancijom vježbanja. U slučajevima kada je frakcija izbacivanja ≤ 55%, a dijastolički promjer 75 mm ili sistolički promjer 55 mm, prikazana je operacija. Akutna aortna insuficijencija također se smatra indikacijom za ranu zamjenu ventila.

Pokazuje se protetika aortnog ventila uz smanjenje tolerancije vježbanja i prve manifestacije zatajenja srca. Međutim, smanjenje frakcije protjerivanja kod asimptomatskih bolesnika tijekom fizičkog napora tijekom normalne sistoličke funkcije u mirovanju također je indikacija za zamjenu ventila. Nedostatak korelacije između veličine izbacujuće frakcije i potrebe za operacijom posljedica je činjenice da frakcija izbacivanja ovisi o mnogim čimbenicima, a ne postoje uvjerljivi dokazi o njezinim apsolutnim prognostičkim vrijednostima.

U idealnom slučaju, zamjenu ventila treba provesti prije nego se razvije nepovratna oštećenja miokarda zbog apoptoze. Unatoč činjenici da bolesnici s oštećenom funkcijom lijeve klijetke imaju povećan rizik od operacije, očekivano trajanje života je dulje nego kod liječenja, jer u ovoj kohorti 50% bolesnika umire u roku od godinu dana.

Trajanje znakova disfunkcije lijeve klijetke prije operacije također je pokazatelj njegovog smanjenog oporavka u postoperativnom razdoblju. Masovna regresija lijeve klijetke može potrajati i do tri godine.

Više informacija o indikacijama za operaciju možete pronaći ovdje.

Tehnika rada

Izolirana zamjena aortnog ventila izvodi se korištenjem standardne AIC veze pomoću venske kanile s dvostrukim lumenom, koja se umeće u desnu pretklijetku, kanuliranje aorte izvodi se na uobičajeni način. Nakon srčanog zastoja i kardioplegije u ustima koronarnih arterija i popratne koronarne patologije - retrogradne, transverzalna aortotomija izvodi se približno 5-10 mm iznad usta desne koronarne arterije i proteže se posteriorno do ne-koronarnog Valsalva sinusa. Također je moguće izvesti kosu aortotomiju, osobito kod izvođenja operacije iz mini pristupa.

Postignuto izlaganje aortnog ventila. Uklanja se i temeljito uklanja kalcij uz vlaknasti prsten. Ekstrakcija kalcija treba provoditi pažljivo kako se ne bi prouzročila perforacija izlaznog puta lijeve klijetke ili oštećenje snopa njegovog i srčanog provodnog sustava. Uz duboko uklanjanje kalcija u prednjem dijelu mitralnog zaliska, njegov integritet se obnavlja uz pomoć perikardijalnog flastera.

Izlaganje i uklanjanje aortne zaklopke

Zamjena aortnih ventila mehaničkom ili skeletnom bioprostezom

Nakon temeljitog uklanjanja i pranja šupljine lijeve klijetke otopinom za prevenciju kalcijeve embolije mjeri se veličina ventila, a zatim se nanosi od 12 do 16 šavova s ​​ili bez brtvi s korakom od 2-3 mm. Položaj brtvi može biti niži ili viši od aortnog prstena. Aorta je zatvorena s dvostrukim polipropilenskim koncem s koncem. Neposredno prije uklanjanja stezaljke iz aorte vrši se temeljito uklanjanje zraka iz srčanih komora. Da bi se to postiglo, drenaža lijeve klijetke, koja se provodi kroz desnu gornju plućnu venu, zaustavlja se, srce se puni i zrak se izbacuje kroz vrh lijeve klijetke i poseban otvor u uzlaznom dijelu aorte.

U slučaju provedbe kombinirane operacije protetske aortne zaklopke i operacije koronarnog premosnika, ako se koristi antegradski plagij, najprije se izvode distalne anastomoze, retrogradnom kardioplegijom, u prvoj fazi operacije može se izvršiti proteza aortne zaklopke, a zatim uvođenje distalne proksimalne anastomoze.

Poteškoća može biti primjena zamjene aortnih ventila uskim aortnim prstenovima veličine manje od 21 mm. Za to su korišteni postupci Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) i ​​Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), koji opisuju povećanje veličine prstena aorte umetanjem flastera u korijen aorte. U tim situacijama, aortotomija se dodatno napravi kroz komisuru između lijevog koronarnog i ne-koronarnog ventila na prednjem mitralnom ventilu. To vam omogućuje da povećate promjer ventila za 2-4 mm.

Ekspanzija promjera korijena aorte metodom R. Nicks

S. Konno i sur. 1975. predložio je tehniku ​​prednje aortoventriculoplastike koja omogućuje povećanje promjera aortne korijene za više od 4 mm, ali je traumatičnija. Da bi se to postiglo, poprečni rez se proteže sve do prednjeg zida aorte kroz Valsalvinu desnu koronarnu sinusu i prednji zid izlazne staze desne klijetke. Nakon toga se dodatno resecira interventrikularni septum i zakrpi ili dio alografta ušije u dobiveni prozor u obliku očuvane mitralne zaklopke. Obnavljanje izlaznog puta desne klijetke provodi se u zasebnom flasteru.

Širenje promjera korijena korijena aorte S. Konno

Protetika aortnog ventila beskarakasnog bioprosteze

Koriste se sljedeće tehnike implantacije, ovisno o vrsti bioproteze: u subkoronarnom položaju, "cilindar uključen", "potpuni aortni korijen".

Implantacija u subkoronarni položaj

Poprečna aortotomija izvodi se 5–7 mm više nego kod standardne protetike kako bi se izbjegla deformacija bioprosteze tijekom naknadnog zatvaranja aorte. Ako je potrebno, aortotomijski rez se zašije i ponovi gore.

Aortotomija za ugradnju bioproteze u subkoronarni položaj

Nakon izrezivanja nativnog ventila, provodi se mjerenje promjera ventilskog prstena, nakon čega slijedi njegovo prilagođavanje veličini korištene bioprosteze. Za razliku od upotrebe okvirnih proteza, potrebno je vrlo pažljivo promatrati sukladnost veličina za sprječavanje kvara ventila pri manjem promjeru od veličine prstena ventila ili stvoriti gradijent visokog tlaka u suprotnom slučaju.

Mjerenje veličine i smanjenje promjera prstenastog aortnog ventila

Nanošenje prvog reda šavova za fiksiranje baze bioproteze provodi se u horizontalnoj ravnini, što odgovara položaju donjeg ruba aorte. Početak linije za šivanje od mišićnog dijela izlaznog trakta lijeve klijetke ispod komisure između desnog i lijevog koronarnog ventila u smjeru suprotnom od kazaljke na satu s korakom od 2-3 mm. Treba zapamtiti o dubini šavova kako bi spriječili njihovu erupciju ili razvoj atrioventrikularnog bloka. Nakon toga, bioprosteza je prošivena, tako da položaj šavova u dnu komisure prirodnog ventila odgovara komisurama bioprosteze.

Uvođenje prvog reda šavova kada se koristi bioproteza bez okvira. Žuta pokazuje duboko, zeleno označava površinski šav.

U budućnosti, baza bioprosteze Valsalva sinusa fiksirana je na korijen aorte kontinuiranim šavom. Prvo se formira baza lijevog koronarnog sinusa, a zatim desna. Istodobno se šavovi nanose na takav način da su usta koronarnih arterija slobodna i nalaze se iznad linije za šivanje. Posljednji je ne-koronarni sinus. Može se izvršiti ovaj stupanj fiksiranjem vrhova komisure bioprosteze s orijentacijom potonje prema položaju komisura nativnog ventila. U isto vrijeme potrebno je pratiti visinu fiksacije kako bi se spriječio prolaps bioprostetskih ventila. Drugi red šavova nosi, tako da mora biti izveden precizno i ​​bez deformacija.

Stvaranje drugog reda šavova tijekom zamjene aortnog ventila bioprostezom bez okvira

Ugradnja tipa uključenog cilindra

Ugradnja tipa "uključeni cilindar" se rijetko koristi. Predloženo je pojednostaviti tehniku ​​implantacije, no naknadna praktična primjena pokazala je da su druga metoda postala metoda izbora - tehnika subkoronarnog i aortnog korijena. Za implantaciju se koristi posebna vrsta bioproteze.

Bioprosteza bez okvira za implantaciju prema vrsti "uključenog cilindra"
Tehnika implantacije se praktički ne razlikuje od gore opisane tehnike implantacije u subkoronovoj poziciji.

Implantacija cijelog korijena aorte

Implantacija tipa "kompletnog korijena aorte" znači da se cijela prirodna aortna korijen i ventil resecira i promijeni u bioprostezu aortnog korijena, dok se ne koriste druge metode. Usta koronarnih arterija mobiliziraju se u obliku “gumba”.

Bioprosteza bez okvira za ugradnju tipa i "potpunog korijena aorte"
Bioprosteza je pričvršćena na izlazni put lijeve klijetke s šavovima za madrace na jastučićima s navojem 3 t Potrebno je orijentirati bioprotezu u skladu s položajem otvora prirodnih koronarnih arterija. Mjesta koronarnih arterija su zašivena s 5/0 kontinuiranim pokrivačem. Distalna anastomoza bioproteze i uzlazne aorte se izvode kontinuiranom 4/0 šavom.

Zamjena aortnog ventila s aortnim alograftom

Postupak ugradnje alografta provodi se na isti način kao i standardna operacija zamjene aortnog ventila pomoću bioprosteze bez okvira. Potrebno je pažljivo mjerenje unutarnjeg promjera izlaznog sustava lijevog ventrikula i prstena aorte, budući da je veličina alografta izabrana 2-4 mm veća od unutarnjeg promjera aortnog prstena. Trenutno se koriste 4 vrste implantacije alografta: implantacija s ekscizijom sinusa alografta; implantacija s ekscizijom dvaju koronarnih sinusa i očuvanje ne-koronarnog sinusa Valsalve; primjena aortnog alografta kao cilindra za protetiku aortnog korijena s implantacijom otvora koronarnih arterija; Zamjena aortnog ventila u obliku minicorn.

Vrste alografta za primjenu protetske aorte: A - za implantaciju u subkoronarni položaj; B - alograft s očuvanjem ne-koronarnog sinusa Valsalve; C - metoda za "uključeni cilindar" i zamjena aortnog ventila u obliku minicorea

Implantacija u subkoronarni položaj

Transverzalna aortotomija izvodi se 10-15 mm ispod otvora desne koronarne arterije, a pri prvoj vrsti tehnike primjenjuje se učinak rotacije alo-transplantata od 120 ° tako da je njegov najslabiji dio s mišićnim dijelom izlaznog trakta lijeve klijetke u području ne-koronarnog ventila.

Implantacija alografta u subkoronarnom položaju

Donji dio linije šavova može se prekriti kontinuiranim šavovima ili, preokretanjem ventila-alografta u izlazni trakt lijeve klijetke, provodi se kontinuirani šav duž cijelog perimetra aortnog prstena i alografta.

Tehnika nametanja prvog reda šavova pri ugradnji alografta u subkoronarni položaj: ravne odvojene šavove (1), tehnika inverzije (2)

Sljedeći korak je obrezivanje vrhova komisura, rub sinusa Valsalva alografta zašiven je ispod usta koronarnih arterija s kontinuiranim šavom.

Tehnika nametanja drugog reda uboda tijekom implantacije alografta u subkoronarni položaj

U slučaju primjene druge vrste tehnologije u alograftu, isključuju se samo desni i lijevi koronarni sinusi, a alograft predstavlja u odnosu na ne-koronarni sinus primatelja. Osnovni detalji tehnike su isti kao u prvoj metodi.

Implantacija alografta s ekscizijom dvaju koronarnih sinusa i očuvanjem ne-koronarnog sinusa Valsalve

Tehnika implantacije korijena aorte u obliku cilindra prvi je opisao Albertucci M., Karp R.B. (1997). Donji red šavova se prekriva oko oboda aortnog prstena. Gornji red šavova je izravno u području sinotubularnog spoja. Usta koronarnih arterija alografta smještena su u skladu s ustima koronarnih arterija primatelja i zašivena kontinuiranim šavom.

Tehnika implantacije alografta u obliku "uključenog cilindra"

Protetski aortalni ventil u obliku minicorn

U skladu s ovom tehnikom, korijen aorte potpuno je izrezan, a alograft je implantiran kao cilindar između lijevog ventrikularnog izlaznog trakta i aorte. Proksimalna anastomoza može se izvesti jednostavnim ili madracnim šavovima pomoću konca 4/0, iako neki autori koriste kontinuirani šav. Koronarne arterije ugrađuju se u alograft u obliku dugmadi s koncem. Distalna anastomoza s uzlaznom aortom izvodi se kontinuiranim šavom.

Zamjena aortnog ventila s plućnim autotransplantatom (operacija Rossa)

Protetska popravka aortnog ventila s plućnim autotransplantatom ima mnoge prednosti: smanjenje tromboemobličkih komplikacija i odsutnost potrebe za antikoagulantnom terapijom, poboljšanje hemodinamskih karakteristika, rast autografta s vremenom, što je posebno važno za mlade pacijente, apsolutnu kompatibilnost za razliku od xenomaterijala. Glavni problem je stabilnost plućnog autotransplantata na visoki tlak u aorti. Jedina apsolutna kontraindikacija za provedbu ovog postupka je značajna patologija bolesti plućne arterije Marfan, autoimune bolesti. Prognoza korištenja plućnih alografta prikazana je u tablici.