Pregled ranog repolarizacijskog sindroma: simptomi i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: što je sindrom rane repolarizacije komora srca (skraćeno SRRZH), nego što je opasno za pacijenta. Kako se manifestira na EKG-u i kada je potrebno liječiti pacijente.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Rani ventrikularni repolarizacijski sindrom je pojam kojim liječnici opisuju određene promjene EKG-a koje nemaju očigledan uzrok.

Kontrakcije srca uzrokovane su promjenama električnog naboja u njegovim stanicama (kardiomiociti). Te promjene imaju dvije faze - depolarizaciju (odgovornu za samu kontrakciju) i repolarizaciju (odgovornu za opuštanje srčanog mišića prije sljedeće kontrakcije) - koje slijede jedna drugu. Temelji se na prijenosu natrijevih, kalijevih i kalcijevih iona iz međustaničnog prostora u stanice i obrnuto.

Kliknite na sliku za povećanje

Nedavno se ovaj sindrom smatrao potpuno bezopasnim, ali znanstvene studije su pokazale da može biti povezan s povećanim rizikom od ventrikularnih aritmija i iznenadne srčane smrti.

SRRS je češći kod sportaša, ovisnika o kokainu, bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom, mladih ljudi, muškaraca. Njegova se frekvencija kreće od 3% do 24% ukupne populacije, ovisno o metodama koje se koriste za tumačenje EKG-a.

Kardiolozi su uključeni u SRRD.

Uzroci razvoja SRRS-a

Proces rane repolarizacije nije u potpunosti shvaćen. Najpopularnija hipoteza o njenom podrijetlu tvrdi da je razvoj sindroma povezan s povećanom osjetljivošću na srčani udar s ishemijskim bolestima ili s manjim promjenama akcijskog potencijala kardiomiocita (stanica srca). Prema toj hipotezi, razvoj rane repolarizacije povezan je s procesom oslobađanja kalija iz stanice.

Druga hipoteza o mehanizmu razvoja SRRZ-a ukazuje na povezanost oslabljene depolarizacije i repolarizacije stanica u određenim dijelovima srčanog mišića. Primjer ovog mehanizma je Brugada sindrom tipa 1.

Brugada sindrom na EKG-u. Kliknite na sliku za povećanje

Znanstvenici i dalje proučavaju genetske uzroke SRRW-a. Oni se temelje na mutacijama određenih gena koji utječu na ravnotežu između ulaska nekih iona u srčane stanice i izlaza drugih izvan.

Manifestacije SRRZH na EKG-u

Dijagnoza SRSR utvrđena je na temelju elektrokardiografije. Glavni znakovi EKG-a ovog sindroma su:

• Povišenje (podizanje) ST segmenta iznad izolina.
• Prisutnost na ST segmentu konveksnosti prema dolje.
• Povećanje amplitude vala R u prsima vodi istodobnim nestankom ili redukcijom zuba S.
• Postavljanjem točke J (točka u kojoj QRS kompleks ulazi u ST segment) iznad linije konture, na silaznom koljenu R vala.
• Ponekad se na silaznom koljenu R-vala pojavljuje val J, koji na izgled podsjeća na zarez.
• Proširenje kompleksa QRS.

Ovi znakovi rane repolarizacije ventrikula na EKG-u bolje se vide s nižom brzinom otkucaja srca.

Na temelju EKG-a postoje tri podtipa sindroma, od kojih je svaki popraćen rizikom od razvoja komplikacija.

Tablica 1. Vrste SRRS:

Simptomi u bolesnika

Kliničke manifestacije patologije mogu se podijeliti u dvije skupine.

Prva skupina

Prvu skupinu čine oni bolesnici kod kojih ovaj sindrom dovodi do komplikacija - nesvjestice i zastoja srca. Sinkopa je kratkotrajni gubitak svijesti i mišićni tonus, koji karakterizira iznenadni početak i spontani oporavak. Razvija se zbog pogoršanja dotoka krvi u mozak. Kod SRSR-a, najčešći uzrok nesvjestice je kršenje ritma ventrikularnih kontrakcija srca.

Srčani zastoj je iznenadni prekid cirkulacije krvi zbog nedjelotvornih otkucaja srca ili njihovog potpunog izostanka. U slučaju SRRS, srčani zastoj je uzrokovan ventrikularnom fibrilacijom. Ventrikularna fibrilacija je najopasniji poremećaj srčanog ritma koji karakteriziraju brze, nepravilne i nekoordinirane kontrakcije ventrikularnih kardiomiocita. U roku od nekoliko sekundi od početka ventrikularne fibrilacije, pacijent obično gubi svijest, a zatim mu puls i disanje nestaju. Bez potrebne pomoći, osoba najčešće umire.

Druga grupa

Druga (i najveća) skupina bolesnika sa SRSR-om nema simptoma. Rana repolarizacija ventrikula na EKG-u se detektira slučajno. Ova skupina manje je vjerojatno da će se razviti komplikacije i karakterizira je benigni tijek ovog sindroma.

Do razvoja komplikacija patologija ne ograničava aktivnost i aktivnost osobe.

Određivanje rizika od SRRG-a

Za većinu ljudi, SRRS ne predstavlja nikakvu opasnost za njihovo zdravlje i život, ali je vrlo važno izdvojiti one s rizikom od razvoja teških poremećaja srčanog ritma od svih pacijenata s ovim sindromom. Zbog toga su od velike važnosti:

1. Povijest bolesti (anamneza). Znanstvenici tvrde da je 39% pacijenata koji su imali srčani zastoj povezano s ranom repolarizacijom ventrikula doživjeli nesvjesticu. Zbog toga je prisutnost nesvjestice kod ljudi sa znakovima SRRZH na EKG-u važan čimbenik koji ukazuje na povećani rizik od iznenadne srčane smrti. U 43% bolesnika sa SRRZh koji su preživjeli srčani zastoj, opasni poremećaji srčanog ritma ponovno se razvijaju. 14% bolesnika sa SRSR koji su uzrokovali ventrikularnu fibrilaciju imaju obiteljsku povijest iznenadne smrti kod bliskih srodnika. Ovi podaci sugeriraju da povijest potencijalno može pomoći u predviđanju rizika od komplikacija ESRD-a.
2. Priroda promjena na EKG-u. Znanstvenici i liječnici su otkrili da određene karakteristike EKG-a u sindromu mogu ukazivati ​​na povećani rizik od razvoja komplikacija. Primjerice, povećan rizik od iznenadne smrti uočen je u osoba s znakovima rane repolarizacije ventrikula u donjim elektrokardiografijama (II, III, aVF).

Znajući koliko je SRSR opasan, može pomoći u ranom traženju medicinske pomoći i spriječiti pojavu komplikacija opasnih po život.

liječenje

SRRZ je vrlo česta pojava. Kod većine pacijenata ne predstavlja opasnost za zdravlje i život pacijenata.

Osobama s EKG promjenama koje nemaju nikakvih kliničkih simptoma ESRD-a nije potrebno posebno liječenje. Mali broj pacijenata koji pripadaju rizičnoj skupini za razvoj komplikacija može biti indiciran implantacijom kardioverter-defibrilatora ili konzervativne terapije.

Implantabilni kardioverter-defibrilator je mali uređaj smješten ispod kože na prsima, koji se koristi za liječenje opasnih poremećaja srčanog ritma. Elektrode se iz nje uvode u srčanu šupljinu, kroz koju uređaj u trenutku aritmije uzrokuje električni iscjedak, obnavljajući normalan srčani ritam.

Pacijenti s ranom repolarizacijom ventrikula imaju ugrađeni kardioverter-defibrilator u slučajevima u kojima su u prošlosti već imali opasne poremećaje srčanog ritma. Također, ova operacija se može pokazati ljudima sa SRSR-om, koji imaju bliske rođake koji su umrli u mladoj dobi od iznenadnog srčanog zastoja.

Konzervativna terapija provodi se kod pacijenata kod kojih je ovaj sindrom doveo do razvoja poremećaja srčanog ritma koji ugrožava život. U takvim slučajevima koristi se izoproterenol (za suzbijanje akutne ventrikularne fibrilacije) i kinidina (za terapiju održavanja i za sprečavanje razvoja aritmija).

pogled

Pretežna većina ljudi s znakovima smanjene repolarizacije ventrikula na EKG-u ima povoljnu prognozu. Međutim, kod malog broja pacijenata te promjene u elektrofiziološkim karakteristikama srca mogu imati katastrofalne posljedice. Glavni zadatak liječnika u ovoj situaciji je identificirati te pacijente prije prve epizode opasnog poremećaja srčanog ritma.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Rani sindrom repolarizacije ventrikula

Sindrom rane repolarizacije komora nije povezan s kliničkom i funkcionalnom klasifikacijom kardiologa s bilo kojom aritmijom. Elektrokardiografski fenomen ima tipičnu sliku zabilježenu grafičkim snimanjem, ali se ne smatra bolešću. Ponekad se promjene uopće ne smatraju patologijom. Oni su svojstveni zdravim ljudima i ne zahtijevaju liječenje.

Opasnost leži u nepredvidljivosti daljnjih fizioloških abnormalnosti u srčanom mišiću, kao iu kombinaciji sindroma rane repolarizacije ventrikula s ozbiljnim bolestima srca. Stoga njegovo otkrivanje na EKG-u zahtijeva pažljiv pregled kardiologa i promatranje.

Prevalencija EKG promjena

Prema statistikama kardioloških studija, učestalost promjena tipičnih za sindrom kreće se od 1 do 8,2%. Otkriveno u mladih, djece i adolescenata. U starosti je rijetko.

Utvrđena je povezanost s hipertrofijom miokarda kod sportaša i osoba koje obavljaju fizički naporan rad. Često otkriveni u crncima i Afroamerikancima.

Koje promjene u srcu uzrokuju sindrom?

Normalna repolarizacija uzrokovana je procesom prevladavajućeg otpuštanja kalija iz stanice iznad unosa natrijevih iona u organizam. Zbog toga se pojavljuje pozitivan naboj izvan, negativan iznutra. Taj mehanizam prestanka uzbude jednog vlakna proteže se u obliku impulsa na susjedna područja tipom lančane reakcije, što odgovara dijastolnoj fazi.

Repolarizacija priprema miokard za slijedeći sistol, osigurava podražljivost mišićnih vlakana. Faza kontrakcije (depolarizacije) srca ovisi o njezinoj kvaliteti i trajanju. Ove električne promjene imaju svoj smjer. Počinju u septumu između komora, a zatim se šire u miokard, najprije lijevo, zatim desnu klijetku.

Postojeće hipoteze objašnjavaju ranu repolarizaciju prisutnošću triju tipova stanica s različitim elektrofiziološkim potencijalima. Nazvani su po mjestu u slojevima zida srca:

• epikardijalnog,
• endokardijalni,
• M stanice.

Dobiveni su eksperimentalni podaci o stvaranju preduvjeta za reekscitaciju u tim strukturama. Uloga završetka autonomnog živčanog sustava u ranoj repolarizaciji (vlakna simpatičkog i vagusnog živca) nije isključena. Prikazan je aktivirajući učinak simpatičkog živca na repolarizaciju prednjeg zida i apeks zone.

Kakvu važnost kliničari daju sindromu?

Tipični simptomi i pritužbe pacijenata sa sindromom nisu identificirani. Međutim, znakovi otkriveni na EKG-u ne mogu se lako pripisati manifestacijama norme. Sindrom rane repolarizacije komora poznat je po "simulaciji" slike infarkta miokarda, što otežava dijagnosticiranje hipertrofije i distrofičnih promjena.

U bolesnika se može detektirati istodobno s poremećajima ritma kao što su:

• paroksizmalna supraventrikularna tahikardija,
• napadaji atrijske fibrilacije,
• aritmija.

Opasnost leži u prijelazu flicker napada na fatalnu ventrikularnu fibrilaciju.

To izaziva posebnu pozornost u praćenju bolesnika s promjenama na EKG tipu ranog repolarizacijskog sindroma.

Čimbenici rizika i uzroci

Razlozi izvanredne repolarizacije, pored dodatnih zaobilaznih impulsa, su:

• neuroendokrine bolesti (najčešće u djetinjstvu);
• povećane manifestacije tijekom spavanja i uz prevladavanje utjecaja vagusnog živca, ukazuje na vrijednost autonomnog živčanog sustava;
• prekomjerno vježbanje;
• hiperholesterolemija u krvi;
• upotreba lijekova iz α2-adrenomimetičke skupine u liječenju bolesnika (Hemiton, Clophelin, Catapresan, Clonidine);
• hipertrofična kardiomiopatija;
• prirođene ili stečene srčane mane (uključujući poremećenu strukturu provodnog sustava);
• promjene u strukturi vezivnog tkiva u sustavnim bolestima.

Vrste i kriteriji za preuranjenu repolarizaciju ventrikula

Glavni kriteriji za EKG uzorak u dijagnostici sindroma su:

1. Pomaknite interval ST. Obično nema strogo horizontalni smjer i glatko prelazi u uzlaznu kralježnicu T. Ubrzana repolarizacija povećava interval od najviše 3 mm.
2. Visoki T val s širokom bazom (treba razlikovati od hiperkalemije, ishemije).
3. "Usjek" na silaznom dijelu R.

U funkcionalnoj dijagnostici uobičajeno je razlikovati dvije varijante sindroma:

• uz sudjelovanje drugih manifestacija patologije srca;
• nema znakova oštećenja srca.

Za vrijeme trajanja manifestacija sindrom može biti:

A.Skorobogatijeva klasifikacija omogućuje komunikaciju o vrstama prijevremene repolarizacije s grudnim zadacima na EKG-u:

• izraženi simptomi u V1-V2;
• promjene prevladavaju u V4-V6;
• bez ikakvih uzoraka u vodovima.

Tko pronalazi slične prekršaje?

Prijevremenu repolarizaciju karakterizira manifestacija na pozadini:

• preopterećenje lijeve klijetke u hipertenzivnoj krizi, akutni neuspjeh cirkulacije;
• ventrikularne ekstrasistole;
• supraventrikularne tahiaritmije;
• ventrikularna fibrilacija;
• u adolescenciji s aktivnim pubertetom djeteta;
• u djece s problemima cirkulacije posteljice tijekom trudnoće, urođenih malformacija;
• za ljude koji se dugo bave sportom.

Značajke sindroma kod sportaša

Promatranja sportaša koji daju trening četiri sata tjedno ili više pokazali su razvoj adaptivnog zadebljanja stijenke lijeve klijetke i prevladavanje vagalnog utjecaja. Ove promjene u sportskoj medicini smatraju se normalnim i ne zahtijevaju liječenje.

80% treniranih ljudi ima otkucaje srca do 60 u minuti (bradikardija).

Kako prepoznati sindrom?

Dijagnostika se temelji na EKG pregledu. Kod nestalnih znakova preporučuje se holter praćenje tijekom dana.

Testovi s lijekovima mogu pokrenuti ili eliminirati tipične EKG promjene. Oni se provode samo u bolnici pod nadzorom liječnika.

Takav se test smatra obveznim prilikom odlučivanja o pitanju služenja vojnog roka, zapošljavanju u policiji, specijalnim snagama, u pripremi liječničke potvrde u vojnim obrazovnim ustanovama.

Izolirana prijevremena repolarizacija ne smatra se kontraindikacijom u tim slučajevima. Međutim, vojne medicinske komisije mogu smatrati da su promjene koje se događaju u stanju biti nesposobne za rad u teškom sektoru ili služiti u posebnim postrojbama.

Potreban je potpuni pregled kako bi se isključila bolest srca. Imenuje:

• biokemijska ispitivanja (lipoproteini, ukupni kolesterol, kreatin fosfokinaza, laktat dehidrogenaza);
• Ultrazvuk srca ili dopler.

Diferencijalna dijagnoza nužno zahtijeva eliminaciju znakova hiperkalemije, perikarditisa, displazije u desnoj klijetki i ishemije. U rijetkim slučajevima potrebno je pojasniti koronarnu angiografiju.

Trebam li liječiti sindrom?

Nekomplicirani rani repolarizacijski sindrom zahtijeva takve slučajeve:

• odbacivanje povećane tjelesne aktivnosti;
• promjene u prehrani za smanjenje udjela životinjskih masti i povećanje svježeg povrća i voća bogatih kalijem, magnezijem, vitaminima;
• potrebno je pridržavati se zdravog režima, postići adekvatan san i izbjeći stres.

U terapiju lijekovima uključeni su, ako je potrebno:

• u prisutnosti srčane patologije, specifična sredstva (koronarolizi, antihipertenzivi, β-blokatori);
• antiaritmička sredstva koja usporavaju repolarizaciju, ako su popraćena poremećajima ritma;
• Neki liječnici propisuju lijekove koji povećavaju sadržaj energije u stanicama srca (Karnitin, Kudesang, Neurovitan), treba obratiti pozornost na činjenicu da ta sredstva nemaju jasnu bazu dokaza, potvrđujući učinkovitost;
• B vitamini se preporučuju kao koenzimi u procesima obnavljanja ravnoteže električne aktivnosti i prijenosa impulsa.

Kirurško liječenje koristi se samo u teškim slučajevima aritmija koje doprinose zatajenju srca.

Umetanjem katetera u desnu pretklijetku smanjuju se dodatni putevi širenja impulsa putem radiofrekvencijske ablacije.

S čestim napadima atrijske fibrilacije, od pacijenta se može tražiti da doda kardioverter defibrilator kako bi se eliminirali životno opasni napadi.

Što kaže prognoza?

Moderna kardiologija je podešena kako bi se spriječile sve patologije koje utječu na fatalne komplikacije (iznenadni zastoj srca, fibrilacija). Stoga se bolesnicima s oštećenom repolarizacijom preporuča promatrati, usporediti EKG tijekom vremena, tražiti skrivene znakove drugih bolesti.

Sportaši moraju biti pregledani u klinikama za fizičku kulturu. Provjerite prije i poslije intenzivnog vježbanja, natjecanja.

Nema jasnih naznaka prijelaza sindroma u tipičnu patologiju. Rizik od smrti je mnogo veći kod alkoholizma, pušenja, prejedanja masne hrane. Ipak, ako liječnik prepiše sveobuhvatni pregled, treba ga održati kako bi se uklonile moguće skrivene devijacije. To će pomoći u izbjegavanju problema u budućnosti.

Poremećaj procesa repolarizacije na EKG - važan pokazatelj bolesti kardiovaskularnog sustava u odraslih i djece

Elektrokardiogram (EKG) je čest i široko korišten razumno objektivan način dijagnosticiranja različitih bolesti i patologija kardiovaskularnog sustava i srca posebno.

EKG je svojevrsni zapis rada srca i izgleda kao grafikon zakrivljenih linija, koji se automatski ispisuje na uređaju. Prema dekodiranju ovog grafikona, možete izvući zaključke o radu srca, napraviti dijagnozu i donijeti zaključak o općem stanju kardiovaskularnog sustava.

Poremećaj procesa repolarizacije je svaka promjena u fazi opuštanja srčanog mišića nakon kontrakcije. Ta se kršenja mogu identificirati samo dešifriranjem grafikona elektrokardiograma.

Normalna izvedba i uzroci promjena

Proces repolarizacije je stanje u kojem se vraća početni (prije kontrakcije) potencijal stanične membrane i obnavlja električni naboj. Nervni impulsi (kalijevi ioni) moraju napustiti membranu, akumulacija energije, enzimi i oksigenacija odvijaju se u stanici.

Tumačenje elektrokardiograma je vrlo individualno. Stručnjak treba obratiti pozornost na mnoge čimbenike i pokazatelje. Gotovo je nemoguće samostalno odrediti kršenje procesa repolarizacije, jer ako su prisutni, nekoliko se pokazatelja mijenja odjednom, a te promjene mogu biti manje ili nespecifične.

Međutim, neka odstupanja od norme mogu ukazivati ​​na dijagnozu. Neki normalni pokazatelji dekodiranja EKG-a:

Obično, u zaključku, stručnjak piše dekodiranje upravo za te pokazatelje. Ali ako pacijent već ima neku vrstu dijagnoze ili se sumnja da je prisutan, navode se detaljniji podaci, gdje se pozornost posvećuje specifičnim povredama određenih pokazatelja (na primjer, dužina određenih zuba ili intervala, udaljenost od određenih točaka).

Kako odrediti odstupanja od kardiograma

Da bi se došlo do zaključka o narušavanju procesa repolarizacije na EKG-u odraslih ili djece, tijekom interpretacije rezultata kardiograma, stručnjak skreće pozornost na sljedeće čimbenike:

• Patološke promjene T-vala;
• Odstupanje segmenta ST od konture;
• Kršenje pokazatelja QRS kompleksa (normalni Q i S zubi su negativni, a R val pozitivan);
• Promjena zuba P.

Sindrom rane repolarizacije komora srca na EKG-u karakteriziraju neke specifične abnormalnosti:

• ST segment počinje rasti iz točke J;
• T-uski uski, značajno lomljenje simetrije;
• u donjem dijelu R-vala nalaze se usjeci ili druge promjene;
• na intervalu ST segmenta formira se konkavnost prema gore.

Više pojedinosti potražite u videozapisu:

Postavljanje dijagnoze

Najvažniji korak u dijagnostici poremećaja repolarizacije je elektrokardiogram. No, za konačnu dijagnozu, to često nije dovoljno. Stručnjak mora uzeti u obzir prisutnost komorbiditeta, propisati dodatne studije i tek tada donijeti konačni zaključak.

S druge strane, simptomi ove bolesti su tako nespecifični i blagi da se takva kršenja najčešće otkrivaju slučajno - tijekom rutinskih pregleda ili zabilježenih na elektrokardiogramu koji kardiolog dodjeljuje u vezi s drugim dijagnozama.

Prekidanje procesa repolarizacije može rezultirati nekim negativnim simptomima u slučaju da su svi procesi u miokardu podložni promjenama u cijelosti, tj. Difuzno. Tada su tipične za srčane patologije, a ne samo za njih simptome:

• Umor, opća iscrpljenost;
• Bol u prsima i bolan osjećaj u srcu;
• Emocionalna iscrpljenost, suza, razdražljivost;
• Poremećaj otkucaja srca, zbunjeni ritam.

Nedavno su stručnjaci uočili povećanu razinu početka ranog repolarizacijskog sindroma. Nema definitivnog odgovora na to zašto se to događa. I sve se više takva dijagnoza postavlja adolescentima i mladima mlađim od 35 godina.

Koje bolesti uzrokuje

Uzroci kršenja su vrlo različiti i brojni. Stručnjaci ne daju jasan odgovor, što može dovesti do njihovog pojavljivanja. To mogu biti neklinički čimbenici, ne-bolesti i koje ne zahtijevaju liječenje, te ozbiljne patologije, gdje je pravovremeno liječenje od vitalnog značaja.

Najčešće sljedeći čimbenici uzrokuju promjenu u normalnoj izvedbi:

• Nespecifična. Nervozna iscrpljenost, tjelovježba, stres, hormonalni poremećaji i mnogi drugi čimbenici koji utječu na opće stanje tijela i posredno utječu na rad srca.
• Osjetljivost srčanog tkiva na djelovanje adrenalina i norepinefrina. Sveukupno povećanje razine ovih hormona.

Dodatne dijagnostičke studije

Osim elektrokardiograma i dijagnoze poremećaja repolarizacijskih procesa, kardiolog može propisati i druge studije:

• Funkcionalni farmakološki testovi (najčešće kalijev klorid i anaprilin).
• Ehokardiografija.
• Ultrazvučni pregledi.
• Uzorci s tjelesnom aktivnošću.
• Proučavanje hormonskog statusa

Taktika liječenja

Ne smiju se tretirati poremećaji procesa repolarizacije, već temeljni uzrok tog događaja - ta ili ona bolest. No, ako još nije postavljena točna dijagnoza ili je nemoguće saznati, kardiolog može propisati kompleksnu terapiju koja doprinosi poboljšanju pokazatelja:

• Beta-blokatori (anaprilin, panangin). Imenovan samo u slučaju značajne prijetnje zdravlju ili čak životu pacijenta.
• Lijekovi koji potiču sintezu ugljikohidrata iz proteina (kortikotropni hormoni - kortizon).
• Pripravci koji poboljšavaju funkcioniranje srca, kontroliraju metabolizam ugljikohidrata u tijelu i normaliziraju procese u središnjem i perifernom živčanom sustavu (specifično, trofično) - kokarboksilaza hidroklorid
• Kompleksi vitamina i elemenata u tragovima koji ispunjavaju komponente koje nedostaju.

Poremećaj procesa repolarizacije može biti uzrokovan mnogim čimbenicima. No, sve se mogu dijagnosticirati i kompenzirati na vrijeme. Već nastala bolest govori o propuštenim dijagnozama. U slučaju problema s kardiovaskularnim sustavom, zanemarivanje jednostavnih pravila prevencije može uzrokovati ozbiljnu štetu zdravlju.

Poremećaji procesa repolarizacije: što je to na EKG-u, oblici, znakovi, liječenje

Repolarizacija miokarda, ili srčanog mišića, jedan je od mnogih biokemijskih procesa koji se odvijaju u stanicama srca kako bi se osigurala kontraktilnost miokarda. Dakle, da bi se stanica (kardiomiocit) počela smanjivati, trebala bi dobiti električnu stimulaciju. To je osigurano protokom pozitivno nabijenih iona u stanicu kroz staničnu membranu. Zatim će se membrana promijeniti, a energija potrebna za redukciju će se osloboditi. Postoji jedna vrsta električnog "ponovnog pokretanja" ćelije, zbog čega se ona smanjuje. Taj se mehanizam naziva depolarizacija. I repolarizacija se događa nakon što se stanica vrati u svoje prvobitno stanje, tj. Stanica "počiva" nakon što je posao obavljen. Na taj se način smanjuje svaka mišićna stanica u tijelu.

Procesi depolarizacije i repolarizacije strogo se i redovito izmjenjuju, osiguravajući sistolne (kontrakcijske) i dijastolne (relaksacijske) faze srca. Faza repolarizacije je vrsta faze mirovanja u koju je gotovo nemoguće pobuditi ćeliju. Ova faza na elektrokardiogramu odgovara QT intervalu.

faze depolarizacije i repolarizacije miokarda i njihova refleksija na EKG (depolarizacija je prikazana žutom bojom, repolarizacija crvenom)

Kod bolesti srca, ili u odsutnosti srčane patologije, ali s povredom regulatornog učinka na kardiovaskularni sustav kod ljudi, procesi repolarizacije miokarda mogu biti poremećeni. Ponekad se to manifestira određenim simptomima i zahtijeva liječenje, a ponekad je dovoljan i redoviti pregled kod kardiologa.

Video: depolarizacija i repolarizacija kardiomiocita, predavanje

Uzroci poremećaja repolarizacije ventrikula

Poremećaji repolarizacije u pravilu se dijagnosticiraju u osoba starijih od 50 godina, no posljednjih godina njihova je prevalencija među pacijentima mlađim od četrdeset godina povećana. Ovi procesi u srčanom mišiću kod odraslih mogu biti posljedica i potpuno bezopasnih uzroka i ozbiljnih bolesti srca ili drugih organa. Dakle, u potonjem slučaju, kada se patološki procesi odvijaju u miokardiju jedne ili druge lokalizacije, stanice gube sposobnost razmjene iona između unutarstaničnih i izvanstaničnih medija. Primjerice, ako se u srčanom mišiću pojavljuju upalni, ishemijski procesi ili nekroze, nakon čega slijedi zamjena normalnog tkiva ožiljcima vezivnog tkiva, poremećen je normalan ciklus faza de- i repolarizacije.

Glavni uzročni čimbenici koji mogu izazvati kršenje kemijsko-električnih procesa u miokardu uključuju sljedeće:

• miokarditis,
• Ishemija miokarda
• Preneseni infarkt miokarda s nastankom ožiljaka nakon infarkta, aterosklerotična kardioskleroza,
• Hipertenzija s nastankom hipertrofične kardiomiopatije,
• Restriktivna, dilatirana ili hipertrofična kardiomiopatija bilo koje geneze,
• Takozvano "srce sportaša", kada profesionalni sportaši imaju porast u lijevom srcu s hipertrofijom miokarda,
• Kongenitalni defekti gena koji kodiraju za prijenos iona u stanicu - uzrokuju produljeni i skraćeni sindrom QT intervala, kao i ventrikularni rani repolarizacijski sindrom (SRRS),
• Prihvaćanje nekih lijekova - atropin, srčani glikozidi, adrenalin i drugi,
• Vegetativno-vaskularna distonija (neurocirculatory).

Također, poremećaji repolarizacijskih procesa u miokardiju su karakteristični za promjene u neuro-regulatornim učincima na srce, posebno na vagusni živac i simpatički živčani sustav, ili na nadbubrežne žlijezde, kada se u krvi proizvodi višak adrenalina i noradrenalina. Često postoje poremećaji u normalnom funkcioniranju srčanog mišića u patologiji štitne žlijezde, jer hormoni koje žlijezda ispušta u krv ima izravan učinak na srce.

U pravilu, uobičajeni procesi u miokardu (ishemija, kardioskleroza, kardiomiopatija) uzrokuju pojavu difuznih poremećaja procesa repolarizacije, a ograničeni - lokalni poremećaji. Primjerice, kod neurocirculacijske distonije, repolarizacijski poremećaji javljaju se duž prednje-septalne zone lijeve klijetke, nakon lateralnog i visoko lateralnog infarkta, duž lateralne stijenke, i nakon infarkta miokarda, duž stražnjeg zida lijeve klijetke, LV.

depolarizacija miokarda i repolarizacija su normalni

depolarizacija i repolarizacija miokarda u ishemiji

U slučaju kada pacijent ne uspije identificirati vidljive uzroke i otkrije se kršenje procesa repolarizacije, oni se nazivaju nespecifični.

Osim patoloških uzroka, kod potpuno zdrave osobe mogu se pojaviti i umjereni poremećaji procesa repolarizacije lijeve klijetke. To se otkriva u slučaju kada bolesnik s dijagnozom EKG poremećaja repolarizacije nakon dodatnog pregleda ne otkrije nikakve probleme sa srcem i drugim organima. Istovremeno, poremećaji repolarizacije praktički ne ugrožavaju život pacijenta.

Jesu li poremećaji repolarizacije klinički manifestirani?

Sami kemijsko-električni poremećaji nemaju striktno specifične simptome, stoga je poremećaj repolarizacijskih procesa EKG-sindrom. Bolesnici s takvim poremećajima mogu osjetiti umor, smanjenu toleranciju na normalne vježbe zbog umora, nelagode ili bolova u prsima, vrtoglavice ili kratkog daha tijekom vježbanja.

Međutim, ako su pacijentovi poremećaji repolarizacije uzrokovani određenom patologijom, odgovarajući simptomi postaju vodeći simptomi. Dakle, u prisustvu ishemijskih promjena u miokardiju, javljaju se napadi angine, sa zatajenjem srca uslijed post-infarktnih promjena cicatricija ili kardiomiopatijom - kratkoća daha tijekom vježbanja ili u mirovanju zajedno s edemom, itd.

U slučaju kada se narušavanje procesa repolarizacije zakomplicira razvojem aritmije ili ventrikularne tahikardije, pacijent ima prekid rada srca, osjećaj ubrzanog otkucaja srca, znojenje, vrtoglavicu, nesvjesticu i druge znakove aritmije, do aritmogenog šoka ili kliničke smrti. Potonja stanja su uzrokovana pojavom komplikacija u sindromu skraćivanja ili produljenja QT. Dakle, kada se QT skrati, poremećaji ritma tipa ritma su češći, na primjer, atrijska fibrilacija, a kada se produlji, paroksizmalna ventrikularna tahikardija.

dijagnostika

S obzirom na to da pacijent nema striktno specifičnih smetnji koje su karakteristične za poremećaje repolarizacije, dijagnoza se postavlja na temelju elektrokardiograma. Stoga je glavna dijagnostička metoda EKG i njegove varijacije - dnevno praćenje EKG-a, EKG-a nakon vježbanja, ponekad - transesofagealni EKG.

Glavni kriteriji na kardiogramu su sljedeći znakovi:

• Prisutnost malog R vala u ventrikularnom kompleksu QRST,
• Prisutnost kosovskog uzlaznog uzvišenja (nadmorska visina ST),
• Promjena T vala - postaje uska, asimetrična, pa čak i negativna, kao i kod ishemijskih promjena.

Takve promjene najkarakterističnije su za sindrom rane repolarizacije ventrikula (SRRS), koji se često nalazi u djece, adolescenata, mladih i sportaša. Ovaj sindrom je jedna od varijanti kršenja procesa repolarizacije.

klasična verzija promjena s SRRS-om

Druge opcije za kršenje repolarizacijskih procesa su sindrom QT skraćivanja i QT produljenje sindroma. Posljednja dva sindroma ne bi trebalo miješati sa sindromom skraćenog PQ, jer su to potpuno različite vrste srčanih aritmija. Skraćeni QT sindrom manifestira se na kardiogramu smanjenjem QT intervala manje od 0,33–0,35 s, a sindrom produženja QT-a povećanjem trajanja intervala više od 0,47–0,48 s.

Ako pacijent ima primarnu patologiju koja može poslužiti kao uzročni čimbenik za poremećaje repolarizacije, pacijentu se dodjeljuje dodatni pregled. Od standardnih metoda, ehokardioskopija, testiranje krvi na sadržaj hormona štitnjače ili nadbubrežne žlijezde, rendgenski snimci prsnog koša obično se prikazuju, a za srčane udare ili promjene ishemijskog EKG-a izvodi se koronarna angiografija.

Kada je liječenje potrebno?

Pitanje potrebe za liječenjem poremećaja procesa repolarizacije treba riješiti što je prije moguće nakon njihovog otkrivanja na EKG-u i daljnjeg pregleda pacijenta. U nedostatku uzročnog oboljenja srca, pacijentu se propisuju lijekovi ili se postavlja pejsmejker na temelju prisutnosti ili odsutnosti kliničkih manifestacija tahiaritmija (nesvjestica, tahikardija, prekidi u srcu).

Dakle, zbog činjenice da sindrom skraćivanja QT intervala često dovodi do po život opasnih ventrikularnih tahiaritmija, svi bolesnici s ovim sindromom moraju odrediti indikacije za implantaciju pejsmejkera (kardioverter-defibrilator).

Bolesnike s sindromom produljenja QT treba implantirati s EKS-om ako su imale životno ugrožavajuće aritmije ili su izložene visokom riziku od iznenadne srčane smrti (na primjer, postoje indicije da je bilo slučajeva iznenadne srčane smrti u obitelji u mladoj dobi bez vidljivog razloga. i bez prisutnosti otvorene srčane patologije). Ako rizik nije velik, pacijent je dovoljan da uzme lijek iz skupine beta-blokatora (BAB), na primjer, Concor, Egilok, Coronal, itd.

U sindromu rane repolarizacije bez druge srčane patologije (izolirani SRRZH, primjerice kod sportaša), pacijent je ograničen na sudjelovanje u sportskim događajima i natjecanjima. Ako postoji organska lezija miokarda, propisuje se kompleks potrebnih lijekova (nitrati za ishemijske promjene i angina pektoris, diuretici za zatajenje srca, hipotenzivna za hipertenziju itd.).

Dakle, sindrom skraćivanja QT zahtijeva liječenje u svakom slučaju, te rani repolarizacijski sindrom i sindrom produženja QT - kada postoje kliničke manifestacije tahiaritmija u obliku nesvjestice i / ili visokog rizika od iznenadne srčane smrti i / ili bilo koje druge bolesti srca. No, u svakom slučaju, liječenje je u potpunosti izabrao liječnik, jer samozdravljenje može prouzročiti nepopravljivu štetu za zdravlje.

Poremećaji procesa repolarizacije srca kod djece

• Klinički podaci - nesvjestica (sa ili bez stresa), kongenitalna gluhoća,
• Podaci iz obiteljske anamneze (utvrđena dijagnoza QT pokusa ili QT kuje, iznenadna srčana smrt u bliskim rođacima do 30 godina).

Kada se sumnja na kongenitalne sindrome, provode se genetska istraživanja za identificiranje mutantnih gena. Međutim, istraživanja često daju lažno pozitivne i lažno negativne rezultate.

Osim urođenih genetskih defekata, drugi najčešći uzroci sindroma su prirođene i stečene srčane mane, kao i kardiomiopatija.

Za razliku od QT i SUK QT, koji su gotovo uvijek uzrokovani genetikom ili bolestima srca, SRRG se najčešće nalazi u izoliranom obliku, tj. Bez ikakve druge patologije. Takvo dijete dva puta godišnje zahtijeva samo redovito promatranje kardiologa s EKG-om, kao i pridržavanje ispravnog načina života s ograničenjem pretjeranog fizičkog napora.

pogled

Prognoza za izolirani repolarizacijski sindrom je u potpunosti povoljna. Prognoza za bilo koji od poremećaja repolarizacije zbog drugih bolesti određena je prirodom i težinom ove bolesti. Na primjer, prognoza za srčane bolesti, koja nije bila pravodobno kirurški ispravljena, nepovoljna je, a nakon operacije značajno se povećava trajanje i kvaliteta života. I opet, slučajevi iznenadne srčane smrti među mladim rođacima u obitelji čine prognozu pacijenta mnogo lošijom, a izostanak obiteljske povijesti i kliničkih manifestacija imaju povoljniju prognostičku vrijednost.

Što je rani repolarizacijski sindrom i kako je opasan?

Sindrom rane repolarizacije ventrikula (SRSR) ne manifestira se simptomatski, karakteriziran je pojavom promjena u elektrokardiografiji i otkriva se u osoba s bilo kojim srčanim problemom.

Oni kojima je dijagnosticirana ova patologija zabrinuti su i traže da saznaju što je to, kako utječe na funkcioniranje srca, koliko je opasan ovaj sindrom i postoji li rizik od ozbiljnijih poremećaja.

A tu je i razlog za zabrinutost: sindrom povećava vjerojatnost razvoja aritmija i srčanih poremećaja, ali ako se promatraju preporuke kardiologa, rizik je značajno smanjen.

Mehanizam razvoja sindroma

Postoji pretpostavka da se sindrom prerane repolarizacije razvija na temelju osobitosti prirođenih mehanizama koji se javljaju u području miokarda.

Repolarizacija u normi omogućava da se miokard priprema za novi sistol, poboljšava sustav uzbude u mišićima, a repolarizacija dulje i dulje, bolja će biti depolarizacija: proces kontrakcije srca.

Ako su prisutne patološke promjene repolarizacije, srce će funkcionirati nepotpuno.

Sindrom se razvija zbog poremećaja prolaska električnih impulsa kroz ventrikularne i atrijalne zone zbog postojanja abnormalnih putova:

• Paranodalnyh;
• antegrade;
• AV.

Temelj razvoja patologije može biti u neispravnosti vegetativnog sustava, kada jedan od odjela (simpatički ili parasimpatički) dominira drugim.

Grane simpatičkog živca prolaze kroz zid srca i septuma između komora, a uz pretjeranu aktivnost tog živca dolazi do rane repolarizacije.

Uzroci razvoja SRRS-a

Kardiologija nije utvrdila jasan uzrok koji bi izazvao pojavu cert. Može se dijagnosticirati kod onih koji pate od raznih bolesti i kod ljudi bez poremećaja.

No, postoje brojni faktori koji povećavaju vjerojatnost ove anomalije:

• Prekomjerno ili produljeno davanje lijekova koji utječu na adrenergičke receptore;
• Displastični sindrom (otkriven u različitim stupnjevima kod polovice osoba sa SRSR-om i može uzrokovati razvoj);
• Obiteljska hiperlipidemija, koja utječe na razvoj aterosklerotične bolesti srca;
• Neuroendokrine bolesti (uglavnom dijagnosticirane u djece);
• Hipertrofična kardiomiopatija (više od 10% slučajeva povezano je s ovom bolešću);
• Intenzivna hipotermija (ali se sindrom u ovom slučaju očituje privremeno);
• Pogreške srca.

Također SSRZh raste s nedostatkom ili viškom kalcija, što ukazuje na mogućnost razvoja anomalija na pozadini promjena u ravnoteži elektrolita.

Najčešće se taj fenomen dijagnosticira u djece, adolescenata i mladih ispod trideset godina. U opasnosti su sportaši i pojedinci koji vode aktivan životni stil, zajedno s visokom razinom tjelesne aktivnosti.

Osobe koje nemaju redovitu tjelesnu aktivnost manje su sklonije razvoju patologije.

Pojava akcijskog potencijala

Vrste i kriteriji za ranu repolarizaciju ventrikula

Sindrom prerane repolarizacije otkriva se pomoću elektrokardiograma, a sljedeći su među središnjim kriterijima za otkrivanje povrede:

• ST interval pomaknut gore. Nedostaje mu jasan horizontalni položaj i postupno prelazi u uzlazni dio T. Za nekrotične lezije kod infarkta miokarda, u perikarditisu karakteristična je nagla tranzicija.
• Na rubu je povećana baza;
• Prisutnost malog usjeka u padajućem području odjela R.

Postoje i drugi znakovi razvoja sindroma koji će primijetiti kardiolog, a on će odabrati optimalnu terapiju ovisno o pojedinačnoj situaciji.

Ovisno o trajanju promjena repolarizacije, anomalija se dijeli na:

Prilikom dijagnosticiranja postoje dvije vrste anomalija:

• Sindrom se kombinira s drugim bolestima kardiovaskularnog sustava;
• Ostale bolesti srca nisu identificirane.

Prema klasifikaciji pripadnika A. Skorobogatoma, na EKG-u, vrste rane repolarizacije povezane su s prsima:

• Postoje odstupanja u V1-V2;
• Identificirani znakovi u V4-V6;
• Nema promjena.

Simptomi rane repolarizacije

Prijevremena repolarizacija je isključivo medicinska definicija koja ukazuje na prisutnost abnormalnosti u EKG-u.

Patologija nema simptomatskih obilježja i ne manifestira se ni na koji način. Ranije se ta anomalija odnosila na varijante normalnih manifestacija srčane aktivnosti, smatralo se da ne nosi nikakav zdravstveni rizik.

Kako bi se utvrdila simptomatologija patologije, provedena su istraživanja, ali uz njihovu pomoć nije bilo moguće otkriti ništa bitno.

A abnormalnosti otkrivene tijekom EKG-a nađene su i kod ljudi koji nemaju povrede u povijesti, te kod onih koji pate od raznih ozbiljnih bolesti.

Nijedan od simptoma koji su pronađeni u ispitivanjima kod bolesnika s drugim srčanim abnormalnostima nije pripisan SRSR-u.

Kod nekih bolesnika s dijagnosticiranim promjenama repolarizacije utvrđeni su sljedeći poremećaji na pozadini SRSR:

• Ventrikularna fibrilacija;
• Različite vrste tahiaritmija;
• Ekstrasistola ventrikula;
• Tahikardija je višak, također se naziva i ventrikularna.

Ove patologije mogu uzrokovati ranu smrt ili značajno pogoršati zdravlje pacijenta.

Postoje statistike koje ukazuju na povećani rizik od smrti u razvoju ventrikularne fibrilacije, što je posljedica kršenja repolarizacije.

50% bolesnika sa SRSR-om ima sistoličku ili dijastoličku disfunkciju, što također može dovesti do razvoja stanja opasnih po život.

Prvi znakovi prisutnosti sindroma uključuju identifikaciju dodatnih putova, smanjenje udaljenosti između P i Q, te manji mali vrh (usjek) u QRS području.

Rani repolarizacijski sindrom

komplikacije

Kada se otkrije ova patologija, preporuča se proći niz dijagnostičkih postupaka za identifikaciju bolesti koje se mogu razviti u prisutnosti SRSR-a.

Nasljedni oblik hiperlipidemije, karakteriziran povećanjem koncentracije lipida u krvi, često se promatra u prisutnosti repolarizacijskih promjena.

Displastični sindrom, koji utječe na vezivno tkivo srca, također može pratiti SRSR.

U nekim slučajevima, sindrom je povezan s razvojem hipertrofične kardiomiopatije: slika na EKG-u s ove dvije patologije je slična.

SRRZh može uzrokovati razvoj sljedećih bolesti:

• Atrijska fibrilacija;
• Blok srca, koji ometa prolaz pulsa;
• Sinusni tip bradikardije;
• tahikardija;
• Ishemijska bolest srca;
• Aritmije.

Tijekom trudnoće povećava se rizik od razvoja komplikacija na pozadini ESRD-a, a patologija također može dovesti do razvoja zatajenja srca.

No, bolest nema negativan učinak na održivost fetusa, ne povećava vjerojatnost pobačaja i ranog početka rada.

dijagnostika

U kardiologiji, jedina dijagnostička metoda koja može detektirati CRS je elektrokardiografija, koja omogućuje uočavanje glavnih manifestacija ovog poremećaja. Za veću točnost koriste se različiti testovi za utvrđivanje ozbiljnosti sindroma.

Najčešće korišteni test s fizičkom aktivnošću, koji otkriva skrivene poremećaje i određuje stupanj izdržljivosti srca.

Koriste se čučnjevi, kretanje hoda, pedaliranje, brzo hodanje po koracima. Ovaj test je jednostavan za provedbu u bolnici i provodi se radi provjere srca optuzenika i onih koji ulaze u policijske i vojne ustanove na obuku.

Koriste se i drugi testovi:

• Uzorak kalija. Subjekt uzima malu količinu kalija (doziranje se određuje ovisno o težini), što povećava težinu sindroma.
• Test s novainamidom. Uvodi se u venu i, poput kalija, povećava ozbiljnost patologije, tako da se te promjene otkriju na EKG-u.
• Holter praćenje. Za dan ili više, pacijent nosi aparat koji kontinuirano bilježi EKG očitanja. Tijekom istraživanja, pacijent vodi uobičajeni način života.
• Biokemijska analiza. Dopušta liječniku da vidi potpunu sliku promjena u tijelu pacijenta.
• Ultrazvučni pregled srca. Pruža mogućnost identificiranja drugih kršenja rada koja se mogu razviti na pozadini patologije.

Preuranjena polarizacija na EKG-u daje sliku sličnu drugim bolestima i može se pomiješati s njima, stoga su u dijagnostičkom procesu potrebne sljedeće povrede:

• Višak ili nedostatak kalcija;
• Ishemijska bolest;
• perikarditis;
• Brugada sindrom;
• Displastične promjene ventrikula.

Prema rezultatima svih studija, postavlja se dijagnoza i određuje se taktika liječenja.

Sindrom prerane repolarizacije u djece

SRRZ kod djeteta je asimptomatsko i detektira se slučajno. U takvim slučajevima, kardiolog daje upute za dodatne preglede koji imaju za cilj identificirati druge bolesti srca.

To uključuje:

• Broj testova krvi;
• Analiza urina;
• Ultrazvučni pregled srca;
• Test vježbanja.

Ako dijagnoza ne otkrije dodatne bolesti srca, liječenje lijekovima nije potrebno.

Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja ozbiljnih patologija, preporučuje se prilagoditi prehranu tako da sadrži vitamine, elemente i druge korisne tvari u dovoljnim količinama, kako bi se smanjila tjelesna aktivnost i razina stresa.

Također je potrebno redovito provoditi pregled kod kardiologa. Za prevenciju propisanih lijekova magnezijem.

Povreda repolarizacije u skladu sa svim medicinskim propisima ne nosi povećanu opasnost za zdravlje djeteta.

Rani ventrikularni repolarizacijski sindrom - liječenje

U liječenju sindroma koriste se sljedeće metode:

Terapija lijekovima. Ako SRSR nije kompliciran zbog dodatnih srčanih poremećaja, lijekovi nisu propisani. No, u otkrivanju bolesti srca prikazana je uporaba energetski-tropnih lijekova koji eliminiraju znakove patologije.

Ovi lijekovi pozitivno djeluju na metaboličke procese, poboljšavaju stanje mišićnih vlakana i smanjuju rizik od komplikacija.

Prijem takvih lijekova kao:

• Neurovitan;
• Qudesan;
• karnitin;
• Antiaritmici se propisuju kako bi usporili napredovanje sindroma.

Vitamini. Liječenje poremećaja repolarizacije uključuje uporabu vitamina (skupina B) i lijekova koji uključuju magnezij i lijevi karnitin.

Te su tvari korisne za sprječavanje promjena. Oni poboljšavaju aktivnost srca i vraćaju normalan prijenos električnog impulsa.

Kirurško liječenje. Prikazuje se samo u slučajevima kada je pacijent otkrio ozbiljne srčane abnormalnosti koje ugrožavaju život i zdravlje.

U identificiranju anomalnih putova po kojima ide puls, prikazana je upotreba radiofrekventne ablacije.

Posebni kateter vodi na željeno područje i eliminira nepravilan put. Implantacija pejsmejkera je također indicirana ako pacijent ima izražene patološke pojave.

Osim terapijskih metoda, kako bi se smanjili rizici, preporuča se promijeniti način života: ispraviti prehranu, odustati od loših navika, smanjiti intenzitet tjelesne aktivnosti, smanjiti razinu stresa i na vrijeme provesti zakazane preglede.