Ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta

Obliteranti ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta (ili ishemijska bolest donjih ekstremiteta) važan je klinički oblik ateroskleroze (treći po učestalosti nakon koronarne bolesti i ishemijske bolesti mozga) i vodeći je uzrok okluzije arterija donjih ekstremiteta kod osoba starijih od 40 godina.

Čimbenici rizika za arteroskleroznu obliteraciju arterija donjih ekstremiteta

Bakterije ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta razvijaju se uglavnom kod muškaraca. U patogenezi ateroskleroze krvnih žila donjih ekstremiteta, od posebne je važnosti hipertrigliceridemija, iako se kod takvih bolesnika često primjećuje kombinacija s hiperkolesterolemijom. Nije poznato zašto su kod ateroskleroze uočene teške vaskularne lezije donjih ekstremiteta, dok su gornje ekstremitete znatno manje. Gotovo svi pacijenti s povremenom klaudikacijom protiv ateroskleroze su pušači.

Kliničke manifestacije obliteranata ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta

Ishemija donjih ekstremiteta najčešće je povezana s aterosklerotičkim lezijama površinske grane femoralne arterije; tijekom vremena može se pojaviti okluzija i poplitealna arterija. Rijetko se bolest razvija na pozadini suženja distalne aorte, okluzije u području bifurkacije aorte ili ilijačnih arterija.

Najistaknutiji simptom ishemije donjih ekstremiteta je intermittens intermittent claudicatio, karakteriziran pojavom boli, ukočenosti i stezanja mišića nogu pri vježbanju - obično pri hodu; ovaj osjećaj uzrokuje da pacijent prestane, nakon čega bol i kontrakcija postupno prolaze; međutim, kada se opterećenje nastavi, simptomi se ponovno pojavljuju, a udaljenost koju pacijent može prevladati bez nelagode u nozi je obrnuto proporcionalna stupnju okluzije posude. U teškim slučajevima, pacijent ne može proći bez zaustavljanja i 10 metara. Isprva, pojave isprekidane klaudikacije javljaju se u jednom kraku i često su ograničene na njega; određeni broj pacijenata može imati dvostruku prekidnu klaudikaciju, ali je njezina ozbiljnost različita u svakom ekstremitetu.

Postoji velika prekidna klaudikacija, kada se bol i stiskanje pod opterećenjem pojavljuju u stražnjici i mišićima bedara; to se događa kada je zahvaćena bifurkacija aorte i ilijačnih arterija (Leriche sindrom); niska intermitentna klaudikacija (bol i nelagoda u teladi pri hodu) karakteristična je za lezije femoralno-poplitealnog segmenta.

U teškim slučajevima bolovi u stopalima i nožnim prstima opaženi su u mirovanju, često pogoršani noću; kod spuštanja noge s kreveta bol se smanjuje.

Najvažniji objektivni nalazi su odsutnost pulsa (ili naglašeno slabljenje pulsacije) na stopalima i potkoljeničnoj arteriji, prisutnost sistoličkog šuma preko ilijačne arterije (čuje se na liniji koja povezuje sredinu pupart ligamenta s pupkom) i iznad femoralne arterije. u sredini pupartic ligamenta ili preponskog presavijanja).

Oštećena noga je obično bljeđa od suprotne, hladna na dodir, sa znakovima atrofije mišića; u teškim slučajevima postoje trofički poremećaji, cijanoza nožnih prstiju, moguća je gangrena. Čak i mala oštećenja (ogrebotine, modrice, ogrebotine) slabo zacjeljuju i mogu uzrokovati nastanak čireva. Utrnulost i bol u mirovanju često su uzrokovani ishemijom živčanih trupaca (ishemijski neuritis). Kod nekih bolesnika može se razviti edem stopala i gležnja - u slučajevima kada pacijenti većinu vremena drže stopala u suspendiranom stanju od kreveta (kako bi se smanjio intenzitet boli).

Liječenje ateroskleroze obliteranaca arterija donjih ekstremiteta

Liječenje pacijenata s aterosklerozom obliteranima arterija donjih ekstremiteta je kako slijedi:

Utjecaj na čimbenike rizika za aterosklerozu

Korekcija arterijske hipertenzije, dislipidemije, hiperglikemije u bolesnika s dijabetesom itd. Potrebno je naglasiti apsolutnu potrebu prestanka pušenja.
U bolesnika s ishemijom donjih ekstremiteta, nepoželjno je koristiti beta-blokatore, jer narušavaju opskrbu periferne krvi.
U bolesnika s povremenom klaudikacijom hipertenzije, krvni tlak treba postupno smanjivati ​​(kako se ne bi pogoršala perfuzija donjih ekstremiteta) i pokušati ga održavati na razini koja ne uzrokuje ishemiju, odnosno bol i smanjenu toleranciju vježbanja.

Primarna važnost pridaje se tjelesnoj aktivnosti. Pacijenti s povremenom klaudikacijom trebaju hodati svakodnevno 30-45 minuta - to doprinosi razvoju kolaterala, dovodi do povećanja mišićne snage i povećanja udaljenosti koja prelazi bez bolova. S pojavom boli i kontrakcija u mišićima nogu, pacijent mora prestati, a nakon nestanka tih osjeta nastaviti hodati. Često se biciklizam ili plivanje bolje toleriraju nego hodanje (ali ne zamjenjujte ga).

Poboljšanje mikrocirkulacije i hemorologije

U tu svrhu, pentoksifilin se propisuje 300 mg 3 puta dnevno, a aspirin 0,1 g / dan dugo.

Revaskularizacija donjih ekstremiteta

Revaskularizacija donjih ekstremiteta može se izvesti endovaskularnim metodama (balonska angioplastika s vaskularnim stentom, endarterektomija, laserska angioplastika) i kirurško - aortna, femoralno-poplitealna i druge vrste ranžiranja. Pitanje revaskularizacije nastaje kada se povremena klaudikacija izgrađuje i ometa svakodnevnu tjelesnu aktivnost i / ili radnu izvedbu. Izbor određene metode revaskularizacije provodi stručnjak za endovaskularne metode liječenja zajedno s vaskularnim kirurgom. Endovaskularne metode su vrlo raširene i vrlo učinkovite. Međutim, poraz plovila tijekom dugog razdoblja obično zahtijeva manevriranje. Ako postoji bol u mirovanju, trofički ulkus, dijabetes, kada je rizik od gubitka noge visok, provodi se i kirurško liječenje.

Lumbalna simpatektomija

Izvodi se kao dodatak za zaobilaženje operacije ili za ubrzavanje zacjeljivanja čireva kada druge vrste intervencija nisu moguće.
Prognoza za brisanje arteroskleroze arterija donjih ekstremiteta određena je ne samo stupnjem okluzije krvnih žila, već i drugim kliničkim manifestacijama ateroskleroze - IHD i / ili cerebralne ateroskleroze. U bolesnika s dijabetesom prognoza je znatno lošija.

Revaskularizacija arterija donjih ekstremiteta

S trenutne točke gledišta, treba uzeti u obzir glavne pravce konzervativne terapije bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom: 1) poboljšanje mikrocirkulacije; 2) supresija citokina i hiperprodukcija slobodnih radikala; 3) povećanje antioksidativne aktivnosti u krvi; 4) imunokorrekcija; 5) normalizacija metabolizma lipida; 6) poticanje razvoja kolaterala [13].

Postoji veliki broj različitih farmakoloških lijekova koji se koriste za liječenje bolesnika s obliterirajućim vaskularnim bolestima donjih ekstremiteta: antitrombocitni trombocitni agensi, antikoagulanti, vazoaktivni lijekovi, metabolički stimulansi, lijekovi metaboličkog djelovanja, antioksidanti, imunokorrektori, lijekovi protiv ateroskleroze, prostaglandini. Važan dodatak terapiji lijekovima je uvođenje intravenskog i ekstrakorporalnog ultraljubičastog i laserskog zračenja krvi, plazmafereze, hemosorbcije u kompleksni tretman. Veliku važnost pridaje metodi dugotrajne regionalne infuzije [1]. Različita su stajališta o mjestu konzervativne terapije u liječenju bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom. U ovom slučaju, ne treba se protiviti kirurškom i konzervativnom liječenju, nego koristiti ova dva pristupa zajedno. Uloga konzervativnog liječenja je preoperativno liječenje bolesnika s ovim oblikom ishemije, kao i neovisna metoda. Međutim, mnogi lijekovi koji se koriste u obliterirajućoj aterosklerozi imaju kratki učinak [10,18].

Suvremene metode kirurškog liječenja obliterirajuće ateroskleroze uključuju: izravnu revaskularizaciju (operacija bajpasa, arterizacija venskog krvotoka noge i stopala, kirurška i endovaskularna angioplastika); neizravna revaskularizacija (lumbalna simpatektomija; aututransplantacija usta, žlijezda itd.); kombinirana revaskularizacija - provedba izravne revaskularizacije u kombinaciji s neizravnim [11,24].

Povijest rekonstruktivne vaskularne kirurgije započinje radom Renéa Lerichea, koji opisuje sindrom kronične ishemije donjih ekstremiteta i prvi put sugerira da bi zahvaćeni dio posude mogao biti zamijenjen transplantatom. J. S. Dos Santos 1947. izveo je prvu svjetsku trombendartektomiju iz femoralne arterije, J. Kunlin 1949. proizveo je autovenozni femoral-poplitealni premosnik [4].

Arsenal rekonstruktivne kirurgije u sadašnjoj fazi je prilično opsežan. To uključuje protetiku velikih arterijskih segmenata, otvorenih i poluzatvorenih, uključujući „visoki“, endarterektomiju, mikrokiruršku korekciju arterija nogu, do ranžiranja krvi u arterijama stopala, kombinirane „jedno- i dvoetažne“ rekonstrukcije [4.16], Prema različitim autorima, rekonstruktivne operacije mogu se provesti kod 23-58,6-84% bolesnika s CLLI [4,7].

Trenutno se često rabi femoralno-poplitealno skretanje s primjenom autovina [7]. Neuspjesi u izvođenju raznih opcija za femoralno-distalni ranžir su posljedica lošeg stanja izlaza i posljedično visokog perifernog otpora, što uzrokuje visoki rizik od tromboze nakon operacije [2].

Godine 1960. P. Cartier je prvi put izvršio autovenozni femoralno-distalni ranžir pomoću tehnike in situ. Mnogi autori danas preporučuju ovu metodu kao metodu izbora za femoralno-distalni manevriranje, ako je potrebno [7, 11]. Kazakov Yu I. i sur. dopuniti obilaznicu femoral-tibije metodom "in situ" nametanjem distalne arteriovenske fistule kako bi se istovarila anastomoza [15]. Porazom aorto-femoralnog i femoralno-poplitealnog segmenta primjenjuje se dvofazna endarterektomija s integritetom ekstremiteta od 95,9% u dugoročnom razdoblju [2]. Rekonstrukcijske operacije provode se na temelju sadašnjeg koncepta revaskularizacije najvećeg mogućeg broja arterijskih bazena [4].

Dugoročni rezultati rekonstrukcije aorto-femoralnih sustava uvelike ovise o stanju distalnog arterijskog sloja. U lošem stanju, prohodnost vaskularnih proteza do 5. godine iznosi 43%, a uzroci koji su najčešće su progresija patološkog procesa u izlaznim ili ulaznim putovima [4,7].

Zbog povećanja broja bolesnika s generaliziranim aterosklerotskim lezijama u nekoliko arterijskih bazena u kojima je rekonstruktivna operacija na arterijama donjih ekstremiteta neizvediva ili je visoki rizik, kao i veliki postotak bolesnika s višerazinskim ili ekstremno distalnim lezijama arterija donjih ekstremiteta, arterijska rekonstrukcija može biti daleko od svim slučajevima. Stoga se potraga za novim učinkovitim metodama revaskularizacije (uključujući i one neizravne) objašnjava ne lošim rezultatima vaskularnih rekonstrukcija, nego povećanjem broja “ne-rekonstruktivnih” pacijenata [5].

Nedavno se endovaskularna kirurgija širom svijeta uspješno razvija kao korisna alternativa otvorenoj kirurgiji [8]. Perkutana transluminalna balonska angioplastika kao metoda revaskularizacije ekstremiteta u najtežoj kategoriji pacijenata posljednjih godina čvrsto je zauzela svoje mjesto, trenutno je metoda izbora u liječenju mnogih vaskularnih lezija [13]. Nedavno je došlo do značajnog širenja opsega endovaskularnih intervencija. Tehnički uspjeh postupka u pravilu se postiže u 100% slučajeva. Potpuni nestanak ili značajno smanjenje težine simptoma ishemije donjih ekstremiteta zabilježeno je u 90-95%. Propusnost unutar 5 godina nakon endovaskularnih operacija je 85-90% u ilijačnim arterijama, 60-75% u femoralnim arterijama. Što je udaljeniji operacijski segment i što je manji njegov promjer, to su rezultati revaskularizacije lošiji, učestalost restenoze je 10-40% [5]. Indikacije za endovaskularno liječenje kroničnih okluzivnih arterijskih bolesti određuju se po mjestu, opsegu i prirodi lezije [22].

U odsutnosti receptivnog vaskularnog dna, razvoju gnojno-nekrotičnih procesa ishemijskog ekstremiteta, prisutnosti kontraindikacija za rekonstruktivnu kirurgiju, jedina korist ostaje indirektna revaskularizacija ili amputacija. Metode neizravne revaskularizacije poznate su već dugo vremena, a njihova raznolikost i različiti stupnjevi tehničke složenosti i traume široko se raspravljaju u literaturi.

Nedostatak adekvatne mikrovaskulature jedan je od uzroka rane postoperativne tromboze šantova i proteza. Unatoč predloženim brojnim načinima sprječavanja te teške komplikacije, učestalost je, prema različitim autorima, u rasponu od 2,6 do 29,5% [6,9]. Rana postoperativna tromboza povećava trajanje liječenja i često dovodi do dubokog invaliditeta pacijenata, uključujući smrt. Povećanje kompenzacijskog kapaciteta mikrocirkulacijskog sloja može se postići povećanjem gustoće i ukupne površine kapilarne mreže, što je moguće stimuliranjem neoangiogeneze u ishemičnom ekstremitetu [3.9].

Jedna od metoda neizravne revaskularizacije je lumbalna simpatektomija. Prvi put lumbalna simpatektomija (uklanjanje 2 i 3 lumbalne simpatičke ganglije) izvedena je 1925. godine Diezom. Trenutno je Dietz operacija najčešći i najučinkovitiji način stimuliranja kolateralnih protoka krvi i oslobađanja perifernog angiospazma u odsutnosti učinka konzervativne terapije i nemogućnosti izravnih rekonstrukcijskih operacija na zahvaćenoj strani [7]. Međutim, prema nekim autorima, lumbalna simpatektomija donosi privremeni minimalni učinak ne više od 3-4 godine u bolesnika sa samo 2 žlice. arterijska ishemija, te u bolesnika s kroničnom arterijskom ishemijom ekstremiteta 3-4 žlice. uopće neučinkovita. U usporednoj analizi izravne, kombinirane i smanjene revaskularizacije najbolji rezultati dobiveni su kombiniranjem rekonstruktivne kirurgije s lumbalnom simpatektomijom [18].

Mikrovaskularna autotransplantacija kožnog mišićnog režnja je pokušaj korištenja blagotvornog djelovanja dobro vaskulariziranog tkiva na zonu teške ishemije. Pozitivan rezultat uočen je u 80% bolesnika. Jedan značajan nedostatak operacije je potreba da kirurg ima opremu za mikrovaskularnu intervenciju i posebne vještine. Predložena mikrovaskularna autotransplantacija kožnog mišićnog režnja, kao i gastrocnemiusov ili soleusni mišić u ishemičnoj zoni. Terapijski učinak povezan je s fasciotomijom, kao i s kasnijim klijavanjem neovaskularno zbog gradijenta kisika. Flapsovi vaskularnog tkiva koriste se za zatvaranje defekata udova nakon nekrotomije. Metoda transplantacije vaskularnog tkivnog režnja smatra se alternativom amputaciji ekstremiteta [8].

Arterijalizacija venskog sloja površinskog i dubokog venskog sustava omogućava korištenje venskog sloja da bi se krv dovela u ishemijsko tkivo, povećava venski tlak, koji doprinosi zatvaranju arteriovenskih šantova, potiče razvoj kolateralne cirkulacije. Pokazatelj za ovu operaciju sada je prisutnost kritične ishemije, otpornost na terapiju lijekovima i nemogućnost obavljanja rekonstruktivne intervencije [3].

Resekcija stražnjih tibialnih vena povezivanjem arteriovenskih anastomoza može igrati važnu ulogu u smanjenju stupnja ishemije zahvaćenog ekstremiteta. Operacija ima za cilj eliminirati patološki arteriovenski iscjedak, što dovodi do regresije ishemije. Ozbiljna komplikacija ove operacije je slabo zacjeljivanje rane kao posljedica rubne nekroze [3].

Brojne studije su pokazale da je koštana srž snažno receptorsko polje, čije nadraživanje uzrokuje karakteristične promjene krvnog tlaka i disanja. Utvrđeno je da iritacija koštane srži uzrokuje dilataciju krvnih žila nadraženih ekstremiteta i umjereno sužavanje krvnih žila drugih područja, često s refleksnom dilatacijom krvnih žila na kontralateralnom ekstremitetu. U uvjetima odmora, intenzitet intraosealnog protoka krvi je nekoliko puta veći od intenziteta protoka krvi u mišićima [14]. Prema Krompeherovoj teoriji, PS (1979) kao odgovor na ozljedu, osobito prijelom kosti, matične stanice nediferenciranih stanica oslobađaju se iz koštane srži, formirajući mrežu najmanjih, koje nemaju karakterističnu identifikaciju krvnih žila, između krajeva fragmenata. Ove posude sadrže veliku količinu krvi potrebne za punu provedbu procesa reparativne regeneracije [20, 21].

Provedene su brojne studije koje su teoretski i eksperimentalno opravdale primjenu reakcije regionalne cirkulacije krvi na ozljede kako bi se stvorila lokalna perzistentna arterijska hiperemija, koja bi mogla kompenzirati kroničnu ishemiju ekstremiteta. Godine 1982. G. A. Ilizarov i F. N. Zusmanovich predložili su metodu liječenja kronične ishemije ekstremiteta, koja se temelji na načelu distrakcije koštanih fragmenata [13]. Pod utjecajem “napetosti na zatezanje” javlja se neoplazma, regeneracija i rast krvnih žila ne samo u izloženoj kosti, nego iu okolnim tkivima. Suština operacije leži u uzdužnoj osteotomiji tibije s naknadnom doziranom vučom oblikovane "pahuljice" kosti u poprečnom smjeru. Djelotvornost operacije Ilizarov bila je 76%, operacija je također bila kombinirana sa simpatektomijom, rekonstrukcijom arterija. Rizik od prijeloma tibije pri izvođenju ove intervencije, velika vjerojatnost infekcije odredila je složenost ove metode [2].

Teoretski, za ispoljavanje punog učinka operacije potrebni su mjeseci, tijekom kojih se kolateralna cirkulacija postupno razvija. Ipak, neki autori su klinički pokazali učinak revaskularizacije osteotrepanacije i povećanje perkutane Ro2 gotovo odmah nakon operacije. Prema nekim autorima, ROTT se može izvoditi samostalno ili u kombinaciji s rekonstruktivnom intervencijom ili simpatektomijom. Njegov je pozitivan učinak izraženiji i traje dulje u bolesnika s distalnim oblicima obliteranata ateroskleroze [18].

Kirurško liječenje pacijenata s višespratnim aterosklerotskim lezijama do danas jedan je od najtežih taktički u zadacima angiologije. S jedne strane, prisutnost hemodinamski značajne stenoze u aorto-femoralnom segmentu čini neodgovarajućim izvođenje distalne rekonstrukcije, jer će poremećaj u protoku krvi u sustavu dotoka neminovno dovesti do rane okluzije u zoni obnove. S druge strane, izolirana rekonstrukcija aorto-femoralnog segmenta bez obnavljanja odgovarajućih putova odljeva ne dovodi do značajnog poboljšanja cirkulacije ekstremiteta, što je posebno važno u bolesnika s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta. Stoga, u slučaju razgraničenih lezija, postaje nužno ispraviti i sustave ulaza i izlaza. Trauma ovih operacija, čak i bez ozbiljnog komorbiditeta, dovodi do povećanja broja postoperativnih komplikacija, intraoperativnog i bolničkog mortaliteta [2,3]. Primjena novih endovaskularnih metoda za rekonstrukciju arterijskog sloja u sustavu dotoka u kombinaciji s izravnom rekonstrukcijom arterija infraingvinalne zone jedan je od načina rješavanja problema liječenja bolesnika s uznapredovalim lezijama. Mogućnost endovaskularne korekcije lezije arterija aorto-ilijačnog segmenta omogućila je kvalitativni skok u liječenju bolesnika s podnim lezijama zbog značajnog smanjenja trajanja operacije i operativne ozljede. Skromniji rezultati endovaskularnih intervencija na arterijama infraingvinalne zone u odnosu na intervencije na aortoiliak segmentu doveli su do ideje kombiniranja prednosti tradicionalne operacije na arterijama infraingvinalne zone s endovaskularnom kirurgijom stenoze ilijačnih arterija. Kao rezultat toga, prednosti inherentne svakoj od ovih metoda koriste se u obnavljanju odgovarajućeg protoka krvi. Većina autora smatra da se kombinirana operacija razmatra kada se provodi istodobno ili s intervalom od jednog dana [5]. Drugi autori podržavaju tehniku ​​u dva koraka, s intervalom od jednog do tri tjedna između dva postupka, prva faza je korekcija putova protoka, a zatim infracrvena rekonstrukcija. Većina autora smatra da je istovremena taktika provođenja kombiniranih operacija opravdana [22]. Problem istovremenog kombiniranog djelovanja uglavnom je organizacijske prirode, jer zahtijeva ili istodobnu prisutnost u operacijskoj sali rendgenskog kirurga i vaskularnog kirurga, ili vaskularnog kirurga koji je vješt u posjedovanju tehnike endovaskularnih intervencija. Prohodnost nakon kombiniranih operacija usporediva je s prohodnošću izoliranih femoralno-poplitealnih šantova s ​​normalnim dotokom. Većina autora navodi jedno-, dvogodišnju prohodnost [5]. Indikacija za kombiniranu operaciju je prisutnost aterosklerotične steno-okluzivne lezije arterija femoralno-poplitealno-tibialne zone u kombinaciji s hemodinamski značajnom stenozom (50% ili više) u ilijačnim arterijama. Intervencija u ilijačne arterije, prije svega, potrebna je kako bi se osigurao adekvatan dotok i produžila funkcija distalne rekonstrukcije. Kombinirane operacije za okluziju ilijačnih arterija nisu provedene [22].

U istraživanju se radi na poboljšanju rezultata liječenja bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom krvnih žila donjih ekstremiteta pomoću faktora stimulacije granulocitne kolonije u postoperativnom razdoblju nakon rekonstruktivnih operacija na arterijama donjih ekstremiteta. Razvijeni protokol mobilizacije autolognih matičnih stanica krvi u ranom poslijeoperacijskom razdoblju nakon ponovljenih operacija revaskularizacije siguran je za pacijenta i dovodi do poboljšanja rezultata kirurškog liječenja.

U usporedbi s tradicionalnim metodama upravljanja neposrednim postoperativnim razdobljem nakon femoral-poplitealnog preoblikovanja u bolesnika s obliteranima ateroskleroze, predložena metoda je poželjna zbog smanjenja broja kasnih re-uključenja za 9%, smanjenja broja amputacija za 25,2% [7,23].

Mnogi autori potvrdili su učinkovitost kombinacije rekonstruktivnih operacija s lumbalnom simpatektomijom. Dakle, u bolesnika s maksimalnim povećanjem volumena protoka krvi u ishemijskim tkivima. Rezultati liječenja bolesnika s kritičnom ishemijom ekstremiteta također su značajno poboljšani: kod izvođenja izoliranih rekonstrukcija amputacija je bila potrebna u 15, 5% slučajeva, a nakon kombiniranih intervencija samo u 3,7% slučajeva. Kirurške rekonstrukcije u bolesnika s kritičkom ishemijom treba kombinirati s lumbalnom simpatektomijom, ili simpatektomija može prethoditi provedbi operacije premosnice [4].

Jedno od najnovijih i najperspektivnijih područja u liječenju kritične ishemije je provedba terapijske angiogeneze.

Izraz "angiogeneza" uveden je 1787. godine od strane britanskog kirurga J. Huntera, koji je promatrao rast krvnih žila u rogovima jelena. Godine 1971. kirurg J. Folkman predložio je ovisnost rasta tumora o nastanku krvnih žila u njemu [12, 19].

Angiogeneza je važan proces koji se događa u ljudskom tijelu, iu normalnim uvjetima iu različitim patološkim stanjima; je dinamički proces proliferacije, migracije i diferencijacije endotelnih stanica, zahtijeva aktivnu interakciju endotela, izvanstaničnog matriksa, okolnih staničnih elemenata. Hipoksija i ishemija tkiva, upala i trauma smatraju se glavnim fiziološkim stimulatorima angiogeneze. Izostanak ishemije u tkivima, očito, isključuje mogućnost iniciranja ovog procesa. Patološka inhibicija angiogeneze uočena je u aterosklerozi arterija, hiperlipoproteinemiji, pušenju [17,25].

Terapeutska angiogeneza temelji se na uvođenju angiogenih faktora rasta ili njihovih gena u ishemijsko područje kako bi se stimulirao razvoj krvnih žila u ishemičnom području.

Sljedeća desetljeća obilježena je velikom pozornošću na problem neoangiogeneze u zdravlju i bolesti, mogućnostima stimulacije i supresije tog procesa u terapijske svrhe. Godine 1989. izoliran je faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF; vaskularni endotelni faktor rasta). U 1998-99 Prva klinička ispitivanja pro- i antiangiogenih čimbenika provedena su u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, dijabetičkom retinopatijom i obliteranima ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta [23].

Čimbenici koji stimuliraju angiogenezu uključuju ione bakra, kalija, magnezija, angiogenina, faktor rasta fibroblasta, faktor rasta endotela krvnih žila, faktor rasta trombocita, faktor rasta hepatocita i neke druge, ukupno oko dvadeset tvari. Angiostatin, antiangiogenični antitrombin III, endostatin, fragmenti fibronektina, heparinaza, interleukin-12, vazostatin i mnogi drugi, sve u svemu oko trideset faktora, inhibiraju angiogenezu [9, 12].

NO je važan čimbenik koji stimulira neoangiogenezu. Dušikov oksid je inicijalni medijator za sintezu drugih čimbenika angiogeneze, stimulira proliferaciju i migraciju endotelnih stanica, aktivira lokalni protok krvi.

Dokazano je da NO ima endoteliozaštitni učinak, inhibira apoptozu, potiče aktivnu proliferaciju i migraciju endotelnih stanica i može imati stimulirajući učinak na oslobađanje VEGF. Pokazalo se da je proliferacija endotelnih stanica povezana s povećanjem volumetrijskog protoka krvi u skeletnim mišićima. Jedan od mogućih mehanizama kojim N0 stimulira angiogenezu je supresija proizvodnje angiostatina, antagonista endogene angiogeneze [26].

Mehanizam angiogeneze. Postoje 3 oblika vaskularne neogeneze. Vaskulogeneza - stvaranje krvnih žila iz prekursora endotelnih stanica. Pod pravilnom angiogenezom podrazumijeva se rast novih kapilara od nicanja koje već postoje uslijed pupčanja. To je tzv. Prava angiogeneza, koja omogućuje povećanje gustoće kapilara i smanjenje vaskularne rezistencije u području ishemije, osiguravajući isporuku i ispuštanje krvi u mikrovaskulaturu. Pojam arteriogeneza podrazumijeva preoblikovanje novoformiranih ili već postojećih žila u veće - arteriole ili mišićne arterije, koje osiguravaju glavni protok krvi, zaobilazeći područje opstrukcije [9,19,25].

U mehanizmu angiogeneze vodeću ulogu ima vaskularni endotel. Endotelne stanice, koje će u budućnosti formirati novu kapilaru, rastu iz zida postojeće kapilare ili male venule, prvo oslobađajući tanku, dugu pseudopodiju, zatim se stvara masivan proces (pupljenje - klijanje), koji kasnije postaje šuplji i pretvara se u cijev. Ovaj proces se nastavlja produljivati ​​sve dok ne naiđe na drugu kapilaru s kojom je spojen, stvarajući put za cirkulaciju krvi. Endotelne stanice organizirane u šupljoj cjevastoj strukturi tvore unutarnju oblogu novoformirane posude, koja se nakon toga stabilizira formiranjem vanjskog omotača glatkih mišićnih stanica. Sljedeći korak je diferencijacija endotelnih stanica, stvaranje novih vaskularnih petlji, povratak na fenotip stanica u mirovanju s sporijom proliferacijom i migracijom, uspostavljanje stanica-stanica i stvaranje endotelnih tubula. Završna faza angiogeneze je sinteza nove bazalne membrane endotelnim stanicama i pericitima [25].

Prva klinička primjena VEGF-a za stimulaciju angiogeneze provedena je 1995. godine u bolesnika s CIHR-om [24]. Godine 1998. dobiveno je prvo kliničko iskustvo terapijske angiogeneze, kada je bilo moguće povećati perfuziju zahvaćenog ekstremiteta na razinu koja se obično postiže uspješnom kirurškom ili endovaskularnom revaskularizacijom. Terapijska angiogeneza u bolesnika s kritičnom ishemijom ekstremiteta smatra se alternativom amputaciji, učinkovitost uspoređuje s rekonstruktivnom kirurgijom i transkutanim endovazalnim zahvatima [20, 21]. Kao metoda za postizanje boljih rezultata preporuča se kombinacija rekonstruktivnih vaskularnih operacija pomoću staničnih i genskih konstrukcija [17].

Ideja o transplantaciji stanica za liječenje KIHC (prije svega aterosklerotske i dijabetičke geneze) uspješno je provedena u posljednjih 5 godina - u pokusu i 2 godine - u klinici. To je omogućeno intenzivnim proučavanjem staničnih mehanizama angiogeneze i oslobađanja progenitorskih stanica vaskularnog endotela i angioblasta. U eksperimentu na modelu lokalne ishemije udova (ligiranja grana femoralne arterije), predloženo je da se koriste različite stanice kandidata za neoangiogeneze u ishemizirovanoy zoni: mononuklearne stanice koštane srži i periferne krvi, trombociti periferne krvi uz monocite, endotelne prekurzorske stanice mobilizirani u perifernoj krvi, hematopoetskih matične stanice: CD34 + i CD 133+, ljudski endotelni preteči krvi pupkovine, stromalne stanice koštane srži i koštane srži fibroblasti "nakon kultivacije [9,21]. Angiogenetski učinak mononuklearnih stanica koštane srži prikazan je na modelu periferne dijabetičke angiopatije. Dobri rezultati dobiveni su kombinacijom direktnih operacija revaskularizacije s transplantacijom monocita koštane srži [21].

Stoga su metode konzervativnog i kirurškog liječenja CLLI-ja prikazane u pregledu vrlo različite. Razlikuju se u točki primjene na patogenezu bolesti, mehanizmima djelovanja, stopi početka djelovanja i drugim značajkama. S velikom brzinom, sve nove i nove metode korekcije ishemije ukazuju na istinsku važnost ovog problema i nedostatak djelotvornih terapijskih metoda, osobito u kritičnoj ishemiji. Često postoji situacija nedostatka receptivnog vaskularnog dna i situacija kada je rekonstruktivna kirurgija kontraindicirana zbog teške somatske patologije, ostaju glavni neriješeni problemi s kojima se kirurg u praksi suočava. Podaci iz literature ukazuju na intenzivan rad istraživača u tom smjeru.

recenzenti:

Khoronko Yu.V. Voditelj Odjela za topografsku anatomiju i operativnu kirurgiju, Državno medicinsko sveučilište u Rostovu, Rostov-na-Donu.

Groshilin VS, dr. Med., Voditelj Odjela za kirurške bolesti br. 2, Državno medicinsko sveučilište u Rostovu, Rostov na Donu.

Liječenje ateroskleroze obliteranata donjih ekstremiteta

Obliterirajuća ateroskleroza donjih ekstremiteta s pravom se može nazvati najčešćom vrstom ateroskleroze. Sjetite se da ova bolest utječe na arterije našeg tijela. Uzrok brisanja, tj. Začepljenja arterija, je da se aterosklerotski plakovi talože na unutarnjem zidu posude zbog činjenice da je metabolizam poremećen.

U većini slučajeva, obliterirajući tip bolesti proteže se na donje udove. U većini slučajeva to se odnosi na muškarce. Možete vidjeti fotografije bolesti, osobito njezine unutarnje manifestacije. Porazom arterija donjih ekstremiteta, kolesterolni plak se povećava na stijenkama arterija nogu, a zatim se blokiraju. Pojavljuju se daljnji simptomi bolesti.

Simptomi bolesti

U većini slučajeva ishemija donjih ekstremiteta povezana je s činjenicom da dolazi do aterosklerotske lezije površne grane femoralne arterije. Kao rezultat može doći do okluzije potkoljene arterije.

Glavni simptom je bol. Lokaliziran je u telećim mišićima, kao iu mišićima bedara. Bol nastaje pri hodu. To se događa zbog činjenice da tijekom vježbanja mišići zahtijevaju više kisika, što dovodi arterijsku krv u tkiva. Kada trče ili hodaju, arterije nisu u stanju zadovoljiti tu potrebu, što dovodi do gladovanja kisikom i intenzivne boli. Ako se bolest tek počela razvijati, bol brzo prolazi s eliminacijom fizičkog napora. Na primjer, osoba hoda razmak u normalnom koraku. Tijekom tog vremena bol se postupno povećava, ali nakon zaustavljanja bol prolazi u kratkom vremenu.

Bol, zajedno s drugim simptomima, uključena je u definiciju povremene klaudikacije. Također uključuje osjećaj obamrlosti i kontrakcije u mišićima, koji se također javljaju tijekom hodanja. U početku se isprekidana klaudikacija opaža samo u jednom ekstremitetu. Na ovome sve može stati. Međutim, postoje slučajevi kada postoji bilateralna prekidna klaudikacija, iako je izražena različito u svakom ekstremitetu.

Bolne nožne prste

Događa se da se bol počinje pojavljivati ​​u prstima i stopalu. Međutim, često se noću povećava. Spuštanje nogu s kreveta smanjuje pojavu ovog simptoma. Međutim, ako se ova metoda anestezije koristi dulje vrijeme, može se pojaviti oticanje noge i stopala.

Dešava se da u blizini poplitealne arterije i stopala nema pulsa, a iznad femoralne i ilijačne arterije se promatra sistolički šum. Osim toga, zahvaćena noga je obično hladna i manifestirana atrofija. U teškim slučajevima moguća je gangrena. Čak i male ozljede ne liječe dobro. Neki simptomi ovise o stadiju bolesti, o čemu ćemo govoriti u nastavku.

Faze i vrste bolesti

Već smo govorili o fenomenu intermitentne klaudikacije, kada osoba ima bolove u mišićima nakon prolaska određene udaljenosti. Faze bolesti, a samo četiri, ovise o veličini te udaljenosti.

1. U prvoj fazi oštećenja donjih ekstremiteta za osobu nije teško pokriti udaljenost veća od 1000 metara. Bolovi se pojavljuju pod velikim opterećenjem.
2. Druga faza je podijeljena u dva stupnja. Prvi se odlikuje činjenicom da se bolni napad događa pri hodu na udaljenosti od 250 do 1000 metara. Na drugom stupnju, ova udaljenost je smanjena - od 50 do 250 metara.
3. Treća faza obliteranata ateroskleroze je stadij kritične ishemije. Osoba ne može nadjačati udaljenost preko 50 metara. On pati od bolova, osobito noću. Kao što smo rekli, kako bi se ublažilo stanje, pacijent obično spušta noge s kreveta.
4. U četvrtoj fazi bolesti očituje se nekroza kože. Počinje s prstima i petama, a zatim se širi cijelom površinom. Može se razviti gangrena.

Glavne metode liječenja

Obleteri ateroskleroze koji pogađaju donje ekstremitete dijagnosticiraju se pomoću poznatih metoda istraživanja kao što su ultrazvuk, magnetska rezonancijska angiografija i rentgenska angiografija. Koristeći rezultate identificirane takvom anketom, liječnik će propisati potreban tretman.

Liječenje obliteranata ateroskleroze temelji se na nekoliko čimbenika.

1. Utjecaj na čimbenike rizika. Kasnije ćemo govoriti o uzrocima i čimbenicima rizika. Liječenje uključuje potpuni prestanak pušenja. Beta-blokatori narušavaju opskrbu periferne krvi, pa je nepoželjno uzimati ih za vrijeme ishemije donjih ekstremiteta.

Bolesnici s povremenom klaudikacijom moraju postupno smanjivati ​​krvni tlak, a zatim ga držati na odgovarajućoj razini. Također je važna fizička aktivnost. Isti ti pacijenti moraju hodati oko 45 minuta svaki dan. To će pomoći da se poveća udaljenost koja prolazi bez boli i izgradnja mišićne snage. Međutim, nije potrebno prolaziti kroz bolove i kontrakcije u mišićima. Pojavom ovih simptoma morate prestati, a nakon nestanka valja nastaviti hodati. Osim toga, možete se dodatno upustiti u plivanje ili biciklizam.

1. Poboljšanje hemorologije i mikrocirkulacije. Da biste to učinili, liječnik može propisati aspirin i pentoksifilin.
2. Revaskularizacija donjih ekstremiteta. U tu svrhu koriste se endovaskularne tehnike, na primjer, laserska angioplastika i endarterektomija. Kirurški put uključuje različite vrste operacija premosnice. Revaskularizacija se provodi kada se naglo nagomilava, što sprečava obavljanje posla ili tjelesne aktivnosti.
3. Lumbalna simpatektomija. Ona nadopunjuje manevriranje i također pomaže u liječenju čireva. Dobro se primjenjuje kada je nemoguće koristiti druge metode.

Prilikom liječenja vrlo je važno dobro jesti. Ne možete jesti hranu bogatu životinjskim mastima. Također morate isključiti sve točke koje mogu uzrokovati vazospazam. Noge treba zaštititi od hipotermije. Obećali smo opisati čimbenike rizika i uzroke bolesti. Važno je znati za prevenciju bolesti.

Čimbenici rizika i prevencija

Čimbenici rizika mogu biti sljedeći:

• dijabetes;
• pušenje;
• nasljeđe;
• muški spol;
• arterijska hipertenzija;
• velike količine kolesterola u krvi;
• neaktivan stil života;
• prekomjerne tjelesne težine;
• nepravilna prehrana - velika količina hrane koja sadrži mnoge životinjske masti i kolesterol, dovodi do kršenja metabolizma lipida, što dovodi do povećanja kolesterola;
• zlouporaba alkohola;
• bolesti kao što su reumatizam i tuberkuloza.

Prevencija uključuje sljedeće mjere:

• uravnotežena prehrana;
• odricanje od loših navika kao što su pušenje i zlouporaba alkohola;
• dovoljan odmor;
• tjelesna aktivnost.

Bakterije ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta je bolest koja se ne smije odvijati. Bolje je nadvladati sebe i odustati od činjenice da pogoršava situaciju nego doživjeti sve komplikacije povezane s tom bolešću. Važno je zapamtiti: zdrav i aktivan način života i dobro raspoloženje mogu pobijediti čak i ozbiljnu bolest!

Ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta

Što je ateroskleroza

Ateroskleroza je pojam koji se odnosi na pojavu i rast aterosklerotskih plakova u arterijama koji uzrokuju sužavanje lumena krvnih žila i, tijekom vremena, ograničenje protoka krvi kroz njega.

Napredovanje ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta je stanje koje se najčešće razvija u starijih osoba.

Pušači razvijaju bolest 10 godina ranije nego nepušači. Rizik od ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta s dijabetesom povećava se za 1,5 do 6 puta.

Glavni simptom uočen u bolesnika s aterosklerozom arterija nogu je povremena klaudikacija. Ovaj izraz se odnosi na nelagodu u donjim ekstremitetima (bol, umor mišića ili grčeve) koji se javlja pri hodu i nestaje u mirovanju. Obično, da bi se udaljili, osoba mora prestati zbog bolova u nozi i čekati da se povuče kako bi se nastavila kretati. Mnogo ozbiljniji uvjet kojem može dovesti do aterosklerotske lezije arterija nogu je kritična ishemija donjih ekstremiteta. Istodobno se može vidjeti i bol u uvjetima potpunog odmora, a pojavljuju se i trofičke promjene u koži. Rizik od amputacije ekstremiteta kod takvih bolesnika prelazi 35% (bez izvođenja operacije obnavljanja protoka krvi).

Slika ispod prikazuje vanjske promjene u aterosklerotičnoj leziji muške noge i razvoj deficita opskrbe krvlju (ishemija) palca.

U tom slučaju, pravovremeni pristup liječniku i liječenje u potpunosti će spriječiti daljnji razvoj gangrene, nakon čega slijedi amputacija prsta. Ako pacijent započne stanje, bolovi u nozi i promjena boje kože će se tolerirati, prst i stopalo mogu postati crni, a zatim će amputacija postati neizbježna.

Taktika liječenja ateroskleroze arterija nogu

S prekidnom klaudikacijom, cilj liječenja je povećati udaljenost hodanja, usporavajući napredovanje aterosklerotskih lezija. Bolesnici s kritičnom ishemijom osiguravaju ublažavanje boli, zacjeljivanje trofičkih ulkusa i, ako je moguće, očuvanje ekstremiteta. Naravno, rano liječenje pacijenta utječe na učinkovitost terapije, jer su u ovom slučaju mogućnosti liječenja, u pravilu, šire.

Uklanjanje faktora rizika za aterosklerozu

Uklanjanje faktora rizika pomaže u izbjegavanju napredovanja ateroskleroze, smanjuje učestalost komplikacija i amputacija ekstremiteta. To uključuje: zaustavljanje pušenja, praćenje glukoze u krvi (sadržaj glikiranog hemoglobina ne više od 7%), praćenje krvnog tlaka.

Jedan od najvažnijih čimbenika rizika je visok sadržaj lipida u krvi, stoga se preporučuje da se bolesnicima s sadržajem lipoproteina niske gustoće (LDL-C) većim od 125 mg / dL, u odsustvu kontraindikacija, prepišu lijekovi za snižavanje lipida.

Liječenje ateroskleroze lijekovima

Svim bolesnicima s znakovima bolesti (bez obzira na prisutnost kliničkih simptoma) kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularne smrti i učestalost komplikacija treba propisati antitrombocitna sredstva (u odsutnosti kontraindikacija). To uključuje najpopularniji lijek, aspirin, za koji je dokazano da smanjuje rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti, kao i manje poznati tiklopidin. Olakšanje bolnog sindroma je iznimno važno, dok se epiduralna anestetika može koristiti. Novi smjer u liječenju ishemijskih bolesti je terapeutska angiogeneza. U studijama, uvođenje faktora rasta vaskularnog endotela stimuliranjem razvoja kolaterala pomaže u smanjenju boli i liječenju trofičkih ulkusa. Trofični ulkus uvijek mora liječiti specijalist, a što prije odete liječniku, veće su šanse za kliničko poboljšanje.

Revaskularizacija (obnova protoka krvi)

Kod bolesnika s kritičnom ishemijom takva je operacija primarna metoda u kombinaciji s anestezijom, liječenjem ulkusa, prevencijom daljnje arterijske tromboze i korekcijom funkcija srca i pluća. Izbor metode kirurške revaskularizacije ovisi o mjestu i prirodi lezije posude.

Kako prepoznati lokaciju i prirodu lezije (principi dijagnostike u aterosklerozi)

Svi bolesnici s mogućnošću stenoze arterija donjih ekstremiteta trebaju provesti objektivne istraživačke metode, koje uključuju duplex skeniranje arterija donjih ekstremiteta (ultrazvuk) i mjerenje gležanj-brahijalnog indeksa.

Osim toga, u bolesnika s aterosklerozom krvnih žila učestalost aneurizme aorte znatno je veća, tako da bi se ti bolesnici trebali pregledati ultrazvukom abdomena.

Ultrazvuk arterija u aterosklerozi

Duplex skeniranje arterija donjih ekstremiteta, pod uvjetom da se pregled provodi na ekspertnoj napravi od strane liječnika specijalista, omogućuje vizualizaciju cijelog arterijskog sustava donjih ekstremiteta, određivanje opsega i stupnja aterosklerotske lezije i mjerenje brzine protoka krvi.

MRI angiografija također omogućuje vizualizaciju arterija donjih ekstremiteta, ali je za studiju potreban skener s velikom snagom magnetskog polja, a ova se metoda danas rijetko koristi u Rusiji.

MSCT angiografija arterija donjih ekstremiteta je važna objektivna metoda istraživanja, omogućuje snimanje studije na disku i ponovnu analizu slika od strane kirurga prije operacije. Međutim, potreban je materijal za kontrast joda i opterećenje zračenjem na tijelo pacijenta je neizbježno.

Dakle, duplex skeniranje se može smatrati screening metodom početne studije pacijenta, budući da potpuno odsustvo aterosklerotskih promjena u arterijama, prisutnost nepromijenjenog protoka krvi eliminira aterosklerozu kao uzrok boli u nogama. Međutim, ako se tijekom ultrazvuka otkriju velike promjene, za planiranje kirurške intervencije za obnavljanje lumena krvnih žila potrebna je angiografska tehnika (u Rusiji je to u pravilu kompjutorska tomografija s kontrastom).

Otvorena intervencija (operacija) za liječenje ateroskleroze arterija nogu

Otvorena operacija je kirurška operacija koja zahtijeva kirurške rezove, nakon čega slijedi otvorena vaskularna rekonstrukcija. Na primjer, aorto-femoralni skretanje uključuje implantaciju vaskularne proteze (šanta) zaobilazeći zatvoreni dio krvnih žila, tj. stvaranje nove ili dodatne putanje za cirkulaciju krvi.

Perkutana transluminalna angioplastika, ili stenting, manje je invazivna intervencija nego otvorena operacija. To je povezano s nižim stopama smrtnosti i komplikacija nakon stentiranja. Stent je posebna izvedba prema vrsti elastične cijevi, koja se postavlja na mjesto maksimalnog suženja posude, a zatim se uz pomoć limenke ispravlja, istovremeno otvarajući normalan lumen posude i osiguravajući njegovu potpunu propusnost za protok krvi.

Trenutno u svijetu je moguće provesti kirurške zahvate kako bi se povratio protok krvi, čak i kod lezija arterija noge. Telesne arterije su malog kalibra, stoga operacije na njima zahtijevaju izvrsnu kiruršku preciznost i brusne vještine. Učestalost uspješne revaskularizacije endovaskularnim intervencijama (angioplastika jedne ili više arterija potkoljenice) prelazi 90%, a udio ekstremiteta se zadržava nakon više od dvije godine nakon više od 80%. Ne samo stenoza, nego i djelomična okluzija arterija omogućuje uspješno liječenje metode angioplastike.

Manipulacija arterija stopala također se koristi kod bolesnika s kritičnom ishemijom, dok je udio spašenih udova također veći od 80%.

Amputacija noge

Amputacija (odsijecanje) donjih ekstremiteta trenutno se koristi samo kao očajnički korak i posljednja moguća metoda liječenja zbog uspjeha tehnika revaskularizacije (obnove protoka krvi). Činjenica je da je izravni uzrok ishemije nogu, bolova u njoj, gangrenoznih promjena u aterosklerozi upravo smanjenje protoka krvi u nogu, a obnova protoka arterijske krvi doprinosi potpunoj regresiji simptoma, a time i očuvanju ekstremiteta.

Amputacija donjeg ekstremiteta u bolesnika s aterosklerozom provodi se samo s kritičnom ishemijom i bez perspektive revaskularizacije ili liječenja, kao i kod pacijenata s antalgičnom fleksijskom kontrakturom ekstremiteta.

Dakle, kako liječiti aterosklerozu arterija u nogama

Kao rezultat toga, može se naglasiti da što stariji bolesnik s bolovima u nogama prilikom hodanja ili odmora, promjene u boji kože nožnih prstiju, kod liječnika, vrši se duplex skeniranje arterija donjih ekstremiteta (ultrazvuk), što je veća vjerojatnost za kliničko poboljšanje bez rizika. amputacija udova. Važno je napomenuti da je sama amputacija udova kod starijih bolesnika postupak s ozbiljnim rizikom i, ako je moguće, prednost treba dati operacijama za obnavljanje protoka krvi, odnosno stentiranju suženih ili zatvorenih dijelova posude.

U pripremi korištenog izvora: John Cam, "Bolesti srca i krvnih žila", 2011.

Pristupi revaskulariziranju intervencija u aterosklerozi donjih ekstremiteta

Lezije tipa A

Jednostrana ili bilateralna stenoza ASD-a;

jednostrana ili bilateralna kratka (≤3 cm) stenoza NPA

Lezije tipa B

Kratka (≤3 cm) stenoza infrarenalne aorte;

jednostrana okluzija ASD;

jedna ili više stenoza NLA, ukupne dužine 3-10 cm, koje se ne odnose na OVA;

jednostrana okluzija NLA koja se ne proteže na usta unutarnje ilijačne arterije i ASO

Lezije tipa C

Bilateralna okluzija ASD;

bilateralna stenoza NLA duljine 3-10 cm, ne primjenjiva na OVA;

jednostrana stenoza NLA koja se proteže do OBA;

unilateralna okluzija NLA koja uključuje usta unutarnje ilijačne arterije i (ili) OVA;

unilateralna okluzija NLA s teškom kalcifikacijom i zahvaćanjem (bez uplitanja) usta unutarnje ilijačne arterije i (ili) OBA

Lezije tipa D

Okluzija infrarenalne aorte koja uključuje segment ileusa;

difuzne promjene u aorti i obje ilijačne arterije koje zahtijevaju revaskularizaciju;

difuzne višestruke stenoze ASD, NLA i OBA s jedne strane;

jednostrane okluzije ASD i NLA;

bilateralne okluzije NLA;

stenoze ilealnih arterija u bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte, koji zahtijevaju revaskularizaciju, u nedostatku uvjeta za zamjenu endoproteze, ili druge promjene koje zahtijevaju operaciju na aorti ili ilijačnoj arteriji

Lezije tipa A

Pojedinačna stenoza ≤10 cm;

pojedinačna okluzija ≤ 5 cm

Lezije tipa B

Višestruke promjene (stenoza ili okluzija) duljine ≤5 cm (za svaku pojedinačnu leziju);

pojedinačna stenoza ili okluzija ≤15 cm duljine bez zahvaćanja arterija noge;

pojedinačne ili višestruke lezije u odsutnosti prolaznih krvnih žila na nogama, što pridonosi dobrom odljevu krvi nakon distalne operacije bajpasa;

okluzija s teškom kalcifikacijom <5 cm;

pojedinačna stenoza poplitealne arterije

Lezije tipa C

Višestruka stenoza ili okluzija ukupne duljine više od 15 cm (kalcinirana i ne kalcinirana);

rekurentna stenoza ili okluzija, razvijeni nakon dvostrukog endovaskularnog liječenja i zahtijevaju rekonstrukciju

Lezije tipa D

Kronična okluzija zajedničke i površne femoralne arterije dužine preko 20 cm s zahvaćanjem poplitealne arterije;

kronična okluzija potkoljene arterije i proksimalnih dijelova glavnih arterija noge

Lezije tipa A

Pojedinačna stenoza tibijalnih ili peronealnih arterija duljine manje od 1 cm

Lezije tipa B

Višestruka lokalna stenoza tibijalnih ili peronealnih arterija, od kojih je svaka dužina manja od 1 cm;

jednu ili dvije lokalne stenoze smještene u području trifurkacije poplitealne arterije, od kojih je svaka dužina manja od 1 cm;

kratka stenoza tibijalnih ili peronealnih arterija nakon PTCA u femoralno-poplitealnom segmentu

Lezije tipa C

Stenoza duljine 1-4 cm;

okluzija tibijalnih ili peronealnih arterija duljine 1-2 cm;

uobičajena stenoza u trifurkaciji poplitealne arterije

RFA može "izliječiti" većinu bolesnika s WPW sindromom (sl. 1 i 2). Jedno- i više-središte studija, kao i izvješća iz RFA registara o DFS, pokazali su da ova metoda sigurno i učinkovito eliminira provođenje šant put. Učinkovitost u posjedovanju dovoljnog iskustva.

Preporučite dijetu (ograničavanje životinjskih masti i soli u hrani) i optimiziranje načina života (smanjenje prekomjerne težine, povećanje tjelesne aktivnosti (svakodnevno hodanje 20-40 minuta), ograničavanje konzumacije alkohola na 30 ml čistog etanola dnevno za muškarce i 15 ml dl.

Liječenje novorođenčadi i beba nakon operacije srca temelji se na kombinaciji osnovnih tehnika i metoda pedijatrijske reanimacije s načelima intenzivne njege u kardiokirurgiji.

Ciljevi liječenja: poboljšanje prognoze i povećanje očekivanog trajanja života; ublažavanje simptoma bolesti.

Klinički pregled je temelj praćenja bolesnika nakon operacije na ventilima. Provođenje redovitih kliničkih pregleda u postoperativnom razdoblju najbolji je način dijagnosticiranja ranih komplikacija, osobito perikardne ili septičke tamponade