Flebologija (liječenje proširenih vena)

Vene donjih udova tradicionalno se dijele na duboke, smještene u mišićnoj masi ispod mišićne fascije i površinske, smještene iznad te fascije. Površne vene su lokalizirane intrakutano i subkutano.

Struktura tkiva na rezu noge.
1 - Koža; 2 - potkožno tkivo; 3 - površinski fascialni list; 4 - vlaknasti mostovi; 5 - Fascijalni slučaj safene; 6 - Vlastita fascija noge; 7 - safenska vena; 8 - Komunikacijska vena; 9 - Izravni perforant; 10 - Indirektna perforirajuća vena; 11 - Fascijalni slučaj dubokih žila; 12 - Mišićne vene; 13 - Duboke vene; 14 - Duboka arterija.

Površne vene donjih ekstremiteta imaju dva glavna debla: velike i male safene.

Velika vena safene (BPV) počinje na unutrašnjoj strani stražnjeg dijela stopala, gdje se naziva srednja regionalna vena, uzdiže se sprijeda od srednjeg gležnja do potkoljenice, smještenog na njegovoj anteriorno-unutarnjoj površini, i dalje uz bedro do ingvinalnog ligamenta. Struktura GSV na bedru i tibiji vrlo je promjenjiva, kao i struktura cijelog venskog sustava tijela. Na slici su prikazani tipovi strukture trupa GSV-a na bedru i potkoljenici.

1 - sapeno-femoralna fistula; 2 - Površinska omotača vena ilijačna kost; 3 - Prednji bočni dotok; 4 - duboka vena bedra; 5 - femoralna vena; 6 - Prednji priljev; 7 - Površinska donja epigastrična vena; 8 - stražnji medijski dotok; 9 - Velika saphna vena; 10 - vena stražnje omotnice; 11 - Stražnji venski luk.

U gornjoj trećini bedra velika venska grana često se proteže bočno od velike vene safene - to je prednja dodatna vena safene, koja može biti važna u razvoju recidiva proširenih vena nakon kirurškog liječenja.

Položaj prednje dodatne safenske vene

Mjesto gdje velika vena safena pada u duboku bedrenu venu naziva se sapeno-femoralna fistula. Definira se odmah ispod ingvinalnog ligamenta i medijalno od pulsacije femoralne arterije.

Sapheno femoralna anastomoza
1 - femoralni živac; 2 - vanjska vanjska arterija; 3 - Velika vena safene.

Mala vena safene (MPV) počinje na vanjskoj strani stražnjeg dijela stopala, gdje se naziva lateralna marginalna vena; straga se diže od lateralnog gležnja do potkoljenice; doseže poplitealnu jama, smještenu između glava gastrocnemiusovog mišića. MPV u srednju trećinu nogu ide površno, iznad njega ide ispod fascije, gdje se ulijeva u poplitealnu venu u poplitealnoj jami, formirajući safenozno-poplitealnu fistulu. Proširena transformacija prolazi uglavnom kroz onaj dio MPV-a koji se nalazi površno.

1 - stražnja medijska vena bedra; 2 - Beč Giacomini; 3 - Sapheno-poplicien fuzija; 4 - Mala vena safene; 5 - Anterolateralna; 6 - posterolateralni tok; 7 - Venski luk stražnjeg stopala.

Položaj sapeno-poplitealne fistule izuzetno je varijabilan, u nekim slučajevima je odsutan, tj. MPV ne ulazi u poplitealnu venu.

U nekim slučajevima, MPV se komunicira s BPV kroz kosu supra-fascijalnu venu (v. Giacomini).

Još jedna vrlo zanimljiva venska masa je tzv. Lateralni potkožni venski pleksus, koji je najprije opisao Albanese (lateralni pleksus Albanese). Ovaj pleksus potječe iz perforirajućih vena u području vanjskog hipnotičkog femura.

Shema potkožno-lateralnog pleksusa.
1 - femoralna vena; 2 - donja vena pluća; 3 - Perforacije.

Ove vene igraju važnu ulogu u razvoju telangiektazije donjih ekstremiteta, a mogu se podvrgnuti i proširenoj transformaciji u odsutnosti značajnih promjena u GSV i MPV.

Kao što je poznato, dotok krvi u donje ekstremitete odvija se na račun arterija, a najmanje dvije iste žile prate svaku od glavnih arterija, koje su duboke vene donjih ekstremiteta i počinju sa plantarnim digitalnim venama, koje prolaze u plantarnu metatarzalnu venu, koja dalje teče u duboki plantarni lok,

Dijagram venske pumpe stopala.
1 - Mala vena safene; 2 - Velika saphna vena; 3 - Prednje tibijalne vene; 4 - stražnje tibijalne vene; 5 - Venski luk stražnjeg stopala; 6 - Plantarne vene; 7 - Venski pleksus stopala (Lezhar pleksus).

Iz nje krv ulazi u stražnje tibijalne vene kroz lateralne i medijske plantarne vene. Duboke vene stražnjeg stopala počinju s metatarzalnim venama stopala, koje ulaze u dorzalni venski luk stopala, odakle krv ulazi u prednje tibijalne vene. Na razini gornje trećine nogu spajaju se prednje i stražnje tibialne vene koje tvore poplitealnu venu koja se nalazi bočno i nešto iza istoimene arterije.

Struktura tkiva na rezu noge.
1 - Površinska omotača ilijačne vene; 2 - prednji vanjski tok velike safene; 3 - femoralna vena; 4 - duboka vena bedra; 5 - Poplitealna vena; 6 - Prednji poplitealni dotok velike safenske vene; 7 - Prednje tibijalne vene; 8 - Površinska donja epigastrična vena; 9 - Vanjska vanjska vena; 10 - stražnji medijski dotok velike safenske vene; 11 - Velika saphna vena; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - stražnji luk (Leonardo); 16 - Perforacijske vene Kokket; 17 - Stražnji venski luk.

U području poplitealne jame, mala vena safene i vene zgloba koljena ulaze u poplitealnu venu. Potom poplitealna vena uzdiže se na femur u femoralno-poplitealni kanal, koji se već naziva femoralna vena. Vene koje okružuju bedrene i mišićne grane ulaze u femoralnu venu. Grane femoralne vene su široko anastomozne među sobom, sa površinskim, zdjeličnim, obturatorskim venama. Iznad ingvinalnog ligamenta, ova posuda prima epigastričnu venu, duboku venu koja okružuje ilijačnu kost, i prelazi u vanjsku ilijačnu venu, koja se u sakroiliakalnom zglobu stapa s unutarnjom ilijačnom venom. Ovo područje vene sadrži ventile, u rijetkim slučajevima, nabore, pa čak i septum, što uzrokuje čestu lokalizaciju tromboze na ovom području.

Vene unutar samo površinske ili samo duboke mreže međusobno su povezane komunikacijskim venama. Površinski i duboki sustavi povezani su perforiranjem vena koje prodiru u fasciju.

Perforacijske vene dijele se na izravne i neizravne. Ravni perforanti izravno povezuju duboke i površne vene. Tipičan primjer izravnog perforanta je sapeno-poplitualna fistula. Postoji nekoliko izravnih perforanata, oni su veliki i nalaze se uglavnom u distalnim dijelovima ekstremiteta (Kocket perforanti duž srednje površine tibije).

1 - sapeno-femoralna fistula; 2 - Perforant Gunter; 3 - Dodd perforant; 4 - Boyd perforanti; 5 - Kokket perforanti.

Neizravni perforanti povezuju svaku safennu venu s mišićima, koja, pak, izravno ili neizravno komunicira s dubokim venama. Postoji mnogo indirektnih perforatora, obično malih promjera i smještenih u području mišićne mase. Svi perforanti, izravni i neizravni, obično nisu povezani s glavnom venom safene, nego s bilo kojom od njezinih pritoka. Na primjer, Kokketove perforirajuće vene, smještene na unutarnjoj površini tibije i najčešće zahvaćene proširenim venama, ne povezuju deblo velike vene safene, već stražnju granu (Leonardovu venu) s dubokim venama. Podcjenjivanje ove osobine čest je uzrok recidiva bolesti, unatoč uklanjanju debla velike safene. Ukupan broj perforacijskih vena premašuje 100. Perforirajuće vene bedra, u pravilu, su neizravne, a nalaze se uglavnom u donjoj i srednjoj trećini bedra i spajaju veću safennu i femoralnu venu. Njihov se broj kreće od 2 do 4. Najčešće se susreću velike perforirajuće vene Dodda i Guntera.

Najvažnija značajka venskih žila je prisutnost ventila u njima, koji osiguravaju jednosmjerni centripetalni (od periferije do centra) protok krvi. Nalaze se u venama gornjih i donjih ekstremiteta. U potonjem slučaju, uloga ventila je posebno važna, jer dopuštaju krvi da prevlada silu gravitacije.

Faze venskog ventila.
1 - Ventil zatvoren; 2 - Ventil je otvoren.

Ventili vena su obično bikuspidni, a njihova raspodjela u jednom ili drugom vaskularnom segmentu odražava stupanj funkcionalnog opterećenja. U pravilu, broj ventila je maksimalan u distalnim ekstremitetima i postupno se smanjuje u proksimalnom smjeru. Na primjer, u donjoj veni cava i ilijačne vene, ventilski aparat je obično odsutan. U uobičajenim i površnim femoralnim venama broj ventila se kreće od 3 do 5, au dubokoj veni bedra doseže 4. U poplitealnoj veni definirana su 2 ventila. Najbrojniji ventilski aparat ima duboke vene noge. Tako je u prednjoj tibijalnoj i peronealnoj veni određeno 10-11 ventila, u stražnjim tibijalnim venama - 19-20. U safenskim venama otkriveno je 8-10 ventila, čija se učestalost detekcije povećava u distalnom smjeru. Perforatorske vene noge i bedra obično sadrže po 2-3 ventila. Izuzetak su perforirane vene stopala, od kojih velika većina nema ventile.

Struktura dubokih vena ventila od strane F.Vin.
A - Smjer povratnog protoka krvi iz ventila; B - Smanjenje kinetičke energije protoka krvi zbog njezina "refleksije" od ruba brda; B - Dreniranje protoka krvi kroz vene bez valova; 1 - rub vene na vrhu; 2 - pogled odozgo; 3 - Osnova pričvršćivanja ventila; 4 - Povjerenik; 5 - Slobodni rub krila; 6 - preklopi; 7 - Obruč za montažu.

Ventili venskih ventila sastoje se od baze vezivnog tkiva, čija je jezgra zadebljanje unutarnje elastične membrane. List ventila ima dvije površine (od sinusne strane i sa strane lumena vene), prekrivene endotelom. Na dnu ventila, vlakna glatkih mišića orijentirana uzduž osi posude mijenjaju smjer prema poprečnom i formiraju kružni sfinkter. Dio vlakana glatkih mišića u nekoliko snopova u obliku ventilatora proteže se do zaliska ventila, formirajući njihovu stromu.

Venski ventil je prilično jaka struktura koja može izdržati pritiske do 300 mmHg. Čl. Unatoč tome, tanki pritoki bez ventila ulaze u sinuse ventila velikih kalibarskih žila i obavljaju funkciju prigušivanja (dio krvi se ispušta kroz njih, što dovodi do smanjenja tlaka na letvicama ventila).

Vein ruke.
1 - vanjska jugularna vena; 2 - Erektalna vena; 3 - unutarnja jugularna vena; 4 - subklavijska vena; 5 - ramena vena; 6 - aksilarna vena; 7 - stražnje interkostalne vene; 8 - vene na ramenima; 9 - vena glave ramena; 10 - Primarna vena; 11 - Zračne zrake; 12 - vene laktova; 13 - Duboki venski palmarni luk; 14 - Površinski venski palmarni luk; 15 - Važne dlanove prstiju.

Venski sustav gornjih ekstremiteta predstavljen je površinskim i dubokim venskim sustavima.

Površne vene se nalaze subkutano i predstavljaju dva glavna debla - brahiocefalnu venu (vena cefalica) i glavnu venu (vena bazilika).

Duboki venski sustav tvore uparene vene koje prate istoimene arterije - radijalne, ulnarne, brahijalne. Aksilarna vena - nesparen.

Vrlo često, površinski venski sustav ima labav tip strukture i nije moguće izolirati glavne debla. Venska ramena potječe iz vanjske površine šake, nastavlja se uz vanjsku površinu podlaktice i ramena i ulazi u aksilarnu venu u gornjoj trećini ramena.

Glavna vena ide unutarnjom površinom podlaktice od ruke do aksilarne jame. Obilježje ove vene je da na granici donje i srednje trećine ramena, ona roni ispod fascije iz potkožnog položaja i postaje nedostupna za punkcije u ovoj lokalizaciji. Primarna vena teče u brahijalnu venu.

V. intermedia cubiti, srednja vena lakta, je koso locirana anastomoza koja povezuje voljno područje jedan s drugim. bazilika i v. cephalica. V. intermedia cubiti je od velike praktične važnosti, jer služi kao mjesto za intravenske infuzije ljekovitih tvari, transfuziju krvi i uzimanje za laboratorijska istraživanja.

Po analogiji s venama donjih ekstremiteta, površne vene su međusobno povezane širokom mrežom komunikacijskih vena malog promjera. Također u površinskim i dubokim venama šaka nalaze se ventili, ali je njihov broj mnogo manji, a fiziološko opterećenje na ventilskom uređaju znatno je niže u usporedbi s donjim udovima.

U pravilu, vene ruku nisu osjetljive na proširene dilatacije, osim posttraumatskih promjena, prisutnost arteriovenskih fistula, uključujući i tijekom stvaranja arteriovenske fistule za hemodijalizu u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.

Kirurgija proširenih vena male vene safene

Indikacije za operaciju vena u bazenu male vene safene javljaju se u flebološkoj praksi mnogo rjeđe nego u bazenu velike safene. Prvo, sapeno-poplitealna fistula nije prisutna u gotovo trećini ljudi, a drugo, mjesto kratke safene između fascijalnih ploča, koje stvaraju dodatni okvir, štiti ga od širenja. U međuvremenu, ako se ultrazvučnim pregledom otkrije neuspjeh ostealnog ventila i refluks krvi uzduž debla male safenske vene, tada se njegova eliminacija također pokazuje kao u patologiji ventila debla velike vene safene. Potrebna je i ligacija insolventnih perforirajućih vena koje komuniciraju s trupom ili pritokama male safene.

Kao iu pripremi za operaciju vena u bazenu velike safenske vene vrši se obilježavanje debla i pritoka male vene safene i perforirajućih vena stražnje površine tibije. Izvodi se pomoću podataka palpacije i ultrazvučnog dupleksnog skeniranja. S obzirom na značajnu varijabilnost sapeno-poplitealne anastomoze, točno određivanje njegovog položaja prije operacije omogućuje vam da napravite mali pristup njegovom pretraživanju i brzo ga odaberete.

IZBOR OBUKE OPERATIVNE INTERVENCIJE

Opseg operacija na venama u bazenu male vene safene ovisi o prisutnosti refluksa krvi duž debla, koji se javlja rjeđe nego u velikoj veni safene. Stoga, nakon oblačenja usta kratke safene, deblo se može ostaviti ili ukloniti, a još bolje, skleroobliteracija njegovog proksimalnog dijela.

Nelagodne perforirajuće vene su vezane. Priljev se može eliminirati mini-flebektomijom ili ostaviti za postoperativnu skleroterapiju, tako da nema ožiljaka od venektomije na stražnjoj površini tibije, što značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta.

OPERACIJE NA SAFENO-POPULARNOM TRETMANU

Koji je naziv operacije za sapheno-poplitealnoe fistulu?

Danas se intervencija na usta male vene safene naziva i crosssectomy, ali, za razliku od operacija u preponskoj regiji, ponekad se naziva "donja ili distalna crosssectomy". Zatim bi se povezivanje velike safenske vene trebalo nazvati "superiornom ili proksimalnom crosssectomy". Prije toga nije postojalo posebno ime za ovu intervenciju.

Koje osobine safeno-populističke fistule mora uzeti u obzir kirurg?

Kao i kod intervencije vene u velikom bazenu vene safene (duga safena), indikacija za oblaganje male vene safene (kratka safena) je neuspjeh ventila za odmor, tj. Ventila na spoju ove posude s poplitealnom venom i refluksom trupa. Međutim, varijabilnost anatomskih i topografskih podataka v. saphena parva postavlja dijagnozu ove patologije, a time i određivanje indikacija za operaciju, nepredvidivo i prilično zahtjevno. Osvrnimo se na ove značajke.

Mnogim kirurzima najviše je nejasno što većina ljudi nema sapeno-poplitealnu anastomozu. Samo u oko 1 od 3 osobe mala vena safene ima vezu s poplitealnom venom. Istodobno, ne postoji trajna lokalizacija anastomoze: najčešće se formira na razini zglobova koljenskog zgloba, ali može biti proksimalna (maksimalna udaljenost 8 cm iznad proreza) i distalno. Kratka safena može ući u popliteal ne samo sa stražnje strane, već i sa strane. Ali najviše iznenađuje njezino ušće u jednu od suralnih vena ili otkriće njezine dvije poruke, i to s poplitealnim i suralnim venama.

Još jedna značajka male vene safene je da se ne završava u poplitealnoj regiji, već se nastavlja u proksimalnom smjeru. Ovaj nastavak poznat je kao “Giakomini vena”, koja može anastomizirati ne samo subfascijalne vene, već i površne. Nismo jednom primijetili kako je Giakominijeva vena bila priliv velikog potkožnog jena i dobivala je krv iz nje. U isto vrijeme, sapeno-poplitealna fistula može biti ili mala safena, koja zaobilazi popliteal, diže se na bedro do velike safene. Opažanja su bila vrlo rijetka, ali iznenađujuća, kada su postojala 2 refluksa krvi: od dugog safena do kratkog u Giakominijevoj veni i kroz nekompetentnu sapheno-poplitnu anastomozu. Ultrazvukom smo nekoliko puta primili iscjedak krvi u malu safensku venu iz suralne vene. U ovom slučaju, potonji je bio i bogat i bez dovoljno ventila.

Bečki Giakomini može prolaziti kroz bilo koju podfascijalnu venu na bedru kroz prozor u fasciji. I ovaj spoj, kao i svaka druga perforirajuća vena donjeg ekstremiteta, može pokazati nedosljednost svog ventila ili biti potpuno sposoban.

Gore navedeni podaci ukazuju da se sama prisutnost proširenih vena na stražnjoj površini tibije ne može smatrati indikacijom za operaciju na deblu male vene safene. Čak i njegova palpacija u poplitealnom području može poslužiti samo kao razlog za daljnje razjašnjenje stanja sapeno-poplitealne fistule, a ne kao indikacija za intervenciju na njoj.

Optimalna metoda za dijagnosticiranje funkcije ušnog dijela kratke safene je ultrazvučno duplex skeniranje. Ova metoda vam omogućuje da identificirate neuspjeh ventila fistule i trupa, i što je najvažnije - da pronađete točnu lokaciju fistule i odredite gdje i kako pada mala vena safene. Konkretno, bilo je moguće vidjeti ušće safene u suralnu venu pomoću ultrazvučnog skeniranja. Isto se može reći i za vene Giakominija. Gornja obilježja strukture i lokalizacije male vene safene temelje se na rezultatima više od 3000 istraživanja, što nam omogućuje da ne sumnjamo u njihovu istinu.

Kako se izvodi niži poprečni presjek?

U literaturi postoji nekoliko pristupa za izvođenje operacije na sapeno-poplitealnoj fistuli. Svi su izmišljeni s dva cilja: 1 (primarni) - da se olakša potraga za anastomozom, i 2 (dodatna) - da se dobije nekomplicirano zacjeljivanje rana i neupadljiv ožiljak.

Upotrebom ultrazvučnog dupleks skeniranja, imamo točnu preoperativnu dijagnozu lokalizacije sapeno-poplitealne anastomoze, tako da prvi cilj gubi svoje značenje. Ostaje druga, koja danas, u doba minimalno invazivnog načela liječenja bilo koje bolesti, postaje sve hitnija.

Dakle, ako imate podatke ultrazvučnog skeniranja, uvijek možete koristiti poprečni pristup male duljine (2-3 cm). Kada se anastomoza nalazi na razini proreza koljenskog zgloba, incizija treba proći kroz kožni nabor, što ga čini najviše kozmetičkim. Različito mjesto usta malog potkožnog jena čini potrebnim pomak reza iznad ili ispod prve razine.

Budući da se mala vena safene u poplitealnoj regiji nalazi ispod fascije, nakon disekcije kože, potrebno je odvojiti rubove rane i jasno vidjeti fasciju na dnu, koja također treba rezati u poprečnom smjeru. Stavite kuke ispod fascialnih latica i podignite ih. Steganjem, gurnite masno tkivo i pronađite zid kratke safene. Zgrabite zid klipsom, povucite ga prema gore i označite ga oko oboda. Izrežite slobodni dio posude između dvije stezaljke. Proksimalni kraj pažljivo i vrlo pažljivo birajte prema mjestu njegovog ušća u duboku venu. Budući da imate predoperativne informacije o tome gdje teče mala safenska vena, lako je zaustaviti se kada vidite očekivanu posudu.

Razmotrimo neke situacije.

Prva - safena povezuje se s poplitealnom venom. Ova anastomoza je postavljena vrlo duboko i gotovo je nemoguće pregledati mjesto gdje se safena ulazi sa svih strana iz malog prilaza. Stoga otpustite zid vene koji je okrenut prema vama u proksimalnom smjeru dok ne pronađete Giakominijinu venu, obiđite je oko opsega i odvojite između dvije stezaljke. Stavite prst pod saffen i glupo odaberite donji zid dok ne osjetite da vam je prst naslonjen na okomitu prepreku. To je mjesto anastomoze - napeti zid poplitealne vene. Stavite dissektor na safen proksimalno na identificiranu prepreku i vežite venu ispod stezaljke. Pomaknite dissektor distalno u safen i ponovno ga vežite. Nakon toga odrežite safen iznad druge ligature.

Druga - safena povezana je sa suralnom venom i zajednički deblo obje žile pada u popliteal. Do nedavno ne postoje pouzdani podaci o tome je li moguće povezati nesolventnu suralnu venu i da li to neće poremetiti istjecanje krvi iz bazena. Čini se nesigurnim zaustaviti protok krvi kroz suralnu venu, pa smo sigurno vezali safen na njegovom spoju sa suralnom venom i zadržali suralno-poplitealnu anastomozu. U isto vrijeme, Giakominijeva vena bila je nužno povezana. Dugoročni rezultati bili su dobri.

Dakle, za razliku od gornje crosssectomy, rad s usta kratke safena je više raznolik. To ovisi o varijabilnosti usta usta male vene safene. Točnost predoperativne dijagnoze je iznimno važna jer omogućuje intervenciju iz malog reza, izbjegavanje pogrešaka i postizanje maksimalne učinkovitosti.

OPERACIJE NA BARU JE MALI SUBCUTE VIENNA

Što učiniti s prtljažnikom male vene safene?

Deblo male vene safene može se ukloniti u cijelosti ili djelomično, ali se može izvesti i intraoperativna skleroobliteracija.

Uklanjanje cijele safene vene je traumatska intervencija. S obzirom da je promjer ove vene znatno manji od promjera velike vene safene, a plastična kompresija potkoljenice je vrlo jednostavna i učinkovita, poželjna je intraoperativna skleroobliteracija stabljike kratke safene. Kada se velike perforirajuće vene s nekonzistentnim ventilima ili prošireni prošireni priljevi ulijevaju u malu safensku venu, kombinacija djelomičnog skidanja i skleroobliteracije matičnih stanica je metoda izbora.

Najčešće se perforirajuće vene i velike pritoke u slivu male safene vene nalaze u srednjoj trećini nogu, gdje se s preciznom predoperativnom dijagnozom, te žile mogu identificirati i odvojiti pristupnom duljinom ne većom od 2 cm. sonde za skidanje ili kateteri skleroterapije. Često se deblo distalno od gornjih pritoka i perforirajućih žila sužava, pa nestaje potreba za njegovim uklanjanjem.

Kako izvesti intraoperativnu sclero-obliteraciju matične vene?

Kao i kod operacije na velikoj safenskoj veni, nakon izvođenja crosssektomije, kateter se mora umetnuti u deblo kratke safene. Postoje dva načina: antegrade i retrogradni. Analiza ultrazvuka pokazuje da je valvularna insuficijencija cijele male vene safene (situacija 1) iznimno rijetka (oko 5-7%). Prevladavajuća slika (situacija 2), koju smo gore opisali: refluks uzduž debla približno do sredine, a distalni trup je uski, a ventili u njemu funkcionalno puni.

Ako pacijent ima situaciju 1, možete pokušati umetnuti kateter retrogradno kroz otvor safene u poplitealnoj regiji, uklanjajući stezaljku. Nakon što se kateter nalazi u početnom dijelu saphena stražnje od lateralnog gležnja, koji se vizualno određuje, jer ovdje trup leži ispod prilično tanke kože, asistent stavlja prst na venu s kateterom. Vi povlačite kateter prema sebi tako da izlazi ispod prsta, a pomoćnik pritiska posudu tako da se lijek koji uđete ne spušta u vene stopala. Prije uvođenja supstance za flebosklerozu stavite valjak gaze duž debla male safene, a pomoćnik ga pritisne silom da oslobodi posudu iz krvi. Počnite povlačiti kateter dok unosite otopinu. Kompresija ruku izvodi se dok se ne primijeni elastični zavoj.

Međutim, u situaciji 1, nije uvijek moguće postaviti kateter retrogradno na razinu gležnja. Tada je potrebno napraviti usjek preko saphene u lateralnoj stražnjoj jami pazuha, odabrati i prijeći posudu između dvije stezaljke, te u antegradskom smjeru ući u kateter prije nego se pojavi u veni fiksiranom u poplitealnom području, koju možete vidjeti ili osjetiti ispod vene prstom. Prevucite preko katetera preko katetera i zašijte ranu u poplitealnom području. Zatim, izbacivanje krvi iz debla, polaganje valjka gaze duž linije za označavanje na koži i stiskanje rukama. Polako povucite kateter iz vene dok navodnjavate posudu s lijekom. Vezite safen, i zašijte šav ili ga zalijepite. Stavite elastični zavoj.

U situaciji 2, trebate ući lijek samo u proksimalnu polovicu male vene safene. Ako niste napravili rez u srednjoj trećini nogu za oblaganje perforiranih ili pritočnih vena, možete pokušati umetnuti kateter retrogradno. Kada je to učinjeno, pomoćnik je učvrstio projekciju kratke safene distalno na kateter kako bi spriječio retrogradno prodiranje lijeka, pritisnuo cijev i pritisnuo na njega dok vi, povlačeći kateter, navodnjavate venu otopinom. Vežite safen, zašijte ranu u poplitealnom području i nanesite elastični zavoj.

Ako niste uspjeli retrogradno umetnuti kateter, tada imate samo jedan izlaz: napravite mali rez u sredini potkoljenice iznad debla male vene safene na mjestu gdje je označena oznakom prije operacije, pronađite je, prijeđite i okrenite proksimalni segment antegradly. Vezati distalni kraj vene. Nakon što se uvjerite da se kateter nalazi na ušću saphene, ponovno venujte venu i zašijte ranu nakon križne-toktomije. Pomoćnik vrši kompresiju, a vi povlačite kateter retrogradno i ubrizgavate lijek. Zatvorite distalnu ranu. Stavite elastični zavoj.

Ako ste, nakon situacije 2, već napravili rez u središtu tele za oblaganje perforirajuće vene ili proširenog protoka, tada koristite raspoloživi pristup za kateterizaciju trupa male potkožne pjene u antegradskom smjeru. Nađite safen, prijeđite ga, vežite distalni kraj i unesite kateter u proksimalni kraj. Nakon što je odredio svoje mjesto u poplitealnom području, vezati jen ovdje, zašiti ranu. Pomoćnik postavlja jastuk i pritišće trup, a vi napredujete retrogradnim kateterom, dok istovremeno unosite otopinu flebosklerosanta. Prije nanošenja elastičnog zavoja mora se izvršiti ručna kompresija, kao i uvijek.

Kako skinuti malu venu safenu?

Potreba za uklanjanjem male vene safene u naše vrijeme javlja se ako kirurg nema vještine za obavljanje intraoperacijske skleroterapije, ili je pacijent prethodno imao tromboflebitis, nakon čega post-trombotske promjene u posudi dovode u pitanje učinkovitost sklero-obliteracije.

Ovisno o duljini valvularne insuficijencije male vene safene, može se pokazati da je uklonjena svuda ili samo na proksimalnoj polovici.

U prvom slučaju, zbog velike poteškoće retrogradnog ubrizgavanja sonde duž debla kratke safene duž cijele dužine, bolje je koristiti antegrade metodu. Da biste to učinili, napravite rez od 1-1.5 cm od bočnog gležnja i razrijedite rubove rane dok ih podižete. Na dnu rane vidljiva je vena. Malu safensku venu odlikuje bjelkasta nijansa boje zida, prilično gusta. Pritoke safena su u pravilu plavkaste i imaju razrijeđene zidove. Dodatna smjernica je živac koji se nalazi pored debla. Nakon što ste odredili venu, obujmite joj gornji zid i, povlačeći venu, obiđite je sa svih strana, nanesite 2 spone i izrežite posudu između njih. Vežite distalni kraj, uzmite rubove proksimalno sa stezaljkama i otvorite lumen u koji uđete u venextractor i nježno ga gurnite u rez u poplitealnom području gdje kraj male vene safene ostaje na stezaljci. Uklonite stezaljku, uklonite sondu iz vene i pričvrstite je žicom na sondu. Uronite venextractor u ranu i nanesite šavove za kožu. Počinjete povlačiti venextractor u antegrade smjeru. Kako bi se spriječio prekid razvoja hematoma iz pritoka, kada se ukloni deblo male vene safene, utvrdite posljednje pojave kožnih nabora i bora i zašijte ih privremenom ligacijom ili pritisnite pomoćnik dok se ne primijeni elastični zavoj. Nakon uklanjanja sonde s venom, zalijepite zub za ranu preko gležnja.

Kada indikacije uklanjaju samo proksimalnu polovicu male vene safene, možete pokušati ući u sondu retrogradno. Ako to uspije, osjetite kraj venextractora i napravite uzdužni rez 1-1,5 cm iznad njega, a rubove rane otopite i pronađite fasciju. Iseci se također u uzdužnom smjeru i odabire se pjena sa sondom u lumenu. Izvucite sondu kako biste oslobodili venu i odvojite posudu između dvije stezaljke. Vezite distalni kraj safene i kroz proksimalno olovo izvucite sondu iz posude i venu vežite na sondu. Uronite sondu u ranu i ubodite je. Retrogradno povucite sondu i stisnite istegnute pritoke kroz kožu ili dopustite pomoćniku da ih pritisne prema dolje. Nakon uklanjanja vene na sondi, zašijte ranu nakon križne-ctomije i zavojite nogu.

Međutim, retrogradna sonda je vrlo rijetka. Onda morate ići na antegrade uvod. Da biste to učinili, napravite uzdužni presjek u sredini stražnje površine tibije (u šupljini između trbuha gastrocnemius mišića). Izrežite površinski sloj fascije i pronađite deblo male vene safene između njenih listova. Odaberite. Prekrižite venu između dvije kopče i zavijte njezin distalni kraj. Uzmite proksimalni kraj na 2-3 mini kopče i otvorite ih. Umetnite sondu u lumen i proslijedite je do vene u rani nakon križnog presatka. Izvadite stezaljku iz te vene i izvadite sondu iz posude. Vežite venu na sondu i duboko uronite u ranu, koju zatim zašijte. Sonda s venom se izvlači, pritišće ili rasteže zategnute pritoke kroz kožu. Šivajte ranu u sredini potkoljenice i nanesite elastični zavoj.

POSLJEDICA FAZA RADA U MALOJ SUBCUTANEOUS VIENNA

Operacija na maloj safenskoj veni najbolje se izvodi u položaju pacijenta na trbuhu. Prva faza, kao iu velikoj safenskoj veni, je crosssectomy. Zatim se ligiraju neizolabilne perforirajuće vene i prema indikacijama izvodi se miniflebktomija. Posljednja faza operacije je skidanje ili sklero-obliteracija debla male vene safene.

MED24INfO

Konstantinova GD, Praktikum za liječenje proširenih vena, 2006

6.2.4. OPERACIJE NA SAFENO-POPULARNOM TRETMANU

Kako se zove operacija sapeno-poplitealne fistule?
Danas se intervencija na usta male vene safene naziva i crosssectomy, ali, za razliku od operacija u preponskoj regiji, ponekad se naziva "donja ili distalna crosssectomy". Zatim bi se povezivanje velike safenske vene trebalo nazvati "gornjom ili proksimalnom križnom metodom".
Prije toga nije postojalo posebno ime za ovu intervenciju.
Koje osobine safeno-populističke fistule mora uzeti u obzir kirurg?
Kao i kod intervencije vene u velikom bazenu vene safene (duga safena), indikacija za oblaganje male vene safene (kratka safena) je neuspjeh ventila za odmor, tj. Ventila na spoju ove posude s poplitealnom venom i refluksom trupa. Međutim, varijabilnost anatomskih topografskih podataka v. saphena parva postavlja dijagnozu ove patologije, a time i određivanje indikacija za operaciju, nepredvidivo i prilično zahtjevno. Osvrnimo se na ove značajke.
Mnogim kirurzima najviše je nejasno što većina ljudi nema sapeno-poplitealnu anastomozu. Samo u oko 1 od 3 osobe mala vena safene ima vezu s poplitealnom venom. Istodobno ne postoji trajna lokalizacija anastomoze: najčešće se formira na razini pukotine zglobova koljena, ali može biti proksimalna (među našim
i) Maksimalna udaljenost bila je 8 cm iznad proreza) i distalno (Sl. 81). Kratka safena može ući u popliteal ne samo sa stražnje strane, već i sa strane. No, najneočekivanija stvar je njezino ušće u jednu od suralnih psi ili otkriće njezine dvije poruke, i to s poplitealnim i suralnim venama (sl. 6, vidi str. 30-31).
Još jedna značajka male vene safene je da se ne završava u poplitealnoj regiji, već se nastavlja u proksimalnom smjeru (sl. 82). Ovaj nastavak poznat je kao “Giakomini vena”, koja može anastomizirati ne samo subfascijalne vene, već i površne. Nismo jednom primijetili kako je Giakominijeva vena bila priliv velikog potkožnog jena i dobivala je krv iz nje. Istodobno, sapheno-poplitealna fistula može biti ili mala safena, koja zaobilazi potkoljeničnu, a diže se do bedra do velike safene (Slika 6, vidi str. 30-31). Vrlo rijetka, ali iznenađujuća, bila su opažanja kada su postojala 2 refluksa krvi: od dugog safena do kratkog u Giakominijevoj veni i kroz neuspješnu sapheno-poplitnu anastomozu. Nekoliko puta smo dobili ultrazvuk.

u
Ispitivanje iscjedka krvi u malu venu safene suralne vene (sl. 7 na str. 16). U ovom slučaju, potonji je bio i bogat i bez dovoljno ventila.
Beč Pramac maula pada u bilo koju subfascijalnu venu na bedru kroz prozor u fasciji. I ovaj spoj, kao i svaka druga perforirajuća vena donjeg ekstremiteta, može pokazati nedosljednost svog ventila ili biti potpuno sposoban.
Gore navedeni podaci ukazuju da se sama prisutnost proširenih vena na stražnjoj površini tibije ne može smatrati indikacijom za operaciju na deblu male vene safene. Čak i njegova palpacija u poplitealnom području može poslužiti samo kao razlog za daljnje razjašnjenje stanja sapeno-poplitealne fistule, a ne kao indikacija za intervenciju na njoj.
Optimalna metoda za dijagnosticiranje funkcije ušnog dijela kratke safene je ultrazvučno duplex skeniranje. Ova metoda vam omogućuje da identificirate neuspjeh ventila fistule i trupa, i što je najvažnije - da pronađete točnu lokaciju fistule i odredite gdje i kako pada mala vena safene. Konkretno, bilo je moguće vidjeti ušće safene u suralnu venu pomoću ultrazvučnog skeniranja. Isto se može reći i za vene Giakominija. Gornja obilježja strukture i lokalizacije male vene safene temelje se na rezultatima više od 3000 istraživanja, što nam omogućuje da ne sumnjamo u njihovu istinu.

Kako smanjiti križnu seksektomiju?
U literaturi postoji nekoliko pristupa za izvođenje operacije na sapeno-poplitealnoj fistuli. Sve su izmišljene za dvije svrhe: 1 (primarno) - za olakšavanje potrage za anastomozom, i 2 (dodatne) - za dobivanje odmotanog zarastanja rane i neupadljivoga ožiljaka.
Upotrebom ultrazvučnog dupleks skeniranja, imamo točnu preoperativnu dijagnozu lokalizacije sapeno-poplitealne anastomoze, tako da prvi cilj gubi svoje značenje. Ostaje drugi, koji danas, u stoljeću mi-invazivnog načela liječenja bilo koje bolesti, postaje relevantniji.
Dakle, ako imate podatke ultrazvučnog skeniranja, uvijek možete koristiti poprečni pristup male duljine (2-3 cm). Kada se anastomoza nalazi na razini proreza koljenskog zgloba, incizija treba proći kroz kožni nabor, što ga čini najviše kozmetičkim. Različito mjesto usta malog potkožnog jena čini potrebnim pomak reza iznad ili ispod prve razine.
Budući da se mala vena safene u potkoljeničnoj regiji nalazi ispod fascije, nakon disekcije kože, potrebno je odvojiti rubove rane i jasno vidjeti fasciju na dnu, koja također treba rezati u poprečnom smjeru (Sl. 83).
Zbrojite kuke
pod fascialnim laticama i podignite ih. Stezanje masnog tkiva i otkrivanje
zidna kratka safena. Uhvatite zid s kopčom, povucite ga gore i

istaknite na opsegu. Slobodni dio posude raspršuje 1 između dvije stezaljke. Proksimalni kraj ACU-1 bi trebao biti pažljivo i vrlo pažljivo odabran na mjesto njegovog ušća u duboku venu. Budući da imate predoperativne informacije o tome gdje teče mala safenska vena, lako je zaustaviti se kada vidite očekivanu posudu.
Razmotrimo neke situacije.
Prva - safena povezuje se s poplitealnom venom. Ova anastomoza je postavljena vrlo duboko i gotovo je nemoguće pregledati mjesto gdje se safena ulazi sa svih strana iz malog prilaza. Stoga otpustite zid vene koji je okrenut prema vama u proksimalnom smjeru dok ne pronađete Giakominijinu venu, obiđite je oko opsega i raspršite se između dvije stezaljke. Stavite prst pod saffen i glupo odaberite donji zid dok ne osjetite da vam je prst naslonjen na okomitu prepreku. To je mjesto anastomoze - napeti zid poplitealne vene. Stavite dissektor na safen proksimalno na identificiranu prepreku i vežite venu ispod stezaljke. Pomaknite dissektor distalno u safen i ponovno ga vežite. Nakon toga izrežite safo preko druge ligature.
Druga - safena povezana je sa suralnom venom i zajednički deblo obje žile pada u popliteal. Do nedavno ne postoje pouzdani podaci o tome je li moguće povezati nesolventnu suralnu venu i da li to neće poremetiti istjecanje krvi iz bazena. Čini se nesigurnim zaustaviti protok krvi kroz suralnu venu, pa smo sigurno vezali safen na njegovom spoju sa suralnom venom i zadržali suralno-poplitealnu anastomozu. U isto vrijeme, Giakominijeva vena bila je nužno povezana. Dugoročni rezultati bili su dobri.
Dakle, za razliku od gornje crosssectomy, rad s usta kratke safena je više raznolik. To ovisi o varijabilnosti usta usta male vene safene. Točnost predoperativne dijagnoze je iznimno važna jer omogućuje intervenciju iz malog reza, izbjegavanje pogrešaka i postizanje maksimalne učinkovitosti.

Sapheno poplitualnoe fistula

Ovisno o svrsi i razini intervencije, koraci operativne koristi mogu se podijeliti u skupine navedene u nastavku. Puni opseg intervencije (kombinirana flebektomija), kao i tehnička rješenja, određuje se pojedinačno ovisno o obliku, stupnju i opsegu patološkog procesa. Operacija se izvodi pod regionalnom anestezijom (spinalna, u kojoj je bolesnik svjestan ili spava pod utjecajem sedativa) ili pod tumescentnom anestezijom (vrsta lokalne infiltracije u koju se injektira posebna otopina lijekova u obliku vodenog jastuka oko vene koja se uklanja). Regionalna anestezija se uglavnom koristi u bolnicama, to je najsigurnija metoda ublažavanja boli i omogućuje pacijentu da se aktivira unutar 2-3 sata nakon operacije. Tumescentna anestezija koristi se u ambulantnoj praksi, jer vam omogućuje da odmah nakon operacije ustanete i odete kući.

Operacije na safeno-femoralnoj fistuli

Refluks krvi kroz sapeno-femoralnu fistulu u deblo velike vene safene ili u njezine pritoke je vodeći mehanizam za razvoj i progresiju proširenih vena i javlja se u 90% svih pacijenata. Stoga je njegova eliminacija glavna faza kirurškog liječenja.

Klasična operacija u ovom slučaju je podvezivanje usta s sjecištem velike safenne vene na mjestu dotoka u zajedničku femoralnu venu s povezivanjem svih njegovih glavnih pritoka - poprečnim presjekom (gornja ili proksimalna crosssectomy).

Crosssectomy se izvodi iz malog incizija od 4 do 6 cm, a obično se radi o ingvinalnom pristupu - rezu duboko u preponskom zubu u srednjem dijelu od točke pulsacije femoralne arterije. Ovaj rez omogućuje adekvatno izlaganje usta velike safenske vene i svih njezinih pritoka, a ima i dobar kozmetički učinak. Operacija se završava nametanjem kozmetičkog šava, zbog čega nastaje nježan, gotovo nezapažen ožiljak. U nekim slučajevima mogu se odabrati supraspinaceous (viši nabori) ili subtipalni (donji nabori) rez, međutim, oni su manje kozmetički i mogu dovesti do stvaranja grubih ožiljaka.

Tijek operacije: secira koža i potkožno tkivo, trup GSV-a izlučuje na mjesto ulaska u femoralnu venu, dok se glavne pritoke (obično ne manje od pet) vežu i vežu. GSV se siječe i vezuje se na ustima, ostavljajući panj više od 0,5 cm, a GSV segment se izrezuje unutar područja rane. Po potrebi se iz ovog odjeljka izvode i druge faze operacije (skidanje). Šavovi se nanose na ranu. Uklanjanje šavova vrši se 6-7 dana.

Operacija sapeno-poplitealne fistule.

Refluks u malu safensku venu (MPV) kroz sapeno-populitnu fistulu mnogo je rjeđi i čini neznatan doprinos razvoju varikozne bolesti (oko 10% svih slučajeva). To je zbog činjenice da se tipična fistula između MPV i poplitealne vene nalazi samo u četvrtini ljudi. Međutim, kada se otkrije takav refluks, potrebna je kirurška korekcija. Operacija (donja ili distalna crosssectomy) sastoji se u podvezivanju trupa MPV-a izravno na njegovom ušću s vezanjem glavnih pritoka, od kojih je najvažnija Giakomini-jeva vena koja osigurava komunikaciju s GSV. U području popliteala napravljen je incizija od 3-5 cm. Tijek operacije malo se razlikuje od gornje crosssectomy, s iznimkom nešto veće traume - površinski listić vlastite fascije je seciran, u čijoj se duplikatu nalazi deblo MPV. S tim u vezi, kao i sa funkcionalnom aktivnošću regije, šavovi se uklanjaju samo 10-12 dana.

Uklanjanje debla velike vene safene (raskrivanje).

U većini slučajeva proširenih vena, deblo velike vene safene pokazuje neuspjeh ventila i proširenu transformaciju s vertikalnim ispuštanjem krvi (od vrha prema dnu), što diktira potrebu za njegovim uklanjanjem. Ova operacija se naziva safenektomija ili raskrivanje. Ranije, u većini slučajeva, kirurzi su uklonili cijeli trup GSV-a od prepona do gležnja, ali nedavne studije pokazuju da samo 15% pacijenata ima GSV koji pokazuje znakove transformacije na tibiji, dok preostalih 75% trupa na tibiji nije uključeno u patološki proces. U takvim slučajevima, uobičajeno je da se deblo GSB-a ukloni do razine gornje trećine noge, što se naziva kratka raskrivanje. Ova intervencija može se izvesti pomoću različitih tehnika:

Uklanjanje debla velike vene safene pomoću sonde Beboccus prva je metoda sonde za uklanjanje GSV-a, koja još uvijek ima široku primjenu i njezinu znanstveno utemeljenu nišu (prethodno je vena uklonjena kroz jedan veliki ili mnogo malih rezova, što se pokazalo vrlo bolnim za pacijente). Načelo metode je korištenje posebne tvrde sonde (metalne užadi) s maslinom (širok vrh), koja ima oštricu, koja na oštar način odvaja venu od okolnih tkiva (figurativno govoreći "grizne"). Operacija se provodi iz dva reza: prvi u preponama (rez nakon križanektomije), drugi - u razini gornje trećine noge (kratka rascjepkanja) ili na razini unutarnjeg gležnja (ukupno skidanje). Istodobno, kirurg bira BPV trup na odgovarajućoj razini (potkolenica ili gležanj), zavija distalni dio, ubacuje sondu u lumen vene i drži je sve dok se ne pojavi glava s drugog kraja vene (smjer umetanja sonde od vrha prema dnu ili odozdo prema gore). ), fiksira maslinu na kraju sonde i, primjenjujući vučnu silu, postupno uklanja venu duž njezine duljine. Babcock Stripping je najpouzdaniji i najradikalniji način uklanjanja GSV-a. Istodobno, tehnika je popraćena izrazito izraženim oštećenjem okolnih tkiva, krvarenjem tijekom operacije, razvojem ekstenzivnih kožnih i potkožnih krvarenja u postoperativnom razdoblju, te također nosi rizik razvoja upalnih komplikacija (infiltracija, gnojnica duž uklonjene vene) i osjetljivih poremećaja na unutarnjem dijelu bedra i shins (smanjenje osjetljivosti, pojavu neugodnih osjećaja u obliku puzanja, itd.), zbog oštećenja živca koji prolazi u blizini vene. Do danas se preporučuje samo u slučajevima značajno izražene varikozne transformacije (napredne proširene vene), kada je potrebno radikalno uklanjanje cijelog GSV.

Invaginacijsko (inverzija) stripping je uklanjanje GSV stabla pomoću posebne sonde, koja grubo odvaja venu od okolnih tkiva (okretanjem prema van - invaginacija i postupno odvajanje), što osigurava manje traume i dobrog kozmetičkog rezultata. Danas je invaginacijsko skidanje glavni način djelomičnog uklanjanja GSV. Metoda se sastoji u korištenju posebne tanke čvrste metalne sonde (PIN sonda, PIN stripper), koja umjesto masline ima poseban otvor za pričvršćivanje navoja. Kod uklanjanja PIN-a, potreban je jedan rez u preponama (nakon križnektomije), a sonda s navojem pričvršćena na nju se provodi kroz lumen cijelog segmenta koji se želi ukloniti i kroz malu bušotinu tibije izvadi se. U području glave sonde, vena je izrezana, nit je izvučena kroz rupu i vezana na venu. Stoga se napori kirurga prenose kroz fiksnu nit na venu, uzrokujući da se ona okrene i ukloni. Kroz punkciju u potkoljenici, vena se lako uklanja. Glavna prednost uklanjanja PIN-a je odsustvo potpunog rezanja (i, stoga, šavova) na potkoljenici, što poboljšava estetski rezultat operacije. Općenito, invaginacijska saphenektomija povezana je s manjom ozljedom tkiva, blagim rizikom od komplikacija, boljim kozmetičkim učinkom (manje hemoragije) i nedostatkom osjetilnih poremećaja.

Osim uklanjanja debla velike safenske vene, postoji alternativni način odvajanja od cirkulacije - brisanje, tj. stimulacija adhezije zidova vene i njezina transformacija u dosadnu vrpcu vezivnog tkiva. Obliteracija se danas provodi na tri glavna načina: scleroobliteracija (opcija skleroterapija), laserska koagulacija i radiofrekventna koagulacija. U ovom slučaju, posljednje dvije tehnike su među minimalno invazivnim i izvode se bez rezova u preponama.

Intraoperativna matična kateter sclero-obliteracija je vrsta skleroterapije koja se izvodi tijekom operacije na deblu velike vene safene. Suština kateter skleroobliteracije je uvođenje u lumen vene posebnog dugog katetera (tanke cijevi) s mnoštvom rupa na stranama, koje se opskrbljuju flebosklerozantom (tvar koja uzrokuje uništenje unutarnje obloge vene i potiče njezino prianjanje), nakon čega slijedi trenutna elastična kompresija. Kateter se može umetnuti iz incizija u prepone i iz dodatnog incizija u području unutarnjeg gležnja, ali uvijek nakon obavljanja crosssektomije. Završna faza operacije je kateter scleroobliteracija i provodi se nakon uklanjanja refluksa i uklanjanja varikoznih vena, prije početka cijepljenja sve se rane šave (osim one kroz koju je umetnut kateter). Tijekom skleroobliteracije, kirurg umeće sklerozant u lumen vene i istovremeno gutlja kateter na sebi, oslobođena područja vene podvrgavaju se trenutnoj kompresiji - najprije rukama, a zatim se postavljaju silikonski jastučići i elastični zavoj. Glavni uvjet uspjeha je temeljita kompresija tijekom cijelog dana u trajanju od najmanje 7 dana. Glavna prednost skleroobliteracije je ekstremno niska invazivnost (tkiva koja okružuju venu, živci, a nema krvarenja nisu oštećena), što određuje dobar kozmetički učinak, brzu rehabilitaciju i raniju obnovu radne sposobnosti pacijenata. Glavni nedostatak metode povezan je s očuvanjem GSV i rizikom obnove protoka krvi kroz njega (prema statistikama restauracija lumena vene i protok krvi detektira se ultrazvukom u 20-60% bolesnika u razdoblju od 3 godine), što može dovesti do povratka bolesti. Za skleroterapiju karakteristične su komplikacije sklero-obliteracije (upalna reakcija, tromboflebitis, tromboza, alergijske reakcije, nekroza - rijetki, najčešći su nastanak "uprtnja" i hiperpigmentacija duž vena koje uzrokuju nelagodu). Ograničenja uporabe skleroobliteracije povezana su s potrebom za temeljitom kompresijom vene, pa se ne provodi s teškom varikoznom transformacijom (dilatacija vena veća od 8-10 mm, teška zakrivljenost, prisutnost velikih pritoka i široke perforirajuće vene na bedru), s velikom krutošću venskog zida (kako je određeno Ultrazvuk), kao i konusni oblik bedra, koji sprječava dobru fiksaciju elastičnog zavoja.

Uklanjanje debla male vene safene može se izvesti pomoću istih alata koji se koriste za uklanjanje GSV. Sve operacije se izvode kroz rez na poplitealnom području nakon ušnog zavoja MPV-a.

Perforacijski ispust

Neuspjeh perforacijskih ventila značajno doprinosi razvoju i progresiji proširenih vena i javlja se u 12-75% bolesnika, a učestalost njegove detekcije izravno je proporcionalna težini trofičkih poremećaja (kod gotovo svih bolesnika s trofičkim čirevima u području čira se nalaze nekoherentni perforanti). Postoje dvije glavne metode za uklanjanje perforacijskog pražnjenja: epipascijalna i subfascijalna vezivanja perforanata. Gradacija je vlastita fascija nogu ili bedra, koja se ne secira u prvom slučaju i secirana u drugoj (vlastita fascija je izražena struktura vezivnog tkiva koja formira slučaj za sve mišiće donjeg ekstremiteta).

Epifascijalna ligacija perforanata (supra-fascijalna - to jest, iznad vlastite fascije) prikazana je u odsutnosti izraženih trofičkih poremećaja i može se izvesti iz mini-pristupa (miniflebektomija) ili iz malog incizija (prema Kokket-u). Perforirajuće vene malog promjera (do 5 mm) mogu se uspješno odvojiti od vene safene minijaturnim probojima veličine do 1 mm pomoću posebnog alata (miniflebektomija - vidi dolje), dok šavovi nisu potrebni i ne ostaju ožiljci. Veliki perforanti (s promjerom većim od 5 mm) zahtijevaju punu posjekotinu duljine 1-2 cm s naknadnim šivanjem (Kokket ligacija). Glavni uvjet za uspješnu eliminaciju perforiranog iscjedka je pažljivo obilježavanje svih insolventnih vena tijekom ultrazvučnog angioscanninga neposredno prije operacije. Također vam omogućuje da poboljšate kozmetičke rezultate, jer je rez napravljen točno u zoni lokalizacije neispravne vene.

Podfascijalna ligacija perforanata (subfascijalno - to jest, pod vlastitom fascijom) indicirana je u prisutnosti trofičkih poremećaja (lipodermatoskleroza, indurativni celulitis, trofički ulkus), jer u takvim slučajevima rezovi kože i manipulacije u području trofičkih poremećaja praćeni su rizikom od postoperativnih komplikacija (slabo iscjeljivanje). rane, nekroza, gnojnica). Podfascijalno povezivanje može se izvesti otvorenom metodom (prema Lintonu, prema Felderu u modifikaciji Savelijeva-Konstantinove) ili endoskopski.

Otvoreno odijevanje je vrlo traumatska intervencija, jer podrazumijeva rez do 20-30 cm duge na unutarnjem (Lintonova operacija - trenutno se ne primjenjuje) ili leđa (Felder-Savelyev-Konstantinovoy operacija) površine potkoljenice. U ovom slučaju, koža, potkožno tkivo i vlastita fascija se seciraju, koje se grubo i oštro ljube iz mišića ispod, a ispod nje se otkrivaju nekoherentni perforanti, koji se križaju i zavijaju na stezaljkama. Šavovi nakon operacije uklanjaju se 7-10 dana. Ovaj tip intervencije popraćen je visokim rizikom razvoja komplikacija (hematomi, infiltrati, gnojidbe i nekroze, curenje limfe) i ne mogu se koristiti za otvorene trofičke ulcere.

Endoskopska disekcija perforatora je univerzalna tehnika koja omogućuje uklanjanje perforiranog iscjedka uz minimalnu traumu tkiva, dok se manipulira izvan zone trofičkih poremećaja. Endoskopska disekcija zahtijeva posebnu opremu - endoskop sa setom endoskopskih instrumenata. Rez s takvom intervencijom provodi se iznad zone trofičkih poremećaja i dugačak je 2-3 cm. Video endoskop (tanka metalna cijev s izvorom svjetla i kamera na kraju, s kanalom za umetanje instrumenata) umetnuta je kroz fasciju potkoljenice, omogućujući kirurgu da vidi sve perforirajuće oči procjenjuju njihovu lokaciju i anatomiju. Mali perforanti se koaguliraju (karotiziraju) pomoću bipolarnog koagulatora, a široki metalni nosač se nanosi na široke perforatore (ošišan) i presijeca. Rana je prošivena, koja se uklanja 6-7 dana. Endoskopska disekcija se preporuča u svim slučajevima otkrivanja perforirajućeg refluksa na pozadini trofičkih poremećaja, posebice u prisutnosti otvorenih trofičkih ulkusa i multiperforantne resekcije (otkrivanje 3 ili više insolventnih perforiranih vena). Učestalost komplikacija nakon endoskopske intervencije je red veličine niža nego nakon otvorene podfascijalne ligacije.

Eliminacija varikoznog sindroma

Drugi cilj operativne potpore za proširene bolesti je uklanjanje proširenih transformiranih vena - pritoka GSV i MPV. To ima i kozmetički (poboljšani izgled) i patogenetski značaj (smanjenje volumena venskog sloja donjih ekstremiteta, što pomaže u poboljšanju venskog izljeva, ispravljanju postojećih funkcionalnih poremećaja i preokretanju razvoja simptoma venske insuficijencije). Predložene su mnoge metode za uklanjanje proširenih vena.

U nekim klinikama još se prakticira metoda Naratha - uklanjanje vena kroz male rezove (1-2 cm), koje se provode svakih 5-10 cm duž cijele projekcije vena. Da bi se to postiglo, prije operacije u uspravnom položaju tijela, proširena vena je označena s neuklonjivom tvari (briljantno zelena), jer kada leže, većina proširenih vena se povuče. Zatim, kirurg svakih 5-10 cm stvara male rezove kroz koje se izlučuju fragmenti vene, a vena se veže i presijeca što je moguće bliže drugoj inciziji. Nakon mobilizacije vene sa strane dvaju reza, lako se uklanja iz vlakna pomoću izravne stezaljke. Glavni nedostatak Narat metode je prisutnost velikog broja rezova i nizak kozmetički rezultat. Do danas, tehnika je stvar prošlosti zbog pojave prihvatljivijih alternativa.

Miniflebektomija je uklanjanje proširenih modificiranih dotoka kroz minijaturne punkcije koje ne zahtijevaju šavove i zacjeljuju praktički bez ožiljka, koristeći poseban set alata. U sadašnjem stadiju razvoja flebologije, miniflebektomija je vodeća metoda za uklanjanje varikoznog sindroma, što u smislu kozmetičkog učinka nije inferiorno svojoj alternativnoj - kompresivnoj skleroterapiji, ali zahtijeva manje materijalnih i vremenskih troškova (pacijent se u jednoj operaciji potpuno oslobađa bolesti). U miniflebektomiji se pre-obilježene vene uklanjaju malim pukotinama kože (1-2 mm!). Prvo, kirurg sa spatulom čisti venu iz okolnog tkiva, zatim kukom (dissektor) podigne venu i izvuče je kroz punkciju, hvatajući je posebnom malom stezaljkom (komarac). Zatim se vena siječe na stezaljkama, segment glave, koji se isključuje iz krvotoka prethodnim stadijima kombinirane flebektomije (skidanjem, zavojem perforanta), uklanja se navijanjem na stezaljku, a ostatak se uklanja iz sljedećeg punktiranja. Također, tehnika miniflebektomije se koristi za uklanjanje perforacijskog iscjedka u odsutnosti trofičkih poremećaja - s malim perforacijskim venama malog promjera, dovoljno je ukloniti potkožne priljeve u području projiciranja perforanta kako bi se isključilo iz cirkulacije i izazvalo naknadno uništenje.