Dotok krvi u srce

Zid srca opskrbljuje se krvlju desne i lijeve koronarne arterije. Obje koronarne arterije odstupaju od baze aorte (blizu mjesta vezanja aorte. Stražnji zid lijeve klijetke, neki dijelovi septuma i veći dio desne klijetke opskrbljuju krv desnoj koronarnoj arteriji. Preostali dijelovi srca primaju krv iz lijeve koronarne arterije (Sl. 23–2).

Sl.23-2 Koronarne arterije srca [10].A - duž prednjeg zida srca: 1 - aorta, 2 - plućne vene, 3 - lijeva koronarna arterija, 4 - omotnica lijeve koronarne arterije, 5 - prednja interventrikularna grana lijeve koronarne arterije, 6 - desna koronarna arterija, B - na stražnjem zidu srca: 1 - aorta, 2 - plućne vene, 3 - desna koronarna arterija, 4 - stražnja interventrikularna grana desne koronarne arterije, 5 - zakrivljenost lijeve koronarne arterije.

 Kada se lijeva klijetka uvuče, miokard istisne koronarne arterije, a protok krvi u miokard se praktički zaustavi - 75% krvi kroz koronarne arterije ulazi u miokard u toku opuštanja srca (dijastola) i niskog otpora krvnog zida. Za odgovarajući koronarni protok krvi dijastolički krvni tlak ne smije pasti ispod 60 mm Hg.

Tijekom napora, koronarni protok krvi se povećava, što je povezano s povećanjem rada srca u opskrbi mišića kisikom i hranjivim tvarima. Koronarne vene, koje prikupljaju krv iz većine miokarda, ulaze u koronarni sinus u desnom pretkomoru. Iz nekih područja koja se nalaze pretežno u "desnom srcu", krv teče izravno u srčane komore.

 Ishemijska bolest srca (CHD) se razvija zbog lokalnog suženja lumena velike ili srednje kalibarske koronarne arterije zbog prisutnosti aterosklerotskog plaka. U ovom slučaju, koronarni protok krvi ne može se povećati, što je prije svega potrebno tijekom vježbanja, dakle, kod CHD, tjelesna aktivnost dovodi do srčanog bola.

Fetalna opskrba krvlju

Kisik obogaćen krvlju (vidi sliku 20–7) s relativno niskom koncentracijom CO₂iz placente kroz pupčanu venu ulazi u jetru, a iz jetre u donju venu. Dio krvi iz pupčane vene kroz venski kanal, zaobilazeći jetru, odmah ulazi u sustav donje šuplje vene. Krv se miješa u donjoj šupljini vene. Visoki CO₂ulazi u desnu pretklijetku iz gornje šuplje vene, koja skuplja krv iz gornjeg dijela tijela. Kroz ovalnu rupu (rupa u interatrijalnom septumu) krv dolazi iz desnog atrija u lijevo. Sa kontrakcijom atrija, ventil zatvara ovalni otvor, a krv iz lijevog atrija ulazi u lijevu klijetku i dalje u aortu, tj. u velikom krugu cirkulacije krvi. Iz desne klijetke, krv je usmjerena na plućnu arteriju, koja je s aortom povezana arterijskim (botaličkim) kanalom. Posljedično, kroz arterijski kanal i ovalni otvor komuniciraju mali i veliki krugovi krvotoka.

U ranim stadijima fetalnog života potreba za krvlju u neformiranim plućima, gdje desna komora crpi krv, još nije velika. Stoga je stupanj razvoja desne klijetke određen razinom razvoja pluća. Kako se pluća razvijaju i njihov volumen raste, sve više krvi teče prema njima i sve manje prolazi kroz arterijski kanal. Zatvaranje arterijskog kanala događa se ubrzo nakon rođenja (obično do 8 tjedana života), kada pluća počnu primati svu krv iz desnog srca. Nakon rođenja prestaju funkcionirati i smanjuju se, pretvarajući se u niti vezivnog tkiva i druge žile (žile pupkovine i venski kanal). Ovalna rupa se zatvara i nakon rođenja.

Krvne žile srca: koronarne arterije i vene srca. Vrste dotoka krvi u srce. Limfna drenaža.

Arterije srca odlaze iz aortalne žarulje, i kao kruna okružuju srce, i stoga se nazivaju koronarnim arterijama.

Desna koronarna arterija ide desno ispod uha desnog atrija, pada u koronalni sulcus i savija se oko desne površine srca. Grane desne koronarne arterije dovode krv u zidove desne klijetke i atrija, stražnji dio interventrikularnog septuma, papilarne mišiće lijeve klijetke, sinusno-atrijalne i atrio-ventrikularne čvorove srčanog provodnog sustava.

Lijeva koronarna arterija je deblja od desne i nalazi se između početka plućnog debla i lijevog atrijalnog uda. Grane lijeve koronarne arterije dovode krv u zidove lijeve klijetke, papilarne mišiće, veći dio interventrikularnog septuma, prednji zid desne klijetke, zid lijeve pretklijetke.

Grane desne i lijeve koronarne arterije tvore dva arterijska prstena oko srca: poprečna i uzdužna. Pružaju opskrbu krvlju svim slojevima zidova srca.

Postoji nekoliko vrsta opskrbe srca krvlju:

• tip desnog krila - većina dijelova srca dobiva krv iz grana desne koronarne arterije;
• vrsta lumbalne kosti - većina srca prima krv iz grana lijeve koronarne arterije;
• jedinstveni tip - krv je ravnomjerno raspoređena po arterijama;
• srednji desni tip - prijelazni tip opskrbe krvlju;
• srednji tip - prijelazni tip opskrbe krvlju.

Smatra se da među svim vrstama opskrbe krvlju prevladava srednji desni tip.

Veće srca su brojnije od arterija. Većina velikih vena srca prikupljene su u koronarnom sinusu - jedna zajednička široka venska posuda. Koronarni sinus nalazi se u koronarnom sulkusu na stražnjoj površini srca i otvara se u desnu pretklijetku. Pritoci koronarnog sinusa su 5 žila:

• velika srčana vena;
• srednja srčana vena;
• mala srčana vena;
• stražnja vena lijeve klijetke;
• kosu venu lijeve pretklijetke.

Osim ovih pet vena, koje ulaze u koronarni sinus, srce ima vene koje se otvaraju izravno u desnu pretklijetku: prednje vene srca i najmanje vene srca.

Vegetativna inervacija srca.

Parasimpatička inervacija srca

Preganglionska parasimpatička srčana vlakna uključena su u grane koje se protežu od vagusnih živaca na obje strane vrata. Vlakna iz desnog vagusnog živca inerviraju uglavnom desnu pretkomoru, a osobito obilno sinoatrijski čvor. Vlakna iz lijevog vagusnog živca uglavnom pristaju atrioventrikularnom čvoru. Kao posljedica toga, živac desnog vagusa uglavnom utječe na učestalost kontrakcija srca, dok lijevi utječe na atrioventrikularnu provodljivost. Parasimpatička inervacija ventrikula je slabo izražena i neizravno vrši svoj utjecaj zbog inhibicije simpatičkih učinaka.

Simpatička inervacija srca

Simpatički živci, za razliku od lutanja, gotovo su ravnomjerno raspoređeni u svim dijelovima srca. Preganglionska simpatička srčana vlakna nastaju u lateralnim rogovima gornjih prsnih dijelova leđne moždine. U cervikalnim i gornjim torakalnim ganglijima simpatičkog debla, osobito u zvjezdanom gangliju, ta se vlakna prebacuju na postganglionske neurone. Procesi ovih posljednjih dolaze u srce kao dio nekoliko srčanih živaca.

U većini sisavaca, uključujući i ljude, ventrikularnu aktivnost kontroliraju uglavnom simpatički živci. Što se tiče atrija i, osobito, sinoatrijskog čvora, oni su pod stalnim antagonističkim utjecajima od vagusa i simpatičkih živaca.

Srčani živčani živci

Srce se inervira ne samo eferentnim, već i velikim brojem aferentnih vlakana koja idu kao dio vagusa i simpatičkih živaca. Većina aferentnih putova koji pripadaju vagusnim živcima su mijelinizirana vlakna sa senzornim završetkom u atrijima i lijevoj klijetki. Prilikom registriranja aktivnosti pojedinačnih atrijalnih vlakana, identificirane su dvije vrste mehanoreceptora: B-receptori koji reagiraju na pasivno istezanje i A-receptori koji reagiraju na aktivni stres.

Uz ove mijelinizirana vlakna iz specijaliziranih receptora, postoji još jedna velika skupina osjetilnih živaca koja se proteže od labavih završetaka debelog subendokardijalnog pleksusa melecotičnih vlakana. Ova skupina aferentnih putova sastoji se od simpatičkih živaca. Vjeruje se da su ta vlakna odgovorna za oštru bol s segmentnim zračenjem opaženim u koronarnim bolestima srca (angina pektoris i infarkt miokarda).

Razvoj srca. Anomalije položaja i strukture srca.

Razvoj srca

Složen i jedinstven dizajn srca, koji reagira na njegovu ulogu biološkog motora, razvija se u embrionalnom razdoblju, a kod zametka srce prolazi kroz faze kada je njegova struktura slična dvodomnom srcu ribe i reptilskom srcu koje nije potpuno podijeljeno. Zametak srca pojavljuje se u razdoblju neuralne cijevi u embriju od 2,5 tjedna, koji je dug samo 1,5 mm. Ona se formira iz kardiogenog mezenhima ventralno od kraja glave prednjeg crijeva u obliku uparenih uzdužnih staničnih kordova u kojima se formiraju tanke endotelne cijevi. Sredinom trećeg tjedna u embriju duljine 2,5 mm, obje se cijevi stapaju zajedno, formirajući jednostavno tubularno srce. U ovoj fazi, klica srca sastoji se od dva sloja. Unutarnji, tanji sloj je primarni endokardij. Vani je deblji sloj koji se sastoji od primarnog miokarda i epikarda. Istodobno se širi i perikardijalna šupljina koja okružuje srce. Na kraju trećeg tjedna srce se počinje smanjivati.

Zbog njegovog brzog rasta, srčana se cijev počinje savijati udesno, tvoreći petlju, a zatim zauzima S-oblik. Ova faza naziva se sigmoidno srce. Na 4. tjedan u embriju 5 mm duljine u srcu može se podijeliti u nekoliko dijelova. Primarni atrij prima krv iz vena koje se približavaju srcu. Na ušću vena formira se ekstenzija koja se zove venski sinus. Iz atrija kroz relativno uski atrioventrikularni kanal, krv ulazi u primarnu komoru. Ventrikul se nastavlja u žarulju srca, nakon čega slijedi arterijsko deblo. U mjestima prijelaza ventrikula u lukovicu i lukovicu u arterijsko deblo, kao i uz strane atrioventrikularnog kanala nalaze se endokardijalne kvrćice iz kojih se razvijaju srčani zalisci. Prema strukturi, srce embrija slično je dvokomornom srcu odrasle ribe, čija je funkcija opskrbljivanje škrga venskom krvlju.

Tijekom 5. i 6. tjedna postoje značajne promjene u međusobnom rasporedu srca. Njegov venski kraj pomiče se kranijalno i dorzalno, a ventrikula i žarulja se pomiču kaudalno i ventralno. Koronarni i interventrikularni sulci pojavljuju se na površini srca i on u pravilu dobiva definitivni vanjski oblik. U istom razdoblju počinju unutarnje transformacije, koje dovode do formiranja četverokomornog srca, karakterističnog za više kralježnjake. Pregrade i ventili razvijaju se u srcu. Atrijalna separacija počinje u embriju duljine 6 mm. U sredini stražnjeg zida pojavljuje se primarni septum, koji dopire do atrioventrikularnog kanala i stapa se s endokardijalnim humcima, koji u to vrijeme povećavaju i dijele kanal na desnu i lijevu stranu. Primarni septum nije potpun, u njemu se formiraju prvi primarni i zatim sekundarni atrijalni otvori. Kasnije se formira sekundarna pregrada u kojoj se nalazi ovalni otvor. Kroz ovalnu rupu krv prolazi iz desnog atrija u lijevo. Rupa je pokrivena rubom primarne pregrade, tvoreći ventil koji sprječava povratni protok krvi. Potpuno spajanje primarne i sekundarne pregrade događa se na kraju prenatalnog razdoblja.

U sedmom i osmom tjednu embrionalnog razvoja dolazi do djelomičnog smanjenja venskog sinusa. Njegov poprečni dio pretvara se u koronarni sinus, lijevi rog se smanjuje na malu posudu, kosu venu lijeve pretklijetke, a desni rog čini dio stijenke desnog atrija između mjesta gdje u njega padaju gornje i donje šuplje vene. Zajednička plućna vena i debla desne i lijeve plućne vene uvlače se u lijevu pretklijetku, što rezultira time da se dvije vene iz svakog pluća otvaraju u atrij.

Lukovica srca u embriju stapa se s ventrikulom 5 tjedana, formirajući arterijski konus koji pripada desnoj klijetki. Arterijsko deblo se dijeli spiralnom pregradom koja se razvija u njoj u plućni trup i aortu. S dna se spiralni septum nastavlja prema interventrikularnom septumu na takav način da se plućni trup otvara u desnu i početak aorte u lijevu klijetku. Endokardijalne kvrćice koje se nalaze u žarulji srca sudjeluju u formiranju spiralnog septuma; na njihov trošak formiraju se i ventili aorte i plućnog debla.

Interventrikularni septum počinje se razvijati u 4. tjednu, njegov rast nastaje odozdo prema gore, ali do 7. tjedna septum ostaje nepotpun. U gornjem dijelu je ventrikularni otvor. Potonji je zatvoren rastućim endokardijalnim brežuljcima, na tom se mjestu formira membranski dio septuma. Atrijalni ventrikularni ventili formiraju se iz endokardijalnih tuberkule.

Kako se komore srca odvajaju i ventili tvore, tkiva koja sačinjavaju zid srca su diferencirana. U miokardiju se izlučuje atrioventrikularni sustav provodljivosti. Perikardijalna šupljina odvojena je od opće šupljine tijela. Srce se kreće od vrata do prsne šupljine. Srce embrija i fetusa je relativno velike veličine, jer ne osigurava samo napredovanje krvi kroz žile tijela embrija, već i cirkulaciju posteljice.

Tijekom prenatalnog razdoblja održava se komunikacija između desne i lijeve polovice srca kroz ovalnu rupu. Krv koja ulazi u desnu pretklijetku kroz donju šuplju venu vodi se uz pomoć preklopa ove vene i koronarnog sinusa do ovalnog otvora i kroz njega u lijevu pretklijetku. Od gornje šuplje vene krv ide u desnu klijetku i otpušta se u plućni trup. Plućna cirkulacija fetusa ne funkcionira, jer uska plućna žila imaju veliku otpornost na tik krvi. Kroz pluća fetusa prolazi samo 5-10% krvi koja ulazi u plućni trup. Preostala krv se ispušta kroz arterijski kanal u aortu i ulazi u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći pluća. Zbog ovalnog otvora i arterijskog kanala održava se ravnoteža protoka krvi kroz desnu i lijevu polovicu srca.

Vrste dotoka krvi u srce

Pitanje je koja se arterija u konkretnom slučaju formira stražnja interventrikularna arterija, čija je krvna zona zona stražnja trećina interventrikularnog septuma; to jest, ako postoji desnokraki tip, stražnja interventrikularna grana se formira iz PKA, koja je razvijenija od grane omotača LCA. Međutim, to ne znači da PKA dovodi više krvi u srce od LCA. Pravokutni tip vaskularizacije karakterizira činjenica da se desna koronarna arterija proteže iza stražnjeg longitudinalnog sulkusa i opskrbljuje njegove grane desnim i većim dijelom lijevog srca, dok se savijena grana lijeve koronarne arterije završava na tupom rubu srca. U slučaju lijevog koronarnog tipa, ogranak granice lijeve koronarne arterije proteže se izvan stražnjeg longitudinalnog sulkusa, dajući stražnjoj interventrikularnoj grani, koja se obično udaljava od desne koronarne arterije i opskrbljuje svojim granama ne samo stražnju površinu lijevog srca, već i većinu desnog, a desna koronarna arterija završava na akutnoj rub srca. Kod jedinstvene vrste opskrbe srca, obje su koronarne arterije jednako razvijene. Neki autori, uz ova tri tipa opskrbe srčanom krvlju, razlikuju još dva srednja, označavajući ih kao "srednja desna" i "srednja desna".

Dominacija desne koronarne arterije srca opaža se samo u 12% slučajeva, u 54% slučajeva prevladava lijeva koronarna arterija, au 34% obje arterije su ravnomjerno razvijene. S dominacijom desne koronarne arterije nikada nema tako oštre razlike u razvoju obje koronarne arterije kao što je uočeno u lijevom koronarnom tipu. To je zbog činjenice da prednja interventrikularna grana, uvijek formirana lijevom koronarnom arterijom, opskrbljuje krv značajnim dijelovima lijeve klijetke i gušterače.

Koronarne arterije i njihove grane, locirane subepikardijalno, okružene su labavim vezivnim tkivom, čija se količina povećava s godinama. Jedna od značajki topografije koronarnih arterija je prisutnost mišićnih mostova u obliku mostova ili petlji u 85% slučajeva. Mišićni mostovi dio su miokarda komora i češće su otkriveni u prednjem interventrikularnom sulkusu preko područja istog naziva grane lijeve koronarne arterije. Debljina mišićnih mostova je unutar 2-5 mm, širina duž arterija varira između 3-69 mm. U prisustvu mostova, arterija ima značajan intramuralni segment i dobiva "ronilački" tečaj. Tijekom intravitalne koronarne angiografije, njihova prisutnost se detektira u sistoli koničnim suženjem arterije ili oštrim zavojem ispred mosta, kao i nedovoljno punjenje posude ispod mosta. U dijastoli te promjene nestaju.

Dodatni izvori opskrbe srca krvlju su unutarnja torakalna, gornja frenikalna, interkostalna arterija, bronhijalna, ezofagealna i medijastinalna grana torakalne aorte. Od grana unutarnjih torakalnih arterija važne su perikardno-frenične arterije. Drugi vodeći izvor dodatne vaskularizacije srca su bronhijalne arterije. Prosječni ukupni poprečni presjek svih ekstrakardijalnih anastomoza u dobi od 36-55 godina i preko 56 godina iznosi 1.176 mm2.

Struktura zida koronarnih arterija i njihovih grana

Struktura stijenki ovih žila odgovara mišićnim distribucijskim posudama mišićnog tipa i uključuje 3 dobro definirane slojeve ljuske: unutarnji (intima), medij (medij) i vanjski (adventitia). Unutarnji sloj lumena posude obložen je endotelnim stanicama. Njegove ćelije imaju spljošteni izduženi oblik s uzdužnom osi orijentiranom uzdužno uzduž osi. Međustanične granice imaju oblik tankih, blago nabranih linija. Što je arterijski segment udaljeniji i što je manji njegov promjer, to se više rasteže endoteliociti i manje je kut odstupanja od osi posude. Na mjestima grana grana, ovaj obrazac je narušen: mjesto endoteliocita postaje kaotično, a njihov oblik je poligonalan. Veličina arterijskih endotelnih stanica je prilično varijabilna. Duljina ćelija je 25–50 µm, širina je 7–15 µm, debljina nukleacijskog dijela koji strši u lumen je do 3 µm, a 15 rubova duž periferije. Njihova orijentacija u vanjskom segmentu medija koronarnih arterija približava se uzdužnom, u ostatku su ti slojevi raspoređeni u spiralu. Glatke mišićne stanice imaju spljošteni oblik vretena s površinom kompliciranom čestim i dubokim invaginatima sarkolema, najizraženijim u apikalnim dijelovima stanica.

Organele kardiomiocita i stanice glatkih mišića su stereotipizirane s kvalitativno izvrsnom unutarstaničnom organizacijom. Veliki periferni dio glatkih mišićnih stanica zauzima kontraktilni aparat, koji se sastoji uglavnom od aktinskih filamenata, grupiranih u snopove debljine 5-8 nm. Istodobno, debeli (15-19 nm) miozinski filamenti su nepravilno raspodijeljeni i nisu uvijek otkriveni. Aktinski filamenti fiksirani su u ćeliji "gustim tijelima" - izduženim elektrono gustim analozima telofragme kardiomiocita, a na sarkolemi - nepravilno smještenim površinskim brtvama koje odgovaraju srednjim zonama umetnutih diskova radnih stanica miokarda.

U središnjoj zoni stanica nalazi se velika štapasta jezgra, dugačka oko 20 mikrona, koja sadrži 1-2 jezgre. U blizini nuklearne zone nema kontraktilnih elemenata i zauzimaju različite organele koncentrirane uglavnom na jezgrenim polovima. Riječ je o Golgijevom kompleksu ploča s malim volumenom i tipičnom strukturom, rijetko otkrivenim centriolima, fragmentima zrnatog endoplazmatskog retikuluma, labavo raspršenim granulama ribonukleoproteina i glikogena.

Mitohondrije stanica glatkih mišića su znatno manje u volumenu nego u ventrikularnim kardiomiocitima, s nekoliko crista. Oni su zaobljenog ili izduženog oblika i također su koncentrirani u perinuklearnoj zoni duž duge osovine ćelije. Pri tome se sustavno određuju primarni lizosomi s homogenim sadržajima gustoće elektrona i membrana s jednim krugom, kao i njihovi sekundarni oblici. Oni sadrže lagane i tamne sastojke koji su aktivno uključeni u uklanjanje proizvoda unutarstaničnog katabolizma kroz egzocitozu.

Sarkoplazmatski retikulum glatkih mišićnih stanica arterija je dobro razvijen i predstavljen je perifernim i središnjim odjeljcima. Na ultratankim dijelovima ima pojavu brojnih vezikula i višesmjerno usmjerenih tubula formiranih glatkom citomembranom. U njihovoj raspodjeli postoji određena veza s gustim tijelima, koja je bolje vidljiva u kortikalnoj zoni stanice. Elementi perifernog dijela sarkoplazmatskog retikuluma vrlo često formiraju funkcionalne kontakte sa sarkolemom i njegovim invaginatima, okružujući ih granama svojih tubula.

Karakteristična značajka stanica glatkih mišića je dobro razvijen potporni citoskelet, čiji su elementi neravnomjerno raspoređeni u sarkoplazmi. Sarkolemu glatkih mišićnih stanica tvori tipični troslojni citomembran, prekriven slojem glikokaliksa. Njegova debljina na mjestima konvergencije stanica je 30-50 nm i značajno se povećava na slobodnoj površini stanica. Ukupna površina sarkoleme značajno povećava jednostavnu caveolae, a složenija invaginacija, koja se sastoji od nekoliko takvih elemenata, tzv. Busoidnih tubula koje odgovaraju T-sustavu kardiomiocita.

Stanice glatkih mišića arterijske stijenke integrirane su jedna s drugom pomoću kontakata stanica-stanica i membranske skele medija. Kontakti između njih su različiti: to može biti ili mali razmak između kondenziranih dijelova plazma membrane susjednih stanica širine 17–20 nm bez sadržaja guste elektrona, ili struktura nalik desmosomima ili neksusima. Prisutnost prozora u unutarnjoj elastičnoj membrani također omogućuje mioendotelne kontakte u obliku jednostavnog uklapanja male izbočine koju formira jedna od stanica na površinu drugog s uskim slobodnim razmakom između njih.

Slojevi medija i stanice glatkih mišića odvojeni su malom količinom kolagena i elastičnih vlakana. Snopovi kolagenih vlakana okružuju elastična vlakna i stanice glatkih mišića, kombinirajući ih u jedan sustav s obje elastične membrane vaskularnog zida. Takva stereoarhitektura mišićno-vlaknastih elemenata osigurava jednosmjerno istezanje ograničeno kolagenskim vlaknima i regulirano tonom glatkih mišićnih stanica.

Adventitija koronarnih arterija odvojena je od medija vanjskom elastičnom membranom koja je tanja i perforirana od unutarnje. Adventisia se sastoji od labavog vezivnog tkiva sa značajnim brojem uzdužno orijentiranih elastičnih vlakana. Debljina medija nije slabija. Vanjska granica adventitivnog sloja postupno se stapa s okolnim tkivom, koje tvori školjke vezivnog tkiva oko koronarnih arterija i njihove velike grane - vlaknaste arterije, koje se razrjeđuju i otpuštaju u distalnim vaskularnim područjima.

Elementi živčanog sustava i limfnog ležišta nalaze se u adventitiji, kao i male krvne žile, "posude krvnih žila" (va8a ua80ggsh), čije su grane, poput završetaka živaca, smještene u mediju. Posude koje hrane arterijsku stijenku formiraju pleksus u adventitiji velikih subepikardijalnih i intramuralnih arterija srca, koje se razlikuju u arhitektonici od perifernih grana koje hrane miokard. Izgrađena je po "klasičnom tipu", u obliku mreže mikrovisula, koje se često anastomoziraju, sukcesivno spajaju u kratke postkapilare i venule. Razlikuje se prehrana različitih slojeva stijenke koronarnih arterija: u intimi i oko trećine susjednih medija osigurava se difuzija iz lumena posude, dok se dublje glatke mišićne stanice i adventitija dobavljaju od vasa vasorum.

Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Srčani kirurg Online

Anatomija koronarnih arterija

Trenutno postoje mnoge mogućnosti za klasifikaciju koronarnih arterija koje se uzimaju u različitim zemljama i središtima svijeta. No, po našem mišljenju, postoje određena terminološka neslaganja među njima, što stvara poteškoće u interpretaciji koronarnih angiografskih podataka od strane stručnjaka različitih profila.

Analizirali smo književni materijal o anatomiji i klasifikaciji koronarnih arterija. Podaci iz književnih izvora uspoređuju se s njihovim. Razvijena je radna klasifikacija koronarnih arterija u skladu s nomenklaturom u literaturi na engleskom jeziku.

Koronarne arterije

S anatomske točke gledišta, sustav koronarnih arterija podijeljen je na dva dijela - lijevo i desno. Sa stajališta operacije, koronarna postelja je podijeljena na četiri dijela: lijevu glavnu koronarnu arteriju (trunk), lijevu prednju silaznu arteriju ili prednju interventrikularnu granu (LAD) i njezine grane, lijevu koronarnu arteriju (OB) i njezine grane, desnu koronarnu arteriju (PAN). ) i njegove grane.

Velike koronarne arterije tvore arterijski prsten i petlju oko srca. Lijevi i desni koronarni arterije uključeni su u formiranje arterijskog prstena, prolazeći duž atrioventrikularnog sulkusa. Prednja silazna arterija iz sustava lijeve koronarne arterije i stražnje silazne, iz sustava desne koronarne arterije, ili iz sustava lijeve koronarne arterije - iz lijeve artefleksne arterije u lijevom dominantnom tipu krvotoka uključeni su u formiranje arterijske petlje srca. Arterijski prsten i petlja su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija (desna koronarna arterija) odstupa od Valsalvina desnog sinusa i prolazi u koronalnom (atrioventrikularnom) sulkusu. U 50% slučajeva, odmah na mjestu pražnjenja, daje se prva grana - grana arterijskog konusa (conus arterija, conus grana, CB), koja hrani infundibulum desne klijetke. Njegova druga grana je arterija sinusno-atrijalnog čvora (arterija S-A čvora, SNA), koja se vraća iz desne koronarne arterije natrag pod pravim kutom u razmak između aorte i stijenke desne pretklijetke, a zatim uz njezin zid do sinus-atrijalnog čvora. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se pojavljuje u 59% slučajeva. U 38% slučajeva arterija sino-atrijalnog čvora je grana lijeve artefleksne obloge. U 3% slučajeva dolazi do dotoka krvi u sino-atrijski čvor dviju arterija (s desne strane i na omotnici). Pred koronarnim sulkusom, u području oštrog ruba srca, desna marginalna grana (grana akutne margine, akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB) udaljava se od desne koronarne arterije, obično od jedne do tri, što u većini slučajeva doseže vrh srca. Zatim se arterija okreće natrag, leži u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa i dostiže "križ" srca (sjecište stražnjih interventrikularnih i atrioventrikularnih sulcija srca).

S takozvanom ispravnom opskrbom srca krvlju, u 90% ljudi, desna koronarna arterija daje posteriornu silaznu arteriju (PDA), koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa na različitim udaljenostima, dajući grane septumu (anastomoziranje sličnih grana od prednje silazne arterije, posljednje obično duže od prvog), desna klijetka i grana do lijeve klijetke. Nakon pražnjenja stražnjeg silaznom arterije (PDA), RCA proteže izvan poprečnog srca kao desne stražnje AV grane (desno posterior AV ogranak) duž distalnog dijela lijeve AV sulkusa, završava jedan ili više posterolateralne grane (posterolateralne grane), dovođenje dijafragme površinu lijeve klijetke, Na stražnjoj površini srca, odmah ispod bifurkacije, na spoju desne koronarne arterije u stražnji interventrikularni sulkus, arterijska grana potječe od nje, koja, probijajući ventrikularni septum, šalje u atrioventrikularni čvor - arteriju atrioventrikularnog čvora (atrioventrikularni čvor).

Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desna pretklijetka, dio prednjeg dijela, cijeli stražnji zid desne klijetke, mali dio stražnjeg zida lijeve klijetke, interaterijalni septum, stražnja trećina interventrikularnog septuma, papilarni mišići desne klijetke i stražnji papilarni mišić lijeve klijetke.

Lijeva koronarna arterija

Lijeva koronarna arterija (lijeva koronarna arterija) počinje s lijeve stražnje površine aortne žarulje i izlazi na lijevu stranu koronarnog sulkusa. Njegov glavni trup (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) obično je kratak (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljen je na prednju interventrikularnu (lijevu prednju silaznu arteriju, LAD) i grane omotača (arteriju lijeve arterije, LCx)., U 30-37% slučajeva treća grana odlazi ovdje - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi lijevu stijenku ventrikula. FLWH i RH tvore kut između njih koji se kreće od 30 do 180 °.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha, prolazeći duž prednjih ventrikularnih grana (dijagonalne, dijagonalne arterije, D) i prednje septalne grane). U 90% slučajeva definirane su jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane odstupaju od prednje interventrikularne arterije pod kutom od oko 90 stupnjeva, perforiraju interventrikularni septum, hrane ga. Prednja interventrikularna grana ponekad ulazi u debljinu miokarda i ponovno leži u brazdi i često doseže vrh srca, gdje se oko 78% ljudi okreće posteriorno na dijafragmatičnu površinu srca i na stražnji interventrikularni sulkus na kratkoj udaljenosti (10-15 mm). U takvim slučajevima ona formira stražnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira krajnjim granama stražnje interventrikularne arterije, grane desne koronarne arterije.

Omotnica arterija

Omotnica grane lijeve koronarne arterije nalazi se na lijevoj strani koronarnog sulkusa iu 38% slučajeva daje prvu granu arterije sinusnog čvora, a zatim tupu rubnu arteriju (tupu rubnu arteriju, tupu rubnu granu, OMB), obično od jedne do tri. Ove fundamentalno važne arterije hrane slobodni zid lijeve klijetke. U slučaju kada postoji odgovarajuća vrsta opskrbe krvlju, grana omotnice postupno postaje tanja, dajući grane lijevoj klijetki. S relativno rijetkim lijevim tipom (10% slučajeva) doseže razinu stražnjeg interventrikularnog sulkusa i formira stražnju interventrikularnu granu. Za još ređe, tzv. Mješoviti tip, postoje dvije stražnje ventrikularne grane desnog koronarnog i iz kružnih arterija. Lijevi arterijski omotač oblikuje važne atrijalne grane, koje uključuju lijevu arterijsku arteriju (arteriju lijevog pretkomora, LAC) i veliku anastomoznu arteriju uha.

Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevu pretklijetku, cijeli prednji i najveći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, dio prednjeg zida desne klijetke, prednju 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve klijetke.

Vrste dotoka krvi u srce

Pod krvotokom srca razumjeti prevladavajuće širenje desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca.

Anatomski kriterij za procjenu dominantnog tipa širenja koronarnih arterija je avaskularna zona na stražnjem dijelu srca, koju tvori sjecište koronarnih i interventrikularnih sulcija. Ovisno o tome koje arterije - desno ili lijevo - dospiju u ovu zonu, razlikuju se povlašteni desni ili lijevi tip opskrbe srca krvlju. Arterija koja doseže tu zonu uvijek daje stražnju interventrikularnu granu, koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa prema vrhu srca i opskrbljuje krv u stražnji dio interventrikularnog septuma. Opisana je još jedna anatomska značajka za određivanje primarne vrste opskrbe krvlju. Primijećeno je da se grana do atrioventrikularnog čvora uvijek udaljava od dominantne arterije, tj. iz arterije koja ima najveću vrijednost u dotoku krvi na stražnju površinu srca.

Dakle, uz prevladavajuću pravu vrstu opskrbe srca krvlju, desna koronarna arterija osigurava prehranu za desnu pretklijetku, desnu komoru, stražnji interventrikularni septum i stražnju površinu lijeve klijetke. U ovom slučaju, desna koronarna arterija je predstavljena velikim deblom, a lijeva arterija je slabo izražena.

Kod pretežno lijevog tipa opskrbe srčane krvi, desna koronarna arterija je uska i završava kratkim granama na dijafragmatskoj površini desne klijetke, a stražnja površina lijeve klijetke, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i veliki dio stražnje površine ventrikula dobivaju krv iz dobro definirane velike lijeve arterije.

Osim toga, razlikuje se i uravnotežena vrsta opskrbe krvlju, u kojoj desna i lijeva koronarna arterija daju približno jednak doprinos opskrbi krvi na stražnjoj površini srca.

Koncept "primarne vrste opskrbe krvi srcu", iako uvjetno, temelji se na anatomskoj strukturi i distribuciji koronarnih arterija u srcu. Budući da je masa lijeve klijetke znatno veća od desne, a lijeva koronarna arterija uvijek dovodi krv u većinu lijeve klijetke, 2/3 interventrikularnog septuma i stijenke desne klijetke, jasno je da je lijeva koronarna arterija dominantna u svim normalnim srcima. Dakle, za bilo koju vrstu koronarne opskrbe krvlju, lijeva koronarna arterija je dominantna u fiziološkom smislu.

Ipak, valjan je koncept “primarne vrste opskrbe srca krvlju”, a koristi se za procjenu anatomskih nalaza u koronarnoj angiografiji i od velike je praktične važnosti u određivanju indikacija za revaskularizaciju miokarda.

Za lokalnu indikaciju lezija, predloženo je podijeliti koronarnu postelju na segmente.

Iscrtkane linije na ovom dijagramu su segmenti koronarnih arterija.

Tako je u lijevoj koronarnoj arteriji prednje interventrikularne grane podijeljena u tri segmenta:

U arteriji zaoblake također je uobičajeno razlikovati tri segmenta:

Desna koronarna arterija podijeljena je na sljedeće glavne segmente:

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija (koronarna angiografija) je rendgenska vizualizacija koronarnih žila nakon davanja radioaktivne tvari. Rendgenska slika se istovremeno snima na 35 mm film ili digitalni medij za daljnju analizu.

Trenutno je koronarna angiografija “zlatni standard” za određivanje prisutnosti ili odsutnosti stenoze u koronarnoj bolesti.

Svrha koronarne angiografije je odrediti koronarnu anatomiju i stupanj suženja lumena koronarnih arterija. Podaci dobiveni tijekom postupka uključuju određivanje položaja, duljine, promjera i kontura koronarnih arterija, prisutnosti i opsega koronarne opstrukcije, prirode opstrukcije (uključujući prisutnost aterosklerotskog plaka, tromba, disekcije, spazma ili miokardijalnog mosta).

Dobiveni podaci određuju daljnju taktiku liječenja bolesnika: operaciju koronarne arterije, intervenciju, terapiju lijekovima.

Za visokokvalitetnu angiografiju potrebna je selektivna kateterizacija desne i lijeve koronarne arterije, za što je stvoren velik broj dijagnostičkih katetera različitih modifikacija.

Ispitivanje se provodi pod lokalnom anestezijom i NLA putem arterijskog pristupa. Općenito se prepoznaju sljedeći arterijski pristupi: femoralne arterije, brahijalne arterije, radijalne arterije. Transradijski pristup je nedavno dobio solidnu poziciju i postao je široko korišten zbog svoje niske invazivnosti i praktičnosti.

Nakon punkcije arterije, dijagnostički kateteri su umetnuti kroz intraducer, nakon čega slijedi selektivna kateterizacija koronarnih žila. Kontrastno sredstvo se dozira pomoću automatskog injektora. Izvode se standardne izbočine, uklanjaju se kateteri i intraducator, primjenjuje se kompresijski zavoj.

Osnovne angiografske projekcije

Tijekom postupka cilj je dobiti najpotpunije informacije o anatomiji koronarnih arterija, njihovim morfološkim značajkama, prisutnosti promjena u krvnim žilama s preciznom definicijom mjesta i prirode lezija.

Da bi se to postiglo, koronarna angiografija desne i lijeve koronarne arterije izvodi se u standardnim projekcijama. (Njihov opis dat je u nastavku). Ako je potrebno provesti detaljniju studiju, provode se istraživanja u posebnim projekcijama. Ova ili ona projekcija je optimalna za analizu specifičnog dijela koronarnog sloja i omogućuje nam da na najtočniji način identificiramo morfologiju i prisutnost patologije u ovom segmentu.
Prikazane su glavne angiografske projekcije s naznakom arterija, za vizualizaciju kojih su te projekcije optimalne.

Za lijevu koronarnu arteriju postoje sljedeće standardne projekcije.

1. Desna prednja kosa s kaudalnom angulacijom.
RAO 30, repna 25.
OV, VTK,

2. Desna prednja kosa projekcija s kranijalnom angulacijom.
RAO 30, kranijalno 20
WAD, njegove septalne i dijagonalne grane

3. Lijevo sprijeda koso s kranijalnim kutom.
LAO 60, kranijalno 20.
Usta i distalni dio lijevog glavnog stabla, srednji i distalni segment LAD, septalne i dijagonalne grane, proksimalni segment OV, VTK.

4. Lijevo sprijeda koso s kaudalnom angulacijom (pauk-pauk).
LAO 60, repna 25.
LMCA i proksimalni segmenti LAD i OB

5. Za određivanje anatomskog odnosa izvodi se projekcija lijeve strane.

Za desnu koronarnu arteriju, ankete se izvode u sljedećim standardnim projekcijama.

1. Lijevo koso izbacivanje bez ugla.
LAO 60, uspravno.
Proksimalni i srednji segment PKA, wok.

2. Lijevo ukošeno s kranijskom zakrivljenošću.
LAO 60, kranijalno 25.
Srednji segment PKA i stražnje silazne arterije.

3. Desno koso bez ugla.
RAO 30, uspravno.
Srednji segment PKA, grana arterijskog konusa, stražnja arterija koja se spušta.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Vrste dotoka krvi u srce

LKA dovodi krv do značajno veće mase srca u smislu volumena i vrijednosti. Međutim, uobičajeno je razmotriti koji je tip opskrbe krvlju (lijeve, desne ili uniformne) prisutan u pacijentu. Pitanje je koja se arterija u konkretnom slučaju formira stražnja interventrikularna arterija, čija je krvna zona zona stražnja trećina interventrikularnog septuma; to jest, ako postoji desnokraki tip, stražnja interventrikularna grana se formira iz PKA, koja je razvijenija od grane omotača LCA. Međutim, to ne znači da PKA dovodi više krvi u srce od LCA. Pravokutni tip vaskularizacije karakterizira činjenica da se desna koronarna arterija proteže iza stražnjeg longitudinalnog sulkusa i opskrbljuje njegove grane desnim i većim dijelom lijevog srca, dok se savijena grana lijeve koronarne arterije završava na tupom rubu srca. U lijevom koronarnom tipu, ogranak grane lijeve koronarne arterije proteže se izvan stražnjeg longitudinalnog sulkusa, dajući stražnjoj interventrikularnoj grani, koja obično odlazi iz desne koronarne arterije i opskrbljuje svoje grane ne samo stražnjoj površini lijevog srca, već i većem dijelu desnog, a desna koronarna arterija završava na oštrom rubu lijevog srca. srce. Kod jedinstvene vrste opskrbe srca, obje su koronarne arterije jednako razvijene. Neki autori, osim ove tri vrste opskrbe srčane krvi, razlikuju još dva srednja, označavajući ih kao “srednja desna” i “sredina desna”.

Dominacija desne koronarne arterije srca opaža se samo u 12% slučajeva, u 54% slučajeva prevladava lijeva koronarna arterija, au 34% obje arterije su ravnomjerno razvijene. S dominacijom desne koronarne arterije nikada nema tako oštre razlike u razvoju obje koronarne arterije kao što je uočeno u lijevom koronarnom tipu. To je zbog činjenice da prednja interventrikularna grana, uvijek formirana lijevom koronarnom arterijom, opskrbljuje krv značajnim dijelovima lijeve klijetke i gušterače.

Koronarne arterije i njihove grane, locirane subepikardijalno, okružene su labavim vezivnim tkivom, čija se količina povećava s godinama. Jedna od značajki topografije koronarnih arterija je prisutnost mišićnih mostova u obliku mostova ili petlji u 85% slučajeva. Mišićni mostovi dio su miokarda komora i češće su otkriveni u prednjem interventrikularnom sulkusu preko područja istog naziva grane lijeve koronarne arterije. Debljina mišićnih mostova je unutar 2–5 mm, a širina duž arterija varira unutar 3–69 mm. U prisustvu mostova, arterija ima značajan intramuralni segment i dobiva "ronilački" tečaj. Tijekom intravitalne koronarne angiografije, njihova prisutnost se detektira u sistoli koničnim suženjem arterije ili oštrim zavojem ispred mosta, kao i nedovoljno punjenje posude ispod mosta. U dijastoli te promjene nestaju.

Dodatni izvori opskrbe srca krvlju su unutarnja torakalna, gornja frenikalna, interkostalna arterija, bronhijalna, ezofagealna i medijastinalna grana torakalne aorte. Od grana unutarnjih torakalnih arterija važne su perikardno-frenične arterije. Drugi vodeći izvor dodatne vaskularizacije srca su bronhijalne arterije. Prosječni ukupni poprečni presjek svih ekstrakardijalnih anastomoza u dobi od 36 do 55 godina i starijih od 56 godina iznosi 1.176 mm2.

VV Bratus, A.S. Gavrish "Struktura i funkcija kardiovaskularnog sustava"

Anatomija srčanih arterija

KIRURŠKA ANATOMIJA KORONARNIH ARTERIJA.

Široka primjena selektivne koronarne angiografije i kirurških intervencija na srčanim arterijama u posljednjih nekoliko godina omogućila je proučavanje anatomskih značajki koronarne cirkulacije žive osobe, razvoj funkcionalne anatomije srca srca u odnosu na operacije revaskularizacije u bolesnika s ishemičnom bolešću srca.

Intervencije na koronarnim arterijama s dijagnostičkim i terapijskim ciljevima postavljaju povećane zahtjeve na proučavanje krvnih žila na različitim razinama, uzimajući u obzir njihove mogućnosti, razvojne anomalije, kalibar, kutove pražnjenja, moguće kolateralne veze, kao i njihove projekcije i odnose s okolnim formacijama.

Prilikom sistematizacije ovih podataka posebnu smo pozornost posvetili informacijama iz kirurške anatomije koronarnih arterija, koje se temelje na principu topografske anatomije i primjenjuju se na plan operacije s podjelom koronarnih arterija srca na segmente.

Desna i lijeva koronarna arterija konvencionalno su podijeljene u tri i sedam segmenata (slika 51).

U desnoj koronarnoj arteriji postoje tri segmenta: I - segment arterije od usta do razdvajanja grane - arterija akutnog ruba srca (dužina od 2 do 3,5 cm); II - područje arterija od grane akutnog ruba srca do iscjedka stražnje interventrikularne grane desne koronarne arterije (duljine 2,2-3,8 cm); III - stražnji interventrikularni ogranak desne koronarne arterije.

Početni dio lijeve koronarne arterije od usta do mjesta podjele na glavne grane označen je kao I segment (dužina od 0,7 do 1,8 cm). Izdvojene su prve 4 cm prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije.

Sl. 51. Segmentna podjela koronarnih

I - desna koronarna arterija; B - lijeva koronarna arterija

na dva segmenta po 2 cm svaki - • II i III segment. Distalni dio prednje interventrikularne grane bio je IV segment. Omotnica lijeve koronarne arterije do mjesta ogranka tupog ruba srca je V segment (duljine 1,8-2,6 cm). Distalni dio obodne grane lijeve koronarne arterije češće je predstavljen arterijom tupog ruba segmenta srca-VI. I konačno, dijagonalna grana lijeve koronarne arterije - VII segment.

Korištenje segmentne podjele koronarnih arterija, kako pokazuje naše iskustvo, preporučljivo je u komparativnoj studiji kirurške anatomije koronarne cirkulacije, prema selektivnoj koronarnoj angiografiji i kirurškim intervencijama za određivanje lokalizacije i širenja patološkog procesa u arterijama srca. srce.

Sl. 52. Nesigurni tip koronarne cirkulacije. Dobro razvijene stražnje interventrikularne grane

Početak koronarnih arterija. Sinusi aorte od kojih odlaze koronarne arterije, James (1961) predlaže pozivanje desnog i lijevog koronarnog sinusa. Usta koronarnih arterija nalaze se u luku uzlazne aorte na razini slobodnih rubova polumjesečnih ventila aorte ili 2-3 cm viša ili niža od njih (V.V. Kovanov i T. I. Anikina, 1974).

Topografija koronarnih arterija, kako ističe A. Zolotukhin (1974), različita je i ovisi o strukturi srca i prsnog koša. Prema M. A. Tikhomirovu (1899), usta koronarnih arterija u aortalnim sinusima mogu se nalaziti ispod slobodnog ruba ventila "nenormalno nisko", tako da polumjesečni ventili pritisnuti na stijenku aorte i zatvaraju usta, ili na razini slobodnog ruba ventila, ili iznad zid uzlaznog dijela aorte.

Razina usta je od praktične važnosti. S visokim položajem u vrijeme sistole lijeve klijetke, usta su

pod udarcem struje krvi, koja nije prekrivena rubom polu-lunarnog ventila. Prema A. V. Smolyannikov i T. A. Naddachina (1964), to može biti jedan od razloga za razvoj koronarne skleroze.

Desna koronarna arterija kod većine pacijenata ima važnu vrstu podjele i igra važnu ulogu u vaskularizaciji srca, osobito njegove stražnje dijafragmatske površine. U 25% bolesnika u opskrbi krvotoka miokarda utvrdili smo da prevladava desna koronarna arterija (sl. 52). N. A. Javakhshivili i M. G. Komakhidze (1963) opisuju početak desne koronarne arterije u području prednjeg desnog sinusa aorte, što ukazuje na to da se njezino visoko odvajanje rijetko primjećuje. Arterija ulazi u koronarni sulkus, koji se nalazi iza baze plućne arterije i ispod ušiju desnog atrija. Područje arterije od aorte do akutnog ruba srca (I segment arterije) je u susjedstvu zida srca i potpuno je pokriveno subepikardijalnom masnoćom. Promjer I segmenta desne koronarne arterije varira od 2,1 do 7 mm. Duž debla arterije na prednjoj površini srca u koronalnom sulkusu formiraju se nabori epikarda, ispunjeni masnim tkivom. Obilno razvijeno masno tkivo zabilježeno je uz arteriju s akutnog ruba srca. Arterosklerotski modificirani arterijski stablo na ovoj duljini dobro je palpirano kao lanac. Detekcija i izolacija I segmenta desne koronarne arterije na prednjoj površini srca obično ne predstavlja poteškoću.

Prva grana desne koronarne arterije, arterija arterijskog konusa, ili masna arterija, povlači se izravno na početku koronarnog sulkusa, nastavljajući se desno od arterijskog konusa, dajući grane stožca i stijenku plućnog trupa. U 25,6% bolesnika uočili smo uobičajeni početak s desnom koronarnom arterijom, a usta su se nalazila na ušću desne koronarne arterije. U 18,9% bolesnika usta arterije konusa bila su smještena u blizini ušća koronarne arterije, smještena iza posljednje. U tim slučajevima, posuda je počela izravno iz uzlazne aorte i bila je samo slabije kalibra u odnosu na deblo desne koronarne arterije.

Od I segmenta desne koronarne arterije do desne klijetke grana srčanog mišića odstupaju. 2-3 posude nalaze se bliže epikardiju u rukavima vezivnog tkiva na sloju masnog tkiva koje pokriva epikard.

Druga najznačajnija i trajnija grana desne koronarne arterije je desna marginalna arterija (ogranak oštrog ruba srca). Arterija oštrog ruba srca, stalna grana desne koronarne arterije, udaljava se u području oštrog ruba srca i spušta se lateralnom površinom srca do vrha. On dovodi krv do prednje-lateralne stijenke desne klijetke, a ponekad i do dijela dijafragme. Kod nekih bolesnika promjer lumena arterije bio je oko 3 mm, ali češće je bio jednak 1 mm ili manje.

Nastavljajući duž koronarnog sulkusa, desna koronarna arterija ide oko oštrog ruba srca, prelazi na stražnju dijafragmatičnu površinu srca i završava lijevo od stražnjeg interventrikularnog sulkusa, ne dosežući tupi rub srca (u 64% bolesnika).

Terminalna grana desne koronarne arterije, stražnja interventrikularna grana (segment III), nalazi se u stražnjem interventrikularnom sulkusu, spuštajući se duž nje do vrha srca. V. V. Kovanov i T. I. Anikina (1974) razlikuju tri varijante njezine raspodjele: 1) u gornjem dijelu brazde istog naziva; 2) kroz ovu brazdu do vrha srca; 3) stražnja interventrikularna grana se proteže do prednje površine srca. Prema našim podacima, samo u 14% bolesnika je došlo

vrh srca, anastomoziranje s prednjom interventrikularnom granom lijeve koronarne arterije.

Od stražnjeg dijela interventrikularne grane u interventrikularnom septumu pod pravim kutom odstupaju od 4 do 6 grana koje opskrbljuju krvni sustav srčane provodljivosti.

U desnoj strani koronarne opskrbe krvlju, 2-3 grane mišića protežu se paralelno s dijafragmalnom površinom srca iz desne koronarne arterije i prolaze paralelno sa stražnjom interventrikularnom granom desne koronarne arterije.

Za pristup II i III segmentima desne koronarne arterije potrebno je podignuti srce i pomaknuti ga ulijevo. Drugi segment arterije nalazi se površinski u koronarnom sulkusu; može se lako i brzo pronaći i istaknuti. Stražnja interventrikularna grana (III segment) duboko je u interventrikularnom žlijebu i prekrivena je subepikardijalnom masnoćom. Kod izvođenja operacija na II segmentu desne koronarne arterije potrebno je zapamtiti da je stijenka desne klijetke na ovom mjestu vrlo mršava. Stoga je potrebno pažljivo manipulirati kako bi se izbjegao njezin proboj.

Lijeva koronarna arterija, koja sudjeluje u dotoku krvi u veći dio lijeve klijetke, interventrikularni septum i prednju površinu desne klijetke, dominira opskrbom krvi srcu u 20,8% bolesnika. Počevši od lijevog sinusa Valsalve, usmjerava se od uzlazne aorte prema lijevo i dolje prema koronoidnom srcu. Početni dio lijeve koronarne arterije (I segment) do bifurkacije ima duljinu ne manju od 8 mm i ne više od 18 mm. Izbor glavnog debla lijeve koronarne arterije je otežan, jer je skriven korijenom plućne arterije.

Kratki trup lijeve koronarne arterije s promjerom od 3,5 do 7,5 mm okreće se lijevo između plućne arterije i baze lijevog uha srca i dijeli se na prednje inter-ventrikularne i kružne grane. Prednja interventrikularna grana (II, III, IV segmenti lijeve koronarne arterije) nalazi se u prednjem interventrikularnom sulkusu srca, koji se šalje na vrh srca. Može se završiti na vrhu srca, ali obično (prema našim opažanjima, u 80% bolesnika) nastavlja se na dijafragmatičnoj površini srca, gdje se susreće s krajnjim granama stražnje interventrikularne grane desne koronarne arterije i sudjeluje u vaskularizaciji dijafragmatske površine srca. Promjer drugog segmenta arterije varira od 2 do 4,5 mm.

Valja napomenuti da se značajan dio prednje interventrikularne grane (II i III segmenti) nalazi duboko, prekriven subepikardijalnom masti, mišićnim mostovima. Izolacija arterije na ovom mjestu zahtijeva veliku brigu zbog opasnosti od mogućeg oštećenja mišića i, najvažnije, septalnih grana koje vode do interventrikularnog septuma. Distalni dio arterije (segment IV) obično se nalazi površno, jasno je vidljiv pod tankim slojem subepipardijalnog tkiva i lako se izlučuje.

Od II segmenta lijeve koronarne arterije u dubinu miokarda odlazi od 2 do 4 septalne grane, koje su uključene u vaskularizaciju interventrikularnog septuma srca.

Kroz prednju interventrikularnu granu lijeve koronarne arterije, 4-8 grana mišića se pomiče u miokardiju lijeve i desne klijetke. Grane desne klijetke manje su kalibra od lijeve, iako su iste veličine kao i mišićne grane s desne koronarne arterije. Znatno više grana odlazi na prednju-lateralnu stijenku lijeve klijetke. Funkcionalno su posebno važne dijagonalne grane (2, ponekad 3) koje se protežu od segmenata II i III lijeve koronarne arterije.

Prilikom traženja i izdvajanja prednje interventrikularne grane važna smjernica je velika srčana vena, koja se nalazi u prednjem interventrikularnom sulkusu desno od arterije i lako se otkriva pod tankim listom epikardija.

Omotnica lijeve koronarne arterije (V-VI segmenti) polazi pod pravim kutom u odnosu na glavnu stijenku lijeve koronarne arterije, koja se nalazi u lijevom koronarnom žlijebu, ispod lijevog uha srca. Njegova stalna grana - granica tupog ruba srca - spušta se znatno udaljenom duž lijevog ruba srca, pomalo posteriorno i kod 47,2% bolesnika dolazi do vrha srca.

Nakon što grane dostignu tupi rub srca i stražnju površinu lijeve klijetke, grana lijeve koronarne arterije u 20% bolesnika nastavlja se duž koronarnog sulkusa ili stražnjeg zida lijevog pretkomora u obliku tankog stabljika i dolazi do ušća donje p-vene.

Lako se detektira V segment arterije, koji se nalazi u masnoj membrani ispod uha lijevog atrija i prekriven velikom venom srca. Potonji se ponekad mora preći da bi se dobio pristup arterijskom deblu.

Distalni dio omotnice grane (VI segment) obično se nalazi na stražnjoj strani srca i, ako je potrebno, kirurškim zahvatima na njega, srce se podiže i uvlači ulijevo, dok istovremeno vuče lijevo uho srca.

Dijagonalna grana lijeve koronarne arterije (VII segment) ide uz prednju površinu lijeve klijetke dolje i udesno, a zatim uranja u miokard. Promjer početnog dijela je od 1 do 3 mm. S promjerom manjim od 1 mm, posuda je slabo izražena i češće se smatra jednom od mišićnih grana prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije.

Anatomija koronarnih arterija

Trenutno postoje mnoge mogućnosti za klasifikaciju koronarnih arterija koje se uzimaju u različitim zemljama i središtima svijeta. No, po našem mišljenju, postoje određena terminološka neslaganja među njima, što stvara poteškoće u interpretaciji koronarnih angiografskih podataka od strane stručnjaka različitih profila.

Analizirali smo književni materijal o anatomiji i klasifikaciji koronarnih arterija. Podaci iz književnih izvora uspoređuju se s njihovim. Razvijena je radna klasifikacija koronarnih arterija u skladu s nomenklaturom u literaturi na engleskom jeziku.

Koronarne arterije

S anatomske točke gledišta, sustav koronarnih arterija podijeljen je na dva dijela - lijevo i desno. Sa stajališta operacije, koronarna postelja je podijeljena na četiri dijela: lijevu glavnu koronarnu arteriju (trunk), lijevu prednju silaznu arteriju ili prednju interventrikularnu granu (LAD) i njezine grane, lijevu koronarnu arteriju (OB) i njezine grane, desnu koronarnu arteriju (PAN). ) i njegove grane.

Velike koronarne arterije tvore arterijski prsten i petlju oko srca. Lijevi i desni koronarni arterije uključeni su u formiranje arterijskog prstena, prolazeći duž atrioventrikularnog sulkusa. Prednja silazna arterija iz sustava lijeve koronarne arterije i stražnje silazne, iz sustava desne koronarne arterije, ili iz sustava lijeve koronarne arterije - iz lijeve artefleksne arterije u lijevom dominantnom tipu krvotoka uključeni su u formiranje arterijske petlje srca. Arterijski prsten i petlja su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija (desna koronarna arterija) odstupa od Valsalvina desnog sinusa i prolazi u koronalnom (atrioventrikularnom) sulkusu. U 50% slučajeva, odmah na mjestu pražnjenja, daje se prva grana - grana arterijskog konusa (conus arterija, conus grana, CB), koja hrani infundibulum desne klijetke. Njegova druga grana je arterija sinusno-atrijalnog čvora (arterija čvora S-A, SNA). napuštajući desnu koronarnu arteriju pod pravim kutom u razmak između aorte i stijenke desne pretklijetke, a zatim duž njezina zida - do sinusno-atrijalnog čvora. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se pojavljuje u 59% slučajeva. U 38% slučajeva arterija sino-atrijalnog čvora je grana lijeve artefleksne obloge. U 3% slučajeva dolazi do dotoka krvi u sino-atrijski čvor dviju arterija (s desne strane i na omotnici). Pred koronarnim sulkusom, u području oštrog ruba srca, desna marginalna grana (grana akutne margine, akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB) udaljava se od desne koronarne arterije, obično od jedne do tri, što u većini slučajeva doseže vrh srca. Zatim se arterija okreće natrag, leži u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa i dostiže "križ" srca (sjecište stražnjih interventrikularnih i atrioventrikularnih sulcija srca).

S takozvanom ispravnom opskrbom srca krvlju, u 90% ljudi, desna koronarna arterija daje posteriornu silaznu arteriju (PDA), koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa na različitim udaljenostima, dajući grane septumu (anastomoziranje sličnih grana od prednje silazne arterije, posljednje obično duže od prvog), desna klijetka i grana do lijeve klijetke. Nakon pražnjenja stražnjeg silaznom arterije (PDA), RCA proteže izvan poprečnog srca kao desne stražnje AV grane (desno posterior AV ogranak) duž distalnog dijela lijeve AV sulkusa, završava jedan ili više posterolateralne grane (posterolateralne grane), dovođenje dijafragme površinu lijeve klijetke, Na stražnjoj površini srca, odmah ispod bifurkacije, na spoju desne koronarne arterije u stražnji interventrikularni sulkus, arterijska grana potječe od nje, koja, probijajući ventrikularni septum, šalje u atrioventrikularni čvor - arteriju atrioventrikularnog čvora (atrioventrikularni čvor).

Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desna pretklijetka, dio prednjeg dijela, cijeli stražnji zid desne klijetke, mali dio stražnjeg zida lijeve klijetke, interaterijalni septum, stražnja trećina interventrikularnog septuma, papilarni mišići desne klijetke i stražnji papilarni mišić lijeve klijetke.

Lijeva koronarna arterija

Lijeva koronarna arterija (lijeva koronarna arterija) počinje s lijeve stražnje površine aortne žarulje i izlazi na lijevu stranu koronarnog sulkusa. Njegov glavni trup (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) obično je kratak (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljen je na prednju interventrikularnu (lijevu prednju silaznu arteriju, LAD) i grane omotača (arteriju lijeve arterije, LCx)., U 30-37% slučajeva treća grana odlazi ovdje - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi lijevu stijenku ventrikula. FLWH i RH tvore kut između njih koji se kreće od 30 do 180 °.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha, prolazeći duž prednjih ventrikularnih grana (dijagonalne, dijagonalne arterije, D) i prednje septalne grane). U 90% slučajeva definirane su jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane odstupaju od prednje interventrikularne arterije pod kutom od oko 90 stupnjeva, perforiraju interventrikularni septum, hrane ga. Prednja interventrikularna grana ponekad ulazi u debljinu miokarda i ponovno leži u brazdi i često doseže vrh srca, gdje se oko 78% ljudi okreće posteriorno na dijafragmatičnu površinu srca i na stražnji interventrikularni sulkus na kratkoj udaljenosti (10-15 mm). U takvim slučajevima ona formira stražnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira krajnjim granama stražnje interventrikularne arterije, grane desne koronarne arterije.

Omotnica arterija

Omotnica grane lijeve koronarne arterije nalazi se na lijevoj strani koronarnog sulkusa iu 38% slučajeva daje prvu granu arterije sinusnog čvora, a zatim tupu rubnu arteriju (tupu rubnu arteriju, tupu rubnu granu, OMB), obično od jedne do tri. Ove fundamentalno važne arterije hrane slobodni zid lijeve klijetke. U slučaju kada postoji odgovarajuća vrsta opskrbe krvlju, grana omotnice postupno postaje tanja, dajući grane lijevoj klijetki. S relativno rijetkim lijevim tipom (10% slučajeva) doseže razinu stražnjeg interventrikularnog sulkusa i formira stražnju interventrikularnu granu. Za još ređe, tzv. Mješoviti tip, postoje dvije stražnje ventrikularne grane desnog koronarnog i iz kružnih arterija. Lijevi arterijski omotač oblikuje važne atrijalne grane, koje uključuju lijevu arterijsku arteriju (arteriju lijevog pretkomora, LAC) i veliku anastomoznu arteriju uha.

Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevu pretklijetku, cijeli prednji i najveći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, dio prednjeg zida desne klijetke, prednju 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve klijetke.

Anatomija koronarnih arterija.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Trenutno postoje mnoge mogućnosti za klasifikaciju koronarnih arterija koje se uzimaju u različitim zemljama i središtima svijeta. No, po našem mišljenju, postoje određena terminološka neslaganja među njima, što stvara poteškoće u interpretaciji koronarnih angiografskih podataka od strane stručnjaka različitih profila.

Analizirali smo književni materijal o anatomiji i klasifikaciji koronarnih arterija. Podaci iz književnih izvora uspoređuju se s njihovim. Razvijena je radna klasifikacija koronarnih arterija u skladu s nomenklaturom u literaturi na engleskom jeziku.

Koronarne arterije

S anatomske točke gledišta, sustav koronarnih arterija podijeljen je na dva dijela - lijevo i desno. Sa stajališta operacije, koronarna postelja je podijeljena na četiri dijela: lijevu glavnu koronarnu arteriju (trunk), lijevu prednju silaznu arteriju ili prednju interventrikularnu granu (LAD) i njezine grane, lijevu koronarnu arteriju (OB) i njezine grane, desnu koronarnu arteriju (PAN). ) i njegove grane.

Velike koronarne arterije tvore arterijski prsten i petlju oko srca. Lijevi i desni koronarni arterije uključeni su u formiranje arterijskog prstena, prolazeći duž atrioventrikularnog sulkusa. Prednja silazna arterija iz sustava lijeve koronarne arterije i stražnje silazne, iz sustava desne koronarne arterije, ili iz sustava lijeve koronarne arterije - iz lijeve artefleksne arterije u lijevom dominantnom tipu krvotoka uključeni su u formiranje arterijske petlje srca. Arterijski prsten i petlja su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija (desna koronarna arterija) odstupa od Valsalvina desnog sinusa i prolazi u koronalnom (atrioventrikularnom) sulkusu. U 50% slučajeva, odmah na mjestu pražnjenja, daje se prva grana - grana arterijskog konusa (conus arterija, conus grana, CB), koja hrani infundibulum desne klijetke. Njegova druga grana je arterija sinusno-atrijalnog čvora (arterija čvora S-A, SNA). napuštajući desnu koronarnu arteriju pod pravim kutom u razmak između aorte i stijenke desne pretklijetke, a zatim duž njezina zida - do sinusno-atrijalnog čvora. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se pojavljuje u 59% slučajeva. U 38% slučajeva arterija sino-atrijalnog čvora je grana lijeve artefleksne obloge. U 3% slučajeva dolazi do dotoka krvi u sino-atrijski čvor dviju arterija (s desne strane i na omotnici). Pred koronarnim sulkusom, u području oštrog ruba srca, desna marginalna grana (grana akutne margine, akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB) udaljava se od desne koronarne arterije, obično od jedne do tri, što u većini slučajeva doseže vrh srca. Zatim se arterija okreće natrag, leži u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa i dostiže "križ" srca (sjecište stražnjih interventrikularnih i atrioventrikularnih sulcija srca).

S takozvanom ispravnom opskrbom srca krvlju, u 90% ljudi, desna koronarna arterija daje posteriornu silaznu arteriju (PDA), koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa na različitim udaljenostima, dajući grane septumu (anastomoziranje sličnih grana od prednje silazne arterije, posljednje obično duže od prvog), desna klijetka i grana do lijeve klijetke. Nakon pražnjenja stražnjeg silaznom arterije (PDA), RCA proteže izvan poprečnog srca kao desne stražnje AV grane (desno posterior AV ogranak) duž distalnog dijela lijeve AV sulkusa, završava jedan ili više posterolateralne grane (posterolateralne grane), dovođenje dijafragme površinu lijeve klijetke, Na stražnjoj površini srca, odmah ispod bifurkacije, na spoju desne koronarne arterije u stražnji interventrikularni sulkus, arterijska grana potječe od nje, koja, probijajući ventrikularni septum, šalje u atrioventrikularni čvor - arteriju atrioventrikularnog čvora (atrioventrikularni čvor).

Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desna pretklijetka, dio prednjeg dijela, cijeli stražnji zid desne klijetke, mali dio stražnjeg zida lijeve klijetke, interaterijalni septum, stražnja trećina interventrikularnog septuma, papilarni mišići desne klijetke i stražnji papilarni mišić lijeve klijetke.

Lijeva koronarna arterija

Lijeva koronarna arterija (lijeva koronarna arterija) počinje s lijeve stražnje površine aortne žarulje i izlazi na lijevu stranu koronarnog sulkusa. Njegov glavni trup (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) obično je kratak (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljen je na prednju interventrikularnu (lijevu prednju silaznu arteriju, LAD) i grane omotača (arteriju lijeve arterije, LCx)., U 30-37% slučajeva treća grana odlazi ovdje - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi lijevu stijenku ventrikula. FLWH i RH tvore kut između njih koji se kreće od 30 do 180 °.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha, prolazeći duž prednjih ventrikularnih grana (dijagonalne, dijagonalne arterije, D) i prednje septalne grane). U 90% slučajeva definirane su jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane odstupaju od prednje interventrikularne arterije pod kutom od oko 90 stupnjeva, perforiraju interventrikularni septum, hrane ga. Prednja interventrikularna grana ponekad ulazi u debljinu miokarda i ponovno leži u brazdi i često doseže vrh srca, gdje se oko 78% ljudi okreće posteriorno na dijafragmatičnu površinu srca i na stražnji interventrikularni sulkus na kratkoj udaljenosti (10-15 mm). U takvim slučajevima ona formira stražnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira krajnjim granama stražnje interventrikularne arterije, grane desne koronarne arterije.

Omotnica grane lijeve koronarne arterije nalazi se na lijevoj strani koronarnog sulkusa iu 38% slučajeva daje prvu granu arterije sinusnog čvora, a zatim tupu rubnu arteriju (tupu rubnu arteriju, tupu rubnu granu, OMB), obično od jedne do tri. Ove fundamentalno važne arterije hrane slobodni zid lijeve klijetke. U slučaju kada postoji odgovarajuća vrsta opskrbe krvlju, grana omotnice postupno postaje tanja, dajući grane lijevoj klijetki. S relativno rijetkim lijevim tipom (10% slučajeva) doseže razinu stražnjeg interventrikularnog sulkusa i formira stražnju interventrikularnu granu. Za još ređe, tzv. Mješoviti tip, postoje dvije stražnje ventrikularne grane desnog koronarnog i iz kružnih arterija. Lijevi arterijski omotač oblikuje važne atrijalne grane, koje uključuju lijevu arterijsku arteriju (arteriju lijevog pretkomora, LAC) i veliku anastomoznu arteriju uha.

Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevu pretklijetku, cijeli prednji i najveći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, dio prednjeg zida desne klijetke, prednju 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve klijetke.

Vrste dotoka krvi u srce

Pod krvotokom srca razumjeti prevladavajuće širenje desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca.

Anatomski kriterij za procjenu dominantnog tipa širenja koronarnih arterija je avaskularna zona na stražnjem dijelu srca, koju tvori sjecište koronarnih i interventrikularnih sulcija. Ovisno o tome koje arterije - desno ili lijevo - dospiju u ovu zonu, razlikuju se povlašteni desni ili lijevi tip opskrbe srca krvlju. Arterija koja doseže tu zonu uvijek daje stražnju interventrikularnu granu, koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog sulkusa prema vrhu srca i opskrbljuje krv u stražnji dio interventrikularnog septuma. Opisana je još jedna anatomska značajka za određivanje primarne vrste opskrbe krvlju. Primijećeno je da se grana do atrioventrikularnog čvora uvijek udaljava od dominantne arterije, tj. iz arterije koja ima najveću vrijednost u dotoku krvi na stražnju površinu srca.

Dakle, uz prevladavajuću pravu vrstu opskrbe srca krvlju, desna koronarna arterija osigurava prehranu za desnu pretklijetku, desnu komoru, stražnji interventrikularni septum i stražnju površinu lijeve klijetke. U ovom slučaju, desna koronarna arterija je predstavljena velikim deblom, a lijeva arterija je slabo izražena.

Kod pretežno lijevog tipa opskrbe srčane krvi, desna koronarna arterija je uska i završava kratkim granama na dijafragmatskoj površini desne klijetke, a stražnja površina lijeve klijetke, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i veliki dio stražnje površine ventrikula dobivaju krv iz dobro definirane velike lijeve arterije.

Osim toga, tu je i uravnotežen tip opskrbe krvlju. pri čemu desna i lijeva koronarna arterija daju približno jednaki doprinos opskrbi krvi na stražnjoj površini srca.

Koncept "primarne vrste opskrbe krvi srcu", iako uvjetno, temelji se na anatomskoj strukturi i distribuciji koronarnih arterija u srcu. Budući da je masa lijeve klijetke znatno veća od desne, a lijeva koronarna arterija uvijek dovodi krv u većinu lijeve klijetke, 2/3 interventrikularnog septuma i stijenke desne klijetke, jasno je da je lijeva koronarna arterija dominantna u svim normalnim srcima. Dakle, za bilo koju vrstu koronarne opskrbe krvlju, lijeva koronarna arterija je dominantna u fiziološkom smislu.

Ipak, valjan je koncept “primarne vrste opskrbe srca krvlju”, a koristi se za procjenu anatomskih nalaza u koronarnoj angiografiji i od velike je praktične važnosti u određivanju indikacija za revaskularizaciju miokarda.

Za lokalnu indikaciju lezija, predloženo je podijeliti koronarnu postelju na segmente.

Iscrtkane linije na ovom dijagramu su segmenti koronarnih arterija.

Tako je u lijevoj koronarnoj arteriji prednje interventrikularne grane podijeljena u tri segmenta:

1. proksimalno - od mjesta polaska MALV od trupa do prvog septalnog perforatora ili 1DV.

2. Srednja - od 1DV do 2DV.

3. distalno - nakon pražnjenja 2DV.

U arteriji zaoblake također je uobičajeno razlikovati tri segmenta:

1. proksimalno - od usta S do 1 VTC.

3. distalno - nakon pražnjenja 3 BTD.

Desna koronarna arterija podijeljena je na sljedeće glavne segmente:

1. proksimalno - od usta do 1 FOC

2. srednji - od 1 wok do oštrog ruba srca

3. distalno - prije PKA bifurkacije do stražnje silazne i posterolateralne arterije.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija (koronarna angiografija) je rendgenska vizualizacija koronarnih žila nakon davanja radioaktivne tvari. Rendgenska slika se istovremeno snima na 35 mm film ili digitalni medij za daljnju analizu.

Trenutno je koronarna angiografija “zlatni standard” za određivanje prisutnosti ili odsutnosti stenoze u koronarnoj bolesti.

Svrha koronarne angiografije je odrediti koronarnu anatomiju i stupanj suženja lumena koronarnih arterija. Podaci dobiveni tijekom postupka uključuju određivanje položaja, duljine, promjera i kontura koronarnih arterija, prisutnosti i opsega koronarne opstrukcije, prirode opstrukcije (uključujući prisutnost aterosklerotskog plaka, tromba, disekcije, spazma ili miokardijalnog mosta).

Dobiveni podaci određuju daljnju taktiku liječenja bolesnika: operaciju koronarne arterije, intervenciju, terapiju lijekovima.

Za visokokvalitetnu angiografiju potrebna je selektivna kateterizacija desne i lijeve koronarne arterije, za što je stvoren velik broj dijagnostičkih katetera različitih modifikacija.

Ispitivanje se provodi pod lokalnom anestezijom i NLA putem arterijskog pristupa. Općenito se prepoznaju sljedeći arterijski pristupi: femoralne arterije, brahijalne arterije, radijalne arterije. Transradijski pristup je nedavno dobio solidnu poziciju i postao je široko korišten zbog svoje niske invazivnosti i praktičnosti.

Nakon punkcije arterije, dijagnostički kateteri su umetnuti kroz intraducer, nakon čega slijedi selektivna kateterizacija koronarnih žila. Kontrastno sredstvo se dozira pomoću automatskog injektora. Izvode se standardne izbočine, uklanjaju se kateteri i intraducator, primjenjuje se kompresijski zavoj.

Osnovne angiografske projekcije

Tijekom postupka cilj je dobiti najpotpunije informacije o anatomiji koronarnih arterija, njihovim morfološkim značajkama, prisutnosti promjena u krvnim žilama s preciznom definicijom mjesta i prirode lezija.

Da bi se to postiglo, koronarna angiografija desne i lijeve koronarne arterije izvodi se u standardnim projekcijama. (Njihov opis dat je u nastavku). Ako je potrebno provesti detaljniju studiju, provode se istraživanja u posebnim projekcijama. Ova ili ona projekcija je optimalna za analizu specifičnog dijela koronarnog sloja i omogućuje nam da na najtočniji način identificiramo morfologiju i prisutnost patologije u ovom segmentu.

Prikazane su glavne angiografske projekcije s naznakom arterija, za vizualizaciju kojih su te projekcije optimalne.

Za lijevu koronarnu arteriju postoje sljedeće standardne projekcije.

1. Desna prednja kosa s kaudalnom angulacijom.

RAO 30, repna 25.

2. Desna prednja kosa projekcija s kranijalnom angulacijom.

RAO 30, kranijalno 20

WAD, njegove septalne i dijagonalne grane

3. Lijevo sprijeda koso s kranijalnim kutom.

LAO 60, kranijalno 20.

Usta i distalni dio lijevog glavnog stabla, srednji i distalni segment LAD, septalne i dijagonalne grane, proksimalni segment OV, VTK.