Pregled plućne embolije: što je to, simptomi i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: što je plućna embolija (abdominalna plućna embolija), što uzrokuje njegov razvoj. Kako se ta bolest manifestira i koliko je opasno, kako je liječiti.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Kod tromboembolije plućne arterije tromb zatvara arteriju koja prenosi vensku krv iz srca u pluća radi obogaćivanja kisikom.

Embolija može biti različita (na primjer, plin - kada je posuda blokirana zračnim mjehurićem, bakterijski - zatvaranje lumena posude s ugruškom mikroorganizama). Obično lumen plućne arterije blokira tromb koji se formira u venama nogu, ruku, zdjelice ili srca. S protokom krvi taj se ugrušak (embolus) prenosi u plućnu cirkulaciju i blokira plućnu arteriju ili jednu od njenih grana. To ometa dotok krvi u pluća, uzrokujući zamjenu kisika za ugljični dioksid.

Ako je plućna embolija teška, onda ljudsko tijelo prima malo kisika, što uzrokuje kliničke simptome bolesti. S kritičnim nedostatkom kisika postoji neposredna opasnost za ljudski život.

Problem plućne embolije prakticiraju liječnici raznih specijalnosti, uključujući kardiologe, kardiokirurge i anesteziologe.

Uzroci plućne embolije

Patologija se razvija zbog duboke venske tromboze (DVT) u nogama. Krvni ugrušak u tim venama može se otkinuti, prebaciti u plućnu arteriju i blokirati. Razloge za nastanak tromboze u krvnim žilama opisuje Virhov trijada, kojoj pripadaju:

1. Poremećaj protoka krvi.
2. Oštećenje žilnog zida.
3. Povećano zgrušavanje krvi.

1. Poremećaj protoka krvi

Glavni uzrok smanjenja protoka krvi u venama nogu je pokretljivost osobe koja dovodi do stagnacije krvi u tim žilama. To obično nije problem: čim se osoba počne kretati, protok krvi se povećava, a krvni ugrušci se ne stvaraju. Međutim, dugotrajna imobilizacija dovodi do značajnog pogoršanja cirkulacije i razvoja duboke venske tromboze. Do takvih situacija dolazi:

• nakon moždanog udara;
• nakon operacije ili ozljede;
• s drugim ozbiljnim bolestima koje uzrokuju ležanje osobe;
• tijekom dugih letova u zrakoplovu, putujući automobilom ili vlakom.

2. Oštećenje žilnog zida

Ako je zid žile oštećen, njegov lumen može biti sužen ili blokiran, što dovodi do stvaranja tromba. Krvne žile se mogu oštetiti u slučaju ozljeda - tijekom prijeloma kosti, tijekom operacija. Upala (vaskulitis) i određeni lijekovi (npr. Lijekovi koji se koriste za kemoterapiju za rak) mogu oštetiti vaskularni zid.

3. Jačanje zgrušavanja krvi

Plućna tromboembolija se često razvija kod ljudi koji imaju bolesti u kojima se krv zgrušava lakše nego normalno. Te bolesti uključuju:

• Zloćudne neoplazme, uporaba kemoterapijskih lijekova, terapija zračenjem.
• Zatajenje srca.
• Trombofilija je nasljedna bolest u kojoj krv osobe ima povećanu sklonost stvaranju krvnih ugrušaka.
• Antifosfolipidni sindrom je bolest imunološkog sustava koja uzrokuje povećanje gustoće krvi, što olakšava stvaranje krvnih ugrušaka.

Ostali čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije

Postoje i drugi čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije. Njima pripadaju:

1. Dob preko 60 godina.
2. Prethodno su prenesene tromboze dubokih vena.
3. Prisutnost rođaka koji je u prošlosti imao duboku vensku trombozu.
4. Pretilost ili pretilost.
5. Trudnoća: Rizik od plućne embolije povećava se na 6 tjedana nakon poroda.
6. Pušenje.
7. Uzimaju pilule za kontrolu rađanja ili hormonsku terapiju.

Karakteristični simptomi

Tromboembolija plućne arterije ima sljedeće simptome:

• Bol u prsima, koji je obično akutan i gori s dubokim disanjem.
• Kašalj s krvavim sputumom (hemoptiza).
• Kratkoća daha - osoba može imati poteškoća s disanjem čak iu mirovanju, a za vrijeme vježbanja otežava disanje.
• Povećanje tjelesne temperature.

Ovisno o veličini blokirane arterije i količini plućnog tkiva u kojoj je poremećen protok krvi, vitalni znakovi (krvni tlak, broj otkucaja srca, oksigenacija krvi i brzina disanja) mogu biti normalni ili patološki.

Klasični znakovi plućne embolije uključuju:

• tahikardija - povećan broj otkucaja srca;
• tahipneja - povećana brzina disanja;
• smanjenje zasićenja kisikom u krvi, što dovodi do cijanoze (promjena boje kože i sluznice do plave);
• hipotenzija - pad krvnog tlaka.

Daljnji razvoj bolesti:

1. Tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika povećavajući broj otkucaja srca i disanje.
2. To može uzrokovati slabost i vrtoglavicu, jer organi, osobito mozak, nemaju dovoljno kisika za normalno funkcioniranje.
3. Veliki tromb može potpuno blokirati protok krvi u plućnoj arteriji, što dovodi do neposredne smrti osobe.

Budući da je većina slučajeva plućne embolije uzrokovana vaskularnom trombozom u nogama, liječnici moraju obratiti posebnu pozornost na simptome ove bolesti kojoj pripadaju:

• Bol, oteklina i povećana osjetljivost u jednom od donjih udova.
• Vruća koža i crvenilo na mjestu tromboze.

dijagnostika

Dijagnoza tromboembolije utvrđuje se na temelju bolesnikovih pritužbi, liječničkog pregleda i uz pomoć dodatnih metoda ispitivanja. Ponekad je teško dijagnosticirati plućnu emboliju, jer njezina klinička slika može biti vrlo raznolika i slična drugim bolestima.

Da bi se pojasnila postavljena dijagnoza:

1. Elektrokardiografija.
2. Krvni test za D-dimer - tvar čija se razina povećava u prisutnosti tromboze u tijelu. Na normalnoj razini D-dimera nema plućne tromboembolije.
3. Određivanje razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
4. Radiografija organa prsne šupljine.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje - koristi se za proučavanje izmjene plina i protoka krvi u plućima.
6. Angiografija plućne arterije je rendgenski pregled plućnih žila pomoću kontrastnih sredstava. Ovim pregledom može se identificirati plućna embolija.
7. Angiografija plućne arterije pomoću kompjutorske ili magnetske rezonancije.
8. Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta.
9. Ehokardioskopija je ultrazvuk srca.

Metode liječenja

Izbor taktike liječenja plućne embolije vrši liječnik na temelju prisutnosti ili odsutnosti neposredne opasnosti za život pacijenta.

Kod plućne embolije liječenje se uglavnom provodi uz pomoć antikoagulansa - lijekova koji slabe zgrušavanje krvi. Sprečavaju povećanje krvnog ugruška, tako da ih tijelo polako apsorbira. Antikoagulanti također smanjuju rizik od daljnjih krvnih ugrušaka.

U teškim slučajevima potrebno je liječenje kako bi se uklonio krvni ugrušak. To se može učiniti uz pomoć trombolitika (lijekova koji cijepaju krvne ugruške) ili kirurške intervencije.

antikoagulansi

Antikoagulanti se često nazivaju lijekovima za razrjeđivanje krvi, ali zapravo nemaju sposobnost razrjeđivanja krvi. Oni djeluju na faktore zgrušavanja krvi i time sprječavaju lako stvaranje krvnih ugrušaka.

Glavni antikoagulansi koji se koriste za plućnu emboliju su heparin i varfarin.

Heparin se injektira u tijelo intravenskim ili potkožnim injekcijama. Ovaj lijek se koristi uglavnom u početnim fazama liječenja plućne embolije, jer se njegova aktivnost razvija vrlo brzo. Heparin može izazvati sljedeće nuspojave:

• povišena tjelesna temperatura;
• glavobolje;
• krvarenje.

Većina bolesnika s plućnom tromboembolijom treba liječenje heparinom najmanje 5 dana. Zatim se propisuje oralna primjena tableta varfarina. Djelovanje ovog lijeka razvija se sporije, propisuje se za dugotrajnu uporabu nakon prekida primjene heparina. Ovaj lijek se preporuča uzeti najmanje 3 mjeseca, iako je nekim pacijentima potrebno dulje liječenje.

Budući da varfarin djeluje na zgrušavanje krvi, pacijenti moraju pažljivo pratiti njegovo djelovanje redovitim određivanjem koagulograma (test krvi za zgrušavanje krvi). Ovi se testovi provode ambulantno.

Na početku liječenja varfarinom može biti potrebno uzeti testove 2-3 puta tjedno, što pomaže u određivanju odgovarajuće doze lijeka. Nakon toga, učestalost otkrivanja koagulograma je približno 1 puta mjesečno.

Na učinak varfarina utječu različiti čimbenici, uključujući prehranu, uzimanje drugih lijekova i funkciju jetre.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (plućna embolija) - okluzija plućne arterije ili njenih grana trombotičkim masama, što dovodi do po život opasnih poremećaja plućne i sistemske hemodinamike. Klasični znakovi plućne embolije su bol u prsima, gušenje, cijanoza lica i vrata, kolaps, tahikardija. Da bi se potvrdila dijagnoza plućne embolije i diferencijalne dijagnoze s drugim sličnim simptomima, izvode se EKG, plućna rendgenska snimanja, echoCG, scintigrafija pluća i angiopulmonografija. Liječenje plućne embolije uključuje trombolitičku i infuzijsku terapiju, udisanje kisika; ako je neučinkovita, tromboembolektomija iz plućne arterije.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - iznenadna začepljenje grana ili debla plućne arterije krvnim ugruškom (embolus) koji se formira u desnoj klijetki ili srčanom atriju, venskom sloju velike cirkulacije i dovodi se krvotokom. Kao rezultat toga, plućna embolija zaustavlja dotok krvi u plućno tkivo. Razvoj plućne embolije javlja se često brzo i može dovesti do smrti pacijenta.

Plućna embolija ubija 0,1% svjetske populacije. Oko 90% pacijenata koji su umrli od plućne embolije u to vrijeme nisu imali ispravnu dijagnozu, a nije bilo potrebno liječenje. Među uzrocima smrti stanovništva od kardiovaskularnih bolesti, PEH je na trećem mjestu nakon IHD-a i moždanog udara. Plućna embolija može dovesti do smrti u ne-kardiološkoj patologiji, koja nastaje nakon operacija, ozljeda, porođaja. Uz pravodobno optimalno liječenje plućne embolije, postoji visoka stopa smanjenja smrtnosti na 2 - 8%.

Uzroci plućne embolije

Najčešći uzroci plućne embolije su:

• duboka venska tromboza (DVT) nogu (70–90% slučajeva), često praćena tromboflebitisom. Tromboza se može pojaviti istovremeno duboke i površne vene noge
• tromboza donje šuplje vene i njezinih pritoka
• kardiovaskularne bolesti predisponirajuće pojave krvnih ugrušaka i plućne embolije (koronarna arterijska bolest, aktivni reumatizam s mitralnom stenozom i atrijskom fibrilacijom, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija i nereumatski miokarditis)
• septički generalizirani proces
• onkološke bolesti (najčešće rak gušterače, želuca, pluća)
• trombofilija (povišena intravaskularna tromboza u suprotnosti sa sustavom regulacije hemostaze)
• antifosfolipidni sindrom - stvaranje antitijela na fosfolipide trombocita, endotelne stanice i živčano tkivo (autoimune reakcije); Ona se manifestira povećanom sklonošću trombozi različitih lokalizacija.

Čimbenici rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju su:

• produženo stanje nepokretnosti (posteljina, česta i dugotrajna putovanja zrakom, putovanje, pareza ekstremiteta), kronična kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, popraćena sporijim protokom krvi i venskom kongestijom.
• primanje velikog broja diuretika (maseni gubitak vode dovodi do dehidracije, povećanog hematokrita i viskoznosti krvi);
• maligne neoplazme - neke vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoki sadržaj eritrocita i trombocita u krvi dovodi do hiperregregacije i stvaranja krvnih ugrušaka);
• dugotrajna primjena određenih lijekova (oralnih kontraceptiva, hormonska nadomjesna terapija) povećava zgrušavanje krvi;
• proširena bolest (kod proširenih vena donjih ekstremiteta, stvaraju se uvjeti za stagnaciju venske krvi i stvaranje krvnih ugrušaka);
• poremećaji metabolizma, hemostaza (hiperlipidproteinemija, pretilost, dijabetes, trombofilija);
• operacije i intravaskularne invazivne postupke (na primjer, centralni kateter u velikoj veni);
• arterijska hipertenzija, kongestivno zatajenje srca, moždani udar, srčani udar;
• ozljede leđne moždine, prijelomi velikih kostiju;
• kemoterapija;
• trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje;
• pušenje, starost itd.

TELA klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji tromboembolijskog procesa, razlikuju se sljedeće mogućnosti za plućnu emboliju:

• masivni (tromb je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije)
• embolija segmentnih ili lobarnih grana plućne arterije
• embolija malih grana plućne arterije (obično bilateralna)

Ovisno o volumenu nepovezanog arterijskog protoka krvi tijekom plućne embolije, razlikuju se sljedeći oblici:

• mali (zahvaćeno je manje od 25% plućnih žila) - praćeno nedostatkom daha, desna komora funkcionira normalno
• submaksimalna (submaksimalna - volumen zahvaćenih plućnih žila od 30 do 50%), u kojoj pacijent ima kratkoću daha, normalan krvni tlak, desna komora nije jako izražena
• masivni (volumen invalidnog plućnog protoka više od 50%) - gubitak svijesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, plućna hipertenzija, akutna insuficijencija desnog ventrikula
• smrtonosan (volumen protoka krvi u plućima je veći od 75%).

Plućna embolija može biti teška, umjerena ili blaga.

Klinički tijek plućne embolije može biti:

• akutna (fulminantna), kada postoji trenutna i potpuna blokada glavnog trupa tromba ili obje glavne grane plućne arterije. Razviti akutnu respiratornu insuficijenciju, zastoj disanja, kolaps, ventrikularnu fibrilaciju. Smrtonosni ishod se događa za nekoliko minuta, plućni infarkt nema vremena za razvoj.
• akutna, u kojoj se ubrzano javlja obturacija glavnih grana plućne arterije i dijela lobara ili segmenta. Počinje iznenada, ubrzano napreduje, razvijaju se simptomi respiratorne, srčane i cerebralne insuficijencije. Traje maksimalno 3 do 5 dana, komplicirano razvojem plućnog infarkta.
• subakutni (produljeni) s trombozom velikih i srednjih grana plućne arterije i razvojem višestrukih plućnih infarkta. Traje nekoliko tjedana, polako napreduje, praćeno povećanjem respiratornog i desnog ventrikularnog zatajenja. Ponovljena tromboembolija može se pojaviti s pogoršanjem simptoma, što često dovodi do smrti.
• kronična (rekurentna), praćena rekurentnom trombozom lobarnih, segmentnih grana plućne arterije. Ona se manifestira ponovljenim plućnim infarktom ili ponovljenim upala pluća (obično bilateralno), kao i postepenim povećanjem hipertenzije plućne cirkulacije i razvoja neuspjeha desne klijetke. Često se razvija u postoperativnom razdoblju, u odnosu na postojeće onkološke bolesti, kardiovaskularne patologije.

Simptomi PE

Simptomatologija plućne embolije ovisi o broju i veličini tromboznih plućnih arterija, brzini tromboembolije, stupnju uhićenja dotoka krvi u plućno tkivo i početnom stanju pacijenta. U plućnoj emboliji postoji širok raspon kliničkih stanja: od gotovo asimptomatskog tijeka do iznenadne smrti.

Kliničke manifestacije PE-a su nespecifične, mogu se uočiti kod drugih plućnih i kardiovaskularnih bolesti, njihova glavna razlika je oštar, iznenadan početak u nedostatku drugih vidljivih uzroka ovog stanja (kardiovaskularno zatajenje, infarkt miokarda, upala pluća itd.). U klasičnoj verziji TELA, karakterističan je niz sindroma:

1. Kardiovaskularni:

• akutna vaskularna insuficijencija. Pad krvnog tlaka (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Otkucaji srca mogu doseći više od 100 otkucaja. za minutu.
• akutna koronarna insuficijencija (u 15-25% bolesnika). Ona se manifestira iznenadnim jakim bolovima iza prsne kosti različite prirode, koji traju od nekoliko minuta do nekoliko sati, fibrilacija atrija, ekstrasistola.
• akutno plućno srce. Zbog masivne ili submasivne plućne embolije; manifestiraju se tahikardijom, oticanjem (pulsiranjem) cervikalnih vena, pozitivnim venskim pulsom. Edem u akutnom plućnom srcu se ne razvija.
• akutna cerebrovaskularna insuficijencija. Došlo je do cerebralnih ili žarišnih poremećaja, cerebralne hipoksije, teškog oblika, cerebralnog edema, moždanih krvarenja. Ona se manifestira vrtoglavicom, tinitusom, dubokim nesvjestama, grčevima, povraćanjem, bradikardijom ili komom. Mogu se pojaviti psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis, simptomi meningeala.

• akutna respiratorna insuficijencija ukazuje na kratkoću daha (od osjećaja nedostatka zraka do vrlo izraženih manifestacija). Broj udisaja više od 30-40 u minuti, obilježen cijanozom, koža je pepeljasto-siva, blijeda.
• umjereni bronhospastički sindrom praćen je suhim zviždanjem.
• infarkt pluća, infarktna pneumonija se razvija 1 do 3 dana nakon plućne embolije. Postoje pritužbe na nedostatak daha, kašalj, bol u grudima sa strane lezije, otežano disanjem; hemoptiza, groznica. Čuju se vlažne hrapave fine mjehuriće, buka pleuralnog trenja. Bolesnici s teškim zatajenjem srca imaju značajne pleuralne izljeve.

3. Feverish sindrom - subfebrilan, febrilna tjelesna temperatura. Povezan s upalnim procesima u plućima i pleuri. Trajanje groznice je od 2 do 12 dana.

4. Abdominalni sindrom je uzrokovan akutnim, bolnim oticanjem jetre (u kombinaciji s crijevnom parezom, peritonealnom iritacijom i štucanjem). Pojavljuje se akutna bol u desnom hipohondriju, podrigivanje, povraćanje.

5. Imunološki sindrom (pulmonitis, povratni upala pluća, osip kože poput urtikarije, eozinofilija, pojava cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi) razvija se 2-3 tjedna bolesti.

Komplikacije PE

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Kada se pokrenu kompenzacijski mehanizmi, pacijent ne umre odmah, ali u nedostatku liječenja sekundarni hemodinamski poremećaji vrlo brzo napreduju. Kardiovaskularne bolesti pacijenta značajno smanjuju kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sustava i pogoršavaju prognozu.

Dijagnoza plućne embolije

U dijagnozi plućne embolije, glavni zadatak je odrediti mjesto krvnih ugrušaka u plućnim žilama, ocijeniti stupanj oštećenja i težinu hemodinamskih poremećaja, identificirati izvor tromboembolije kako bi se spriječilo ponavljanje.

Složenost dijagnoze plućne embolije određuje potrebu da se takvi pacijenti nalaze u posebno opremljenim vaskularnim odjelima, koji imaju najšire moguće mogućnosti za posebno istraživanje i liječenje. Svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju imaju sljedeće testove:

• pažljivo uzimanje povijesti, procjena faktora rizika za DVT / PE i kliničke simptome
• opći i biokemijski testovi krvi i urina, analiza plina u krvi, koagulogram i D-dimer plazme (metoda za dijagnosticiranje krvnih ugrušaka)
• EKG u dinamici (isključivanje infarkta miokarda, perikarditis, zatajenje srca)
• Rendgenska snimanja pluća (isključivanje pneumotoraksa, primarne upale pluća, tumora, fraktura rebara, upala pluća)
• ehokardiografija (za otkrivanje povišenog tlaka u plućnoj arteriji, preopterećenja desnog srca, krvnih ugrušaka u srčanim šupljinama)
• plućna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi kroz plućno tkivo ukazuje na smanjenje ili odsustvo protoka krvi zbog plućne embolije)
• angiopulmonografija (za točno određivanje mjesta i veličine krvnog ugruška)
• USDG vene donjih ekstremiteta, kontrastna venografija (identificirati izvor tromboembolije)

Liječenje plućne embolije

Pacijenti s plućnom embolijom nalaze se u jedinici intenzivne njege. U hitnim slučajevima, pacijent je u potpunosti oživljen. Daljnje liječenje plućne embolije usmjereno je na normalizaciju plućne cirkulacije, prevenciju kronične plućne hipertenzije.

Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije potrebno je pridržavati se strogog mirovanja. Da bi se održala oksigenacija, kisik se kontinuirano inhalira. Masivna infuzijska terapija provodi se kako bi se smanjila viskoznost krvi i održao krvni tlak.

U ranom razdoblju indicirana je trombolitička terapija kako bi se što brže otopio krvni ugrušak i obnovio dotok krvi u plućnu arteriju. U budućnosti, kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije provodi se terapija heparinom. U slučajevima infarkta-pneumonije propisana je antibiotska terapija.

U slučajevima masivne plućne embolije i neučinkovite trombolize, vaskularni kirurzi izvode kiruršku tromboembolektomiju (uklanjanje tromba). Kao alternativa embolektomiji koristi se fragmentacija katetera tromboembolije. Kada se ponavljaju plućna embolija prakticira postavljanje posebnog filtra u granama plućne arterije, donje šuplje vene.

Prognoza i prevencija plućne embolije

Uz rano osiguravanje pune količine skrbi o pacijentu, prognoza za život je povoljna. Sa izraženim kardiovaskularnim i respiratornim poremećajima na pozadini opsežne plućne embolije, smrtnost prelazi 30%. Polovica recidiva plućne embolije razvijena je u bolesnika koji nisu primili antikoagulante. Pravovremena, pravilno provedena antikoagulantna terapija na pola smanjuje rizik od plućne embolije.

Kako bi se spriječila tromboembolija, rana dijagnoza i liječenje tromboflebitisa, potrebno je imenovati neizravne antikoagulanse pacijentima u rizičnim skupinama.

Liječenje i prevencija plućne embolije

Jedan od glavnih uzroka iznenadne smrti je akutno oštećenje protoka krvi u plućima. Plućna embolija se odnosi na stanja koja u velikoj većini slučajeva dovode do neočekivanog prestanka vitalne aktivnosti tijela. Plućna tromboza je iznimno teško izliječiti, pa je optimalno spriječiti smrtonosnu situaciju.

Iznenadna okluzija arterijskih debla u plućima

Pluća obavljaju važnu zadaću oksigenacije venske krvi: glavna debla, koja dovodi krv u male grane mreže arterijskih pluća, udaljavaju se od desnog srca. Tromboza plućne arterije uzrokuje prestanak normalnog funkcioniranja plućne cirkulacije, čiji će ishod biti odsutnost oksigenirane krvi u lijevim srčanim komorama i brzo rastućih simptoma akutnog zatajenja srca.

Pogledajte kako se stvara krvni ugrušak i dovodi do plućne embolije.

Šanse za spašavanje života veće su ako se plućni tromb otrgne i dovede do začepljenja arterijske grančice malog kalibra. Mnogo je gori ako se prekine krvni ugrušak u plućima i izazove srčanu okluziju sa sindromom iznenadne smrti. Glavni izazivački faktor je bilo koji kirurški zahvat, pa je potrebno strogo slijediti preoperativni recept liječnika.

Dob je od velike prognostičke važnosti (u osoba mlađih od 40 godina plućna tromboembolija se vrlo rijetko javlja tijekom operacije, ali za starije osobe rizik je vrlo visok - do 75% svih slučajeva smrtonosne blokade u plućnoj arteriji javlja se u starijih bolesnika).

Neugodna osobina bolesti je nepravodobna dijagnoza - s 50-70% svih slučajeva iznenadne smrti prisutnost plućne tromboembolije otkrivena je samo na obdukciji.

Blokiranje akutnog plućnog debla: zašto

Pojava krvnih ugrušaka ili embolija masti u plućima posljedica je protoka krvi: najčešće je primarni fokus formiranja trombotičnih masa bolest srca ili venski sustav nogu. Glavni uzroci okluzivne lezije velikih krvnih žila plućnog sustava:

• sve vrste kirurških intervencija;
• teška plućna bolest;
• kongenitalne i stečene srčane mane s različitim tipovima valvularnih defekata;
• abnormalnosti strukture plućnih žila;
• akutna i kronična ishemija srca;
• upalna patologija unutar srčanih komora (endokarditis);
• teške aritmije;
• komplicirana varikozna bolest (venski tromboflebitis);
• ozljede kostiju;
• trudnoće i porođaja.

Od velike važnosti za pojavu opasne situacije, kada se krvni ugrušak u plućima formirao i odvojio, predisponirajući su čimbenici:

• genetski predodređeni poremećaji zgrušavanja krvi;
• bolesti krvi koje pridonose pogoršanju fluidnosti;
• metabolički sindrom s pretilosti i endokrinim poremećajima;
• dobi preko 40 godina;
• maligne neoplazme;
• produljena nepokretnost u pozadini ozljede;
• bilo koju verziju hormonske terapije s konstantnim i dugotrajnim lijekovima;
• pušenje duhana.

Tromboza plućne arterije javlja se kada krvni ugrušak ulazi u venski sustav (u 90% slučajeva krvni ugrušci u plućima nastaju iz vaskularne mreže donje šuplje vene), pa bilo koji oblik aterosklerotične bolesti ne utječe na rizik od blokiranja trupa debla iz desne klijetke.

Mehanizam ugrušaka krvi iz venskog sustava u pluća

Vrste okluzije opasne po život: klasifikacija

Venski ugrušak može narušiti cirkulaciju krvi bilo gdje u plućnoj cirkulaciji. Ovisno o mjestu tromba u plućima, razlikuju se sljedeći oblici:

• opstrukcija glavnog arterijskog debla, u kojem se u većini slučajeva javlja iznenadna i neizbježna smrt (60-75%);
• okluzija velikih grana koje osiguravaju protok krvi u plućnim režnjevima (vjerojatnost smrti je 6-10%);
• tromboembolija malih grana plućne arterije (minimalni rizik od tužnog ishoda).

Prognostički važan volumen lezije, podijeljen u 3 opcije:

1. Masivni (gotovo potpuni prekid protoka krvi);
2. Submassive (problemi s cirkulacijom krvi i izmjenom plina javljaju se u 45% ili više cijelog vaskularnog sustava plućnog tkiva);
3. Djelomična tromboembolija grana plućne arterije (isključena iz izmjene plina manje od 45% krvožilnog sloja).

Ovisno o težini simptoma, postoje 4 vrste patoloških blokada:

1. Fulminantni (svi simptomi i znakovi plućne tromboembolije odvijaju se za 10 minuta);
2. Akutne (manifestacije okluzije se ubrzano povećavaju, ograničavajući životni vijek bolesne osobe do prvog dana od prvih simptoma);
3. Subakutni (polagano progresivni kardiopulmonalni poremećaji);
4. Kronični (tipični znakovi zatajenja srca, kod kojih je rizik od iznenadnog prestanka crpne funkcije srca minimalan).

Fulminantna tromboembolija je masivna okluzija plućne arterije, smrt u kojoj se javlja unutar 10-15 minuta.

Vrlo je teško predvidjeti koliko ljudi može živjeti s akutnim oblikom bolesti, kada se u roku od 24 sata moraju provesti svi potrebni hitni postupci i dijagnostički postupci te spriječiti smrt.

Najbolje stope preživljavanja za subakutne i kronične tipove, kada većina pacijenata liječenih u bolnici može izbjeći tužan ishod.

Simptomi opasne okluzije: koje su manifestacije

Plućna embolija, čiji su simptomi najčešće povezani s venskim bolestima donjih ekstremiteta, može se pojaviti u obliku 3 kliničke opcije:

1. Početno prisustvo kompliciranih proširenih vena u venskoj mreži nogu;
2. Prve manifestacije tromboflebitisa ili flebotromboze javljaju se tijekom akutnog oštećenja protoka krvi u plućima;
3. Nema vanjskih promjena i simptoma koji ukazuju na vensku patologiju u nogama.

Veliki broj različitih simptoma plućne embolije podijeljen je u 5 glavnih simptomskih kompleksa:

1. moždani;
2. srčani;
3. plućne;
4. trbušni;
5. Bubrega.

Najopasnije situacije su kada se otpusti plućni ugrušak i potpuno blokira lumen posude koja osigurava vitalne organe ljudskog tijela. U ovom slučaju, vjerojatnost preživljavanja je minimalna, čak i uz pružanje pravodobne medicinske njege u bolnici.

Simptomi poremećaja mozga

Glavne manifestacije cerebralnih poremećaja u okluzivnoj leziji trupa debla, koje odstupaju od desne klijetke, su sljedeći simptomi:

• jaka glavobolja;
• vrtoglavica s nesvjesticom i gubitkom svijesti;
• konvulzivni sindrom;
• djelomična pareza ili paraliza na jednoj strani tijela.

Često postoje psiho-emocionalni problemi u obliku straha od smrti, panike, nemirnog ponašanja s neprimjerenim radnjama.

Simptomi srca

Iznenadni i opasni simptomi plućne tromboembolije uključuju sljedeće znakove oštećenja srca:

• teška bol u prsima;
• lupanje srca;
• oštar pad krvnog tlaka;
• otečene vene vrata;
• slabo stanje

Često je izraženi bolni sindrom na lijevoj strani prsnog koša uzrokovan infarktom miokarda, koji je postao glavni uzrok plućne tromboembolije.

Respiratorni poremećaji

Plućni poremećaji u tromboembolijskom stanju manifestiraju se sljedećim simptomima:

• povećanje kratkog daha;
• osjećaj gušenja s pojavom straha i panike;
• teška bol u prsima tijekom inspiracije;
• kašalj s hemoptizom;
• cijanotične promjene na koži.

Bit svih manifestacija u tromboemboliji malih grana plućne arterije je djelomični plućni infarkt, pri čemu je nužno narušena respiratorna funkcija.

U abdominalnom i bubrežnom sindromu u prvi plan dolaze poremećaji povezani s unutarnjim organima. Tipične pritužbe bit će sljedeće:

• intenzivna bol u trbuhu;
• preferencijalna lokalizacija boli u desnom hipohondriju;
• povreda crijeva (pareza) u obliku zatvora i prekid ispuštanja plinova;
• otkrivanje simptoma tipičnih za peritonitis;
• privremeno prestanak mokrenja (anurija).

Bez obzira na ozbiljnost i kompatibilnost simptoma plućne tromboembolije, potrebno je započeti terapiju što je prije moguće i brzo pomoću tehnika reanimacije.

Dijagnoza: je li moguće rano otkriti

Često se plućna tromboembolija javlja nakon operacije ili kirurške manipulacije, pa će liječnik obratiti pozornost na sljedeće manifestacije koje nisu tipične za normalan postoperativni period:

• ponovljene epizode upale pluća ili nedostatak učinka od standardnog liječenja upale pluća;
• bezrazložna nesvjestica;
• angina na pozadini srčane terapije;
• visoka temperatura nepoznatog podrijetla;
• iznenadni simptomi plućnog srca.

Dijagnoza akutnog stanja povezana s blokadom stabljike debla koja se proteže od desne klijetke srca uključuje sljedeće studije:

• opće kliničke analize
• procjena sustava zgrušavanja krvi (koagulogram);
• elektrokardiografija;
• rendgenska snimka panoramskih prsiju;
• duplex ehografija;
• scintigrafija pluća;
• angiografija krvnih žila;
• venografija donjih udova;
• tomografskom studijom pomoću kontrasta.

Plućna embolija na X-zrakama

Nijedna od metoda ispitivanja ne može napraviti točnu dijagnozu, pa će samo složena primjena metoda pomoći u prepoznavanju znakova plućne embolije.

Aktivnosti u hitnom liječenju

Hitna pomoć u fazi ambulantne brigade uključuje sljedeće zadatke:

1. Sprječavanje smrti od akutne kardiopulmonalne insuficijencije;
2. Korekcija protoka krvi u plućnoj cirkulaciji;
3. Preventivne mjere za sprječavanje ponavljajućih epizoda plućne okluzije.

Liječnik će upotrijebiti sve lijekove koji će pomoći u eliminiranju smrtonosnog rizika, te će pokušati doći u bolnicu što je prije moguće. Samo u bolnici možete pokušati spasiti život osobe s plućnom tromboembolijom.

Osnova uspješne terapije je provođenje sljedećih tretmana u prvim satima nakon pojave opasnih simptoma:

• davanje trombolitičkih lijekova;
• upotreba u liječenju antikoagulansa;
• poboljšanje cirkulacije krvi u krvnim žilama pluća;
• podržavaju respiratornu funkciju;
• simptomatska terapija.

Kirurško liječenje indicirano je u sljedećim slučajevima:

• opstrukcija glavnog plućnog trupa;
• naglo pogoršanje stanja pacijenta s padom krvnog tlaka;
• nedostatak učinka terapije lijekovima.

Glavna metoda kirurškog liječenja je trombektomija. Koriste se dvije kirurške mogućnosti - kardiopulmonalni bypass i privremeno zatvaranje protoka krvi kroz žile donje šuplje vene. U prvom slučaju, liječnik će posebnom tehnikom ukloniti prepreku u posudi. U drugom, specijalist tijekom operacije će zaustaviti dotok krvi u donjem dijelu tijela i izvršiti trombektomiju što je brže moguće (vrijeme za operaciju je ograničeno na 3 minute).

Bez obzira na odabranu taktiku liječenja, nemoguće je dati punu garanciju oporavka: do 80% svih bolesnika s okluzijom glavnog plućnog stabla umire tijekom ili nakon operacije.

Prevencija: kako spriječiti smrt

U slučaju tromboembolijskih komplikacija, najbolja mogućnost liječenja je uporaba nespecifičnih i specifičnih preventivnih mjera u svim fazama pregleda i liječenja. Među nespecifičnim mjerama, najbolji učinak će biti kada se koriste sljedeće preporuke:

• korištenje kompresijskih čarapa (čarapa, čarapa) za sve medicinske postupke;
• rana aktivacija nakon bilo kakvih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija i operacija (nije moguće dugo ležati ili se prisilno držati dulje vrijeme u postoperativnom razdoblju);
• stalno praćenje od strane kardiologa s tečajevima liječenja bolesti srca;
• potpuni prestanak pušenja;
• pravovremeno liječenje komplikacija varikozne bolesti;
• gubitak težine kod pretilosti;
• korekcija endokrinih problema;
• umjerena tjelovježba.

Mjere specifične prevencije su:

• redovita uporaba lijekova koje je propisao liječnik kako bi se smanjio rizik od tromboze;
• korištenje kava filtra s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija;
• korištenje posebnih fizioterapeutskih tehnika (povremena pneumokompresija, električna stimulacija mišića).

Osnova uspješne profilakse je pažljiva i stroga primjena preporuka liječnika u preoperativnoj fazi: često ignoriranje elementarnih metoda (odbacivanje kompresijske pletenine) uzrokuje stvaranje i odvajanje tromba s razvojem smrtonosne komplikacije.

Prognoza: kakve su šanse za život

Negativni ishodi u blokadi plućnog debla uzrokovani su fulminantnim oblikom komplikacija: u ovom slučaju prognoza za život je najgora. Kod drugih patoloških varijanti postoje šanse za preživljavanje, pogotovo ako se postavi dijagnoza na vrijeme, a liječenje započne što je prije moguće. Međutim, čak i uz povoljan ishod nakon akutne okluzije krvnih žila pluća, mogu se pojaviti neugodne posljedice u obliku kronične plućne hipertenzije s teškim nedostatkom daha i zatajenjem srca.

Potpuna ili djelomična okluzija glavne arterije koja se proteže od desne klijetke jedan je od glavnih uzroka iznenadne smrti nakon svih medicinskih intervencija. Bolje je spriječiti tužan ishod, koristeći stručne savjete u fazi pripreme za terapijske i dijagnostičke postupke.

Plućna embolija. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije.

Web-lokacija pruža pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Plućna embolija (plućna embolija) je životno ugrožavajuće stanje u kojem je plućna arterija ili njezine grane blokirane embolijom, dijelom tromba koji se obično formira u venama zdjelice ili donjih ekstremiteta.

Neke činjenice o plućnoj tromboemboliji:

• Plućna embolija nije samostalna bolest - to je komplikacija venske tromboze (najčešće donji ekstremitet, ali u pravilu fragment krvnog ugruška može ući u plućnu arteriju iz bilo koje vene).
• Plućna embolija je treći najčešći uzrok smrti (odmah nakon moždanog udara i koronarne bolesti srca).
• U Sjedinjenim Državama svake se godine bilježi oko 650.000 slučajeva plućne embolije i 350.000 smrtnih slučajeva povezanih s njom.
• Ova patologija zauzima 1-2 mjesto među svim uzrocima smrti u starijih osoba.
• Prevalencija plućne tromboembolije u svijetu - 1 slučaj na 1000 ljudi godišnje.
• 70% bolesnika koji su umrli od plućne embolije nisu bili dijagnosticirani na vrijeme.
• Oko 32% bolesnika s plućnom tromboembolijom umire.
• 10% bolesnika umire u prvom satu nakon razvoja ovog stanja.
• Uz pravovremeno liječenje, stopa smrtnosti od plućne embolije uvelike se smanjuje - do 8%.

Značajke strukture cirkulacijskog sustava

Kod ljudi postoje dva kruga cirkulacije - veliki i mali:

1. Sustavna cirkulacija počinje najvećom arterijom tijela, aortom. On prenosi arterijsku, oksigeniranu krv iz lijeve klijetke srca u organe. Kroz aortu se daju grane, au donjem dijelu podijele se na dvije ilijačne arterije, opskrbljujući zdjelično područje i noge. Krv, siromašna kisikom i zasićena ugljičnim dioksidom (venska krv), prikuplja se iz organa u venske žile, koje se postupno spajaju s gornjim (skupljanje krvi iz gornjeg dijela tijela), a donje (prikupljanje krvi iz donjeg dijela tijela) šuplje vene. Padaju u desnu pretklijetku.
   
2. Plućna cirkulacija počinje od desne klijetke, koja prima krv iz desnog atrija. Plućna arterija ga napušta - prenosi vensku krv u pluća. U plućnoj alveoli venska krv daje ugljični dioksid, zasićena je kisikom i pretvara se u arterijsku. Vraća se u lijevu pretklijetku kroz četiri plućne vene koje ulaze u nju. Zatim krv teče iz atrija u lijevu klijetku iu sustavnu cirkulaciju.

Obično se u venama stalno stvaraju mikrotrombi, ali se oni brzo kolabiraju. Postoji delikatna dinamička ravnoteža. Kada je slomljena, krvni ugrušak počinje rasti na venskom zidu. Tijekom vremena postaje sve labavija, mobilnija. Njegov fragment izlazi i počinje migrirati s protokom krvi.

Kod tromboembolije plućne arterije, odsječeni fragment krvnog ugruška dolazi najprije do donje šupljine vene desnog atrija, a zatim iz nje pada u desnu klijetku, a odatle u plućnu arteriju. Ovisno o promjeru, embolus začepljuje ili samu arteriju, ili jednu od njenih grana (veće ili manje).

Uzroci plućne embolije

Postoje mnogi uzroci plućne embolije, ali svi oni dovode do jednog od tri poremećaja (ili sve odjednom):

• stagnacija krvi u venama - što sporije teče, veća je vjerojatnost stvaranja krvnog ugruška;
• povećano zgrušavanje krvi;
• upala venskog zida - također doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka.

Ne postoji niti jedan razlog koji bi doveo do plućne embolije s vjerojatnošću od 100%.

No, postoji mnogo čimbenika, od kojih svaki povećava vjerojatnost ovog stanja:

• Proširene vene (najčešće - proširena bolest donjih ekstremiteta).
  
• Pretilost. Masno tkivo dodatno opterećuje srce (potrebno mu je i kisik, a srcu je sve teže pustiti krv kroz čitav niz masnog tkiva). Osim toga, razvija se ateroskleroza, povisuje krvni tlak. Sve to stvara uvjete za vensku stagnaciju.
• Zatajenje srca - kršenje crpne funkcije srca kod različitih bolesti.
• Kršenje odljeva krvi kao posljedica kompresije krvnih žila tumorom, cistom, povećanom maternicom.
• Kompresija krvnih žila s fragmentima kostiju za prijelome.
• Pušenje. Pod djelovanjem nikotina javlja se vazospazam, povećanje krvnog tlaka, što s vremenom dovodi do razvoja venske staze i povećane tromboze.
• Šećerna bolest. Bolest dovodi do povrede metabolizma masti, što rezultira u tijelu proizvodi više kolesterola, koji ulazi u krvotok i taloži se na zidovima krvnih žila u obliku aterosklerotskih plakova.

• Noćenje za 1 tjedan ili više za bilo koje bolesti.
  
• Ostanite u jedinici intenzivne njege.
• Noćenje za 3 ili više dana u bolesnika s plućnim bolestima.
• Pacijenti koji se nalaze u odjelu za kardio-reanimaciju nakon infarkta miokarda (u ovom slučaju uzrok stagnacije venske bolesti nije samo pacijentova nepokretnost, nego i poremećaj srca).

• Povećana razina fibrinogena u krvi - protein koji je uključen u zgrušavanje krvi.
  
• Neke vrste tumora krvi. Na primjer, policitemija, u kojoj se povećava razina eritrocita i trombocita.
• Unos određenih lijekova koji povećavaju zgrušavanje krvi, na primjer, oralni kontraceptivi, neki hormonski lijekovi.
• Trudnoća - u tijelu trudnice postoji prirodni porast zgrušavanja krvi i drugi čimbenici koji doprinose stvaranju krvnih ugrušaka.
  
• Nasljedne bolesti povezane s povećanim zgrušavanjem krvi.
• Maligni tumori. Kod različitih oblika raka povećava se zgrušavanje krvi. Ponekad plućna embolija postaje prvi simptom raka.

• Dehidracija kod različitih bolesti.
• Primanje velikog broja diuretika koji uklanjaju tekućinu iz tijela.
• Eritrocitoza - povećanje broja crvenih krvnih stanica u krvi koje mogu biti uzrokovane kongenitalnim i stečenim bolestima. Kada se to dogodi, posude se prelijevaju krvlju, povećava opterećenje srca, viskoznost krvi. Osim toga, crvene krvne stanice proizvode tvari koje su uključene u proces zgrušavanja krvi.

• Endovaskularna kirurgija - izvodi se bez rezova, najčešće za tu svrhu, kroz probodu se ubacuje poseban kateter u posudu, koja oštećuje zid.
  
• Stenting, protetske vene, ugradnja venskih katetera.
• Gašenje kisikom.
• Virusne infekcije.
• Bakterijske infekcije.
• Sistemske upalne reakcije.

Što se događa u tijelu s plućnom tromboembolijom?

Zbog pojave prepreka za protok krvi, povećava se tlak u plućnoj arteriji. Ponekad se može jako povećati - kao rezultat toga, opterećenje na desnoj komori srca dramatično se povećava, a razvija se i akutno zatajenje srca. To može dovesti do smrti pacijenta.

Desna klijetka se širi i nedovoljna količina krvi ulazi u lijevu stranu. Zbog toga, krvni tlak pada. Velika vjerojatnost teških komplikacija. Što je veća posuda blokirana embolusom, to su ti poremećaji izraženiji.

Kada je plućna embolija poremećena cirkulacija krvi u pluća, cijelo tijelo počinje doživljavati kisikovo gladovanje. Refleksivno povećava frekvenciju i dubinu disanja, dolazi do sužavanja lumena bronhija.

Simptomi plućne embolije

Liječnici često nazivaju plućnu tromboemboliju "velikim liječnikom za maskiranje". Nema simptoma koji jasno ukazuju na to stanje. Sve manifestacije plućne embolije, koje se mogu otkriti tijekom pregleda pacijenta, često se javljaju kod drugih bolesti. Ne uvijek težina simptoma odgovara težini lezije. Na primjer, kada se blokira velika grana plućne arterije, pacijenta mogu smetati samo kratak dah, a kada embolus uđe u malu posudu, jaki bolovi u prsima.

Glavni simptomi plućne embolije su:

• kratak dah;
• bolovi u prsima koji se pogoršavaju tijekom dubokog udaha;
• kašalj tijekom kojeg sputum može krvariti krvlju (ako je došlo do krvarenja u plućima);
• smanjenje krvnog tlaka (u teškim slučajevima - ispod 90 i 40 mm Hg. Art.);
• česti (100 otkucaja u minuti) slabi puls;
• hladan znoj;
• bljedilo, ton sive kože;
• povećanje tjelesne temperature na 38 ° C;
• gubitak svijesti;
• plavetnilo kože.

U blagim slučajevima simptomi uopće nisu prisutni, ili postoji lagana groznica, kašalj, blaga otežano disanje.

Ako pacijentu s plućnom tromboembolijom nije pružena hitna medicinska pomoć, može doći do smrti.

Simptomi plućne embolije mogu snažno podsjećati na infarkt miokarda, upalu pluća. U nekim slučajevima, ako tromboembolija nije identificirana, razvija se kronična tromboembolijska plućna hipertenzija (povišeni tlak u plućnoj arteriji). Ona se manifestira u obliku kratkog daha tijekom fizičkog napora, slabosti, brzog umora.

Moguće komplikacije plućne embolije:

• zastoj srca i iznenadna smrt;
• plućni infarkt s kasnijim razvojem upalnog procesa (upala pluća);
• upala pluća (upala pleure - film vezivnog tkiva koji pokriva pluća i linije unutar grudi);
• ponovno se može pojaviti tromboembolija, a istovremeno je visok rizik od smrti pacijenta.

Kako odrediti vjerojatnost plućne embolije prije istraživanja?

Tromboembolija obično nema jasan vidljivi uzrok. Simptomi koji se javljaju u plućnoj emboliji mogu se pojaviti i kod mnogih drugih bolesti. Stoga pacijenti nisu uvijek na vrijeme uspostaviti dijagnozu i započeti liječenje.

Trenutno su razvijene posebne skale za procjenu vjerojatnosti plućne embolije kod pacijenta.

Ženevska ljestvica (revidirana):

Tromboembolija plućne arterije i njezinih grana. liječenje

Liječenje plućne embolije je težak zadatak. Bolest nastaje neočekivano, ubrzano napreduje, zbog čega liječnik ima na raspolaganju minimalno vremena za određivanje taktike i načina liječenja pacijenta. Prvo, ne može biti standardnog liječenja za plućnu emboliju. Izbor metode određen je položajem embolije, stupnjem poremećaja plućne perfuzije, prirodom i težinom hemodinamskih poremećaja u glavnoj i manjoj cirkulaciji. Drugo, liječenje plućne embolije ne može se ograničiti samo na eliminaciju embolije u plućnoj arteriji. Izvor embolizacije ne treba zanemariti.

Prva pomoć

Hitna pomoć za plućnu emboliju može se podijeliti u tri skupine:

1) održavanje života pacijenta u prvim minutama plućne embolije;

2) eliminacija fatalnih refleksnih reakcija;

3) eliminacija embolija.

Održavanje života u slučajevima kliničke smrti bolesnika provodi se prvenstveno provođenjem reanimacije. Prioritetne mjere uključuju borbu protiv kolapsa uz pomoć pressor amina, korekciju kiselinsko-baznog stanja, djelotvornu kisik-terapiju. U isto vrijeme potrebno je započeti trombolitičku terapiju s izvornim lijekovima za streptokinazu (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease, itd.).

Embolus smješten u arterijama uzrokuje refleksne reakcije, zbog čega se često javljaju teški hemodinamski poremećaji s nemasnom plućnom embolijom. Da bi se uklonio bolni sindrom, intravenski se injicira 4-5 ml 50% -tne otopine analgina i 2 ml droperidola ili seduxena. Ako je potrebno, koristite lijekove. Kod jake boli, analgezija započinje davanjem lijekova u kombinaciji s droperidolom ili seduxenom. Osim analgetskog učinka, to suzbija osjećaj straha od smrti, smanjuje kateholaminemiju, potrebu za miokardnim kisikom i električnu nestabilnost srca, poboljšava reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije. Kako bi se smanjila arteriolospazma i bronhospazam, koriste se aminofilin, papaverin, no-spa, prednizon u uobičajenim dozama. Eliminacija embolija (osnova patogenetskog liječenja) postiže se trombolitičkom terapijom, koja je započela odmah nakon postavljanja dijagnoze plućne embolije. Relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju, dostupne kod mnogih pacijenata, nisu prepreka za njezino korištenje. Velika vjerojatnost smrtnog ishoda opravdava rizik od liječenja.

U odsutnosti trombolitičkih lijekova, indicirana je kontinuirana intravenska primjena heparina u dozi od 1000 IU na sat. Dnevna doza iznosit će 24 000 IU. S ovom metodom primjene, recidivi plućne embolije su mnogo rjeđi, re-tromboza se pouzdanije sprječava.

Pri određivanju dijagnoze plućne embolije, stupnja okluzije plućnog protoka krvi, odabire se mjesto embolije, konzervativno ili kirurško liječenje.

Konzervativno liječenje

Konzervativna metoda liječenja plućne embolije trenutno je glavna i uključuje sljedeće mjere:

1. Osiguravanje trombolize i zaustavljanje daljnje tromboze.

2. Smanjenje plućne arterijske hipertenzije.

3. Kompenzacija plućnog i desnog zatajenja srca.

4. Eliminacija arterijske hipotenzije i uklanjanje pacijenta iz kolapsa.

5. Liječenje plućnog infarkta i njegovih komplikacija.

6. Odgovarajuća analgezija i terapija desenzibilizacije.

Shema konzervativnog liječenja plućne embolije u najtipičnijem obliku može se prikazati na sljedeći način:

1. Kompletan ostatak pacijenta, ležeći položaj pacijenta s povišenom glavom u odsutnosti kolapsa.

2. Bolovi u prsima i jak kašalj, uvođenje analgetika i antispazmodika.

3. Udisanje kisika.

4. U slučaju kolapsa provodi se čitav kompleks sanacijskih mjera akutne vaskularne insuficijencije.

5. U slučaju slabosti srca propisani su glikozidi (strophanthin, Korglikon).

6. Antihistaminici: difenhidramin, pipolfen, suprastin, itd.

7. Trombolitička i antikoagulantna terapija. Aktivni princip trombolitičkih lijekova (streptaza, avelysin, streptodekazy) je metabolički produkt hemolitičkog streptokoka - streptokinaze, koji aktiviranjem plazminogena s njim formira kompleks koji potiče pojavu plazmina, koji izravno otapa fibrin u trombu. Uvođenje trombolitičkih lijekova u pravilu se vrši u jednoj od perifernih vena gornjih ekstremiteta ili u subklavijskoj veni. Ali s masivnom i submasivnom tromboembolijom, najoptimalnije je uvesti ih izravno u zonu trombusa, uklučujući plućnu arteriju, što se postiže ispitivanjem plućne arterije i vođenjem katetera pod kontrolom rendgenskog aparata do tromba. Uvođenje trombolitičkih lijekova izravno u plućnu arteriju brzo stvara njihovu optimalnu koncentraciju u području tromboembola. Osim toga, tijekom sondiranja nastoji se istovremeno pokušati fragmentirati ili tunelirati tromboembolus kako bi se što je moguće brže povratio plućni krvni protok. Prije uvođenja streptaze kao izvornog podatka određeni su sljedeći krvni parametri: fibrinogen, plazminogen, protrombin, vrijeme trombina, vrijeme zgrušavanja krvi, trajanje krvarenja. Slijed primjene lijekova:

1. Intravenski se injicira 5.000 IU heparina i 120 mg prednizolona.

2. 250.000 IU streptaze (testne doze) razrijeđene u 150 ml fiziološke otopine se injicira intravenozno tijekom 30 minuta, nakon čega se ponovno ispituju gore navedeni krvni parametri.

3. U odsutnosti alergijske reakcije, koja ukazuje na dobru podnošljivost lijeka i umjerenu promjenu u kontrolnim pokazateljima, uvođenje terapijske doze streptaze započinje brzinom od 75.000-100.000 E / h, heparinom 1000 E / h, nitroglicerinom 30 µg / min. Približan sastav otopine za infuziju:

I% otopina nitroglicerina

0.9% otopina natrijevog klorida

Otopina se injicira intravenozno brzinom od 20 ml / h.

4. Tijekom primjene streptaze, intravenski se ubrizgava 120 mg prednizolona s intravenoznom injekcijom svakih 6 sati. Trajanje uvođenja streptaze (24-96 h) određuje se pojedinačno.

Praćenje ovih krvnih parametara provodi se svaka četiri sata. Postupak liječenja ne dopušta smanjenje fibrinogena ispod 0,5 g / l, protrombinski indeks ispod 35-4-0%, promjenu trombinskog vremena iznad šestostrukog porasta u odnosu na početnu vrijednost, promjenu vremena zgrušavanja i trajanje krvarenja iznad trostrukog povećanja u usporedbi s osnovnim podacima, Potpune krvne pretrage provode se svakodnevno ili kao što je indicirano, trombociti se određuju svakih 48 sati i unutar pet dana nakon početka trombolitičke terapije, analiza urina - dnevno, EKG - dnevno, perfuzijska plućna scintigrafija - prema indikacijama. Terapijska doza streptaze varira od 125 000-3 000 000 IU ili više.

Liječenje streptodekazom uključuje istodobnu primjenu terapijske doze lijeka, što je 300.000 U lijeka. Isti pokazatelji koagulacijskog sustava kontroliraju se kao u tretmanu sa streptazom.

Na kraju liječenja s trombolitičkim pacijentima, pacijent se prebacuje na liječenje s potpornim dozama heparina od 25.000-45.000 jedinica dnevno intravenski ili subkutano tijekom 3-5 dana pod kontrolom pokazatelja vremena zgrušavanja i trajanja krvarenja.

Posljednjeg dana primjene heparina primjenjuju se indirektni antikoagulansi (pelentan, varfarin) čija je dnevna doza odabrana tako da se protrombinski indeks drži unutar (40-60%), međunarodni normalizirani omjer (MHO) je 2.5. Liječenje indirektnim antikoagulansima može, ako je potrebno, trajati dugo vremena (do tri do šest mjeseci ili više).

Apsolutne kontraindikacije za trombolitičku terapiju:

1. Oslabljena svijest.

2. Intrakranijske i spinalne formacije, arteriovenske aneurizme.

3. Teški oblici arterijske hipertenzije sa simptomima cerebrovaskularnog udesa.

4. Krvarenje bilo koje lokalizacije, isključujući hemoptizu zbog infarkta pluća.

6. Prisutnost potencijalnih izvora krvarenja (ulkus želuca ili crijeva, kirurška intervencija u razdoblju od 5 do 7 dana, stanje nakon aortografije).

7. Nedavno prenesene streptokokne infekcije (akutni reumat, akutni glomerulonefritis, sepsa, produljeni endokarditis).

8. Nedavna traumatska ozljeda mozga.

9. Prethodni hemoragijski moždani udar.

10. Poznati poremećaji sustava zgrušavanja krvi.

11. Neobjašnjiva glavobolja ili oštećenje vida tijekom posljednjih 6 tjedana.

12. Operacija mozga ili kralježnice u posljednja dva mjeseca.

13. Akutni pankreatitis.

14. Aktivna tuberkuloza.

15. Sumnja na disekciju aneurizme aorte.

16. Akutne zarazne bolesti u vrijeme prijema.

Relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju:

1. Pogoršanje čira na želucu i 12 čira na dvanaesniku.

2. Ishemijski ili embolički udarci u povijesti.

3. Prihvaćanje indirektnih antikoagulanata u vrijeme prijema.

4. Ozbiljne ozljede ili kirurški zahvati prije više od dva tjedna, ali ne dulje od dva mjeseca;

5. Kronična nekontrolirana arterijska hipertenzija (dijastolički krvni tlak veći od 100 mm Hg. Art.).

6. Teško zatajenje bubrega ili jetre.

7. Kateterizacija subklavijalne ili unutarnje jugularne vene.

8. Intrakardijalna vegetacija tromba ili ventila.

Kod vitalnih indikacija treba birati između rizika od bolesti i rizika od terapije.

Najčešće komplikacije trombolitičkih i antikoagulantnih lijekova su krvarenje i alergijske reakcije. Njihova prevencija se svodi na pažljivu primjenu pravila primjene ovih lijekova. Ako postoje znakovi krvarenja povezani s primjenom trombolitika, daje se intravenska infuzija:

• Epsilon-aminokaproinska kiselina - 150-200 ml 50% -tne otopine;
• fibrinogen - 1-2 g na 200 ml fiziološke otopine;
• kalcijev klorid - 10 ml 10% otopine;
• svježe zamrznute plazme. Intramuskularno uveden:
• hemofobin - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml 1% otopine.

Ako je potrebno, indicirana je transfuzija svježe krvi. U slučaju alergijske reakcije primjenjuje se prednizolon, promedol, difenhidramin. Antidot heparina je protamin sulfat, koji se injektira u količini od 5-10 ml 10% otopine.

Među lijekovima posljednje generacije, potrebno je uočiti skupinu aktivatora tkivnog plazminogena (alteplaza, actilize, retavase), koji se aktiviraju vezanjem za fibrin i potiču prijenos plazminogena u plazmin. Kada se koriste ovi lijekovi, fibrinoliza se povećava samo u trombu. Alteplaza se primjenjuje u dozi od 100 mg prema shemi: bolusna injekcija od 10 mg tijekom 1-2 minute, zatim prvi sat - 50 mg, tijekom sljedeća dva sata - preostalih 40 mg. Retavaza, koja se u kliničkoj praksi koristi od kasnih 1990-ih, ima još izraženiji litički učinak. Maksimalni litički učinak u njegovoj uporabi postiže se unutar prvih 30 minuta nakon primjene (10 U + 10 IU intravenski). Učestalost krvarenja kada se koriste aktivatori tkivnog plazminogena značajno je manja nego kod primjene trombolitika.

Konzervativno liječenje je moguće samo kada pacijent ostane u stanju osigurati relativno stabilnu cirkulaciju krvi nekoliko sati ili dana (submasivna embolija ili embolija malih grana). Kod embolije debla i velikih grana plućne arterije, učinkovitost konzervativnog liječenja je samo 20-25%. U tim slučajevima, metoda izbora je kirurško liječenje - plućna embolotrombektomija.

Kirurško liječenje

Prvu uspješnu operaciju za plućnu tromboemboliju provela je učenica F. Trendelenburga M. Kirchner 1924. Mnogi kirurzi pokušali su plućnu embolotrombektomiju iz plućne arterije, ali je broj pacijenata koji su umrli tijekom operacije bio značajno viši od toga. Godine 1959. K. Vossschulte i N. Stiller predložili su izvođenje ove operacije u uvjetima privremene okluzije vene cave transsternalnim pristupom. Tehnika je omogućila širok slobodan pristup, brz pristup srcu i uklanjanje opasne dilatacije desne klijetke. Potraga za sigurnijim metodama embolektomije dovela je do upotrebe opće hipotermije (P. Allison i sur., 1960), a zatim i kardiopulmonalne obilaznice (E. Sharp, 1961; D. Cooley i sur., 1961). Opća hipotermija se nije proširila zbog nedostatka vremena, ali je uporaba umjetne cirkulacije krvi otvorila nove horizonte u liječenju ove bolesti.

U našoj zemlji razvijena je i uspješno korištena metoda embolektomije u uvjetima okluzije šupljih vena. Saveliev i sur. (1979). Autori vjeruju da je plućna embolektomija indicirana za one koji su u opasnosti od smrti od akutne kardiopulmonalne insuficijencije ili razvoja teške postemboličke hipertenzije plućne cirkulacije.

Trenutno su najbolje metode embolektomije za masivnu plućnu tromboemboliju:

1 Operacija u uvjetima privremene okluzije šupljih vena.

2. Emboliektomija kroz glavnu granu plućne arterije.

3. Kirurški zahvati u uvjetima umjetne cirkulacije.

Primjena prve tehnike indicirana je za masivni embolus trupa ili obje grane plućne arterije. U slučaju prevladavajuće unilateralne lezije, embolektomija kroz odgovarajuću granu plućne arterije je opravdana. Glavna indikacija za izvođenje operacije u uvjetima kardiopulmonalne premosnice tijekom masivne plućne embolije je raširena distalna okluzija plućnog krvožilnog sloja.

Pr.K. Saveliev i sur. (1979. i 1990.) razlikuju apsolutne i relativne indikacije za embolotrombektomiju. Oni se odnose na apsolutno svjedočanstvo:

• tromboembolija trupa i glavnih grana plućne arterije;
• tromboembolija glavnih grana plućne arterije s perzistentnom hipotenzijom (pri tlaku u plućnoj arteriji ispod 50 mmHg)

Relativne indikacije su tromboembolija glavnih grana plućne arterije sa stabilnom hemodinamikom i teškom hipertenzijom u plućnoj arteriji i desnom srcu.

Kontraindikacije za embolektomiju smatraju:

• teške popratne bolesti s lošom prognozom, kao što je rak;
• bolesti kardiovaskularnog sustava, u kojima je uspjeh operacije neizvjestan, a rizik nije opravdan.

Retrospektivna analiza mogućnosti embolektomije u bolesnika umrlih od masivne embolije pokazala je da se uspjeh može očekivati ​​samo u 10-11% slučajeva, pa čak i uz uspješno izvedenu embolektomiju nije isključena mogućnost ponovljene embolije. Posljedično, glavni fokus u rješavanju problema trebao bi biti prevencija. TELA nije fatalno stanje. Suvremene metode dijagnostike venske tromboze omogućuju nam da predvidimo rizik tromboembolije i njezinu prevenciju.

Endovaskularna rotacijska disobstrukcija plućne arterije (ERDLA) koju su predložili T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild i sur. (1998) i koristili su se u dovoljno velikom broju bolesnika B.Yu. Bobrov (2004). Endovaskularna rotacijska disobstrukcija glavnih i lobarnih grana plućne arterije je indicirana za bolesnike s masivnom tromboembolijom, osobito u okluzivnom obliku. ERDLA se izvodi tijekom angiopulmonografije uz pomoć posebnog uređaja koji je razvio T. Schmitz-Rode (1998). Načelo metode je mehaničko uništavanje masivnog tromboembolusa u plućnim arterijama. Može biti neovisna metoda liječenja kontraindikacija ili neučinkovitosti trombolitičke terapije ili prethoditi trombolizi, što značajno povećava njegovu učinkovitost, skraćuje trajanje, smanjuje dozu trombolitičkih lijekova i smanjuje broj komplikacija. Izvođenje ERDLA kontraindicirano je u prisutnosti jahača embolije u plućnom trupu zbog rizika okluzije glavnih grana plućne arterije zbog migracije fragmenata, kao i kod pacijenata s neokluzivnom i perifernom embolijom grana plućne arterije.

Prevencija plućne embolije

Prevenciju plućne embolije treba provoditi u dva smjera:

1) sprječavanje pojave periferne venske tromboze u postoperativnom razdoblju;

2) u slučaju već formirane venske tromboze potrebno je provesti liječenje kako bi se spriječilo odvajanje trombotičnih masa i njihovo bacanje u plućnu arteriju.

Koriste se dvije vrste preventivnih mjera za prevenciju postoperativne tromboze donjih ekstremiteta i zdjelice: nespecifična i specifična profilaksa. Nespecifična profilaksa uključuje borbu protiv hipodinamije u krevetu i poboljšanje venske cirkulacije u donjoj šupljini vene. Specifična prevencija periferne venske tromboze uključuje uporabu antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa. Specifična profilaksa je indicirana za trombo-opasne pacijente, nespecifične za sve bez iznimke. Prevencija venske tromboze i tromboembolijskih komplikacija detaljno je opisana u sljedećem predavanju.

U slučaju već formirane venske tromboze primjenjuju se kirurške metode antiemboličke profilakse: trombektomija iz orocavalnog segmenta, plicacija donje šuplje vene, ligacija glavnih vena i implantacija cava filtra. Najučinkovitija preventivna mjera koja je u kliničkoj praksi primijenjena u posljednja tri desetljeća je implantacija kava filtra. Krovni filtar koji je predložio K. Mobin-Uddin 1967. bio je najrašireniji, a tijekom svih godina korištenja filtra predložene su različite modifikacije: pješčani sat, Simonov nitinolni filter, ptičje gnijezdo, Greenfieldov čelični filter. Svaki od filtera ima svoje prednosti i nedostatke, ali niti jedan od njih ne ispunjava sve zahtjeve za njima, što određuje potrebu daljnjih pretraživanja. Prednost filtera pješčanog sata, koji se u kliničkoj praksi primjenjuje od 1994. godine, je visoka embolijska aktivnost i nizak kapacitet perforacije donje šuplje vene. Glavne indikacije za implantaciju cava filtra:

• opasni krvni ugrušci embolija u donjoj šupljini vene, ilijačne i femoralne vene, komplicirani ili nekomplicirani PE;
• masivna plućna tromboembolija;
• ponovljena plućna embolija, čiji izvor nije instaliran.

U mnogim slučajevima, implantacija cava filtera je poželjnija od operacije na venama:

• u bolesnika starijih i senilnih godina s teškim popratnim bolestima i visokim rizikom od operacije;
• u bolesnika koji su nedavno operirani na abdominalnim organima, maloj zdjelici i retroperitonealnom prostoru;
• u slučaju recidiva tromboze nakon trombektomije iz oriokvalnih i ilijačno-femoralnih segmenata;
• u bolesnika s gnojnim procesima u trbušnoj šupljini iu peritonealnom prostoru;
• s izraženom debljinom;
• tijekom trudnoće dulje od 3 mjeseca;
• u slučaju stare neokluzivne tromboze io-cavalnog i ilijačno-femoralnog segmenta kompliciranog plućnom embolijom;
• u prisutnosti komplikacija iz prethodno uspostavljenog cava filtra (loša fiksacija, prijetnja migracije, pogrešan izbor veličine).

Najozbiljnija komplikacija ugradnje cava filtera je tromboza donje šuplje vene s razvojem kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, koja se promatra, prema različitim autorima, u 10-15% slučajeva. Međutim, to je niska cijena za rizik od moguće plućne embolije. Sam Kava-filtar može uzrokovati trombozu donje šuplje vene (IVC) u suprotnosti sa svojstvima zgrušavanja krvi. Pojava tromboze u kasnom poslije implantacije vremena filtriranja (nakon 3 mjeseca) može biti posljedica hvatanja embolija i trombogenog učinka filtera na vaskularnu stijenku i tekuću krv. Stoga je trenutno u nekim slučajevima predviđena instalacija privremenog cava filtra. Implantacija stalnog cava filtra preporučuje se kod identificiranja kršenja sustava zgrušavanja krvi koji stvaraju opasnost od ponavljanja plućne embolije tijekom života pacijenta. U drugim slučajevima moguće je instalirati privremeni cava filter do 3 mjeseca.

Implantacija cava filtera ne rješava u potpunosti proces tromboze i tromboembolijskih komplikacija, stoga treba provoditi stalnu medicinsku profilaksu tijekom cijelog života pacijenta.

Ozbiljna posljedica prenesene plućne tromboembolije, unatoč liječenju, je kronična okluzija ili stenoza glavnog debla ili glavnih grana plućne arterije s razvojem teške hipertenzije plućne cirkulacije. Ovo stanje se naziva "kronična postembolna plućna hipertenzija" (CPHEH). Učestalost razvoja ovog stanja nakon tromboembolije arterija velikog kalibra iznosi 17%. Vodeći simptom CPHD-a je otežano disanje, koje se može dogoditi čak iu mirovanju. Pacijenti su često zabrinuti zbog suhog kašlja, hemoptize, boli u srcu. Kao posljedica hemodinamske insuficijencije desnog srca, uočeno je povećanje jetre, ekspanzija i pulsiranje jugularnih vena, ascitesa, žutice. Prema većini kliničara, prognoza za CPHLG je izuzetno loša. Očekivano trajanje života takvih pacijenata u pravilu ne prelazi tri do četiri godine. U slučaju izražene kliničke slike postemboličkih lezija plućnih arterija, indicirana je kirurška intervencija - intimotrombektomija. Ishod intervencije određen je trajanjem bolesti (trajanje okluzije nije više od 3 godine), razinom hipertenzije u malom krugu (sistolički tlak do 100 mm Hg) i stanjem distalnog plućnog arterijskog sloja. Odgovarajuća kirurška intervencija može se postići regresijom teškog KHPELG-a.

Tromboembolija plućne arterije je jedan od najvažnijih problema medicinske znanosti i praktičnog javnog zdravlja. Trenutno postoje sve mogućnosti za smanjenje smrtnosti od ove bolesti. Nemoguće je trpjeti mišljenje da je PE nešto smrtonosno i neizbježno. Akumulirano iskustvo pokazuje drugačije. Suvremene dijagnostičke metode omogućuju predviđanje ishoda, a pravodobno i adekvatno liječenje daje uspješne rezultate.

Potrebno je unaprijediti metode dijagnostike i liječenja flebotromboze kao glavnog izvora embolije, povećati razinu aktivne prevencije i liječenja bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom, identificirati bolesnike s čimbenicima rizika i odmah ih dezinficirati.

Odabrana predavanja o angiologiji. EP Kohan, I.K. Zavarina