Oporavak govora u motornoj afaziji

E. S. Bein. "Afazija i načini njezina prevladavanja"
Izdavač "Medicine", L., 1964
OCR Detskiysad.Ru
S obzirom na neke kratice

Pacijent B., 31 godina. Osnovno obrazovanje. U Institut za neurologiju, Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 6 / VI, 1961. Dijagnoza: reumatska bolest srca, insuficijencija mitralne valvule i stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, rezidualna embolija lijeve srednje moždane arterije, motorna afazija, hipertenzivni sindrom.

Anamneza iz riječi njegove supruge: prije sadašnje bolesti pacijent se smatrao zdravim, radio je kao vatrogasac u pogonu. Godinu dana prije nego se bolest počela žaliti na glavobolje i bolove u području srca, obratio se liječnicima o tome. 25 / II 1960, u 3 sata ujutro na poslu, pacijent je iznenada pao i izgubio svijest. Poslan je u bolnicu gdje je nekoliko dana bio u teškom stanju. Oporavak pacijenta nije mogao govoriti i pomicati desne udove. Otpušten iz bolnice s poboljšanjima, zatim u ožujku - travnju 1961. bio je na rehabilitacijskoj terapiji u živčanom odjelu bolnice nazvanom po Botkin.

U djetinjstvu je patio od upale grla, bolova u zglobovima s oticanjem. Puno se pije i često. Objektivno: krvni tlak 110/70, puls 60 u minuti, aritmija. Živčani sustav: smanjuje se osjetljivost na desnoj strani lica, bilježi se glatkoća desne nosne grane. Jezik, kada je izbočen, neznatno odstupa od desne strane. Oštrina vida, vidno polje i fundus u normalnom rasponu.

Kretanje u udovima u punom, ali u pravom pokretu je donekle usporeno, osobito u rukama i stopalima. Teška desna strana hemihipestezija, mišićno-zglobna osjetljivost na prstima desne ruke, blago poremećena. Refleksi na desnim udovima su povećani. Motorna afazija - kaže samo nekoliko riječi. Razumijevanje govora spremljeno.

Podaci psihološkog pregleda i dinamika oporavka. Prema podacima primarnog pregleda, verbalna komunikacija s pacijentom izuzetno je teška, jer pacijent izgovara samo 4-5 riječi - imena rodbine (Gassia, Masha, Shura, Pasha, eksplodirajuća embolija). Težnja za kontaktom, šareno objašnjena gestama, izrazima lica. Emocionalno labilan, često dobro raspoložen. Intelektualne funkcije su promijenjene, ali ne i grubo.

Ponovite govor. Od pojedinačnih zvukova, samoglasnici se mogu ponavljati a, o, y i labijalni m, n. Drugi zvukovi se ne ponavljaju. Imenovanje je potpuno odsutno.

Razumijevanje tuđeg govora. Možete izvoditi jednostavne upute i ispravnu percepciju svakodnevnog govora. Složeniji zadaci se izvode odmah. Na primjer: “podignite ruku” - (+); "Podignite desnu ruku" - (+); "Podignite desnu ruku i stavite lijevu ruku na stražnju stranu glave" - ​​(-), ne izvodi se. Poteškoće u izvršavanju uputa često su povezane s pogrešnim razumijevanjem značenja prijedloga. "Stavite olovku na knjigu" - (+); "Stavite olovku ispod knjige" - (+), ali nesigurno. "Stavite olovku u knjigu" - (stavlja je u knjigu). Pojedinačne riječi percipiraju ispravno.

Čitanje: glasno čita samo riječi mama, tata. Pronađi (nauči) dano pismo među ostalima ne može. Ček za čitanje za sebe pokazao je dostupnost prepoznavanja nekih riječi. Dakle, među riječima kuća, prozor, mačka, pero, ruka pacijenta odmah je pronašao riječi kuća, mačka, ruku. Okvir riječi i olovka su zbunjeni.

Pismo: kopiranje teksta bilo je dostupno, ali pacijent je samo djelomično shvatio što je otpisano. U uho, on je mogao napisati samo slova a, m, s, h, k, njegovo ime i dio prezimena Barsh, nije mogao donijeti zapis o njegovom prezimenu do kraja. Analiza zvuka. Od samog početka pacijent je ispravno odredio broj zvukova u riječima od 3–4 slova, ali nije bilo moguće izolirati redni položaj slova u riječi.

Praxis. Kad se ponavljaju zvukovi govora, zabilježena je apraksija artikulatornog aparata. Pacijent je svojim jezikom ispravno izveo sve uzorke, ispravno napuhao zaslon i slijedeći upute obraza, ispružio usne; ali kad se ponavljaju zvukovi samoglasnika, oni ih miješaju, izgovaraju prema predstavi umjesto a - y i obratno. Ponavljanje suglasnika bilo je nemoguće. Ponekad je uočena potraga za željenom artikulacijom. Prelazak s jednog na drugi artikulacijski položaj bio je vrlo težak. Izraženi izgovor slogova i cijelih riječi također je bio nemoguć. Prostorna i konstruktivna apraksija kod pacijenta nije bila.

Račun. Dostupna je osnovna pisana faktura. Imenovanje brojeva nije moguće. Posebna istraživanja pokazala su da su razmišljanja o pacijentu i mogućnosti njegova pamćenja relativno očuvana. Dobro je shvatio sliku radnje, relativno ispravno sastavio niz slika. Ponašanje pacijenta u odjelu bilo je sasvim adekvatno. Pacijent je izuzetno teško iskusio nedostatak govora, bio je depresivan, zatvoren.

Tako je bolesnik B. nakon 3 1/2 mjeseca nakon moždanog udara otkrio grubu motoričku kortikalnu afaziju sa simptomima apraksije artikulacijskog aparata, grube aleksije i agrafije. Pozornost je usmjerena na činjenicu da je 1 godina i 4 mjeseca nakon moždanog udara, unatoč mladoj dobi pacijenta, gotovo da nije bilo spontanog oporavka govornih funkcija. Stoga su restauratorski radovi morali biti usmjereni na restrukturiranje oštećenih govornih funkcija. Teško je bilo računati na učinkovitost primjene metoda stimulacije. Unatoč tome, pokušali smo neuspješno 2-3 nastave kako bismo postigli proizvodnju govora različitim metodama (ponavljanje, pjevanje poznatih pjesama, izoliranje riječi iz automatiziranih serija, korištenje emocionalno značajnih riječi itd.).

Prisutnost u pacijentu i elemenata apraksije artikulacijskog aparata i eferentne motorne afazije (nedostatak aktivnog i ponovljenog govora) iznijela je sljedeće zadatke prvog stupnja rada s pacijentom: 1) razvoj elementarnog oralnog iskaza, 2) uklanjanje apraksije, razvijanje mogućnosti artikulacijske promjene, 3) vraćanje čitanja i pisanja.

Unatoč početku rada s pacijentom tek nakon 1 godine i 4 mjeseca nakon ozljede mozga, odlučeno je u ovom slučaju primijeniti tehniku ​​kako bi se spriječio telegrafski stil. Prvi put je s ovim pacijentom pokušan rad na tzv. "Formulaciji zvukova govora" i uvođenje upozorenja. Namjera mu je bila spriječiti doslovno parafaziju, koja je neizbježna u bolesnika s apraksijom artikulacijskog aparata u neusmjerenom oporavku.

S tim u vezi, nastao je zadatak kombiniranja određenog niza govornih zvukova (njihovih tvrdnji), s posebnim izborom riječi unesenih u pacijentov govor, uz upozorenje o telegrafskom stilu. Za te svrhe, prije svega, razvijen je verbalni dinamički temelj pacijentovog govora i inicijalno ograničen na predmetni rječnik. Kako bi se spriječile parafazije, parafazne mješavine, izvršena je artikulacija zvukova koji su bili bliski u smislu artikulacije u značajnim intervalima, a slični zvukovi su uvedeni u govor na različite načine. Nacrtan je sljedeći slijed zvukova zvanja: a, y, x, m, s, t, o, b, n, n, u, w, l, itd. Najprije su korištene sljedeće kombinacije zvuka i riječi (glagoli, čestice, zamjenice): ay, ua, mama, uh, oh, um, mu, tu, ovdje, ovdje, daj, pij, da, ne, želim, spavati, jesti, jesti, ići, ja, ja. Dajemo protokol prve lekcije.

Logoped: C, počnemo raditi s vama, ne brinite. Sve će biti u redu. Uskoro ćete vidjeti da sve nije izgubljeno. Pazi na usne i pokušaj me oponašati. Otvorite široka usta, ovako: a. a.
Bolesni (prvo nesigurno otvara usta. Usne i mišići lica su napeti): A. a.
Logoped: Pa, vidite. I - vrlo dobro. Recimo još jedan zvuk. Budite oprezni: y.
Pacijent: A. L.
Logoped: S, nacrtajmo zvuk a. Reći a mora biti ovako: otvoriti usta široka (crta veliki krug). Ponovite za mnom i.
Pacijent: A.
Logoped: I zvuk malog kruga. Vrlo, vrlo malo, y.
Pacijent (pretražuje, komprimira usne): At - at.
Logoped: S, a sada ponovimo zvuk a. Pogledajte krug i moje usne.
Pacijent: a. a. ahhh.
Logoped: Nemoj. Ne brinite. Nećete to zaboraviti. Ponovite u.
Pacijent: U, U, U (smiješi se).
Logoped: Vrlo dobro. A sada ćemo čitati ova slova (s obzirom na slova podijeljene abecede): a, y.
Pacijent čita ta pisma, ali pretraživanja su još uvijek česta, ponekad umjesto i čitaju u i obrnuto.
Logoped: Sada pišemo ova pisma. Napišite a.
Govorni terapeut: Pokušajmo danas nazvati drugi zvuk "X". Otvori usta. Nemojte biti tako široki. Puhnite u ruke tako da je toplo. Evo, dakle, x, uzdisati, opet.
Bolesni: Daje prvi izdisaj, a zatim uzima zvuk x.
Logoped: S, snimit ćemo ovaj zvuk. Pisano je ovako: x. Ponovno to činimo: x, x, x. U redu. Sada ćemo snimiti taj zvuk (snimanje je ispravno).
Logoped: S, a sada možemo dobiti malo riječi ah. (Slika je dana - djevojka je razbila šalicu).
Pacijent: A. a.
Logoped: Dišite bučno. x. SICK: x;. x. Logoped: A. x; ah; ah.
Pacijent: A. x; a. x. a. x.
(Intervali između zvukova postupno se smanjuju i dobiva se slog).
Logoped: Djevojka je razbila šalicu: ah.
Pacijent: A. x, a. x.
Logoped: Dobro. I sada dobivamo drugu riječ. Pogledajte ovu sliku. Radnici bacaju dnevnike. Wow. ; y. x, y x. Prvo uski krug, a zatim izdahnite: u. x.
Pacijent: A. x, y x, y. x, y x.
Logoped: Napiši ove riječi: Oh, vau.
Pacijent: Vrlo neizvjesno, cijelo vrijeme gledajući usne logopeda, ali on ispravno piše.
Govorni terapeut: C, piši ova slova i riječi kod kuće. Pokušajte ih pročitati. Uzmi abecedu. Vidite, danas smo dobili 3 zvuka i nove riječi. Ponovite: Ah, uh (pacijent se ponavlja). U redu. Idi.

Na 4. lekciji zvuk je nazvan m i ušao je u kombinacije am, uma, ma, majke, mu. Zvukovi y, a, x i njihove kombinacije ay, ya, ah, uh, haha, ponavljaju se. Ti su se zvukovi i riječi čitali, pisali uho, rafinirani artikulacijski, dani su u različitim kombinacijama kako bi se razvila brzina artikulacije, prelazak s jednog zvuka na drugi. Na sljedećoj, petoj lekciji, zvuk je prozvan (također na temelju taktilno-vizualne imitacije) i sama riječ je formirana. Izvadak iz zapisnika:

Logoped: S, pročitajte ovu riječ sami.
Pacijent: S. a. m.
Logoped: Blizu jedni drugima izgovarajte zvukove riječi sami. pull ag
Pacijent: Ca. ma.
Logoped: Ne, ne sama. Sam "m". na kraju bi trebao biti kratak.
Sick: Sam.
Logoped: Odgovorite na ovo pitanje. Jedete li sami?
Pacijent: Sam (uz pomoć logopeda).
Logoped: oblačite se?
Pacijent: Sam (također uz pomoć logopeda).
Logoped: Idete li sami ili ste na kolicima?
Bolesna: (Osmjeh): Sam. (Gotovo bez pomoći logopeda).
Logoped U redu. Sada napišemo samu riječ.

U ovoj lekciji, svi zvukovi i njihove kombinacije već su dovršeni. Na petoj lekciji postavljeni su zvukovi C i A, P, a nastale su riječi Vava, Vova. Na 8. lekciji zvali smo zvuk i primili riječi: tata, ovdje, ovdje, ovdje, juha, tata. Treba napomenuti da je pacijent s velikim teškoćama zatvorio slog. Pacijent je ili dodao zvuk a (tuta, tama) ili odbacio posljednji suglasni zvuk iz prethodnih. Na istoj lekciji dobili smo prve fraze iz samih riječi, ja sam ovdje, Tasia tamo, Shura tamo. Izvod iz zapisnika razreda 23 / VI:

Logoped: Gdje je tvoja soba?
Pacijent: T. i.. m
Logoped: Recite mi bolje.
Bolesna: Tamo.
Logoped: Kamo idete?
Bolesna: Ovdje.
Logoped: Gdje spavate?
Bolesna: Ta. m.
Logoped: Gdje učite čitati?
Pacijent: Tu. t.
Logoped: Gdje je blagovaonica?
Bolesna: Tamo.
Logoped: Gdje je vrt?
Bolesna: Tamo.
Logoped: Gdje je tvoja žena, Tasia?
Bolesna: Tasia tamo.
Logoped: Gdje sada živite?
Pacijent: I ovdje (i privremeno me zamjenjuje).
Logoped: Gdje je sada Shura? (sestra pacijenta).
Bolesni: Shura tamo.
Logoped: Gdje ćemo?
Bolesna :. M. ovdje.

Riječ se spontano pojavila u ovoj lekciji. Riječ je zvučala mutno, radije je to bio obris riječi haashô, a zvuk nije zvučao baš jasno. Usmjerili smo pacijentovu pozornost na činjenicu da su se naše riječi počele pojavljivati. Na 9. sjednici zvuk je bio nazvan i. Primarnik je čitao riječi Willow, Tata i Tom, itd. Zvuk se pokazao prilično lakim za pacijenta, a mi smo odmah nastavili zvati zvuk I, povezujući zvukove. Na istoj lekciji, zvuk je.

Do kraja lekcije, uspio sam dobiti frazu: “Želim piti” - Ia Hoshu Pete I - razložen je na sastavne dijelove; h - svjesno ga je zamijenio zvuk w, budući da su africati bili vrlo teški zvukovi i privremeno, pacijent je to dobro razumio, zvuk h zamijenio je zvuk w. Riječju, pijenje nije bilo na kraju omekšavanja, budući da je pacijentu bio vrlo težak i poseban omekšani zvuk. Tada je počela kompilacija pojedinačnih slova i riječi te fraze, kao i riječi ovdje, ovdje, ovdje, pa i zbogom. Sve verbalne riječi i glagoli razrađeni su prema sustavu pitanja i odgovora, fiksni, profinjeni. Na 10. sjednici (28 / VI), otišli smo do zvuka i primili riječi da, dajte. Izvadak iz zapisnika:

Logoped: Jeste li danas jeli?
Bolesna: Da.
Logoped: Jeste li bili na nastavi tjelesnog odgoja?
Bolesna: Da.
Logoped: Jeste li već ručali?
Bolesno: Negativno odmahuje glavom.
Logoped: Jeste li već imali liječnika?
Bolesna: Da.
Logoped: Sada ćemo raditi na novoj riječi. Kako tražite piti C?
Pacijent: I pitam se.
Logoped; Inače, kako biste tražili piće? Dati.
Pacijent: Gleda u usne logopeda i ponavlja Dai.
Logoped: C, pitaj me za olovku (logoped se tiho artikulira).
Bolestan. Da. i.
Logoped: Ponovite.
Bolesna: Da. i.
Logoped: Daj.
Bolesno: Daj.
Logoped: Zamolite piti (logoped tiho pomaže pacijentu).
Bolesna: Daj Peteu.
Logoped: Zatražite bilježnicu.
Bolesno: Daj.
Logoped: A sada ću vas zamoliti za olovku. Daj mi olovku.
Bolesna: (daje).
Logoped: Dajte mi bilježnicu.
Bolesna: (Daje bilježnicu).

U sljedeća tri razreda (11., 12., 13.), pokriveni materijal je ojačan pacijentovim vježbanjem u obavljanju različitih usmenih zadataka i usmenim odgovorima na pitanja o danima, a na 11. satu zvuk n. Na dvanaestoj lekciji počeo je rad na ušću dva suglasnika. Za to su uzete riječi Stepan, stoje, staklo. Budući da su te riječi uključivale mješovite zvukove, na početku zadatka posebna je pozornost posvećena diferencijaciji zvukova n i g. Pacijent je čitao kombinacije: za, dobro, mi, ne; ta-tu, ti, ti; zatim je pacijentu dano da pročita dvostruke slogove u, to, dobro. Zvuk t je još uvijek bio interdentalan i odmah je postavljen nazubljeni, alveolarni, s taktilnom palpacijom drhtavog krila nosnica. Zvuk r je bio kontroliran taktilnim osjećajem pritiska zraka na stražnjoj strani ruke.

Tada su se pomaknuli u prostor konsonantne umjetnosti. Nakon niza vježbi uspjeli su prouzročiti gotovo kontinuirani izgovor zvukova st, rad je počeo na riječima Stepan, štandovima, staklu i rečenicama. Ovdje je Stepan, ja sam Stepan, ovdje je čaša, čaša je ovdje, čaša je tu, za čašu, daje čašu, itd.

Na 14. lekciji obavljen je rad na diferencijaciji zvukova n, d, t, uglavnom riječima da - ne, na - dai. Privlači čitanje, pisanje, usmene upute. Pacijent nije miješao ove zvukove u diktacijskom pismu, dao je točne odgovore na pitanja, ali je ipak odlučio da im posveti pozornost u još tri razreda. Daljnje miješanje zvukova n, d, t nije zabilježeno ni u izgovoru pacijenta niti u pismu.

Na 15. sjednici postalo je neophodno poboljšati izgovor zvukova sa i w (zvuk se u riječi dobro izgovarao - dobro, zvuk je nastao na početku rada s pacijentom). Pacijentica je došla do logopeda tražeći olovku. U početku, pacijent s gestama objasnio je logopedu da nema olovku. Na pitanje: "Pa kako da kažem?" Pacijent je odgovorio: "Nema kadada, daj." Sposobnost razjašnjavanja i razumijevanja razlike u izgovoru zvukova sa i w.

Izvedeni su artikulacijski planovi tih zvukova. Prikazuje artikulaciju. Pacijentica je brzo shvatila razliku u njihovom izgovoru i zadatku logopeda: "Kako sada tražite olovku?" Odgovor je primljen: Dajte Kaadashu. P-zvuk u govoru pacijenta još nije bio jako dug, pa je logoped, koristeći riječi p-sound, uvijek fiksirao pažnju pacijenta na činjenicu da još uvijek postoji jedan zvuk, ali još nije izrečen. Pacijentu su već izazvani mnogi zvukovi, ali izraz još uvijek ima vrlo ograničen karakter u dvije riječi: dajte vodu, juhu, itd. Prije nego što odete na prošireniju rečenicu, sav materijal koji je pokriven bio je definitivno fiksiran, pacijent je prakticirao odgovore na pitanja u radnim riječima.

Tijekom sljedećeg mjeseca u bolnici s 4 pojedinačne sesije tjedno, a zatim s ambulantnim posjetom (2 puta tjedno) tijekom 1,5 mjeseca s pacijentom je izrađena prilično velika količina materijala kako bi se spriječilo pojavljivanje nominativnog govora. U razgovorima na temu dnevnih riječi izrađene su fraze i riječi. Razrada izraza trajala je oko 2 tjedna (7 lekcija). Nakon što je pacijent mogao koristiti te fraze u odgovaranju na relevantna pitanja, napravljen je prijelaz na konstrukciju rečenica s prijedlozima, na korištenje različitih glagolskih vremena i na daljnje proširenje pacijentovog rječnika. Sljedeći izrazi služe kao materijal:

Idem u školu. Idem u vrt. Bio sam u vrtu. Došao sam iz vrta. Donio sam knjigu (borovi za urezivanje - kaže pacijent).
Ja sam prala. Oprala sam lice. Obukao sam se. Otišao sam jesti. Otišao sam u šetnju. Sjedio sam u vrtu. Hodao sam u vrtu. Nosila sam šešir.

Navedeni prijedlozi su obrađeni tijekom mjeseca. Napominjemo da su u ovom mjesecu u govor pacijenta uvedena samo dva nova zvuka - l i k. Zvonjenje zvukova r, b, 3 postalo je neujednačeno, pacijent je mogao glasno od tih zvukova, ali ih je češće izgovarao polu zvuk. Na kraju boravka u Zavodu, pacijent je došao u ordinaciju logopeda sa zahtjevom: „Učini to za doktorat. Fraza nije zvučala vrlo jasno, još nije bilo zvuka, zvuk r je bio zapanjen, prijedlog je izostavljen, ali pacijent je počeo komunicirati s onima oko sebe, koristeći i glagole i imenice u neizravnim slučajevima.

26 / VII bolesnik je tako u razredu ispričao o "jutarnjim događajima": obukla sam se, oprala, jela. Nosio sam pišam (pidžame), cipele, oprao, jeo i odlazio naučiti govoriti. Tada je sam pacijent počeo primjećivati ​​pojavu novih riječi u svom rječniku. Zanimljivo je, međutim, da pacijent nije primijetio pojavu glagolskih riječi, ističući pojavu samo imenica. Dakle, na istoj lekciji (26 / VII), pacijent kaže: Mena ima novi peni (to jest, "Imam novu riječ - peni"). U isto vrijeme, prvi dio rečenice zvuči zamagljen, slabo artikuliran, dok nova riječ - peni zvuči jasno, očito, pacijent je sam govorio više puta. Pojavile su se riječi i bolesnici su prvi put izgovorili nove stvari, ali on to nije primijetio. Sumirajući rad s pacijentom, potrebno je još jednom naglasiti da je u oporavku pacijentovog govora korišten određeni slijed zvukova.

Do kraja prvog razdoblja (2 mjeseca) rječnik bolesnika je još uvijek bio vrlo slab, ali je već počeo komunicirati s drugima uz pomoć govora koji se sastoji od elementarnih fraza. Pacijent je već mogao čitati svjetle tekstove, zvučna analiza jednostavnih riječi postala je dostupna i zabilježila ih pod diktatom. Druga faza rehabilitacije trajala je znatno dulje (5-6 mjeseci). Nastava se provodila ambulantno s nekim prekidima. Rad se sastojao u konstrukciji rečenica, najprije jednostavnim, zatim složenim grafičkim slikama, korištenjem svjesne gramatičke analize, čitanjem i prenošenjem onoga što je pročitano, slušnim diktatima malih tekstova, ponekad s podijeljenom abecedom itd.

Do kraja ove faze, komunikacija putem govora postala je moguća. Govor je još uvijek loš, često se sastoji od odlomaka ili kratke fraze. Pacijent je jednako koristio i glagole i imenice. U zdravom smislu, govor je prilično jasan, ponekad zvuči samo r, s, g. Dostupno je čitanje lakih tekstova i pisanje iz diktata. Paraphazija je vrlo mala. Neizražavanje doslovnih parafazija u govoru pacijenta B., očito, posljedica je uporabe tehnike upozorenja. Sprečavanje miješanja zvukova na temelju određenog slijeda njihovog uvođenja u govor, kao i rani početak analize zvuka, pružili su vjerojatno najbolju priliku za praćenje slijeda zvučne kompozicije riječi.

Tako je bolesnik s grubim oblikom motorne afazije, s kasnim početkom rehabilitacijskog treninga, prošao značajan način obnove govora od njegove potpune odsutnosti do komunikacije s riječima i nepotpunom frazom. U manje aktivnim oblicima govorne aktivnosti, primjerice, kada se konstruira rečenica iz slike radnje, izraz ranije postaje potpuniji, ima manje izražen agrammatizam koordinacije i manje pogrešaka u upotrebi prijedloga.

Sve što je postignuto u radu s pacijentom (razvoj usmenog govora, čitanja i pisanja) rezultat je sustavne kompenzacijske prilagodbe na temelju sigurnih vizualnih i slušnih analizatora. Kao iu drugim slučajevima, nastava je započela pokušajima poticanja izazova izgovaranja cijelih riječi, njihove aktivacije. I tek nakon što se uvjerio da je nemoguće postići bilo kakve rezultate, logoped je počeo koristiti „optičko-taktilnu“ metodu, koja je klasična u logopedskoj terapiji. Po svojoj kompenzacijskoj suštini, to je svjesno restrukturiranje čina izgovora zvukova i njihovih kombinacija ovladavanjem pravilima koja se temelje na vizualnoj i slušnoj kontroli. Optički-taktilni postupak „poziranja“ zvuka govora na početku je nužan i prikazan je u takvim slučajevima grubog propadanja. Ali kao i izbor verbalnog materijala, on je podređen glavnom zadatku, odnosno prevenciji govornih defekata karakterističnih za motornu afaziju kao što je apraksija artikulacijskog aparata (mislimo na doslovne parafaze i telegramski agrammatizam).

Dakle, ne samo u fazi neposredno nakon katastrofe u mozgu, već i kada je početak rehabilitacije na kasnijim razdobljima, uz organizaciju rehabilitacijske terapije, uvodi se preventivno restrukturiranje. Drugi zaključak, koji proizlazi iz razmatranja načina na koji pacijent oporavlja govor, dokaz je potrebe za dugoročnom terapijom koja se temelji na metodama prilagodbe. I konačno, valja napomenuti da se “start-up” uloga učenja u određenim dijelovima očuvala u ovim kasnijim fazama oporavka. Mi ne prakticiramo sve zvukove govora i sve više (!) Riječi i frazeološke kombinacije.

Pacijent G., 61 godina, muzikolog. Bio je na Institutu za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a od 9 / V 1961 do 10 / VII 1961. Dijagnoza: opća i cerebralna ateroskleroza. Rezidualni učinci cerebralne cirkulacije embolijom u sustavu lijeve srednje moždane arterije. Desna hemipareza. Motorna afazija Podaci o kliničkom pregledu. Razvoj sadašnje bolesti: u listopadu 1959., nakon jake uznemirenosti, kada je pacijent bio u krevetu zbog infarkta miokarda, koji je pretrpio malo prije, iznenada je izgubio svijest na nekoliko sati. Desna strana hemiplegija, razvijena je totalna afazija. Tijekom prvih mjeseci obnovljene su osjetilne funkcije govora, pojavili su se pokreti u desnom ekstremitetu. Ostala su uporna motorička oštećenja govora.

Somatski status: krvni tlak 130/85. Pulse 48 otkucaja u minuti, zadovoljavajuće punjenje, ponekad tahikardija. Zvukovi prigušenog srca, sistolički šum na vrhu, granice srca su normalne. Neurološki status: glatkoća desnog nazolabijskog nabora. Jezik malo odstupa od desnice. Spastična desna strana hemipareza, izraženija u ruci, s povećanim tetivnim refleksima i prisutnošću patoloških znakova.

Psihološko ispitivanje i dinamika oporavka govora. Pacijent je orijentiran u okruženju, u kontaktu, sjećanje na prošlost i datume osobnih i društvenih događaja nije značajno smanjeno. Percepcija značenja radnje nije prekinuta. Vizualno i figurativno razmišljanje (konstrukcija iz elemenata) i prostorna percepcija bez promjena. Nema gnostičkih i brojljivih poremećaja. Ponašanje u odjelu je adekvatno.

Prema podacima početnog pregleda nakon prijema u Institut, pacijent izgovara samo riječi da i ne, majka, Shura, Masha (imena njegove supruge i kćeri), ali vrlo nejasno, mutno. Ponovite govor. Od pojedinačnih zvukova, samoglasnici se mogu ponoviti a, y, o; suglasnici g, m. Razumijevanje tuđeg govora. Dostupne su jednostavne i složene upute. Na primjer: podignite ruku - (+); podignite lijevu ruku - (+); Stavite desnu ruku na stol, a lijevu ruku na stražnju stranu glave - (+). Upute s ispravnim izgovorom (knjiga ispod, na stolu, olovka u knjizi, itd.).

Čitanje: izvan dosega; slobodno, bez poteškoća; samostalno čita novine. Pismo: Dostupno je slovo za pojedina slova i riječi. Ponekad u komunikaciji s drugima pribjegava pomoć u pismu. Prvog dana, pokušavajući shvatiti koliko često će s njim postupati, pacijent je napisao riječi: satovi, dan. Spontano pisanje je monosilabično, verbalno, agrammatično. Dajemo primjer (izrada prijedloga o referentnim riječima: dječak, tramvaj, bolnica): „dječak u bolnicu radi kupovine“.

Zvučna analiza spremljenih riječi. Uvijek ispravno određuje broj slova u riječi, ponekad je pogrešan u njihovom rednom redoslijedu. Diktat: postoje preskaci, zamjene i zamjene zvukova. Praksa: pacijent ima grubu apraksiju artikulacijskog aparata. Pacijent ne može po uputama rastegnuti usne naprijed, zagrizati zube, podići jezik na gornju usnu. Također je teško izvoditi "simboličke" akcije (pljuvanje, ljubljenje, itd.). Faktura: dostupna je osnovna pisana faktura.

S pacijentom smo započeli oporavak gotovo dvije godine nakon moždanog udara koji je doveo do razvoja govornih poremećaja. Pacijent je imao jasnu apraksiju artikulatornog aparata s relativno netaknutim slovom. Pisanu izjavu misli karakterizira prevlast imenica u nominativnom slučaju (telegrafski stil). Rad na restauraciji kombinirao je dvije glavne zadaće: eliminaciju fenomena apraksije i borbu s telegrafskim stilom pisanja pacijenta. Ovdje su metode rehabilitacijskog obrazovanja:

1) rad pred ogledalom na formuliranju zvukova;
2) artikulacijska gimnastika;
3) pisani rad na jednostavnoj tematskoj slici;
4) uvođenje riječi potrebnih za osnovnu usmenu komunikaciju (kao formulacija zvukova);
5) sastavljanje jednostavnih pisanih priča na nizu radnji;
6) čitanje i prepričavanje čitanja;
7) auditivni diktati i analiza riječi;
8) analiza gramatičkih odnosa.

Tijekom prve dvije sesije pokrenuti su neuspješni pokušaji da se izvuku cijele riječi kroz frazeološki kontekst, slike, emocionalno značajne situacije i tako dalje.Posebno je gestovima odbio te pokušaje, lako se uzbudio, odbio vježbati. Pomoću psihoterapijskih razgovora, upoznavanja s drugim pacijentima koji „također nisu govorili na početku“, i tako dalje, pacijent je bio uvjeren u opravdanost rehabilitacijskih aktivnosti.

Osvrnimo se na sadržaj razreda. Zbog teške i trajne apraksije artikulacijskog aparata, u trećem satu, pokrenuta je gimnastika artikulacijskog aparata (jezik gore, dolje, lijevo, desno, povlačenje prema naprijed, povlačenje u usta, itd.). Sva gimnastika je izvedena pred ogledalom, najprije po predstavi, a zatim usmenim uputama. Na istoj lekciji zvali su se zvukovi a, y, m. Pacijent je čitao ove zvukove u različitim kombinacijama am, uma, mu, majke, ay, wa. S velikim je poteškoćama prešao s zvuka na zvuk i loše ih je spojio, osim riječi mama. Uveden je melodičan izgovor ay, ya zvukova, čitanje ay i ya bez melodije Spajanje je poboljšano, iako ne u potpunosti. Razrađeno je i "zbližavanje" mauama, au m - dugačko.

Okrećemo se prvim riječima: ovdje, tamo, ovdje. Pacijenticu upoznajemo s artikulacijom zvukova i tako dalje.Pacijent brzo shvaća da mu je potreban zalogaj na donjoj usni, te ga malo stisne među zube i brzo ga odrubi duboko u usta. Prvi dio riječi je dobro izražen: ovdje, ovdje, tamo, ali konačni suglasnički zvuk se stalno odvaja od prvog dijela riječi. Pomoću reflektiranog govora pacijenta pokušavamo nazvati izrazom: "Boli mi zubi" (bolesnik se žalio na zubobolju), "Zubi me boli" - "Me sou poat juhe".

Pacijentica je bila vrlo zadovoljna što je nakon govornog terapeuta uspjela ponoviti cijelu rečenicu i mnogo puta bezuspješno pokušavala izreći je. Pročitao je ovu rečenicu relativno vjerno, preskočivši još nedostavljene zvukove. Bio je vrlo zadovoljan prvim uspjehom i napisao je Shuru drago (žena će biti sretna). Sastavili smo još jednu rečenicu "Shura, ja već mogu govoriti." Pacijent nije izgovorio zvukove p, g, d, pa je fraza zvučala ovako: Shua, yeou moo ooit. Pacijent je bio zadivljen njegovim uspjehom, odmah je otišao nazvati dom, ali, naravno, još uvijek nije mogao ništa reći telefonom.

Zvukovi su postavljeni l, x, n; poboljšana jasnoća zvuka Istodobno je izdvojena riječ “Shura” (Shua) i ostvaren zvuk w. Počeo raditi na zvuku i. Zvuk i neko vrijeme zamijenili su zvuk h, jer sam u trećoj lekciji već rekao riječ koju želim. Dajemo protokol lekcije.

Logoped: A. 3. Kako tražite piće?
Bolesni (govori, onda kaže): Pete.
Logoped: Ponovite za mnom, gledajte moje usne: "Želim piti." Umjesto toga, mogu reći a.
Bolesna: Ah. asu. jama.
Logoped: Ponovite ponavljanje, ali nemojte otrgnuti zvuk x iz zvuka a. "I piti khushu."
Bolestan. I x. x. ha.. hash pit
Govorni terapeut: A. 3., a sada ćemo pokušati ispraviti me. Znate zvukove i i. Ako kažu sljedeći, onda ćemo dobiti mene. Pokušajte reći ia - ia. Pacijent: I. a, i.. a. Logoped: Bliže izgovarajte ove zvukove. Pjevajmo ove zvukove. Uzmi melodiju "Katyusha". "Ia Ia Ia Ia Iaa Yaaaaaaaaaa"
Pacijent ponavlja melodiju nekoliko puta. Melody je pomogla spojiti dva zvuka i dobiti zvuk i.
Dobivši zvuk I, oblikujemo uz pomoć pitanja i reflektiranog ponavljanja fraze: "Želim piti, želim jesti, želim spavati, želim hodati".

Tada čitamo ove rečenice. Pacijent je vrlo zadovoljan. Na pitanje logopeda, kako se osjeća, ako nije umoran, pacijent odgovara izrazom iz prethodne lekcije: "Nemam boli" - Ja ne pijem. Artikulacija pacijenta još nije jasna, zvukovi su mutni, ali riječ pacijent već je govorio prilično glatko.

Zvuk d i postavke zvuka c. Povlačenje je uzrokovano taktilnim osjećajem vibracije grkljana. Nakon toga je počeo rad na riječi davati. Protokol od 15 / V 1961

Logoped: A. 3. Kako tražite piće?
Pacijent: A... Želim pyt.
Logoped: Pokušajmo reći drugačije: "Daj mi malo vode."
Pacijent: T. odbijanje.
Logoped: Ponovite za mnom: "Dajte mi malo vode."
Bolesno: Daj. m. ne va... t. Virdžinija ti.. wah.. dy.
Logoped: Ponovite nakon mene: "Dajte mi malo vode." Ne propustite u riječi dati zvuk i.
Bolesna: Da. i. one m. nemoj pi. ne u vi.
Logoped: Pokušajmo reći bolje. A. 3., možete reći način na koji ste u početku htjeli reći: "Pustite me da pijem vodu."
Bolesna: Da..i...me... ne piti vodu.
Logoped: Dobro. A sada recimo da je sve glatko. Zvuči dobro. Recimo zajedno.
Pacijent: Daite m. nemojte piti vodu.
Logoped: A. 3., a sada pitajmo za juhu. Kako tražiti pazazalitsitsy juha? Pacijent: Daite m. ne juha.
Logoped: Vrlo dobro. Samo u riječi neka ne bude potrebno povlačiti zvuk i. U ovoj riječi i kratko. Stoga ćemo ga skratiti.
Bolesna: Daj mi juhu.
Govorni terapeut: A sada ste propustili zvuk u mojoj riječi Ponovite mi pl. Prvo, usne su stisnute, a zatim polako otklonjene mnoge, mnoge.
Pacijent: ML mnnnnnn. meni
Logoped: Također se razrađuje izraz "Daj mi čaj". Ali riječ čaj zvuči kao shai. Zatim smo prešli na podešavanje zvuka.
Logoped: A. 3., danas ćemo raditi na drugom zvuku. Pokušajte izgovoriti zvuk pomoću, na.
Pacijent: a. br. t
Govorni terapeut: Ne, A. 3. Da bi izgovorio zvuk, treba kašljati. Daj ruku. Osjećaš li da ti zrak gura na ruku?.. Do.. do.. do..
Pacijent: X. l;. br.
Logoped: Kreten je kratak, kao K. K. K. a.
Pacijent: I. do. tako?
Logoped: Vrlo dobro. Ponovi "tako".
Bolesna: Ta... do.. tako. tako (smijeh, vrlo sretan).
Logoped: Vrlo dobro, A. 3. A sad mi reci, što si popio jutros?
Sick: Mo.. lo. o. mj. lo. tada. mo.. lo.. ko.ko,..mlijeko.
Logoped: Dosta, ne gurajte tu riječ. Pitajte me za ovu sliku.
Slobodni stil: Datum m. ne mo. l. onda.. mo.. lo... ko.
Logoped: Bolje recite ovu frazu - "Daj mi mlijeko".
Bolesna: Daj m.. ne čekić. mlijeko
Logoped: Dobro. I posljednja rečenica u današnjoj lekciji. Pročitajte što sam ovdje napisao.
Pacijent: Dai-te mene ppatok.
Logoped: Još jednom, ali bolje. Daj mi rupčić.
Bolesna: Daj mi... l. ATO. a.

Dakle, već na šestoj lekciji, pacijent počinje čitati fraze. Sedma lekcija. Na početku lekcije ponavljaju se sve već izrađene rečenice. Pacijent ih čita, ponavlja nakon logopeda. Navedena je artikulacija postavljenih zvukova. Ali u odjelu, u blagovaonici, pacijent još uvijek ne koristi svoj rječnik. On nastavlja komunicirati gestama i pisanjem. Pisanje pacijenta sastoji se od imenica. Dakle, na sedmoj sesiji pacijenta, na pitanje logopeda, zašto ne koristi vokabular koji već ima, piše riječi u bilježnicu i istovremeno širi ruke (to pokazuje da više nema fraza). Također, uz pomoć gesta, pacijentica objašnjava da kad čita ispunjene rečenice, zvuči jasno, ali u blagovaonici, u odjelu bez riječi, on govori nejasno i još se ne razumije.

Na istoj lekciji započela je obnova fraze uz pomoć jednostavnih crteža. Rad je proveden uglavnom u pisanom obliku. Od pacijenta je zatraženo da nadomjesti riječi koje nedostaju u rečenicama. Do sada pažnja pacijenta nije bila usmjerena na pogreške. Ostatak lekcije bio je posvećen postavljanju zvukova i osiguravanju već postojećih fraza potrebnih za elementarnu cirkulaciju.

Isto tako, izgrađene su sljedeće četiri klase. Novo je bilo čitanje malih tekstova o knjizi "Didaktički materijal o razvoju čitanja i pisanja" za I. razred. Na 12. satu, VI VI. (Prvi mjesec rehabilitacijskog treninga), napravljen je prijelaz od jednostavnih parcela do skladanja malih priča na nizu slika. Od pacijenta je zatraženo da napiše esej o seriji "Naughty Punk", a zatim ga pročita naglas.

Pisanje je otkrilo stupanj agramatizma pisanog govora pacijenta: Kiše. Žena na kišobranu. Dijete na kiši nalilo je vodu. Baka je prljava. Dijete je bolesno, ali u krevetu. Lijek prašak lijek smjesu i kapi. Dijete je zdravo. U kaputu, šal za kapu, hlače i čizme. Karakteristično je da se svi raspoloživi prijedlozi koriste ispravno, postoje savezi. Međutim, kršenje dogovora o završetcima i mjestu prijedloga u rečenici. Zvučna kompozicija riječi potpuno je netaknuta. Čak su i riječi poput medicine, kišobrana, kompresije napisane ispravno.

Sljedeća lekcija, 5 / VI od 1961, bila je u potpunosti posvećena radu na glagolima. Razvijen je niz slika: „Što dječak radi?“. Pacijent je sam sagradio rečenice, a zatim je uz pomoć logopeda odredio izgovor. Dječak stoji, dječak sjedi, dječak hoda, dječak bježi, itd. Radilo se na izražavanju b, d. Pacijent je dobio zadatak da napiše priču o nizu slika "Novi dom". Pacijentova pozornost privukla je potreba za korištenjem glagola.

Evo kako je izgledao esej iz 5 / VI 1961: Dječak i djevojčica grade novu kuću. Pas stoji. Puno igračke. Dječak i djevojčica gradit će novi dom. Pas laje. Pas je raspao novu kuću i kocke. Dječak i djevojka suza. Nazivaju se dječak i djevojčica (navodno kažnjeni). Gradimo novu kuću.

Pacijent nije sasvim ispravno proširio slike u smislu slijeda priče (5, 2, 3, 1, 4) i samo je uz pomoć logopeda ispravio pogreške. Zatim su prešli na izradu fraza za slike. Nadalje, od pacijenta je zatraženo da umetne nedostajuće glagole u rečenice:

Kuća za dječaka i djevojčicu
Pas (radi)
U prvom slučaju, napisao je gradnju, u drugom on je napisao (tj. Skoči), a zatim umetne (trči).

7 / VI od 1961. zadatak je bio dati kući da umetne nestale glagole u rečenice:
Ptice + (let).
Psi + (kore).
Djevojka + (piše) pismo.
Dječak + (crta, vidi) sliku.
Čovjek + (čita) novine.
Žena - glačalo.
Žena + (jede) juhu.
Pacijent nije mogao pronaći dvije riječi udaraca (neuspjeh) i crteže (zamijenjene riječju vidi). Prije svega, pacijent izgovara naglas sve rečenice, gradi sliku, zatim piše i čita. Pojašnjava zvukove u, t, h, h, h. Ne uspijeva izazvati zvuk r, čvrsto je zamijenjen ili potpuno spušten. Na šesnaestoj lekciji (9. VI., 1961.) pacijent je mogao kratko odgovoriti na pitanja govornog terapeuta o tome kako je proveo svoje jutro.

Logoped: “A. 3. Reci mi što si učinio ujutro?
Pacijent: "Pojeo".
Govorni terapeut: "Recite mi detaljnije i pokušajte govoriti ne odvojeno, već cijelim rečenicama."
Pacijent: "Ujutro sedam sati... (duga stanka, ne mogu pronaći riječ, pokazuje termometar)."
Logoped: “Pomoći ću vam. Ujutro u sedam sati moja sestra je ušla u odjel i...
Pacijent: "Daj. On daje. dao je gausnik. "
Logoped: "Što ste onda učinili?"
Pacijent: Sve (ustao).
Govorni terapeut: "Što se onda dogodilo?"
Pacijent: "oprati" (oprati).
Logoped: "Sljedeći."
Pacijent: "Naseljen" (obučen).
Logoped: "Onda."
Pacijent: "Jedite."
Logoped: "Propustili ste riječ."
Bolesna: (bezizražajno gleda na logopeda).
Logoped: Do.. "
Pacijent: "By"
Logoped: “Posh. "
Pacijent: "Otišao sam jesti."
Logoped: "Što ste jeli?"
Pacijent: “Mlijeko, sir, hep (mlijeko, sir, kruh)”.
Logoped: "Što ste onda učinili?"
Pacijent: "Vach je bio."
Logoped: "Što je liječnik rekao?"
Pacijent: "Hosho" (dobar).
Logoped: "Jeste li čitali liječnika?"
Pacijent: Da, pročitao je.
Logoped: Što ste nakon toga radili?
Sick Fuck je otišao (tebi).
Govorni terapeut: A. W., na sljedeću lekciju, vi opisujete jutarnji modus dana i reći ćete mu potpunije. Zapamtite sve pojedinosti.
Pacijent: Hoho (još uvijek nema zvuka za pacijenta).
Nakon dva nastavna sata (14 / VI - nakon pola mjeseca rehabilitacije), pacijentu je ponovno dana serija slika za pisanje, nakon što je radila u razredu.

Evo kako je napisana priča na ovom nizu slika ("Lopta je odletjela"): Pionirski dječak na klupi čita knjigu. Još jedan dječak u šeširu i djevojčica kupili su loptu od djeda sive. Dječak i djevojčica pokrenuli su loptu (odvezali se) i odletjeli. Pionir na usponu do stabla. Letio je i lopta. I dječak i djevojčica. Dječak i djevojka su vrlo sretni i lopta.

U ovoj prezentaciji već postoji mnogo više glagola, iako su telegrafski stil i agrammatizam još uvijek jasno izraženi. Na 31 riječi, 7 glagola, 2 pridjeva, 22 imenice već padaju. Prijedlozi nisu na svojim mjestima (kupljeni od, do vrha, itd.).

Nakon analize gramatičkih pogrešaka s naznakom pravila slučaja, nastavili su s formulacijom zvukova koji nedostaju: r i r. Za pripremu zvuka, pacijentu je preporučeno da napravi tzv. Zvuk g bio je podešen pomoću taktilne palpacije vibracijskog grkljana. Dajemo još jednu priču o pacijentu uoči otpusta.

Priča o seriji "Krava i vuk" iz 28 / VI 1961: Trava raste na livadi. Djevojka ima grančicu u ruci i kravu s tele. Na livadi je hrast. Djevojka na hrastu čita knjigu. Kravlja i teleća drolja srava. Odjednom je vuk iskočio. Krava koja gura vuka. U trčanje trčanje lovci s oružjem. Vuk i u šumu.

Analizirajući ovu priču, jasno je da je pacijentu nedostajalo samo 5 glagola, a ostatak je korišten uglavnom ispravno. Pozornost je usmjerena na kršenje koordinacije imenica s prijedlozima, a prijedlozi se koriste ispravno, a završetci imenica ne odgovaraju slučaju. Ponekad se izostavljaju prijedlozi. Stoga, nakon dva mjeseca oporavka, općenito se poboljšava govor pacijenta.

Bila je prevladana apraksija artikulacijskog aparata, postavljeni su svi zvukovi osim r, r i h. Još je postojalo opće zamućenje, nedostatak izgovora. Kod ponovljenog govora, izgovor pacijenta je jasniji, u njegovom govoru zamućenje je izraženije. Pojavila se mogućnost elementarne usmene komunikacije, agrammatizam telegrafskog stila se donekle smanjio, ali je opći agramatizam (težina upravljanja predmetima) još uvijek vrlo uporan.

Godinu dana kasnije, pacijent je pozvan da prikupi podatke za praćenje. Pacijent je prevladao strah od govora. Njegov govor je bogat, ali dizartričan, postoje pojave agrammatizma (usklađivanje riječi u rečenici je često pogrešno.) Nema značajnog poboljšanja u govoru, u usporedbi s vremenom prije otpusta iz Instituta za neurologiju, to se ne može primijetiti. Rezultati rada:

1. Dobivena je povijest dvomjesečnog rehabilitacijskog rada s pacijentom, s kojim su započele samo dvije godine nakon moždanog udara. U akutnom razdoblju moždanog udara uočena je ukupna afazija. Tijekom prva 2 mjeseca obnovljene su senzorne funkcije govora, mogućnost zvučne analize sastava riječi. Bezobrazan poremećaj usmenog govora, agramatizam pisane izjave misli, apraksija artikulacijskog aparata ostala je postojana za ovo dugo razdoblje.

2. Mogućnosti pozivanja cijelih riječi u usmeni govor pacijenta bile su vrlo ograničene. Stoga su zvukovi govora razrađeni uz pomoć vizualne i slušne kontrole, au ovom slučaju morali smo raditi na većini suglasnih zvukova. Također treba naglasiti jednostavnost uvođenja zvukova u riječi i fraze u procesu ponovljenog govora. Aktivni govor za dva mjeseca još je bio vrlo nejasan (mnogi zvukovi nisu korišteni), tj. zamućenje (kortikalna dizartrija) prevladava u fazama u odnosu na različite aspekte govora. U početku se smanjuje u ponovljenom govoru, au spontanom, najtežem, ostaje izražen godinu dana nakon početka nastave.

3. Formulacija i testiranje zvukova ovog pacijenta bili su sve vrijeme u kombinaciji s konstrukcijom fraze, s ukidanjem agramatizma.

4. Zanimljivo je primijetiti da je pacijent, kod kojeg je spontana (spontano) spontano obnovljena pismena aktivnost i analiza zvuka, što ukazuje na određeni stupanj očuvanja unutarnjih govornih procesa, izrazio telegrafski stil u pismu. Potonji je donekle smanjen u procesu rada, dok je upravljanje predmetima dugo bilo neispravno.

5. Rehabilitacijska obuka pacijenta G. naglašava poželjnost ranog pokretanja rehabilitacijske terapije, kako u smislu prevencije telegrafskog stila, tako i zbog postojanja defekata izgovorene strane govora. Analiza ovog slučaja još jednom ukazuje na potrebu dugotrajne rehabilitacijske terapije u kompenzacijskoj fazi nakon moždanog udara. U dva mjeseca rehabilitacijskog obrazovanja postignuto je samo opće poboljšanje govornih funkcija.

6. Podaci iz naknadnog pregleda godinu dana kasnije pokazuju da obuka za rehabilitaciju započeta na tako kasni datum još uvijek nije bila bez početne vrijednosti. Tijekom godine nakon dvomjesečnog treninga, govor pacijenta postupno je postao mnogo obilniji i aktivniji nego neposredno nakon završetka treninga.

Pacijent P., 34 godine. Srednje stručno obrazovanje. Ulazio je u Institut za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 22 / II, 1962, žaleći se na oštećenje govora i poteškoće u pokretima u desnoj ruci i nozi. Dijagnoza. Hipertenzivna bolest u prijelaznom stadiju. Rezidualni učinci krvarenja u bazenu lijeve srednje moždane arterije, vjerojatno zbog rupture mikroaneurizme. Desna hemipareza. Motorna afazija

Podaci o kliničkom pregledu. Godine 1958. slučajno je, kada ga je pregledao pacijent, utvrđeno povećanje krvnog tlaka. Ponekad uznemiruju neostre glavobolje. Ne liječi se sustavno. 6 / V 1961. ujutro sam se osjećao sasvim zadovoljavajuće. Tijekom dana, tijekom malog fizičkog napora, iznenada sam pao, za kratko vrijeme sam izgubio svijest. Pokreti u desnim ekstremitetima su nestali i govor je bio potpuno poremećen. On je ležao kod kuće na mjesec dana, zatim u gradskoj bolnici u Čeljabinsku. Stanje bolesnika bilo je ozbiljno. Povreda moždane cirkulacije smatrana je krvarenjem u mozgu. Polako se oporavio pokret u desnim udovima i djelomično govor. Pri prijemu u Zavod za neurologiju na rehabilitacijsku terapiju uočeno je: lagana glatkoća desnog nazolabijskog nabora. Jezik malo odstupa od desnice. Umjereno desna hemipareza s povećanim tonusom. Refleksi tetiva d> s. Uočeni su poremećaji osjetljivosti, povrede koordinatora.

Tijekom liječenja u Institutu, osim značajnog poboljšanja govora (vidi dolje), spastičnost je nestala u desnim ekstremitetima, pacijent je počeo slobodnije hodati.

Psihološko ispitivanje i dinamika oporavka govora. Nakon prijema u Institut za neuroznanost (8 mjeseci nakon moždanog udara) otkriveni su značajni rezidualni učinci motorne afazije s pojavama agrammatizma nalik telegramu. Prema anamnezi, bruto motorna afazija s potpunom nedostupnošću aktivnog govora i poteškoćama u razumijevanju tuđeg govora uočena je tijekom prva 3 tjedna nakon moždanog udara. Tada je pacijent počeo komunicirati pomoću pojedinačnih riječi. U istom razdoblju, čitanje se počelo oporavljati. 2 mjeseca nakon moždanog udara, pacijent je počeo učiti kod terapeuta u gradu Čeljabinsku. Nakon 4 mjeseca zabilježene su promjene u diktatu.

Nakon prijema u Institut za neurologiju, govor pacijenta se usporava, s pauzama ne samo između pojedinih riječi, nego ponekad i usred riječi. Zabilježene su tromo artikuliranje i tihi glas. Najteže je bilo pronaći željeni glagol, vrh prvog sloga nije pomogao. Tijekom potrage za riječima i neovisnom kompilacijom rečenica nastala je verbalna parafazija. Doslovno paraphazija se rijetko primjećivala. Uz dostupnost prilično glatkog čitanja naglas i sebi, nije bilo moguće prepriča- vati ono što je pročitano.

Primjer prepričavanja "Vanke Žukov" A. Chekhova: Postolar je bio zozin... pohlepan na bilo koji način. U isto vrijeme, kad odgovaramo na pitanja, ispada da je pacijent razumio sadržaj priče. Primjer odgovora na pitanje: "Što radite tijekom dana?" - Radio je malo, pa, tamo.. dečki.. Nakon toga, TV i sve.. Sjedim za male novine - malo "Izvestije".

Diktacijsko pismo je dostupno u jednostavnim izrazima. Spontano predstavljanje misli je teško. Razumijevanje tuđeg govora bez poteškoća. Agnosia, apraxia i acalculia nisu zabilježene. Pacijent je asteniziran i izrazito depresivan odvajanjem od posla. Psihološka istraživanja pokazala su poznato odstupanje intelektualno-mnističkih procesa i, prije svega, smanjenje razine generalizacije (B. V. Zeigarnik, 1962). Dakle, pri izvođenju zadataka kao što su sažimanje vrste klasifikacije slika, itd., Zabilježena je nedostupnost identifikacije bitne značajke, specifikacije, poteškoća u pronalaženju hijerarhijskih konceptualnih odnosa.

Tako su u govoru pacijenta P. otkriveni grubi agrammatizam i poteškoće aktivnog izražavanja. Ciljevi restorativne edukacije bili su eliminirati pojave agramatizma, vratiti mogućnost proširenja usmenih i pisanih izjava. Način rada: usmena i pismena izrada prijedloga za jednostavne slike parcele na temelju sheme prijedloga. Popunjavanje nedostajućih prijedloga, glagola i završetaka imenica, ponovno čitanje, razgovori o temama dana.

Kako bi se uklonile pogreške u odobravanju članova kazne, upotrijebljena je vizualna shema prijedloga i gramatička analiza kategorija spola, broja, slučaja. Stoga je posebna pozornost posvećena završetku predmeta. Poseban rad je također proveden na razvoju granica uporabe i značenja glagolskih riječi. Za to, glagoli su uvedeni u različitim kontekstima, u različitim situacijama. Primjerice, riječ igra je izrađena u frazama: "Djeca se igraju u vrtu", "pijanist svira klavir", "igra sunce" itd. Istodobno se radilo na proširivanju dvosmislenosti i bogatstva asocijativnih veza objektivnih riječi. Primjerice, riječ "zaključavanje" je rađena u frazama: "katanac", "velika brava", željezna brava ", itd. Ovaj pacijent, kao i brojni drugi bolesnici s motoričkom afazijom, imao je očite poteškoće u određivanju nijansi riječi značenjem stavke, sufiksi i prefiksi. Posebne vježbe bile su potrebne u semantičkoj diferencijaciji riječi prema značenju sufiksa i prefiksa u njihovom sastavu ("stolni stol - stolna ploča", "trči - istrčite - istrčite - pobjegnite").

Vježbe u samostalnom oblikovanju riječi po analogiji (na modelu) bile su korisne. Na primjer, pacijentu se prikazuje morfološki obrazac formiranja riječi imenica i od njega se traži njegova aktivna uporaba. Ova vrsta rada naširoko je korištena kao popunjavanje praznina u izrazima. Izraz pomaže pronaći željenu riječ, jer uzrokuje najtipičnije, specifične asocijacije. U početnoj fazi koristi se slika. Na primjer: "Za stolom stoji žena."

Žena hoda u vrtu.
Haljinu je zašila žena.
Do kuće se odvezao automobil.
Ljudski rad olakšava automobil.
Tvornica proizvodi nove marke automobila.

Tijekom rehabilitacijskog treninga ovog pacijenta korištena je posebna tehnika na temelju sljedećeg opažanja. Za pacijenta s motoričkom afazijom pri pokušaju frazeologizacije misli, uopće nije ravnodušno na koju riječ (u odnosu na svoju gramatičku pripadnost) počinje govoriti. U početnom stadiju razvoja aktivnog govora, ako pacijent započne rečenicu s subjektom, često nastaje duga pauza, uporna kočnica koja sprječava daljnji razvoj rečenice.

Dajemo primjere. Predstavljena je slika "Djeca pišu u bilježnicama". Bolesna: Djeca., Slika "Čovjek reže drva za ogrjev". Bolesni: Čovječe. Ponekad se "kočnica" kreće i javlja se nakon jednostavne rečenice (sintagma), u kojoj je, opet, prva riječ imenica. Slika "Crveni majstori skijaju." Bolesni: Dolaze vojnici. Vidljivo je pomicanje „kočnica“, ali izjava je još uvijek nedovršena.

Slika "Vijeće u Filiju". Pacijent gleda sliku i odmah kaže: Kutuzov. To uzrokuje trajnu "kočnicu" i izraz se ne proširuje dalje. Tada logoped inzistira pacijentu: "Najprije recite samo jednu riječ - što rade ljudi na slici?". Pacijent jedva kaže: Konzultacije i onda: Konzultacije.. Kutuzov s generalima u Filiju.

Fraza, započeta s glagolom, vjerojatno će biti dovedena do potpunog izričaja. Ovo opažanje je korišteno u radu s pacijentom. Poteškoće konstruiranja fraze prevladane su "zaobilaznim rješenjem" promjenom mjesta riječi u izrazima, odnosno, promjenom prirode početne "početne" riječi.

Sljedeći primjer je zanimljiv. Pacijent 24 / III 1962. predstavio je sliku "Djeca bježe od grmljavine". Nakon razjašnjavanja značenja riječi iz koje počinje fraza, pacijent kaže: Dakle pret.. djevojka (stanka 20 sek), zatim pacijent kaže: Grmljavina (stanka 25 sek). I tek nakon što logoped opet predloži: “Odgovorite prvo na pitanje:“ Što rade? ”- kaže pacijent: Oni trče. (i onda), trčite. djevojka i dječak trče, oluja, iza oluje.

U procesu restauratorskih radova pacijent je također korišten za čitanje nedovršenih fraza pacijentu s odgovarajućim objašnjenjem. Razvijena instalacija na iskustvu nepotpunih izraza. Postupno, pacijent se sve više asimilirao s potrebom da započne frazu s odgovorom na pitanje “Što radite (radite)?” I dao je relativno detaljnu, iako donekle usporenu izjavu. Sadržaj slike „Mladić iza knjige“ pacijent navodi: Čita. boy book - on je zainteresiran.

U svom vlastitom aktivnom govoru sve se više primjećuje prijelaz iz monosilabične u relativno proširenu izjavu. Postupno, ne samo da nestaje potreba da se podsjeća redoslijed riječi, već čak i uobičajeni red izrečene jednostavne rečenice prestaje biti kočnica. To se posebno uočava u slučajevima kada fraza počinje zamjenicama. Na primjer, prikazana je slika “Čovjek reže drva za ogrjev”. Bolesni: On... sjekira seče trupce. Nedvojbeno postoji općenitije, manje specifično značenje zamjenica u usporedbi s riječima-imenima objekata. Ako pacijent počinje s zamjenicom, a zatim izgovara objektivnu riječ, to ne dovodi, međutim, do pojave duge stanke.

U ovoj fazi postupnog prevladavanja inhibicijskog utjecaja nominacije javljaju se zadaci razvoja ispravne koordinacije elemenata prijedloga. Na temelju razumijevanja gramatičkih pravila za uporabu glavnih i sekundarnih članova rečenice i vježbi u korištenju završetaka slučaja postupno je moguće smanjiti agramatizam slaganja u govoru pacijenta. Zanimljivo je da se uz ovladavanje relativno proširenim izrazom ponovno pojavljuje mogućnost "kočnice". Međutim, ona se sada pojavljuje nakon prijedloga ili sindikata, kada se prelazi na podređenu klauzulu, itd.

Primjer: 2 / IV 1962. Pacijentu se postavlja pitanje: Koji je bio vaš posao prije bolesti? ”- Odgovor: Bio sam na zabavi i. (logoped: "Što još želiš reći - počni ispočetka").. Bio sam na zabavi i... bio sam zadovoljan svojim poslom.

Slika "Domar pometa ulicu s metlom": Domar briše ulicu. (što?) čisti ulicu. Metla. U ovim primjerima, pomak pauze je već vidljiv za drugi dodatak. Jednostavna rečenica se proizvodi vrlo lako.

2 mjeseca nakon početka rada s pacijentom zabilježen je značajan oporavak njegovog aktivnog govora. S određenim vokabularnim siromaštvom, izražavanje misli s relativno cjelovitim frazama postalo je mnogo pristupačnije. Poboljšao se ne samo usmeni, nego i pisani govor.

Primjeri pisane priče o nizu slika od 13/111 od 1962. “Djeca su kupila balon od svog djeda. Sasha i Maša otišli su na put do kuće. Kupio je ružičastu loptu. Iznenada je lopta odnijela nit u zrak. Sljedeći na klupi, pionir je čitao knjigu. Vidio je loptu na lipi. Pionir se popeo na lipu i uzeo loptu. Pionir je dao loptu i djeca su otišla u kuću. "

Primjer usmene priče. Pacijent gleda sliku i kaže (20 / IV 1962): Dječak spava, čizme i. oblačiti laž. na stolici, ali čizme. na podu. Sada samo pauze daju poznate poteškoće u konstruiranju rečenica. Naveli smo neke podatke iz povijesti restorativne edukacije pacijenta P., koji je nakon moždanog udara patio od prilično stabilne motorne afazije kao što je narušavanje narativnog govora (eferentna motorna afazija). 8 mjeseci nakon moždanog udara, u vrijeme prijema u Institut za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, telegrafski stil je još uvijek bio grubo izražen, govor nije bio razvijen, monosilabične naravi. Unutar dva mjeseca sustavne rehabilitacijske terapije bilo je moguće postići značajan oporavak aktivnog govora pacijenta. Uspjeh obnove gramatičke strukture govora nedvojbeno je utjecao na vježbe u svjesnoj gramatičkoj analizi strukture rečenice. Uvođenje sheme rečenica i prijedloga izvana, jasnoća prikazivanja gramatičkih odnosa također je doprinijelo poznatom razvoju unutarnje dinamičke sheme izgovora.

Primijenjen je drugi način koji se temelji na korištenju elemenata jezika koji su ostali u pacijentu. Skretanje pozornosti pacijenta na nepotpunost izjave, stvaranje instalacije o potrebi njezina logičnog završetka nesumnjivo je također imalo ulogu u aktiviranju napora pacijenta. I na kraju, treba naglasiti važnost uvažavanja stanja unutarnjeg govora pacijenta u procesu oralnog izražavanja. Primjenom rečenice se ne aktivira imenovanje subjekta; i, naprotiv, ako je moguće započeti usmenu rečenicu s glagolom, tada se njezin dinamički sadržaj popunjava, kao što je bio, statički govor pacijenata, a izraz se razvija. Ova osobitost omjera usmenog i unutarnjeg govora u bolesnika s afazijom odgovara psihološkim idejama o ulozi dinamičkih predikativnih i statičnijih nominativnih elemenata na putu od razmišljanja do govora i od usmenog do unutarnjeg govora.

Promjena okidača za primjenu izraza još je jedan primjer obilaska za obnavljanje govora u afaziji.