Pregled plućne embolije: što je to, simptomi i liječenje

Iz ovog članka naučit ćete: što je plućna embolija (abdominalna plućna embolija), što uzrokuje njegov razvoj. Kako se ta bolest manifestira i koliko je opasno, kako je liječiti.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Kod tromboembolije plućne arterije tromb zatvara arteriju koja prenosi vensku krv iz srca u pluća radi obogaćivanja kisikom.

Embolija može biti različita (na primjer, plin - kada je posuda blokirana zračnim mjehurićem, bakterijski - zatvaranje lumena posude s ugruškom mikroorganizama). Obično lumen plućne arterije blokira tromb koji se formira u venama nogu, ruku, zdjelice ili srca. S protokom krvi taj se ugrušak (embolus) prenosi u plućnu cirkulaciju i blokira plućnu arteriju ili jednu od njenih grana. To ometa dotok krvi u pluća, uzrokujući zamjenu kisika za ugljični dioksid.

Ako je plućna embolija teška, onda ljudsko tijelo prima malo kisika, što uzrokuje kliničke simptome bolesti. S kritičnim nedostatkom kisika postoji neposredna opasnost za ljudski život.

Problem plućne embolije prakticiraju liječnici raznih specijalnosti, uključujući kardiologe, kardiokirurge i anesteziologe.

Uzroci plućne embolije

Patologija se razvija zbog duboke venske tromboze (DVT) u nogama. Krvni ugrušak u tim venama može se otkinuti, prebaciti u plućnu arteriju i blokirati. Razloge za nastanak tromboze u krvnim žilama opisuje Virhov trijada, kojoj pripadaju:

1. Poremećaj protoka krvi.
2. Oštećenje žilnog zida.
3. Povećano zgrušavanje krvi.

1. Poremećaj protoka krvi

Glavni uzrok smanjenja protoka krvi u venama nogu je pokretljivost osobe koja dovodi do stagnacije krvi u tim žilama. To obično nije problem: čim se osoba počne kretati, protok krvi se povećava, a krvni ugrušci se ne stvaraju. Međutim, dugotrajna imobilizacija dovodi do značajnog pogoršanja cirkulacije i razvoja duboke venske tromboze. Do takvih situacija dolazi:

• nakon moždanog udara;
• nakon operacije ili ozljede;
• s drugim ozbiljnim bolestima koje uzrokuju ležanje osobe;
• tijekom dugih letova u zrakoplovu, putujući automobilom ili vlakom.

2. Oštećenje žilnog zida

Ako je zid žile oštećen, njegov lumen može biti sužen ili blokiran, što dovodi do stvaranja tromba. Krvne žile se mogu oštetiti u slučaju ozljeda - tijekom prijeloma kosti, tijekom operacija. Upala (vaskulitis) i određeni lijekovi (npr. Lijekovi koji se koriste za kemoterapiju za rak) mogu oštetiti vaskularni zid.

3. Jačanje zgrušavanja krvi

Plućna tromboembolija se često razvija kod ljudi koji imaju bolesti u kojima se krv zgrušava lakše nego normalno. Te bolesti uključuju:

• Zloćudne neoplazme, uporaba kemoterapijskih lijekova, terapija zračenjem.
• Zatajenje srca.
• Trombofilija je nasljedna bolest u kojoj krv osobe ima povećanu sklonost stvaranju krvnih ugrušaka.
• Antifosfolipidni sindrom je bolest imunološkog sustava koja uzrokuje povećanje gustoće krvi, što olakšava stvaranje krvnih ugrušaka.

Ostali čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije

Postoje i drugi čimbenici koji povećavaju rizik od plućne embolije. Njima pripadaju:

1. Dob preko 60 godina.
2. Prethodno su prenesene tromboze dubokih vena.
3. Prisutnost rođaka koji je u prošlosti imao duboku vensku trombozu.
4. Pretilost ili pretilost.
5. Trudnoća: Rizik od plućne embolije povećava se na 6 tjedana nakon poroda.
6. Pušenje.
7. Uzimaju pilule za kontrolu rađanja ili hormonsku terapiju.

Karakteristični simptomi

Tromboembolija plućne arterije ima sljedeće simptome:

• Bol u prsima, koji je obično akutan i gori s dubokim disanjem.
• Kašalj s krvavim sputumom (hemoptiza).
• Kratkoća daha - osoba može imati poteškoća s disanjem čak iu mirovanju, a za vrijeme vježbanja otežava disanje.
• Povećanje tjelesne temperature.

Ovisno o veličini blokirane arterije i količini plućnog tkiva u kojoj je poremećen protok krvi, vitalni znakovi (krvni tlak, broj otkucaja srca, oksigenacija krvi i brzina disanja) mogu biti normalni ili patološki.

Klasični znakovi plućne embolije uključuju:

• tahikardija - povećan broj otkucaja srca;
• tahipneja - povećana brzina disanja;
• smanjenje zasićenja kisikom u krvi, što dovodi do cijanoze (promjena boje kože i sluznice do plave);
• hipotenzija - pad krvnog tlaka.

Daljnji razvoj bolesti:

1. Tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika povećavajući broj otkucaja srca i disanje.
2. To može uzrokovati slabost i vrtoglavicu, jer organi, osobito mozak, nemaju dovoljno kisika za normalno funkcioniranje.
3. Veliki tromb može potpuno blokirati protok krvi u plućnoj arteriji, što dovodi do neposredne smrti osobe.

Budući da je većina slučajeva plućne embolije uzrokovana vaskularnom trombozom u nogama, liječnici moraju obratiti posebnu pozornost na simptome ove bolesti kojoj pripadaju:

• Bol, oteklina i povećana osjetljivost u jednom od donjih udova.
• Vruća koža i crvenilo na mjestu tromboze.

dijagnostika

Dijagnoza tromboembolije utvrđuje se na temelju bolesnikovih pritužbi, liječničkog pregleda i uz pomoć dodatnih metoda ispitivanja. Ponekad je teško dijagnosticirati plućnu emboliju, jer njezina klinička slika može biti vrlo raznolika i slična drugim bolestima.

Da bi se pojasnila postavljena dijagnoza:

1. Elektrokardiografija.
2. Krvni test za D-dimer - tvar čija se razina povećava u prisutnosti tromboze u tijelu. Na normalnoj razini D-dimera nema plućne tromboembolije.
3. Određivanje razine kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
4. Radiografija organa prsne šupljine.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje - koristi se za proučavanje izmjene plina i protoka krvi u plućima.
6. Angiografija plućne arterije je rendgenski pregled plućnih žila pomoću kontrastnih sredstava. Ovim pregledom može se identificirati plućna embolija.
7. Angiografija plućne arterije pomoću kompjutorske ili magnetske rezonancije.
8. Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta.
9. Ehokardioskopija je ultrazvuk srca.

Metode liječenja

Izbor taktike liječenja plućne embolije vrši liječnik na temelju prisutnosti ili odsutnosti neposredne opasnosti za život pacijenta.

Kod plućne embolije liječenje se uglavnom provodi uz pomoć antikoagulansa - lijekova koji slabe zgrušavanje krvi. Sprečavaju povećanje krvnog ugruška, tako da ih tijelo polako apsorbira. Antikoagulanti također smanjuju rizik od daljnjih krvnih ugrušaka.

U teškim slučajevima potrebno je liječenje kako bi se uklonio krvni ugrušak. To se može učiniti uz pomoć trombolitika (lijekova koji cijepaju krvne ugruške) ili kirurške intervencije.

antikoagulansi

Antikoagulanti se često nazivaju lijekovima za razrjeđivanje krvi, ali zapravo nemaju sposobnost razrjeđivanja krvi. Oni djeluju na faktore zgrušavanja krvi i time sprječavaju lako stvaranje krvnih ugrušaka.

Glavni antikoagulansi koji se koriste za plućnu emboliju su heparin i varfarin.

Heparin se injektira u tijelo intravenskim ili potkožnim injekcijama. Ovaj lijek se koristi uglavnom u početnim fazama liječenja plućne embolije, jer se njegova aktivnost razvija vrlo brzo. Heparin može izazvati sljedeće nuspojave:

• povišena tjelesna temperatura;
• glavobolje;
• krvarenje.

Većina bolesnika s plućnom tromboembolijom treba liječenje heparinom najmanje 5 dana. Zatim se propisuje oralna primjena tableta varfarina. Djelovanje ovog lijeka razvija se sporije, propisuje se za dugotrajnu uporabu nakon prekida primjene heparina. Ovaj lijek se preporuča uzeti najmanje 3 mjeseca, iako je nekim pacijentima potrebno dulje liječenje.

Budući da varfarin djeluje na zgrušavanje krvi, pacijenti moraju pažljivo pratiti njegovo djelovanje redovitim određivanjem koagulograma (test krvi za zgrušavanje krvi). Ovi se testovi provode ambulantno.

Na početku liječenja varfarinom može biti potrebno uzeti testove 2-3 puta tjedno, što pomaže u određivanju odgovarajuće doze lijeka. Nakon toga, učestalost otkrivanja koagulograma je približno 1 puta mjesečno.

Na učinak varfarina utječu različiti čimbenici, uključujući prehranu, uzimanje drugih lijekova i funkciju jetre.

Liječenje plućne embolije (PE)

Iznenadna dispneja, vrtoglavica, blijedilo na koži, bolovi u prsima su sami simptomi. Što bi to moglo biti - napad angine, hipertenzivna kriza, napad osteohondroze?

Moguće je. No, među pretpostavljenim dijagnozama mora postojati još jedna, strašna i potrebna hitna medicinska pomoć, plućna embolija (PE).

Što je PEI i zašto se razvija

Plućna embolija - opstrukcija lumena plućne arterijske flotacije (pokretnog) tromba. Embolija također može biti relativno rijetko stanje uzrokovano zrakom (zračna embolija), stranim tijelima, masnim i tumorskim stanicama ili amnionskom tekućinom tijekom patološkog rada koji ulazi u arteriju.

Najčešći uzroci blokade plućne arterije su odvojeni krvni ugrušci - jedan ili više. Njihova veličina i količina određuju ozbiljnost simptoma i ishod patologije: u nekim slučajevima, osoba možda čak ne obrati pozornost na svoje stanje zbog odsutnosti ili slabosti simptoma, u drugima - na intenzivnoj njezi ili čak iznenadno umiranje.

Rizična područja za vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka uključuju:

• Duboke žile donjih ekstremiteta;
• Vene zdjelice i trbuha;
• Posude desnog srca;
• Vene ruku.

Da bi se krvni ugrušak pojavio u posudi, potrebno je nekoliko stanja: zgrušavanje krvi i stagnacija u kombinaciji s oštećenjem zida vene ili arterije (Virchow trijada).

S druge strane, gore navedeni uvjeti ne nastaju od nule: rezultat su dubokih poremećaja u sustavu cirkulacije krvi, njegovog zgrušavanja, kao i funkcionalnog stanja krvnih žila.

Koji su razlozi?

Različiti čimbenici koji mogu uzrokovati trombozu, prisiljavajući stručnjake da i dalje vode raspravu o okidačkom mehanizmu plućne embolije, iako se glavni uzroci blokade vena plućne arterije smatraju sljedećim:

• Kongenitalni i reumatski defekti srca;
• Urološke bolesti;
• Onkopatologija u bilo kojem organu;
• Tromboflebitis i tromboza krvnih žila nogu.

Tromboembolija plućne arterije najčešće se razvija kao komplikacija postojećih vaskularnih ili onkoloških oboljenja, ali se može pojaviti i kod sasvim zdravih ljudi - primjerice onih koji moraju puno vremena provoditi na letovima.

Kod općenito zdravih plovila, dugi boravak u sjedištu zrakoplova uzrokuje narušenu cirkulaciju krvi u žilama nogu i malu zdjelicu - stagnaciju i zadebljanje krvi. Iako se vrlo rijetko može formirati krvni ugrušak i započeti svoje fatalno "putovanje" čak i među onima koji ne boluju od proširene bolesti, nemaju problema s arterijskim tlakom ili srcem.

Postoji još jedna kategorija ljudi s visokim rizikom od tromboembolije: pacijenti nakon ozljeda (najčešće - fraktura kuka), udara i srčanog udara - tj. Onih koji se moraju pridržavati strogog mirovanja. Loša briga pogoršava situaciju: kod imobiliziranih pacijenata protok krvi usporava, što u konačnici stvara preduvjete za stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Postoji patologija u opstetričkoj praksi. Plućna embolija kao teška komplikacija porođaja najvjerojatnije je kod žena s poviješću:

• Bolest proširenih nogu;
• Poraz zdjeličnih vena;
• pretilosti;
• Više od četiri prethodna rođenja;
• Preeklampsija.

Povećajte rizik od plućne embolije Carski rez u hitnim slučajevima, porođaj do 36 tjedana, sepsa, koja se razvila kao posljedica gnojnih lezija tkiva, dugotrajna imobilizacija, pokazana kod ozljeda, kao i letovi više od šest sati prije poroda.

Dehidracija (dehidracija) tijela, često počevši od nekontroliranog povraćanja ili nekontrolirane fascinacije laksativima u borbi protiv opstipacije koja je tako česta u trudnica, dovodi do zadebljanja krvi, što može uzrokovati stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama.

Iako je iznimno rijetka, plućna tromboembolija se dijagnosticira i kod novorođenčadi: uzroci ovog fenomena mogu se objasniti dubokom zrelosti fetusa, prisutnošću kongenitalnih vaskularnih i srčanih patologija.

Dakle, plućna embolija se može razviti gotovo u bilo kojoj dobi - za to bi postojali preduvjeti.

TELA klasifikacija

Kao što je gore spomenuto, plućna arterija ili njezine grane mogu biti začepljene krvnim ugrušcima različitih veličina, a njihov broj može biti različit. Najveća opasnost su krvni ugrušci koji su pričvršćeni na zid posude samo s jedne strane.

Krvni ugrušak se ispušta pri kašljanju, naglim pokretima, naprezanju. Odvojeni ugrušak prolazi kroz šuplju venu, desnu pretkomoru, zaobilazi desnu klijetku srca i ulazi u plućnu arteriju.

Tamo može ostati netaknuta ili se slomiti na stijenkama krvnih žila: u ovom slučaju dolazi do tromboembolije malih grana plućne arterije, budući da je veličina komada ugruška sasvim dovoljna za trombozu žila malog promjera.

Ako ima mnogo krvnih ugrušaka, začepljenje arterijskog lumena dovodi do povećanja tlaka u žilama pluća, kao i do razvoja zatajenja srca povećanjem opterećenja na desnoj klijetki - ovaj fenomen poznat je kao akutno plućno srce, jedan od nesumnjivih znakova masivne plućne embolije.

Ozbiljnost tromboembolije i stanje pacijenta ovisi o opsegu vaskularne lezije.

Postoje sljedeći stupnjevi patologije:

Masivna plućna embolija znači da je zahvaćeno više od polovice krvnih žila. Submasivna plućna embolija odnosi se na trombozu od jedne trećine do jedne polovice velikih i malih žila. Mali tromboembolizam je stanje u kojem je zahvaćeno manje od trećine plućnih žila.

Klinička slika

Pojava plućne tromboembolije može imati različite stupnjeve intenziteta: u nekim slučajevima prolazi gotovo neprimijećeno, u drugima ima brzi početak i katastrofalan završetak nakon samo nekoliko minuta.

Glavni simptomi koji uzrokuju da liječnik posumnja na početak plućne embolije uključuju:

• Kratkoća daha;
• Tahikardija (značajno ubrzanje srčanog ritma);
• Bolovi u prsima;
• Pojava krvi u ispljuvku pri kašljanju;
• Povećanje temperature;
• Mokre brane;
• Cijanoza usana (cijanoza);
• Jaki kašalj;
• Buka pleuralnog trenja;
• Oštar i brz pad krvnog tlaka (kolaps).

Simptomi patologije na određeni način kombiniraju se međusobno, formirajući cjelokupne simptomske komplekse (sindrome), koji se mogu manifestirati na različitim stupnjevima tromboembolije.

Dakle, plućno-pleuralni sindrom karakterističan je za malu i submasivnu tromboemboliju plućnih krvnih žila: bolesnici razvijaju kratak dah, bol u donjem dijelu grudi, kašalj sa ili bez iskašljaja.

Masivna embolija javlja se s teškim srčanim sindromom: bolovi u prsima tipa angine, oštar i brz pad tlaka, nakon čega slijedi kolaps. Otekle vene mogu se vidjeti na pacijentovom vratu.

Dolazeći na poziv, liječnici u tih bolesnika bilježe povećani srčani impuls, pozitivan venski puls, drugi tonski naglasak na plućnu arteriju i povećanje krvnog tlaka u desnom pretkomoru (CVP).

Plućna embolija u starijih osoba često je praćena cerebralnim sindromom - gubitkom svijesti, paralizom, napadajima.

Svi ovi sindromi mogu se međusobno kombinirati na različite načine.

Kako vidjeti problem na vrijeme?

Različiti simptomi i njihove kombinacije, kao i njihova sličnost s pojavama drugih vaskularnih i srčanih patologija, značajno kompliciraju dijagnozu, što u mnogim slučajevima dovodi do smrtnog ishoda.

Koji je razlog razlikovanja tromboembolije? Potrebno je isključiti bolesti koje imaju slične simptome: infarkt miokarda i upalu pluća.

Dijagnoza sumnje na plućnu emboliju trebala bi biti brza i točna kako bi se na vrijeme poduzela akcija i smanjile ozbiljne posljedice plućne embolije.

U tu svrhu koriste se hardverske metode, uključujući:

• Računalna tomografija;
• Perfuzijska scintigrafija;
• Selektivna angiografija.

EKG i radiografija imaju manji potencijal u dijagnostici plućne tromboembolije, tako da se podaci dobiveni tijekom ovih vrsta istraživanja koriste u ograničenoj mjeri.

Kompjutorizirana tomografija (CT) može pouzdano dijagnosticirati ne samo plućnu emboliju, nego i plućni infarkt - jednu od najozbiljnijih posljedica vaskularne tromboze ovog organa.

Magnetska rezonancija (MRI) također je potpuno pouzdana metoda istraživanja koja se može koristiti i za postavljanje dijagnoze plućne embolije u trudnica zbog odsustva zračenja.

Perfuzijska scintigrafija je neinvazivna i relativno jeftina dijagnostička metoda koja omogućuje određivanje vjerojatnosti embolije s točnošću većom od 90 posto.

Selektivna angiografija otkriva bezuvjetne znakove plućne embolije. Uz njegovu pomoć, provodi se ne samo potvrđivanje kliničke dijagnoze, nego i identificiranje mjesta tromboze, kao i praćenje kretanja krvi u plućnoj cirkulaciji.

Tijekom angiografske procedure tromb se može ubrizgati kateterom, a zatim započeti s terapijom: ova tehnika omogućuje daljnje dobivanje pouzdanih kriterija prema kojima se procjenjuje učinkovitost liječenja.

Kvalitativna dijagnoza stanja bolesnika s znakovima plućne tromboembolije nemoguća je bez uklanjanja indeksa angiografske težine. Ovaj se pokazatelj izračunava u bodovima, što ukazuje na stupanj vaskularne lezije u emboliji. Procijenjena je i razina nedovoljne opskrbe krvlju, koja se u medicini naziva nedostatkom perfuzije:

• Indeks 16 točaka i ispod, perfuzijski deficit od 29 posto ili manje odgovara blagom stupnju tromboembolije;
• Indeks 17-21 bodova i perfuzijski deficit od 30-44 posto ukazuju na umjereni stupanj smanjene opskrbe krvi plućima;
• Indeks od 22-26 bodova i nedostatak perfuzije od 45-59% pokazatelji su ozbiljnog oštećenja krvnih žila u plućima;
• Izrazito teški stupanj patologije procjenjuje se na 27 ili više točaka indeksa angiografske težine i preko 60 posto perfuzijskog deficita.

Plućnu emboliju je teško dijagnosticirati, ne samo zbog raznolikosti njezinih urođenih simptoma i njihove obmane. Problem leži iu činjenici da se pregled treba provesti što je brže moguće, jer se stanje pacijenta može pogoršati pred njegovim očima zbog ponovljene tromboze plućnih žila pri najmanjoj napornosti.

Iz tog razloga dijagnoza sumnje na tromboemboliju često se kombinira s terapijskim mjerama: prije pregleda pacijentima se daje intravenska doza heparina od 10-15 tisuća IU, a zatim se provodi konzervativna ili operativna terapija.

Kako liječiti?

Metode liječenja, za razliku od metoda dijagnoze plućne embolije, nisu osobito raznolike i sastoje se od hitnih mjera usmjerenih na spašavanje života pacijenata i obnavljanje prohodnosti krvnih žila.

U tu svrhu koriste se i kirurške i konzervativne metode liječenja.

Kirurško liječenje

Tromboembolija plućne arterije je bolest, čiji je uspjeh izravno ovisan o masivnoj vaskularnoj okluziji i ukupnoj težini bolesnika.

Prethodno korištene metode za uklanjanje embolija iz zahvaćenih žila (na primjer, Trendelenburg kirurgija) sada se koriste s oprezom zbog visoke smrtnosti pacijenata.

Stručnjaci preferiraju intravaskularnu embolektomiju katetera, koja omogućuje uklanjanje ugrušaka krvi kroz komore srca i krvnih žila. Takva se operacija smatra benignijom.

Konzervativno liječenje

Konzervativna terapija se koristi za ukapljivanje (liziranje) krvnih ugrušaka u zahvaćenim krvnim žilama i obnavljanje protoka krvi.

Da biste to učinili, koristite fibrinolitik lijekova, antikoagulansi izravne i neizravne akcije. Fibrinolitikov pridonosi razrjeđivanju krvnih ugrušaka, a antikoagulanti sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i re-trombozu plućnih žila.

Kombinirana terapija za plućnu emboliju također je usmjerena na normalizaciju srčane aktivnosti, uklanjanje grčeva, korekciju metabolizma. Tijekom liječenja koriste se anti-šok, protuupalni, iskašljavajući lijekovi, analgetici.

Svi lijekovi se primjenjuju kroz nazalni kateter, intravenozno. Neki pacijenti mogu primati lijekove kroz kateter umetnut u plućnu arteriju.

Mali i submassive stupnjevi plućne embolije imaju dobru prognozu ako se dijagnoza i liječenje provode pravodobno iu cijelosti. Masovna tromboembolija završava brzom smrću pacijenata, ako se ne primjenjuju na vrijeme fibrinolitikom ili ne pružaju kiruršku pomoć.

Također preporučujemo da saznate iz materijala mjesta, što ugrožava duboku vensku trombozu.

Tromboembolija plućne arterije (PE)

Što je plućna embolija (PE)?

Tromboembolija plućne arterije (plućna embolija) - naglo zaustavljanje protoka krvi u grani plućne arterije uslijed začepljenja krvnog ugruška (tromba), što rezultira prestankom dotoka krvi u dotok krvi u tu granu. Treba pojasniti da je tromb fragment drugog tromba koji se stvara i nalazi izvan plućne arterije. Stanje u kojem se širi krvni ugrušci u krvnim žilama tijela, naziva se tromboembolija.

Plućna embolija je jedna od najčešćih i najtežih komplikacija mnogih bolesti postoperativnog i postporođajnog razdoblja, nepovoljno utječe na njihov tijek i ishod. Iznenadna smrt u 1/3 slučajeva je posljedica plućne tromboembolije. Oko 20% bolesnika s plućnom embolijom umire, više od polovice njih u prva 2 sata nakon početka embolije.

Uzroci tromboembolije i što se događa?

Za mogućnost njegovog postojanja, ljudskom tijelu je potreban kisik, a protok kisika u tijelo mora se provoditi kontinuirano. Da bi to učinili, pluća su konstantno razmjena plina. S granama plućne arterije u najmanjoj formaciji plućnog tkiva, nazvanom alveoli, tijelo dovodi vensku krv. Ovdje se ta krv otpušta iz ugljičnog dioksida, koji se tijekom izdisaja uklanja iz tijela, a zasićen je kisikom iz atmosferskog zraka koji ulazi u pluća tijekom udisanja. Kao rezultat izmjene plina, krv postaje arterijska, zasićena kisikom i dostavlja se svim organima i tkivima tijela.

Kao posljedica tromboembolije, područje zahvaćenog pluća praktički nije opskrbljeno krvlju, isključeno je iz izmjene plina, odnosno, manje krvi prolazi kroz pluća, prolazna krv je manje zasićena kisikom, a to može dovesti do nedovoljne količine kisikom do krvi, u najgorem slučaju naglog pada krvnog tlaka i šoka. Sve to može biti praćeno infarktom miokarda, atelektazom (opadanjem plućnog tkiva) u plućima.

Najčešći uzrok plućne embolije su krvni ugrušci koji se javljaju u dubokim venama i najčešće u dubokim venama donjih ekstremiteta.

Za stvaranje krvnog ugruška morate imati tri uvjeta:

Plućna embolija. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije.

Web-lokacija pruža pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Plućna embolija (plućna embolija) je životno ugrožavajuće stanje u kojem je plućna arterija ili njezine grane blokirane embolijom, dijelom tromba koji se obično formira u venama zdjelice ili donjih ekstremiteta.

Neke činjenice o plućnoj tromboemboliji:

• Plućna embolija nije samostalna bolest - to je komplikacija venske tromboze (najčešće donji ekstremitet, ali u pravilu fragment krvnog ugruška može ući u plućnu arteriju iz bilo koje vene).
• Plućna embolija je treći najčešći uzrok smrti (odmah nakon moždanog udara i koronarne bolesti srca).
• U Sjedinjenim Državama svake se godine bilježi oko 650.000 slučajeva plućne embolije i 350.000 smrtnih slučajeva povezanih s njom.
• Ova patologija zauzima 1-2 mjesto među svim uzrocima smrti u starijih osoba.
• Prevalencija plućne tromboembolije u svijetu - 1 slučaj na 1000 ljudi godišnje.
• 70% bolesnika koji su umrli od plućne embolije nisu bili dijagnosticirani na vrijeme.
• Oko 32% bolesnika s plućnom tromboembolijom umire.
• 10% bolesnika umire u prvom satu nakon razvoja ovog stanja.
• Uz pravovremeno liječenje, stopa smrtnosti od plućne embolije uvelike se smanjuje - do 8%.

Značajke strukture cirkulacijskog sustava

Kod ljudi postoje dva kruga cirkulacije - veliki i mali:

1. Sustavna cirkulacija počinje najvećom arterijom tijela, aortom. On prenosi arterijsku, oksigeniranu krv iz lijeve klijetke srca u organe. Kroz aortu se daju grane, au donjem dijelu podijele se na dvije ilijačne arterije, opskrbljujući zdjelično područje i noge. Krv, siromašna kisikom i zasićena ugljičnim dioksidom (venska krv), prikuplja se iz organa u venske žile, koje se postupno spajaju s gornjim (skupljanje krvi iz gornjeg dijela tijela), a donje (prikupljanje krvi iz donjeg dijela tijela) šuplje vene. Padaju u desnu pretklijetku.
   
2. Plućna cirkulacija počinje od desne klijetke, koja prima krv iz desnog atrija. Plućna arterija ga napušta - prenosi vensku krv u pluća. U plućnoj alveoli venska krv daje ugljični dioksid, zasićena je kisikom i pretvara se u arterijsku. Vraća se u lijevu pretklijetku kroz četiri plućne vene koje ulaze u nju. Zatim krv teče iz atrija u lijevu klijetku iu sustavnu cirkulaciju.

Obično se u venama stalno stvaraju mikrotrombi, ali se oni brzo kolabiraju. Postoji delikatna dinamička ravnoteža. Kada je slomljena, krvni ugrušak počinje rasti na venskom zidu. Tijekom vremena postaje sve labavija, mobilnija. Njegov fragment izlazi i počinje migrirati s protokom krvi.

Kod tromboembolije plućne arterije, odsječeni fragment krvnog ugruška dolazi najprije do donje šupljine vene desnog atrija, a zatim iz nje pada u desnu klijetku, a odatle u plućnu arteriju. Ovisno o promjeru, embolus začepljuje ili samu arteriju, ili jednu od njenih grana (veće ili manje).

Uzroci plućne embolije

Postoje mnogi uzroci plućne embolije, ali svi oni dovode do jednog od tri poremećaja (ili sve odjednom):

• stagnacija krvi u venama - što sporije teče, veća je vjerojatnost stvaranja krvnog ugruška;
• povećano zgrušavanje krvi;
• upala venskog zida - također doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka.

No, postoji mnogo čimbenika, od kojih svaki povećava vjerojatnost ovog stanja:

• Proširene vene (najčešće - proširena bolest donjih ekstremiteta).
  
• Pretilost. Masno tkivo dodatno opterećuje srce (potrebno mu je i kisik, a srcu je sve teže pustiti krv kroz čitav niz masnog tkiva). Osim toga, razvija se ateroskleroza, povisuje krvni tlak. Sve to stvara uvjete za vensku stagnaciju.
• Zatajenje srca - kršenje crpne funkcije srca kod različitih bolesti.
• Kršenje odljeva krvi kao posljedica kompresije krvnih žila tumorom, cistom, povećanom maternicom.
• Kompresija krvnih žila s fragmentima kostiju za prijelome.
• Pušenje. Pod djelovanjem nikotina javlja se vazospazam, povećanje krvnog tlaka, što s vremenom dovodi do razvoja venske staze i povećane tromboze.
• Šećerna bolest. Bolest dovodi do povrede metabolizma masti, što rezultira u tijelu proizvodi više kolesterola, koji ulazi u krvotok i taloži se na zidovima krvnih žila u obliku aterosklerotskih plakova.

• Noćenje za 1 tjedan ili više za bilo koje bolesti.
  
• Ostanite u jedinici intenzivne njege.
• Noćenje za 3 ili više dana u bolesnika s plućnim bolestima.
• Pacijenti koji se nalaze u odjelu za kardio-reanimaciju nakon infarkta miokarda (u ovom slučaju uzrok stagnacije venske bolesti nije samo pacijentova nepokretnost, nego i poremećaj srca).

• Povećana razina fibrinogena u krvi - protein koji je uključen u zgrušavanje krvi.
  
• Neke vrste tumora krvi. Na primjer, policitemija, u kojoj se povećava razina eritrocita i trombocita.
• Unos određenih lijekova koji povećavaju zgrušavanje krvi, na primjer, oralni kontraceptivi, neki hormonski lijekovi.
• Trudnoća - u tijelu trudnice postoji prirodni porast zgrušavanja krvi i drugi čimbenici koji doprinose stvaranju krvnih ugrušaka.
  
• Nasljedne bolesti povezane s povećanim zgrušavanjem krvi.
• Maligni tumori. Kod različitih oblika raka povećava se zgrušavanje krvi. Ponekad plućna embolija postaje prvi simptom raka.

• Dehidracija kod različitih bolesti.
• Primanje velikog broja diuretika koji uklanjaju tekućinu iz tijela.
• Eritrocitoza - povećanje broja crvenih krvnih stanica u krvi koje mogu biti uzrokovane kongenitalnim i stečenim bolestima. Kada se to dogodi, posude se prelijevaju krvlju, povećava opterećenje srca, viskoznost krvi. Osim toga, crvene krvne stanice proizvode tvari koje su uključene u proces zgrušavanja krvi.

• Endovaskularna kirurgija - izvodi se bez rezova, najčešće za tu svrhu, kroz probodu se ubacuje poseban kateter u posudu, koja oštećuje zid.
  
• Stenting, protetske vene, ugradnja venskih katetera.
• Gašenje kisikom.
• Virusne infekcije.
• Bakterijske infekcije.
• Sistemske upalne reakcije.

Što se događa u tijelu s plućnom tromboembolijom?

Zbog pojave prepreka za protok krvi, povećava se tlak u plućnoj arteriji. Ponekad se može jako povećati - kao rezultat toga, opterećenje na desnoj komori srca dramatično se povećava, a razvija se i akutno zatajenje srca. To može dovesti do smrti pacijenta.

Desna klijetka se širi i nedovoljna količina krvi ulazi u lijevu stranu. Zbog toga, krvni tlak pada. Velika vjerojatnost teških komplikacija. Što je veća posuda blokirana embolusom, to su ti poremećaji izraženiji.

Kada je plućna embolija poremećena cirkulacija krvi u pluća, cijelo tijelo počinje doživljavati kisikovo gladovanje. Refleksivno povećava frekvenciju i dubinu disanja, dolazi do sužavanja lumena bronhija.

Simptomi plućne embolije

Liječnici često nazivaju plućnu tromboemboliju "velikim liječnikom za maskiranje". Nema simptoma koji jasno ukazuju na to stanje. Sve manifestacije plućne embolije, koje se mogu otkriti tijekom pregleda pacijenta, često se javljaju kod drugih bolesti. Ne uvijek težina simptoma odgovara težini lezije. Na primjer, kada se blokira velika grana plućne arterije, pacijenta mogu smetati samo kratak dah, a kada embolus uđe u malu posudu, jaki bolovi u prsima.

Glavni simptomi plućne embolije su:

• kratak dah;
• bolovi u prsima koji se pogoršavaju tijekom dubokog udaha;
• kašalj tijekom kojeg sputum može krvariti krvlju (ako je došlo do krvarenja u plućima);
• smanjenje krvnog tlaka (u teškim slučajevima - ispod 90 i 40 mm Hg. Art.);
• česti (100 otkucaja u minuti) slabi puls;
• hladan znoj;
• bljedilo, ton sive kože;
• povećanje tjelesne temperature na 38 ° C;
• gubitak svijesti;
• plavetnilo kože.

Ako pacijentu s plućnom tromboembolijom nije pružena hitna medicinska pomoć, može doći do smrti.

Simptomi plućne embolije mogu snažno podsjećati na infarkt miokarda, upalu pluća. U nekim slučajevima, ako tromboembolija nije identificirana, razvija se kronična tromboembolijska plućna hipertenzija (povišeni tlak u plućnoj arteriji). Ona se manifestira u obliku kratkog daha tijekom fizičkog napora, slabosti, brzog umora.

Moguće komplikacije plućne embolije:

• zastoj srca i iznenadna smrt;
• plućni infarkt s kasnijim razvojem upalnog procesa (upala pluća);
• upala pluća (upala pleure - film vezivnog tkiva koji pokriva pluća i linije unutar grudi);
• ponovno se može pojaviti tromboembolija, a istovremeno je visok rizik od smrti pacijenta.

Kako odrediti vjerojatnost plućne embolije prije istraživanja?

Tromboembolija obično nema jasan vidljivi uzrok. Simptomi koji se javljaju u plućnoj emboliji mogu se pojaviti i kod mnogih drugih bolesti. Stoga pacijenti nisu uvijek na vrijeme uspostaviti dijagnozu i započeti liječenje.

Trenutno su razvijene posebne skale za procjenu vjerojatnosti plućne embolije kod pacijenta.

Ženevska ljestvica (revidirana):

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (plućna embolija) - okluzija plućne arterije ili njenih grana trombotičkim masama, što dovodi do po život opasnih poremećaja plućne i sistemske hemodinamike. Klasični znakovi plućne embolije su bol u prsima, gušenje, cijanoza lica i vrata, kolaps, tahikardija. Da bi se potvrdila dijagnoza plućne embolije i diferencijalne dijagnoze s drugim sličnim simptomima, izvode se EKG, plućna rendgenska snimanja, echoCG, scintigrafija pluća i angiopulmonografija. Liječenje plućne embolije uključuje trombolitičku i infuzijsku terapiju, udisanje kisika; ako je neučinkovita, tromboembolektomija iz plućne arterije.

Tromboembolija plućne arterije

Plućna embolija (PE) - iznenadna začepljenje grana ili debla plućne arterije krvnim ugruškom (embolus) koji se formira u desnoj klijetki ili srčanom atriju, venskom sloju velike cirkulacije i dovodi se krvotokom. Kao rezultat toga, plućna embolija zaustavlja dotok krvi u plućno tkivo. Razvoj plućne embolije javlja se često brzo i može dovesti do smrti pacijenta.

Plućna embolija ubija 0,1% svjetske populacije. Oko 90% pacijenata koji su umrli od plućne embolije u to vrijeme nisu imali ispravnu dijagnozu, a nije bilo potrebno liječenje. Među uzrocima smrti stanovništva od kardiovaskularnih bolesti, PEH je na trećem mjestu nakon IHD-a i moždanog udara. Plućna embolija može dovesti do smrti u ne-kardiološkoj patologiji, koja nastaje nakon operacija, ozljeda, porođaja. Uz pravodobno optimalno liječenje plućne embolije, postoji visoka stopa smanjenja smrtnosti na 2 - 8%.

Uzroci plućne embolije

Najčešći uzroci plućne embolije su:

• duboka venska tromboza (DVT) nogu (70–90% slučajeva), često praćena tromboflebitisom. Tromboza se može pojaviti istovremeno duboke i površne vene noge
• tromboza donje šuplje vene i njezinih pritoka
• kardiovaskularne bolesti predisponirajuće pojave krvnih ugrušaka i plućne embolije (koronarna arterijska bolest, aktivni reumatizam s mitralnom stenozom i atrijskom fibrilacijom, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija i nereumatski miokarditis)
• septički generalizirani proces
• onkološke bolesti (najčešće rak gušterače, želuca, pluća)
• trombofilija (povišena intravaskularna tromboza u suprotnosti sa sustavom regulacije hemostaze)
• antifosfolipidni sindrom - stvaranje antitijela na fosfolipide trombocita, endotelne stanice i živčano tkivo (autoimune reakcije); Ona se manifestira povećanom sklonošću trombozi različitih lokalizacija.

Čimbenici rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju su:

• produženo stanje nepokretnosti (posteljina, česta i dugotrajna putovanja zrakom, putovanje, pareza ekstremiteta), kronična kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, popraćena sporijim protokom krvi i venskom kongestijom.
• primanje velikog broja diuretika (maseni gubitak vode dovodi do dehidracije, povećanog hematokrita i viskoznosti krvi);
• maligne neoplazme - neke vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoki sadržaj eritrocita i trombocita u krvi dovodi do hiperregregacije i stvaranja krvnih ugrušaka);
• dugotrajna primjena određenih lijekova (oralnih kontraceptiva, hormonska nadomjesna terapija) povećava zgrušavanje krvi;
• proširena bolest (kod proširenih vena donjih ekstremiteta, stvaraju se uvjeti za stagnaciju venske krvi i stvaranje krvnih ugrušaka);
• poremećaji metabolizma, hemostaza (hiperlipidproteinemija, pretilost, dijabetes, trombofilija);
• operacije i intravaskularne invazivne postupke (na primjer, centralni kateter u velikoj veni);
• arterijska hipertenzija, kongestivno zatajenje srca, moždani udar, srčani udar;
• ozljede leđne moždine, prijelomi velikih kostiju;
• kemoterapija;
• trudnoća, porođaj, postporođajno razdoblje;
• pušenje, starost itd.

TELA klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji tromboembolijskog procesa, razlikuju se sljedeće mogućnosti za plućnu emboliju:

• masivni (tromb je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije)
• embolija segmentnih ili lobarnih grana plućne arterije
• embolija malih grana plućne arterije (obično bilateralna)

Ovisno o volumenu nepovezanog arterijskog protoka krvi tijekom plućne embolije, razlikuju se sljedeći oblici:

• mali (zahvaćeno je manje od 25% plućnih žila) - praćeno nedostatkom daha, desna komora funkcionira normalno
• submaksimalna (submaksimalna - volumen zahvaćenih plućnih žila od 30 do 50%), u kojoj pacijent ima kratkoću daha, normalan krvni tlak, desna komora nije jako izražena
• masivni (volumen invalidnog plućnog protoka više od 50%) - gubitak svijesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, plućna hipertenzija, akutna insuficijencija desnog ventrikula
• smrtonosan (volumen protoka krvi u plućima je veći od 75%).

Plućna embolija može biti teška, umjerena ili blaga.

Klinički tijek plućne embolije može biti:

• akutna (fulminantna), kada postoji trenutna i potpuna blokada glavnog trupa tromba ili obje glavne grane plućne arterije. Razviti akutnu respiratornu insuficijenciju, zastoj disanja, kolaps, ventrikularnu fibrilaciju. Smrtonosni ishod se događa za nekoliko minuta, plućni infarkt nema vremena za razvoj.
• akutna, u kojoj se ubrzano javlja obturacija glavnih grana plućne arterije i dijela lobara ili segmenta. Počinje iznenada, ubrzano napreduje, razvijaju se simptomi respiratorne, srčane i cerebralne insuficijencije. Traje maksimalno 3 do 5 dana, komplicirano razvojem plućnog infarkta.
• subakutni (produljeni) s trombozom velikih i srednjih grana plućne arterije i razvojem višestrukih plućnih infarkta. Traje nekoliko tjedana, polako napreduje, praćeno povećanjem respiratornog i desnog ventrikularnog zatajenja. Ponovljena tromboembolija može se pojaviti s pogoršanjem simptoma, što često dovodi do smrti.
• kronična (rekurentna), praćena rekurentnom trombozom lobarnih, segmentnih grana plućne arterije. Ona se manifestira ponovljenim plućnim infarktom ili ponovljenim upala pluća (obično bilateralno), kao i postepenim povećanjem hipertenzije plućne cirkulacije i razvoja neuspjeha desne klijetke. Često se razvija u postoperativnom razdoblju, u odnosu na postojeće onkološke bolesti, kardiovaskularne patologije.

Simptomi PE

Simptomatologija plućne embolije ovisi o broju i veličini tromboznih plućnih arterija, brzini tromboembolije, stupnju uhićenja dotoka krvi u plućno tkivo i početnom stanju pacijenta. U plućnoj emboliji postoji širok raspon kliničkih stanja: od gotovo asimptomatskog tijeka do iznenadne smrti.

Kliničke manifestacije PE-a su nespecifične, mogu se uočiti kod drugih plućnih i kardiovaskularnih bolesti, njihova glavna razlika je oštar, iznenadan početak u nedostatku drugih vidljivih uzroka ovog stanja (kardiovaskularno zatajenje, infarkt miokarda, upala pluća itd.). U klasičnoj verziji TELA, karakterističan je niz sindroma:

1. Kardiovaskularni:

• akutna vaskularna insuficijencija. Pad krvnog tlaka (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Otkucaji srca mogu doseći više od 100 otkucaja. za minutu.
• akutna koronarna insuficijencija (u 15-25% bolesnika). Ona se manifestira iznenadnim jakim bolovima iza prsne kosti različite prirode, koji traju od nekoliko minuta do nekoliko sati, fibrilacija atrija, ekstrasistola.
• akutno plućno srce. Zbog masivne ili submasivne plućne embolije; manifestiraju se tahikardijom, oticanjem (pulsiranjem) cervikalnih vena, pozitivnim venskim pulsom. Edem u akutnom plućnom srcu se ne razvija.
• akutna cerebrovaskularna insuficijencija. Došlo je do cerebralnih ili žarišnih poremećaja, cerebralne hipoksije, teškog oblika, cerebralnog edema, moždanih krvarenja. Ona se manifestira vrtoglavicom, tinitusom, dubokim nesvjestama, grčevima, povraćanjem, bradikardijom ili komom. Mogu se pojaviti psihomotorna agitacija, hemipareza, polineuritis, simptomi meningeala.

• akutna respiratorna insuficijencija ukazuje na kratkoću daha (od osjećaja nedostatka zraka do vrlo izraženih manifestacija). Broj udisaja više od 30-40 u minuti, obilježen cijanozom, koža je pepeljasto-siva, blijeda.
• umjereni bronhospastički sindrom praćen je suhim zviždanjem.
• infarkt pluća, infarktna pneumonija se razvija 1 do 3 dana nakon plućne embolije. Postoje pritužbe na nedostatak daha, kašalj, bol u grudima sa strane lezije, otežano disanjem; hemoptiza, groznica. Čuju se vlažne hrapave fine mjehuriće, buka pleuralnog trenja. Bolesnici s teškim zatajenjem srca imaju značajne pleuralne izljeve.

3. Feverish sindrom - subfebrilan, febrilna tjelesna temperatura. Povezan s upalnim procesima u plućima i pleuri. Trajanje groznice je od 2 do 12 dana.

4. Abdominalni sindrom je uzrokovan akutnim, bolnim oticanjem jetre (u kombinaciji s crijevnom parezom, peritonealnom iritacijom i štucanjem). Pojavljuje se akutna bol u desnom hipohondriju, podrigivanje, povraćanje.

5. Imunološki sindrom (pulmonitis, povratni upala pluća, osip kože poput urtikarije, eozinofilija, pojava cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi) razvija se 2-3 tjedna bolesti.

Komplikacije PE

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. Kada se pokrenu kompenzacijski mehanizmi, pacijent ne umre odmah, ali u nedostatku liječenja sekundarni hemodinamski poremećaji vrlo brzo napreduju. Kardiovaskularne bolesti pacijenta značajno smanjuju kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sustava i pogoršavaju prognozu.

Dijagnoza plućne embolije

U dijagnozi plućne embolije, glavni zadatak je odrediti mjesto krvnih ugrušaka u plućnim žilama, ocijeniti stupanj oštećenja i težinu hemodinamskih poremećaja, identificirati izvor tromboembolije kako bi se spriječilo ponavljanje.

Složenost dijagnoze plućne embolije određuje potrebu da se takvi pacijenti nalaze u posebno opremljenim vaskularnim odjelima, koji imaju najšire moguće mogućnosti za posebno istraživanje i liječenje. Svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju imaju sljedeće testove:

• pažljivo uzimanje povijesti, procjena faktora rizika za DVT / PE i kliničke simptome
• opći i biokemijski testovi krvi i urina, analiza plina u krvi, koagulogram i D-dimer plazme (metoda za dijagnosticiranje krvnih ugrušaka)
• EKG u dinamici (isključivanje infarkta miokarda, perikarditis, zatajenje srca)
• Rendgenska snimanja pluća (isključivanje pneumotoraksa, primarne upale pluća, tumora, fraktura rebara, upala pluća)
• ehokardiografija (za otkrivanje povišenog tlaka u plućnoj arteriji, preopterećenja desnog srca, krvnih ugrušaka u srčanim šupljinama)
• plućna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi kroz plućno tkivo ukazuje na smanjenje ili odsustvo protoka krvi zbog plućne embolije)
• angiopulmonografija (za točno određivanje mjesta i veličine krvnog ugruška)
• USDG vene donjih ekstremiteta, kontrastna venografija (identificirati izvor tromboembolije)

Liječenje plućne embolije

Pacijenti s plućnom embolijom nalaze se u jedinici intenzivne njege. U hitnim slučajevima, pacijent je u potpunosti oživljen. Daljnje liječenje plućne embolije usmjereno je na normalizaciju plućne cirkulacije, prevenciju kronične plućne hipertenzije.

Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije potrebno je pridržavati se strogog mirovanja. Da bi se održala oksigenacija, kisik se kontinuirano inhalira. Masivna infuzijska terapija provodi se kako bi se smanjila viskoznost krvi i održao krvni tlak.

U ranom razdoblju indicirana je trombolitička terapija kako bi se što brže otopio krvni ugrušak i obnovio dotok krvi u plućnu arteriju. U budućnosti, kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije provodi se terapija heparinom. U slučajevima infarkta-pneumonije propisana je antibiotska terapija.

U slučajevima masivne plućne embolije i neučinkovite trombolize, vaskularni kirurzi izvode kiruršku tromboembolektomiju (uklanjanje tromba). Kao alternativa embolektomiji koristi se fragmentacija katetera tromboembolije. Kada se ponavljaju plućna embolija prakticira postavljanje posebnog filtra u granama plućne arterije, donje šuplje vene.

Prognoza i prevencija plućne embolije

Uz rano osiguravanje pune količine skrbi o pacijentu, prognoza za život je povoljna. Sa izraženim kardiovaskularnim i respiratornim poremećajima na pozadini opsežne plućne embolije, smrtnost prelazi 30%. Polovica recidiva plućne embolije razvijena je u bolesnika koji nisu primili antikoagulante. Pravovremena, pravilno provedena antikoagulantna terapija na pola smanjuje rizik od plućne embolije.

Kako bi se spriječila tromboembolija, rana dijagnoza i liječenje tromboflebitisa, potrebno je imenovati neizravne antikoagulanse pacijentima u rizičnim skupinama.

Tala što je to u medicini

Plućna embolija je akutna kardiovaskularna patologija uzrokovana iznenadnom blokadom plućne arterije s embolijom tromba. Najčešće se krvni ugrušci, koji začepljuju grane plućne arterije, formiraju u desnim dijelovima srca ili u venskim žilama plućne cirkulacije i uzrokuju oštar prekid dotoka krvi u plućno tkivo.

Plućna embolija ima visoku stopu smrtnosti, čiji uzroci leže u nepravodobnoj dijagnozi, kao i neadekvatnom liječenju. Smrtnost stanovništva od kardiovaskularnih bolesti zauzima prvo mjesto, a udio plućne embolije iznosi 30% ovog pokazatelja.

Smrt od plućne embolije može nastati ne samo u srčanim patologijama, već iu postoperativnom razdoblju s opsežnim kirurškim zahvatima, tijekom poroaja i opsežnim traumatskim ozljedama.

Rizik od plućne embolije raste s dobi i postoji ovisnost ove patologije o spolu (incidencija među muškarcima je 3 puta veća nego kod žena).

Plućna embolija klasificirana je prema lokalizaciji tromba u plućnom arterijskom sustavu: masivni (tromb se nalazi u projekciji glavnog debla), segmentni (trombotske mase u lumenu segmentnih plućnih arterija) i embolija malih grana plućnih arterija.

Tella uzrokuje

Među uzrocima plućne embolije treba navesti:

- akutna flebotromboza donjih ekstremiteta, komplicirana tromboflebitisom (90% slučajeva);

- Bolesti C.S.C. praćeno povećanim stvaranjem tromba u sustavu plućne arterije (ishemijska bolest srca, srčani defekti reumatskog podrijetla, upalne i infektivne patologije srca, kardiomiopatija različite geneze);

- atrijalna fibrilacija, zbog koje se u desnom pretkomoru nalazi krvni ugrušak;

- krvne bolesti praćene poremećajima regulacije hemostaze (trombofilija);

- autoimuni antifosfolipidni sindrom (povećana sinteza antitijela na endotelne fosfolipide i trombocite, praćena povećanom sklonošću trombozi).

- sjedilački način života;

- Popratne bolesti koje uključuju kardiovaskularnu insuficijenciju;

- kombinacija kontinuiranog unosa diuretika s nedovoljnim unosom tekućine;

- uzimanje hormonskih lijekova;

- proširena bolest donjih ekstremiteta, koja je popraćena stagnacijom venske krvi i obilježena je stvaranjem stanja za trombozu;

- Bolesti praćene poremećenim metaboličkim procesima u tijelu (dijabetes, hiperlipidemija);

- kardijalne kirurgije i invazivne intravaskularne manipulacije.

Nisu sve tromboze komplicirane tromboembolizmom, a samo plutajući trombi mogu se otrgnuti od stijenke žile i ući u plućni sustav protoka krvi s protokom krvi. Najčešće izvor takvih plutajućih krvnih ugrušaka su duboke vene donjih ekstremiteta.

Trenutno se pojavila genetska teorija pojave flebotromboze, koja je uzrok plućne embolije. Razvoj tromboze u mladoj dobi i potvrđene epizode PE kod rodbine pacijenta svjedoče u prilog toj teoriji.

Simptomi Telle

Stupanj kliničkih manifestacija plućne embolije ovisi o mjestu krvnog ugruška i volumenu plućnog protoka krvi, koji se isključuje kao posljedica blokade.

S oštećenjem ne više od 25% plućnih arterija razvija se mala plućna embolija u kojoj je očuvana funkcija desne klijetke, a jedini klinički simptom je kratkoća daha.

Ako dođe do zatvaranja 30-50% plućnih žila, razvija se submassivna plućna embolija, u kojoj se javljaju početne manifestacije desnog ventrikularnog zatajenja.

Živa klinička slika nastaje kada se više od 50% plućnih arterija isključi iz krvotoka u obliku oslabljene svijesti, smanjenja krvnog tlaka ili razvoja kardiogenog šoka i drugih simptoma akutne insuficijencije desnog ventrikula.

U situaciji kada volumen zahvaćenih plućnih žila prelazi 75%, nastaje smrt.

Prema stopi porasta kliničkih simptoma postoje 4 varijante tijeka plućne embolije:

- fulminantna (smrt nastupa u roku od nekoliko minuta zbog razvoja akutnog respiratornog zatajenja uslijed začepljenja glavnog debla plućne arterije. Klinički simptomi su - akutni napad na potpunu dobrobit, kardialgiju, psiho-emocionalnu uzbuđenost, izraženu dispneju, cijanozu kože gornje polovice tijela i oticanje vene u vratu);

- akutna (karakterizirana naglim porastom simptoma respiratornog i srčanog zatajenja i razvija se u roku od nekoliko sati. U tom razdoblju pacijent se žali na tešku otežano disanje do napadaja daha, kašlja i hemoptizije, jake bolove u prsima kompresivne prirode s ozračivanjem gornjeg ekstremiteta svjedoče u korist infarkta miokarda );

- subakutni (kliničke manifestacije se povećavaju tijekom nekoliko tjedana, tijekom kojih se stvaraju mnoga područja plućnog infarkta. U tom razdoblju dolazi do porasta temperature do subfebrilnog broja, neproduktivnog kašlja, bolova u prsima, pogoršanja pokreta i disanja. pojavu upale pluća u pozadini plućnog infarkta);

- kronična (karakterizirana učestalim epizodama ponovljene embolije i formiranjem višestrukih srčanih udara u kombinaciji s upalom pluća. Često postoji asimptomatska tijekom ove varijante plućne embolije i istaknute su kliničke manifestacije popratnih patologija kardiovaskularnog sustava).

Plućna embolija nema specifične kliničke simptome karakteristične samo za ovu patologiju, ali glavna razlika između plućne embolije i drugih bolesti je pojava svijetle kliničke slike na pozadini potpune dobrobiti. Međutim, postoje znakovi plućne embolije, koji su prisutni kod svakog pacijenta, ali je njihov stupanj manifestacije različit: povećana brzina srca, bol u prsima, tahipneja, kašalj s iscjedkom krvavog sputuma, vrućica, vlažne hljebove bez jasne lokalizacije, kolapsa, bljedilo i cijanoza kože.

Klasična varijanta razvoja znakova plućne embolije sastoji se od pet glavnih sindroma.

- oštar pad krvnog tlaka u kombinaciji s povećanjem brzine otkucaja srca, kao manifestacija akutne vaskularne insuficijencije;

- Oštra kompresivna bol iza prsne kosti koja zrači u donju čeljust i gornji ud u kombinaciji s znakovima fibrilacije atrija, ukazujući na razvoj akutne koronarne insuficijencije;

- tahikardija, pozitivan venski puls i oticanje vena vrata su znakovi razvoja akutnog plućnog srca;

- vrtoglavica, zujanje u ušima, oslabljena svijest, konvulzivni sindrom, povraćanje bez jela, kao i pozitivni znakovi meningeala ukazuju na razvoj akutne cerebrovaskularne insuficijencije.

- simptomski kompleks akutnog respiratornog zatajenja očituje se u nedostatku daha do gušenja i izražene cijanoze kože;

- prisutnost suhog šištanja ukazuje na razvoj bronhospastičnog sindroma;

- infiltrativne promjene u plućima kao posljedica žarišta plućnog infarkta manifestiraju se kao povišena tjelesna temperatura, kašalj sa sputumom koji je teško odvojiti, bol u prsima na zahvaćenoj strani i nakupljanje tekućine u pleuralnim šupljinama. Kod auskultacije pluća određuje se prisutnost lokalnih vlažnih hropa i buke pleuralnog trenja.

Hipertermički sindrom očituje se u povećanju tjelesne temperature do 38 stupnjeva tijekom 2-12 dana i uzrokovan je upalnim promjenama plućnog tkiva.

Abdominalni simptom manifestira se u prisutnosti akutne boli u desnom hipohondriju, povraćanja i podrigivanja. Njegov razvoj povezan je s crijevnom parezom i istezanjem kapsule jetre.

Imunološki sindrom manifestira se pojavom osirom sličnog urtikariji na koži i povećanjem eozinofila u krvi.

Plućna embolija ima niz udaljenih komplikacija u obliku plućnog infarkta, kronične plućne hipertenzije i embolije u sustavu velikog kruga krvotoka.

TELA dijagnostika

Sve dijagnostičke mjere plućne embolije usmjerene su na rano otkrivanje lokalizacije tromba u sustavu plućne arterije, dijagnozu hemodinamskih poremećaja i obveznu identifikaciju izvora tromba.

Popis dijagnostičkih postupaka za sumnju na plućnu emboliju je dovoljno velik, pa se u svrhu dijagnoze preporučuje hospitalizacija bolesnika u specijaliziranom vaskularnom odjelu.

Obvezne dijagnostičke mjere za rano otkrivanje znakova plućne embolije su:

- temeljito objektivno ispitivanje bolesnika s obveznim prikupljanjem podataka o povijesti bolesti;

- detaljnu analizu krvi i urina (kako bi se odredile upalne promjene);

- određivanje sastava plina u krvi;

- Holter EKG nadzor;

- koagulogram (za određivanje zgrušavanja krvi);

- dijagnostičke metode zračenja (radiografija prsnog koša) omogućuje utvrđivanje prisutnosti komplikacija plućne embolije u obliku infarkta-upale pluća ili prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini;

- ultrazvučni pregled srca za određivanje stanja srčanih komora i prisutnost krvnih ugrušaka u lumenu;

- angiopulmonografija (omogućuje precizno određivanje ne samo lokalizacije, već i veličine tromba. Na mjestu navodne lokalizacije tromba određuje se defekt punjenja cilindričnog oblika, a uz potpunu opstrukciju lumena posude, bilježi se simptom "amputacije plućne arterije"). Treba imati na umu da ova manipulacija ima brojne nuspojave: alergiju na uvođenje kontrasta, perforaciju miokarda, razne oblike aritmije, povećanje tlaka u sustavu plućne arterije, pa čak i smrt zbog razvoja akutnog zatajenja srca;

- ultrazvuk vena donjih ekstremiteta (osim utvrđivanja lokalizacije trombozne okluzije moguće je odrediti opseg i pokretljivost tromba);

- kontrastna venografija (omogućuje vam određivanje izvora tromboembolije);

- kompjutorska tomografija s kontrastom (krvni ugrušak definira se kao defekt punjenja u lumenu plućne arterije)

- perfuzijska scintigrafija (procijenjeni stupanj zasićenja plućnog tkiva radionuklidnim česticama, koje se intravenozno ubrizgavaju prije istraživanja. Područja infarkta pluća karakterizirana je potpunim odsustvom čestica radionuklida);

- određivanje razine kardiospecifičnih markera (troponina) u krvi. Povišeni indeksi troponina ukazuju na oštećenje desne klijetke srca.

Ako sumnjate na plućni artritis, EKG pruža značajnu pomoć u uspostavljanju dijagnoze. Promjene u elektrokardiografskom uzorku pojavljuju se u prvim satima plućne embolije i karakteriziraju ih sljedeći parametri:

• Jednosmjerni pomak RS-T segmenta u III-om i vodova desnog prsa;

• Istovremena inverzija T-vala u III, aVF i oka na desnoj grudi;

• Kombinacija pojave Q vala u III vodi s naglašenim uzlaznim pomakom RS-T u vodovima III, V1, V2;

• Postupno povećanje stupnja blokade desne grane Njegovog snopa;

• Znakovi akutnog preopterećenja desnog atrija (povećanje P vala u II, III, aVF vodi.

Plućna embolija karakterizira brzi povratni razvoj EKG promjena u roku od 48-72 sata.

"Zlatni standard" dijagnostike, koji omogućuje pouzdanu dijagnozu plućne embolije, kombinacija je radiopaque metoda ispitivanja: angiopulmonografija i retrogradna ili cauaografija.

U hitnoj kardiologiji razvijen je algoritam dijagnostičkih mjera s ciljem pravodobne dijagnoze i određivanja individualne taktike liječenja pacijenta. Prema tom algoritmu, cijeli dijagnostički proces podijeljen je u tri glavne faze:

1 Faza 1 provodi se na predbolničkom razdoblju promatranja bolesnika i uključuje temeljitu zbirku podataka o anamnezi s otkrivanjem komorbiditeta, kao i objektivno ispitivanje pacijenta, tijekom kojeg treba obratiti pozornost na izgled pacijenta, izvršiti udaranje i auskultaciju pluća i srca. Već u ovoj fazi moguće je odrediti važne znakove plućne embolije (cijanoza kože, pojačan II ton u trenutku slušanja plućne arterije).

Of Faza 2 dijagnostike plućne embolije sastoji se u provođenju neinvazivnih istraživačkih metoda koje su dostupne u uvjetima bilo koje bolnice. Elektrokardiografija se izvodi kako bi se isključio infarkt miokarda, koji ima sličnu kliničku sliku s plućnom embolijom. Pokazalo se da svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju koriste radiografiju organa prsne šupljine kako bi se provela diferencijalna dijagnoza s drugim plućnim bolestima praćenim akutnim respiratornim zatajenjem (eksudativni pleuritis, polisegmentalni atelektazi, pneumotoraks). U situaciji kada su tijekom pregleda otkriveni akutni poremećaji u obliku respiratornog zatajenja i hemodinamskih poremećaja, pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege na daljnje ispitivanje i liječenje.

3 Faza 3 uključuje primjenu složenijih metoda istraživanja (scintigrafija, angiopulmonografija, Dopplerna vena donjih ekstremiteta, spiralna kompjutorizirana tomografija) kako bi se pojasnila lokalizacija krvnog ugruška i njezina moguća eliminacija.

Liječenje plućne embolije

U akutnom razdoblju plućne embolije temeljno pitanje u liječenju pacijenta je očuvanje života pacijenta, a dugoročno liječenje ima za cilj spriječiti moguće komplikacije i spriječiti ponovljene slučajeve plućne embolije.

Glavni pravci u liječenju plućne embolije su korekcija hemodinamskih poremećaja, uklanjanje trombotičkih masa i obnova plućnog krvotoka, sprječavanje recidiva tromboembolije.

U situaciji kada se dijagnosticira plućna embolija segmentnih grana, praćena manjim hemodinamskim poremećajima, dovoljno je provesti antikoagulantnu terapiju. Preparati antikoagulantne skupine imaju sposobnost zaustavljanja progresije postojeće tromboze, a male tromboemboli u lumenu segmentnih arterija su samo-lizirani.

U bolnici se preporučuje uporaba heparina niske molekularne mase, koji nemaju hemoragijske komplikacije, imaju visoku bioraspoloživost, ne utječu na funkcioniranje trombocita i lako se doziraju kada se koriste. Dnevna doza heparina niske molekularne težine podijeljena je u dvije doze, na primjer, Fraxiparin se koristi subkutano za 1 mono dozu do 2 puta dnevno. Trajanje terapije heparinom je 10 dana, nakon čega je preporučljivo nastaviti antikoagulantnu terapiju uz upotrebu indirektnih antikoagulansa u obliku tableta tijekom 6 mjeseci (varfarin 5 mg 1 put dnevno).

Svi pacijenti koji uzimaju antikoagulantnu terapiju moraju se testirati na laboratorijske rezultate:

- analiza fekalne okultne krvi;

- pokazatelji koagulacije krvi (APTT dnevno tijekom terapije heparinom). Smatra se da pozitivan učinak antikoagulantne terapije predstavlja povećanje APTT-a u usporedbi s početnim vrijednostima za 2 puta;

- detaljna krvna slika s određivanjem broja trombocita (indikacija za prekid terapije heparinom je smanjenje broja trombocita za više od 50% od početne vrijednosti).

Apsolutne kontraindikacije za uporabu indirektnih i izravnih antikoagulanata za plućnu emboliju su teški poremećaji moždane cirkulacije, raka, bilo kojeg oblika plućne tuberkuloze, kroničnog zatajenja jetre i bubrega u fazi dekompenzacije.

Još jedan učinkovit smjer u liječenju plućne embolije je trombolitička terapija, ali za njezinu uporabu moraju biti uvjerljive indikacije:

- masivna plućna embolija, u kojoj dolazi do prekida krvotoka više od 50% volumena krvi;

- teška kršenja perfuzije pluća koja su praćena teškom plućnom hipertenzijom (tlak u plućnoj arteriji je veći od 50 mm Hg);

- smanjena kontraktilnost desne klijetke;

- hipoksemija u teškom obliku.

Lijekovi izbora za trombolitičku terapiju su: Streptokinaza, Urokinaza i Alteplaza prema razvijenim shemama. Shema primjene Streptokinaze: tijekom prvih 30 minuta ubrizgava se doza za ubrizgavanje, što je 250000 IU, a zatim se doza smanjuje na 100.000 IU na sat unutar 24 sata. Urokinaza se daje u dozi od 4400 IU / kg tjelesne težine tijekom 24 sata. Alteplaza se koristi u dozi od 100 mg tijekom 2 sata.

Trombolitička terapija je učinkovita u liziranju krvnog ugruška i obnavljanju protoka krvi, međutim, uporaba trombolitičkih sredstava opasna je zbog rizika od krvarenja. Apsolutne kontraindikacije za primjenu trombolitičkih agensa su: rani postoperativni i postpartalni period, perzistentna arterijska hipertenzija.

Kako bi se procijenila djelotvornost trombolitičke terapije, pacijentu se preporuča ponoviti scintigrafiju i angiografiju, koja u toj situaciji provodi dijagnostičke metode.

Postoji tehnika selektivne trombolize koja uključuje uvođenje trombolize u okludiranu plućnu venu pomoću katetera, ali ova manipulacija je često popraćena hemoragijskim komplikacijama na mjestu umetanja katetera.

Nakon završetka trombolize, antikoagulantna terapija se uvijek provodi uz upotrebu heparina male molekularne težine.

U nedostatku učinka korištenja medicinskih metoda liječenja pokazuje uporabu kirurškog liječenja, čija je glavna svrha uklanjanje embolija i vraćanje protoka krvi u glavnom stablu plućne arterije.

Najoptimalnija metoda embolektomije je izvođenje operacije interternalnim pristupom u uvjetima pomoćne venoarterijske cirkulacije. Embolektomija se izvodi fragmentacijom tromba pomoću intravaskularnog katetera koji se nalazi u lumenu plućne arterije.

Plućna hitnost

Plućna embolija je akutno stanje pa bolesnik treba hitne medicinske mjere za pružanje primarne zdravstvene zaštite:

Pružanje potpunog mira za pacijenta i trenutačnu provedbu cijelog niza mjera za oživljavanje, uključujući terapiju kisikom i mehaničku ventilaciju (ako je naznačeno).

Provođenje antikoagulantne terapije u pretpozitnom stadiju (intravenska primjena nefrakcioniranog heparina u dozi od 10.000 IU zajedno s 20 ml reopoliglucina).

Intravenozno davanje No-shpy u dozi od 1 ml 2% otopine, Platyfilina 1 ml 0,02% otopine i Euphyllinum 10 ml 2,4% otopine. Prije primjene Euphyllinuma potrebno je razjasniti nekoliko točaka: ima li pacijent epilepsiju, nema znakova infarkta miokarda, nema teške arterijske hipotenzije, nema povijesti paroksizmalne tahikardije.

U prisutnosti retrosternalne kompresivne boli indicirana je neuroleptička algezija (intravenska primjena fentanila 1 ml 0,005% otopine i Droperidol 2 ml 0,25% otopine).

S porastom znakova zatajenja srca, preporuča se intravensko davanje Strofantina 0,5-0,7 ml 0,05% otopine ili Korglikona 1 ml 0,06% otopine u kombinaciji s 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Intravenska primjena Novocaina 10 ml 0,25% otopine i Kordiamina 2 ml.

Ako postoje znakovi upornog kolapsa, treba primijeniti infuziju intravenske kapi od 400 ml Reopoliglukina uz dodatak 2 ml prednizolona 3% otopine. Kontraindikacije za uporabu reopoligljukina su: organske lezije mokraćnog sustava, praćene anurijom, izraženim poremećajima hemostatskog sustava, zatajenjem srca u fazi dekompenzacije.

Izraženi bolni sindrom je indikacija za primjenu narkotičkog analgetika Morfin 1 ml 1% otopine u 20 ml izotonične intravenske otopine. Prije upotrebe morfija, neophodno je razjasniti prisutnost konvulzivnog sindroma u bolesnika u povijesti.

Nakon stabilizacije pacijentovog stanja potrebno je hitno dostaviti kardiokiruršku bolnicu kako bi se odredila daljnja taktika liječenja.

Prevencija plućne embolije

Postoji primarna i sekundarna prevencija plućne embolije. Primarne preventivne mjere plućne embolije usmjerene su na sprječavanje pojave flebotromboze u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta: elastična kompresija donjih ekstremiteta, smanjenje trajanja mirovanja i rane aktivacije bolesnika u postoperativnom razdoblju, provedba terapeutskih vježbi s ležajnim pacijentima. Sve ove aktivnosti mora provesti pacijent, dugo ostati u bolničkom liječenju.

Kao kompresivna terapija široko se primjenjuju posebne „anti-embolijske čarape“ od medicinskog pletiva, a njihovo stalno nošenje znatno smanjuje rizik od flebotromboze donjih ekstremiteta. Apsolutna kontraindikacija za primjenu kompresijskih čarapa je aterosklerotska vaskularna bolest donjih ekstremiteta s izraženim stupnjem ishemije iu postoperativnom razdoblju nakon operacija autodermoplastike.

Korištenje heparina niske molekularne težine u bolesnika s rizikom od flebotromboze preporuča se kao prevencija droga.

Sekundarne preventivne mjere plućne embolije koriste se kada bolesnik ima znakove flebotromboze. U ovoj situaciji prikazana je upotreba izravnih antikoagulanata u terapijskoj dozi, a ako se u lumenu venske posude nalazi plutajući krvni ugrušak, tada se trebaju koristiti kirurške metode korekcije: plicacija donje šuplje vene, ugradnja cava filtera i trombektomija.

Važna vrijednost u prevenciji plućne embolije je modifikacija načina života: uklanjanje mogućih čimbenika rizika koji potiču procese krvnih ugrušaka, kao i održavanje povezanih kroničnih bolesti u fazi kompenzacije.

Kako bi se utvrdila vjerojatnost razvoja plućne embolije, pacijentima se preporuča da polažu test na ženevskoj skali, što uključuje odgovaranje na jednostavna pitanja i sumiranje rezultata:

- broj otkucaja srca preko 95 otkucaja u minuti - 5 bodova;

- broj otkucaja srca 75-94 otkucaja u minuti - 3 boda;

- prisutnost očitih kliničkih manifestacija flebotromboze dubokih vena donjih ekstremiteta (oticanje mekih tkiva, bolna palpacija vene) - 5 bodova;

- pretpostavka tromboze vena donjeg ekstremiteta (bol povlačnog karaktera u jednom ekstremitetu) - 3 boda;

- postojanje pouzdanih znakova tromboze u anamnezi - 3 boda;

- provođenje invazivnih kirurških zahvata u posljednjih mjesec dana - 2 boda;

- iscjedak krvavog sputuma - 2 boda;

- prisutnost onkoloških bolesti - 2 boda;

- dob nakon 65 godina - 1 bod.

Kada zbroj bodova ne prelazi 3, vjerojatnost plućne embolije je niska, ako je zbroj točaka 4-10, treba govoriti o umjerenoj vjerojatnosti, a pacijenti s ocjenom od više od 10 bodova spadaju u rizičnu skupinu za ovu patologiju i trebaju profilaktički tretman lijekova.