Aneurizma cerebralne žile

Aneurizma moždane arterije je ekspanzija posude kao posljedica povrede troslojne strukture krvožilnog zida.

Oblik aneurizme može varirati - jednostruka i višekomorna, sakularna, vretenasta.

Postoje male aneurizme do 3 milimetra i gigantske - više od 25 milimetara. Divovske aneurizme mogu biti smještene u dijelu karotidne arterije koja prolazi kroz kavernozni sinus, u području bifurkacije, u vertebrobazilarnom sustavu.

Struktura aneurizme razlikuje vrat, u kojem je sačuvana troslojna struktura arterije i stoga je najtrajniji dio aneurizme; tijelo, u zidovima kojih nema sloja mišića i elastična membrana, a kupola je najtanje mjesto, a sastoji se samo od intime posude. Upravo ovdje dolazi do rupture aneurizme.

Video o cerebralnim aneurizmama

Uzroci aneurizme

Kongenitalni i stečeni defekti mišićnog sloja, oštećenje kolagenskih vlakana, ateroskleroza krvnih žila, oštećenje unutarnje elastične membrane, često s povišenim krvnim tlakom, dovode do "preopterećenja" posude i stvaranja "vrećice" - aneurizme. Pušenje, zlouporaba alkohola, prekomjerna tjelesna težina, stres mogu poslužiti kao poticajni faktor za rupturu aneurizme.

Najčešće je aneurizma kongenitalna patologija, često u kombinaciji s razvojnim defektima - koarktacijom aorte, policističnom bolesti bubrega, bolesti vezivnog tkiva.

Postoji genetska predispozicija za aneurizme. Arterijska hipertenzija sama po sebi može uzrokovati razvoj aneurizme i može dovesti do rupture postojeće aneurizme. Aneurizma se može razviti kod ozljeda glave, tumora, ateroskleroze, upalnih bolesti.

Simptomi aneurizme

Aneurizma je "bomba" koja teži rasprsnuti. Aneurizma cerebralnih žila je bomba koja se nalazi u glavi.

Aneurizma je rijetka lezija, a vjeruje se da je 5% populacije planeta aneurizma.

Puknuće aneurizme prema statistikama javlja se u 5-10 na 10.000 ljudi. Češće u ljudi 30 - 50 godina. Možete živjeti dovoljno dugo i učiti o prisutnosti aneurizme samo kada se slomi, što dolazi iznenada na pozadini potpunog blagostanja, vjerojatno nakon emocionalnog ili fizičkog napora.

Simptom sumnjiv za prisutnost vaskularnih malformacija može se smatrati paroksizmalna intenzivna glavobolja, ponovio u istoj lokalizaciji, prvi nastao epileptički napad. Glavobolje u fronto-orbitalnoj regiji mogu biti aneurizme u antero-cerebralnim, anteriorno-vezivnim arterijama, u okcipitalnom području i hramu - s aneurizmom stražnje moždane arterije, u polovici glave - s aneurizmom u bazilarnoj arteriji.

Možda pojava ptoze (izostavljanje gornjeg kapka), udvostručenje, strabizam, širenje zjenice. Kada se aneurizma stražnje cerebralne arterije odlikuje prolaznim poremećajima vida - sužavanjem ili gubitkom vidnih polja, izobličenjem objekata. U aneurizmi prednje vezne arterije prednje cerebralne arterije - prolazna slabost u nogama. U slučaju aneurizme posteriorne cerebralne arterije i bazilarne, javlja se periferna pareza facijalnog živca, puhanje jake buke u uhu, jednostrani gubitak sluha.

Ako u članovima obitelji postoje aneurizme, potrebno je napraviti pregled kako bi se isključile vaskularne malformacije od bliskih srodnika.

Pregled i dijagnoza aneurizme

Glavobolja, koja se ponavlja nekoliko puta na istom mjestu, s mogućim vizualno-slušnim prethodnicima, povraćanjem, grčevima, gubitkom svijesti i epifristorom, zahtijeva pregled prisutnosti cerebralne aneurizme. Diferencijalna dijagnoza se izvodi s tumorom mozga.

Rizik od krvarenja iz otkrivene aneurizme je visok i ovisi o veličini, mjestu, stanju krvnih žila i ukupnom somatskom statusu. Ponovljena krvarenja su teža i povećavaju rizik od smrti.

Češće, otkrivanje aneurizme javlja se čak i pri rupturi - tj. Razvoju subarahnoidnog krvarenja iz aneurizme, hemoragičnog moždanog udara. U 50% slučajeva netraumatskog subarahnoidnog krvarenja nađena je aneurizma moždane posude. Iznenadna glavobolja, povraćanje, gubitak svijesti, hipertermija, konvulzije, cerebralni i žarišni neurološki simptomi, meningealni simptomi, anizokorija. Takvog pacijenta treba odmah prevesti u specijalizirani odjel (neurokirurški). Naravno da o bilo kakvom samo-liječenju nije.

U prisutnosti aneurizme moguće je ponovno krvarenje, razvoj vazospazma s povećanjem ishemijske zone, nastanak intracerebralnog hematoma, proboj krvi u ventrikularni sustav.

Pregled za sumnju na aneurizmu: snimanje magnetskom rezonancijom u načinu angiografije. Kasnije, kada se detektira aneurizma, izvodi se angiografija kako bi se odredila taktika kirurškog liječenja.

U slučaju subarahnoidnog krvarenja prvog dana, kompjutorska tomografija će odrediti središte krvarenja. Kada se lumbalna punkcija u cerebrospinalnoj tekućini otkrije krv.

Liječenje aneurizme

Kirurško liječenje - izrezivanje aneurizme ili endovaskularna kirurgija. Suština operacije je isključiti zahvaćeni dio posude (aneurizma) iz cirkulacije i sačuvati protok krvi kroz glavnu posudu - na aneurizmu se stavi štipaljka, uklanja se propuštena krv.

Tijekom endovaskularne intervencije kroz žile kroz femoralnu arteriju u aneurizmu se uvode posebni agensi - mikrospirali, baloni koji zatvaraju lumen i "isključuju" aneurizmu iz cirkulacijskog sustava. Isključivanje aneurizme pomoću mikrospirala ili najnovijih lijekova koji lijepe aneurizmu je daleko najnaprednija metoda liječenja aneurizme.

Gašenje endovaskularne aneurizme

Savjetovanje s liječnikom na temu cerebralne aneurizme

Pitanje: Djeluju li višestruke (3) aneurizme moždanih arterija?
Odgovor: odluku donosi neurokirurg - mogući su alternativni endovaskularni prekid ili kraniotomija i izrezivanje.

Pitanje: kada se radi shutdown?
Odgovor: kada se aneurizma otkrije prije rupture, odmah nakon pregleda i pripreme za sprječavanje rupture. Ako se jaz već dogodio i opće stanje pacijenta dopušta - prvi dan ili 10 do 14 dana kasnije. Problem se rješava pojedinačno ovisno o težini stanja i mogućem riziku od kirurške intervencije.

Pitanje: Imam 25 godina, moj otac je imao karotidnu aneurizmu, često imam glavobolje, planiram trudnoću. Mogu li se roditi?
Odgovor: uputite se na pregled kod neurologa i napravite magnetsku rezonancu u načinu angiografije.

Aneurizma mozga

Moždana aneurizma (cerebralna aneurizma, intrakranijalna aneurizma) je vaskularna bolest i protruzija arterijskog zida. Ruptura cerebralne aneurizme je najčešći uzrok netraumatskog subarahnoidnog krvarenja (više od 50%), u kojem krv ulazi u subarahnoidni prostor mozga. U Ruskoj Federaciji učestalost pojave SAH iznosi oko 13: 100 000 stanovnika godišnje. Kod žena se češće javljaju aneurizme mozga. Tako, na 100.000 stanovnika, 12.2 se nalazi za žene, a 7.6 za muškarce. Tako je omjer žena i muškaraca 1,6: 1 - 1,7: 1. SAC zbog rupture aneurizme uočava se u osoba u dobi od 40 do 70 godina (srednja dob 58 godina). Dokazani čimbenici rizika za rupturu aneurizme su hipertenzija, pušenje i dob.

Otprilike 10–15% bolesnika umire od krvarenja nakon rupture aneurizme prije medicinske skrbi. Smrtnost tijekom prvih 2 do 3 tjedna nakon rupture aneurizme je 20-30%, u roku od 1 mjeseca doseže 46%, oko 20-30% bolesnika postaje invalid. Ponavljana ruptura je glavni uzrok visoke smrtnosti i invalidnosti. Rizik ponovne rupture aneurizme tijekom prva dva tjedna doseže 20%, unutar 1 mjeseca - 33%, a tijekom prvih 6 mjeseci - 50%. Smrtnost od ponovnog pucanja aneurizme mozga je do 70%.

Prvi put je cerebralna aneurizma opisana u odjeljku talijanskog J.B. Morgagni 1725. Prvu cerebralnu angiografiju u netraumatskoj SAH izvela je 1927. E.Moniz, portugalac, a 1937. američki W.E. Dandy je izveo prvu mikrokiruršku intervenciju radi rupture cerebralne aneurizme sa svojom srebrnom isječkom.

1. Struktura aneurizme

Za aneurizme koje karakterizira odsutnost normalne, troslojne strukture krvožilnog zida. Zid aneurizme predstavlja samo vezivno tkivo, odsutni su mišićni sloj i elastična membrana. Mišićni sloj prisutan je samo u vratu aneurizme. U aneurizmi razlikuju vrat, tijelo i kupolu. Vrat aneurizme zadržava troslojnu strukturu krvožilnog zida, stoga je najtrajniji dio aneurizme, dok je kupola zastupljena sa samo jednim slojem vezivnog tkiva, pa je zid aneurizme u tom dijelu najtanji i najčešće sklon rupturama (sl. 1).

2. Klasifikacija aneurizmi

Prema obrascu:

Po vrijednosti:

· Milijarde (promjer do 3 mm)

· Normalna veličina (4-15 mm)

· Div (više od 25 mm).

Po broju komora u aneurizmi:

Prema lokalizaciji:

· Na prednjoj cerebralnoj - prednjoj poveznoj arteriji (45%)

· Na unutarnjoj karotidnoj arteriji (26%)

· Na srednjoj moždanoj arteriji (25%)

· Na arterijama vertebro-bazilarnog sustava (4%)

· Višestruke aneurizme - na dvije ili više arterija (15%).

Uzroci cerebralnih aneurizmi

Trenutno ne postoji jedinstvena teorija o podrijetlu aneurizme. Većina autora slaže se da je podrijetlo aneurizme multifaktorijalno. Odredite takozvane predisponirajuće i produkcijske čimbenike.

Predisponirajući čimbenici uključuju one koji rezultiraju promjenom u normalnoj vaskularnoj stijenci:

1. nasljedni faktor - kongenitalni defekti u mišićnom sloju cerebralnih arterija (nedostatak kolagena tipa III), češće opaženi na mjestima koljena arterija, njihovoj bifurkaciji ili odvajanju od arterija velikih grana (sl. 2). Kao rezultat toga, cerebralne aneurizme se često kombiniraju s drugom razvojnom patologijom: policističnom bolesti bubrega, hipoplazijom bubrežne arterije, koarktacijom aorte itd.
2. ozljeda arterija
3. bakterijska, gljivična, tumorska embolija
4. izloženost zračenju
5. ateroskleroza, hijalinoza žilnog zida.

Čimbenici koji uzrokuju nastanak i rupturu aneurizme nazivaju se proizvodnjom. Glavni proizvodni faktor je hemodinamski - povećanje krvnog tlaka, zamjena laminarnog protoka krvi turbulentnom. Njegovo djelovanje najizraženije je na mjestima bifurkacije arterija, kada se na već izmijenjenom zidu krvnih žila javlja stalni ili povremeni učinak smanjenog protoka krvi. To dovodi do stanjivanja krvožilnog zida, formiranja aneurizme i njezine rupture.

Klinička slika rupture aneurizme

Simptomi rupture aneurizme ovise o anatomskom obliku krvarenja, lokalizaciji aneurizme, prisutnosti komplikacija intrakranijalnog krvarenja, a tipična klinička slika rupture aneurizme javlja se u 75% bolesnika i ima zajedničke znakove ne-traumatskog subarahnoidnog krvarenja, kao i brojne značajke. po tipu "moždanog udara", koji može biti popraćen mučninom i povraćanjem, često u pozadini fizičkog napora, psihoemocionalnog stresa, podizanja arte ialnogo tlak. Nastala glavobolja je "goruća", "pršti" u prirodi, kao da se "kipuća voda prolio u moju glavu". Može doći do kratkotrajnog, a ponekad i dugotrajnog oštećenja svijesti različite težine od blagog omamljivanja do atonične kome. U akutnom razdoblju krvarenja, psihomotorna agitacija, hipertermija, tahikardija i povećanje krvnog tlaka često se javljaju.

Međutim, gotovo svaki treći pacijent sa SAH-om ima drugačiju kliniku. Razlikuju se sljedeće atipične varijante SAH-a koje karakterizira jedan od vodećih sindroma: migrenski, lažni upalni, lažni hipertonik, lažni radikal, lažni psihotični, lažno toksični. Istovremeno, uobičajeno je da svjedoče o pojavama iznenadne moždane katastrofe, nedostatku jasnih naznaka kombinacije gubitka svijesti i akutne cefalgije, meningealnih simptoma koji nisu izraženi u prvim danima bolesti, a simptomi drugih bolesti, uključujući i kronične, dolaze do izražaja.

Meningeal simptomi zabilježeni u gotovo svim slučajevima SAH: bolesnik primijetio ukočen vrat, fotofobija, povećana osjetljivost na buku, simptomi Kernig, Brudzinsky i drugi.

U SAH, krv ulazi u arahnoidu i širi se kroz bazalne cisterne mozga (chiasm, karotidne arterije, završna ploča, interpedunkularna, šindra, tetrapilija), prodire u brazde konveksitalne površine mozga, inter hemisfernih i silvičnih pukotina. Krv također ulazi u cisterne stražnje lobanjske jame (prepontinozne, velike zatiljne cisterne, mosto-cerebelarni kut), a zatim ulazi u spinalni kanal. Izvor i intenzitet krvarenja određuju prirodu distribucije krvi u subarahnoidnim prostorima - ona može biti lokalna i može popuniti sve subarahnoidne prostore mozga formiranjem krvnih ugrušaka u spremnicima. Kada se moždano tkivo uništi u području krvarenja, postoje područja parenhimskog krvarenja u obliku namakanja moždane tvari krvlju ili nastanka hematoma u supstanciji mozga (subarahnoidno-parenhimsko krvarenje). Sa značajnim protokom krvi u subarahnoidni prostor, krv može refluksirati u ventrikularni sustav inverzijom IV ventrikula (Magendie i Lyushka rupe), a zatim kroz akvadukt mozga u III i lateralne klijetke. Moguće je i izravno prodiranje krvi u moždane komore kroz oštećenu konačnu plastiku, što se često događa kada se aneurizma prednje vezne arterije rupturira (subarahnoidno-ventrikularno krvarenje). Sa značajnim parenhimskim krvarenjem u pozadini SAH, hematom može provaliti u moždane komore (subarahnoidno-parenhimska ventrikularna krvarenja).

Svaki od anatomskih oblika krvarenja može biti popraćen okluzijom CSF putova i dislokacijom mozga i, kao posljedica toga, razvojem hipertenzivnog dislokacijskog sindroma.

Osim opisanih varijanti tijeka bolesti, klinika SAH može se odrediti lokalizacijom aneurizme.

Aneurizma unutarnje karotidne arterije. Ako se aneurizma nalazi u području orbitalne arterije, glavobolja može biti lokalizirana u paraorbitalnom području na ipsilateralnoj strani i biti popraćena oštećenjem vida u obliku smanjene oštrine vida i / ili gubitka vidnih polja. Lokalizacijom aneurizme u predjelu usta stražnje vezivne arterije obično se razvija pareza okulomotornog živca, mogući su fokalni hemisferni simptomi u obliku kontralateralne hemipareze. Kada se aneurizma nalazi na ušću prednje žilnice, često se opaža i pareza okulomotornog živca, a tijekom formiranja intracerebralnog hematoma može se razviti hemipareza ili hemiplegija. Kada je aneurizma unutarnje karotidne arterije slomljena, glavobolja je također češće lokalizirana u ipsilateralnoj frontalnoj regiji i može se razviti kontralateralna hemipareza ili hemiplegija.

Aneurizma prednje vezne arterije. Klinika rupture aneurizme ove lokalizacije određena je porazom obližnjih anatomskih struktura, uključujući hipotalamus. Karakteristične su mentalne promjene koje uključuju emocionalnu labilnost, promjene osobnosti, psihomotorni i intelektualni pad, poremećaj pamćenja, poremećaje koncentracije, akinetički mutizam. Često se primjećuje sukob-amnestički sindrom Korsakova. Kada se aneurizme ove lokalizacije prekidaju, najčešće se javljaju elektrolitski poremećaji i dijabetes melitus.

Aneurizma srednje cerebralne arterije Kada se slomi aneurizma srednje moždane arterije, najčešće se razvija hemipareza (izraženija u ruci) ili hemiplegija, hemihipestezija, motorička, senzorna ili totalna afazija s dominantnom hemisfernom lezijom, homonimna hemianopija.

Aneurizma bazilarne arterije. Izdvojite gornje i donje simptome aneurizme glavne arterije. Simptomi aneurizme gornjeg segmenta bazilarne arterije su unilateralna ili bilateralna pareza okulomotornog živca, Parino simptom, vertikalni ili rotacijski nistagmus i oftalmoplegija. U slučaju rupture aneurizme bazilarne arterije mogući su ishemijski poremećaji u stražnjoj cerebralnoj arteriji u obliku istoimene hemianopije ili kortikalne sljepoće. Ishemija pojedinih struktura moždanog stabla očituje se odgovarajućim izmjeničnim sindromima. Klasična, ali rijetko klinička slika rupture aneurizme bazilarne arterije je razvoj kome, respiratornog zatajenja, nedostatka odgovora na iritaciju, širokih zjenica bez fotoreakcije.

Aneurizma vertebralne arterije. Glavni znakovi rupture aneurizme ove lokalizacije su disfagija, dizartrija, hemiatrofija jezika, smanjena osjetljivost na vibracije, smanjena osjetljivost na bol i temperaturu, disestezija u nogama. Kod masivnog krvarenja razvija se koma s respiratornim zatajenjem.

Instrumentalna dijagnostika

Identificirati netraumatsko subarahnoidno krvarenje uslijed rupture aneurizme, odrediti prognozu bolesti, vjerojatnost komplikacija, razvoj taktike liječenja pomoću brojnih metoda instrumentalne dijagnostike.

Lumbalna punkcija - u prvim satima i danima cerebrospinalna tekućina (CSF) je intenzivno i ravnomjerno obojena krvlju, obično teče pod povećanim tlakom. Međutim, lumbalna punkcija kontraindicirana je u kliničkoj slici intrakranijalnog volumetrijskog procesa (hematomi, ishemija s perifokalnim edemom i fenomeni masenog učinka) i znakovi dislokacijskog sindroma (na razini velikog polumjeseca, tentorium i veliki okcipitalni foramen). U takvim slučajevima uklanjanje lumbalnog punkta čak i male količine CSF-a može dovesti do promjena u gradijentu intrakranijalnog tlaka i razvoja akutne dislokacije mozga, a kako bi se to izbjeglo, bolesnici s kliničkim manifestacijama intrakranijalnog volumetrijskog procesa trebaju provesti ehoencefaloskopiju ili kompjutorsku tomografiju mozga prije lumbalne punkcije.

Kompjutorska tomografija (CT) mozga je trenutno vodeća metoda u dijagnostici SAH, osobito tijekom prvih sati i dana krvarenja. Koristeći CT, oni određuju ne samo intenzitet bazalnog krvarenja i njegovu prevalenciju u spremnicima, nego i prisutnost i volumen parenhimskog i ventrikularnog krvarenja, težinu hidrocefalusa, prisutnost i učestalost žarišta cerebralne ishemije, težinu i prirodu dislokacijskog sindroma. U prvih 12 sati nakon krvarenja otkrivanje SAH-a iznosi 95,2%, u roku od 48 sati - 80-87%, 3-5 dana - 75%, a za 6-21 dan - samo 29%. Stupanj otkrivanja krvnih ugrušaka sa SAH ne ovisi samo o intenzitetu samog krvarenja, već io omjeru krvnih ugrušaka i ravnini sekcija na CT-u (sl. 3).

Osim toga, upotrebom CT mozga (CT-angiografija) često je moguće utvrditi pravi uzrok krvarenja, topografsko-anatomski odnos, osobito ako je istraživanje dopunjeno pojačanjem kontrasta, 3D rekonstrukcijom.

Najčešća CT klasifikacija krvarenja je klasifikacija koju je predložio C.M. Fisher et al. 1980:

1) CT ne pokazuje znakove krvarenja - promjene tipa 1;

2) otkriveno je difuzno bazalno krvarenje s debljinom krvnog ugruška manjim od 1 mm - promjene tipa 2;

3) otkriveni su krvni ugrušci debljine veće od 1 mm - krvarenje tipa 3;

4) intrakranijalni hematom ili krvarenje u komore bez ili u kombinaciji s difuznim SAH-4 tipom krvarenja određuje se pomoću CT.

CT podaci (broj i prevalencija prolivene krvi) dobro koreliraju s težinom stanja, a prognoza bolesti - izraženi bazalni SAH prognostički je nepovoljan, jer je kod gotovo svih bolesnika prisutan naglašeni i rašireni arterijski spazam.

Digitalna subtrakcijska cerebralna angiografija je "zlatni standard" za najprecizniju identifikaciju uzroka krvarenja. Obvezno je proučiti dva karotidna i dva vertebralna bazena u ravnoj, lateralnoj i kosoj projekciji.U cerebralnoj angiografiji moguće je ne samo otkriti aneurizmu (sl. 4A, 4B), nego i vaskularni spazam.

Magnetska rezonantna tomografija (MRI) - ova dijagnostička metoda ima visoku osjetljivost i specifičnost. Ako CT mozga ima izvrsne detektabilne SAH, aneurizme u akutnom razdoblju krvarenja, tada je MR neophodan za otkrivanje krvarenja u subakutnim i kroničnim razdobljima. Provjera aneurizme s magnetskom rezonancijskom angiografijom (MR-AG) dostiže 80-100%, što u nekim slučajevima dopušta napuštanje tradicionalne invazivne cerebralne angiografije (CAG), kada je iz nekog razloga kontraindicirana (na primjer, s individualnom intolerancijom na pripravke joda) (Sl., 5). Osim toga, u usporedbi s tradicionalnom angiografijom, CT-AG ga nadmašuje u dijagnostici aneurizmi malih dimenzija (manje od 3 mm), što ukazuje na značajnu sposobnost razlučivanja metode.

Komplikacije ne-traumatskog subarahnoidnog krvarenja

Najčešće komplikacije subarahnoidnog krvarenja zbog rupture aneurizme uključuju: cerebralni angiospazam, cerebralnu ishemiju zbog angiospazma, re-krvarenje iz aneurizme i razvoj hidrocefalusa.

Jedna od najtežih i čestih komplikacija SAH je vaskularni spazam i cerebralna ishemija, a pod "vaskularnim spazmom" treba shvatiti složene i sekvencijalne promjene u svim slojevima arterijske stijenke, što dovodi do suženja lumena. Te promjene nastaju kao odgovor na krvarenje u spremnicima baze mozga. Neposredni uzrok sužavanja arterija je krv i njezini produkti raspadanja, a razvija se u 23-96% bolesnika s masivnim bazalnim SAH (Fisher tip III) i može dovesti do teških ishemijskih oštećenja mozga (Slika 5).

Angiospazam se može dijagnosticirati tijekom cerebralne angiografije (slika 6) ili transkranijalnom dopler sonografijom (TCD) moždanih žila (sl. 7), a njen razvoj prati TCD, što se može izvoditi onoliko često koliko se želi. Linearna brzina protoka krvi (LSC) određena je u svim glavnim arterijama mozga (prednja, srednja, stražnja moždana, unutarnja karotidna i bazilarna arterija).Angiospazam se ne razvija odmah nakon krvarenja, ali 3-7 dana, kada se produkti raspadanja krvi akumuliraju u CSF, i može trajati do 2-3 tjedna.

Revelacija iz aneurizme je druga najčešća komplikacija uočena nakon rupture aneurizme. Ponovljeno krvarenje razvija se u 17 - 26% bolesnika. Ponavljano krvarenje obično uzrokuje liza krvnog ugruška, koji pokriva mjesto rupture aneurizme. Ponavljano krvarenje se češće javlja tijekom prvog dana (4%), a tijekom sljedećih 4 tjedna njihova učestalost ostaje stabilna, što čini 1-2% dnevno. Ponovljeno krvarenje je vrlo teško i do 80% uzrokuje smrtni ishod zbog masivnog intraventrikularnog ili parenhimskog krvarenja.

Ne postoje učinkovite metode za prevenciju povratnog krvarenja. Niti mirovanje, niti hipotenzivna terapija ne smanjuju učestalost recidiva krvarenja. Jedina metoda za sprječavanje ponovnog krvarenja je isključivanje aneurizme iz krvotoka.

Vrlo česta komplikacija SAH je hidrocefalus, opažen u 25-27% bolesnika. U ranom razdoblju bolesti, razvoj hidrocefalusa u SAH-u uzrokovan je blokadom krvnih ugrušaka bazalnih cisterni, sylvianskog vodovoda, udubljenja IV ventrikula i okluzije putova provođenja likvora. S razvojem disresorptivnog normotenzivnog hidrocefalusa u dugotrajnom razdoblju, SAH-om dominira Hakim-Adamsov sindrom (apatično-abulički sindrom, apraksija hodanja i disfunkcija zdjeličnih organa).

Procjena stanja bolesnika

Uz svu raznolikost kliničke slike tijeka i komplikacija subarahnoidnog krvarenja u praksi, koristi se samo nekoliko klasifikacija težine stanja bolesnika (tablice 1 i 2).

Procjena razine svijesti o ljestvici komi u Glasgowu (preporučuje se za uzrast od 4 godine i više).

Znakovi i liječenje aneurizme glave

Ponekad se u krvnoj žili formira rast - brzo se puni krvlju i može se rasprsnuti, što neizbježno dovodi do smrti. Ova cerebralna vaskularna aneurizma je izuzetno opasna bolest koja zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju.

Najčešće aneurizma utječe na arterije lokalizirane na bazi mozga - ovo područje se naziva Willisov krug od strane liječnika. Područje potencijalnog oštećenja uključuje karotidne arterije i njihove ključne grane. Puknuće aneurizme podrazumijeva krvarenje u meduli ili subarahnoidnoj regiji.

Najveća opasnost je subarahnoidno krvarenje - osoba s kojom se to dogodilo, živi nekoliko sati.

Klasifikacija i razvoj bolesti

Često bolest prolazi neopaženo - pacijent može živjeti nekoliko desetljeća bez poznavanja strašne dijagnoze. Scenarij razvoja aneurizme je sljedeći:

• nastaju patologije mišićnog vaskularnog sloja;
• oštećena elastična unutarnja membrana;
• tkiva počinju rasti i ljuštiti (hiperplazija arterijskog debla);
• arterijska kolagenska vlakna su deformirana;
• povećava se krutost (krutost i višak naprezanja), zidovi postaju tanji.

Klasifikacija cerebralne aneurizme ovisi o nizu čimbenika. Porazom raznih dijelova mozga liječnici razlikuju sljedeće vrste bolesti:

• aneurizma karotidne arterije (unutarnja);
• cerebralna srednja arterija;
• prednji vezni ili prednji cerebralni;
• krvne žile vertebrobazilarnog sustava;
• višestruke aneurizme (istovremeno je zahvaćeno nekoliko žila).

Točna identifikacija područja bolesti utječe na strategiju liječenja. Stoga je dijagnoza tipa aneurizme iznimno važna. Struktura aneurizme također se razlikuje - poznati su vretenasti i sakularni oblici. Potonji su podijeljeni u višekomorne i jednokomorne. Ove su formacije razvrstane prema veličini:

• milijarni (veličine do 3 mm);
• normalno (gornji prag - 15 mm);
• veliki (16-25 mm);
• gigantski (prelazi 25 milimetara).

Veličina aneurizme utječe na rizik od njezine rupture. Što je obrazovanje veće, to su veće šanse za tragičan ishod. Aneurizma mozga ima sljedeću strukturu:

Najjači (troslojni) dio je vrat. Membranska membrana tijela je nerazvijena - ovo područje je manje izdržljivo. Kupola je najkrhkije mjesto (tanki sloj, neizbježno se javlja proboj).

Fatalne promjene se manifestiraju tijekom vremena, tako da bolest može "spavati" godinama.

uzroci

Slabost vaskularnih zidova uvijek je potaknuta određenim čimbenicima. Na arterijska vlakna povećava opterećenje - to dovodi do formiranja rasta. Genetski aspekt, kako pretpostavljaju znanstvenici, ima vodeću ulogu. Nasljednim patologijama koje se manifestiraju tijekom života uključuju se:

• abnormalne krivine, zakrivljenost krvnih žila;
• kongenitalne patologije mišićnih arterijskih stanica (nedostatak kolagena je tipičan primjer);
• lezije vezivnog tkiva;
• koarktacija aorte;
• arteriovenski defekti (venski i arterijski pleksusi).

Nedostatak kolagena tipa III dovodi do stanjivanja arterijskog mišićnog sloja - tada se u zoni bifurkacija (bifurkacije) formiraju aneurizme. Postoje i bolesti nenasljedne prirode i traumatologije:

• arterijska hipertenzija;
• infektivne lezije koje djeluju na mozak;
• ateroskleroza (plakovi se formiraju na unutarnjoj površini krvnih žila - arterije se šire, deformiraju i čak kolapsiraju);
• izloženost zračenju (radioaktivno zračenje utječe na strukturu i funkcioniranje krvnih žila - to izaziva patološka proširenja);
• ozljede glave;
• hipertenzija i visoki krvni tlak;
• oslabljena cirkulacija krvi (krvni ugrušak može izazvati ovo stanje);
• moždane ciste i tumori (arterije su komprimirane, što dovodi do narušenog protoka krvi);
• patologija vezivnog tkiva;
• rane;
• tromboembolija.

Čimbenici rizika

Neki ljudi imaju predispoziciju za cerebralnu aneurizmu. Na primjer, u Sjedinjenim Američkim Državama ruptura aneurizme bilježi se svake godine u 27.000 pacijenata. Žene značajno češće pate od bolesti nego muškarci, a statistika je također pokazala da su pacijenti u dobi od 30 do 60 godina u opasnosti.

Ostali čimbenici rizika su sljedeći:

• hipoplazija bubrežne arterije;
• bolest policističnih bubrega;
• ovisnosti o drogama;
• pušenje;
• alkoholizam;
• pretilosti;
• stres;
• uzimanje oralnih kontraceptiva;
• žive u radijacijskim zonama.

Aneurizma napreduje s produljenom izloženošću jednom (ili više) navedenih čimbenika. Zid arterije postupno gubi mehaničku snagu i elastičnost, proteže se i ispušta kile, ispunjavajući krv.

simptomi

Karakteristike znakova aneurizme uočene su samo u četvrtini oboljelih. Među simptomima najčešći su glavobolje različitih stupnjeva intenziteta - migrene, trzanje, bol. Simptomi mogu varirati - to ovisi o zahvaćenom području broda. Osnovni simptomi su:

• mučnina;
• slabost;
• zamagljen vid;
• vrtoglavica;
• fotofobija;
• problemi sa sluhom;
• poremećaji govora;
• glavobolje;
• jednostrana ukočenost lica i tijela;
• dvostruko viđenje.

Učestale bolove u glavi

Napadljiva migrena različitog intenziteta najčešći je simptom aneurizme mozga (često se bolni simptomi ponavljaju u jednom području).

Ako je bazilarna arterija oštećena, bol se može pojaviti na polovici glave, ako je zahvaćena stražnja arterija, pogođena je okcipitalna regija i hram. Postoje specifičniji znakovi aneurizme:

• strabizam;
• zviždanje (i prilično oštra) buka u uhu;
• jednostrani gubitak sluha;
• širenje zjenice;
• ptoza (spuštanje gornjeg kapka);
• slabost u nogama (naglo se manifestira);
• smetnje vida (izobličeni predmeti koji okružuju trzanje mutnog vela);
• periferna pareza facijalnog živca.

U procesu formiranja aneurizme, intrakranijski tlak uzrokuje nelagodu i dovodi do "ekspanzije". Postoje slučajevi peckanja na zahvaćenom području - oni su malo zabrinjavajući, ali bi trebali biti alarmantni. Puknuće aneurizme uzrokuje jak bol, koji se, prema primljenim preživjelim pacijentima, ne može tolerirati.

Postoje slučajevi gubitka svijesti ili privremenog zamagljivanja - pacijent gubi prostornu orijentaciju i ne razumije bit onoga što se događa. Nekim pacijentima može se pratiti signalna bol - oni se razbuktaju nekoliko dana prije pauze. No, u većini slučajeva, jaz dolazi iznenada - oni nemaju vremena za transport pacijenta na kliniku, tako brzo smrt dolazi.

Zaključak je jednostavan: pronalaženje barem jednog od gore navedenih simptoma, odmah treba otići liječniku. Pravovremena dijagnoza, pravilno liječenje i operacija mogu spasiti vaš život.

dijagnostika

Najpopularnija metoda otkrivanja aneurizme je angiografija. Nažalost, svi pacijenti ne dobivaju pravovremenu dijagnozu - to dovodi do katastrofalnih posljedica. Otkrivena je aneurizma moždanih žila i druge instrumentalne metode. Ukratko ćemo ih opisati.

• Angiografija. Rendgensko ispitivanje provedeno nakon uvođenja posebnih formulacija u arteriju. Postupak omogućuje procjenu stanja krvnih žila, otkrivanje patologije, kontrakcije i ekspanzije. Tvari koje "osvjetljavaju" arteriju uvode se kroz poseban kateter.
• Kompjutorska tomografija. Intervencija u tijelo, ova bezbolna metoda ne zahtijeva. Rendgenski snimci se prebacuju na računalo - pojavljuju se arterijski problemi nakon elektroničke obrade informacija. Kroz CT skeniranje, liječnici mogu otkriti krvarenja, blokade i suženja. Informacija CT u kombinaciji s angiografskim istraživanjem daje veću sliku o onome što se događa.
• Magnetska rezonancija. Pacijent je ozračen posebnim valovima, nakon čega se na ekranu računala prikazuje trodimenzionalna slika cerebralnih arterija. MRI je nezamjenjiv alat u dijagnostici sumnjivih tumora i svih vrsta patologija. MRI proces traje dugo i za neke pacijente je povezan s emocionalnom nelagodom, jer su prisiljeni ostati u ograničenom prostoru bez pokreta.
• Punkcija cerebrospinalne tekućine. Ova dijagnostička metoda preporuča se pacijentima sa sumnjom na rupturu. Kičmeni stup se probuši posebnom iglom. Ekstrahirana tekućina ispituje se na prisutnost nečistoća u krvi - nakon hemoragije mogu ući u šupljinu kolone.

efekti

Intracerebralno krvarenje dovodi do oticanja mozga. Tkivo reagira na razgradnju krvi, razvija se nekroza, oštećena područja prestaju funkcionirati. Postupno, dijelovi tijela koji su prethodno bili pod kontrolom zahvaćenih područja su odbijeni.

Između ostalih komplikacija mogu se identificirati:

• cerebralni angiospazam;
• ponovna ruptura aneurizme;
• cerebralna ishemija (zabilježene smrti);
• unutarnji hidrocefalus;
• paraliza, slabost i poremećaji kretanja;
• problemi s gutanjem;
• poremećaj govora;
• poremećaji u ponašanju;
• psihološko i kognitivno oštećenje;
• problemi s mokrenjem i defekacijom;
• bolni sindrom;
• iskrivljena percepcija stvarnosti;
• epilepsije;
• nepovratno oštećenje mozga;
• koma.

Izuzetno opasne komplikacije uključuju vazospazam. Ovaj fenomen sužava krvne žile, što dovodi do moždanog udara. Rizik od vazospazma povećava se mnogo puta tijekom razdoblja od tri tjedna, zamjenjujući krvarenje.

Pravovremena dijagnoza omogućuje vam povrat kontrole nad suženjem arterija.

liječenje

Izbor terapijske strategije ovisi o "bihevioralnim" značajkama aneurizme i zahvaćenom području, kao io dobi i općem stanju pacijenta. Ako aneurizma mozga ima veliku gustoću i malu veličinu, a nema komplikacija, slučaj može biti ograničen na konzervativno liječenje:

• terapija vaskularne ateroskleroze;
• korekcija arterijske hipertenzije;
• upotreba blokatora kalcijevih kanala (diltiazem, verapamil);
• krevet.

Aneurizma, otkrivena u ranoj fazi, podrazumijeva stabilno terapijsko praćenje i hitnu intervenciju u slučaju rupture. Stanje patologije treba procijeniti u dinamici. Neki pacijenti cijeli život provode pod strogim liječničkim nadzorom, a fatalna ruptura se ne događa.

Operativna intervencija

Operacija je još uvijek najučinkovitija metoda liječenja. U nekim slučajevima ojačane su vaskularne stijenke, u drugim se preporuča izrezivanje. Razmislite redom o vrstama tih kirurških intervencija.

• Isječak. To je otvorena intrakranijalna operacija koja podrazumijeva izolaciju aneurizme od krvotoka. I tijekom operacije iscrpljuje se intracerebralni hematom i uklanja se krv u subarahnoidnom prostoru. Za uspješan rad potreban je operativni mikroskop i mikrokirurška oprema. Ova vrsta intervencije prepoznata je kao najteža.
• Jačanje zidova arterije. Kirurška gaza oblaže oštećeno područje. Nedostatak ove metode je povećana vjerojatnost krvarenja, koja se predviđa u postoperativnom razdoblju.
• Endovaskularna kirurgija. Oštećeno područje umjetno je blokirano mikro-zavojnicama. Temeljito se ispituje prohodnost najbližih žila - metoda angiografije omogućuje kontrolu tijeka operacije. Metoda ne predviđa otvaranje lubanje, smatra se najsigurnijom i koristi je kirurga u Njemačkoj.

Postoperativne komplikacije ne bi trebale biti isključene - one se često događaju. Neugodne posljedice povezane s vaskularnim spazama i razvojem cerebralne hipoksije. Ako je posuda ometena (puna ili djelomična), može doći do gladovanja kisikom.

Smrt se može dogoditi u slučaju gigantske aneurizme. Ako nije došlo do pogoršanja, stopa smrtnosti je minimalna.

Nekirurške metode

Spomenuli smo konzervativno liječenje, ali se nismo detaljno bavili time. Obveza učinkovitosti takve terapije je stalni medicinski nadzor i strogo individualan pristup. Lijekovi koji se koriste u borbi protiv bolesti mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

1. Stabilizatori krvnog tlaka. Povećanje tlaka izaziva rupturu aneurizme, pa je potrebno fiksirati ga na određenoj razini.
2. Lijekovi protiv bolova i antiemetici (značajno ublažiti stanje pacijenta).
3. Blokatori kalcijevih kanala. Stabilizirati funkcioniranje cirkulacijskog sustava i spriječiti pojavu cerebralnog spazma.
4. Antikonvulzivi (kao što se sjećamo, grčevi su također opasni).

prevencija

Potpuno isključiti vjerojatnost bolesti je nemoguće. No, rizik možete smanjiti na minimum, čime ćete povećati svoje šanse. Preventivni kompleks je sljedeći:

• aktivan način života;
• odbacivanje štetnih navika (alkohol, pušenje, alkohol);
• uravnotežena prehrana;
• planirani liječnički pregledi;
• nema ozljeda glave (treba ih pažljivo izbjegavati).

Temelj prevencije je pravodobna dijagnoza. To se prvenstveno odnosi na pacijente s nasljednom predispozicijom. Na najmanjoj sumnji na aneurizmu, vrijedi odmah otići na kliniku.

Liječnici preporučuju izbjegavanje stresa u takvoj situaciji, a ne preopterećenje, izbjegavanje pretjerane stimulacije i održavanje stabilne emocionalne razine.

Odbacite sumnje, uzaludna djela i osjećaje, uživajte u danu i prestanite se sukobljavati s voljenima. Redovito mjerite krvni tlak. Sumnjive simptome ne treba zanemariti - dodatni pregled nije nikoga povrijedio. Rana dijagnoza i pravovremena pomoć - ključ vašeg zdravlja.

Bazična arterijska aneurizma

* GCS skor - broj bodova na ljestvici kome u Glasgowu.

Ove skale imaju blisku korelaciju.

Trenutno se uzimaju sljedeći kriteriji za odabir bolesnika za operaciju u akutnoj fazi rupture aneurizme.

• U fazi I-P prema Huptu i Hessu, operacija se prikazuje bez obzira na razdoblje koje je prošlo nakon krvarenja.

• U fazi I-IV, prema Huptu i Hessu, glavni kriterij za određivanje indikacija za operaciju postaje pokazatelj dinamike angiospazma: bolesnici s umjerenim ili regresivnim spazmom mogu djelovati s vrlo povoljnim ishodom. Preporučljivo je suzdržati se od operacije pacijenata

Stadij IV sa znakovima povećanja ili izraženog angiospazma, budući da je rizik od po život opasnih komplikacija veći od rizika ponovnog krvarenja.

Najteže je odrediti indikacije za operaciju u bolesnika sa stadijem III u prisutnosti znakova povećanja ili izraženog angiospazma.

Aktivna kirurška taktika kod ovih bolesnika čini se prikladnijom, no pitanje o indikacijama za operaciju treba rješavati uzimajući u obzir sve čimbenike u svakom pojedinom slučaju.

• U fazi V Hupt i Hess, kirurška intervencija je indicirana samo za pacijente s velikim intracerebralnim hematomima koje uzrokuju dislokaciju mozga. Operacija se provodi iz zdravstvenih razloga i može se ograničiti samo na uklanjanje hematoma.

Kod masivnog intraventrikularnog krvarenja prikazano je nametanje vanjske ventrikularne drenaže.

Za velike i gigantske aneurizme s pseudotumornim tijelom indikacije za operaciju ovise o kliničkoj slici bolesti, o mjestu i anatomskim značajkama aneurizme. Dob starog pacijenta i prisutnost popratnih somatskih bolesti također su od neke važnosti.

Uz povremene aneurizme, još uvijek nema jasnog mišljenja o valjanosti kirurških intervencija. Vjeruje se da je potrebno raditi na bolesnicima s aneurizmom većom od 7 mm. Indikacije za operaciju postaju definitivnije s povećanjem aneurizme kao što je opaženo i sa obiteljskom osjetljivošću na krvarenje (slučajevi krvarenja iz aneurizme kod bliskih srodnika).

Principi konzervativnog liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama u predoperacijskom razdoblju

U hladnom razdoblju bolesti, poseban tretman nije potreban prije operacije.

U akutnom razdoblju krvarenja prije operacije potrebna su stroga mirovanja, praćenje krvnog tlaka, sastav elektrolita u krvi i dnevni TCD. Liječenje lijekovima je uporaba sedativa, analgetskih lijekova, ako je potrebno - antihipertenzivne i blage diuretske terapije. Ne preporuča se propisivanje antifibrinolitika jer ne sprječava povratno krvarenje, već pogoršava ishemiju mozga i doprinosi razvoju aresorptivnog hidrocefalusa. Liječenje bolesnika u stadiju III-V prema Hupt-u i Hess-u treba provoditi na odjelu intenzivne njege ili u jedinici intenzivne njege. Potrebna kateterizacija središnje vene, praćenje krvnog tlaka (sistolički tlak ne smije biti viši od 1 20-150 mm Hg), broj otkucaja srca, ravnoteža vode i elektrolita, osmolarnost krvi, oksigenacija krvi s pravodobnom ispravkom nastalih povreda. Kod neadekvatnog disanja pacijenta treba prenijeti na IBL. U brojnim klinikama, pacijenti s ozbiljnim stanjima su instalirani u ventrikularni ili subduralni transduktor za praćenje intrakranijalnog tlaka i provedbu adekvatne dehidracijske terapije (manitol). Da bi se spriječio angiospazam, blokatori kalcijevih kanala (nimodipin) propisuju se kao kontinuirana infuzija ili tablete. Lijekovi su učinkovitiji ako ih počnete primjenjivati ​​prije razvoja vazospazma. Kod već razvijenog spazma, blokatori kalcijevih kanala ga ne eliminiraju, međutim, ishod bolesti je nešto bolji, što može biti posljedica njihovog neuroprotektivnog učinka. U imenovanje blokatora kalcija treba biti svjestan da oni mogu dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka, osobito kada se primjenjuje intravenski.

anestezija

Izravne kirurške intervencije za aneurizme provode se pod općom anestezijom.

Preoperativna priprema

Prilikom ocjenjivanja pacijenta prije operacije, posebnu pozornost treba posvetiti stanju metabolizma vode i elektrolita, razini i stabilnosti krvnog tlaka, volumenu cirkulirajuće krvi, hipertermiji, razini intrakranijalnog tlaka i prisutnosti spazma bazalnih arterija mozga.

Hipovolemija u akutnom stadiju subarahnoidnog krvarenja zabilježena je u gotovo 50% slučajeva, najčešće u bolesnika u fazi IV-V na skali Hunt i Hess. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi doprinosi razvoju ili pogoršanju cerebralne ishemije. Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi provodi se kristalnim i koloidnim otopinama. Kriterij za prihvatljiv volumen cirkulirajuće krvi je središnji venski tlak od najmanje 6-7 cm i hematokrit od 30%.

Kod 50-100% bolesnika u akutnoj fazi rupture aneurizme, EKG se mijenja (najčešće negativni T val i depresija ST segmenta. To je posljedica oslobađanja kateholamina u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja. Promjene na EKG-u nisu povezane s povećanim rizikom od intraoperativnih komplikacija, ne uzimaju se u obzir razloga za otkazivanje operacije.

Arterijska hipertenzija - indikacija za medicinsku korekciju krvnog tlaka iznad 150-160 mm Hg. Art., Budući da visoki krvni tlak može izazvati ponovno krvarenje iz aneurizme. Smanjenje krvnog tlaka treba ograničiti, jer oštar pad može pogoršati cerebralnu ishemiju, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije i angiospazma. Hipotenzivna terapija može se započeti samo normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi. Treba izbjegavati uporabu diuretika i dugotrajnih lijekova.

nošenje anestezija

Od tehnika anestezije koje su uobičajene u Rusiji, kombinacija propofola i fentanila smatra se najoptimalnijom za operacije arterijske aneurizme.

Također je moguće provesti operaciju u uvjetima neuroleptičke algezije.

Glavni zadaci anesteziologa tijekom operacije su sljedeći.

• Kontrola i potrebna korekcija krvnog tlaka - upozorenje na njegov porast u trenutku intubacije, privremeno smanjenje, ako je potrebno, s oslobađanjem aneurizme ili krvarenjem koje se dogodilo.

• Stvaranje povoljnih uvjeta za operaciju (omogućavanje opuštanja mozga unutar raspoloživih granica).

• Zaštita mozga od ishemije, osobito u slučajevima kada je potrebno pribjeći privremenom izrezivanju arterija ili kontroliranoj arterijskoj hipotenziji.

Preduvjet za obavljanje ovih zadataka je praćenje glavnih tjelesnih funkcija i stanja mozga: pulsna oksimetrija, 3-olovni EKG, neinvazivno i invazivno mjerenje kapnografije krvnog tlaka, satna diureza, mjerenje središnje tjelesne temperature.

Da bi se spriječio nagli porast krvnog tlaka tijekom laringoskopije i intubacije dušnika nakon deaktivacije i 3 minute prije intubacije, primjenjuju se visoke doze opioida (na primjer, fentanil 5-10 µg / kg) ili se koristi niža doza fentanila (4 mg / kg) u kombinaciji s infuzijom nitroglicerina. (ova se kombinacija može koristiti samo u odsutnosti intrakranijalne hipertenzije).

Da bi se osigurala odgovarajuća perfuzija mozga, krvni tlak se održava na gornjoj granici normale. Ako se krvni tlak u početku poveća na umjereno visoke vrijednosti (sistolički krvni tlak 150-160 mm Hg), ne smije se smanjiti. Tijekom operacije može biti potrebno naglo smanjiti ili povisiti krvni tlak. Da bi se smanjio krvni tlak, kao intravenozna infuzija koristi se natrijev nitroprusid ili nitroglicerin, koji također primjenjuju bolusnu primjenu anestetika kratkog djelovanja (na primjer, propofol).

Najčešće, kontrolirana hipotenzija je indicirana za intraoperativnu rupturu aneurizme, kada je možda potrebno kratko vrijeme smanjiti srednju vrijednost BP na 50 mmHg. I još niže. Za povećanje krvnog tlaka korišteni su fenilefrin, efedrin i dopamin. Ovi pripravci se također koriste za poboljšanje kolateralnih protoka krvi u slučaju privremenog vaskularnog izrezivanja (u potonjem slučaju sistolički krvni tlak se povećava za 20-25 mm Hg).

Kako bi se smanjila retrakcijska trauma i omogućio pristup aneurizmi u uvjetima cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije, potrebno je osigurati opuštanje mozga. To se postiže drenažom tekućine i uvođenjem manitola. Tijekom lumbalnog punktiranja i ugradnje drenaže ne bi trebalo dopustiti jednostepeno uklanjanje velikog volumena cerebrospinalne tekućine, jer to može uzrokovati smanjenje intrakranijalnog tlaka i rupturu aneurizme. Ugradnja lumbalne drenaže kontraindicirana je kod intracerebralnog hematoma velikog volumena. Drenaža se ne otvara do otvaranja dura mater. Da bi se smanjio intrakranijski tlak, može se upotrijebiti 20% otopina mani tol u dozi od 0,5-2 g / kg, ubrizgava se 30 minuta 1 sat prije otvaranja dura materije kako se ne bi uzrokovale značajne fluktuacije intrakranijalnog tlaka. Upotreba manitola kontraindicirana je u osmolarnosti iznad 320 mosmol / l.

Metode intraoperativne zaštite mozga od ishemije uključuju umjerenu hipotermiju (33,5-34 ° C), upotrebu barbiturata, održavanje krvnog tlaka na gornjoj granici normale i povećanje za 20-30 mm Hg. iznad izvornika u vrijeme privremenog izrezivanja arterije koja nosi aneurizmu.

Na kraju operacije pacijent se brzo probudi. Bolesnici s početnim teškim stanjem (IV-V stupanj prema Huntu i Hessu), kao i sa komplikacijama tijekom operacije, ostavljeni su na ventilatoru i prebačeni u jedinicu intenzivne njege.

Pristup aneurizmi

Dostupan s aneurizmama prednjih dijelova kruga illizieve

Najrašireniji pterionni pristup, primijenjen na aneurizme, pažljivo je dizajniran M. Yasargil. S pristupom, u pravilu, Silviusova jaz je široko otvoren, što značajno smanjuje potrebu za zatezanjem mozga.

Za pristup aneurizmi prednje vezne arterije, bifrontalnog pristupa O. Bazenu) i prednji inter-hemisferni pristup O. Suzuki.

U aneurizmi karotidno-oftalmološkog segmenta, pterionalni pristup je dopunjen resekcijom koštanih struktura baze lubanje - prednji nagnuti proces i krov kanala optičkog živca. U nekim slučajevima javljaju se indikacije za orbitozigomatski pristup.

Dostupan u aneurizmi posteriornih dijelova cirkulacijskog kruga i vertebrobasularnog sustava

Da bi se približila aneurizmi posteriornih segmenata kruga Willisa i gornje trećine bazilarne arterije, zajedno s pterionalnim, upotrijebila je temporalno područje s rezom tentorijske daske, koju je opisao C. Drake 1961

Za aneurizme srednjih i proksimalnih trećih bazilarnih arterija koriste se prednji i stražnji transpiramidni pristupi s ekstraduralnom resekcijom odgovarajućih dijelova temporalne koštane piramide.

Aneurizme vertebralnih arterija i njihovih grana izložene su paramedijskim ili tzv. Ekstremnim bočnim (bočnim) bočnim pristupom.

Glavna načela klipinga aneurizme

Kako bi se uspješno zatvorila aneurizma, moraju se ispuniti sljedeći važni uvjeti.

• Ispraznite cijelu arteriju na kojoj se nalazi aneurizma. To omogućuje, ako je potrebno, privremeno zaustavljanje protoka krvi u njemu nametanjem pokretnih kopči.
• Raspodjela aneurizme trebala bi započeti cervikalnim dijelom, gdje je zid aneurizme jači. U većini slučajeva, to je dovoljno da isključite aneurizmu s isječkom pričvršćenim za vrat.
• Kod disekcije aneurizme, okolne adhezije moraju se rezati na akutan način kako bi se spriječilo prianjanje i ruptura aneurizme.
• Kada se izoliraju aneurizme uronjene u medulu (aneurizme prednje vezne i središnje moždane arterije), preporučljivo je resektirati medulu koja se nalazi uz aneurizmu, držeći na njoj pialnu membranu, čime se sprječava ruptura aneurizme.
• Pri raspodjeli aneurizme sa širokim vratom ili sa složenom konfiguracijom, kako bi se smanjio rizik od rupture, preporučljivo je pribjeći privremenom izrezivanju noseće arterije.

Privremeni isječak nadbubrežnih arterija

Tijekom operacija na aneurizmi može se primijeniti privremeni izrez posuda. To je najučinkovitija mjera za sprječavanje rupture aneurizme u različitim fazama njezina oslobađanja i zaustavljanje krvarenja iz rupture aneurizme. Za privremeno izrezivanje koriste se specijalne mekane proljeće, koje praktički ne oštećuju zid arterije, a ako je potrebno, mogu se nanositi na njega više puta (slika 19-16).

Sl. 19-16. Faze izrezivanja aneurizme korištenjem privremenog izrezivanja: a - privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; b - štipaljka za tunel na vratu aneurizme, privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; in - privremeni isječak uklonjen.

Primjena ove metode moguća je samo pri praćenju funkcionalnog stanja mozga kroz bilježenje električne aktivnosti. Ako se pojave znakovi ishemije u području isporučenom s rezanom posudom, privremena kopča se mora ukloniti i protok krvi kroz posudu se mora vratiti. Trajanje dopuštenog zatvaranja protoka krvi ovisi o stanju kolateralnog protoka krvi. Smatra se sigurnom da se arterija zatvori u razdoblju od najviše 5 minuta.

Za izrezivanje aneurizme predlaže se velik broj kvačica i alata za njihovo namještanje (držači kvačica): Yazergil, Suzuki, Drake, itd., Kvačice (sl. 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti koji se koriste za rezanje aneurizmi: držač štipaljke za pištolj; b - kopče za privremenu ogradu potpornih plovila; u - trajne "tunelske" kopče; g - trajne spone različitih konfiguracija; d - stalni mikroklipi; e - držač štipaljke za pincete.

To je uglavnom proljeće isječke, izrađene od ne-magnetisable metala, koji omogućuje korištenje MR u postoperativnom razdoblju. Klipse se razlikuju po veličini, stupnju zakrivljenosti, sili kompresije. U svakom slučaju odaberite isječak koji je najprikladniji za isključivanje aneurizme.

Smatra se da je optimalno isključiti aneurizmu s kvačicom koja je pričvršćena za vrat izravno na arteriji koja nosi nos.

Uz aneurizme širokog vrata, ponekad morate koristiti nekoliko isječaka (sl. 19-18).

Sl. 19-18. Tri isječke (označene strelicama) na tijelu i vratu velike aneurizme unutarnje karotidne arterije.

Veličina cerviksa može se smanjiti bipolarnom koagulacijom. u nekim slučajevima moguće je zaustaviti dotok krvi u aneurizmu preklapanjem isječaka na njezinom tijelu.

Nakon rezanja aneurizme, poželjno je probušiti njegovu stijenku i aspirirati krv iz njezine šupljine. S propalom aneurizmom lakše je procijeniti učinkovitost klipinga i osigurati da su sve posude uz aneurizmu sačuvane. Ako je potrebno, položaj isječka može se promijeniti.

Tijekom tromboze šupljine aneurizme nemoguće je izvesti djelotvorno izrezivanje prije uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se to postiglo, privremeno isključite protok krvi u nosećoj arteriji, nametanjem na njega proksimalnih i distalno od aneurizme. Otvara se šupljina aneurizme, uklanja se tromb i izvodi se isječak kolapsirane aneurizme.

Druge metode izravnog djelovanja na aneurizmu

Neke aneurizme, kao što su aneurizme, koje predstavljaju difuzno širenje arterije, ne mogu se isključiti iz cirkulacije klipingom. U tim slučajevima, kako bi se spriječilo njihovo pucanje, možete koristiti sljedeće metode.

• Jačanje zidova aneurizme. Obično se u tu svrhu koristi komad kirurške gaze, u koji se omata aneurizma. Gaza je izazvala razvoj oko aneurizme jake kapsule vezivnog tkiva. Ozbiljan nedostatak ove metode je stvarni rizik od krvarenja iz aneurizme tijekom prvih postoperativnih dana.
• Zatvaranje arterijske aneurizme. Prekid protoka krvi u posudi može se postići proksimalnim klipingom arterije ili izrezivanjem na obje strane aneurizme (operacija "trap" - hvatanje). Takve operacije mogu se izvoditi samo pod uvjetom da se razvije kolateralni protok krvi, što osigurava potpunu perfuziju mozga u području vaskularizacije isključene arterije.

Ponekad se, radi poboljšanja stanja kolateralne cirkulacije, izvode dodatne operacije - one stvaraju anastomozu između moždanih žila (grana srednje moždane arterije) i grana vanjske karotidne arterije. Moderna mikrokirurška tehnika također omogućuje stvaranje anastomoza između cerebralnih žila, primjerice između prednje cerebralne arterije.

Značajke kirurškog liječenja aneurizmi različite lokalizacije

Aneurizma unutarnje karotidne arterije i njezinih grana

U aneurizmi karotidne arterije i njezinih grana, pterionalni pristup je prepoznat kao najbolji.

Aneurizme unutarnje karotidne arterije najčešće se nalaze na mjestu stražnje komunikacijske arterije. U većini slučajeva imaju izražen vrat, što olakšava njihovo isključivanje. Prilikom nanošenja kvačica, posebnu pozornost treba posvetiti činjenici da, zajedno s aneurizmom, ne isključujete susjednu prednju vilosnu arteriju pored nje.

Određene poteškoće su obustava karotidne aneurizme na mjestu izbacivanja orbitalne arterije, jer se mogu prekriti optičkim živcem koji se širi na aneurizmu. U tim slučajevima, kako bi se bolje razotkrile arterije i aneurizme, preporučljivo je resektirati prednji kosi proces i resektirati zidove kanala optičkog živca.

Kod aneurizmi srednje cerebralne arterije, često smještene na mjestu podjele arterija u glavne grane, operacija, u pravilu, započinje disekcijom početne podjele sylvianskog rascjepa i sekvencijalnog iscjedka karotide na početku, zatim početnih dijelova srednje cerebralne arterije.

Takav slijed je važan jer pacijentu omogućuje privremeno izrezivanje rezultirajuće arterije kada aneurizma pukne. Istrgnute aneurizme srednje cerebralne arterije često su praćene stvaranjem intracerebralnih hematoma. Pražnjenje hematoma može pomoći u otkrivanju i isključivanju aneurizme.

Aneurizme prednje vezne arterije odlikuju se raznovrsnim opcijama koje ovise o odnosu aneurizme prema prednjoj veznoj arteriji, simetriji razvoja prednjih segmenata kruga Willisa, smjeru aneurizme.

Za planiranje pristupa (uključujući i njegov dio) iznimno je važno proučiti sve ove pojedinosti koristeći sposobnosti i klasične angiografije i MRI, CT angiografije. Kada rezanje aneurizme, morate posvetiti posebnu pozornost na sigurnost povratka arterija Gübner.

Aneurizme arterija perikaloze pripadaju skupini relativno rijetkih aneurizmi. Njihova značajka - učestalost formiranja intracerebralnih hematoma i u usporedbi s aneurizmama druge lokalizacije - rijedak razvoj upornog spazma bazalnih arterija. Kod aneurizme ove lokalizacije, inter-hemisferični pristup s izloženošću u početnim fazama segmenta aducting arterija je najviše opravdan.

Aneurizme vertebrobazilarnog sustava

Operacije usmjerene na gašenje aneurizme ove lokalizacije kategorizirane su kao tehnički najsloženije.

Glavnu skupinu čine aneurizme vilice bazilarne arterije. Za pristup aneurizmi ove lokalizacije korištena su dva glavna pristupa - pterionalni i substeralni tranzientorijalni.

Pri pterionalnom pristupu, u početnom stadiju, provodi se priprema dijelova 6-šupljine sylvianske fisure s otpuštanjem supraclinoidnog segmenta unutarnje karotidne arterije. Hirurg provodi daljnje napredovanje do vilice bazilarne arterije, prateći stražnju komunikacijsku arteriju i okulomotorni živac (potonji na izlazu iz moždanog debla nalazi se između početnih dijelova stražnje cerebralne i superiorne cerebelarne arterije).

Uz nisku lokaciju bifurkacije glavne arterije, može biti potrebno resektirati stražnji kosi proces.

Najvažniji trenutak operacije - izbor vrata aneurizme i nametanje isječaka. Izuzetno je važno da se, zajedno s aneurizmom, perforirajuće arterije koje se protežu od stražnje ventralne površine početnih dijelova stražnjih moždanih arterija ne ošišaju. Najveća od perforirajućih arterija je striothalamic, njezino oštećenje može dovesti do po život opasnih komplikacija.

Perforacijske arterije mogu čvrsto stati i čak rasti zajedno sa zidom aneurizme. U teškim slučajevima, kako bi se stvorili uvjeti za temeljitiju disekciju, opravdano je privremeno rezanje debla glavne arterije.

Kanadski neurokirurg Charles Drake, koji je imao najveće iskustvo u liječenju aneurizmi vertebrobazilarnog sustava, razvio je subtentorijski pristup disekciji tentorijske daske za izlaganje aneurizmi vilice i gornje trećine glavne arterije. Posljednjih godina predložen je niz bazalnih pristupa s resekcijom pojedinih dijelova temporalne koštane piramide, što je značajno proširilo mogućnosti izlaganja bazilarnih aneurizmi, vertebralnih arterija i njihovih grana.

Aneurizme vertebralne arterije najčešće su lokalizirane na mjestu iscjedka stražnje donje cerebelarne arterije, mnogo rjeđe na ušću vertebralnih arterija.

Položaj aneurizme usta stražnje donje cerebelarne arterije je izrazito varijabilan, što odgovara varijabilnosti povlačenja žile iz vertebralne arterije.

Glavni zadatak kod isključivanja aneurizme ove lokalizacije je očuvanje protoka krvi u stražnjoj donjoj cerebelarnoj arteriji, budući da njezino zatvaranje dovodi do teških poremećaja cirkulacije u moždanom stablu.

Za pristup aneurizmi kralježnične arterije koristi se, u pravilu, paramedijski pristup s djelomičnom resekcijom atlasnog kraka.

Ako je nemoguće izrezati vrat aneurizme, izvršite maksimalnu operaciju PROK 'vertebralne arterije ispod iscjedka arterije donjeg dijela leđa.

Velike i ogromne aneurizme

Zatvaranje velikih (> 1 cm u promjeru), a posebno diva (> 2,5 cm) aneurizme je posebno teško zbog čestog odsustva cerviksa, skretanja funkcionalno važnih žila iz aneurizme i čestih tromboza njihove šupljine. Sve to otežava i često je nemoguće izrezivanje takvih aneurizmi.

Najčešća lokalizacija takvih aneurizmi je infraklinoidni i oftalmički dio unutarnje karotidne arterije. Da bi se isključile velike i gigantske aneurizme, često je potrebno pribjeći isključivanju vodeće arterije ako postoje pouzdani znakovi adekvatne kolateralne cirkulacije.

Učinkovito izrezivanje takvih aneurizmi često je nemoguće bez otvaranja šupljine aneurizme i uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se održao protok krvi kroz noseću arteriju, ponekad je potrebno formirati lumen posude uz pomoć posebnih štipaljki za tunel. U slučaju gigantskih aneurizmi unutarnje karotidne arterije, u nekim slučajevima, metoda izrezivanja aneurizme može se uspješno koristiti u uvjetima aspiracije krvi iz same aneurizme i iz karotidne arterije. Da bi se to postiglo, kateter s dvostrukim lumenom se umetne u unutarnju karotidnu arteriju sa strane vrata, kroz jedan kanal od kojeg se balon stavi u karotidnu arteriju za privremenu okluziju lumena, a kroz drugu se aspirira krv.

Jednostavnije rješenje problema je isključivanje balona unutarnje karotidne arterije proksimalno aneurizmi. U slučaju insuficijencije kolateralne cirkulacije, anastomoza je prethodno stvorena između površinske temporalne arterije i jedne od grana srednje moždane arterije.

U nekim klinikama treba isključiti divovske i neke teško dostupne aneurizme, operacije se izvode na "suhom mozgu" u uvjetima duboke hipotermije i kardioplegije.

Sl. 19-19. Višestruke cerebralne vaskularne aneurizme (označene strelicama): paraklinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, supraclinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, dvije aneurizme srednje cerebralne arterije na lijevoj strani (digitalni angiogram oduzimanja, izravna projekcija).

Operacije za višestruke aneurizme

Višestruke aneurizme nalaze se u približno 30% slučajeva (Slika 19-19). Glavni zadatak je identificirati aneurizmu koja je uzrokovala krvarenje.

Prvo se mora isključiti iz krvotoka.

Mogućnosti moderne kirurgije omogućuju istodobno isključivanje nekoliko aneurizmi s jednog pristupa ako imaju jednostrani aranžman.

Štoviše, uz korištenje pterionalnog pristupa moguće je isključiti neke kontralateralne aneurizme.

Ako stanje pacijenta to dopušta, preporučljivo je istovremeno isključiti sve aneurizme (od jednog ili više pristupa).

komplikacije

Intraoperativne komplikacije

Intraoperativna ruptura aneurizme je posebno opasna u početnim fazama operacije, kada kirurg ne može izlagati nastalu arteriju za privremeni izrez. Ova komplikacija može onemogućiti uspješno dovršenje operacije. Sprječavanje puknuća je potpuno anestezijsko upravljanje i tehnički potpuna provedba svih faza operacije. Jedna od glavnih metoda za sprječavanje ove najopasnije komplikacije je korištenje privremenog izrezivanja aducting arterija ili privremeno smanjenje krvnog tlaka u vrijeme oslobađanja aneurizme.

Isključite važnu za dovod krvi u krvne žile. To se može pojaviti kao rezultat stezanja vodeće arterije ili njezinih grana (uključujući perforirajuće arterije) pomoću klipa. Najopasnije je prisilno zatvaranje arterija ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz rupture aneurizme. Za intraoperativnu kontrolu prohodnosti arterija uz aneurizmu može se koristiti intraoperativna dopplerografija.

Ako arterija dođe u isječak, potonje treba, ako je moguće, ukloniti i ponovno nanijeti (sl. 19-20).

Sl. 19-20. Podrezivanje vrata paraklinoidne aneurizme desne unutarnje karotidne arterije (veA) a - prema intraoperativnom TCD-u, grane štipaljke spajaju prednju vilosnu arteriju (PVA (označena strelicom), b - nakon preraspodjele isječaka jasno je vidljiva na mjestu izbacivanja prednje viličaste arterije (označene strelicama).

Postoperativne komplikacije

U ranom postoperativnom razdoblju, glavne komplikacije su povezane s povećanjem angiospazma, ishemije i edema mozga u bolesnika operiranih u akutnom razdoblju krvarenja (sl. 19-21), kao i s razvojem ishemije tijekom produljenog privremenog izrezivanja arterija ili njihovog zatvaranja tijekom operacije.

Sl. 19-21. Više žarišta ishemije u bazenima prednje i srednje moždane arterije zbog izraženog difuznog angiospazma.

Pouzdane metode za sprječavanje i uklanjanje razvijenog angiospazma trenutno ne postoje. Nakon operacije, nastavite uvođenje nimodipina do 10-14. Dana nakon subarahnoidnog krvarenja. Kada je aneurizma isključena, možete započeti "3H-terapiju", uključujući stvaranje arterijske hipertenzije, hipervolemije i hemodilucije. Za njegovu primjenu upotrebljavaju vazopresorske, kristaloidne i koloidne otopine.

Pri provođenju "3H-terapije" ili njezinih elemenata treba se pridržavati sljedećih načela.

• Terapija se provodi u uvjetima praćenja glavnih fizioloških pokazatelja i pokazatelja stanja cerebrovaskularnog sustava. Preporučuje se instalacija katetera u plućnu arteriju kako bi se odredio pritisak u njoj da se spriječi plućni edem.
• "3H terapija" se ne preporučuje pacijentima s teškim moždanim edemom.
• Krvni tlak treba postupno povećavati, maksimalni sistolički krvni tlak ne smije prelaziti 240 mm Hg, a središnji venski pritisak - 8-12 cm vode.
• Kod hemodilucije je potrebno održavati hematokrit od najmanje 30-35%.
• Ako, prema TCD-u, postoje znakovi razrješenja angiospazma, terapiju treba postupno prekinuti.

Za liječenje simptomatskog angiospazma, papaverin se može primijeniti intraarterijski u kombinaciji s balonskom angioplastikom. Broj pacijenata kod kojih se ova metoda može primijeniti je oko 10% operiranih.

Za liječenje cerebralnog edema koristi se uglavnom manitol, poželjno pod kontrolom intrakranijalnog tlaka pomoću senzora.

Da bi se spriječili i smanjili učinci cerebralne ishemije, preporučuje se uporaba antioksidanata i neuroprotektora.

Pogoršanje stanja pacijenata može biti posljedica odgođenog razvoja hidrocefalusa (Slika 19-22). U takvim slučajevima potrebno je riješiti pitanje provođenja šant operacije na sustavu likera.

Sl. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno liječenje aneurizme u početku je provedeno punjenjem šupljine aneurizme balonom u njega. u posljednjih nekoliko godina, tehnika okluzije aneurizme pomoću odvojivih mikrospirala postala je raširena. U nekim slučajevima, uz gigantske aneurizme, koristi se metoda proksimalne okluzije nosive posude s preliminarnim istraživanjem kolateralnog protoka krvi.

Isključivanje aneurizmi s odvojivim mikrokoilzima

Mikro-spirale se sastoje od volframove ili platinske žice. Oni imaju različit promjer i duljinu, koji se biraju ovisno o veličini aneurizme. Spirala povezana s potiskivačem se dovodi do aneurizme kroz prethodno umetnuti mikrokatet, čiji se položaj kontrolira angiografijom. Postoje 2 sustava odvajanja spirale - elektrolitički i mehanički.

• U elektrolitičkom sustavu zavojnica je čvrsto pričvršćena na potiskivač i odvojena je od nje nakon što je elektrolitička sredstva u aneurizmi ugrađena u spiralu. U ovom sustavu, prije odvajanja mikrospirala, njegov se položaj može promijeniti ili zamijeniti spiralom različite veličine.

• U mehaničkom sustavu spirala je spojena na potiskivač pomoću posebne naprave za hvatanje i sama je odvojena u aneurizmi odmah nakon izlaska iz mikrokatera.

Operacija se u većini slučajeva provodi pod lokalnom anestezijom i neuroleptičkom algezijom. Opća anestezija koristi se u bolesnika s psihomotornom agitacijom.

Najprije se uvodi mikrospiral najveće veličine kako bi se stvorio intra-aneurizmatski okvir. Uvedene su kraće mikro-spirale kako bi se ispunio središnji dio aneurizmatske vrećice unutar kostura koji je formiran prvom mikro-spiralom. Kada je aneurizma puna, postupak je završen (Sl. 19-23).

Sl. 19-23. Isključivanje aneurizme glavne bifurkacije arterije spiralama: a - lijeve vertebralne angiografije u izravnoj projekciji; b - kontrola lijeve strane vertebralne angiografije u izravnoj projekciji (strelica označava mikro-spirale u šupljini aneurizme).

Mikrokatet se polako uklanja iz aneurizme. Kontrolna angiografija, koja omogućuje utvrđivanje cjelovitosti gašenja aneurizme, izvodi se neposredno nakon operacije i nakon 3-12 mjeseci.

Glavni uvjet za uporabu mikro-svitaka, osobito mehaničkih sustava, je prisutnost uskog grla, kada je omjer veličine vrata i dna aneurizme 1: 2. Optimalno, veličina vrata ne prelazi 4 mm.

Upotreba spirale se ne preporuča za male i divovske aneurizme, kao i za aneurizme sa širokim vratom. Endovazalna okluzija aneurizme otežana je s teškim angiospazmom, osobito s aneurizmom prednje povezne arterije.

Endovaskularne operacije pomoću mikrospirala su najprikladnije za aneurizme, koje su teže za izravnu kiruršku intervenciju, posebno za glavne arterijske aneurizme, u starijih bolesnika s opterećenim somatskim statusom, u bolesnika s akutnim subarahnoidnim krvarenjem, čije stanje ne dopušta izravnu intervenciju (IV- U fazi po Hunt i Hess).

Potpuna okluzija šupljine aneurizme sa spiralama (100%) može se postići u otprilike 40% bolesnika. U otprilike 15% slučajeva potpuno ukidanje aneurizme je manje od 95% volumena.

komplikacije

Intraoperativne komplikacije povezane su s rupturom aneurizme tijekom operacije, perforacijom zida aneurizme s heliksom, tromboembolijom grana cerebralnih arterija iz šupljine aneurizme, djelomičnom ili potpunom okluzijom potporne posude s razvojem cerebralne ishemije.

Postoperativne komplikacije odmah nakon operacije povezane su s povećanjem angiospazma i cerebralne ishemije tijekom operacija u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja i cerebralne ishemije kao posljedica intraoperativnih komplikacija.

U dugotrajnom razdoblju nakon operacije postoji rizik ponovnog krvarenja s nepotpunim prekidom aneurizme. U tom smislu, svim pacijentima se preporuča kontrolirati angiografski pregled 6 mjeseci nakon operacije i, ako je potrebno, ponovnu intervenciju.

Općenito, učestalost komplikacija kada je aneurizma isključena spiralama je oko 10-15%.

Kirurško liječenje aneurizmi

Ishod liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama ovisi prvenstveno o stupnju razvoja bolesti.

U izravnim operacijama u hladnom razdoblju, smrtnost je praktički odsutna.

Smrti i teške komplikacije koje dovode do invalidnosti bilježe se uglavnom u bolesnika s velikim i velikim aneurizmama, kao i aneurizme vertebrobazilarnog bazena.

Kod liječenja bolesnika u akutnom razdoblju postoperativna smrtnost u najboljim klinikama varira u rasponu od 10%, a ukupna smrtnost, uzimajući u obzir pacijente koji nisu operirani zbog visokog rizika, iznosi oko 20%. Međutim, posljednja brojka je znatno manja od očekivane smrtnosti u odsutnosti kirurške intervencije.

Među preživjelim pacijentima, oko 7% ostaju invalidi, kojima je potrebna stalna skrb. Istodobno, do 80% pacijenata nakon operacije može voditi samostalan životni stil, a oko 40% se vraća na posao.

Poslijeoperacijska smrtnost u izravnim i endovaskularnim operacijama u akutnom stadiju je približno jednaka, a stupanj invaliditeta nešto je niži tijekom endovaskularnih intervencija.