Simptomi i liječenje prave policitemije

. ili: eritremija, Wazezova bolest

Prava policitemija je tumorski krvni sustav koji nastaje iz prekursorske stanice mijelopoeze (prekursor svih krvnih stanica osim limfocita je posebna vrsta bijelih krvnih stanica (bijelih krvnih stanica)), koja zadržava sposobnost razvijanja u zrele crvene krvne stanice (crvene krvne stanice), bijele krvne stanice i trombocite (krvne pločice) ). Istinska policitemija je varijanta kronične leukemije (tumori iz zrelih ili gotovo zrelih krvnih stanica s početnim položajem tumora u koštanoj srži) i najbolje benigni krvni tumor (tj. Dugotrajni tumor kasno u komplikacijama).

Simptomi prave policitemije

Svi simptomi prave policitemije se kombiniraju u dva sindroma (stabilan skup simptoma ujedinjenih jednim razvojem).

• Pletorički sindrom (punokrvni - povezan s povećanim krvnim punjenjem organa):
  • glavobolje;
  • vrtoglavica;
  • pritiskanje, stiskanje boli u prsima tijekom napora;
  • težina u glavi;
  • eritrocijanoza (crvenilo kože s plavičastom bojom);
  • "Zečje oči" (crvenilo očiju, koje je posljedica širenja njihovih krvnih žila);
  • težinu u lijevom gornjem abdomenu zbog povećane slezene;
  • pruritus, pogoršan nakon vodenih postupaka (nastaje zbog iritacije živčanih završetaka kože proizvodima razgradnje crvenih krvnih stanica - crvenih krvnih stanica);
  • povećanje krvnog tlaka, blago smanjeno uz pomoć standardnog liječenja, ali smanjeno uz pomoć krvarenja (uklanjanje iz tijela određene količine krvi u terapijske svrhe);
  • Erythromelalgia - oštre pekuće bolove u vrhovima prstiju, smanjujući se nakon uzimanja razrjeđivača krvi. Može se manifestirati vrsta edema sa crvenilom donje trećine noge ili stopala, praćeno oštrom boli.

• Mijeloproliferativni sindrom (povezan s povećanim formiranjem crvenih krvnih stanica (crvenih krvnih stanica), trombocitima (krvnim pločicama) i bijelim krvnim stanicama (bijelim krvnim stanicama)):
  • bol u kostima;
  • težinu u gornjem abdomenu s lijeve strane zbog povećane slezene;
  • težinu u gornjem abdomenu desno zbog povećane jetre;
  • opća slabost;
  • umor;
  • povećanje tjelesne temperature.

oblik

Postoji nekoliko stupnjeva prave policitemije:

• I - početna faza.
  • Traje 5 ili više godina.
  • Umjerene manifestacije pletoričnog sindroma (to jest, punokrvno, povezano s povećanim dotokom krvi u organe).
  • Slezena nije povećana.
  • Općenito, test krvi pokazuje umjereno povećanje broja crvenih krvnih stanica (crvenih krvnih zrnaca), u koštanoj srži - povećanje formacije crvenih krvnih stanica ili svih krvnih stanica osim limfocita (posebna varijanta bijelih krvnih stanica - bijelih krvnih stanica).
  • Komplikacije su rijetke.
    
• II A je policitemska faza (tj. S povećanjem broja svih krvnih stanica).
  • Traje 5-15 godina.
  • Izraženi pletorički sindrom, povećana jetra i slezena, tromboza (zatvaranje lumena posude s trombom - krvni ugrušak) arterija i vena, krvarenje.
  • Povećana slezena je zbog povećanog punjenja krvi i uništenja povećanog broja krvnih stanica u njemu.
  • Nema područja rasta tumora u slezeni.
  • Krvarenje može dovesti do nedostatka željeza (metal koji se koristi za stvaranje hemoglobina - posebna supstanca crvenih krvnih stanica koje prenose kisik).
  • Općenito, krvni test otkriva povećanje broja eritrocita, trombocita (trombocita), leukocita (osim limfocita).
  • U koštanoj srži - povećana formacija svih krvnih stanica, izuzev limfocita, pojavljuju se brusne promjene koštane srži.
    
• IIB - policitemski s mijeloidnom metaplazijom slezene (tj. Povećanjem broja svih krvnih stanica osim limfocita, te pojavom rasta tumora u slezeni) - povećano povećanje jetre i slezene.
  • Dokaz rasta tumora u slezeni - punkcija (uzimanje komadića tkiva za istraživanje) slezene i histološki pregled biopsije (uzet na punkciju komada organa).
  • Tromboza, iscrpljenost, krvarenje itd. Pojavljuju se u kliničkoj slici.
  • Tromboza je najveća prijetnja u II. I B fazi.
  • Općenito, u krvi se uočava povećanje sadržaja svih krvnih stanica, osim limfocita, pojavljuju se eritrociti različitih veličina i oblika, kao i nezrele krvne stanice.
  • U koštanoj srži - rast cicatricial promjene.
    
• III - anemična (tj. Sa smanjenjem razine hemoglobina) - ishod bolesti.
  • U krvi povećava smanjenje broja crvenih krvnih stanica, trombocita, leukocita.
  • Naglašeno povećanje jetre i slezene.
  • U koštanoj srži - opsežne promjene ožiljaka i rezidualno stvaranje krvnih stanica.
  • Ova faza se razvija 15-20 godina nakon početka bolesti.
  • Često se pridružuje još jedan tumor krvi - akutna leukemija (tumor iz nezrelih krvnih stanica) ili kronična leukemija (tumor iz zrelih krvnih stanica).

razlozi

Uzroci bolesti nisu poznati.

• Ne postoji jedinstvena teorija koja objašnjava pojavu prave policitemije, kao i druge hemoblastoze (tumori krvi).
• Najpoznatija je trenutno virusno-genetička teorija.
  • Prema njezinim riječima, u ljudsko tijelo uvode se posebni virusi (15 poznatih vrsta takvih virusa) i, kada su izloženi predisponirajućim čimbenicima koji uzrokuju slom imuniteta, prodiru u nezrele stanice koštane srži ili limfnih čvorova.
  • Nakon toga, nezrele stanice limfnih čvorova umjesto sazrijevanja počinju se često dijeliti u nove stanice.
  • Uloga nasljednosti u pojavi hemoblastoze nije upitna, jer su ove bolesti češće u nekim obiteljima, kao i kod osoba s oštećenom kromosomskom strukturom (nositelji nasljednih informacija).

• Fizikalno: ionizirajuće zračenje, zračenje zračenjem (na primjer, u slučaju povrede sigurnosnog inženjeringa u nuklearnim elektranama ili u liječenju tumora kože rendgenskim zračenjem).
• kemijska:
  • proizvodnja - lakovi, boje itd. (mogu prodrijeti u ljudsko tijelo kroz kožu, udisanjem, ili dolaze iz hrane i vode);
  • ljekovito - dugotrajno korištenje soli zlata (u liječenju bolesti zglobova, nekih antibiotika itd.).

• biološka:
  • virusi;
  • crijevne infekcije;
  • tuberkuloza (zarazna bolest ljudi i životinja uzrokovana posebnom vrstom mikroorganizama - mikobakterija, koja pogađa uglavnom pluća, kosti i bubrege);
  • kirurške intervencije;
  • stres.

Hematolog će pomoći u liječenju bolesti.

dijagnostika

• Analiza povijesti bolesti i pritužbi (kada (koliko) opća slabost, otežano disanje, vrtoglavica, bol i težina u lijevoj i desnoj hipohondriji, pojavili su se bolovi u vrhovima prstiju, crvenilo očiju, krvarenje i drugi simptomi s kojima pacijent povezuje njihovu pojavu).
• Analiza povijesti života. Ima li bolesnik neke kronične bolesti, jesu li zabilježene nasljedne bolesti, je li pacijent imao loše navike, duže vrijeme uzimao lijekove, jesu li otkriveni tumori ili je došao u kontakt s otrovnim tvarima.
• Fizikalni pregled. Određuje boju kože (moguće crvenilo s plavičastim nijansama, pojavu krvarenja). Prilikom palpacije (palpacije) i perkusije (rapping) otkrivena je povećana jetra i slezena. Puls može biti spor, krvni tlak povećan.
• Test krvi Može se odrediti porast broja eritrocita (crvenih krvnih zrnaca, norma 4,0-5,5x10 9 g / l), razina hemoglobina (poseban spoj unutar eritrocita koji nosi kisik, norma 130-160 g / l). Indikator boje (omjer razine hemoglobina pomnožen s 3 na prve tri znamenke broja crvenih krvnih stanica) obično ostaje normalan: normalno ovaj pokazatelj je 0,86-1,05. Broj leukocita (bijelih krvnih stanica, norma 4-9x10 9 g / l) može se povećati, normalno ili smanjiti. Broj trombocita (krvnih pločica, čije spajanje osigurava zgrušavanje krvi) u početku ostaje normalna, zatim se povećava i ponovno smanjuje (norma je 150-400x10 9 g / l). Brzina sedimentacije eritrocita (ESR, nespecifična laboratorijska vrijednost, koja odražava omjer sorti proteina u krvi) obično se smanjuje.
• Analiza urina Provedeno je radi utvrđivanja komorbiditeta (bolesti). Krv se može pojaviti u mokraći tijekom razvoja krvarenja bubrega ili krvarenja iz urinarnog trakta.
• Biokemijska analiza krvi. Utvrđeno je da razina kolesterola (mastolika tvar), glukoza (jednostavni ugljikohidrati), kreatinin (produkt razgradnje), mokraćna kiselina (proizvod razgradnje iz stanične jezgre), elektroliti (kalij, natrij, kalcij) otkrivaju popratno oštećenje organa. Najkarakterističnija za pravu policitemiju je povećanje razine mokraćne kiseline zbog raspada velikog broja krvnih stanica.
• Proučavanje koštane srži dobiva se punkcijom (probadanjem s ekstrakcijom unutarnjeg sadržaja) kosti, najčešće grudne kosti (središnja kost prednje površine prsnog koša, na koju su vezana rebra). Otkriva pojačano stvaranje crvenih krvnih zrnaca, trombocita, leukocita (osim limfocita - poseban tip leukocita), kao i razvoj ožiljnog tkiva u koštanoj srži.
• Biopsija trefina (studija koštane srži u njenom odnosu s okolnim tkivima) izvodi se kod uzimanja kolone koštane srži s kosti i periostom za pregled, obično iz ilijačne kosti (zdjelice osobe najbliže koži), koristeći trepan. Najtočnije opisuje stanje koštane srži.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) unutarnjih organa procjenjuje veličinu jetre i slezene, njihovu strukturu za oštećenje tumorskih stanica i prisutnost krvarenja.
• Spiralna kompjutorizirana tomografija (CT) je metoda koja se temelji na nizu x-zraka na različitim dubinama, što vam omogućuje da dobijete točnu sliku organa koji se istražuju i da ocijenite učestalost tumorskog procesa.
• Magnetska rezonancija (MRI) je metoda koja se temelji na poravnanju vodenih lanaca kada je izložena ljudskom tijelu jakih magneta, što vam omogućuje da dobijete točnu sliku ispitivanih organa i procijenite učestalost tumorskog procesa.
• Moguće je i savjetovanje s terapeutom.

Liječenje prave policitemije

• Krvarenje (hemoeksfuzija, flebotomija) - uklanjanje određene količine krvi u terapijske svrhe. Obično se izvlači 200-400 ml krvi, u starosti ili u prisutnosti bolesti srca - 100 ml krvi u razmacima od 2 do 3 dana, obično tijekom 3 tretmana. Krvavljenje se provodi kako bi se normalizirao broj krvnih stanica i smanjila njegova viskoznost. Postupak se ne može provesti u nedavnoj trombozi (zatvaranje lumena krvnih žila krvnim ugrušcima). Prije krvarenja propisuju lijekove koji poboljšavaju protok krvi i smanjuju zgrušavanje krvi.
• Metode ekstrakorporalne terapije (metode pročišćavanja krvi izvan tijela pomoću posebnih uređaja). Eritrocitfereza se koristi u metodama strojnog liječenja - uklanjanju viška crvenih krvnih stanica (crvenih krvnih stanica) i krvnih pločica (krvnih pločica) krvi. Izvodi se u intervalima od 5-7 dana.
• Kemoterapija (uporaba lijekova koji su štetni za tumorske stanice). indikacije:
  • Faza II,
  • povećanje broja svih krvnih stanica
  • komplikacije krvnih žila i unutarnjih organa,
  • ozbiljno stanje pacijenta,
  • neučinkovitost i slaba tolerancija krvarenja.

• Simptomatska terapija, tj. Liječenje pojedinačnih manifestacija bolesti.
  • Antihipertenzivi (lijekovi za snižavanje krvnog tlaka) koriste se s povišenim krvnim tlakom. Smanjenje tlaka primjenom antihipertenzivnih lijekova je manje značajno nego kod krvarenja. Uglavnom se koriste lijekovi iz skupine inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE), budući da dodatno imaju sposobnost zaštite unutarnjih organa i krvnih žila.
  • Antihistaminski (antialergijski) lijekovi (smanjujući ozbiljnost viška manifestacija obrambenih reakcija tijela) koriste se za smanjivanje svrbeža kože.
  • Disaggregants - skupina lijekova koji pogoršavaju zgrušavanje krvi zbog kršenja lijepljenje trombocita (trombocita).
  • Antikoagulanti (lijekovi koji pogoršavaju zgrušavanje krvi) koriste se za smanjenje rizika od tromboze (zatvaranje lumena krvnih žila krvnim ugrušcima (krvnim ugrušcima)).
  • Za krvarenje se koriste hemostatski (hemostatski) lijekovi.
  • Diuretici su strogo zabranjeni zbog visokog rizika od komplikacija zbog dodatnog zgušnjavanja krvi.

• Radijacijska terapija (uporaba ionizirajućeg zračenja u medicinske svrhe) na području slezene provodi se u fazi IIB, sa značajnim povećanjem slezene zbog rasta tumora u njoj.
• Transfuzija krvnih pripravaka provodi se u III. Stadiju bolesti, uz smanjenje sadržaja normalnih krvnih stanica.
  • Transfuzija mase eritrocita (eritrociti izolirani iz donorske krvi) iz zdravstvenih razloga (tj. Ako postoji opasnost za život pacijenta). Dva stanja su životno opasna bolesnica s anemijom:
    • anemična koma (gubitak svijesti bez reakcije na vanjske podražaje zbog nedovoljne opskrbe mozga mozga kao posljedica značajnog ili brzog smanjenja broja crvenih krvnih stanica);
    • tešku anemiju (to jest, razina hemoglobina u krvi je ispod 70 g / l, odnosno grama hemoglobina po litri krvi).
  • Transfuzija trombocita provodi se uz značajno smanjenje broja trombocita i krvarenja.

policitemija

Policitemija - kronična hemoblastoza, koja se temelji na neograničenoj proliferaciji svih mielopoeznih izraslina, uglavnom eritrocita. Klinički, policitemija se manifestira cerebralnim simptomima (težina u glavi, vrtoglavica, tinitus), trombohemoragijski sindrom (arterijska i venska tromboza, krvarenje), mikrocirkulacijski poremećaji (hladnoća ekstremiteta, eritromelalgija, hiperemija kože, edem kože, edem kože, edem kože, krvarenje kože), mikrocirkulacijski poremećaji Osnovne dijagnostičke informacije dobivene u istraživanju periferne krvi i koštane srži. Za liječenje policitemije primjenjuju se krvavljenje, eritrocitfereza, kemoterapija.

policitemija

Policitemija (Vaisezova bolest, eritremija, eritrocitoza) bolest je skupine kroničnih leukemija koju karakterizira povećana proizvodnja crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita, povećanje BCC, splenomegalija. Bolest je rijedak oblik leukemije: svake godine se dijagnosticira 4-5 novih slučajeva policitemije na 1 milijun ljudi. Erythremia se razvija uglavnom u bolesnika starije dobne skupine (50-60 godina), nešto češće u muškaraca. Relevantnost policitemije je zbog visokog rizika od trombotičnih i hemoragijskih komplikacija, kao i vjerojatnosti transformacije u akutnu mijeloblastičnu leukemiju, eritromiolozu i kroničnu mijeloidnu leukemiju.

Uzroci policitemije

Razvoj policitemije prethodi mutacijskim promjenama u polipotentnoj staničnoj hematopoetskoj stanici, što dovodi do sve tri stanične linije koštane srži. Mutacija gena JAK2 tirozin kinaze s zamjenom valina s fenilalaninom na položaju 617 najčešće se otkriva. Ponekad postoji obiteljska incidencija eritremije, na primjer, među Židovima, što može ukazivati ​​na genetsku korelaciju.

Kod policitemije u koštanoj srži postoje 2 tipa ishodišnih stanica eritroidne hematopoeze: neke se ponašaju autonomno, njihova proliferacija nije regulirana eritropoetinom; drugi, kao što se očekivalo, ovise o eritropoetinu. Vjeruje se da autonomna populacija stanica nije ništa više nego mutantni klon - glavni supstrat policitemije.

U patogenezi eritremije vodeća je uloga pojačane eritropoeze, što rezultira apsolutnom eritrocitozom, oslabljenim reološkim i koagulacijskim svojstvima krvi, mijeloidnom metaplazijom slezene i jetre. Visoka viskoznost krvi uzrokuje tendenciju vaskularne tromboze i hipoksičnog oštećenja tkiva, a hipervolemija uzrokuje povećanu opskrbu krvi unutarnjim organima. Na kraju policitemije uočavaju se razrjeđivanje krvi i mijelofibroza.

Policitemijska klasifikacija

U hematologiji postoje 2 oblika policitemije, istinita i relativna. Relativna policitemija razvija se s normalnom razinom crvenih krvnih stanica i smanjenjem volumena plazme. Ovo stanje se naziva stresom ili lažnom policitemijom i ne razmatra se u ovom članku.

Istinska policitemija (eritremija) može biti primarna ili sekundarna. Primarni oblik je neovisna mijeloproliferativna bolest, koja se temelji na porazu mijeloidne hemopoetske klice. Sekundarna policitemija se obično razvija s povećanjem aktivnosti eritropoetina; Ovo stanje je kompenzacijska reakcija na opću hipoksiju i može se pojaviti u kroničnoj plućnoj patologiji, "plavim" oštećenjima srca, tumoru nadbubrežne žlijezde, hemoglobinopatijama, povišenju ili pušenju itd.

Istinska policitemija u svom razvoju prolazi kroz tri faze: početna, rastavljena i terminalna.

I faza (početna, umanjena) - traje oko 5 godina; asimptomatske ili s minimalnim kliničkim manifestacijama. Karakterizira ga umjerena hipervolemija, mala eritrocitoza; veličina slezene je normalna.

Faza II (eritromija, rasklopljena) podijeljena je u dvije podstupnice:

• IA - bez mijeloidne transformacije slezene. Eritrocitoza, trombocitoza, ponekad pancitoza; prema mijelogramu, hiperplazija svih hemopoetskih klica, izražena megakariocitoza. Trajanje razvijenog stadija eritremije je 10-20 godina.
• IIB - uz prisutnost mijeloidne metaplazije slezene. Izražena je hipervolemija, hepato i splenomegalija; u perifernoj krvi - pancitoza.

Stadij III (anemična, posteritetična, terminalna). Karakteristične su anemija, trombocitopenija, leukopenija, mijeloidna transformacija jetre i slezene, sekundarna mielofibroza. Mogući ishodi policitemije u drugim hemoblastozama.

Simptomi policitemije

Erythremia razvija se dugo vremena, postupno i može se otkriti slučajno u proučavanju krvi. Rani simptomi, kao što su težina u glavi, tinitus, vrtoglavica, zamagljen vid, hladnoća udova, poremećaj spavanja, itd., Često se „otpisuju“ zbog starosti ili popratnih bolesti.

Najkarakterističnije obilježje policitemije je razvoj pletoričnog sindroma uzrokovanog pancitozom i povećanje BCC. Dokaz pletora su telangiektazija, trešnja-crvena boja kože (osobito lice, vrat, ruke i druga otvorena područja) i sluznice (usne, jezik), skleralna hiperemija. Tipičan dijagnostički znak je Kupermanov simptom - boja tvrdog nepca ostaje normalna, a meko nepce poprima stajaću cijanotičnu nijansu.

Drugi prepoznatljiv simptom politemije je pruritus, otežan nakon vodenih postupaka i ponekad nepodnošljiv u prirodi. Eritromelalgija, bolan osjećaj pečenja u vrhovima prstiju, koji je popraćen njihovom hiperemijom, također je među specifičnim manifestacijama policitemije.

U uznapredovalom stadiju eritremije mogu se pojaviti bolne migrene, bolovi u kostima, kardialgija i arterijska hipertenzija. 80% bolesnika pokazuje umjerenu ili tešku splenomegaliju; jetra povećava rijetko. Mnogi bolesnici s policitemijom primjećuju pojačano krvarenje desni, pojavu modrica na koži, produljeno krvarenje nakon ekstrakcije zuba.

Posljedica neučinkovitog eritropoeze u policitemiji je povećanje sinteze mokraćne kiseline i poremećaja metabolizma purina. To pronalazi svoj klinički izraz u razvoju tzv. Uratne dijateze - gihta, urolitijaze i bubrežne kolike.

Trofični ulkusi ulkusa nogu, želuca i dvanaestopalačnog crijeva rezultat su mikrotromboze i trofičnih i mukoznih poremećaja. Komplikacije u obliku vaskularne tromboze dubokih vena, mezenteričnih krvnih žila, portalnih vena, cerebralne i koronarne arterije najčešće su u poliklitičkoj klinici. Trombotske komplikacije (PE, ishemijski moždani udar, infarkt miokarda) vodeći su uzroci smrti bolesnika s politijemijom. Međutim, uz trombozu, bolesnici s policitemijom skloni su hemoragičnom sindromu s razvojem spontanog krvarenja vrlo različite lokalizacije (gingivalna, nazalna, ezofagealna, gastrointestinalna i sl.).

Dijagnoza policitemije

Hematološke promjene koje karakteriziraju policitemiju, odlučujuće su tijekom dijagnoze. U testu krvi utvrđena je eritrocitoza (do 6,5-7,5x10 12 / l), povišenje hemoglobina (do 180-240 g / l), leukocitoza (preko 12 x 109 / l), trombocitoza (preko 400 x 109 / l). Morfologija eritrocita se u pravilu ne mijenja; s povećanim krvarenjem može se otkriti mikrocitoza. Pouzdana potvrda eritremije je povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica više od 32-36 ml / kg.

Za proučavanje koštane srži u policitemiji, više je informativno izvesti trepanobiopsiju nego punkturu prsne kosti. Histološko ispitivanje biopsije pokazuje panmielozu (hiperplazija svih hemopoetskih klica) u kasnijim fazama sekundarne mijelofibroze.

Provedeni su dodatni laboratorijski testovi i instrumentalni pregledi kako bi se procijenio rizik od razvoja komplikacija eritremije - funkcionalni testovi na jetri, analiza urina, ultrazvuk bubrega, ultrazvuk vena ekstremiteta, echoCG, ultrazvuk krvnih žila glave i vrata, FGDS i sl. uski stručnjaci: neurolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Liječenje i prognoza policitemije

Da bi se normalizirao volumen BCC-a i smanjio rizik od trombotskih komplikacija, krvoproliće je prva mjera. Ispuštanje krvi provodi se u volumenu od 200-500 ml 2-3 puta tjedno s naknadnim nadopunjavanjem uklonjenog volumena krvi fiziološkom otopinom ili reopoliglucinom. Rezultat čestog krvarenja može biti razvoj anemije zbog nedostatka željeza. Krvarenje s policitemijom može se uspješno nadomjestiti terapijom crvenih krvnih zrnaca, što omogućuje izvlačenje samo krvi iz crvenih krvnih zrnaca iz krvotoka, vraćajući plazmu.

U slučaju izraženih kliničkih i hematoloških promjena, razvoj vaskularnih i visceralnih komplikacija dovodi do mielodepresivne terapije citostaticima (busulfan, mitobronitol, ciklofosfamid itd.). Ponekad terapija radioaktivnim fosforom. Za normalizaciju agregatnog stanja krvi, heparin, acetilsalicilna kiselina, dipiridamol se daje pod kontrolom koagulograma; kod krvarenja su naznačene transfuzije trombocita; u uratnoj dijatezi, alopurinol.

Tijek eritremija je progresivan; bolest nije sklona spontanim remisijama i spontanom oporavku. Pacijenti za cijeli život prisiljeni su biti pod nadzorom hematologa kako bi se podvrgli tečajevima hemoeksfuzijske terapije. Kod policitemije je rizik od tromboembolijskih i hemoragijskih komplikacija visok. Učestalost transformacije policitemije u leukemiju je 1% u bolesnika koji nisu bili podvrgnuti kemoterapiji, a 11-15% u bolesnika koji su primali citotoksičnu terapiju.

Prava policitemija

Istinska policitemija (eritremija, bolest gluposti ili primarna politiemija) je progresivna maligna bolest skupine leukemije koja je povezana s hiperplazijom staničnih elemenata koštane srži (mijeloproliferacija). Patološki proces uglavnom utječe na eritroblastični izdanak, stoga se u krvi otkrije višak crvenih krvnih stanica. Također je uočeno povećanje broja neutrofilnih leukocita i trombocita.

Sadržaj

Povećan broj crvenih krvnih zrnaca povećava viskoznost krvi, povećava njezinu masu, uzrokuje sporiji protok krvi u krvnim žilama i stvaranje krvnih ugrušaka. Kao rezultat toga, pacijenti razvijaju poremećaje cirkulacije i hipoksiju.

Opće informacije

Prvu policitemiju prvi je put opisao 1892. francuski terapeut i kardiolog Vaquez. Vaquez je sugerirao da je hepatosplenomegalija i eritrocitoza, koji su se pojavili u njegovom pacijentu, posljedica pojačane proliferacije hematopoetskih stanica i izolirane eritremije u poseban nozološki oblik.

Godine 1903. V. Osler je upotrijebio izraz "Vaisezova bolest" kako bi opisao bolesnike sa splenomegalijom (povećanjem slezene) i označenim eritrocitozama te dao detaljan opis bolesti.

Turk (W. Turk) je u godinama 1902-1904 sugerirao da je hematopoetski poremećaj u ovoj bolesti prirodno hiperplastičan, a bolest je eritremija nazvala analogijom s leukemijom.

Klonska neoplastična priroda mijeloproliferacije, koja se primjećuje u politicemiji, dokazala je 1980. Fialkov (P. J. Fialkov). U eritrocitima, granulocitima i trombocitima otkrio je jedan tip enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Osim toga, oba tipa ovog enzima detektirana su u limfocitima dva bolesnika heterozigotna za ovaj enzim. Zahvaljujući istraživanju Fialkova, postalo je jasno da je cilj neoplastičnog procesa prekursorska stanica mijelopoeze.

Godine 1980. brojni su istraživači uspjeli odvojiti neoplastični klon od normalnih stanica. Eksperimentalno je dokazano da policitemija proizvodi populaciju preteče eritroidne aktivnosti koja je patološki osjetljiva čak i na malu količinu eritropoetina (hormona bubrega). Prema riječima znanstvenika, to pridonosi povećanoj formaciji crvenih krvnih stanica u istoj policitemiji.

Godine 1981. L.D. Sidorov i koautori su proveli istraživanja koja su omogućila otkrivanje kvalitativnih i kvantitativnih promjena u razini krvnih stanica u hemostazi, koje igraju važnu ulogu u razvoju hemoragijskih i trombotskih komplikacija u politicemiji.

Istinska policitemija javlja se uglavnom u starijih osoba, ali se može vidjeti i kod mladih ljudi i djece. Kod mladih je bolest ozbiljnija. Prosječna dob bolesnika varira od 50 do 70 godina. Prosječna dob prvih bolesnika se postupno povećava (1912. godine 44 godine, a 1964. - 60 godina). Broj pacijenata mlađih od 40 godina je oko 5%, a eritremija u djece i bolesnika mlađih od 20 godina otkrivena je u 0,1% svih slučajeva bolesti.

Eritemija je nešto rjeđa u žena nego u muškaraca (1: 1.2-1.5).

To je najčešća bolest u skupini kroničnih mijeloproliferativnih bolesti. To je vrlo rijetko - prema različitim izvorima, od 5 do 29 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Postoje izolirani podaci o utjecaju rasnih čimbenika (iznad prosjeka među Židovima i ispod prosjeka među pripadnicima rase Negroida), ali ta pretpostavka još nije potvrđena.

oblik

Prava policitemija je podijeljena na:

• Primarna (nije posljedica drugih bolesti).
• Sekundarni. Može ga izazvati kronična bolest pluća, hidronefroza, prisutnost tumora (fibrom maternice, itd.), Prisutnost abnormalnih hemoglobina i drugi čimbenici povezani s hipoksijom tkiva.

Apsolutni porast mase eritrocita uočen je u svih bolesnika, ali samo u 2/3 povećava se i broj leukocita i trombocita.

Uzroci razvoja

Uzroci prave policitemije nisu definitivno utvrđeni. Trenutno ne postoji jedinstvena teorija koja bi objasnila pojavu hemoblastoze (tumora krvi) kojoj ta bolest pripada.

Na temelju epidemioloških opažanja iznesena je teorija o povezanosti eritremije s transformacijom matičnih stanica, koja se odvija pod utjecajem mutacija gena.

Utvrđeno je da većina pacijenata ima mutaciju enzima Janus kinaza tirozin kinaze sintetizirane u jetri, koja je uključena u transkripciju različitih gena fosforilacijom mnogih tirozina u citoplazmatskom dijelu receptora.

Najčešća mutacija otkrivena u 2005. godini je mutacija u eksonu 14 JAK2V617F (otkrivena u 96% svih slučajeva bolesti). U 2% slučajeva mutacija utječe na 12 egzona JAK2 gena.

Pacijenti s istinitom policitemijom također pokazuju:

• U nekim slučajevima mutacije u genu MPL receptora trombopoetina. Ove mutacije su sekundarnog porijekla i nisu strogo specifične za ovu bolest. Identificirani su u starijih osoba (uglavnom žena) s niskim razinama hemoglobina i trombocita.
• Gubitak funkcije LNK gena proteina SH2B3, koji smanjuje aktivnost JAK2 gena.

Starije bolesnike s visokim alelnim opterećenjem JAK2V617F karakteriziraju povišene razine hemoglobina, leukocitoza i trombocitopenija.

Kada gen JAK2 mutira u eksonu 12, eritremija je praćena subnormalnom razinom hormona eritropoetina u serumu. Bolesnici s ovom mutacijom odlikuju se mlađom dobi.
U istinskoj policitemiji, često se otkrivaju i TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A i druge mutacije, ali njihova patogenetska značajnost još nije ispitana.

Razlike u preživljavanju bolesnika s različitim tipovima mutacija nisu otkrivene.

Kao rezultat molekularno genetskih poremećaja javlja se aktivacija JAK-STAT signalnog puta, koji se manifestira proliferacijom (staničnom proizvodnjom) mijeloidnih klica. To povećava proliferaciju i povećanje broja crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi (također je moguće povećati broj leukocita i trombocita).

Identificirane mutacije su naslijeđene autosomalno recesivno.

Postoji i hipoteza da virusi mogu biti uzrok eritremije (identificirano je 15 vrsta takvih virusa), koji u prisutnosti predisponirajućih čimbenika i slabljenja imunološkog sustava prodiru u nezrele stanice koštane srži ili limfnih čvorova. Umjesto sazrijevanja, stanice zaražene virusom počinju se aktivno dijeliti i tako započeti patološki proces.

Čimbenici koji potiču bolest uključuju:

• Rendgensko, ionizirajuće zračenje;
• boje, lakovi i druge toksične tvari koje ulaze u ljudsko tijelo;
• dugotrajna terapijska primjena određenih lijekova (soli zlata u reumatoidnom artritisu itd.);
• virusne i crijevne infekcije, tuberkuloza;
• kirurške intervencije;
• stresne situacije.

Sekundarna eritremija razvija se pod utjecajem povoljnih čimbenika:

• visok urođeni afinitet hemoglobina za kisik;
• niske razine 2,3-difosfoglicerata;
• autonomna proizvodnja eritropoetina;
• arterijska hipoksemija fiziološke i patološke prirode („plavi“ defekti srca, pušenje, prilagodba uvjetima visokih planina i kronične bolesti pluća);
• bolesti bubrega (cistične lezije, hidronefroza, stenoza bubrežne arterije i difuzne bolesti bubrežnog parenhima);
• prisutnost tumora (moguće djelovanje bronhijalnog karcinoma, cerebelarni hemangioblastom, fibrom maternice);
• endokrine bolesti povezane s tumorima nadbubrežne žlijezde;
• bolesti jetre (ciroza, hepatitis, hepatom, Budd-Chiari sindrom);
• tuberkuloza.

patogeneza

Patogeneza prave policitemije povezana je s oštećenjem nastajanja krvi (hematopoeza) na razini ishodišne ​​stanice. Hemopoiesis dobiva neograničenu proliferaciju progenitorske stanice, karakterističnu za tumor, čiji potomci formiraju specijalizirani fenotip u svim hemopoetskim klicama.

Istinska policitemija je karakterizirana formiranjem eritroidnih kolonija u odsutnosti egzogenog eritropoetina (pojava endogenih kolonija neovisnih o eritropoetinu je znak koji razlikuje erythremia od sekundarne eritrocitoze).

Stvaranje eritroidnih kolonija ukazuje na kršenje procesa primjene regulacijskih signala koje mijeloidna stanica prima iz vanjskog okruženja.

Patogeneza prave policitemije temelji se na defektima u genima koji kodiraju proteine, a koji su odgovorni za održavanje mijelopoeze unutar norme.

Smanjenje koncentracije kisika u krvi uzrokuje reakciju intersticijalnih stanica bubrega, sintetizirajući eritropoetin. Proces koji se odvija u međuprostornim stanicama odnosi se na rad mnogih gena. Glavna regulacija ovog procesa provodi se pomoću faktora-1 (HIF-1), koji je heterodimerni protein koji se sastoji od dvije podjedinice (HIF-alfa i HIF-lbeta).

Ako je koncentracija kisika u krvi unutar normalnih granica, ostaci prolina (heterociklička amino kiselina slobodno postojeće HIF-1 molekule) su hidroksilirani pod utjecajem regulatornog enzima PHD2 (senzor molekularnog kisika). Zbog hidroksilacije, HIF-1 podjedinica dobiva sposobnost vezanja na VHL protein, koji osigurava prevenciju tumora.

VHL protein tvori kompleks s nizom E3-ubikvitin-ligaznih proteina, koji se, nakon stvaranja kovalentnih veza s drugim proteinima, šalju u proteasom i tamo se uništavaju.

Tijekom hipoksije, ne dolazi do hidroksilacije HIF-1 molekule, a podjedinice ovog proteina se udružuju tako da tvore heterodimerni protein HIF-1, koji putuje od citoplazme do jezgre. Protein koji je ušao u jezgru veže se u promotorskim regijama gena sa specifičnim DNA sekvencama (konverzija gena u protein ili RNA inducirana je hipoksijom). Kao rezultat ovih transformacija, eritropoetin izlučuju intersticijske stanice bubrega u krvotok.

Prekursorske stanice mijelopoeze, genetski program koji je u njima utvrđen, provode se kao rezultat stimulirajućeg učinka citokina (te male peptidne kontrolne (signalne) molekule vežu se na odgovarajuće receptore na površini prekursorskih stanica).

Kada se eritropoetin veže na EPO-R eritropoetinski receptor, dolazi do dimerizacije ovog receptora, koji aktivira Jak2 kinazu povezanu s intracelularnim domenama EPO-R Jak2.

Jak2 kinaza odgovorna je za signalizaciju iz eritropoetina, trombopoetina i G-CSF (to je faktor stimulacije kolonija granulocita).

Zbog aktivacije Jak2 kinaze, dolazi do fosfoliranja brojnih citoplazmatskih ciljnih proteina, koji uključuju adapterske proteine ​​obitelji STAT.

Eritremija je otkrivena u 30% bolesnika s konstitutivnom aktivacijom gena STAT3.

Također, u eritremiji, u nekim slučajevima, otkrivena je smanjena razina ekspresije trombopoetinskog receptora MPL, koja je kompenzacijska priroda. Smanjenje ekspresije MPL je sekundarno i uzrokovano je genetskim defektom odgovornim za razvoj prave policitemije.

Smanjenje degradacije i povećanje razine faktora HIF-1 uzrokovano je defektima u VHL genu (na primjer, populacija Chuvashia karakterizirana je homozigotnom mutacijom 598C> T ovog gena).

Istinska policitemija može biti uzrokovana abnormalnostima kromosoma 9, ali najčešće dolazi do brisanja dugog kraka kromosoma 20.

2005. godine otkrivena je točkasta mutacija eksona 14 gena kinaze Jak2 (mutacija JAK2V617F), što uzrokuje zamjenu aminokiseline valina fenilalaninom u JH2 pseudokinaznoj domeni proteina JAK2 u položaju 617.

Mutacija JAK2V617F u hematopoetskim progenitorskim stanicama u eritremiji prikazana je u homozigotnom obliku (mitotička rekombinacija i duplikacija mutantnog alela utječu na formiranje homozigotnog oblika).

Kada su JAK2V617F i STAT5 aktivni, razina reaktivnih kisikovih vrsta se povećava, što rezultira u prijelazu staničnog ciklusa iz G1 faze u S. Adapterski protein STAT5 i reaktivni kisikovi oblici prenose regulatorni signal iz JAK2V617F u ciklin D2 i p27kip gene, što uzrokuje ubrzani prijelaz staničnog ciklusa iz ciklina D2 i p27kip gena, što uzrokuje ubrzani prijelaz staničnog ciklusa iz ciklina D2 i p27kip gena. Faze G1 u S. Kao rezultat toga, pojačana je proliferacija eritroidnih stanica, koje nose mutirani oblik gena JAK2.

U JAK2V617F-pozitivnih bolesnika, ova mutacija se otkriva u mijeloidnim stanicama, u B- i T-limfocitima i prirodnim stanicama ubojica, što dokazuje proliferativnu prednost neispravnih stanica u usporedbi s normom.

U većini slučajeva, prava policitemija karakterizira relativno nizak omjer mutiranih i normalnih alela u zrelim mijeloidnim stanicama i ranim progenitorima. U prisutnosti klonske dominacije u bolesnika uočena je ozbiljnija klinička slika u usporedbi s bolesnicima bez ovog defekta.

simptomi

Simptomi prave policitemije povezani su s prekomjernom proizvodnjom crvenih krvnih stanica, što povećava viskoznost krvi. Kod većine pacijenata povećava se razina trombocita koji uzrokuju vaskularnu trombozu.

Bolest se razvija vrlo sporo iu početnoj fazi je asimptomatska.
U kasnijim stadijima dolazi do prave policitemije:

• Pletorički sindrom, koji je povezan s povećanom opskrbom krvi organima;
• mijeloproliferativni sindrom, koji se javlja s povećanim formiranjem crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita.

Pletorički sindrom popraćen je:

• Glavobolje.
• Osjećaj težine u glavi;
• Vrtoglavica.
• Napadi pritiska, stiskanja boli iza prsne kosti koja se javlja tijekom fizičkog napora.
• Eritrocianoza (crvenilo kože do nijanse trešnje i plavkasta nijansa jezika i usana).
• Crvene oči, koje se javljaju kao posljedica širenja njihovih krvnih žila.
• Osjećaj težine u gornjem dijelu trbuha (lijevo), što je posljedica povećane slezene.
• Svrab kože koji se javlja u 40% bolesnika (specifičan simptom bolesti). Povećava se nakon tretmana vodom i javlja se kao posljedica iritacije završetaka živaca s produktima raspadanja eritrocita.
• Povećan krvni tlak, koji je dobro smanjen s krvarenjem i neznatno se smanjuje sa standardnim tretmanom.
• Eritromelalgija (akutna goruća bol u vrhovima prstiju, koja se smanjuje kao posljedica uzimanja lijekova za razrjeđivanje krvi, ili bolna oteklina i crvenilo stopala ili donje trećine noge).

Myeloproliferativni sindrom se manifestira:

• bol u ravnim kostima i bol u zglobovima;
• osjećaj težine u desnom gornjem dijelu trbuha kao posljedica povećane jetre;
• opća slabost i povećan umor;
• groznica.

Tu su i proširene vene, osobito uočljive u vratu, simptom Kupermana (promjena boje mekog nepca tijekom normalnog obojenja nepca), čir na dvanaesniku i u nekim slučajevima želuca, krvarenje desni i jednjaka, povećanje razine mokraćne kiseline. Moguće je razvoj zatajenja srca i kardioskleroze.

Faza bolesti

Tri stupnja razvoja karakteristična su za pravu policitemiju:

• Početna, I faza, koja traje oko 5 godina (moguće je duže razdoblje). Karakteriziraju ga umjerene manifestacije pletoričnog sindroma, veličina slezene ne prelazi normu. Opći krvni test otkriva umjereno povećanje broja crvenih krvnih zrnaca, u koštanoj srži dolazi do povećanog stvaranja crvenih krvnih stanica (također je moguće povećati broj svih krvnih stanica, osim limfocita). U ovoj fazi, komplikacije praktički ne nastaju.
• Druga faza, koja može biti policitemska (II A) i policitemska s mijeloidnom metaplazijom slezene (II B). Oblik II A, koji traje od 5 do 15 godina, popraćen je izraženim pletoričnim sindromom, povećanom jetrom i slezenom, prisutnošću tromboze i krvarenjem. Rast tumora u slezeni nije otkriven. Nedostatak željeza moguć je zbog čestih krvarenja. Potpuna krvna slika otkriva povećanje broja crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita. Promjene ožiljaka uočene su u koštanoj srži. Oblik II B karakterizira progresivno povećanje jetre i slezene, prisutnost rasta tumora u slezeni, tromboza, opća iscrpljenost i prisutnost krvarenja. Potpuna krvna slika može otkriti povećanje broja svih krvnih stanica, osim limfocita. Crvene krvne stanice dobivaju različite veličine i oblika, a pojavljuju se i nezrele krvne stanice. Cikatricijalne promjene u koštanoj srži postupno se povećavaju.
• Anemični stadij III, koji se razvija 15-20 godina nakon početka bolesti, a prati ga značajno povećanje jetre i slezene, opsežne promjene u koštanoj srži, poremećaji cirkulacije, smanjenje broja crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita. Moguća je transformacija u akutnu ili kroničnu leukemiju.

dijagnostika

Erythremia se dijagnosticira na temelju:

• Analiza pritužbi, anamneza bolesti i obiteljske anamneze, tijekom kojih liječnik navodi kada su se pojavili simptomi bolesti, koje kronične bolesti ima pacijent, je li bilo kontakta s otrovnim tvarima, itd.
• Podatkovni fizikalni pregled koji skreće pozornost na boju kože. U procesu palpacije i uz pomoć udaraljke (tapkanje) određuju se veličina jetre i slezene, te se mjere puls i krvni tlak (može biti povišen).
• Krvni test u kojem se određuje broj eritrocita (norma 4,0-5,5 x 109 g / l), leukociti (mogu biti normalni, povišeni ili smanjeni), trombociti (u početku ne odstupa od norme, tada se uočava povećanje razine, a zatim ), razina hemoglobina, indikator boje (norma se obično otkriva - 0.86-1.05). ESR (brzina taloženja eritrocita) se u većini slučajeva smanjuje.
• Analiza mokraće, koja vam omogućuje da identificirate popratne bolesti ili prisutnost bubrežnog krvarenja.
• Biokemijska analiza krvi, koja omogućuje otkrivanje povišene razine mokraćne kiseline karakteristične za mnoge slučajeve bolesti. Razina kolesterola, glukoze itd. Također je određena za otkrivanje popratne bolesti organa.
• Podaci iz studije koštane srži, koja se provodi uz pomoć punkcije u prsnoj kosti i omogućuje identificiranje povećane formacije crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita, kao i stvaranje ožiljnog tkiva u koštanoj srži.
• Podaci trepanobiopsije, koji najviše odražavaju stanje koštane srži. Za istraživanje pomoću posebnog instrumenta trephine iz krila ilija, stupac koštane srži uzima se zajedno s kosti i periostom.

Također se provode koagulogram, studije metabolizma željeza i razine eritropoetina u serumu.

Budući da je kronična eritremija popraćena povećanjem jetre i slezene, izvodi se ultrazvuk unutarnjih organa. Uz pomoć ultrazvučnih krvarenja također se otkrivaju.

Da bi se procijenila prevalencija tumorskog procesa, izvodi se CT (spiralna kompjutorska tomografija) i MRI (magnetska rezonancija).

Da bi se utvrdile genetske abnormalnosti, provodi se molekularno genetsko istraživanje periferne krvi.

liječenje

Cilj liječenja prave policitemije je:

• prevencija i liječenje trombohemoragijskih komplikacija;
• uklanjanje simptoma bolesti;
• smanjenje rizika od komplikacija i razvoj akutne leukemije.

Erythremia se liječi:

• Krvarenje u kojem se za smanjenje viskoznosti krvi uklanja 200-400 ml krvi kod mladih i 100 ml krvi u slučaju istovremenih bolesti srca ili kod starijih osoba. Tečaj se sastoji od 3 postupka, koji se provode u razmaku od 2-3 dana. Prije zahvata pacijent uzima lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi. Krvarenje se ne provodi u prisutnosti nedavne tromboze.
• Metode hardverske terapije (eritrocitafreza) uklanjaju višak crvenih krvnih stanica i trombocita. Postupak se provodi u intervalima od 5-7 dana.
• Kemoterapija, koja se koristi u fazi II B, ako postoji povećanje broja svih krvnih stanica, slaba tolerancija na krvarenje ili prisutnost komplikacija iz unutarnjih organa ili krvnih žila. Kemoterapija se provodi prema posebnoj shemi.
• Simptomatska terapija, uključujući antihipertenzivne lijekove s povišenim krvnim tlakom (obično se propisuju ACE inhibitori), antihistaminici za smanjenje pruritusa, dezagregati koji smanjuju zgrušavanje krvi, hemostatske lijekove za krvarenje.

Antikoagulanti se koriste za prevenciju tromboze (acetilsalicilna kiselina se obično propisuje u količini od 40-325 mg / dan).

Prehrana za eritremiju trebala bi udovoljavati zahtjevima tablice liječenja prema Pevzneru br. 6 (količina proteinske hrane je smanjena, isključeno je crveno voće i povrće i hrana koja sadrži boje).