Znakovi i liječenje okluzije koronarne arterije

Okluzija je iznenadna opstrukcija krvnih žila. Razlog je razvoj patoloških procesa, začepljenje krvnog ugruška, traumatski čimbenici. Prema lokalizaciji postoje različite vrste okluzije, na primjer, može utjecati na arterije srca. Krv dobivaju dva glavna žila - lijeva i desna koronarna arterija.

Zbog opstrukcije srce ne dobiva odgovarajuću količinu kisika i hranjivih tvari, što dovodi do ozbiljnih poremećaja. Često postoje minute, ponekad sati za poduzimanje hitnih mjera, pa je potrebno znati uzroke i simptome okluzije.

razlozi

Procesi koji se javljaju tijekom formiranja okluzije koronarnog tipa uvelike određuju morfologiju. Najčešće, kronična okluzija počinje nastajati od trenutka nastanka intraluminalnog svježeg tromba. Upravo on ispunjava lumen - nakon što je vlaknasta kapsula nestabilnog aterosklerotskog plaka prekinuta u akutnom koronarnom sindromu.

Nastajanje tromba odvija se u dva smjera od plaka. Duljina okluzije određena je položajem velikih bočnih grana s obzirom na okluzivni plak.

Postoji nekoliko faza u formiranju struktura kronične okluzije srčanih arterija.

1. Prva faza traje do dva tjedna. Postoji oštra upalna reakcija na akutnu trombozu, ruptura nestabilnog plaka. Nastaju vaskularne mikrotubule. Nastaje infiltracija tromboznog materijala upalnim stanicama i miofibroblastima. U arterijskom lumenu svježeg tromba nalaze se trombociti i eritrociti u fibrinskom okviru. Gotovo odmah počinju infiltrirati upalne stanice. Stanice endotela također migriraju u mrežu fibrina i uključene su u stvaranje finih struktura, mikroskopskih tubula unutar tromba, koji se počinje organizirati. U ovoj fazi se ne stvaraju strukturirane tubule u trombotičnoj okluziji.
2. Trajanje sljedećeg, srednjeg stadija je 6-12 tjedana. Dolazi do negativnog remodeliranja arterijskog lumena, tj. Površina poprečnog presjeka se smanjuje za više od 70%. Elastična membrana je poderana. U debljini okluzije nastaju mikroskopske tubule. Trombotski materijal nastavlja se oblikovati. Pojavljuju se i drugi patološki procesi. Razvija se aktivna upala, povećava se broj neutrofila, monocita, makrofaga. Počinje formiranje proksimalne okluzijske kapsule, koja uključuje gotovo samo gust kolagen.
3. Stupanj zrelosti traje od 12 tjedana. Unutar okluzije meko tkivo je gotovo potpuno zamijenjeno. Smanjuje se broj i ukupna površina tubula u odnosu na prethodno razdoblje, ali nakon 24 tjedna se ne mijenja.

Zašto se takvi procesi počinju razvijati? Naravno, zdrava osoba s dobrim posudama od gore navedenog ne pojavljuje se. Da bi posude postale oštro neprohodne ili da je okluzija postala kronična, neki faktori moraju djelovati na srce i koronarne arterije. Doista, nekoliko razloga ometa normalan protok krvi.

1. Embolija. Emboli ili ugrušci mogu se formirati unutar arterija i vena. To je najčešći uzrok arterijske opstrukcije. Postoji nekoliko vrsta ovog stanja. Embolija zraka je stanje u kojem mjehurić s zrakom ulazi u krvne žile. To se često događa s ozbiljnim oštećenjem dišnih organa ili neodgovarajućom injekcijom. Tu je i masna embolija, koja može biti traumatična u prirodi, ili može biti posljedica dubokih metaboličkih poremećaja. Kada se male masne čestice nakupljaju u krvi, one se mogu spojiti u krvni ugrušak masti, što uzrokuje okluziju. Arterijska embolija je stanje u kojem se vaskularni lumen blokira pokretanjem krvnih ugrušaka. Obično se formiraju u ventilskom aparatu srca. To se događa s različitim patologijama razvoja srca. To je vrlo čest uzrok začepljenja arterija u srcu.
2. Tromboza. Razvija se kada se pojavi tromb i počne rasti. Pričvršćena je na venski ili arterijski zid. Tromboza se često razvija s aterosklerozom.
3. Vaskularna aneurizma. Takozvana patologija zidova arterija ili vena. Postoji njihovo širenje ili ispupčenje.
4. Ozljede. Tkiva koja su oštećena zbog vanjskih razloga počinju vršiti pritisak na krvne žile, zbog čega dolazi do poremećaja protoka krvi. To uzrokuje nastanak tromboze ili aneurizme, nakon čega dolazi do okluzije.

Ako počnete živjeti na pogrešan način od rane dobi, možda ćete imati ozbiljnih problema. Nažalost, oni se promatraju čak i kod onih koji su jednom vodili pogrešan način života, naravno, stupanj bolesti nije toliko akutan. Ako iz svog života isključite negativne čimbenike što je ranije moguće, vjerojatnost okluzije bit će mnogo manja.

simptomi

Pojava simptoma izravno ovisi o radu srca, jer se upravo njegov poraz događa. Budući da zbog okluzije prestaje primati hranu i kisik, to ne može proći neopaženo od ljudi. Rad srca trpi i manifestira se u boli ovog područja. Bol može biti vrlo jaka. Osoba počinje teško disati. Kao rezultat kisikovog gladovanja srca, u očima se mogu pojaviti muhe.

Čovjek dramatično slabi. Može uhvatiti područje srca desnom ili lijevom rukom. Kao rezultat toga, ova situacija često dovodi do gubitka svijesti. Treba imati na umu da se bol može dati ruci ili ramenu. Znakovi su vrlo izraženi. U svakom slučaju, morate pružiti prvu pomoć.

liječenje

Potrebno je ukloniti bol, grč. Da biste to učinili, dajte anestetik. Pa, ako možete napraviti injekciju papaverina. Ako osoba ima lijek za srce s njim, morate ga dati u ispravnoj dozi.

Nakon što su liječnici specijalisti hitne pomoći, žrtva se odvodi u bolnicu. Pacijent je tamo pregledan. EKG je dostupan u svakoj bolnici. Kada se dešifrira, uzmite u obzir dubinu i visinu zuba, odstupanje izolina i druge znakove.

Također, ultrazvuk srca i krvnih žila, arterija. Ova studija pomaže identificirati učinke okluzije, poremećaja protoka krvi. Korisno je provoditi koronarnu angiografiju krvnih žila srca uvođenjem kontrastnog sredstva.

Liječenje akutne okluzije je teško. Njegov uspjeh ovisi o pravovremenom otkrivanju prvih znakova koronarne bolesti. Uglavnom je potrebno pribjeći operaciji kako bi se očistile unutarnje šupljine arterija, uklonile zahvaćena područja. Provodi se arterijsko skretanje.

Kako se tijelo ne bi dovodilo u ovo, neophodno je održavati kardiovaskularni sustav u normalnom stanju. Da biste to učinili, slijedite niz preventivnih mjera:

1. Potrebno je pratiti razinu krvnog tlaka. Najbolje je biti mudro koristiti jaki čaj, kavu, slanu i začinjenu hranu.
2. Važno je dobro jesti. To znači da trebate smanjiti unos masne hrane koja sadrži mnogo kolesterola. Nakon četrdeset godina, morate biti testirani na kolesterol barem jednom svakih šest mjeseci. Svaki dan trebate jesti prirodnu hranu koja je bogata vitaminima i elementima u tragovima.
3. Potrebno je riješiti se prekomjerne težine, jer ozbiljno opterećuje srce i krvne žile.
4. Trebalo bi napustiti loše navike. To se odnosi na pušenje i alkoholna pića. U medicinskoj praksi bilo je slučajeva akutne spazmodične okluzije koja je uzrokovana alkoholom ili nikotinom.
5. Potrebno je izbjegavati stres i mentalne šokove.

Zahvaljujući takvim jednostavnim mjerama, možete se zaštititi od opasnih posljedica. Važno je razumjeti da je okluzija stvarna prijetnja ljudskom zdravlju i životu. Potrebno je spriječiti ili pružiti prvu pomoć!

Metoda korekcije okluzije koronarne arterije

Vlasnici patenta RU 2456934:

Izum se odnosi na medicinu, interventnu kardiologiju. Arterija je proširena u suženom području. Intracoronarni injekcijski vazodilatator. Usporedite unutarnje promjere koronarne arterije proksimalno i distalno od područja postojeće okluzije. Pri prekoračenju vrijednosti proksimalnog promjera u odnosu na distal više od jednog i pol puta nakon 4-8 tjedana, provodi se drugi stupanj korekcije. U drugom stupnju korekcije provodi se koronarografija i određuje se područje zaostalog suženja koje zahtijeva stentiranje. Izvršite stentiranje okluzijske zone. Metoda omogućuje pouzdanu korekciju okluzije koronarnih arterija, sprječavanje komplikacija zbog nedosljednosti veličine stenta s parametrima arterija povećanjem točnosti određivanja površine lezije krvnih žila kao rezultatom njezine determinacije nakon što je vaskularni tonus obnovljen distalno na područje autoregulacije u rekonstruiranom antegradskom presadku protok krvi. 2 pr., 8 Il.

Izum se odnosi na medicinu, interventnu kardiologiju, može se koristiti u specijaliziranim odjelima koji se bave koronarnim intervencijama.

U interventnoj kardiologiji postoji poznata metoda za korekciju okluzije koronarne arterije, uključujući stentiranje zone okluzije radi poboljšanja neposrednih i dugoročnih rezultata postupka (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Randomizirana usporedba koronarnog kuta) J Am Coll Cardiol., 1996, 27: p.52).

Formulirani su kriteriji za određivanje parametara stenta kako bi se dobio optimalan klinički ishod. U skladu s pravilima za odabir promjera stenta koji širi balon, promjer stenta mora biti jednak ili 1,1 puta promjeru baze arterije. Duljina stenta trebala bi premašiti duljinu aterosklerotskog plaka 3-5 mm na svakoj strani (A.M. Babunashvili, V.A. Ivanov, S.A. Biryukov. Endoproteza (stenting) koronarnih arterija srca. M., 2001, str. 353).

Poznati postupak je primjenjiv na arteriju s intaktnim protokom krvi i u slučajevima kada je nakon rekanalizacije promjer distalnog segmenta arterije blizu veličine promjera proksimalnog dijela. Međutim, u začepljenoj arteriji, distalni se segment često smanjuje zbog nedostatka utjecaja hemodinamskih faktora autoregulacije tonusa krvnih žila. Budući da je promjer lumena arterije glavni kriterij za težinu aterosklerotskih lezija, nije uvijek moguće utvrditi u ovoj situaciji pravi opseg lezije koja zahtijeva stentiranje.

Autori su postavili zadatak da razviju metodu za pouzdanu korekciju okluzije koronarne arterije, čime se postiže optimalan klinički rezultat zbog adekvatnog stentiranja segmenta začepljenih žila.

Tehnički rezultat dobiven u provedbi predložene metode je osigurati pouzdanu korekciju okluzije koronarnih arterija, sprječavanje komplikacija uzrokovanih neusklađenošću veličina stenta arterijskih parametara povećanjem točnosti određivanja područja oštećenja broda kao posljedice njegovog određivanja nakon restauracije vaskularnog tonusa distalno od područja okluzije. pod utjecajem autoregulatornih čimbenika u smislu obnovljenog antegradskog protoka krvi.

Drugim riječima, obnavljanje žilnog tonusa pod utjecajem hemodinamskih čimbenika omogućuje potpuno prilagođavanje distalnog segmenta arterije njegovim anatomskim parametrima. Diligencija stenta na stijenku krvnog suda je čimbenik koji određuje vjerojatnost tromboze stenta. Deformacija vaskularnog zida tijekom implantacije stenta promjera više od 15% od promjera posude je faktor koji određuje visoku vjerojatnost razvoja rubne restenoze u stentu. Usklađenost promjera stenta s veličinom arterije na proksimalnom i distalnom kraju određuje trenutni i dugoročni rezultat postupka korekcije okluzije koronarne arterije.

Autori su otkrili da obnova antegradskog protoka krvi stvara uvjete za prilagodbu arterije uvjetima funkcioniranja pod kojima čimbenici autoregulacije povezani s tlakom i volumenom protoka krvi kroz krvni sud utječu na tonus krvnih žila. Tako se stvaraju mehanička stanja za obnovu vaskularnog tonusa, koji određuje anatomsku jednakost promjera distalnog i proksimalnog segmenta.

Osim toga, moguće je preciznije odrediti duljinu potrebnog stenta. Usaglašenost veličina stenta s parametrima arterija ključni je čimbenik koji određuje klinički ishod stentiranja (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intracoronary stenting antikoagulacija postignuta intravaskularnim ultrazvučnim vodstvom Circulation, 1995, 91: p.1676-1688. Također je pokazano da podudarnost promjera stenta i veličine arterijskog lumena određuje stupanj oštećenja unutarnje elastične membrane, što je od ključne važnosti za hiperplaziju intime kao glavnog mehanizma za razvoj restenoze u stentu (Edelman ER, Rogers C. Hoop Dreams. Stent bez restenoze. Cirkulacija, 1996, 94: p.1199-1202).

Izum se sastoji u sljedećem.

Za korekciju okluzije koronarne arterije uklonite okluziju. Arterija je proširena u suženom području. Intracoronarni injekcijski vazodilatator. Usporedite unutarnje promjere koronarne arterije proksimalno i distalno od područja postojeće okluzije. Pri prekoračenju vrijednosti proksimalnog promjera u odnosu na distal više od jednog i pol puta nakon 4-8 tjedana, provodi se drugi stupanj korekcije. U drugom stupnju korekcije provodi se koronarografija i određuje se područje zaostalog suženja koje zahtijeva stentiranje. Izvršite stentiranje okluzijske zone.

Metoda je kako slijedi.

Pod lokalnom anestezijom se probuši femoralna arterija i umetne intraducer. Uklanjanje okluzije vrši se na sljedeći način.

Vodič kateter s izraženim potpornim svojstvima dovodi se do usta koronarne arterije. Interventni vodič za prolaz kroničnih totalnih okluzija, obično uz podršku niskog profila balonskog katetera, provodi se kroz okluzijsku zonu u distalnu arteriju.

U okluzijsko područje umetnut je balonski kateter i provodi se dilatacija tog segmenta kako bi se povratio antegradski protok krvi.

Nakon ponovnog uspostavljanja antegradskog protoka krvi, intracoronarna primjena 200 μg nitroglicerina koristi se za uklanjanje spazma distalnog segmenta i određivanje njegovog promjera. Promjer arterije se određuje digitalnom angiografijom.

Usporedite unutarnje promjere koronarne arterije proksimalno i distalno od područja postojeće okluzije.

Ako je promjer distalnog segmenta blizu veličine proksimalnog, a dužina aterosklerotskog plaka jasno definirana, vrši se stentiranje.

Kada je proksimalni promjer premašen u odnosu na distalni jedan i više od jedan i pol puta, vrši se stentiranje 4–8 tjedana nakon eliminacije okluzije.

Nakon 4-8 tjedana izvodi se koronarna angiografija, čiji rezultati omogućuju da se utvrde stvarne vrijednosti opsega lezije i promjera arterije za odgovarajući stenting (odredi područje zaostalog suženja koje zahtijeva stentiranje). Izvršiti stentiranje područja zaostalog suženja.

Predložena metoda provedena je u prikazanim kliničkim primjerima.

Na početnoj koronarogramu određuje se kronična potpuna okluzija velike (proksimalni promjer segmenta 3,75 mm) desne koronarne arterije (PKA) bez kontrasta distalnog kanala (slika 1). JR4 7F vodeći kateter je instaliran na ušću desne koronarne arterije. Interventni vodič Pilot 150 (Abbott) uz podršku balonskog katetera Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic) održan je u distalnom smjeru. Dilatacija začepljenog segmenta s balonskim kateterom 2,5-20 Voyger (Abbott) s tlakom od 16 atm. Ponovno je uspostavljen antegradski protok krvi, što je omogućilo kontrastu cijelog PKA sustava s velikim granama lijeve klijetke koje pokazuju znakove izraženog difuznog ateromatoze. Intracoronary je unio 200 μg nitroglicerina. Ponovno je izvedena koronarogram i stanje arterije je napravljeno distalno od okluzije re-kanala. Promjer distalnog segmenta nakon intrakokronarnog davanja 200 µg nitroglicerina ne prelazi 1,5-1,75 mm. Promjer proksimalnog segmenta je 3,8 mm (slika 2). Odlučeno je da se suzdrže od stenta i vratit će se na rješavanje ovog pitanja za 6 tjedana.

Nakon 6 tjedana provedena je koronarna angiografija (sl. 3), koja je pokazala jasnu lokalizaciju aterosklerotskog plaka koji zahtijeva stenting, promjer proksimalnog segmenta je bio 3,8 mm, a povećanje promjera arterije distalno od okluzijske zone do 3 mm, duljina zaostalog suženja bila je 6-7 mm.

U prikazanim uvjetima nije teško odrediti parametre potrebnog stenta. Uspješno je ugrađen stent od 3,5 do 9 mm, što je omogućilo obnavljanje protoka krvi u cijelom sustavu PKA sa znakovima potpunog punjenja distalnog kanala (sl. 4). Za pet mjeseci praćenja, postignuti klinički rezultat je sačuvan bez znakova akutne i subakutne tromboze i restenoze stenta.

Na početnoj koronarogramu određena je kronična totalna okluzija prednje interventrikularne grane (LAD) lijeve koronarne arterije sa slabim fragmentiranim kontrastom distalnog kanala duž inter-arterijske anastomoze (sl.5.). Kateter HB 3.5 6F postavljen je na usta lijeve koronarne arterije. Standart interventni vodič (Asahi) uz potporu balonskog katetera 1.5-15 Apex (Boston Scientific) proveden je u distalnim dijelovima PFMV. Dilatacija okludiranog segmenta provedena je pomoću balonskog katetera 2.0–20 pri tlaku od 8–12 atm. Obnovljen je antegradski protok krvi, što je omogućilo kontrastiranje PMLV-a cijelom svojom dužinom s malim brojem septalnih i dijagonalnih grana. Znakovi difuzne arteromatske arterije u obliku nepravilnih kontura i malog promjera, disekcija u srednjoj trećini. Intrakoronarna primjena 200 µg nitroglicerina nije značajno promijenila angiografsku sliku (Slika 6). Promjer proksimalnog segmenta je 3 mm, a promjer distalnog segmenta je 1,5 mm. Zbog nedostatka jasnoće u pogledu duljine prethodno postojeće okluzije i ekstremno malog promjera distalnog segmenta, odlučeno je da se suzdrže od stentinga i da se vrati na rješavanje ovog problema nakon 5 tjedana.

Nakon 5 tjedana provedena je koronarna angiografija koja je vizualizirala LADV s velikim brojem septalnih i dijagonalnih grana, prilično jednakim konturama u srednjem i distalnom dijelu i jasno definiranim segmentom koji je bio stenting. Promjer proksimalnog segmenta je 3 mm. Promjer distalnog segmenta je 2,7 mm (sl.7). Uspješno je implantiran stent od 2,75-18 mm s pozitivnim kliničkim rezultatom (sl. 8). 15 mjeseci praćenja pokazuju trajni učinak rekanalizacije bez kliničkih manifestacija tromboze i restenoze stenta.

Predložena metoda testirana je na 15 bolesnika operiranih u FSI-ju FSTCI. Akademik V.I. Shumakov "Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja. U svim slučajevima, opažanje se utvrđuje postojanim kliničkim učinkom bez komplikacija i recidiva tijekom 6-18 mjeseci.

Metoda korekcije okluzije koronarnih arterija, uključujući eliminaciju okluzije, dilatacija arterije u području suženja, stentiranje, karakterizirana time da se najprije eliminira okluzija, proširi područje suženja, unese intracoronarni vazodilatator, zatim usporede unutarnji promjeri koronarne arterije proksimalno i distalno od zone od 10-y-10 godina od zone izlaza zone rendgenskog zračenja zone suženog područja. više od jednog i pol puta proksimalnog promjera u odnosu na distalni, vrši se stentiranje u 4-8 tjedana, za koje se izvodi koronarografija, provodi se područje zaostalog suženja koje zahtijeva stentiranje i vrši se njegovo stentiranje.

Komplikacije koronarne angioplastike potpuno okludirane arterije

Štoviše, prisutnost potpune kronične okluzije prije intervencije neovisni je prediktor akutne okluzije nakon intervencije. Učestalost akutne koronarne okluzije pri pokušaju rekanalizacije kronične okluzije je 5-10%, akutni IM 0-2%, hitni CABG 0-3%, a smrt 0-1% (Tablica 1.29, 1.30). Prema nekim istraživanjima, 8% uspješno proširenih potpunih okluzija (bez implantacije koronarnih stentova) ponovno je uključeno tijekom 24 sata u usporedbi s 1,8% akutne okluzije nakon PTCA subtotalnih stenoza. Međutim, u 87% slučajeva reokluzija je bila asimptomatska (vidi Tablicu 1.29, 1.30). U drugom istraživanju, incidencija komplikacija rekanalizacije potpunih kroničnih okluzija bila je 20% u bolesnika s nestabilnom anginom i 2,5% kod stabilne angine. Akutne ishemijske komplikacije koronarne angioplastike potpune kronične okluzije povezane su s disekcijom ili trombozom prethodno proširenog segmenta, okluzijom lateralne grane ili distalnom embolizacijom. Rijetke komplikacije su perforacija okludirane arterije, ruptura ili razaranje koronarnog vodiča, ili nefropatija kao posljedica predoziranja kontrastnog sredstva. Akutna okluzija nakon uspješne rekanalizacije okluzije može biti uzrok teške kliničke nestabilnosti zbog nastavka kolateralnog protoka krvi, koji se nakon uspješne rekanalizacije zaustavlja i nastavlja se znatno sporije nakon akutne okluzije.

Angioplastika potpunih kroničnih okluzija: simptomatski status s dugotrajnim promatranjem

Razina restenoze i reokluzije nakon rekanalizacije koronarnih okluzija

Dugoročni rezultati rekanalizacije potpune kronične okluzije

Velika većina bolesnika nakon uspješne angioplastike potpuno okludirane koronarne arterije dugo nije imala simptome bolesti (vidi tablicu 1.29). U 3 velike studije, 76, 69 i 66% bolesnika nije imalo simptome bolesti tijekom 1 godine, 2 godine i 4 godine nakon koronarne angioplastike. Nepostojanje simptoma angine ne isključuje prisutnost restenoza, koje su u 40% slučajeva prisutne u odsutnosti angine nakon rekanalizacije potpuno okludirane arterije (Tablica 1.31, 1.32).

PTCA nepotpunih i potpunih kroničnih koronarnih okluzija: dugoročni rezultati

Uspješna angioplastika kronične totalne okluzije: dugoročni rezultati

Usprkos činjenici da nema dovoljno podataka o LV funkciji nakon učinkovite rekanalizacije, uspješna koronarna angioplastika poboljšava i opću i regionalnu funkciju LV. U jednoj od studija, pacijenti koji su uspješno prošli recanalizaciju, a zatim prohodnost u prethodno zahvaćenoj arteriji i normalan koronarni protok krvi, pokazali su bolji ukupni EF EF i manju dilataciju šupljine LV u usporedbi s pacijentima koji nisu bili podvrgnuti rekanalizaciji.

Većina istraživanja pokazala je da uspješna rekanalizacija kronične totalne okluzije smanjuje potrebu za CABG u 50-75% slučajeva. Međutim, koronarna angioplastika u usporedbi s CABG nema ni prednosti ni nedostataka u smislu preživljavanja i razvoja kasnijeg infarkta miokarda u bolesnika ove skupine.

Izbor potrebnog alata za koronarnu angioplastiku u bolesnika s potpunom kroničnom okluzijom

Koronarna angioplastika potpune kronične okluzije jedna je od najsloženijih intervencija u interventnoj kardiologiji. U usporedbi s PTCA nepotpunom (funkcionalnom) okluzijom s potpunom okluzijom skuplja je intervencija (zbog velikog broja potrebnih vodiča katetera, intrakokronarnih vodiča, balona itd.). Valja napomenuti da je vrijeme postupka produženo i da su veće stope izloženosti zračenju utvrđene i za pacijenta i za liječnika.

Preduvjet za odabir vodiča katetera je maksimalna otpornost na odbijanje, koja je potrebna za prolaz koronarne žice, a zatim balonski kateter kroz koronarnu okluziju. Za rekanalizaciju kronične okluzije u bazenu lijeve koronarne arterije najčešće se koriste Ude i Amplatz kateteri za lijevu koronarnu arteriju, koji osiguravaju njihovu maksimalnu stabilnu fiksaciju na ustima lijeve koronarne arterije. U bazenu desne koronarne arterije preporuča se kateter tipa AtrMg za lijevu koronarnu arteriju i Wodov tip - za desnu koronarnu arteriju. Ako koristite vodilni kateter tipa Junkins ili višenamjenski vodič za kateter, preporučujemo uporabu sustava dubokog fiksiranja katetera na ušću koronarne arterije kako biste poboljšali stabilnu fiksaciju vrha katetera. Veličina unutarnjeg lumena vodiča katetera također određuje krutost fiksacije katetera na ušću koronarne arterije. Što je veći promjer katetera, to će biti stabilniji u ustima arterije. Kompromisna veličina (promjer - krutost) je 8-kanalni kateter.Ali, kada se koriste vodljivi kateteri veličine 8 F ili više, liječnik je ograničen u pomicanju vrha katetera u lumen koronarne arterije, odnosno u primjeni tehnike "duboko fiksiranog katetera".

Svrha ove tehnike je stvoriti krutu žicu vodiča kateter + usta arterija.

Taj se učinak sastoji u dubljem prodiranju distalnog dijela katetera u usta koronarne arterije i njegovom krutom fiksiranju u lumenu (sl. 1.106, A - B). Kada se koronarni vodič prođe kroz zahvaćeni segment, balon koji prolazi kroz vodič ne može prijeći zahvaćeno područje (uzroci: teška stenoza, krivudav segment, potpuna kronična okluzija, itd.) (Vidi sliku 1.106, A) i kateter ona ne pruža dovoljnu potporu, a vuča balona-katetera (vidi sliku 1.106, B) u suprotnom smjeru (na vodljivi kateter) moguća je pod kontrolom visoko kvalitetne fluoroskopske slike. Bez mijenjanja položaja vodiča istodobno pomičite distalni dio vodilice (vidi sliku 1.106, B). Nakon ove manipulacije, vrh vodiča katetera se lagano pomiče naprijed i učvršćuje čvrsto u usta arterije (vidi sliku 1.106, B). Nakon toga morate ponoviti pokušaj pomicanja balona kroz zahvaćeno područje. Ova tehnika može se koristiti s kateterom za navođenje ne više od 7 F i rupama za bočnu perfuziju u zakrivljenom dijelu katetera s posebnim atraumatskim vrhom. Deblo lijeve koronarne arterije treba biti dovoljno veliko (4 mm ili više) i bez znakova koronarne ateroskleroze (sužavanje, vidljiva kalcifikacija).

Dijagram korištenja duboko fiksiranog katetera

Serija floppy vodiča, standardnih i provodnika s međufaznim svojstvima su najpopularniji uređaji za prolaz kroničnih potpunih okluzija, ali neki liječnici radije koriste krute provodnike ili provodnike tipa gliadewire (s posebnim kliznim premazom).

Meki (floppy) koronarni vodiči uspješno prolaze kroz okluziju u 30-50% slučajeva s "dobi" okluzije od najviše 6 mjeseci Krute koronarne žice povećavaju učinkovitost intervencije za još 25%, međutim, tih dodatnih 25% okludiranih arterija nije bilo moguće rekanalizirati s bilo kojim drugim koronarnim vodičima. Naravno, za rekanalizaciju možete odabrati koronarne vodiče veličine od 0,014 inča, ali češće koristite žicu veličine 0,016 ili 0,018 inča kako biste povećali njihovu propusnost. U vrlo rijetkim slučajevima, provodnici veličine od 0,035 do 0,038 inča koriste se za potpunu okluziju. Međutim, ne preporučujemo upotrebu vodiča veličine> 0,021 inča za prolaz okludiranog segmenta kako bi se spriječilo suboptimalno oštećenje okludirane arterije i perforacije posude.

Ako je tijekom kontrolne koronarne angiografije moguće vizualizirati postoklusalno punjenje koronarne arterije (ako postoji odgovarajući kolateralni protok krvi), preporučljivo je koristiti okvir za zamrzavanje kontrolne koronarne angiografije (zamrznuti okvir, slična mogućnost postoji u svim modernim digitalnim angiografskim sustavima) kako bi se odredio smjer napredovanja koronarne žice kroz okluzija. Dodatna prohodnost koronarne žice može se postići upotrebom balonskog katetera ili specijalnog transportnog katetera (sondirajući kateter, "balon bez katetera", "koronarni bougie"), koji je 1-2 cm iza vrha koronarnog vodiča. Ako uspijete proći kroz okluziju s koronarnom smjernicom barem jednom i potvrditi ovaj prolaz, tada ne možete promijeniti položaj žice prije angioplastike (inače drugi pokušaj uspješnog prolaska žice možda se neće ponoviti!). Glavni znaci uspješne koronarne žice kroz začepljeni segment su slobodna rotacija vrha vodiča (vidljiva na fluoroskopskoj slici) i mogućnost neometanog izvlačenja koronarnog vodiča u smjeru naprijed-natrag. Najjasnija potvrda intraluminalne lokacije distalnog dijela koronarnog vodiča u arteriji je ubrizgavanje kontrastnog sredstva kroz usta glavne arterije ili lumena transportnog katetera (sondirajući kateter). Mogući znakovi nepravilne instalacije koronarnog vodiča (parabazalnog položaja) može biti odsustvo slobodne rotacije distalnog dijela vodiča i nesmetano kretanje vodiča naprijed-natrag, nemogućnost prolaska balonskog katetera kroz začepljeni segment. Ako su navedene značajke određene u postupku intervencije, tada se koronarni vodič nalazi u subintimalnom prostoru ili u jednom od malih kolaterala poput mosta. U ovom slučaju, balonska angioplastika izvan zatvorenog segmenta može dovesti do razvoja koronarnih komplikacija.

Gliadewire (proizvođač Mansfield / Sci-Med) je koronarni vodič, koji se uspješno koristi u perifernoj angioplastici i postavljanju stenta, a sada u kardiologiju. Značajka ovog vodiča je da je izrađena od legure titan-nikal (nitinol) i ima hidrofilni poliuretanski premaz, što ovom vodiču daje veliku fleksibilnost i propusnost kroz vrlo nabrane i začepljene segmente, kao i visoku otpornost na lom i deformaciju. Vrh ovog vodiča od tri centimetra vrlo je mekan i fleksibilan, što pridonosi atraumatskom prolasku žice u nepristupačne segmente koronarnog ležišta. Male serije studija potvrđuju činjenicu da se Gliadewire može uspješno koristiti u 36-60% slučajeva okluzija, gdje je uporaba standardnih intrakokronarnih vodiča bila neučinkovita (Tablica 1.33).

Rezultati korištenja različitih vodiča za rekanalizaciju okluzije

Veličine žice Gliadewire kreću se od 0.016 do 0.025 inča. Nedostaci ove žice su nedovoljna vizualizacija u koronarnom ležištu i nemogućnost promjene oblika u distalnom dijelu vodiča.

Što je blokiranje koronarnih arterija?

Blokiranje koronarnih arterija, ili ateroskleroza koronarne arterije, događa se kada su krvne žile koje opskrbljuju krv srcu začepljene ili blokirane. Ova vrsta blokade značajno povećava rizik od srčanog udara, jednog od vodećih uzroka smrti kod muškaraca i žena. Mnogi slučajevi blokiranja koronarnih arterija rezultat su koronarne bolesti srca. Simptomi bolesti koronarne arterije uključuju bol ili stezanje u prsima, hladan znoj i poteškoće s disanjem. Osobe koje dožive bilo koji od ovih simptoma trebaju odmah posjetiti liječnika za dijagnozu i liječenje. Oni koji su izloženi riziku od koronarne bolesti srca trebaju voditi brigu o promjenama u načinu života i prehrani kako bi se smanjio rizik od blokiranja koronarnih arterija.

Koronarne arterije su krvne žile koje opskrbljuju srce krvlju. Razlikuju se tri velike koronarne arterije: lijeva prednja silazna arterija, kružna arterija i desna koronarna arterija. Svaka arterija dovodi krv u različite dijelove srca. Lijeva prednja arterija dovodi krv u prednji dio srca, omotnicu u leđa, a desnu koronarnu arteriju do dna. Ako je bilo koja od ovih arterija blokirana, mogu se pojaviti ozbiljne komplikacije, uključujući teške bolove u prsima, srčani udar, pa čak i smrt.

Kako osoba stari, masne naslage mogu se formirati na zidovima koronarnih arterija.

Kod nekih ljudi, ove naslage su vrlo značajne i doprinose blokiranju arterija. One uzrokuju da se otpad i druge stanice drže stijenki arterija. S vremenom se ovi depoziti mogu učvrstiti. Kaljene naslage, nazvane kolesterolni plakovi, mogu ometati dotok krvi u srce, uzrokujući djelomičnu blokadu koronarne arterije. Ako je tvrda ljuska plaka oštećena ili napuknuta, tijelo počinje popravljati pukotinu. Da bi to učinio, koristi trombocite koji se lijepe na pukotinu i jedni na druge. To tvori tromb.

Tromb može potpuno blokirati koronarnu arteriju. Bez odgovarajuće opskrbe krvlju srce je lišeno kisika.

U nedostatku dovoljnog kisika, srce je ugroženo. U slučaju djelomične blokade koronarne arterije, osoba može osjećati tjeskobu ili bol u prsima kada obavlja teške poslove ili stresnu situaciju. Razlog tome je što krv ne prolazi dobro kroz arterije i ne daje srcu dovoljno kisika. Ako postoji potpuna blokada koronarne arterije, protok krvi se potpuno blokira, što može dovesti do srčanog udara.

Da biste spriječili začepljenje koronarne arterije, trebate slijediti način života koji smanjuje rizik od njegovog razvoja. Glavni čimbenik rizika je visok kolesterol, pa jesti hranu koja je niska kolesterola pomaže u izbjegavanju ove bolesti. Postupci kao što je balonska angioplastika mogu se koristiti za uklanjanje tjelesne masti. Također, liječnici mogu propisati rizik niskog stupnja blokiranja koronarne arterije lijekovima i preporučiti tjelesnu aktivnost i druge promjene u načinu života.

Okluzija koronarne arterije ili koronarna okluzija: simptomi, dijagnoza, liječenje

Okluzija lumena koronarne arterije koja hrani miokardij naziva se koronarna okluzija. Kada je protok krvi potpuno blokiran, stvara se infarkt, s djelomičnim suženjem krvnih sudova, kod pacijenata se razvija angina. Uzrok blokade su najčešće aterosklerotski plakovi i krvni ugrušci. Kronična okluzija pridonosi razvoju cirkulacijskih putova, oni su slabiji od glavnih, pa se s vremenom dolazi do zatajenja srca.

Pročitajte u ovom članku.

Uzroci okluzije koronarne arterije

U 98% slučajeva, ateroskleroza je osnova za zaustavljanje ili usporavanje koronarnog protoka krvi. Preostalih 1,5% uzrokovano je trombozom, embolijom ili spazmom, što opet izaziva kršenje metabolizma masti i oštećenje stijenke arterija. Rijetki uzroci koronarne okluzije su vaskularne bolesti autoimunog podrijetla, krvna patologija, tumori i ozljede.

Sljedeći čimbenici dovode do razvoja ateroskleroze:

• višak kolesterola u krvi, kršenje omjera lipoproteina visoke i niske gustoće;
• hipertenzija i sekundarna hipertenzija;
• pušenje;
• pretilosti;
• nedostatak fizičke aktivnosti;
• poremećeni metabolizam ugljikohidrata (dijabetes, metabolički sindrom, predijabetes);
• povećano zgrušavanje krvi;
• bolesti štitnjače.

Predisponirajući uvjeti za napredovanje aterosklerotskih lezija arterija su genetska osjetljivost na vaskularne bolesti, muški spol i stariji pacijenti. Kod žena se opasnost od oštećenja koronarnih arterija povećava tijekom menopauze.

Simptomi vaskularne okluzije

Kliničke manifestacije ovise o stupnju i brzini preklapanja arterija. Akutni prestanak cirkulacije može dovesti do naglog prekida kontrakcija. Pacijent gubi svijest, disanje prestaje, puls prestaje određivati ​​na karotidnim i femoralnim arterijama, srčani tonovi slabe i ne čuju se, reakcija učenika na svjetlo je odsutna. Koža pacijenata dobiva zemljano-blijedu boju.

Pogoršanje stanja događa se u situacijama u kojima je potreban porast protoka krvi, a blokirana posuda ne može osigurati povećanu potrebu za prehranom srca. Tako se razvija napetostna angina. U bolesnika s tjelesnom aktivnošću ili stresom postoje:

• bol iza prsne kosti, oni se pomiču u ruku, ispod lopatice;
• osjećaj pritiska u srcu;
• kratak dah;
• lupanje srca;
• prekidi ritma;
• opća slabost;
• nesvjesticu;
• znojenje.

Progresivna blokada dovodi do smanjenja tolerancije stresa, srčane se boli javljaju tijekom normalne aktivnosti, zatim u mirovanju.

Moguće su i tihe i druge atipične varijante bolesti (s aritmijom, šokom, gušenjem, edemom, abdominalnom boli), asimptomatske.

Uz postupno odvijanje bolesti, ishemija izaziva stvaranje kolateralnih (zaobilaznih) putova opskrbe krvlju u srčanom mišiću. U ovoj izvedbi, može biti da nema akutnih oblika pothranjenosti miokarda, budući da stanice primaju kisik i energiju za funkcioniranje. Novi žile imaju manji promjer i duljinu od glavnih, tako da se mišićna vlakna postupno slabe, što se očituje u nedostatku srca.

Često se ishemijska bolest kod ovih bolesnika nalazi u stadiju poremećaja cirkulacije - edem, učestali otkucaji srca, aritmije, teška otežano disanje s napadima astme, što se povećava u ležećem položaju.

U videozapisu o uzrocima i liječenju vaskularne okluzije:

Faza formiranja kroničnog oblika

Na arterijskoj stijenci se može otvoriti aterosklerotski plak - rastrgati se gusta kapsula, a iz nje se u oba smjera formiraju krvni ugrušci (trombi). Od tog trenutka započinje proces kronične blokade arterija srca. U budućnosti će se njegov protok odvijati u skladu sa fazama:

Budući da stabilan plak raste, to dovodi do postupne okluzije koronarne arterije. No, vjerojatnost uništenja u fazama 1 i 2 ostaje visoka. Istodobno, odvojeni fragmenti s protokom krvi začepljuju grane arterija s razvojem infarkta miokarda.

Dijagnoza arterija

Tijekom koronarne angiografije moguća je izravna detekcija okluzije, njezina lokalizacija i stupanj poremećaja cirkulacije u sustavu koronarnih arterija srca. Najčešće se koristi u fazi pripreme za operaciju kako bi se povratio protok krvi - zaobići ili stentirati krvne žile.

Znakovi koji mogu pomoći u dijagnostici koronarne okluzije su identificirani u takvim studijama:

• pregled - tipične tegobe angine ili zatajenja srca;
• pregled - oticanje udova, plavkast tonus kože, poremećaji ritma, sonornost tonova srca;
• test krvi na kolesterol, rastvoreni lipidogram i koagulogram, specifični enzimi (kreatin kinaza, troponin, AST, ALT, mioglobin);
• EKG - promjene T vala, deformacija ventrikularnog kompleksa;
• Doppler ultrazvuk - smanjena kontraktilnost zidova, smanjena emisija krvi.

Liječenje koronarne okluzije

Područja tretmana za kroničnu okluziju koronarnih arterija su:

• snižavanje kolesterola u krvi i povećanje njegovog izlučivanja - nikotinamid, kolesteramin, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Da bi se smanjila aktivnost zgrušavanja krvi, koriste se antitrombocitni agensi - Aspirin, Curantil, Plavix;
• beta blokatori smanjuju opterećenje srca - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitrati šire koronarne žile - kardiokete, MonoSan;
• diuretici su indicirani za edematozni sindrom - Lasix, Hypothiazide.

Kako bi vratili dotok krvi u srčani mišić, pacijentima je propisana operacija bajpasa. To uključuje stvaranje zaobilaznog rješenja između dijelova arterije iznad i ispod okluzije.

Također izvedena balonska angioplastika (širenje lumena sonde s balonom na kraju) s implantacijom kostura (stenta), koji drži zidove za slobodan protok krvi. Nastali tromb i plak zajedno s dijelom unutarnje obloge posude uklanjaju se tijekom endarterektomije.

prevencija

Da bi se spriječila okluzija miokardnih arterija, preporučuje se:

• • prestanak pušenja, zlouporaba alkohola;
  • dijeta s ograničenjem masnog mesa, pržene hrane, masti, vrhnja i maslaca, šećera i proizvoda od brašna;
  • U prehrani bi trebali dominirati povrće u obliku salata i priloga, cjelovite žitarice, ribe i plodovi mora, uključujući mliječne i mesne proizvode niske masnoće, biljno ulje, svježe zelje i voće;
  • u skladu s funkcionalnošću, dozirana fizička aktivnost dodjeljuje se najmanje 30 minuta dnevno;
  • riješite se prekomjerne težine koja vam je potrebna uz pomoć pravilne prehrane, dana gladovanja i fizikalne terapije;
  • redovito se podvrgavaju pregledu srca nakon 45 godina, čak iu nedostatku povreda;
  • uzimati propisane lijekove za bolesti kod kojih postoji povećan rizik od ateroskleroze.

I ovdje je više o zadnebasal srčanog udara.

Koronarna okluzija nastaje kada su blokirane arterije koje opskrbljuju miokard. Razlog za to u većini slučajeva - ateroskleroza. Kliničke manifestacije u akutnom obliku - iznenadni zastoj srca, srčani udar. S postupnim preklapanjem lumena krvnih žila, pacijenti razvijaju anginu, cirkulacijski neuspjeh.

Za dijagnozu, EKG, ultrazvuk i koronarnu angiografiju provode se krvne pretrage. Tretman uključuje dijetu, lijekove za smanjenje kolesterola, krvne ugruške i širenje koronarnih arterija. Uz nedjelotvornost lijekova propisane operacije za uklanjanje naslaga, instaliranje šant ili stent.

Ako primijetite prve znakove krvnog ugruška, možete spriječiti katastrofu. Koji su simptomi ako krvni ugrušak u ruku, nogu, glavi, srcu? Koji su znakovi odlaska obrazovanja?

Stentiranje se provodi nakon srčanog udara kako bi se popravile krvne žile i smanjile komplikacije. Rehabilitacija se odvija uz korištenje lijekova. Liječenje se nastavlja i nakon. Pogotovo nakon opsežnog srčanog udara, kontrola opterećenja, krvnog tlaka i opće rehabilitacije je nužna. Da li invaliditet daje?

Ako se izvede koronarna angiografija krvnih žila, studija će pokazati strukturne značajke za daljnje liječenje. Kako ona? Koliko traje vjerojatni utjecaj? Koja obuka je potrebna?

Važnu funkciju igra koronarna cirkulacija. Kardiolozi proučavaju njegove značajke, uzorak pokreta, krvne žile, fiziologiju i regulaciju zbog mogućih problema.

Zbog povećane razine glukoze, kolesterola, krvnog tlaka, loših navika razvija se stenozna ateroskleroza. Nije lako identificirati eho-znakove BCA, koronarnih i karotidnih arterija, krvnih žila donjih ekstremiteta, cerebralne ateroskleroze, a što je teže liječiti.

Balonska angioplastika izvodi se u slučaju začepljenja arterija. Transluminalna koronarna ili perkutana angioplastika može se kombinirati sa stentiranjem koronarnih arterija donjih ekstremiteta.

Koronarna insuficijencija se obično ne otkrije odmah. Razlozi njegovog pojavljivanja su u načinu života i prisutnosti povezanih bolesti. Simptomi nalikuju angini. To se događa iznenadno, oštro, relativno. Dijagnoza sindroma i izbor alata ovisi o vrsti.

Koncept okluzije femoralne arterije uključuje blokadu lumena i nekrozu tkiva. Može biti površna, poplitealna ili se može razviti na obje strane. Bez hitne pomoći u budućnosti će morati amputirati nogu.

Blokada krvnih žila u nogama nastaje zbog stvaranja ugruška ili tromba. Liječenje će se propisati ovisno o suženju lumena.

Okluzija koronarne arterije

Poznato je da od svih morfoloških oblika aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, kronične okluzije su jedna od tehnički najteže revaskulariziranih [7]. Kronična totalna okluzija koronarnih arterija (CTO) otkrivena je angiografskom studijom na oko 20-30% bolesnika [1,13]. Prisutnost CTO-a najčešći je kriterij u prilog izboru operacije koronarnog bypass-a [2,3], budući da je kod bolesnika s multi-vaskularnom lezijom koronarnog ležišta, zbog niske učestalosti uspješne rekanalizacije, postupak sveden na nepotpunu anatomsku revaskularizaciju. Unatoč značajnom napretku interventnih tehnologija u posljednjih nekoliko godina, uspjeh perkutane recanalizacije CTO-a kreće se od 47 do 80% (prosjek 67%) [11]. Najčešći uzrok neuspjeha u rekanalizaciji CTOA je neprovođenje vodice unutar alumina u distalni kanal. Dodatni problem nastaje neoptimalnom antegradskom vizualizacijom distalnog kanala. Histološke studije su pokazale da je koncentracija vlaknastog tkiva obogaćenog kolagenom osobito visoka u proksimalnom dijelu okluzije i niže u distalnom dijelu [6, 9, 10]. Nadalje, distalni panj češće nego proksimalan, ima suženi oblik, povoljniji za provodljivo prodiranje. S obzirom na navedeno, od 2003. do 2004. godine, napori uglavnom japanskih operatora počeli su aktivno razvijati različite metode retrogradne (bilateralne) rekanalizacije CTOA [7]. Tehnologija je poboljšana, pojavile su se različite strategije temeljene na bilateralnom pristupu, kao što su: vodič za ljubljenje, vodič vodiča, izravna i inverzna tehnika CART-a, »retrogradna provođenje u pravom lumenu proksimalnog panja« [8].

Svrha ovog istraživanja bila je analizirati angiografske i kliničke rezultate recanalizacije CECA bilateralnom metodom.

Materijali i metode

U Saratovskom istraživačkom institutu za kardiologiju provedene su bilateralne intervencije s CTO u 27 bolesnika. Muškarci 21, žene 6. Prosječna dob je 56 ± 5 godina.

Indikacije za retrogradnu intervenciju u svih bolesnika utvrđene su na temelju angiografskih karakteristika kronične okluzije, nepovoljne za antegradsku rekanalizaciju, kao što su: opsežna okluzija (više od 20 mm) sa slabom antegradskom vizualizacijom distalnog sloja, prisutnost suboptimalnih uvjeta u proksimalnom dijelu okluzije (presovanje krvnih žila, razvijena bočna grana, odsustvo povoljnog panja začepljene posude, prisutnost mostova i nemogućnost stvaranja dovoljne stop za prodor nalazi proksimalno od začepljenja. Preduvjet je bio prisutnost dobro razvijenog sustava kolaterala iz kontra-ipsilateralne arterije, od kojih je jedan ili nekoliko kontinuirano praćeno do distalnog kanala zatvorene arterije i imalo je dovoljan promjer. Nekoliko je pacijenata prethodno izvršilo stentiranje stenotske donorske arterije kako bi se smanjila vjerojatnost njegove tromboze i ishemijskih komplikacija. Balonska dilatacija kolaterala nije korištena. Prilikom planiranja intervencije odlučeno je provesti primarni pokušaj antegradske rekanalizacije u 18 bolesnika. Od tih se 10 bolesnika nakon neuspjeha pokušaja antegrade naknadno pokušalo retrogradno rekanalizirati (Slika 1). U 8 bolesnika sekundarni pokušaj je odgođen 20-30 dana zbog visoke ili marginalne potrošnje kontrastnog materijala i / ili visoke ili maksimalne izloženosti zračenju. 12 pacijenata bilo je izloženo indikacijama primarne retrogradne intervencije.

Slika 1. Pacijent S., 47 godina. U 2010. godini izvršena je rekanalizacija i stentiranje kronične okluzije proksimalnog segmenta desne koronarne arterije metodom antegrade. U 2011. godini na kontrolnom koronarogramu uočena je reokluzija stenta (A). Pokušana je antenegradna rekanalizacija, komplicirana tubularnom disekcijom ciljnog koronarnog segmenta bez ekstravazacije (B). Kod retrogradnog kontrastiranja jasno se vizualizira distalni kanal desne koronarne arterije (C) i razvijena mreža interkoronarnih anastomoza (septalni kolaterali) iz prednje interventrikularne arterije (D). Vodič i mikrokater se vode iz prednje interventrikularne arterije kroz septalni kolateral (E), u distalni kanal desne koronarne arterije. Okluzirani segment uspješno je recanaliziran retrogradnim vodičem, formirana je koronarna petlja s vodičem uklonjenim kroz kateter antegradskog vodiča (F). Zatim je postavljen balonski kateter duž antegradskog vodilnog katetera, balon (G) i stentiranje ciljnog koronarnog segmenta s dva stenta ukupne duljine 27 mm. Antegradni TIMI 3 antegradski protok krvi postignut je sa stenozom rezidualne 0% na svim stentovima bez znakova disekcije (H, I)

Svi su bolesnici primali standardnu ​​antikoagulantnu i dezagregacijsku terapiju.

Lokalizacija kronične okluzije: desna koronarna arterija (17 bolesnika), prednja silazna arterija (9), omotna arterija (1). U svim slučajevima lezija se nalazila u proksimalnom i srednjem segmentu, a njezina je dužina bila od 15 do 30 mm. Donator arterija je bio:

1. Kada je okluzija lokalizirana u prednjoj silaznoj arteriji, desnoj koronarnoj arteriji (8), arterija obrubljenog tijela (1).

2. Kada je okluzija lokalizirana u arteriji zaoblake, desna koronarna arterija (1).

3. U slučaju okluzije desne koronarne arterije u svim je slučajevima korištena prednja silazna arterija (Tablica 1). U 5 bolesnika angiografija je otkrila hemodinamski značajnu stenozu kolateralne donorske arterije, koja je eliminirana implantacijom stenta.

Tablica 1. Lokalizacija CHOA i načini kolateralizacije

Prednja interventrikularna arterija

Desna koronarna arterija

Prednja interventrikularna arterija

Desna koronarna arterija

Za retrogradni pristup najčešće su korišteni septalni kolaterali (24). Također su korišteni apikalni (2), posteriorno-lateralni epikardni kolaterali (1) (tablica 2).

Tablica 2. Izbor kolaterala pri provedbi recanalizacije COCA bilateralnom metodom

Broj postupaka (N = 27)

Procijenjeni su angiografski i neposredni klinički rezultati intervencije. Angiografski uspjeh značio je dostizanje konačnog antegradskog protoka krvi TIMI 3 duž distalnog kanala arterije s rezidualnom stenozom manje od 30% referentnog promjera arterije u odsutnosti velikih komplikacija - smrti, AMI (uključujući i zbog akutne tromboze donorske arterije), moždanog udara i tamponade. perikardiocenteze ili operacije. Izravnim kliničkim uspjehom shvatili smo potpuno odsustvo simptoma angine pektoris ili smanjenje njegovih znakova za 2 ili više funkcionalnih klasa (prema podacima kliničkog pregleda, vježbanje EKG uzoraka).

rezultati

Moguće je provesti retrogradni vodič u distalni kanal u 19 opažanja. Korištene su različite strategije (Tablica 3). Najčešća je metoda izravnog i inverznog CART-a (9). U 6 slučajeva bilo je moguće izvesti tehniku ​​ljubljenja. U 4 bolesnika, u prisustvu razvijene lateralne grane u proksimalnom dijelu plaka, izvedena je nemogućnost stvaranja adekvatne potpore za držanje antegradskog balona, ​​retrogradna provodljivost vodiča u pravi lumen proksimalnog panja. Kasnije je korišten sidreni balon za držanje antegradskog balona (3), u 2 bolesnika, ako je bilo nemoguće uspostaviti antegradski vodič, zarobljen je 300 cm retrogradni vodič i uklonjen kroz antegradski vodič za kateter.

Tablica 3. Izbor tehnika rekanalizacije iz bilateralnog pristupa

Broj postupaka (N = 19)

Metoda CART prema naprijed i natrag

Retrogradno provođenje vodiča u pravi lumen proksimalnog panja

Postupak je završen balonskom angioplastikom, okluzijom i implantacijom stenta obloženog lijekom. Angiografski i klinički uspjeh postignut je u svih 19 bolesnika. Istodobno, 16 bolesnika u potpunosti nije imalo kliničke i objektivne znakove angine pektoris. Kod 3 bolesnika došlo je do smanjenja angine kod 2 funkcionalna razreda, a objektivni znakovi ishemije miokarda su ostali.

U 8 bolesnika provođenje retrogradnog vodiča bilo je neuspješno (Tablica 4). Svi su prethodno pokušali ponovno uspostaviti anesteziju. Postupak je prekinut kod 4 bolesnika zbog izraženog spazma kolateralnog kanala, praćenog ishemijskim promjenama na EKG-u, poremećajima ritma. Promjene su bile reverzibilne i nakon uklanjanja vodiča i mikrokatetera su potpuno zaustavljene. Kod jednog bolesnika došlo je do perforacije septalne arterije s nastankom intramuralnog hematoma. Kod 3 bolesnika postupak je prekinut zbog trajanja, uzimajući u obzir količinu konzumirane kontrastne tvari, sa simptomima kolateralnih spazama, koji sprječavaju da se vodič drži krutim do selektivne primjene nitrodruga. Tako je vaskularni spazam uzrokovao 7 kvarova.

Tablica 4. Razlozi za dovršenje intervencije u neuspješnom pokušaju rekanalizacije okluzije na bilateralni način

Perforacija septalnog kolaterala

Visoka ili ekstremna kontrastna potrošnja medija i / ili visoka ili maksimalna izloženost zračenju

rasprava

Ostaje otvoreno pitanje treba li pokušati endovaskularno liječenje u bolesnika s kroničnim okluzijama koje nisu osjetljive na anategradnu rekanalizaciju, ili je sigurnije preporučiti operaciju koronarnog premosnice. S jedne strane, endovaskularne tehnologije posljednjih su godina doživjele značajnu evoluciju, a njihove su mogućnosti vrlo blizu mogućnostima otvorenog kirurškog liječenja. U tom smislu, u vidu endovaskularnih kirurga, koronarne okluzije postaju sve teže liječene. Međutim, agresivnije tehnike povezane su s većim rizikom od fatalnih komplikacija. Retrogradne intervencije u kroničnim koronarnim okluzijama potencijalno su opasne ne samo za ciljnu okludiranu arteriju u smislu perforacije, opasnih disekcija, već i za kolateralne donorske arterije. Poremećaj kolateralnog protoka krvi može dovesti do ishemijskih komplikacija [4]. Ne zaboravite na trajanje postupka, povećanu potrošnju kontrastnog sredstva, izloženost zračenju [5,8]. Stoga autori često govore o potrebi za velikim iskustvom endovaskularnih intervencija za izvođenje takvih postupaka. Osim toga, za potpunost procjene učinkovitosti metodologije nema dovoljno istraživanja o velikim skupinama pacijenata, postojeći izvori su ograničeni samo retrospektivnim pregledima na male skupine bolesnika [8].

Međutim, postoji logičan razlog za pokušaj retrogradne rekanalizacije. Prije svega, nijedna kronična koronarna okluzija u slučaju jednožilne lezije nije podvrgnuta operaciji koronarne premosnice (rijetko se nudi kirurško liječenje za izoliranu okluziju desne koronarne arterije). Međutim, prema ne-randomiziranim studijama, rekanalizacija bilo kakve kronične okluzije, čak i kod velikog fokalnog srčanog udara, poboljšava kvalitetu života pacijenata (smanjena funkcionalna klasa angine, povećana tolerancija na fizički stres, povećana ejekcijska frakcija i poboljšana lokalna kontraktilnost tijekom ehokardiografije), te također poboljšava stope preživljavanja. u udaljenom razdoblju [5,12]. Osim toga, postoji nepotvrđena hipoteza prema kojoj recanalizirana koronarna arterija može u budućnosti sama postati donator kolaterala s napredovanjem aterosklerotskog procesa u bazenu druge arterije. Popratna patologija koja sprječava operaciju koronarnog premoštenja, dob bolesnika i odbijanje pacijenta da se podvrgne kardijalnoj kirurgiji također može donijeti odluku u korist minimalno invazivnog liječenja.

Naše iskustvo retrogradnih intervencija omogućilo nam je da identificiramo nekoliko metodoloških obrazaca. Antegradni pokušaj rekanalizacije napravljen je s najmanjom vjerojatnošću njegova uspjeha. Retrogradna metoda odabrana je kada su sve druge metode iscrpljene. Istovremeno, 12 pacijenata je inicijalno odabrano metodom retrogradne rekanalizacije zbog kombinacije niza nepovoljnih angiografskih uvjeta (proksimalni, neoptimalni oblik panja ili njegova odsutnost, razvijena lateralna grana u mjestu proksimalnog okluzijskog panja), što onemogućuje pokušaj antegrade.

Kod provođenja vodiča u većini slučajeva korišteni su septalni kolaterali, što je povezano s nižim rizikom perikardnog krvarenja i razvoja srčane tamponade u slučaju kolateralne perforacije. U slučaju oštećenja septalnog kolaterala kod jednog bolesnika, formirana je mala ekstravazacija (intramuralni hematom), koja nije izazvala nikakve ishemijske posljedice. Osim toga, epikardijalni kolaterali često su bili nerazvijeni, što ih je činilo neprikladnim za nošenje instrumenata. U usporedbi s apikalnim kolateralima, septalni pristup bio je povezan s boljom vizualizacijom i kontrolom instrumentacije. Prilikom planiranja intervencije, prednost su imali samo veliki, vizualizirani kolaterali CC2, koji je bio posljedica manje vjerojatnosti spazma, što je dovelo do nemogućnosti nošenja vodiča duž kolaterala.

Izbor retrogradne recanalizacijske tehnike ovisio je uglavnom o angiografskim značajkama okluzije. Prednost je dana metodi retrogradnog provođenja u pravom lumenu proksimalnog vaskularnog sloja s daljnjim provođenjem u kateter katetera vodiča i stvaranjem petlje kao najsigurnijeg. Kada je bilo nemoguće provesti vodič u pravom smjeru, korištene su metode izravne i obrnute CART. Također, u takvim slučajevima, osobito u slučaju naglašene kvrgavosti broda, koristili su tehniku ​​ljubljenja vodiča.

Što se tiče komplikacija, najčešća prepreka u postupku bila je grč kolateralne krutosti do selektivne primjene nitrodrugova.

nalazi

1. Bilateralna metoda recanalizacije CECA omogućuje postizanje veće angiografske i kliničke učinkovitosti endovaskularnih intervencija širenjem indikacija za potonje.

2. Rekanalizacija kroničnih koronarnih okluzija bilateralnom metodom je tehnički složena intervencija s povećanim rizikom od komplikacija. Međutim, uporaba ove tehnike je u potpunosti opravdana kada je nemoguće imati antegrade pristup, visok anestetički rizik od koronarne premosnice, kao i kategorično odbijanje kirurškog zahvata na srcu pacijenta.

3. Kako bi se smanjili broj i težina komplikacija, potreban je pažljiv odabir pacijenata, pravilan izbor strategije i dostatno kirurško iskustvo.

4. Za razvoj metode potrebno je dodatno napuniti metodološku bazu, provodeći randomizirane studije za procjenu učinkovitosti retrogradnih intervencija na koronarnim arterijama.

recenzenti:

Valery Vladimirovich Agapov, dr. Med., Glavni liječnik Regionalnog centra za kardiološku kirurgiju Ministarstva zdravlja Saratovske regije, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor katedre za kirurgiju na Fakultetu fizikalne medicine i fakultet državnog visokog učilišta visokog stručnog obrazovanja „Državni medicinski fakultet u Saratovu. V. Razumovsky, Ministarstvo zdravlja Rusije, Saratov.