Punkcija radijalne arterije

Kao i kod venskog pristupa, pristup kroz arterijski sloj se koristi za različite svrhe:
• za intra-arterijsku transfuziju krvi;
• tijekom kateterizacije arterija.

Za intra-arterijsku infuziju koriste se žile koje su najbliže srcu. Intraarterijska transfuzija krvi tehnički je teža nego intravenska. Osim toga, mogu postojati komplikacije u obliku oštećenja i tromboze arterijskih debla. U tom smislu, u ovom trenutku, ova metoda se praktički ne koristi.

indikacije:
• kliničku smrt uslijed masovnog neispunjenja gubitka krvi;
• terminalno stanje u slučaju šokova bilo koje etiologije (krvni tlak je 60 mmHg i niže);
• nema pristupa vena.

Prednosti. Ovaj pristup vam omogućuje da ulijte dovoljnu količinu medija za transfuziju u krvotok što je prije moguće. Izravna opskrba krvi krvnim žilama mozga i koronarnih žila. Refleksna stimulacija srčane aktivnosti. Osim toga, treba napomenuti da je promjer igala tijekom arterijskog pristupa znatno manji nego kod venskih.

Punkcija arterije

Potreba za ovom manipulacijom događa se kada:
• primanje uzoraka arterijske krvi;
• izravno bilježenje krvnog tlaka;
• uvođenje kontrastnih sredstava u slučajevima provođenja određenih metoda ispitivanja.
Najčešće korištena punkcija radijalnih i femoralnih arterija.

Punkcija radijalne arterije

Najčešće se koristi, jer u ovom slučaju, čak iu slučaju poremećaja cirkulacije u radijalnoj arteriji, dotok krvi u ruku obično se ne mijenja. Prije punkcije potrebno je osigurati normalno funkcioniranje ulnarne arterije i njezinih anastomoza pomoću palminog luka - Allenov test za adekvatnost kolateralne cirkulacije: prstima prstohvatiti ulnarnu i radijalnu arteriju tako da krv izlazi iz ruke i vene postanu blijede. Od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otvori dlan. U isto vrijeme, dlan dobiva plavu nijansu. Oltarna arterija se oslobađa i uz dovoljnu kolateralnu cirkulaciju, unatoč stisnutoj radijalnoj arteriji, normalna boja kože se obnavlja za 5-10 s. Ako se bojanje ruke ne vrati u izvorno tijekom tog vremena, Allenov test se smatra negativnim, što ukazuje na okluziju radijalne arterije.

Anatomija. Radijalne i ulnarne arterije su grane brahijalne arterije i opskrbljuju krv rukom kroz površinski i duboki palmarni luk. Radijalna arterija nalazi se duž lateralnog ruba podlaktice i opipljiva je na zglobu na distalnom kraju radijalne kosti. Ovdje ga pokriva samo fascija i koža.

Tijek punkcije. Četka rasplesti u zglob zglob, položen na valjak, odrediti pulsacija arterija. Koža i potkožno tkivo infiltriraju se anestetičkom otopinom, jer je arterijska punkcija bolna procedura za pacijenta. Anestezija također eliminira arterijski spazam. Posuda je fiksirana između indeksnog i srednjeg prsta, igla je umetnuta u proksimalnom smjeru pod kutom od 45 ° u odnosu na horizontalnu ravninu. Uz spor pristup arteriji dolazi do osjećaja pulsacije prijenosa. Igla je uznapredovala dok se ne pojavi krv. Iskusniji liječnik može probušiti arteriju pod pravim kutom, što smanjuje traumu arterije. Prisutnost igle u arteriji upućuje na ulazak u štrcaljku crvene pulsirajuće krvi.

Probijanje femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija je nastavak debla vanjske ilijačne arterije. Arterija prelazi sredinu crte koja se proteže od prednje gornje kralježnice Iliuma do pubičnog zgloba. Femoralna vena leži medijalno u arteriji, obje posude prolaze zajedno u Scarpovom trokutu.

Tijek punkcije. Femoralna vena je probušena u pupartičnom ligamentu (preponski). Koristite veliku iglu promjera 1,2 mm.

Radi lakšeg rukovanja, igla se stavlja na štrcaljku. Srednji i pokazni prst lijeve ruke istražuju pulsiranje stijenke žile. Igla je umetnuta između prstiju s izrezanim dijelom kako bi se izbjeglo probijanje suprotne stijenke i usmjerava pod blagim kutom prema koži. Čim igla prodre u lumen arterije, krv pod jakim pritiskom ulazi u štrcaljku. Nakon toga se brizgalica isključi i nastavi s daljnjim potrebnim mjerama (transfuzija, kateterizacija).

Punkcija radijalne arterije

Tehnika punktiranja radijalne arterije

Povucite pravu količinu krvi u štrcaljku (potreban minimum). Količina prikupljene krvi ne smije prelaziti 3-5% BCC. Nakon što uklonite iglu, nanesite zavoj s gazom na ručni zglob najmanje 5 minuta, ali tako da nema potpunog okluziranja arterija. manipulacije plovila Prije određivanja plinova u krvi u dobivenom uzorku potrebno je ukloniti mjehuriće zraka i čvrsto zatvoriti štrcaljku. Zatim stavite štrcaljku na led i odmah je pošaljite u laboratorij. KOMPLIKACIJE • Infekcija. • Hematom. • Arteriopazam, tromboza i embolija.

Anesteziologija, reanimacija i intenzivna njega

eonimija referentni kirurški zahvat

Anesteziologija

kirurgija

Punktiranje i kateterizacija arterija

Indikacija za arterijsku punkciju kao neovisnu manipulaciju je potreba za epizodnim biokemijskim istraživanjima arterijske krvi. Kateterizacija arterija je indicirana ako je potrebno pratiti krvni tlak, često proučavati biokemijske parametre, bilježiti plinove krvi i kiselinsko-bazične bolesti, kako bi se odredio kardiološki učinak metodom tinte. Metoda se koristi tijekom i nakon operacija s IC, u procesu reanimacije i nakon njega, kod izrazito kritičnih bolesnika. Za bušenje i kateterizaciju najčešće se koristi radijalna arterija, a na drugom mjestu brahijalna arterija, na trećem mjestu femoralna arterija. Alati i pribor gotovo su isti kao i za kateterizaciju subklavijalne vene, samo je promjer igala, vodiča i katetera nešto manji.

Tehnika punktiranja arterije je vrlo jednostavna, nalikuje venipunkturi koja se razlikuje u oštrijem kutu igle (45 - 50 °). Četkicu rastopite u zglobu za zglob i stavite na valjak. Kada se arterija probije, nakon što je fiksirana vrhom igle i pulsira se kroz iglu, krv se može dobiti odmah kada igla prodre u arterijski lumen (u ovom slučaju je potreban mekani pritisak tijekom punkcije) ili kada se igla koja probije obje stijenke arterije steže. Takva "retrogradna" proizvodnja krvi obično se događa kada se igla sa stajletom koristi za punkciju. U tom slučaju, očigledno su probušene obje stijenke arterije, uklonjen je stajlet i igla je povučena da primi krv. Krv se skuplja u suhoj ili hepariniziranoj štrcaljki (navlaženu otopinom heparina 5000 U / ml). Krv ulazi u štrcaljku gravitacijom, što eliminira potrebu za povlačenjem klipa i usisavanjem mjehurića zraka (to je posebno važno u proučavanju plinova krvi). Nakon uklanjanja igle, mjesto uboda arterije se preša s pamučnom kuglicom 5 minuta kako bi se spriječilo stvaranje hematoma. S istom svrhom može se na kratko vrijeme primijeniti zavoj za tlak.

Kateterizacija arterija može se izvesti na četiri načina: 1) perkutana punkcija posebnom plastičnom kanilom s metalnim stiletom koje treba ukloniti; 2) punkcija pod vizualnom kontrolom nakon izlaganja arterije; 3) umetanje katetera kroz arteriotomiju nakon što je izložena arterija; 4) prema Seldinger-ovoj metodi. Pri izvođenju ove manipulacije pomoću prve i četvrte metode, perkutana punkcija se koristi kao početna faza korištenjem gore opisane metode. U prvom slučaju, nakon primitka krvi, igla kanile se prebacuje u više vodoravni položaj, stajlet se uklanja i kanila se pomiče u arteriju u proksimalnom smjeru. Lumen arterije izvodi se metalnim vodičem, pritisne se pamučnom lopticom, igla se uklanja i kateter se umetne u arteriju kroz vodič. Ponekad je preporučljivo lagano prevrnuti skalpel preko kože na mjestu prolaska vodiča. Za kateterizaciju arterije drugom i trećom metodom može se uspješno upotrijebiti i površna temporalna arterija, a zatvaranje koje nakon završetka kateterizacije nema gotovo nikakvih posljedica.

Najčešća komplikacija punktiranja i kateterizacije arterije je formiranje hematoma, najtežeg i težeg - stvaranja tromba i opstrukcije arterije (od 20 do 60%). Tijekom tromboze radijalne arterije, krv se kroz ularnu arteriju dovodi kroz palmarni luk. Ako je laktarska arterija slabo razvijena, tromboza radijalne arterije može rezultirati gangrenom prstiju. Prije punktiranja i kateterizacije radijalne arterije potrebno je osigurati normalnu funkciju ulnarne arterije (!). Da biste to učinili, primijenite niz testova: Allen ili prst pletizmografija. Test alena: stisnite radijalne i ulnarne arterije; od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otpušta prste ruke i ostavi ih u rascjepljenom (napola savijenom, ne oštro uspravljenom položaju koji može dati pogrešan rezultat); promatrajte izgled bljedila; pritisak na ulnarnu arteriju se zaustavlja; ako se normalna boja kože obnovi unutar ne više od 15 s, tada je funkcija ulnarne arterije normalna; usporavanje obnove bojenja (više od 15 s) ili njegovo odsustvo ukazuje na kontraindikaciju na punkciju radijalne arterije s ove strane.

Ako je pacijent bez svijesti (ili pod anestezijom), koristi se sljedeći test: mjesto gdje se puls palpira na radijalnoj arteriji označen je tintom ili otopinom joda; ruka je podignuta, iznad lakta je stavljen remen da se zaustavi protok krvi; iznad snopa nametnuti aparat za manšetu, izmjeriti krvni tlak i napuhati ga iznad razine sistoličkog tlaka; uklanja se steznik (ruka pacijenta je blijeda, ishemična); prstom stisnite radijalnu arteriju na predviđenom mjestu i rastopite manšetu; prvo, tu je hiperemija medijske margine ruke (protok krvi kroz ulnarnu arteriju), a zatim se hiperemija proteže do bočne strane (protok krvi kroz palmarni luk). Ako ulnarna arterija ili njezine anastomoze s radijalnom arterijom ne djeluju dovoljno, onda se hiperemija polako širi na bočnu stranu ili se to uopće ne događa.

Koristeći pletizmografiju prstiju, stisnite radijalne i ulnarne arterije i promatrajte nestanak pulsa na prstu na krivulji. Otpustite ulnarnu arteriju. Ako se puls obnovi, on normalno funkcionira i punkcija nije kontraindicirana.

Njega katetera zahtijeva pridržavanje pravila asepse (!). Svaki sat se ispere s otopinom koja sadrži heparin (2-5 U / ml), ili se kateter napuni otopinom heparina, a kanila katetera se zatvori specijalnim čepom u svrhu brtvljenja. Potrebna je povremena kontrola zbog rizika od arterijskog krvarenja; gdje kateter stoji. Nakon što se kateter ukloni, na mjesto uboda se nanosi tlačni zavoj 1-2 sata.

Arterijski pristup (punkcija radijalne arterije)

I. Indikacije. Probijanje radijalne arterije vrši se na: 1) određivanje plinova u krvi ili 2) dobivanje uzorka krvi ako ga je nemoguće uzeti iz vene ili kapilara.

II. Oprema. "Igle za leptire" 23. ili 25. kalibra, 1 ili 3 g štrcaljke, tamponi navlaženi alkoholom i povidon jod (jodni kompleks s povidonskim polimerom), 4 × 4 gazne salvete, dovoljna količina otopine heparina u razrjeđenju 1: 1000.

III. Tehnika izvedbe

A. Isperite malom količinom otopine heparina (razrjeđenje 1: 1000) u kojoj će se uzorak krvi dostaviti u laboratorij za određivanje plinova u krvi. Mala količina heparina koja pokriva zidove štrcaljke dovoljna je da spriječi zgrušavanje krvi. Višak heparina može utjecati na laboratorijske rezultate. Prilikom uzimanja krvi za određivanje biokemijskih parametara heparinske štrcaljke se ne pere.

B. Najčešće korištena punkcija radijalne arterije, koja će biti opisana u nastavku. Alternativna - punkcija stražnje tibijalne arterije. Femoralne arterije najbolje su očuvane za hitne situacije. Arterije ramena ne bi trebale biti probušene zbog nedostatka kolateralne cirkulacije u njima.

B. Provjerite stanje kolateralne cirkulacije i prohodnost ulnarne arterije pomoću Allenovog testa. Istodobno istisnite radijalne i ulnar arterije na zapešću, a zatim trljajte dlan tako da postane bijela. Smanjite pritisak na ulnarnu arteriju. Ako dlan postane ružičast za manje od 10 sekundi, postoji odgovarajuća kolateralna cirkulacija kroz ulnarnu arteriju. Ako se normalna boja dlana ne oporavi u roku od 15 sekundi i više ili se uopće ne pojavi, to znači da je kolateralna cirkulacija slabo razvijena, a radijalna arterija na ovoj ruci bolje da se ne probuši. Zatim morate provjeriti status kolateralne cirkulacije s druge strane.

D. Da biste dobili uzorak krvi, uzmite pacijentovu ruku u lijevu ruku i odvežite je u zapešću. Palpirajte radijalnu arteriju s kažiprstom lijeve ruke (Sl. 19). Neka pomoć može imati oznaku mjesta uboda noktom.

D. Mjesto brisanja najprije obrišite obriskom joda-povidonom, zatim obriskom s alkoholom.

E. Izvedite ubod kože pod kutom od otprilike 30 ° i lagano povucite iglu, nagnite sve dok se u spojnoj cijevi ne pojavi krv (vidi sliku 19). Kada uzimate krv iz arterije, nije potrebno stvarati jak vakuum u šprici kako bi ga napunili.

G. Utipkajte u štrcaljku odgovarajuću količinu krvi (minimalno potrebno). Volumen prikupljene krvi ne smije prelaziti 3-5% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi (volumen cirkulirajuće krvi u novorođenčeta je približno 80 ml / kg). Stoga, ako novorođenče težine 1 kg uzima 4 ml krvi, to je 5% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi.

3. Nakon uklanjanja igle, kako bi se osigurala odgovarajuća hemostaza, nanesite zavoj s 4 × 4 gazom na ručni zglob najmanje 5 minuta, ali tako da ne dođe do potpune okluzije arterija.

I. Prije određivanja plinova u krvi u dobivenom uzorku potrebno je iz njega ukloniti mjehuriće zraka i čvrsto zatvoriti štrcaljku. Ako to nije učinjeno, moguće su pogreške u rezultatima analize.

K. Zatim se štrcaljka stavi na led i odmah pošalje u laboratorij. U laboratorijskom obliku zabilježite vrijeme uzimanja krvi, temperaturu pacijenta i razinu hemoglobina.

IV. komplikacije

A. Infekcija. Rizik od zaraznih komplikacija može se minimizirati strogim praćenjem sterilnosti tijekom postupka. Infekciju obično uzrokuju gram-pozitivne bakterije, kao što je epidermalni stafilokoki. Treba ih liječiti nafcilinom ili vankomicinom i gentamicinom. U svakoj bolnici treba odrediti osjetljivost patogena na antibiotike.

B. Hematom. Da biste smanjili rizik od hematoma, nanesite najmanji mogući mjerač igle i odmah nakon što ga uklonite oko 5 minuta, nanesite zavoj pod pritiskom. Hematomi se obično rješavaju sami.

B. Arteriopazam, tromboza i embolija. Rizik od ovih komplikacija može se smanjiti korištenjem najmanjih mogućih mjerača. Kod tromboze nakon određenog vremenskog razdoblja obično se javlja rekanalizacija posude. Arteriopazam se obično eliminira neovisno.

G. Netočnost rezultata određivanja trave krvi. Prekomjerne količine heparina u štrcaljki mogu dovesti do pogrešno sniženog pH i PCO2. Prije vađenja krvi uklonite otopinu heparina iz štrcaljke. Prisutnost mjehurića zraka u uzorku krvi, zbog propuštanja štrcaljke, može rezultirati lažno precijenjenim PO2 i lažno podcijeniti PCO2.

Punktacija radijalne arterije;

Prednosti: lakoća pristupa, nizak rizik od hematoma (0,58%).

Nedostaci: kod slabo razvijenog kolateralnog protoka krvi tromboza radijalne arterije može dovesti do ishemijske nekroze prstiju, moguće su i mehanička oštećenja živaca iglom ili kompresija hematoma, arterijski spazam, klinički značajan kod osoba s Raynaudovom bolešću.

Kontraindikacije: izražena lokalna ateroskleroza, negativni Allenov test.

Tehnika punktiranja:

· Testirati učinkovitost kolateralnih protoka krvi - Allenov test. Radijalne i ulnarne arterije anastomoziraju kroz površne i duboke dlanaste lukove, au slučaju nedovoljno razvijenog kolateralnog protoka krvi u bazenu ulnarne arterije, tromboza ili grč radijalne arterije može dovesti do nekroze prstiju.

Da bi se proveo uzorak Allena, od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otvori šaku prije nego što izblijedi ruku, ostavljajući stisnutu šaku, zatim ulnarnu i radijalnu arteriju stegnutu (Sl. 28). Otvara se četkica, nakon čega se zaustavlja pritisak na ulnarnu arteriju. Prirodna boja kože trebala bi se vratiti najkasnije 5 sekundi.

Najdalje od ulnarne arterije je palac, na kvalitetu cirkulacije krvi u kojoj je potrebno usredotočiti se na prvom mjestu. Ako restauracija izvorne boje traje 5 do 10 sekundi, ona se tumači kao kršenje protoka krvi kroz ulnarnu arteriju.

Sl. 28. Allenov test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Priručnik o tehnici medicinskih manipulacija.

Ako je vrijeme punjenja krvi više od 10 sekundi, bolje je odbiti punkciju radijalne arterije. Naravno, Allenov test nije vrlo pouzdan način za određivanje adekvatnosti kolateralne cirkulacije i koristi se uglavnom prije arterijske kateterizacije. Kako je praksa pokazala, čestim punktiranjem radijalne arterije, osobito u bolesnika pod stresom s hiperkoagulacijskim poremećajima, često se javljaju poremećaji protoka krvi u ručnom zglobu, koji se često manifestiraju u obliku nadutosti i blanširanja prstiju. Pacijenti koji primaju vazopresore također su pod povećanim rizikom od ishemije s ponovljenom punkcijom radijalne arterije. Prema našem mišljenju, Allenov test treba provoditi prije bilo kakvih manipulacija na radijalnoj arteriji, budući da su otprilike u 3 do 5% ljudi arcus palmaris superficialis i arcus palmaris profundus neotvoreni.

U bolesnika bez svijesti nije moguće izvesti klasični Allenov test. Kod takvih bolesnika test se provodi bez prethodne kompresije ruke, za što je dovoljno stisnuti arterije na podignutoj ruci.

Vizualna procjena je varijabilni kriterij pa autor predlaže provođenje modificiranog Allenovog testa pomoću pulsne oksimetrije.

Senzor pulsnog oksimetra postavljen je na palac ispitivane ruke, zatim su ulnarne i radijalne arterije prignječene sve dok pulsni val ne nestane na monitoru. Nakon prestanka pritiska na ulnarnu arteriju, pulsni val bi se trebao pojaviti najkasnije 3 sekunde. SpO orijentacija₂ nije točna zbog određenog kašnjenja između promjene saturacije arterijskog kisika i prikaza te promjene na monitoru. Možete smanjiti vrijeme izračuna SpO₂, međutim, to će povećati pogrešku mjerenja.

· Liječenje mjesta uboda antiseptikom;

· Opipljivi puls na radijalnoj arteriji na distalnom kraju radijalne kosti. Da bi se olakšala palpacija, četkica je malo prekomjerno izrasla, previše produljenja četkice može otežati palpaciju. Ne provodi se lokalna infiltracijska anestezija jer anestetička otopina može izbaciti arteriju i ometati njezinu palpaciju;

Igla veličine 22, pomoću štrcaljke od 2 ml isprana heparinom, probušila je arteriju pod kutom od 30–45º prema površini kože u smjeru pulsacije (Slika 29);

· Zrak koji se nalazi u štrcaljki odmah se uklanja, igla se zatvara kapom ili se stavlja u posebnu gumenu kapicu ili čep;

· Štrcaljka s dobivenim uzorkom nekoliko puta se kotrlja između dlanova radi miješanja heparina i krvi;

Sl. 29. Probijanje radijalne arterije.

· Nakon uklanjanja štrcaljke mjesto uboda se čvrsto pritisne 5 minuta ili dulje, ovisno o krvarenju;

· Potrebno je zabilježiti vrijeme uzorkovanja, tjelesnu temperaturu i položaj pacijenta, FiO₂ i parametri mehaničke ventilacije.

POGLAVLJE 2 PRAKTIČNE SPOSOBNOSTI

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Kateteri i sonde

2.1.1. Venski pristup

Ugradnja perifernog venskog katetera

Periferni venski kateter osigurava konstantan venski pristup. To omogućuje brzo i pouzdano uvođenje lijekova i infuzijskih otopina. Periferni venski pristup je potreban za bilo koju vrstu anestezije (iznimka: indukcija anestezije kroz masku kod male djece; u ovom slučaju kateter se instalira tijekom anestezije).

Venski kateter bi trebao biti lako dostupan anesteziologu, tj. koji se nalaze daleko od kirurškog polja (na primjer, s druge strane, na nogama u neurokirurgiji i otorinolaringologiji). Ako je potrebno, koristite posebna proširenja.

Pouzdanost fiksacije i funkcioniranja katetera mora se provjeriti prije početka uvođenja lijekova, osobito ako je instalirana od strane druge osobe. Pravilan položaj i prohodnost katetera pokazuje se nesmetanom infuzijom u venu infuzijske otopine ili slane bolus. Preporučljivo je odabrati najpogodnije i najsigurnije mjesto za punkciju (stražnji dio ruke, podlakticu). Puknuće u području zglobova treba izbjegavati zbog mogućnosti pomicanja igle i ozbiljnih komplikacija u slučaju paravazalne primjene lijeka.

Potpuno neprihvatljivo je prodiranje zračnih mjehurića u posudu tijekom infuzije ili ubrizgavanja lijekova. 30% populacije ima nedijagnosticiranu ne-kolapsiranu ovalnu rupu, zbog čega je vjerojatna križna embolija sa zrakom koji ulazi u arterijski sloj.

Čestim probijanjem trebate početi s malim distalnim venama kako biste spasili veće. Ovaj slijed je preporučljiv: stražnji dio ruke, zatim podlaktica.

Tablica 2-1. Promjer i propusnost perifernih venskih katetera

Vanjski promjer, mm

Unutarnji promjer, mm

Protok, ml / min

Tekuće infuzijske otopine

2-3 katetera različitih veličina. Standard za odrasle s uvođenjem infuzijskih otopina - 17G (bijelo) ili 18G (zeleno). Učvršćivanje žbuke, ponekad lokalnog anestetika (npr. 1% lidokaina ili otopine mepivakaina) u štrcaljki od 2 ml s iglom od 25G; istodobno uzimajući krv za analizu - štrcaljka kapaciteta 20 ml i epruveta za krv, infuzija se provodi pomoću infuzijskog sustava i adaptera ("tee").

Tablica 2-2. Veličine katetera

Sl. 2-1. Probijanje vene na poleđini šake [A300-157].

• u Beču samo metalna igla, izlazi krv;

• plastični kateter izvan broda;

• znak: kateter se ne može gurati naprijed.

• tijekom punkcije pod oštrim kutom, prednji i stražnji zidovi vene su pritisnuti jedan o drugoga;

• igla probija obje zidove posude;

• relevantni u smjeru bušenja na vrhu i na strani.

Sl. 2-2. Pogreške pri ugradnji perifernog venskog katetera [A300-157].

• Dezinficirajte mjesto uboda, obrijite kosu ako je potrebno.

• Ako je potrebno, lokalnu potkožnu anesteziju s 1% -tnom otopinom lidokaina (npr. Lidokain *) ili 1% otopinom mepivakaina (scandonest *).

• Smanjite venski odljev ramena manšetom ili užetom na napuhavanje.

• Smjer punkcije: mjesto uboda - 1 cm distalno od željene vene; napetost kože.

• Brzo probušite kožu, lagano povucite iglu natrag i umetnite je u venu (dok se krv ne pojavi u plastičnom paviljonu katetera).

• Gurnite iglu 5 mm u venu, zatim držite kateter na mjestu i uklonite metalnu iglu.

• Polako pomičite kateter u venu dok se ne zaustavi. Provjerite pouzdanost položaja katetera i popravite ga.

Potpuna intravenska anestezija kroz periferni venski pristup

Značajke spajanja infuzijskih pumpi na periferni venski kateter

U slučaju potpune intravenske anestezije, do tri infuzomata su spojena na periferni venski kateter. Pod utjecajem tlaka koji stvaraju uređaji, tekućina u infuzijskom sustavu može se kretati na različite načine:

• prema gradijentu tlaka slobodno teče kroz venu; to je idealno;

• otežen je venski odljev (mali promjer vene, manžeta na ramenu i sl.); visoki tlak u proksimalnoj veni prisiljava otopinu da se širi u distalnom smjeru, i kao rezultat, sredstva za anesteziju ne dosežu mjesto djelovanja. Ako je ventil ugrađen kako bi se spriječilo povratno strujanje tekućine distalno na T, tada se sav višak tlaka prenosi na venu;

• zbog nadpritiska postoji opasnost od pucanja venskog zida ili propuštanja infuzijske otopine na mjestu gdje je igla katetera probila zid vene. To dovodi do ulaska lijeka u potkožno masno tkivo.

! Ni u kojem slučaju ne bi trebalo provoditi intravensku injekciju ako se ne uspije infuzija ili bolusna primjena 0,9% otopine natrijevog klorida (znakovi paravazalne injekcije - edem, bol, klip štrcaljke se pomiče s otporom).

! Mjesto uboda treba biti na jasno vidljivom mjestu između dva zgloba udova.

! Nije potrebno izvršiti punkciju na ruci arteriovenskim šantom.

! U bolesnika s zatajenjem bubrega nije poželjno probušiti vene podlaktice zbog vjerojatnosti naknadne

Sl. 2-3. Ukupna intravenska anestezija [A300-157].

nametanje šanta (punkcija se treba izvoditi samo na stražnjoj strani ruke). ! Pristup kroz vanjsku jugularnu venu često se pogrešno smatra "središnjim pristupom" i kroz njega se nastoje ubrizgati hiperosmolarne otopine ili otopine K +, koje u slučaju paravazalne primjene uzrokuju nekrozu tkiva. komplikacije

Slučajna punkcija arterije: pulsirajući protok krvi iz katetera, bol. U slučaju sumnje, potrebno je provesti analizu plina u krvi.

Slučajna intraarterijska injekcija - vidi 2.1.2.

Vina "praska": moguće je da je vena bila probijena na prevelikom kutu i oštetila suprotni zid ili posude s "slabim vezivnim tkivom" (na primjer, u liječenju glukokortikoidima) - pojavio se hematom. Pomoć: Odmah nakon punkcije otpustite venski kabel i nanesite zavoj pod pritiskom.

Bolna punkcija: previše površna ili pretjerano spora ubod kože, nedostatak lokalne anestezije.

Paravazalni uvod: uklonite periferni kateter! Dajte svoju ruku uzvišenom položaju; propisati alkoholne kompresore

protuupalni lijekovi (lokalno ili sustavno). Možda uvođenje malih doza heparina. tromboflebitisa

Kliničke manifestacije: edem, crvenilo, bol.

Liječenje: pružiti ruku uzvišenom položaju. Dodjeljivanje alkoholnih obloga, protuupalnih lijekova (lokalno ili sustavno). Možda uvođenje malih doza heparina.

Nakon uklanjanja metalne igle, nemoguće je gurnuti plastični kateter duboko u, iako je u lumenu posude: moguće je da ga spriječe ventili vene. 0,9% -tna otopina natrijevog klorida ubrizgava se bolusom dok istodobno napreduje kateter.

2.1.2. Kateterizacija arterija Indikacije

Analiza plinova u krvi, izravno mjerenje krvnog tlaka, arteriovenska hemofiltracija. kontraindikacije

Relativno: povećana sklonost krvarenju.

Apsolutna: upala ili oteklina u području punkcije, ishemija dotoka krvi u arteriju, na primjer, s HOZANK, pozitivnim Allenovim testom. Tehnika izvedbe

Mjesto uboda: po mogućnosti radijalna arterija neradne ili femoralne arterije. Rezervna opcija - dorzalna arterija stopala, brahijalna arterija i površinska temporalna arterija.

Oprema: sustav za infuziju pod tlakom s 500 ml otopine elektrolita i 1000 IU natrijevog heparina, senzor i modul tlaka s nosačem, kruti vodič s adapterom na tri izlaza ("t"). Lokalni anestetici (1% lidokain ili otopina mepivakaina), štrcaljka, tanka igla, 0,9% otopina natrijevog klorida, sterilne obloge i rukavice, sredstva za dezinfekciju, list s rupom, sterilno radno polje.

• Jednokratna punkcija radi analize plina u krvi.

• Kateterizacija izravno punkcijom arterije.

• Uvođenje Seldinger katetera.

Sl. 2-4. Krivulje tlaka u različitim posudama: P_S = AD _sist, P_D = AD _diast, MAP = AD _usp [A300-157].

Punkcija radijalne arterije

! Probijanje radijalne arterije je neprihvatljivo ako postoji arteriovenska fistula ili šant na šiljatoj ruci ili ako se u budućnosti može pojaviti dijaliza. Ubodite izravno s iglom arterijskog katetera

Ako je pacijent svjestan, jednostavno i jasno ga obavijestite o nadolazećim postupcima.

Provjerite stanje kolateralne cirkulacije (Slika 2-6).

Položite i učvrstite ruku u željenom smjeru za pacijenta (desnom rukom ili lijevom rukom). Da biste to učinili, lagano se protežu arterije (produžetak zgloba zgloba: stavite mali valjak), popravite ga. Prekomjerno savijanje treba izbjegavati.

Dezinficirajte mjesto predstojeće punkcije, nanesite sterilni materijal na njega, izvršite lokalnu anesteziju.

Indeks, srednji i prstenovi lijeve ruke kako bi palpirali tijek radijalne arterije, probušili radijalnu arteriju pod kutom od 30-45 °. Nakon pojave krvi, pomaknite iglu 4 mm u lumen posude i instalirajte kateter. Sigurno učvrstite kateter i spojite mjerni sustav. Punktiranje metodom Seldingera

Za probijanje radijalne arterije treba biti pod kutom od 30-45 °; igla u lumenu postavljena je tako da krv teče pulsirajućim ritmom; ako je potrebno, iglu možete lagano zakrenuti. Meki kondukter se umeće u lumen bez značajnog pritiska. Igla je uklonjena i kateter je umetnut kroz vodilicu. Osigurajte da vodič 1-2 cm viri iz paviljona katetera kako bi se spriječio slučajni nestanak vodiča u lumenu posude. Promovirajte ga primjenom male sile.

Nakon uklanjanja Seldinger-ovog vodiča, priključuje se sustav za mjerenje tlaka (ne smije se dopustiti ulazak mjehurića zraka), senzor tlaka se postavlja u područje ručnog zgloba, a očitanja se uspoređuju s razinom atmosferskog tlaka. Na mjesto uboda nanosi se sterilni zavoj i kateter se čvrsto fiksira pomoću žbuke.

Uzorci za prisutnost kolateralnih protoka krvi

Kolateralna cirkulacija krvi (palmarni luk) nije prisutna kod 5% svjetske populacije.

Dezinficirajte ruku: stisnite uljnu i radijalnu arteriju, podignite ruku, aktivno stisnite ili pasivno stisnite šaku. Ako nakon 3–10 sekundi nakon dekompresije radijalne ili ulnarne arterije ponovno postane ružičasta (kolateralna opskrba krvlju), Allenov test je negativan. Provjerite obje arterije.

Test pulsoksimetra

Obično je ovaj test mnogo lakše provesti i moguće je procijeniti stanje kolateralne opskrbe krvlju čak i tijekom anestezije. Test se također može provesti kako bi se odredila kolateralna opskrba krvlju stopala.

Tehnika izvedbe: postavite pulsni oksimetar na kažiprst i aktivirajte sliku fotopletizmografske krivulje na zaslonu monitora. Nakon kompresije signala radijalne arterije

Sl. 2-5. Probijanje radijalne arterije [A300-157].

Sl. 2-6. Allenovo ispitivanje [A300-157].

spasio. Potrebno je pričekati neko vrijeme, jer pulsni oksimetar možda neće odmah odražavati promjene u signalu. Uz istovremenu kompresiju ulnarne arterije, signal nestaje.

Evaluacija rezultata: u odsutnosti kolateralne cirkulacije nema fotopletizmografske krivulje, dok kod vaskularnog spazma, kronične opstruktivne arterijske bolesti ili u centraliziranoj cirkulaciji i dalje se može prepoznati impulsni signal sinkroni s EKG-om pri maksimalnom pojačanju signala oksimetra pulsa. Probijanje femoralne arterije metodom Seldingera

Provjerite kolateralni protok krvi, zgrušavanje krvi i pregledajte mjesto uboda (kako biste isključili gljivičnu infekciju).

Provodi se dezinfekcija mjesta uboda, na njega se stavlja sterilni ubrus s rupom u sredini, obradi radno polje; pripremu kompleta za probijanje; provoditi lokalnu anesteziju.

Palpirajte femoralnu arteriju ispod ingvinalnog ligamenta (mnemoničko pravilo: IVAN = iznutra - Beč - Arterija - živac) i probušite ga između II i III prstiju. Pulsirajući protok krvi u štrcaljku usklađen s kontrakcijama srca odgovara

ispravan položaj igle u lumenu posude. Pažljivo unesite mekani vrh Seldinger-ovog vodiča (s otporom, umetanje se može olakšati laganom rotacijom vodiča ili igle). Zatim se kroz provodnik uvuče kateter u lumen posude, čvrsto fiksiran kirurškim šavovima i pričvršćen je sustav za mjerenje tlaka.

! U prisutnosti otpora treba biti što oprezniji.

! Kod probijanja iznad ingvinalnog ligamenta postoji opasnost od retroperitonealnog hematoma.

Moguće pogreške mjerenja, smanjenje pogrešaka

Promjene pokazatelja krvnog tlaka povezane s mjernim mjestom (Slika 2-7) Postavite nultu točku na visini srca

Linija do senzora tlaka duljine ne veće od 1 m (iskrivljenje krivulje) - upotrijebite tvrdi materijal (izravnavanje krivulje)

Izbjegavajte ulazak mjehurića zraka (embolija, izravnavanje krivulje) Spazam / stenoza posude u blizini mjernog područja mijenja očitanje senzora Pomak nulte točke (na primjer, za vrijeme visokofrekventne koagulacije)

• Ishemija opskrbe krvotoka arterija (prsti, šaka, ruka, nožni prst, stopalo, stopalo).

• Krvarenje zbog nepravilnog probijanja, perforacije arterija ili odvajanja sustava.

• Hematoma, uglavnom zbog nedovoljne kompresije.

• Tromboza, infekcija. Prevencija: trajanje katetera u posudi ne više od 10 dana uz dnevno praćenje simptoma lokalne i sistemske infekcije.

Sl. 2-7. Iskrivljenja u mjerenju krvnog tlaka [A300-157].

• Embolija aterosklerotskim plakovima, mjehurićima zraka, materijalom katetera.

• Poremećaji do 3 mjeseca (reverzibilni).

• Intraarterijska injekcija, prvenstveno u radijalnu i brahijalnu arteriju.

• Arteriovenski manevriranje. ! Prevencija komplikacija

Prije uboda: prikupljanje anamneze (povrede perfuzije organa i zgrušavanja krvi), pregled mjesta predložene punkcije, crveni adapteri i autoceste označene crvenom bojom. Svaki pristup se isporučuje s naljepnicom za arteriju; pulsna oksimetrija, što omogućuje kontrolu perfuzije dotoka krvi u kateteriziranu arteriju.

Nakon punkcije s znakovima nedovoljne perfuzije: lokalno blijedilo na koži, bez pulsa, bez signala pulsnog oksimetra.

Abnormalna punkcija i nakon uklanjanja katetera

Dovoljna kompresija mjesta uboda s četiri prsta za vrijeme obnove cirkulacije krvi (radijalna arterija> 3 min, femoralna arterija> 10 min), zavoj pod pritiskom (flaster se ne smije nanositi kružno). Potrebno je redovito pratiti izostanak krvarenja, hematoma i ishemije tkiva. Slučajna intraarterijska injekcija

Pekuća bol na mjestu uboda na koži ili distalno (može se odmah razviti), blijeda, ponekad obojena koža, cijanoza udova; moguća nekroza, nedostatak pulsa na periferiji.

• Nemojte skidati iglu!

• Dodajte 20 ml 0,9% otopine natrijeva klorida, a zatim 10 ml 1% otopine lidokaina intraarterijski polako.

• 50 mg metilprednizolona intraarterijski ili 200 mg deksametazona + 100 mg lidokaina na 50 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 10 ml / h intraarterijski kroz infuzijsku pumpu.

• Ovisno o stupnju ozbiljnosti, možete unijeti urokinazu ili streptokinazu za trombolizu.

• Kod ishemije i jakog bola - blokada živčanog pleksusa (simpatička blokada i analgezija - vidi 7.4).

• Uvođenje sistemskih antikoagulanata (natrijev heparin 5 tisuća IU intravenski, 20 tisuća IU / dan, po mogućnosti putem infuzijske pumpe).

• U nekim slučajevima potrebna je operacija (trombektomija, fasciotomija).

Prevencija: nemojte instalirati periferni venski kateter u području lakatnog zgloba, pažljivo palpirati venu, započeti infuziju odmah nakon instalacije, i ako postoji bilo kakva sumnja, analizirajte sastav plina u krvi. (Upozorenje: uz značajno smanjenje krvnog tlaka, pulsirajući protok krvi nije uvijek zabilježen) jasno označite arterijski pristup (crvena naljepnica "Artery").

2.1.3. Središnji venski pristup i mjerenje središnjeg venskog tlaka

CVC omogućuje stalan pristup središnjim venama. Razlike između središnjeg tlaka vena i atmosferskog tlaka mogu uzrokovati krvarenje ili emboliju zraka. Prevencija komplikacija

Dobro ispunjenje vena čini ih jasno vidljivim, olakšava probijanje i sprječava ulazak zraka u krvotok. Tijekom punkcije perifernih vena, dobro se punjenje postiže ometanjem izlijevanja krvi iz ekstremiteta; vene u predjelu prsnog koša su popunjene, ako se pacijentu daje Trendelenburg položaj (noge iznad glave, nagib tijela je oko 20 ° C).

Prilikom probijanja velikih središnjih vena treba imati na umu blizinu velikih arterija (karotidne, femoralne) i živčanih pleksusa (brahijalnog pleksusa, femoralnog živca), tjelesnih šupljina (pleura, perikardij), šupljih organa (jednjaka, dušnika, srca) i drugih anatomskih struktura (prsa) kanal, medijastinum). Ove manipulacije treba provoditi iskusni liječnik koji se može nositi s mogućim komplikacijama. Kod krvarenja ili oštećenja organa često je potrebna trenutna intenzivna intervencija (npr. Za pneumotoraks, tamponadu perikarda).

Kada odlučujete o kateterizaciji središnje vene, trebate razmisliti o tome što se može pojaviti tijekom daljnjeg liječenja.

• Kateter jedno ili više lumena (mjerenje CVP, uvođenje kateholamina, parenteralna prehrana), moguće u kombinaciji s uvođivačem (kateter plućne arterije, infuzijska terapija).

• Kateter treba imati određenu rezervu, jer se kod dodatnih manipulacija na mjestu uboda značajno povećava rizik od infekcije.

Prilikom ugradnje CEC-a i uvodnika u istu posudu, oba Seldinger-ova vodiča bi se trebala uvoditi jedan za drugim. Probijanje vene već umetnutim ili instaliranim kateterom kontraindicirano je jer postoji opasnost od rezanja katetera s iglom. svjedočenje

• Venski pristup, nemogućnost ugradnje perifernog katetera (na primjer, u šoku, politrauma).

• Uvođenje tvari koje oštećuju venski zid, ovisno o koncentraciji i osmolarnosti (npr. Citostatika, neki antibiotici).

• Kontinuirana primjena jakih lijekova (kateholamina, sedativa, lijekova protiv bolova).

• Uvođenje medicinskog i dijagnostičkog katetera kroz jedan uvodnik (kateter plućne arterije, privremeni EX, venska subtrakcijska angiografija).

• Infuzija velikih količina tekućine (na primjer, kada aneurizma abdominalne aorte pukne) samo kroz 5F ili 8F uvođenjem.

• Opsežna kirurgija, poput srca ili prsnog koša.

Sl. 2-8. Središnji venski kateter s tri lumena (opći prikaz i presjek) [A300-157].

• Operacije u pacijentovom sjedećem položaju (tako da se, kada se razvije embolija zraka, može ukloniti zrak iz venskog sloja).

• Postoperativna intenzivna njega: primjena kateholamina, parenteralna prehrana, transfuzija, redovito prikupljanje krvi.

• Umjetni bubreg kroz Sheldon kateter.

• EX (Uvodnik 5F).

• Hemodinamsko praćenje (kateter katetara plućne arterije - vidi 3.4.3, mjerenje CVP - vidi 3.4.1).

• Nedostatak dobrovoljnog pristanka pacijenta. Iznimka: za hitnog pacijenta, nedostupan za kontakt.

• Upalni procesi i tumori u području punkcije.

• Anatomske promjene pluća, prsnog koša i medijastinalnih organa.

• Karotidna stenoza na suprotnoj strani.

• Sklonost krvarenju (kontrola koagulacije). Kontraindikacija na punkciju subklavijske vene.

• Stanje nakon uboda s kontralateralne strane bez radiološke kontrole.

• Pneumotoraks na suprotnoj strani.

Rano: punkcija arterija (hematom, ishemija), pneumotoraks, perikardno krvarenje, hematom, embolija (zrakom, dijelovi katetera), srčane aritmije.

Kasni: punkcija arterija (arteriovenska fistula, lažna aneurizma), pneumotoraks (do nekoliko dana), perikardno krvarenje, hidro i hemotoraks, oštećenje živaca (reverzibilni poremećaj osjetljivosti do 3 mjeseca, sindrom zvjezdanog čvora), tromboza, infekcija.

Tablica 2-3. Komplikacije tijekom centralne venske kateterizacije

rano (od sekunde do minuta)

kasno (od minuta do dana)

udaljeno razdoblje (tjedana)

Hematom, ishemija, krvarenje

Arteriovenska fistula, lažna aneurizma

Pneumotoraks, perforacija jednjaka, dušnik, torakalni kanal, cjevčica

Subkutani emfizem, hemoperikardij, hidrotoraks

Oštećenje živaca: stelatni čvor, vagus i povratni živac, brahijalni pleksus, femoralni, dijafragmalni, srednji, radijalni živac

Implantacija (uvoditelj, vodič, kateter)

Embolija zraka, tromboembolija, embolija dijelovima katetera, srčane aritmije, krvarenje

Endokarditis, perforacija miokarda

S pogrešnim položajem katetera: poremećaji srčanog ritma, perforacija.

Savijeni laktovi: slučajna punkcija arterije (brahijalna arterija), oštećenje živaca (srednji živac).

Femoralna vena: slučajna punkcija arterije (femoralna arterija), retroperitonealni hematom, oštećenje živaca (femoralni živac).

Unutarnja jugularna vena: slučajna punkcija arterije (karotidna, vertebralna arterija), arteriovenska fistula, pneumotoraks, oštećenje živaca (brahijalni pleksus), Hornerov sindrom.

Untitched, subclavian vein: slučajna punkcija arterije (hemotoraks, hemomedijastinum, arteriovenska fistula), pneumotoraks, hidrotoraks (za lijevu stranu uboda s oštećenjem torakalnog kanala), oštećenje traheje (cjevčica). Akcije s razvojem komplikacija

Arterijsko krvarenje: uklonite iglu za ubod i snažno stisnite arteriju (dok održavate perfuziju). Pratite stanje pacijenta, napravite odgovarajući unos u povijesti bolesti. Pažnja: kompresija subklavijske arterije nije dopuštena!

Oštećenje živaca: Može se previdjeti oštećenje tijekom anestezije ili opsežna lokalna anestezija. Odredivi simptomi su jaki bolovi koji se javljaju odmah kad igla pogodi živac, zrači duž njegovog tijeka i prati kontrakcija odgovarajuće mišićne skupine. Potrebno je ukloniti iglu, provjeriti funkcije živca, dati opušteni položaj bez napetosti, što je prije moguće pozvati neurologa i kirurga; opišite što se dogodilo u medicinskoj dokumentaciji.

Hornerov sindrom: nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika, čekajući kraj akcije, uz stimulaciju zvjezdanog gangliona, kateter se uklanja.

Pneumatski, hemato- i hidrotoraks: ovisno o težini i drugim uvjetima (AVL), pleuralna šupljina mora se odmah isprazniti (vidi 8.2.5). Dijagnoza: auskultacija i udaranje, pritisak u krugu disanja, rendgen. Oprez: pneumotoraks se može razviti nekoliko sati nakon punkcije; prema tome, ne može se pojaviti na prvoj rendgenskoj snimci, snimljenoj ubrzo nakon punkcije, potrebno je ponoviti pregled i auskultaciju nakon 4 sata!

Hemoperikardij: rana dekompresija uz sudjelovanje kirurga. Dijagnoza: otekle vratne vene, tahikardija, sniženje krvnog tlaka, šok.

Hematom: utvrditi opažanje, opisati što se dogodilo u medicinskoj dokumentaciji. Možda kirurško uklanjanje.

Ishemija: potrebno je odmah ukloniti uzrok (hematom), što prije uključiti kirurga; opisati što se dogodilo u medicinskoj dokumentaciji, povećati pritisak perfuzije.

• Zrak - usisajte kroz instalirani kateter pomoću štrcaljke velikog volumena.

• Dijelovi katetera - operacija. Arteriovenska fistula s manevriranjem: često pogađa hemodinamiku, smanjuje se perfuzija relevantnog područja - potrebna je kirurška rehabilitacija.

Tehnička izvedba Materijali

Poliuretan: kateter s jednom ili više lumena (trajanje djelovanja ovisno o vjerojatnosti infekcije), uvoditelj (zbog opasnosti od infekcije, ukloniti najkasnije 5 dana).

• Centralni pristup: kateter s jednim ili više lumena.

• Kateteri za potkožno tuneliranje: Hickmanovi kateteri, Broviak.

• Potkožni otvor: potkožni spremnik za injekcije (može se postaviti dugo vremena, na primjer, za kemoterapiju).

• Prednosti: mekani materijal, ne oštećuje tkaninu; rizik perforacije plovila je minimalan; preporučuje se za dugotrajnu terapiju; primjena kod nedonoščadi i male djece je prihvatljiva; može se instalirati do 40 dana.

• Nedostaci: često se susreću problemi s instalacijom; s malim lumenom postoji opasnost od pucanja katetera pod djelovanjem visokog tlaka perfuzije (infuzijske crpke); ne dopušta mjerenje CVP-a; aspiracija krvi je teška.

Kateter za igle: silikonski kateter, s nekoliko kanila (u djece).

Sl. 2-9. Uvođenje centralnog venskog katetera pod kontrolom EKG-a [A300-157].

Kateter za kanile: (Cavafix) u izvanrednim situacijama ili s perifernim središnjim pristupom (medijalna vena).

Vodič kateter (Seldinger-ova metoda, vidi 2.1.3), uvoditelj za dijagnostičku i terapeutsku kateterizaciju.

Punkcija pod ultrazvukom: lagana i jednostavna za uporabu u sterilnim uvjetima, uređaji za ultrazvuk (US) omogućuju vam da s povjerenjem identificirate posude i kontrolirajte pravilan položaj igle i katetera unutar posude. Kontrolni ultrazvuk koristi se za anatomske značajke koje ometaju vidljivost (pretilost, gušavost), visoki rizik (plućni emfizem) i kod djece. To je najsigurnija rupa tijekom rutinske uporabe.

Instalacija pod kontrolom EKG-a: kateter ispunjen tekućinom (ili provodnik rastegnut prema van) služi kao elektroda za intravazalno ili intrakardijalno očvršćavanje EKG-a. Na spoju gornje šuplje vene u desnom pretkomoru, P val se značajno mijenja (povećava).

Kontrola položaja i pomak katetera

Ako se intravazalni položaj katetera potvrdi uspješnom aspiracijom krvi iz svih lumena katetera, može se odustati od rendgenskog praćenja položaja katetera (ako se kateter instalira prije operacije pod općom anestezijom); u drugim slučajevima potrebna je radiografija (pneumotoraks).

• Eliminacija komplikacija uboda (hematom, pneumotoraks). U sumnjivim slučajevima preporuča se re-radiografija nakon 4 sata.

• Tijek i položaj kraja katetera: kraj katetera na rendgenskoj snimci prsnog koša treba biti vidljiv u projekciji

gornje šuplje vene ne manje od 3 cm od donjeg ruba sternoklavikularnog zgloba. ! Neispravan položaj može se isključiti radiografijom samo u jednoj projekciji kada se izlije kontrastni materijal u srce.

Kontrola EKG-a: kroz kontinuirano snimanje EKG-om (kraj elektrode katetera, sl. 2-9) s provjerom intravaskularnog položaja periodičnom aspiracijom krvi. Postoje razne jednostavne tehnike. Neophodni uvjeti su sinusni ritam i prisutnost EKG aparata koji omogućuje snimanje intrakardijalnih vodova.

! Da biste spriječili slučajno probijanje arterije, spojite senzor tlaka ili uređaj za analizu sastava plina u krvi. Moguće paralelno uzimanje krvi iz arterije: zasićenje središnje venske krvi (S_vO₂- n = 70 - 85%; arterijska krv (SO₂) - n = 90 - 97%. ! Treba pratiti moguće znakove lokalne i sistemske upale, te redovito provjeravati položaj katetera.

Uvjeti: CVP se može mjeriti samo ako pacijent leži na ravnoj površini na leđima, a središnji kateter je ispravno postavljen, što se određuje radiografski (ispravan položaj: kraj katetera je 3 cm ispod sternoklavikularnog zgloba).

Tehnika izvedbe: postavite mjerni instrument. Desna pretklijetka = 0 cm, odgovara 2 /₃ udaljenost između kralježnice i prsne kosti pacijenta ležeći. Manometar je napunjen otopinom za infuziju (0,9% otopina natrijevog klorida), a zatim je otvorena slavina za prilagodbu: CVP se mjeri u cm vode. (promjene tijekom respiratornih pokreta).

Normalne vrijednosti: oko 2–12 cm vode. = oko 1- 9 mm Hg (1 cm vode. = 0,74 mm Hg). CVP ovisi o bcc, vaskularnom tonusu i funkciji desnog atrija

Mjerna točka je na razini gornjeg aksilarnog nabora. Probijanje vena u blizini prsa

Opća priprema: rendgenski snimak prsnog koša, koagulogram, biokemijski test krvi (elektroliti), uzimanje anamneze (poremećaji perfuzije, poremećaji srčanog ritma, lijekovi), pregled (upala, promjene), auskultacija (pluća, arterije), objašnjenje postupka i dobivanje suglasnosti pacijenta. Praćenje: EKG, kontrola krvnog tlaka, periferni venski kateter. Za hitne situacije morate imati komplet prve pomoći. Polaganje: Trendelenburg položaj, ako je potrebno, obrijati kosu u području punkcije i okretati glavu ili ud u skladu s namjeravanom stranom za pristup.

• Tijekom punkcije u vratu: glava je u središnjem položaju, jer se pri okretanju glave jugularna vena može pomaknuti i pokriti karotidnu arteriju. Kako bi se izbjeglo prekomjerno produljenje glave, preporuča se staviti mali jastuk (medijalni dio sternokleidomastoidnog mišića treba postaviti ravno).

• Tijekom punkcije subklavijalne vene, tijekom napredovanja katetera, glava je okrenuta i lagano savijena prema ruci sa strane uboda (kako bi se spriječilo pogrešno poravnavanje katetera).

Radno područje: pripremiti sterilno radno mjesto, opetovano dezinficirati kožu, zatvoriti je sterilnim materijalom.

Ako je pacijent dostupan kontaktu, potrebno ga je upozoriti na svaki postupak, kako bi se osigurala dovoljna lokalna anestezija (1% otopina lidokaina) s tankom iglom. Moguće probno probijanje broda.

Određuju se anatomske oznake (na primjer, brada, kut čeljusti, jugularna usjek, krikoidna hrskavica, sternoklavikularno-mastoidni mišić) i provodi se palpacija arterije koja leži u blizini; izvršiti preliminarnu punkciju štrcaljkom s finom iglom napunjenom s 0,9% otopinom natrijeva klorida.

• Ubodite iglu iz sustava napunjenom štrcaljkom.

• Kod nesmetane aspiracije venske krvi, brizgalica se isključuje, sprječavajući ulazak zraka, Seldinger-ov vodič se umeće sa zakrivljenim mekim krajem, uz otpor (pažnju!), Vodič se lagano okreće i lagano duboko uvuče; dok pokušavamo izbjeći perforaciju i aritmije srca.

• Kada je vodič sigurno postavljen unutar posude, igla se mora ukloniti, koža će biti izbačena, a prethodno pripremljeni kateter / uvodnik mora biti umetnut kroz vodič. U uvodniku, dilatator je ugrađen i kreće se unutra s njom (opasnost od odvajanja i krvarenja: perforacija lijeve unutarnje jugularne vene je posebno vjerojatna). Uklonite vodič i spojite ga na infuzijski sustav, čvrsto učvrstite traku ili šav.

Tablica 2-4. Dubina umetanja katetera sa središnjim pristupom (procijenjene vrijednosti)

superiorna vena cava

Unutarnja jugularna vena

Medijalna vena safene

Ovisi o tjelesnoj strukturi pacijenta

Periferije. Medijalne i lateralne safene su najbolje rješenje za operaciju glave i vrata; komplikacije su rijetke, ali je situacija često pogrešna; može se dati pod kontrolom EKG-a. Postoji rizik od tromboze.

Središnji Beč. Unutarnja jugularna, subklavijska, bezimena vena. Ako punkciju izvodi iskusan liječnik, ova kateterizacija osigurava nesmetan pristup srcu.

• Probijanje subklavijske vene: povećan rizik od komplikacija.

• Probijanje jugularne vene: ako je moguće desno (zbog blizine srca). Snažno pričvršćivanje katetera.

• Medijalna (središnja) punkcija bezimene vene: najveći rizik od komplikacija.

• femoralna vena: prilično pouzdan pristup u hitnim slučajevima, punkcije može obaviti liječnik bez mnogo iskustva. Međutim, rizik od tromboze je visok.

• Brahijalna vena: alternativna opcija s pouzdanim posjedovanjem tehnike uboda.

Tablica 2-5. Kriteriji za odabir mjesta umetanja središnjeg venskog katetera

Medijalna vena safene

Vanjska vratna vena

Unutarnja jugularna vena

Tehnička složenost, od 1 (lako) do 5 (teško)

Vjerojatnost komplikacija od 1 (niska) do 5 (visoka)

Vjerojatnost uspjeha, od 1 (visoka) do 4 (niska)

Preporučeno vrijeme uklanjanja katetera, od 1 (dugo) do 5 (brzo)

Uvodni uvod, od 1 (dobro) do 5 (nemoguće)

Sl. 2-10. Tehnika periferne punkcije [A300-157].

Unutarnja jugularna vena

Pristup lubanje (permuskularni): 1-2 prsta kaudalnog do maksilarnog kuta, lateralno na karotidnu arteriju. Igla se pomiče u smjeru bradavice (pod kutom od 45 ° Dorsal i 30 ° Lateral). Beč se nalazi uz kosu crtu između karotidne arterije i sternokleidomastoidnog mišića i ima veliki lumen. Pristup se koristi za promjene u kaudalnom području vrata (gušavost).

Srednji pristup (središnji perkutani pristup): u gornjem kutu trokuta vrata omeđen s dvije glave sternokleidomastoidnog mišića. Unutarnja jugularna vena ide paralelno karotidnoj arteriji. Je li igla umetnuta paralelno s karotidnom arterijom pod kutom od 45 °? u dorzalnom smjeru i nakon 1-2 cm probušena je vena. To je najsigurnija tehnika uboda, ali postoji opasnost od pneumotoraksa, jer je igla usmjerena na pleuralnu kupolu.

Sl. 2-11. Centralni pristup [A300-157].

Lateralni pristup (stražnji): koristi se za loše punjenje vena, jer se bezimena vena nikada ne ruši.

• Tehnika: 3 cm iznad ključne kosti i bočno od vanjske jugularne vene, ubodite lateralnu glavu sternokleidomastoidnog mišića i pomaknite iglu odmah ispod fascije u smjeru jugularne usjeke. Nakon 3-5 cm probije se vena.

• Procjena metode: budući da je igla usmjerena pod blagim kutom, to je vrlo sigurna metoda, ali je tehnički teško zbog ograničenosti pristupačnog područja u ramenu i vratu (mala šprica, 2 cm).

Centralni pristup ("Notch" metoda): pristup za hitne situacije (supraclavikularni pristup, koji izvode samo iskusni liječnici). Punkcija je 1 cm iznad sternoklavikularnog zgloba, što nalikuje na utor na palpaciji (na engleskom - "usjek"); Igla napreduje pod kutom od 45 °? medijalnog i kaudalnog smjera i na dubini od oko 3-4 cm probušite neimenovanu venu. Subklavijska vena

Nakon uboda kože (u središnjoj kravljoj liniji 1-2 cm kaudalnog oblika prema ključnoj kosti), igla se pomiče subkutano u kranijalnom i medijalnom smjeru do gornjeg ruba sternoklavikularnog zgloba do kontakta s ključnom kosti. Držeći se u kontaktu s kostima, prolaze iza ključne kosti u prvobitno određenom smjeru i probijaju venu na dubini od 5-7 cm.

Pristup za hitne situacije ili kada postoji potreba za visokim stupnjem lumena za hemofiltraciju (Sheldonov kateter). Punkcija se izvodi ispod ingvinalnog ligamenta s lagano uvučenim i rotiranim vanjskim bedrima. Beč se nalazi 1 cm medialno od dobro opipljive femoralne arterije. ! Središnji pristup

• Pristup lubanjske unutarnje žilne vene koristi se kod bolesnika s povećanom štitnjačom.

• Nakon umetanja vodiča, kožu treba urezati skalpelom (oštrica 2).

• Uvođači i kateteri s tri lumena uvijek su pričvršćeni na kožu ligaturama.

• Prije kontakta s kožom i dezinfekcije, lumen katetera i trostrani prilagodnici napunjeni su s 0,9% otopinom natrijevog klorida.

• Podesite glasnoću pulsnog signala na EKG-u, monitor je smješten u vidno polje.

• Prilikom pristupa kroz medijalnu venu, procjenjuje se dubina katetera pomoću vodiča.

• Položaj femoralne vene: IVAN (iznutra - Beč - Arterija - živac).

2.1.4. Kateterizacija pripreme plućne arterije

Uvjeti: EKG i dva tlačna modula s odgovarajućim monitorom, radni električni defibrilator, pribor za

osigurati sterilno polje i sterilnu odjeću, iskusnog pomoćnika.

Informirana suglasnost: Pacijenti u jasnom umu trebaju biti obaviješteni o svim postupcima i dobiti pisani pristanak.

Pacijent je spojen na EKG monitor, instaliran je periferni venski kateter i izvodi se lokalna anestezija.

Preliminarni aranžmani: Moraju se pripremiti sterilno radno mjesto, kateter za plućnu arteriju i uvoditelj i drugi pribor. Lumen katetera plućne arterije je napunjen s 0,9% otopinom natrijevog klorida i prekriven trosmjernim adapterom. Provjerite balon. Distalni lumen je spojen na senzor za mjerenje tlaka u plućnoj arteriji. Nosite sterilnu zaštitnu kapu.

Dezinficirajte mjesto uboda i pokrijte ga sterilnim materijalom.

Ventilacija: pacijenti bez intubacije mogu dati hidratiziranu inhalaciju.₂.

Polaganje: Trendelenburgova pozicija (treba paziti u slučaju zatajenja srca).

Sl. 2-12. Swan-Ganz kateter, klinasta krivulja [A300-157].

Pristup je sličan instalaciji CEC-a prema Seldinger-ovoj metodi (vidi 2.1.3). Prilikom pristupa kroz medijalnu safenu, poželjna je lijeva strana. Uvodnik 5F ili 7F odgovara 5F ili 7F kateteru. S skalpelom napravite mali kožni rez; nakon uvođenja vodiča kroz njega prolazi uvodnik (postoji opasnost od perforacije!). Nakon uklanjanja dilatatora, iz bočnih koljena se oslobađa zrak (postoji opasnost od krvarenja i embolije zraka!).

Kateter za plućnu arteriju se umetne u omotač uvodnika oko 20 cm i napreduje pod kontrolom krivulje tlaka. U desnoj pretkomori balon se puni s 1 ml zraka, a kateter s krvotokom unosi se u plućnu arteriju. Položaj klina može se otkriti promjenom krivulje; nakon ispuštanja balona možete vidjeti krivulju tlaka plućne arterije.

! Uvođenjem katetera u desnu klijetku moguće su ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularna tahikardija - potrebno je povući kateter unatrag kada se balon otključa. Možete unijeti lidokain (1 mg / kg) ili koristiti defibrilator. Ako nakon prolaza od 60-70 cm u unutrašnjoj jugularnoj veni još uvijek nije postignut položaj ometanja, zbog opasnosti vezanja katetera u čvor, ponovno pokušajte ponovno kateterizirati. Kada se postigne pravilan položaj, fiksirajte kateter plućne arterije tako da je pod sterilnim uvjetima moguće promijeniti njegov položaj (sterilna kapica). Spontana promjena položaja je moguća kada se hemodinamika ili položaj tijela pacijenta promijene. Provesti kontrolnu rendgensku snimku. Povežite proksimalni razmak za praćenje CVP-a.

Sl. 2-13. Krivulja venskog tlaka [A300-157].

• Kontinuirano praćenje krivulje tlaka u plućnoj arteriji kako bi se spriječio plućni infarkt u položaju klinanja.

• Stalno praćenje EKG-a za otkrivanje poremećaja ritma (često povezano s disanjem).

• Utvrđivanje lokalnih ili sistemskih znakova infekcije. Kateter katetera se uklanja najkasnije 5 dana kasnije.

Supraventrikularne i ventrikularne aritmije.

• Puknuće cilindra: s malom količinom zraka bez posljedica ako nema lijevog desnog lijeva. U prisutnosti lijevo-desnog šanta napunite cilindar ugljičnim dioksidom!

• Infarkt pluća u dovodu krvi u plućnu arteriju.

• Puknuće posude pri napuhivanju balona za više od 1-1,5 ml (klinički znak je hemoptiza).

• Poraz endokarda, srčanih zalisaka je moguć u vrlo kratkom vremenu, pa uklonite kateter što je prije moguće.

• Formiranje čvorova katetera.

• Slučajna fiksacija atrijalne ligature nakon operacije na srcu.

2.1.5. Pejsmejkeri (privremeni, perioperativni)

• Bradikardija otporna na farmakoterapiju manja od 40 u minuti. U početku se intravenozno daje 0,5-1,5 mg atropina, zatim 100-200 µg ortsiprenalina? iv.

Sl. 2-14. Pejsmejker [A300-157].

• Atrioventrikularni blok III.

• Blokada obje noge snopa njegove + AV 1 stupanjske blokade, posebno s planiranim uvođenjem lokalnih anestetika (epiduralna anestezija, blokada živčanog pleksusa, srednja i visoka spinalna anestezija).

! Indikacije se proširuju, ako tijekom operacije otežava pristup točkama uvođenja žice EX. Intracardijalna stimulacija Instalacija EX

EX sonda je uznapredovala kroz venu pomoću 5F uvodnika (medijska sfenozna, jugularna, subklavijska, bezimena vena; vidi 2.1.4) pod kontrolom EKG-a i eventualno fluoroskopijom. Za ventrikularnu stimulaciju stavite kraj sonde na dno desne klijetke, lagano ga pritiskajući uz zid (vidi 2.14), za atrijsku stimulaciju, u uho desnog atrija. Elektrode su povezane na pulsni generator (distalno do negativno, proksimalno na pozitivan).

Postavljanje željene brzine otkucaja srca (HR): s profilaktičkom implantacijom - nešto niža od prirodne frekvencije, oko 20 u minuti. Kod nezavisnih otkucaja srca, početno je definiran "prag osjetljivosti". Da biste to učinili, polako smanjite osjetljivost (optimalno, ako se vaši rezovi prepoznaju na manje od 2 mV). Zatim prilagodite pejsmejker na "zahtjev" (tj., Kontrakcije miokarda potiskuju impulse pejsmejkera); snaga pulsa se polako povećava, počevši od nule, sve dok se impulsi pejsmejkera ne reflektiraju na EKG-u (kožni ECGelektrodi) [EX-pulsevi (“šiljci”) s uzorkom blokade lijeve grane Njegovog snopa; optimalni "prag promjene vozača ritma" je manji od 1,5 mA]. Ako rezultati nisu zadovoljavajući, promijenite položaj elektroda pejsmejkera. Povećajte napon impulsa pejsmejkera 3-5 puta kako biste osigurali pouzdanu stimulaciju. U kritičnoj situaciji, struja može doseći 10-15 mA. Podesite željeni broj otkucaja srca, na primjer 70-80 po minuti.

Učvrstite žicu srčanog stimulatora. Provodi se rendgenski snimak prsa. Transtorakalna (vanjska) stimulacija

Kod bradikardije ili asistole ne postoji mogućnost intrakardijalne stimulacije.

Brzo instalirajte ako dođe do neuobičajenog ponašanja.

- crvena (+) leđa na lijevoj strani prsa (između lopatice i torakalne kralježnice);

- crna između prsne kosti i lijeve bradavice;

- ako to nije moguće, upotrijebite prednje elektrode.

Sl. 2-15. Vanjski transtorakalni pejsing u hitnim slučajevima [A300-157].

• Postavite EKG elektrode i prebacite EKG uređaj u mod sinkronizacije.

• Podesite frekvenciju EX-a.

• Kod bradikardije vidljivi su znakovi sinkronizacije, a asistolom nisu vidljivi. Postupno povećavajte jakost struje dok se na EKG-u ne pojavi električni odgovor na stimulaciju (obično na 120–200 mA).

! Potrebno je vizualno pratiti stanje pacijenta. ! Elektrode se koriste ne duže od 24 sata.

! Kod asistole se provode svi događaji kardiopulmonalne reanimacije.

! Kada nemarno nanosite elektrode pejsmejkera, postoji stvarna opasnost od opeklina kože. Upozorenje!

• Kod upotrebe bilo kojeg EKS moguće atrijalne fibrilacije i ventrikula.

• S vanjskom stimulacijom - iritacijom kože.

• Kod intrakardijalne stimulacije mogući su tromboflebitis, perforacija miokarda, formiranje čvorišta sondi, dislokacija elektroda i stimulacija dijafragme.

Označavanje načina rada pejsmejkera Kod se sastoji od pet slova, na primjer DDDRO.

• 1-3: funkcija zaustavljanja bradikardije (na primjer, DDD).

• 4: Programabilnost (R).

• 5: funkcija nakupljanja tahikardije (O).

Često su označena samo prva tri slova (na primjer, VVI).

Tablica 2-6. Označavanje načina rada pejsmejkera

Zbog mnoštva programa ovdje su dani samo klinički važni režimi.

Stalni, nesinkronizirani ili asinkroni način (VOO):

EX-postavlja stalnu učestalost kontrakcija. Način rada u nuždi se aktivira kada se magnet postavi na projicirano područje stalnog unutarnjeg pejsmejkera; Kad koristite vanjski pejsmejker, postavite osjetljivost na "minimum" (potpuno suprotno od smjera kazaljke na satu). Oprez: Fenomen nametanja R na T treba izbjegavati zbog mogućnosti ventrikularne fibrilacije.

"Potražnja" ili sinkronizirani način (VVI): ventrikularna stimulacija, koja je potisnuta kontrakcijom miokarda (R-val); fiksni broj otkucaja srca (60-70 u minuti). Jednostavan i pouzdan način rada, u nedostatku atrijalne stimulacije, srčanog volumena i krvnog tlaka smanjuju se za 20%.

Atrioventrikularna (AV) ili sekvencijalna stimulacija

• Način PDV-a: s redovitim kontrakcijama atrija i nedostatkom adekvatne kontrakcije ventrikula (na primjer, tijekom AV-blokade, III stupanj); impuls se dovodi do ventrikula nakon kruto fiksiranog vremenskog perioda (oko 120 ms).

• VAI mod: atrijska fibrilacija, ventrikularna stimulacija je potisnuta pokretima atrija i ima tvrdu frekvenciju.

• Da biste spriječili ponovnu ulaznu tahikardiju uzrokovanu naglim povećanjem učestalosti atrijalnih kontrakcija (na primjer, supraventrikularnom tahikardijom), možete prilagoditi vrijeme loma (400 ms otprilike 150 po minuti, 500 ms oko 120 po minuti).

• DVI način rada: u slučaju potpune asistole (na primjer, nakon složenih zahvata na srčanim zaliscima ili u području desnog atrija), stimulacija određene frekvencije (npr. 90 u minuti) daje se samo atrijima, a nakon nekog vremena (120-150 ms), i na komorama.

Srčani stimulatori s prilagodbom frekvencije: omogućuju vam promjenu brzine otkucaja srca tijekom vježbanja. U ovom načinu rada, mišićna aktivnost i ubrzanje pokreta bilježe se piezoelektričnim senzorima, ili se promjena minutnog volumena disanja (MOU) određuje promjenom električnog otpora prsnog koša. Rizik od artifaktne tahikardije je manji s istovremenom primjenom obje metode.

! Značajke anestezije kada se koriste pejsmejkeri s prilagodbom frekvencije

Suština problema: senzori koji kontroliraju adaptaciju srčanog ritma mogu biti "prevareni" intraoperativnim podražajima (kirurške intervencije ili mehanička ventilacija) i uzrokuju tahikardiju.

Liječenje: potrebno je zaustaviti prekomjernu iritaciju (primjerice, prebaciti na ručnu mehaničku ventilaciju); asinkroni mod treba koristiti samo u hitnim slučajevima, jer se može pojaviti fenomen nametanja R vala na T.

Prepoznati prisutnost EX-a s prilagodbom frekvencije (peto slovo "R").

Ako je potrebno, prebacite se na sinkroni način rada s danom frekvencijom (na primjer, VVI). Preoperativno liječenje pacijenata pejsmejkera

! Važno je pojasniti sljedeća pitanja:

• EX-plasman: vanjski (epikardni ili transvenski), unutarnji (implantabilni EX);

• aktivnost pejsmejkera: EKG praćenje, aktivnost se prepoznaje pomoću pulsa, nakon čega slijedi P val ili uzorak blokade;

• hemodinamska stabilnost: pulsna oksimetrija, auskultacija, palpacija perifernog pulsa.

Ako postoji unutarnja stalna ECS ili automatski implantabilni kardioverter-defibrilator, trebate:

• provjerite putovnicu pejsmejkera: kontrolu tijekom prošle godine (ako je potrebno, kontrolu tijekom planiranih intervencija);

• otkriti razlog postavljanja pejsmejkera;

• procijeniti provodljivost srca kao cjeline;

• dobiti podatke o najnovijim epizodama defibrilatora;

• utvrditi postojanje srčanog ritma. Način stimulacije:

• ako je prisutna prilagodba frekvencije, reprogramirajte na način VVI;

• onemogućite funkciju defibrilacije. Ocijenite mogućnost smetnji.

Pratite EKG s prikazom srčanog ritma. Ako je potrebno, posavjetujte se s kardiologom.

Akcije u prisutnosti vanjskog transvenskog ili epikardnog pejsmejkera

Oni provjeravaju postavke uređaja: samo kada prate hemodinamiku iu ispravno opremljenoj prostoriji (soba za buđenje, jedinica intenzivne njege, kardiološki laboratorij).

Postoji li neovisan srčani ritam? Pouzdane informacije mogu se dobiti tek nakon kratkog isključivanja uređaja. Alternativa je smanjiti učestalost pejsmejkera na 30 u minuti: ako se u ovom slučaju i vaši otkucaji srca ne manifestiraju, postoji apsolutna ovisnost o otkucaju srčanog ritma.

Je li osjetljivost i aktivnost pejsmejkera ispravna?

Potrebno je intervjuirati osoblje o oštećenoj funkciji pejsmejkera (na primjer, tijekom kretanja pacijenta, slabog kontakta žice) i pripremiti rezervni pejsmejker. Tijekom operacije

• Pratite električnu aktivnost (EKG monitor i periferni protok krvi pomoću pulsne oksimetrije).

• Monitor srčanog ritma: aktivirajte EX-mod ili omogućite prepoznavanje EX-impulsa u programu EKG monitora.

• Prilikom transporta ili prijenosa pacijenta s vanjskom EX montiranom, pratite stalni položaj elektroda i instrumenta.

• Pri ruci je potrebno izraditi stil za slučaj nužde.

• Defibrilator (ako je potrebno + vanjski EKS) mora biti u neposrednoj blizini (preoperativno). Osigurajte pristup elektrodama i aparatima. Možete, za svaki slučaj, unaprijed staviti elektrode za kožu

• Nadgledajte monopolarne radne elektrode. Nepravilnosti su otkrivene što je prije moguće i prijavljene kirurgu.

• Pregovarajte o uvođenju lokalnih anestetika (eventualno uz dodatak epinefrina, na primjer u kirurgiji ORL).

U slučaju dijatermije i programabilnog EKS-a provjeravaju se funkcije i način stimulacije; možda će biti potrebno reprogramirati. Funkcija defibrilacije mora se odmah aktivirati, čak i tijekom razdoblja promatranja pacijenta.

! Prijenos EX u asinkroni mod (nakon nanošenja magneta EX, postavlja fiksnu frekvenciju) potreban je samo u slučaju nužde. ! MRI u bolesnika s EX-nemogućim. ! Programabilni EKS nakon intervencija

dijatermija (elektrokoagulacija, elektrokauterizacija) podliježe provjeri. ! U slučaju bilo kakvih poteškoća s ECS-om, spremni su električni defibrilator i (ako je moguće) transtorakalni ECS.

Poremećaji pejsmejkera

Dijatermija: aplikacija može dovesti do promjena u funkciji i postavkama BIVŠE:

• bipolarni način rada: utjecaj električne struje ograničen je na radno polje; kršenja su gotovo nemoguća;

• monopolarni način rada: neutralnu elektrodu treba postaviti što je moguće dalje od ECS-a.

Treba izbjegavati stavljanje elektrode izravno na vrh EKS-a, jer inducirane struje mogu dovesti do fibrilacije ventrikula, oštećenja miokarda ili abnormalnosti u radu EKS-a.

Extracorporeal ultrazvučna litotripsija stvara valove izmjeničnog tlaka i može izazvati poremećaje srčanog ritma. U tom slučaju potrebno je koristiti defibrilaciju koja se pokreće iz EKG podataka i uzeti u obzir smetnje.

Stimulator perifernog živca, relaksometrija radi u bipolarnom modu i generira slabe struje (?. Elektrofibrilacija pri radu EX

• Suština problema: snažna struja koja može uzrokovati opekline tkiva provodi se kroz kabel (izvana, na epikardiju) ili implantirane sonde - mogu se pojaviti razlike u pragu osjetljivosti i podražljivosti, funkcija se može isključiti.

• Moguće mjere: protok energije defibrilatora ne bi trebao prolaziti kroz kabel i sam EX, ali, ako je moguće, djelovati na udaljenosti od 90 ° od njih. Nakon elektro-fibrilacije ili elektrokardioverzije potrebno je provjeriti funkcije.

Sustavi elektroterapije za poremećaje malignog srčanog ritma

Sinonimi: automatski implantabilni kardioverter defibrilator; implantabilni EX, kardioverter i defibrilator.

! Anestezija se pojavljuje u prisutnosti automatskog implantabilnog kardioverter-defibrilatora

Kako bi se procijenio rizik operacije, potrebno je prikupiti točnu kardiološku povijest bolesnika: prirodu poremećaja srčanog ritma, uzrok i, eventualno, dodatne medicinske učinke, kao i okolnosti u kojima se događa defibrilacija.

Tablica 2-7. Označavanje načina rada kardioverter-defibrilatora

Automatsku funkciju defibrilacije moguće je isključiti samo kada je pacijent već spojen na EKG monitor, a elektrofibrilator i transtorakalni ECS su spremni za uporabu. Potrebna dostupnost standardne opreme za hitne situacije.

Deaktiviranje defibrilatora treba obaviti neposredno prije operacije, dok je moguća dodatna kontrola (konzultacija s kardiologom; zabilježite broj defibrilatora u protokolu).

Kardiolog odmah provjerava i ponovno aktivira ECS.

2.1.6. Nazogastrične indikacije Indikacije i ciljevi

Pražnjenje želuca: puni želudac, prevencija aspiracije, laparotomija, retroperitonealne intervencije, položaj pacijenta koji leži na trbuhu.

U postoperativnom razdoblju: za liječenje (hrana, pranje), za dijagnozu, uz produljenu mehaničku ventilaciju.

• Poremećaj zgrušavanja krvi: potrebne su stroge indikacije i uvođenje sonde pod vizualnu kontrolu.

• Traumatska ozljeda mozga (TBI): sonda se instalira tek nakon dijagnoze u dubokoj anesteziji, vjerojatno kroz usta.

• Oštećenje čeljusti i lica lubanje: sonda umeće i fiksira maksilofacijalni kirurg.

• Anomalije jednjaka: pedijatrijski kirurg umeće i fiksira sondu.

• Tumori i abnormalnosti grkljana i ždrijela: kirurg tijekom operacije umetne i fiksira sondu.

PVC sonde (polivinilklorid): jednostruki i dvostruki lumen, postavljen ne više od 5-7 dana zbog mogućnosti ulceracije.

Poliuretan: meke sonde za dugotrajnu terapiju; Obavezno praćenje položaja sonde i pregled kože.

Silikon: mekane sonde za hranu, koje se koriste u djece ili prilikom postavljanja sonde u tanko crijevo; trajanje uporabe 3-4 tjedna

s redovitim praćenjem položaja i pregleda kože. Kod ubrizgavanja tekućine pod visokim tlakom postoji opasnost od pucanja sonde.

! Otpor pri uvođenju sonde - znak opasnosti od perforacije jednjaka, treba pokušati ukloniti savijanje rotiranjem sonde ili nagibom glave pacijenta.

! Kod dugotrajnih intubirovanih bolesnika i pacijenata s traheotomijom, silikonsku sondu treba naizmjence umetnuti svakih 10 dana u jednu ili drugu nosnicu.

! Za primanje sonde za želučani sok, bolje je pacijenta položiti na lijevu stranu.

! Kod izraženog gubitka želučanog soka potrebno je nadoknaditi ravnotežu elektrolita: za svaku litru želučanog soka - 10 meq K +, 40–100 meq Na +, 70-120 meq Cl -.

! Moguće je koristiti tanke sonde za parenteralnu prehranu samo pod radiološkom kontrolom položaja sonde.

! Pri dugotrajnoj upotrebi sonde postoji opasnost od refluksnog ezofagitisa. Potrebno je spriječiti blokatore H₂-receptore. trening

Oprema: želučana cijev, gel i sprej lidokain, 20 ml štrcaljka, kontejner za izlučivanje, stetoskop, Magil klešta, laringoskop, antikolinergik (0,5 mg biranog atropina), antiemetik, npr. 10 mg metoklopramida, periferni venski kateter,

• prva oznaka je postavljena na razini od 45 cm (I), a sljedeće su odvojene jedna od druge za 10 cm (55 cm = II, itd.);

• obično se sonda za odrasle pacijente uvede na 60 cm (između oznaka II i III).

! Mala djeca i dojenčad najprije pokušajte na želučanu cjevčicu: od sifoidnog procesa provedite iza uha, a zatim do vrha nosa.

Tablica 2-8. Preporučene veličine želučane cijevi

Mala i mala djeca

aspiracija i regurgitacija

pretjerano istezanje i postoperativni neuspjeh anastomoze

postoperativno povraćanje: za pražnjenje želuca nakon operacije glave

U intubiranom pacijentu na ventilatoru

Želučana sonda se unosi u donji choana. Kada se sonda nasloni na stražnji dio grla, preporuča se lagano povući vodič prema vama. S daljnjim napredovanjem, sonda se često zaglavi u predjelu grla ili uđe u traheju (čuje se kretanje zraka, sinkrono s disanjem pacijenta). Zakrenuti sondu 180? Omogućuje uklanjanje nastale zakrivljenosti, nakon čega želučana cijev klizi duž stražnjeg dijela grla u jednjak.

! Pomoćne tehnike: nagnite glavu pacijenta; Sonda je umetnuta pomoću laringoskopa i Magilovih kliješta (vakuumski aspirator i atropin moraju biti spremni).

Svjesni pacijent: objasnite suštinu postupka. U sjedećem položaju u nosnice je umetnuta sonda podmazana lidokainom, a aktivnim gutanjem pacijenta sonda se unosi u jednjak. Možete zamoliti pacijenta da pije čaj ili vodu u malim gutljajima.

Kontrola položaja sonde: aspiracija želučanog soka, insuflacija zraka uz auskultaciju, radiološka i endoskopska kontrola, intraoperativna kontrola od strane kirurga. Komplikacije i njihovo liječenje

Krvarenje u slučaju oštećenja sluznice: intenzitet krvarenja se podcjenjuje tijekom izlijevanja krvi u želudac. Aktivnosti: zaustavljanje krvarenja kompresijom (tamponada). Ako nema rezultata, konzultirajte otorinolaringologa, kontrolirajte zgrušavanje krvi.

Sl. 2-16. Uvođenje želučane sonde [A300-157].

Sonda ulazi u traheju: ako je pacijent svjestan, dolazi do napada kašlja, intubirani pacijenti primaju protok zraka koji je sinkroni s disanjem, pritisak u krugu se mijenja i MOU pada, zrak uđe u posudu za izlučivanje, osjeća se miris inhalacijskog anestetika. Radnje: uklonite pogrešno umetnutu sondu i pokušajte ponovno.

Nasofaringealno klizanje. Radnje: uklonite pogrešno umetnutu sondu i ponovite njezino uvođenje.

Sonda prodire u sluznicu (tuneliranje): sonda se može kretati u različitim smjerovima (jednjak, grkljan, baza lubanje). Reperforacija je također moguća s povratkom sonde u pravi lumen. Postoji mogućnost ozbiljnog krvarenja, osobito kod trudnica. Radnje: uklonite sondu i zaustavite odzračivanje, provjerite položaj sonde.

2.1.7. Kateterizacija mjehura Transuretralni kateter

Akutna urinarna retencija u poremećajima pražnjenja zbog povećanog tonusa simpatičkog živčanog sustava, kada se liječe neurolepticima, nakon spinalne anestezije.

Način djelovanja: parasimpatomimetičko djelovanje - ekscitacija glatkih mišića crijeva i mjehura.

Nuspojave: bradikardija, niži krvni tlak, znoj, mučnina, povraćanje.

Kontraindikacije: infarkt miokarda, AV blokada, kardiogeni šok, peptički ulkus, bronhijalna astma.

Ugradnja urinarnog katetera za dugo vremena: operacija koja traje više od 4 sata, potreba za održavanjem ravnoteže tekućine, praćenje rada bubrega, intenzivna terapija u postoperativnom razdoblju, hitne situacije s odgovarajućim indikacijama (dekompenzirano zatajenje srca, polytrauma).

Apsolutni: uretritis, prostatitis, epididimitis, lažni lumen uretre, soj uretera. Relativna: uretralna stenoza.

! Kako bi se izbjegla parafimoza, nužno je zamijeniti kožicu.

! Kod ozlijeđenih bolesnika kirurg ili urolog obavlja kateterizaciju mokraćnog mjehura. oprema

Kateter (14, 16 ili 18Ch), komplet za sterilnu kateterizaciju s 1-2 posude u obliku bubrega, pisoar, 6 tufara, rukavica, platna od platna, rupica, sterilne epruvete, dezinficijens, štrcaljka s lidokainom (za površinsku anesteziju) i vazelinsko ulje.

• Tehnika! Transuretralna kateterizacija u muškaraca Pacijent leži na leđima.

• Pokriven je plahtom tako da je vidljiv vanjski otvor mokraćne cijevi, a vanjske genitalije dezinficirane (bez sterilnih rukavica).

• Držite penis sterilnom rukom u rukavici, uklonite prepucij i raširite otvor uretre; Glava penisa i vanjski otvor uretre dezinficiraju se tri puta brisom.

• Provedite površinsku anesteziju uretre s gelom za lidokain.

• Lijevom rukom uzmite kateter preko distalnog kraja, a desnom rukom upotrijebite sterilne pincete da ga uhvatite na udaljenosti od 5 cm od proksimalnog kraja.

• Pričvrstite distalni kraj katetera između malog prsta i prstena desne ruke.

• Podignite penis lijevom rukom i upotrebom pincete pritisnite kateter oko 15 cm u uretru. Ako se osjeti otpor, tada se član spušta, a istodobno ga malo rasteže i pomiče kateter prema unutra sve do početka protoka urina; Ako je potrebno, upotrijebite manji kateter.

• Ako urin ulazi, pomaknite kateter duboko do kraja, zatim napunite balon s 5 ili 10 ml destilirane vode (ako je moguće, nemojte koristiti 0,9% otopinu natrijeva klorida tako da se ventili ne kvare!). Lagano povucite kateter natrag dok se ne pojavi opružni otpor.

! Potrebno je vratiti kožicu do mjesta (opasnost od parafimoze).

! Njega: svakodnevno očistite i dezinficirajte glavu penisa i kateter. Zamjena katetera vrši se najmanje jednom svaka 2-3 tjedna (kateteri od silastika - svaka 3 mjeseca). ! Transuretralna kateterizacija u žena

• Pacijent leži na leđima, pete zajedno, razmaknut koljenima.

• Pokrijte ga na način da omogućite pristup otvoru uretre.

• Prvo se dezinficira genitalni prorez (od pubisa do perineuma), a zatim se lijevom rukom (u sterilnim rukavicama) izdvoje velike stidne usne, a velike usne dezinficiraju tri puta. Dezinficirajte otvor uretera. Posljednji tupfer je umetnut u vaginu. Tupperi otopine za dezinfekciju drže se pincetom i koriste se samo jednom.

• Uzmite drugu pincetu, umetnite kateter u uretru i gurnite ga u mjehur. Tijekom produljene kateterizacije, balon se puni s 5 ili 10 ml destilirane vode, a kateter se lagano povlači prema sebi sve dok se ne pojavi otpornost na oprugu.

• Uklonite tupfer iz otvora vagine. Suprapubični kateter mjehura

Identificira indikacije i instalira urologa katetera.

Kontraindikacije: predloženi ili dijagnosticirani tumor mjehura, poremećaj koagulacije, koji je prethodio abdominalnoj operaciji.

Komplikacije: krvarenje, upala, oštećenje crijeva ili tkiva, peritonitis.

! Transuretralni kateter treba imati prednost u odnosu na suprapubik sa značajnom pretilosti s debelim slojem masnog tkiva, s velikom ingvinalnom kila, poremećajima zgrušavanja krvi, kolostomijom i intervencijom u ambulantnim uvjetima.

! Nedostatak transuretralnog katetera u usporedbi s suprapubičkim je traumatizacija (mikroabezija) uretre s naknadnim formiranjem strikture. Vjerojatnost zaraze u obje metode je ista.

2.2. Prozračivanje maske

Verica von Pidoll

2.2.1. Glavne odredbe

Opskrbljivanje plinom mješavinom zraka, kisika i / ili anestetika preko maske za lice do pacijenta koji sam sebe diše ili, kao pomoćnog ili kontroliranog ventilatora, pacijenta s nedovoljnim samostalnim disanjem ili potpunim izostankom. Vrste maski

Postoje maske različitih modela i veličina (na primjer, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Vrste maski se razlikuju u boji, materijalu (npr. Gumi, silikonu) i stupnju prozirnosti (dopuštaju kontrolu disanja, vizualno promatranje izdisanog zraka zasićenog vodenom parom). Oprez: ove razlike određuju udobnost pacijenta (na primjer, neugodan miris gume), ali ne utječu na uspjeh ventilacije maske.

Sve su maske opremljene s unutarnjom konusnom veličinom od 22 mm za povezivanje vrećice za disanje ili "tee" anestetičkog sustava.

Maska "Rendell-Baker": mekani proizvod s zadebljanjem uz rub, uz lice djeteta.

Ostale maske: imaju napuhavajuće zadebljanje duž ruba, tako da je moguće prianjanje na lice određenog pacijenta. Mrtav prostor se povećava

Funkcionalni mrtvi prostor pacijenta povećava se prema volumenu mrtvog prostora maske (ovisno o modelu, otprilike 15-35 ml). To nije toliko značajno za stariju djecu i odrasle, ali je važno za nedonoščad, novorođenčad, dojenčad i malu djecu (vidi 10.3.3). Za ove bolesnike treba dati prednost maskama "Rendell-Baker" veličine od 0-3 s minimalnim mrtvim prostorom (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikacije i kontraindikacije

• Uvod u anesteziju prije intubacije dušnika (vidi 6.4).

• Anestezija za masku aparata (vidi 6.3).

• Kao dodatak nedovoljnoj regionalnoj anesteziji.

• Dobava mješavine bogate kisikom (0₂/ N₂O) ili potpomognuta ventilacija u bolesnika s analgezijom i sedacijom (intravenska anestezija, vidi 6.1, ataralgezija, vidi 6.1.4).

• Hitne situacije s akutnim respiratornim zatajenjem ili zastoj disanja (za oživljavanje vidi 8.2.1).

• Predložena tehnička neprovedivost ventilacije kroz masku (malformacije, bolesti, ozljede): treba pokušati provesti intubaciju pod kontrolom fibrobronhoskopa umjesto disanja kroz masku (vidi 6.4.1).

• Pacijenti s punim želucem: na primjer, u slučaju crijevne opstrukcije, unos hrane prije operacije.

• Pacijenti raspoređeni u skupinu bolesnika s punim želucem: na primjer, žene u drugoj polovici trudnoće; tijekom porođaja (vidi 15.2.1).

! Kliničke situacije u kojima se mehanička ventilacija ili anestezija kroz masku provode protivno kontraindikacijama: otežana intubacija u slučaju crijevne opstrukcije, hitna operacija u slučaju teške ili nemoguće intubacije.

U svim izvanrednim situacijama koje prate hipoksiju ili nedostatak spontanog disanja, prema vitalnim pokazateljima, trebate odmah nastaviti s ventilatorom kroz masku, pomoću vreće za disanje ili ventilatora; u nedostatku potrebne opreme - provoditi umjetno disanje prema metodi usta u usta ili usta do nosa.

Verica von Pidoll

2.2.3. Tehnika ventilacije kroz masku

Ne samo u slučaju planirane anestezije, već iu hitnoj situaciji, dovoljna ventilacija pluća kroz masku (pomoću vreće za disanje ili ventilator) je prva metoda oksigenacije koja je vitalna za pacijenta. Stoga svaki liječnik treba razviti vježbe vježbanja i redovitu praksu.

Odabir veličine maske: približna procjena (na primjer, veličina žene 2, muška veličina 3) je vrlo gruba. Maska sa svojim zadebljanjem duž ruba trebala bi obuhvatiti nos, oba ugla usta i donju čeljust između brade i donje usne.

! Glatka površina operacijskog stola bez jastuka je neugodna za većinu pacijenata, a dovoljno je teško disanje kroz masku. U tom položaju, jednostavna pozicija Jacksona (padanje glave u spoju atlantocikla) ​​obično ne poboljšava kvalitetu ventilatora. Jacksonova poboljšana pozicija (sl. 2-17): ovaj je set najprikladniji za intubaciju. U isto vrijeme, glava počiva na tvrdom jastuku debljine 7-10 cm (presavijeni list, intubacijski jastuk, itd., Prstenovi i jastučići u obliku slova U nisu prikladni), vrat je savijen, glava je odignuta na atlanto-stražnjem zglobu (ne rebent).

Prijem Esmarcha: s obje ruke treba uhvatiti pacijentovu donju čeljust (nesvjesnu) od mentalne izbočine do ugla vilice i otvoriti usta; istodobno, nježno povlačeći donju čeljust, dovedite je u stanje potomstva i učvrstite je u tom položaju s III-V prstima lijeve ruke (srednji prst drži izbočinu brade, mali prst - kut donje čeljusti). Tako su dišni putovi maksimalno otvoreni i pružaju minimalnu otpornost i na neovisno disanje i na pomoćnu / kontroliranu mehaničku ventilaciju.

• Desnom ručnom maskom prvo stavite nos, a zatim se spustite na lice (s odgovarajućom veličinom, nos i usta su potpuno pokriveni). Prije nanošenja maske, s kažiprstom lijeve ruke, malo spustite donju usnu pacijenta; zadebljanje maske tijekom konačnog fiksiranja drži usta lagano otvorenim.

• Vrhovi palca i kažiprsta lijeve ruke (držak u obliku slova C) lagano drže masku. (Pažnja: nemojte pritiskati lice pacijenta!) III-V prste kao da povlačite donju čeljust u smjeru maske, dok ja i II prst

Sl. 2-19. Ispravan položaj kanala u obliku slova S [A300-157].

samo je malo drže; brtvljenje se događa na račun regionalnog zadebljanja. ! Prečesto, neuspjeh zbog neiskustva i / ili nesavršenog posjedovanja tehnike pripisuje se utjecaju vanjskih okolnosti ili ponašanju samog pacijenta. Modifikacije S-tube (Guedel)

Indikacije: s pravilno odabranom veličinom (000, 00, 0, 1-4, počevši od veličine za prijevremeno rođene bebe), kanal za zrak ne dopušta da jezik, korijen jezika ili meka tkiva usta blokiraju protok zraka kroz usnu šupljinu i ždrijelo.

Tehnika: možete ući u pacijenta samo u stanju anestezije - inače postoji opasnost od povraćanja. Kanal za zrak ulazi se u usta pomoću konkavne strane, kranijalno usmjeren; nakon okretanja kanala 180? gurnite ga dalje niz grlo. Kraj kanala treba biti približno 1 cm proksimalno od epiglotisa.

Nazofaringealna cijev (Wendl)

Indikacije: obavlja iste funkcije kao i kanal u obliku slova S. Dobro ga podnose pacijenti iu fazi manje duboke anestezije. Stariji modeli, opremljeni gumenom podloškom koja se prilagođava i superiornoj dužini nosnih prolaza, manje su udobni pri disanju kroz masku.

Uvod: provodi se kroz donji nosni prolaz (koso zakretan u nosni septum). Kraj cijevi treba biti smješten iza jezika mekog nepca, a ne do epiglotisa. ! U bolesnika bez zuba jezik i opuštena donja usna prekrivaju ždrijelo, usprkos prijemu Esmarcha, a meka tkiva usta se maskom odguravaju prema ždrijelu. Kod nedonoščadi, dojenčadi i male djece, jezik je relativno velik i lako može zatvoriti ždrijelo.

Uz pretilost zbog masivnih mekih tkiva lica, velikog jezika i "volujskog" vrata, Esmarchov unos ne dopušta pacijentu da bude optimalno postavljen u poboljšani položaj Jacksona.

Djeca mlađa od 3 godine glave su položena ravno na površinu (mogu se pričvrstiti prstenom), donja čeljust u položaju potomstva se ne prenosi; usta u normalnom položaju lagano se otvaraju i drže otvorena uz pomoć maske koja se nanosi. Moguća je uporaba zračnog kanala u obliku slova S, ali je lakše spontano disanje ili mehanička ventilacija s otvorenim ustima i bez maske.

Kada pacijent ima bradu, s pretilošću ili odsutnošću zuba, hermetički zatvorenu masku i održavanje prohodnosti gornjih dišnih puteva često se postiže samo držanjem maske s obje ruke. Djelovanje desne ruke treba odražavati djelovanje lijeve ruke; Također se preporuča za produljenu anesteziju preko maske na pozadini spontanog disanja (vidi 6.3). U odsutnosti spontanog disanja, asistent treba voditi računa o mehaničkoj ventilaciji.

! Kada se javljaju malformacije na licu lubanje, bolesti mekih tkiva lica, ozljede ili stanja nakon kirurških zahvata u maksilofacijalnom području ventilatora kroz masku, to je ponekad nemoguće.

Uz pravilan položaj maske, dišni putevi su otvoreni, spontano disanje nije teško; u odsutnosti neovisnog disanja, mehanička ventilacija se izvodi jednostavno i bez otpora. Ako to nije slučaj (na primjer, prepreka se pojavila duž dišnih putova, maska ​​nije čvrsto pričvršćena), maska ​​se podešava; možda ponoviti sve gore navedene tehnike i njihove modifikacije. Iskusni liječnik može odrediti uspjeh događaja prema ukupnom dojmu kliničke slike (spontano disanje bez hiperventilacije i napetosti, ujednačeni respiratorni pokreti epigastrija s prevladavajućim dijafragmatskim disanjem, jedva primjetno disanje rebra).

! Trajno punjenje vrećice za disanje (O₂-Push) je dugotrajan i ne osigurava uspjeh. Osobito tijekom dulje anestezije maske (vidi 6.3), može se ponavljati potrebno ispraviti položaj maske: nakon svega, čak i manje promjene u njenom položaju mogu ometati dišni put. Praćenje hardvera

Nadzor ventilacije - respiratorni nadzor.

Pulse oksimetrija: univerzalna metoda za praćenje oksigenacije krvi (vidi 3.5.8).

Tlak u krugu disanja: s kontroliranim IVL tlakom manjim od 20 cm vode; više stope ukazuju na povredu dišnog puta (ispravljanje položaja maske), moguće je upuhivanje zraka u želudac (pritisak "sfinktera" kardije je oko 25 cm vodene linije). Ako maska ​​ne stane čvrsto, tlak u krugu nije otkriven, vreća za disanje je prazna ili ostaje prazna. Praćenje tlaka za otkrivanje curenja u krugu ne opravdava se. Nepotpuno prianjanje maske može se prepoznati po "bubbling" maski i praznoj vrećici za disanje.

TO i MOD: ako je maska ​​ispravno postavljena, indikatori su prikladni. Prenizke stope su u pogrešnom položaju maske. Također je moguće ako, s labavim uklapanjem maske, izdahnuti zrak, unatoč dovoljnoj količini TO, djelomično ode u okolni prostor.

Capnometry: tipična krivulja CO₂ govori o ispravnom položaju maske. Atipična, spljoštena ili potpuno odsutna krivulja CO₂ - Znak maske koja je zagubila i / ili propuštala izdahnuti zrak.

Ventilacija pomoću vrećice za disanje i maske (na primjer, s kardiopulmonalnom reanimacijom): praćenje hardvera je gotovo nemoguće. Klinički znak dostatnog disanja su dišni pokreti epigastrija: diže se i pada sinkronizirano s umjetnom ventilacijom (pažnja: moguća su slična kretanja kada je zrak uvučen u želudac), au manjoj mjeri i prsa. Boja kože i pulsna oksimetrija omogućuju procjenu perfuzije perifernih tkiva.

! Ako tijekom ventilacije kroz masku nije moguće spojiti kapometar, možete gurnuti cijev za dovod zraka ispod zgusnutog ruba maske i tako odrediti indikativne vrijednosti CO₂.

Verica von Pidoll

• Hipoksija zbog hipoventilacije u slučaju nepravilnog položaja maske s ograničenim dišnim putevima.

• Podrigivanje, štucanje, povraćanje (tijekom ili nakon anestezije) zbog potiskivanja zraka u želudac, zbog nedovoljne sinkronizacije vlastitog disanja i potpomognute ventilacije pluća tijekom anestezije maskom.

• Gušenje ili povraćanje iz kanala u obliku slova S.

• Hematome usne, krvarenje uslijed kompresije usana između zuba ili između zuba i dišnih putova.

• Krvarenje iz nosa iz nazofaringealnog kanala (nije odgovarajuće veličine, nema podmazivanja).

• Jedno ili dvostrano premještanje čeljusti s prisilnim izvršenjem recepcije Esmarcha (rijetko).

• Oštećenje očnih jabučica (rijetko).

• Kompresijsko oštećenje živca lica (rijetko).

! Pri težnji za savršenom tehnikom djelovanja mogu se pojaviti sljedeće manje komplikacije: bol nakon anestezije, oticanje kutova čeljusti i / ili submandibularno oticanje od lijepljenja prstiju. To treba unaprijed spomenuti, kada se pojave takve komplikacije, treba obratiti pažnju na pacijenta (objasniti situaciju, primijeniti hladnoću, mast i sl.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Ventilacija maske: dopis

• Potrebno je pojedinačno odabrati veličinu maske.

• Položite glavu na jastuk u poboljšani položaj Jacksona, za djecu ispod 3 godine - na ravnoj površini.

• Izvršite prijem Esmarkha, potomaka (osim djece mlađe od 2-3 godine).

• Učvrstite prste III-V vilica.

• Stavite masku na nos, spustite je na lice, napravite stisak u obliku slova C s krajevima indeksa i palca.

• Modifikacije: S-oblika ili nazofaringealni dišni put, masku držite objema rukama.

• Problemi su mogući kod nedonoščadi, novorođenčadi i dojenčadi, male djece, pacijenata bez zuba, pacijenata s bradom i pretilosti.

• Kontraindikacije: malformacije, bolesti, ozljede, pacijenti s punim želucem.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laringealna maska

Prsten na napuhavanje nalazi se oko ulaza u grkljan i odvaja ga od usta, ždrijela i jednjaka. Dišna mješavina kroz cijev se dovodi kroz prsten koji se napuhava i ulazi u respiratorni trakt. procjena

• Manje invazivna metoda od intubacije dušnika; nema pritužbi na bol u grlu i pri gutanju, kao i promuklost nakon anestezije.

• Kada se očuva funkcija ždrijela - pouzdan pristup dišnim putevima. To omogućuje ventilaciju pluća tijekom reanimacije i u slučaju neočekivanih poteškoća u procesu intubacije.

• Ne postoji opasnost od jednostrane ventilacije pluća (kao, primjerice, ako je endotrahealna cijev previše duboka).

• Ispravno nanesena laringealna maska, za razliku od maske za lice, čvrsto je učvršćena i ne treba je držati s dvije ruke. To daje anesteziologu veću slobodu kretanja.

• Ždrijelo ne iritira iscjedak iz nosne šupljine.

• Gljivična maska ​​se dobro podnosi i tijekom plitke anestezije.

• Nema potrebe za opuštanjem mišića tijekom instalacije (značajno smanjenje troškova!).

• Kada uzimate anesteziju, možete pričekati najtemeljitiju fazu anestezije; laringealna maska ​​treba ukloniti tek nakon potpunog obnavljanja zaštitnih refleksa u pacijenta. Pacijent s laringealnom maskom može se prebaciti u sobu za buđenje i premjestiti tamo pod nadzorom prosječnog osoblja.

• Laringealna maska, u usporedbi s lica, osigurava bolju zategnutost - jasno smanjenje vremena izlaganja inhalacijskih anestetika, osobito tijekom anestezije u djece.

• Maska dobro pristaje samo pod pritiskom od 25 cm vode. - s ventilacijom temeljenom na hardveru, povećanje vršnog tlaka može dovesti do ispuštanja zraka u želudac. Potrebno je ograničiti tlak aparata za anesteziju na 20 cm vodenog stupca.

• Ne štiti od aspiracije želučanog sadržaja u istoj mjeri kao i intubacija dušnika.

• Opasnost od pomicanja laringealne maske tijekom operacije.

• Visoki troškovi. sfera primjene

U odraslih: anestezija za razne operacije; prvenstveno u urologiji, ortopediji, ginekologiji, kirurgiji, otorinolaringologiji i stomatologiji (ASA-I-III). U Velikoj Britaniji, oni se koriste u 64% svih anestezija, uključujući i za ozbiljnije intervencije (gastroektomija, hemikolektomija), kao i za akušerstvo tijekom planiranog carskog reza. Procijenjeno trajanje intervencije treba biti 2 sata ili manje.

U djece: dijagnostička ispitivanja pod općom anestezijom, operacije za uklanjanje strabizma, ispiranje suznih kanala, popravak kile, zahvati na nosu i ušima.

! Kontraindikacije: nedostatak povjerenja da se intervencija provodi na prazan želudac, niska usklađenost prsnog koša i pluća. Tehnika izrade

Ventilacija kroz masku prije uvođenja laringealne maske nije prikladna zbog opasnosti od prisiljavanja zraka u želudac.

Pacijenti koji su sami disali unaprijed su propisali inhalaciju hidriranog O₂.

Uvod u anesteziju: najbolji je propofol (dostatna supresija faringealnih refleksa). Upozorenje: prilikom ugradnje maske protiv uvođenja barbiturata ili etomidata? mogući laringospazam.

Održavanje anestezije: u odraslih i starije djece, uglavnom putem potpune intravenske anestezije (vidi 6.1.3): produljena primjena propofola (Diprivan *) i periodično davanje fentanila u dozi od 0,5-1,0 mg intravenski u odnosu na pozadinu IVL s O smjesom₂ i N₂Kratke intervencije (6,5 kg), veličina 2 (6,5–20 kg), veličina 2,5 (20-30 kg), veličina 3 (od 30 kg do male odrasle veličine), veličina 4 (odrasla osoba), veličina 5 (odrasla osoba> 90 kg). Pažnja: na graničnim vrijednostima tjelesna težina može biti pogrešna!

Ugradnja laringealne maske

Potpuno ispustite zrak iz prstena za napuhavanje.

Strana maske okrenuta prema nebu premazana je gelom.

Lijevom rukom malo podignite glavu pacijenta (za desna ruka!) I otkopčajte vrat; pomoćnik može lagano otvoriti pacijentova usta.

Vodič kažiprst je ispuhana laringealna maska ​​uz tvrdo nepce napreduje duboko u usnu šupljinu.

Ventilacija kroz masku prije nanošenja laringealne maske je nepraktična, budući da postoji opasnost od izbacivanja zraka u želudac; u prisustvu spontanog disanja poželjno je jednostavno inhalirati O₂.

Nakon prolaska kroz kut na stražnjem zidu ždrijela, laringealna maska ​​se gurne duboko u kut dok se ne pojavi lagano elastična otpornost, što odgovara pravilnom položaju maske.

Prilikom naduvavanja zračnog jastuka (10-20 ml, ovisno o veličini), maska ​​sama zauzima ispravan položaj oko ulaza u grlo. (Pažnja! Prilikom izbacivanja zraka u masku nemojte ga držati rukama: to sprječava pravilno pozicioniranje!)

Pažljiva mehanička ventilacija s vrećicom za disanje; kontrola položaja maske: auskultacija pluća, promatranje pokreta prsnog koša, kapnometrija, pulsna oksimetrija (možete čuti i "grgljanje" buke).

Sl. 2-20. Postavljanje laringealne maske [A300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Orofaringealna cjevčica s manžetom (Copa)

Kombinira prednosti laringealne maske s jednostavnošću i pouzdanošću upotrebe kanala u obliku slova S; alternativni ventilator, koji ostavlja pomoćnika bez ruku. načelo

Modifikacija cijevne cijevi u obliku slova S s niskotlačnom manžetnom velike zapremine koja prekriva stražnju stranu farinksa, sa standardnim adapterom od 15 mm (označenim bojama) za povezivanje s ventilacijskim sustavom. Ugrađena zaštita ne dopušta pacijentu da zagrize cijev.

Operacije za samostalno disanje pacijenta u ginekologiji, urologiji, ortopediji, plastici, vaskularnoj kirurgiji, tijekom kirurških zahvata na udovima, u radiologiji i gastroenterologiji.

Sl. 2-21. Sora cijev [A300-157].

! Copa cijev treba ostaviti za kratkotrajne operacije (20 cm vodeni stupac).

• Anomalije respiratornog trakta, maksilofacijalni tumori.

• Operativni stil s oštrim nagibom glave (na primjer, brada se pritišće na prsima) ili promjena položaja tijela pacijenta tijekom operacije (na primjer, položaj na strani ili trbuhu).

• Operacije pomoću lasera ili elektrokirurških uređaja u neposrednoj blizini cijevi.

• Pedijatrijske veličine još nisu dostupne.

• Kod bolesnika bez zuba, fiksacija je teška.

• Ne štiti dišne ​​puteve od aspiracije. Primjena Copa tube

Odabir veličine cijevi: odabrati prije uvođenja anestezije. Iskustvo pokazuje da biste trebali uzeti veću Copa cijev od odgovarajućeg zračnog kanala u obliku slova S.

Uvod u anesteziju: najbolji je propofol, jer lijek značajno inhibira reflekse grkljana i ždrijela.

Provjerite manšetu i adapter

• Pažljivo umetnite štrcaljku u otvor ventila i napunite balon zrakom. Upozorenje: nemojte predozirati!

• Odvojite štrcaljku brzim uvrtanjem. Pozor: napuhana manžeta mora biti simetrična.

• Držite manšetu, nekoliko puta stisnite balon, provjerite integritet i kretanje zraka.

• Nakon provjere, ponovno izvadite zrak pomoću štrcaljke. Manžeta bi trebala stati uz tijelo cijevi. Pregibi se lagano uspravljaju.

• Provjerite adapter na 15 mm i dišni krug. (Pažnja: isključenje je moguće.)