Pregled želučanog krvarenja: uzroci, dijagnoza, liječenje

Iz ovog članka naučit ćete o uzrocima, manifestacijama, metodama identifikacije i liječenja teških komplikacija različitih patoloških stanja gastrointestinalnog trakta - krvarenja. Ovisno o mjestu, postoji gastrointestinalno, intestinalno, ezofagealno krvarenje.

Autor članka: Alexandra Burguta, opstetričar-ginekolog, viša medicinska škola s diplomom opće medicine.

Krvarenje iz želuca - krvarenje u lumen želuca. Točan izvor krvarenja može se odrediti samo pomoću posebnih metoda istraživanja, pa se stoga koristi termin "gastrointestinalno krvarenje".

Gastrointestinalni trakt je konvencionalno podijeljen u dva dijela: gornji i donji. Na vrh su: jednjak, želudac, duodenum.

Ovaj se članak usredotočuje na krvarenje u želucu, budući da se ovdje pojavljuje 80-90% svih krvarenja u probavnom sustavu. Polovica njih čini udio želuca.

Krvarenje počinje zbog razaranja površine sluznice organa, ili rupture, ili arrosia (korodirano tkivo) krvožilnog zida. Ponekad se uzrok krvarenja može u potpunosti eliminirati, ponekad - samo radi održavanja zadovoljavajućeg stanja pacijenta.

Koji liječnik kontaktirati:

• Akutno teško krvarenje zahtijeva hitnu hospitalizaciju i liječenje u kirurškoj bolnici. Također, kirurg se liječi krvavim iscjedkom iz rektuma.
• Kada simptome bolesti probavnog sustava liječi liječnik opće prakse ili gastroenterolog.
• Prisutnost krvarenja, modrica, petehija (mrlje na koži uzrokovane kapilarnim krvarenjem) razlog je za konzultaciju s hematologom (specijalistom za krv).
• Pojava uobičajenih onkoloških znakova - ekstremna iscrpljenost, bol, promjene apetita - zahtijeva pregled od onkologa.

Bilo kakvo unutarnje krvarenje je opasno. Nedostatak ili odgođeni tretman može biti fatalan.

Vrste krvarenja iz želuca

Uzroci krvarenja želuca

Mogući procesi i patologije koje dovode do uništenja zidova krvnih žila, više od 100.

Glavne 4 grupe:

1. Bolesti probavnog trakta

• Peptički ulkus i duodenalni ulkus;
• divertikula i divertikulitis;
• maligna neoplazma želuca;
• benigni polipi;
• kronični ezofagitis;
• gastroezofagealni refluks;
• erozivni gastritis;
• uzimanje lijekova koji izazivaju lijekove (salicilati, glukokortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi);
• psiho-emocionalni stres;
• Zollinger-Ellisonov sindrom (hormonski aktivni tumor gušterače);
• postoperativna;
• dijafragmalna hernija;
• Mallory-Weissov sindrom (ruptura sluznice s ponovljenim povraćanjem).

Krvarenje zbog portalne hipertenzije

• Kronični hepatitis;
• ciroza jetre;
• začepljenje portalnih ili jetrenih vena;
• smanjenje dijela vene zbog djelovanja tumora, ožiljaka.

3. Oštećenje krvnih žila

• Proširene vene jednjaka, gornje trećine želuca;
• hemoragijski vaskulitis;
• ateroskleroza;
• autoimune bolesti (sistemski eritemski lupus);
• sklerodermija;
• kardiovaskularna patologija.

4. Patologija krvi i stvaranja krvi

• Aplastična anemija;
• hemofilija;
• trombocitopenije;
• leukemija;
• hemoragijska dijateza.

Kliknite na sliku za povećanje

Često postoji kombinacija dvaju ili više čimbenika.

Simptomi želučanog krvarenja

Vrsta znakova koji se javljaju u prisutnosti otvorenog protoka krvi u želucu i snaga njihove manifestacije određeni su veličinom otvorene rane i trajanjem procesa.

Uobičajeni simptomi krvarenja želuca povezani su sa smanjenom opskrbom krvi organima. Nespecifični znakovi karakteristični za unutarnje krvarenje u bilo koju tjelesnu šupljinu:

1. slabost, spor odgovor na ono što se događa, čak i nesvjestica s masivnim krvarenjem;
2. bljedilo kože, cijanoza (plava) prstiju, nosa, nazolabijskog trokuta;
3. prekomjerno znojenje - hiperhidroza;
4. vrtoglavica, nestalan hod;
5. treperi "fly", zujanje u ušima.

Povećava se brzina pulsa, punjenje i pad napona, tonometar bilježi smanjenje tlaka.

Povraćanje krvi, kao i promjene u stolici, najkarakterističnije vanjske manifestacije opisanog ozljeđenog stanja cirkulacijskog sustava gastrointestinalnog trakta.

Povraćanje češće koaguliranom krvlju - "talog kave", jer utječe na klorovodičnu kiselinu u želucu. Pojava škrte krvi može ukazivati ​​ili na krvarenje iz jednjaka, ili obilno (u izobilju) želuca.

Bolesnici postaju crni ili vrlo tamni u boji - melena, zbog koagulirane i djelomično digestirane krvi.

Osim ovih simptoma, postoje i pojave bolesti ili stanja koje su dovele do pojave gubitka krvi.

Dijagnostičke metode

Ispitivanje bolesnika sa sumnjivim ili očitim znakovima krvarenja iz organa probavnog trakta započinje prikupljanjem pritužbi i anamneze.

Na preliminarnu dijagnozu utječe osoba koja uzima lijekove, hranu i popratne bolesti.

Laboratorijski testovi pomažu u procjeni stupnja gubitka krvi:

• opća klinička analiza krvi - broj formiranih elemenata, prisutnost anemije;
• biokemijski test krvi - procjena funkcije jetre i bubrega;
• test fekalne okultne krvi;
• koagulogram - pokazatelji sustava zgrušavanja krvi.

Najinformativnije se smatraju instrumentalnim metodama ispitivanja:

• FEGD - ispitivanje sluznice gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta pomoću endoskopa;

kontrastna radiografija želuca;

kompjutorska tomografija bez i s kontrastom;

snimanje magnetskom rezonancijom;

angiografija krvnih žila pomoću kontrastnog sredstva;

skeniranje radioizotopa - u slučaju neuspjeha prethodnih metoda istraživanja.

Kod pregleda bolesnika s simptomima unutarnjeg krvarenja potrebno je isključiti drugu patologiju: infarkt miokarda, ektopična trudnoća kod žena, krvarenje iz nosa i hemoptiza.

Liječenje krvarenja iz želuca

Medicinska taktika, volumen manipulacija ovisi o intenzitetu krvarenja i stanju koje vodi do njega.

Manje kronični gubitak krvi može se liječiti konzervativno od specijaliste, čija nadležnost uključuje bolest koja je uzrokovala stanje.

Obilno povraćanje krvlju, zbunjenost i gubitak svijesti zahtijevaju trenutni poziv na "Hitnu pomoć" i hospitalizaciju pacijenta.

konzervativan

• Osobi se propisuje stroga posteljina, hladnoća na epigastričnom području (mjehur s ledom).
• Isperite želudac hladnom vodom nakon čega slijedi uvođenje adrenalina kroz sondu. To pridonosi vazospazmu i hemostazi.
• Istovremeno započinju intravensko davanje hemostatskih (hemostatskih) sredstava i infuziju otopina za održavanje volumena cirkulirajuće krvi.
• Propisani dodaci željeza za korekciju anemije.
• Kod masivnog gubitka krvi koriste se transfuzije krvi - svježe zamrznuta plazma, crvena krvna zrnca.
• Simptomatsko liječenje provodi se prema indikacijama.

endoskopska

Povoljna metoda minimalno invazivne intervencije je endoskopska manipulacija. Mogu poslužiti kao dijagnostički postupak i istodobno pružiti terapijski učinak.

• Prilikom provođenja FEGDS-a i otkrivanja krvarećeg čira, posljednji se odsiječe otopinama epinefrina ili norepinefrina.
• Mala oštećena područja sluznice želuca karotiziraju se laserskom ili elektrokoagulacijom.
• Veće lezije su prošivene kirurškim nitima ili metalnim spajalicama.

Takve manipulacije bolesnici lakše toleriraju, spriječavaju dodatni gubitak krvi tijekom otvorenih operacija, ali se mogu koristiti samo uz manje krvarenje.

kirurgija

Konzervativna taktika nije donijela očekivani učinak.

Pacijent ima kombiniranu tešku patologiju.

Povrat nakon liječenja.

Resekcija želuca ili cijelog organa

Endovaskularna embolizacija posude (okluzija lumena embolusom)

Vagotomija - sjecište grana vagusnog živca koje stimuliraju želudac

Kirurg odabire otvoreni ili laparoskopski pristup, na temelju ciljeva operacije i općeg stanja pacijenta.

Nakon operacije, bolesniku se propisuje štedljiva dijeta, koja se postupno proširuje.

Prva pomoć

U slučaju simptoma krvarenja iz gastrointestinalnog trakta potrebna je hitna medicinska pomoć. Treba imati na umu da se kod skrivenog gubitka krvi u gastrointestinalnom traktu bol u području želuca ne javlja u 90% slučajeva.

Prije dolaska ambulantnog tima potrebno je poduzeti sljedeće mjere kako bi se ublažilo stanje pacijenta:

1. Položite pacijenta natrag na tvrdu ili relativno tvrdu površinu. Kada je pacijent na podu - ostavite na mjestu, ne pomičite se na krevetu.
2. Kod povraćanja kontrolirajte rotaciju glave u stranu kako biste izbjegli povraćanje.
3. Pružite hladnoću u predjelu želuca (ledeni mjehur ili, kao improvizirano sredstvo, smrznuta hrana, boca hladne vode). Kada koristite led ili smrznutu hranu, kontrolirajte temperaturu ohlađenog prostora kako biste spriječili ozebline.
4. Apsolutno uklonite unos hrane i tekućine. U slučaju neodoljive žeđi, ponudite kocku leda
5. U prisustvu tonometra, pratite očitanja tlaka. Pad krvnog tlaka ispod 100 mm Hg. Članak može ukazivati ​​na prijelaz gubitka krvi iz zadovoljavajuće u težu fazu, što zahtijeva početnu infuzijsku terapiju.

Po dolasku, hitno izvješće o simptomima, dokaz krvnog tlaka i dati popis lijekova koje je pacijent uzeo za praćenje prisutnosti antikoagulansa i nesteroidnih protuupalnih lijekova propisanih u liječenju zglobova.

Ako je potrebno, tim liječnika na licu mjesta izvršit će sve potrebne manipulacije kako bi stabilizirao stanje pacijenta i prevezao ga u horizontalnom položaju u medicinsku ustanovu, gdje će biti osigurana sva potrebna pomoć, koja odgovara pacijentovom stanju i preliminarnoj dijagnozi.

Komplikacije želučanog krvarenja

Pretjerano krvarenje u želucu može uzrokovati poremećaj u funkcioniranju cijelog organizma.

Česte komplikacije uključuju:

1. razvoj hemoragičnog šoka;
2. teška anemija;
3. akutno zatajenje bubrega;
4. otkazivanje više organa.

Da biste spriječili razvoj komplikacija, možete pravodobno potražiti liječničku pomoć. Kašnjenje u nekim slučajevima košta život pacijenta.

Predviđanje krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

Prognoza je određena količinom gubitka krvi i uzrocima tog stanja.

• Uz manje promjene i korekciju osnovne bolesti, prognoza je povoljna.
• Obilno krvarenje, maligni proces imaju nepovoljnu prognozu.

Prevencija želučanog krvarenja je samo jedan: adekvatno liječenje osnovne bolesti i pridržavanje preporuka liječnika.

Krvarenje iz želuca

Želučano krvarenje je odljev krvi iz oštećenih žila u želudac. Ovisno o intenzitetu, može se manifestirati slabost, vrtoglavica, anemija, povraćanje "talog kave", crne stolice. Na temelju anamneze i kliničkih analiza moguće je posumnjati na želučano krvarenje, ali je moguće postaviti dijagnozu tek nakon ezofagogastroduodenoskopije. Liječenje s manjim krvarenjem u želucu konzervativno je (hemostaza, transfuzija svježe zamrznute plazme, itd.), A obilni samo kirurški (endoskopska koagulacija, izrezivanje, proširena operacija).

Krvarenje iz želuca

Krvarenje iz želuca je opasna komplikacija mnogih bolesti ne samo gastrointestinalnog trakta, nego i sustava zgrušavanja krvi i drugih sustava tijela. Učestalost krvarenja želuca u svijetu je oko 170 slučajeva na 100 tisuća ljudi u odrasloj populaciji. Nekada je glavni uzrok želučanog krvarenja peptički ulkus. Međutim, unatoč razvoju novih uspješnih tretmana za ovu bolest, učestalost krvarenja iz želuca u proteklih dvadeset godina ostala je nepromijenjena. To je povezano s velikim izborom različitih lijekova, njihovim nekontroliranim unosom, zbog čega su među uzrocima gastrointestinalnog krvarenja istaknuta erozija lijekova i ulceracija sluznice želuca. Smrtnost od želučanog krvarenja kreće se od 4% do 26%, ova komplikacija je vodeća među uzrocima hitne hospitalizacije u bolnici.

Uzroci želučanog krvarenja

Dugi niz godina čir na želucu i duodenalni ulkus ostali su glavni uzročnik u nastanku želučanog krvarenja. U posljednjih nekoliko godina, učestalost peptičkog ulkusa značajno je smanjena, ali stalna napetost u društvu, niska medicinska pismenost stanovništva, nekontrolirana upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova dovela je do neočekivanog povećanja učestalosti krvarenja želuca gotovo tri puta. Do danas su glavni uzroci krvarenja želuca ne-ulkusne lezije sluznice želuca: erozija lijekova, stresne lezije, Mallory-Weissov sindrom. Kronično zatajenje bubrega može uzrokovati krvarenje čireva.

Drugi uzroci krvarenja želuca uključuju ishemiju želučane sluznice na pozadini kardiovaskularnih bolesti, ciroze jetre, malignih neoplazmi (i prateće kemoterapije), kemijskih i fizičkih opeklina sluznice želuca. Kranijalne ozljede mozga, šok, značajna opća hipotermija, sepsa, teški psiho-emocionalni stres, infarkt miokarda, hiperparatiroidizam, onkopatologija u terminalnom stadiju mogu izazvati nastanak krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

Faktori rizika za smrtnost u želučanom krvarenju su: dob bolesnika starijih od 60 godina; nizak krvni tlak, jaka bradikardija ili tahikardija (posebno je opasna kombinacija hipotenzije s tahikardijom); kronična insuficijencija srca, jetre, bubrega, pluća; poremećaj svijesti; davno prethodno liječenje antikoagulansima i antiplateletnim agensima. Dokazano je da kod pacijenata koji nisu podvrgnuti terapiji protiv Helicobactera, rizik od ponovnog krvarenja u iduće 2 godine je gotovo 100%.

Klasifikacija želučanog krvarenja

Krvarenje iz želuca može biti akutno i kronično. Akutno krvarenje obično je obilno, brzo dovodi do pogoršanja stanja pacijenta, zahtijeva trenutačni početak intenzivne terapije. Kronično krvarenje nije u izobilju, uzrokuje postupno anemiziranje, ne može se manifestirati na bilo koji način, osim za umjerenu slabost i umor.

Također, krvarenje iz želuca može biti skriveno i otvoreno. Skriveno krvarenje nema naglašenu kliniku, pacijent ga možda dugo ne sumnja. Potvrditi takvu patologiju može biti fekalni okultni test krvi. Očito krvarenje se obično manifestira krvavim povraćanjem, melenom, simptomima teške anemije. Prema težini gubitka krvi, dolazi do blagog, umjerenog i teškog krvarenja iz želuca.

Simptomi želučanog krvarenja

Klinika želučanog krvarenja uvelike ovisi o njenom intenzitetu i trajanju. Kratkotrajno neintenzivno krvarenje može se javiti samo vrtoglavica kada se mijenja položaj tijela, treperi muhe pred očima, slabost. Kada je gubitak krvi srednjeg intenziteta, krv se nakuplja u šupljini želuca, djelomično ulazi u duodenum. Pod utjecajem želučanog soka hemoglobin se oksidira, pretvarajući se u hematin. Kada akumulirana krv dosegne određeni volumen, dolazi do povraćanja s krvavim sadržajem, čija boja, zbog dodatka hematina, podsjeća na "talog kave". Ako je krvarenje intenzivno, želučana šupljina se brzo popunjava i hemoglobin nema vremena za oksidaciju. U tom slučaju, povraćanje će sadržavati veliku količinu crvene krvi. Krv koja je ušla u duodenum, prolazeći kroz cijeli probavni trakt, također se mijenja, slikajući stolicu crnom.

Osim povraćanja "taloga kave" i melene, kronično gastrično krvarenje očituje se u slabosti, povećanom umoru, smanjenoj učinkovitosti, blijedoj koži i sluznicama. Akutno krvarenje uključuje brzu pojavu ovih simptoma, pacijent se žali na bljeskanje muha pred njegovim očima, hladan ljepljiv znoj. Uz značajan gubitak krvi može biti kršenje svijesti (do koma), hemoragični šok razvija. U slučaju obilnog krvarenja ili neblagovremenog liječenja pacijenta za liječničku pomoć, želučano krvarenje može dovesti do smrti pacijenta.

Dijagnoza želučanog krvarenja

Ako pacijent ima jednu od predisponirajućih bolesti, gastroenterolog može posumnjati na krvarenje u želucu uz prisutnost tegoba slabosti, umora, bljedila. Najprije se propisuju klinički testovi: detaljan test krvi s određivanjem razine Hb i trombocita, test okultne fekalije, koagulogram. Ovi testovi mogu otkriti značajno smanjenje razine hemoglobina, kršenje sustava zgrušavanja krvi.

Međutim, glavna metoda za dijagnosticiranje želučanog krvarenja je gastroskopija - endoskopsko ispitivanje sluznice želuca. Konzultacije s endoskopistom s endoskopijom endoskopije dovode do otkrivanja proširenih vena jednjaka i gornjeg trbuha, koje mogu biti izvor krvarenja. Osim toga, moguće je identificirati erozije i čireve želuca, suze sluznice (kod Mallory-Weissovog sindroma). Za identifikaciju bolesti koje mogu dovesti do krvarenja iz želuca, primjenjuju se ultrazvuk abdomena i druge pomoćne dijagnostičke tehnike.

Liječenje krvarenja iz želuca

Liječenje umjerenog želučanog krvarenja, koje ne uzrokuje značajno pogoršanje stanja pacijenta, može se provesti ambulantno ili u gastroenterološkom odjelu. Za konzervativnu hemostazu propisani su hemostatski lijekovi, preparati željeza se koriste za ispravljanje posthemoragijske anemije. U slučaju akutnog, teškog krvarenja, u bolnici je potrebna obvezna hospitalizacija pomoću kirurške hemostaze.

Kada bolesnik s obilnim želudačnim krvarenjem uđe u odjel, on dobiva potpuni mir, pouzdani venski pristup i intenzivna zamjena volumena cirkulirajuće krvi kristalnim, koloidnim otopinama i krvnim pripravcima (svježe zamrznuta plazma, krioprecipitat, masa eritrocita). Na područje želuca stavi se pakiranje leda. Nakon relativne stabilizacije stanja provodi se hitno zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja rezanjem ili ligiranjem krvarećih žila tijekom gastroduodenoskopije, treptanja čira na želucu. Ako je uzrok krvarenja želučani čir, on se izrezuje, au nekim slučajevima - resekcija želuca (2/3 organa se uklanja i nastaje anastomoza između panja želuca i crijeva).

Nakon provedbe instrumentalne hemostaze propisana je antisekretorna i simptomatska terapija s ciljem sprječavanja pojave ponovljenog želučanog krvarenja. Bolesnika treba obavijestiti da nedavno prepoznato krvarenje iz želuca može dovesti do razvoja teške anemije, hemoragičnog šoka, akutnog zatajenja bubrega, a potom - do višestrukog zatajenja organa i smrti. Zato je tako važno slijediti sve preporuke gastroenterologa, provesti cjeloviti tijek antisekretorne terapije.

Primijećeno je da u skupini bolesnika u mlađoj i srednjoj dobi korištenje endoskopske hemostaze u kombinaciji s antisekretornom terapijom dovodi do najboljih rezultata, učestalost recidiva u tim dobnim skupinama je minimalna. Međutim, u starijih bolesnika učinkovitost ove tehnike nije tako visoka, a vrlo česti slučajevi ponovljenog krvarenja u želucu kod starijih bolesnika dovode do povećanja smrtnosti od ove komplikacije do 50%.

Predviđanje i prevencija želučanog krvarenja

Prognoza za želučano krvarenje ovisi o njegovoj ozbiljnosti i pravovremenosti dijagnoze i liječenja. Kod kroničnog krvarenja niskog intenziteta, prognoza je relativno povoljna, pravovremeno liječenje osnovne bolesti značajno poboljšava kvalitetu života pacijenta, smanjuje rizik od fatalnih komplikacija. Bogato krvarenje u želucu ima vrlo lošu prognozu. To je zbog teškoća u dijagnostici, kasnog početka adekvatne terapije. Akutno obilno želučano krvarenje je često smrtonosno.

Prevencija želučanog krvarenja je prevencija bolesti koje mogu uzrokovati razvoj ove komplikacije. Potrebno je godišnje posjetiti terapeuta radi ranog otkrivanja peptičkog ulkusa, drugih gastrointestinalnih bolesti, krvnog sustava. Bolesnicima s želučanim ulkusom savjetuje se da se podvrgnu pravodobnom liječenju anti-helikobakterom i antisekretornom terapijom.

Simptomi i liječenje krvarenja u želucu

Kada dođe do krvarenja u želucu, simptomi mogu biti različiti, ovisno o osnovnoj bolesti i ozbiljnosti njezina tijeka. Ovaj fenomen smatra se ozbiljnom komplikacijom niza bolesti koje zahtijevaju hitno djelovanje. Veliki gubitak krvi može biti opasan za ljudski život, pa će poznavanje tehnika prve pomoći pomoći u izbjegavanju tragičnih posljedica. Važno je strogo se pridržavati zabrana korištenja određenog broja proizvoda, jer je to pogrešna prehrana koja često izaziva patologiju.

Suština problema

Gastrointestinalno krvarenje je krv koja izlazi u crijevni lumen ili želudac. Ovaj fenomen ne smatra se samostalnom bolešću, ali obično izražava patognomonične znakove različite geneze. Utvrđeno je da se krvarenje u želudac može pojaviti s razvojem više od 100 različitih bolesti, pa stoga često postoji problem u smislu dijagnoze.

Kako bi se razumio mehanizam crijevnog krvarenja, potrebno je upoznati se s anatomijom organa. Ljudski želudac je vrsta šuplje "vrećice" u koju hrana ulazi iz jednjaka, gdje se djelomično obrađuje, miješa i šalje u duodenum. Tijelo se sastoji od nekoliko odjela:

• odjel za ulaz ili cardia;
• dno želuca (u obliku svoda);
• tijelo;
• pylorus u želucu (prijelaz želuca u duodenum).

Želučana stijenka ima troslojnu strukturu:

• sluznica;
• sloj mišića;
• vanjski omotač vezivnog tkiva.

Volumen želuca kod odraslih je obično 0,5 litara i proteže se pri jedenju do 1 l.

Dotok krvi u želudac osiguravaju arterije koje prolaze duž rubova - lijevo i desno. Od velikih otoka brojne male grane. U području kardije nalazi se venski pleksus. Krvarenje je moguće ako je bilo koja od navedenih žila oštećena. Najčešći izvor crijevnog krvarenja može biti venski pleksus, jer iz više razloga vene se proširuju, što povećava rizik od oštećenja.

Vrste patologije

Ovisno o etiološkom mehanizmu, postoje 2 glavna tipa krvarenja iz želuca: čirevi (nastali od čira na želucu) i ne-ulcerativni. Po prirodi patologije ističu se akutni i kronični oblici. U prvom slučaju, unutarnje krvarenje se vrlo brzo razvija s intenzivnim gubitkom krvi, što zahtijeva hitne medicinske mjere. Kroničnu kliniku karakterizira dugačak tijek s malom konstantnom infiltracijom krvi u lumen želuca.

Uzimajući u obzir ozbiljnost pojave, postoje 2 tipa: eksplicitno i latentno krvarenje. U prvoj varijanti, svi znaci krvarenja iz želuca su intenzivni i lako detektirani. Latentni tijek je karakterističan za kronični proces, dok je definicija bolesti otežana odsustvom označenih simptoma, a prisutnost patologije, u pravilu, naznačena je samo posrednim znakovima, osobito bljedilo. Prema težini manifestacije razlikuju se sljedeći stupnjevi: blagi, umjereni i teški.

Klinika crijevnog krvarenja ovisi o mjestu izvora krvarenja. Označene su sljedeće glavne opcije:

1. Krvarenje u gornjem dijelu probavnog trakta: jednjak, želudac, duodenal.
2. Donja krvarenja: mala, debela i rektalna.

Etiologija fenomena

Najčešći uzroci krvarenja želuca povezani su s razvojem peptičkog ulkusa u samom organu ili duodenumu. Oni su zabilježeni kod gotovo svake pete bolesnice s takvom patologijom. U tom slučaju dolazi do izravnog oštećenja krvnih žila u želučanom soku ili do pojave komplikacija u obliku krvnog ugruška, što dovodi do rupture posude.

Problem koji se razmatra može biti uzrokovan uzrocima koji se ne odnose na ulkusnu bolest:

• erozija želučane sluznice;
• čirevi izazvani ozljedama, opeklinama, operacijom (tzv. stresni čirevi);
• čireve uzrokovane dugim liječenjem uz upotrebu moćnih lijekova;
• Mallory-Weissov sindrom, tj. Oštećenje sluznice intenzivnim povraćanjem;
• ulcerozni kolitis;
• formacije tumora, polipi;
• želučani divertikulum uzrokovan protruzijom želučane stijenke;
• dijafragmalna hernija povezana s izbočenjem dijela želuca u trbušnu šupljinu.

Uzroci zbog kršenja strukture krvnih žila također se bilježe:

• formiranje aterosklerotskih plakova u zidovima krvnih žila;
• vaskularna aneurizma;
• venska dilatacija u hipertenziji portalnog tipa zbog disfunkcije jetre;
• bolesti vezivnog tkiva: reumatizam, eritematozni lupus;
• sistemski vaskulitis: periarteritis nodosa, purpura Schenline-Genoch.

Ponekad je uzrok krvarenja poremećaj krvarenja. Trombocitopenija i hemofilija mogu se pripisati glavnim patologijama ovog tipa. Osim toga, gubitak krvi može biti uzrokovan mehaničkim ozljedama kada kruto tijelo uđe u želudac, kao i infektivne lezije - salmoneloza, dizenterija itd.

Simptomatske manifestacije

Postoji nekoliko skupina znakova krvarenja u želucu. Za svako unutarnje krvarenje u ljudskom tijelu razvijaju se simptomi opće naravi:

• blijeda koža;
• opća slabost i apatija;
• hladno znojenje;
• hipotenzija;
• pojavu brzog, ali oslabljenog pulsa;
• vrtoglavica;
• tinitus;
• zbunjenost i letargija.

Kod intenzivnog gubitka krvi, osoba može izgubiti svijest.

Povraćanje i pražnjenje krvi mogu se pripisati patognomonskim znakovima ove pojave. Krvarenje se može odrediti karakterističnom vrstom bljuvotine: nalik je na "talog kave". U ovom slučaju, krv se oslobađa, a na nju utječe kiselina u želucu. U isto vrijeme, s krvarenjem iz jednjaka ili teškim oštećenjem želučanih arterija, moguće je izaći s povraćenom grimiznom, nepromijenjenom krvlju. Nečistoće krvi u fecesu daju izgled tvari nalik na katran.

Ozbiljnost stanja bolesne osobe s želučanim krvarenjem procjenjuje se prema 3 stupnja:

1. Blagi stupanj utvrđuje se u zadovoljavajućem općem stanju bolesnika. Možda blagi vrtoglavica, puls - do 76-80 otkucaja u minuti, tlak - ne manje od 112 mm Hg.
2. Prosječni stupanj utvrđuje se u prisutnosti teške bljedilo kože s hladnim znojenjem. Puls se može povećati na 95-98 otkucaja, a pad tlaka na 98-100 mm Hg.
3. Potrebna je teška hitna pomoć. Karakterizira ga takav znak kao prividna inhibicija. Puls prelazi 102 otkucaja, a tlak postaje ispod 98 mm Hg.

Ako se liječenje ne provodi ili se ne provodi ispravno, patologija ubrzano napreduje.

Hitna pomoć

S razvojem akutnog krvarenja želuca, simptomi se vrlo brzo povećavaju. Ako ne započnete pravovremeno liječenje, posljedice mogu biti vrlo ozbiljne. S oštrim pogoršanjem ljudskog stanja, teškom slabošću i bljedilom, zamagljenjem svijesti i pojavom povraćanja u obliku "taloga kave", hitno je pozvati hitnu pomoć.

Prije dolaska liječnika prva je pomoć za krvarenje iz želuca. Kako zaustaviti gubitak krvi u hitnim slučajevima? Osiguran je potpuni odmor i ledeni oblog. Pacijent se uklapa u ležeći položaj s blago podignutim nogama. Led se polaže u trbuh. U teškim uvjetima intramuskularna injekcija kalcijevog glukonata i Vikasola. Možda korištenje tableta Ditsinon.

Načela liječenja patologije

Liječenje želučanog krvarenja ima za cilj suzbijanje glavne bolesti i uklanjanje simptoma i njegovih posljedica. Može se provoditi konzervativnim ili operativnim metodama, ovisno o vrsti patologije i ozbiljnosti njezina tijeka.

Tretman se temelji na sljedećim načelima:

1. S blagom ozljedom. U slučaju želučanog krvarenja osigurana je kruta dijeta, propisana je injekcija Vikasola, lijekovi na bazi kalcija i vitamini.
2. S umjerenom težinom. Liječenje uključuje endoskopiju s kemijskim ili mehaničkim učinkom na izvor krvarenja. Moguće transfuzije krvi.
3. S teškom patologijom. Osigurana je hitna reanimacija i, u pravilu, operacija. Tretman se provodi u stacionarnim uvjetima.

Konzervativna terapija je usmjerena na zaustavljanje krvarenja. U tu svrhu poduzete su sljedeće mjere:

1. Ispiranje želuca s hladnom kompozicijom. Izvodi se pomoću probne cijevi umetnute kroz usta ili nos.
2. Uvođenje lijekova za izazivanje vaskularnih grčeva: Adrenalin, Noradrenanlin.
3. Intravenska injekcija (kapanje) hemostatskih sredstava.
4. Transfuzija uz korištenje krvi donora ili krvnih nadomjestaka.

Endoskopske metode se izvode pomoću posebnih alata. Najčešće korištene metode su:

• obkalyvanie ulcerativni fokus adrenalina;
• elektrokoagulacija uništenih malih posuda;
• izlaganje laseru;
• šivanje mjesta oštećenja navojem ili posebnim spajalicama;
• korištenje posebnog ljepila.

Važan element liječenja je pravilna prehrana. Dijeta nakon krvarenja želuca treba strogo održavati. Što se može konzumirati nakon poduzimanja hitnih mjera i uklanjanja akutnog tijeka? Prvog dana ne možete uopće jesti ili piti. Sljedećeg dana možete početi konzumirati tekućinu (100-150 ml). Obroci u idućih 3-4 dana uključuju postupno uvođenje juha, pirenih juha, mliječnih proizvoda, ukapljenih žitarica. Možete jesti normalno, ali u štedljivoj prehrani, samo 9-10 dana nakon što je krvarenje uklonjeno. Naknadni obroci se provode u skladu s tablicom broj 1 s prijelazom na manje krute dijete. Način unosa hrane je čest (7–8 puta dnevno), ali u doziranim obrocima.

Krvarenje u želucu smatra se vrlo opasnom manifestacijom nekih bolesti. Ako se otkrije takva patologija, treba poduzeti mjere u hitnim slučajevima.

Krvarenje iz želuca. Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje patologije

Web-lokacija pruža pozadinske informacije. Odgovarajuća dijagnoza i liječenje bolesti mogući su pod nadzorom savjesnog liječnika.

Krvarenje iz želuca je krvarenje u koje se krv uliva u lumen želuca. Općenito, pojam "gastrointestinalno krvarenje" se uobičajeno koristi u medicini. Općenitije je i odnosi se na sva krvarenja koja se javljaju u probavnom traktu (jednjak, želudac, mala i velika crijeva, rektum).

Činjenice o želučanom krvarenju:

• Ovo stanje - dno najčešćih uzroka hospitalizacije pacijenata u kirurškim bolnicama.
• Danas je poznato više od 100 bolesti koje mogu biti praćene krvarenjem iz želuca i crijeva.
• Oko tri četvrtine (75%) svih krvarenja iz želuca ili dvanaesnika je posljedica čira.
• Krvarenje se javlja kod jednog od pet pacijenata koji pate od čira na želucu ili čira na dvanaesniku i nisu primili liječenje.

Značajke strukture želuca

Anatomija želuca

Sekcije želuca:

• ulazni dio (kardija) - prijelaz jednjaka u želudac i područje želuca neposredno uz to mjesto;
• dno želuca - gornji dio tijela, koji ima oblik luka;
• tijelo želuca je glavni dio tijela;
• izlazni dio (pylorus u želucu) - prijelaz želuca u duodenum i područje želuca neposredno uz to mjesto.

Želudac se nalazi u gornjoj trbušnoj šupljini na lijevoj strani. Dno mu se nalazi uz dijafragmu. U blizini su duodenum, gušterača. Na desnoj strani - jetra i žučni mjehur.

Stijenka želuca sastoji se od tri sloja:

• Sluznica. Vrlo je tanak, jer se sastoji od samo jednog sloja stanica. Oni proizvode želučane enzime i klorovodičnu kiselinu.
• Mišići. Zbog mišićnog tkiva, želudac se može stezati, miješati i gurati hranu u crijeva. Na mjestu prijelaza jednjaka u želudac i želudac u duodenum nalaze se dvije mišićne pulpe. Gornji ne dopušta da sadržaj želuca uđe u jednjak, a niži - sadržaj duodenuma u želudac.
• Vanjska ljuska je tanak film vezivnog tkiva.

Kod odrasle osobe na prazan želudac, želudac ima volumen od 500 ml. Nakon jela se obično proteže do volumena od 1 l. Maksimalna količina želuca može se protezati do 4 litre.

Funkcije želuca

Dotok krvi u želudac

Arterije koje opskrbljuju želudac prolaze njegovim lijevim i desnim rubovima (zbog zakrivljenog oblika tijela ti se rubovi nazivaju mala i velika zakrivljenost). Od glavnih arterija odstupaju brojne male.

Na mjestu prijelaza jednjaka u želudac nalazi se venski pleksus. Kod nekih bolesti, vene od kojih se sastoji, proširuju se i lako se ozljeđuju. To dovodi do ozbiljnog krvarenja.

Vrste krvarenja iz želuca

Ovisno o trajanju krvarenja:

• akutni - brzo se razvijaju, zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć;
• kronična - manje intenzivna, dugotrajna.

Ovisno o tome koliko su izraženi znakovi krvarenja:

• očito - pojavljuju se vedro, postoje svi simptomi;
• skriveno - nema simptoma, obično je karakteristično za kronično krvarenje iz želuca - uočava se samo bljedilo pacijenta.

Uzroci želučanog krvarenja

Stres ima negativan učinak na mnoge unutarnje organe. Osoba koja je često nervozna ima veće šanse da postane bolesna s različitim patologijama.

Tijekom jakog stresa u ekstremnoj situaciji, kora nadbubrežne žlijezde počinje proizvoditi hormone (glukokortikoide), koji povećavaju izlučivanje želučanog soka, uzrokujući narušenu cirkulaciju krvi u organu. To može dovesti do površnih čireva i krvarenja.

Na mjestu prijelaza jednjaka u želudac nalazi se venski pleksus. To je spoj grana portalne vene (prikupljanje krvi iz crijeva) i gornje šuplje vene (prikupljanje krvi iz gornje polovice tijela). S povećanjem tlaka u tim venama, oni se šire, lako se ozlijede, dolazi do krvarenja.

Uzroci proširenih vena jednjaka:

• ciroza jetre;
• tumori jetre;
• tromboza portalnih vena;
• kronična limfocitna leukemija;
• kompresija portalne vene kod različitih bolesti.

Simptomi želučanog krvarenja

• slabost, letargija;
• bljedilo;
• hladan znoj;
• niži krvni tlak;
• česti slabi puls;
• vrtoglavica i tinitus;
• retardacija, zbunjenost: pacijent polagano reagira na okolinu, sa zakašnjenjem odgovara na pitanja;
• gubitak svijesti

Što je krvarenje intenzivnije, to se ti simptomi brže razvijaju i povećavaju.
Kod teškog akutnog krvarenja, stanje pacijenta se vrlo brzo pogoršava. Svi se simptomi povećavaju u kratkom vremenu. Ako ne pružite hitnu pomoć, može doći do smrti.
U slučaju kroničnog krvarenja želuca, pacijent može dugo vremena biti poremećen blagim blijedilom, slabostima i drugim simptomima.

• Melena je karakteristična za krvarenje iz želuca - crnu tarirastu stolicu. Takav izgled ima zbog činjenice da je krv izložena želučanom soku koji sadrži klorovodičnu kiselinu.
• Ako u izmetu postoje tragovi svježe krvi, vjerojatno postoji crijevno krvarenje, a ne krvarenje iz želuca.

Koliko može biti bolesno stanje s želučanim krvarenjem?

Dijagnoza želučanog krvarenja

Koji liječnik treba liječiti od želučanog krvarenja?

Kod kroničnog krvarenja želuca pacijent često ne sumnja da ima ovo patološko stanje. Pacijenti se obraćaju specijaliziranim stručnjacima o simptomima osnovne bolesti:

• za bol i nelagodu u gornjem abdomenu, mučninu, probavne smetnje - terapeutu, gastroenterologu;
• s povećanim krvarenjem, pojavom na tijelu velikog broja modrica - terapeutu, hematologu.

Stručnjak propisuje pregled tijekom kojeg se otkriva krvarenje iz želuca.

Jedini simptom koji može ukazivati ​​na prisutnost kroničnog krvarenja u želucu je crna katrana stolica. U tom slučaju trebate odmah kontaktirati kirurga.

Kada moram nazvati hitnu pomoć?

Kod intenzivnog akutnog krvarenja želuca, stanje pacijenta se vrlo brzo pogoršava. U takvim slučajevima morate nazvati hitnu pomoć:

• Teška slabost, bljedilo, letargija, brzo propadanje.
• Gubitak svijesti
• Povraćanje "talog kave".

Ako tijekom intenzivnog gastričkog krvarenja ne pružite medicinsku pomoć na vrijeme - pacijent može umrijeti od velikog gubitka krvi!

Liječnik hitne pomoći brzo će pregledati pacijenta, poduzeti potrebne mjere kako bi stabilizirao njegovo stanje i odveo ga u bolnicu.

Koja pitanja može liječnik pitati?

Tijekom razgovora i pregleda pacijenta, liječnik se suočava s dva zadatka: utvrditi prisutnost i intenzitet krvarenja iz želuca, osigurati da krvarenje dolazi iz želuca, a ne iz drugih organa.

Pitanja koja možete postaviti na recepciji:

• Kakve su zabrinutosti u ovom trenutku? Kada su se pojavili? Kako se od tog trenutka promijenilo vaše stanje?
• Jeste li u prošlosti imali krvarenje u probavnom sustavu? Jeste li išli kod liječnika sa sličnim problemima?
• Imate li čir na želucu ili dvanaesniku? Ako je tako, koliko dugo? Koji ste tretman dobili?
• Imate li sljedeće simptome: bol u gornjem dijelu trbuha, mučninu, povraćanje, podrigivanje, žgaravicu, probavne smetnje, nadutost?
• Jeste li imali operaciju zbog bolesti želuca i vena trbuha? Kad bi bilo - iz kojeg razloga, kada?
• Pate li od bilo koje bolesti jetre, poremećaja krvarenja?
• Koliko često i u kojoj količini pijete alkohol?
• Imate li krvarenje iz nosa?

Kako liječnik pregleda pacijenta s krvarenjem u želucu?

Koji se pregled može propisati?

Liječenje krvarenja iz želuca

Bolesnika s krvarenjem u želucu treba odmah hospitalizirati u bolnici.

Postoje dvije taktike u liječenju krvarenja iz želuca:

• bez operacije (konzervativno);
• operacija.

Liječenje bez operacije

• krv donora;
• krvne zamjene;
• zamrznuta plazma.

Endoskopsko liječenje

Ponekad se želučano krvarenje može zaustaviti tijekom endoskopije. Da bi se to postiglo, u želudac se kroz usta umeću posebni endoskopski instrumenti.

Načini endoskopskog liječenja:

• Usitnjavanje krvarenja čira na želucu s otopinama adrenalina i noradrenalina, koje uzrokuju vazospazam i zaustavljaju krvarenje.
• Elektrokoagulacija - kauterizacija malih područja krvarenja sluznice.
• Laserska koagulacija - kauterizacija pomoću lasera.
• Treperi s nitima ili metalnim kopčama.
• Primjena posebnog medicinskog ljepila.

Ove metode se uglavnom koriste za mala krvarenja.

Kirurgija za krvarenje iz želuca

Rehabilitacija nakon operacije želuca

Ovisno o vrsti operacije, njezino trajanje i volumen mogu biti različiti. Stoga, vrijeme rehabilitacije može varirati.

U većini slučajeva, aktivnosti rehabilitacije provode se prema sljedećoj shemi:

• Prvog dana pacijentu se dopušta pokret s rukama i nogama;
• od drugog dana obično započinju vježbe disanja;
• trećeg dana, pacijent može pokušati ustati;
• osmoga dana, s povoljnim smjerom, uklonite šavove;
• 14. dan otpuštaju iz bolnice;
• nakon toga, pacijent se bavi fizikalnom terapijom, vježba je zabranjena mjesec dana.

Dijeta u postoperativnom razdoblju (ako operacija nije bila teška i nema komplikacija):

• 1. dan: zabranjeno je jesti i piti vodu. Usne možete samo navlažiti vodom.
• 2. dan: možete popiti samo vodu, pola šalice dnevno, žličice.
• 3. dan: možete uzeti 500 ml vode, bujona ili jakog čaja.
• 4. dan: dnevno možete uzeti 4 šalice tekućine, dijeleći taj iznos na 8 ili 12 prijema, dopušteno žele, kiselo mlijeko, sluzave juhe.
• Od 5. dana možete jesti bilo koju količinu tekućih juha, svježeg sira, krupice;
• Od 7. dana u obrok se dodaje kuhano meso;
• Od 9. dana pacijent se prebacuje na uobičajenu nježnu prehranu, isključujući iritantnu hranu (začinjenu, itd.), Proizvode pripremljene na bazi punomasnog mlijeka.
• U nastavku se preporučuju česti obroci u malim obrocima - do 7 puta dnevno.

Gastrointestinalno krvarenje: liječenje

Krvarenje prestaje samostalno u oko 80% slučajeva. Nastavak krvarenja zahtijeva zaustavljanje na endoskopski način što je prije moguće. Ako to nije moguće, onda pribegnite aktivnoj kirurškoj taktici. U nekim slučajevima provodi se endovaskularna intervencija ili konzervativno liječenje.

Glavni zadaci anesteziologa-reanimatora u liječenju bolesnika s GCC:

• Sprečavanje ponovnog pojavljivanja krvarenja nakon prestanka;
• Obnova sustavne hemodinamike i drugih pokazatelja homeostaze. Naravno, količina pružene skrbi može se jako razlikovati: od oživljavanja do jednostavnog praćenja pacijenta;
• Pomoć u endoskopskim ili kirurškim zahvatima (ako je potrebno);
• Pravovremeno otkrivanje ponovnog krvarenja;
• U relativno rijetkim slučajevima konzervativno liječenje krvarenja.

Redoslijed pomoći

Ako je pacijent primio antikoagulante prije početka krvarenja, u većini slučajeva treba ih poništiti. Prema kliničkim znakovima procijenite težinu stanja i procijenjeni iznos gubitka krvi. Povraćanje krvi, labava stolica s krvlju, melena, promjene hemodinamskih parametara - ovi znakovi ukazuju na nastavak krvarenja. Hipotenzija u ležećem položaju ukazuje na veliki gubitak krvi (više od 20% BCC). Ortostatska hipotenzija (smanjenje sistoličkog krvnog tlaka iznad 10 mmHg i povećanje brzine otkucaja srca više od 20 otkucaja u minuti tijekom uspravljanja) ukazuje na umjereni gubitak krvi (10-20% bcc);

U najtežim slučajevima prije endoskopske intervencije može biti potrebna intubacija dušnika i mehanička ventilacija. Izvedite venski pristup s perifernim kateterom dovoljnog promjera (G14-18), u teškim slučajevima ugradite drugi periferni kateter ili kateterizirajte središnju venu.

Uzeti dovoljnu količinu krvi (obično ne manje od 20 ml) kako bi se odredila skupina i Rh-faktor, kombinacija krvi i laboratorijski testovi: kompletna krvna slika, protrombin i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, biokemijski parametri.

Infuzijska terapija

Započeti provođenje infuzijske terapije uvođenjem uravnoteženih otopina soli.

Važno je! Ako se pojave znakovi kontinuiranog krvarenja ili se postigne nestabilna hemostaza, krvni tlak treba održavati na minimalno prihvatljivoj razini (MAP 80-100 mmHg), tj. Infuzijska terapija ne smije biti previše agresivna. Hemotransfuzije se provode ako adekvatna infuzijska terapija nije moguće stabilizirati hemodinamiku pacijenta (BP, HR). Razmotrite potrebu za transfuzijom krvi:

- kod smanjenja razine hemoglobina ispod 70 g / l. kod zaustavljenog krvarenja;

- s kontinuiranim krvarenjem, kada je hemoglobin ispod 90-110 g / l.

U slučaju masovnog gubitka krvi (više od 50-100% BCC), transfuzijsko liječenje provodi se u skladu s načelima "Hemostatske reanimacije". Smatra se da svaka doza mase crvenih krvnih zrnaca (250-300 ml) povećava razinu hemoglobina za 10 g / l. Svježe zamrznuta plazma propisana je za klinički značajnu koagulopatiju, uključujući i lijek izazvan (na primjer, pacijent prima varfarin). I u slučaju masovnog gubitka krvi (> 50% BCC). Ako se postigne pouzdana hemostaza, nema potrebe za uvođenjem FFP čak i sa značajnim gubitkom krvi (više od 30% BCC). Dekstrani (poliglucin, reopoliglukin), otopine hidroksietilnog škroba (HES) mogu povećati krvarenje, a njihova uporaba nije preporučljiva.

Antisekretorna terapija

Optimalni uvjeti za primjenu vaskularno-trombocitnih i hemokagulacijskih komponenti hemostaze nastaju pri pH> 4,0. Inhibitori protonske pumpe i blokatori H2-histaminskih receptora koriste se kao antisekretorni lijekovi.

Upozorenje! Istodobna primjena blokatora H2-histaminskih receptora i inhibitora protonske pumpe nije preporučljiva.

Lijekovi obiju skupina suzbijaju proizvodnju klorovodične kiseline u želucu i tako stvaraju uvjete za perzistentnu hemostazu krvarenja. Ali inhibitori protonske pumpe pokazuju stabilnije rezultate u smanjenju kiselosti želučanog soka i mnogo učinkovitije smanjuju rizik od ponovnog pojavljivanja krvarenja. Antisekretorni učinak inhibitora protonske pumpe ovisan je o dozi. Stoga danas preporučuju uporabu visokih doza lijekova, tako da niže navedene sheme propisivanja nisu autorova pogreška.

Pacijenti su raspoređeni u / u infuziju jednog od sljedećih inhibitora protonske pumpe:

• Omeprazol (Losek) u / u 80 mg kao punjenoj dozi, nakon čega slijedi uvođenje 8 mg / sat.
• Pantoprazol (Kontrola) / 80 mg kao početna doza, nakon čega slijedi uvođenje 8 mg / sat.
• Esomeprazol (Nexium) u / u 80 mg kao punjenoj dozi, nakon čega slijedi uvođenje 8 mg / sat.

Punjenje doze lijeka se daje za oko pola sata. Intravenska primjena lijeka se nastavlja 48-72 sata, koristeći, ovisno o mogućnostima, bolus ili kontinuirani put primjene. U narednim danima, oni prelaze na oralnu primjenu lijeka u dnevnoj dozi od 40 mg (za sve inhibitore protonske pumpe navedene u ovom odlomku). Predviđeno trajanje tečaja je 4 tjedna.

Upozorenje. Uvođenje inhibitora protonske pumpe treba započeti prije endoskopske intervencije, jer se time smanjuje vjerojatnost recidiva krvarenja.

U odsutnosti inhibitora protonske pumpe ili njihove intolerancije kod pacijenata, propisani su i / v H2-histaminski blokatori

• Ranitidin u / u 50 mg nakon 6 sati ili 50 mg / u, zatim 6,25 mg / sat / u. Nakon tri dana, oralno 150-300 mg 2-3 puta dnevno;
• Famotidin / kapanje 20 mg nakon 12 sati. Unutar u svrhu liječenja koristi se 10-20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg 1 vrijeme / dan.

Priprema za gastroskopiju

Nakon relativne stabilizacije pacijentovog stanja (MAP više od 80-90 mmHg) potrebno je endoskopsko ispitivanje i, ako je moguće, odrediti izvor i zaustaviti krvarenje.

Kako bi se olakšalo održavanje gastroskopije na pozadini tekućeg krvarenja, omogućuje se sljedeći prijem. 20 minuta prije intervencije, eritromicin se pacijentu daje intravenski brzom infuzijom (250-300 mg eritromicina se otopi u 50 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida i injektira u 5 minuta). Eritromicin olakšava brzu evakuaciju krvi u crijeva i time olakšava mjesto izvora krvarenja. Uz relativno stabilnu hemodinamiku s istim ciljevima, 10 mg metoklopramida se koristi u / u primjeni.

U bolesnika s valvularnim bolestima srca preporuča se antibiotska profilaksa prije izvođenja gastroskopije. Ponekad je za uklanjanje krvnih ugrušaka iz želuca (za olakšavanje endoskopskog pregleda) potrebna želučana sonda velikog promjera (24 ili više Fr). Pranje želuca preporuča se za provođenje vode na sobnoj temperaturi. Nakon postupka, sonda je uklonjena.

Smatra se neprikladnim u većini slučajeva koristiti želučanu sondu u svrhu dijagnosticiranja i praćenja krvarenja (ako je moguće provesti endoskopsko ispitivanje).

Daljnje taktike

Ovisi o rezultatima endoskopskog pregleda. U nastavku ćemo razmotriti najčešće opcije.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Peptički ulkus, čir duodenuma, erozivne lezije

Klasifikacija krvarenja (na temelju Forrestove klasifikacije)

I. Nastavak krvarenja:

a) masivni (jet arterijsko krvarenje iz velike posude)

b) umjerena (krv iz struje iz venske ili male arterijske žile brzo napuni izvor nakon što je zajapurena i teče širokom strujom niz crijevnu stijenku; arterijsko krvarenje mlazom iz male posude čije se prirodno stanje povremeno zaustavlja);

c) slaba (kapilarna) - neznatno istjecanje krvi iz izvora koji može biti pokriven ugruškom.

II. Održano krvarenje:

a) prisutnost u izvoru krvarenja trombozne posude prekrivene labavim ugruškom s velikom količinom izmijenjene krvi s ugrušcima ili sadržajem vrste "taloga kave";

b) vidljivu posudu s trombom smeđe ili sive boje, dok posuda može stršiti iznad donje razine, umjerena količina sadržaja "taloga kave".

c) prisutnost malih, točkastih, tromboznih kapilara smeđe boje koje ne strše iznad dna, tragovi sadržaja "taloga kave" na zidovima organa.

Trenutno kombinirano (termokagulacija + aplikacija, injekcije + endoclipping, itd.), De facto postaje standard, endohemostaza osigurava učinkovito zaustavljanje krvarenja u 80-90% slučajeva. Međutim, daleko od svih ustanova u koje dolaze bolesnici s ulceroznim krvarenjem, neophodni su specijalisti.

Upozorenje. Uz kontinuirano krvarenje, indicirano je njegovo endoskopsko zaustavljanje, a ako je neučinkovito, krvarenje se zaustavlja operacijom.

Ako je izvođenje kirurške hemostaze nemoguće

Vrlo često postoje situacije u kojima nije moguće provesti i endoskopsku i kiruršku hemostazu. Ili su kontraindicirani. Preporučujemo ovu količinu terapije:

Propisani inhibitori protonske pumpe. I u njihovom odsustvu, blokatori H2-histaminskih receptora.

U liječenju erozivnog i ulceroznog krvarenja, osobito sporog izlučivanja krvi (kao što je Forrest Ib), primjena sandostatina (oktreotida) daje dobar učinak - 100 µg IV bolusa, zatim 25 µg / h do prestanka krvarenja, a bolje za dva dana.

Kod kontinuiranog krvarenja, jedan od dolje navedenih inhibitora fibrinolize propisan je u isto vrijeme 1-3 dana (ovisno o kontrolnim endoskopskim podacima):

• aminokaproinska kiselina 100-200 ml 5% otopine i.v. tijekom 1 sata, zatim 1-2 g / h do prestanka krvarenja;
• traneksamska kiselina - 1000 mg (10-15 mg / kg) po 200 ml 0,9% natrijevog klorida 2-3 puta dnevno;
• Aprotinin (Contrycal, Gordox, Trasilol) u usporedbi s prethodnim lijekovima ima manju nefrotoksičnost, manji rizik od venske tromboze. Zbog rizika od alergijskih reakcija (0,3%), prvi put je primijenjeno 10.000 IU. Iz istih razloga, lijek se danas rijetko koristi za liječenje krvarenja. U odsutnosti reakcije, 500 000 - 2 000 000 IU se primjenjuje intravenski za 15-30 minuta, zatim infuzijom brzinom od 200 000 - 500 000 U / h do zaustavljanja krvarenja;

Rekombinantni aktivirani humani VIIa koagulacijski faktor (rFVIIa) (Novo-Seven) u dozi od 80-160 mg / kg i.v. propisuje se u slučaju neuspjeha drugih terapija. Značajno povećava rizik od tromboze i embolije. U slučaju značajne koagulopatije, prije uvođenja neophodno je popuniti nedostatak faktora zgrušavanja transfuzijom svježe zamrznute plazme u volumenu od najmanje 15 ml / kg / tjelesnoj težini. Lijek je vrlo učinkovit čak i kod teškog krvarenja. No, zbog visoke cijene, njezina raširena uporaba je nemoguća.

Upozorenje. Etamzilat (dicinone), često propisan u bolesnika s krvarenjem, zapravo je potpuno neučinkovit. Zapravo, lijek nema hemostatskog učinka. Dizajniran za liječenje kapilopatija kao pomoć.

Za erozivne lezije, rupture sluznice (Mallory-Weissov sindrom) i (ili) neučinkovitost gore navedene terapije, terlipressin se primjenjuje intravenozno u dozi od 2 mg i zatim 1 mg intravenski nakon 4-6 sati dok se krvarenje ne zaustavi. Vasopresin je jednako učinkovit, ali daje više komplikacija. Vazopresin se primjenjuje dozatorom ljekovitih tvari u središnju venu prema sljedećoj shemi: 0,3 IU / min tijekom pola sata, nakon čega slijedi povećanje od 0,3 IU / min svakih 30 minuta dok se krvarenje ne prestane, ne pojave komplikacije ili se postigne maksimalna doza. - 0,9 IU / min. Čim prestane krvarenje, brzina primjene lijeka počinje opadati.

Možda razvoj komplikacija terapije s vazopresinom i terlipressinom - ishemija i infarkt miokarda, ventrikularne aritmije, zastoj srca, ishemija i infarkt crijeva, nekroza kože. Ovaj tip liječenja treba koristiti s velikim oprezom u slučaju perifernih vaskularnih bolesti, koronarne bolesti srca. Vasopresin se primjenjuje na pozadini praćenja srčane aktivnosti. Infuzija se smanjuje ili zaustavlja kada nastupi angina, aritmija ili bol u trbuhu. Istovremeni u / u uvođenju nitroglicerina smanjuje rizik od nuspojava i poboljšava rezultate liječenja. Nitroglicerin se propisuje ako sistolički krvni tlak prelazi 100 mm Hg. Čl. Uobičajena doza je 10 mcg / min i.v. s povećanjem od 10 mcg / min svakih 10-15 minuta (ali ne više od 400 mcg / min), dok sistolički krvni tlak padne na 100 mm Hg. Čl.

Krvarenje je prestalo. Daljnja terapija

Nastaviti s uvođenjem gore spomenutih antisekretnih lijekova. Vjerojatnost recidiva krvarenja nakon endoskopskog ili medicinskog zaustavljanja je oko 20%. Za pravovremenu dijagnozu provodi se dinamičko promatranje pacijenta (satni krvni tlak, broj otkucaja srca, hemoglobin 2 puta dnevno, ponovni endoskopski pregled svaki drugi dan). Glad nije indiciran (osim ako se ne planira kirurška ili endoskopska intervencija), obično se propisuje 1 ili 1 stol;

Uvođenje nazogastrične sonde za kontrolu krvarenja, kao što je već spomenuto, nije prikazano. No, to je instaliran, ako pacijent nije u stanju samostalno jesti i treba provoditi enteralnu prehranu. Profilaktička primjena antifibrinolitika nije indicirana (aminokaproična i traneksaminska kiselina, aprotinin).

Procjenjuje se da je 70-80% duodenalnog i želučanog ulkusa inficirano s Helicobacter pylori. Iskorjenjivanje treba provoditi svi bolesnici kod kojih je ova infekcija otkrivena. To omogućuje ubrzavanje zacjeljivanja čira i smanjuje učestalost recidiva krvarenja. Uobičajen i prilično učinkovit režim: omeprazol 20 mg dva puta dnevno + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg dva puta dnevno. Trajanje tečaja je deset dana.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka ili želuca u pozadini portalne hipertenzije

Smrtnost doseže 40%. U našoj zemlji relativno rijetko se koriste endoskopska hemostaza (skleroterapija, endoskopsko povezivanje čvorova, itd.), Kirurške i endovaskularne intervencije. Terapija lijekovima, tamponada proširenih vena s balonskom sondom, češće se primjenjuju operacije. Treba primijetiti da je uporaba faktora VIIa (rFVIIa) bila neučinkovita u tih bolesnika. Smatra se da je najsigurnija i najučinkovitija metoda konzervativne terapije intravenska primjena sandostatina (oktreotida) - 100 µg IV bolusa, zatim 25-50 µg / h tijekom 2-5 dana.

U slučaju neuspjeha liječenja, terlipressin se primjenjuje intravenski 2 mg, zatim 1-2 mg svakih 4-6 sati dok krvarenje ne prestane, ali ne duže od 72 sata.Kad terapija ne uspije ili kada se koristi masovno krvarenje, koristi se sonda Blackmore-Sengstaken. Metoda: izvršiti lokalnu anesteziju nazofarinksa aerosolom lidokaina. Prije umetanja, sonda se provjerava napuhavanjem oba cilindra, premazana vodljivim gelom za EKG elektrode ili glicerinom (ponekad jednostavno navlaženom vodom), cilindri su presavijeni oko sonde iu tom obliku prolaze kroz nosni prolaz (obično desno) u želudac. Ponekad je uvođenje sonde kroz nos nemoguće i stavlja se kroz usta. Zatim se u distalni (sferični) balon ubrizgava 200-300 ml vode, cijela se sonda povlači dok se ne pojavi otpor pokretu i pažljivo fiksira u tom položaju. Nakon toga, zrak se pumpa u balon jednjaka sa sfigmomanometrom do pritiska od 40 mm Hg. Čl. (osim ako proizvođač sonde ne preporučuje druge količine ubrizganog zraka i vode ili vrijednosti tlaka u cilindrima).

Kroz lumen sonde proizvodi usisavanje želučanog sadržaja, to jest, provodi dinamičko praćenje učinkovitosti hemostaze i osigurava hranjenje. Potrebno je kontrolirati tlak u jednjaku svake 2-3 sata. Nakon prestanka krvarenja, pritisak u balonu treba postupno smanjivati. Sonda s ispuhanim balonom ostaje na mjestu 1-1,5 sati tako da se, kada se krvarenje nastavi, tamponada može ponoviti. Ako nema krvarenja, sonda je uklonjena. Ulceracija i nekroza sluznice mogu se pojaviti prilično brzo, tako da trajanje sonde u jednjaku ne bi trebalo biti dulje od 24 sata, ali ponekad se ovo razdoblje mora produžiti.

Pacijenti su propisivali cefotaksim 1-2 g intravenski tri puta dnevno, ili ciprofloksacin 400 mg intravenski dva puta dnevno u svrhu prevencije. Liječenje zatajenja jetre. Kako bi spriječili jetrenu encefalopatiju, davati laktulozu 30-50 ml oralno nakon 4 sata.

Prevencija krvarenja iz varikoznih vena jednjaka ili želuca

Imenovanje ne-selektivnog beta-blokatora propranolola (ali ne i drugih beta-blokatora) smanjuje gradijent tlaka u jetri i smanjuje vjerojatnost ponovnog krvarenja. U ovom slučaju, važni su učinci beta-2-adrenergijske blokade, zbog čega dolazi do suženja splanchnoznih žila, što dovodi do smanjenja protoka krvi i pritiska u varikoznim izmijenjenim žilama jednjaka i želuca.

Odabrana je pojedinačna maksimalno podnošljiva doza, smanjujući brzinu pulsa na odmoru otprilike za 25% od početne razine, ali ne ispod 50-55 otkucaja u minuti. Približna početna doza - 1 mg / kg / dan, podijeljena u 3-4 doze.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta su angiodisplazija, divertikuloza, upalne bolesti crijeva, neoplazme, ishemijski i infektivni kolitis te anorektalne bolesti. Klinički se manifestira krvava stolica - protok krvi iz rektumske grimizne ili smeđe boje.

Dijagnostički problemi

Endoskopska dijagnoza je vrlo često nedjelotvorna, rijetko je moguće pronaći izvor krvarenja, a još više zaustaviti krvarenje. Međutim, to uvelike ovisi o kvalifikacijama endoskopa. Angiografija se koristi ako nakon provedene kolonoskopije nije moguće utvrditi uzrok krvarenja. Tijekom operacije također je teško utvrditi izvor krvarenja. Ponekad postoji nekoliko izvora krvarenja (na primjer, upalna bolest crijeva).

Upozorenje. Prije izvođenja operacije, FGS treba izvesti kako bi se uklonilo krvarenje iz gornjeg GI trakta.

Hitna operacija na pozadini tekućeg krvarenja popraćena je visokom smrtnošću (

25%). Stoga, tvrdokorni konzervativni tretman treba biti glavni tretman za te pacijente.

obrada:

• Potrebno je postići stabilizaciju stanja u vrijeme dijagnostičkih mjera.
• Opseg istraživanja određen je dijagnostičkim mogućnostima zdravstvenih ustanova;
• Na temelju rezultata pokušajte utvrditi uzrok krvarenja. Tada će liječenje biti ciljano;
• Ako je točan uzrok krvarenja nejasan, poduzimaju se hemostatske mjere za održavanje sustavne hemodinamike.

Hitna operacija naznačena:

• s kontinuiranim krvarenjem i razvojem hipovolemijskog šoka, unatoč intenzivnoj intenzivnoj terapiji;
• s kontinuiranim krvarenjem koje zahtijeva transfuziju 6 ili više doza krvi dnevno;
• ako nije moguće utvrditi uzrok krvarenja nakon obavljanja kolonoskopije, scintigrafije ili arteriografije;
• u uspostavljanju točne dijagnoze bolesti (kolonoskopijom ili arteriografijom), za što je najbolji tretman operacija.