Mitralna stenoza

Mitralna stenoza je sužavanje otvora između lijevog pretkomora i ventrikula, što je uzrokovano zadebljanjem vrhova mitralnog zaliska. U 80% slučajeva reumatizam postaje uzrok ove patologije, u drugim slučajevima ateroskleroza, ozljeda srca ili sifilitična lezija postaje etiološki čimbenik.

Budući da je izbacivanje krvi iz lijevog pretkomora otežano, pritisak u plućnoj cirkulaciji se postupno povećava. To uzrokuje dilataciju desne klijetke s povećanjem dijastoličkog tlaka u komori, povećanjem distrofičnih i sklerotičnih promjena u miokardiju. Srčani izlaz dok je u mirovanju može biti normalan ili smanjen, što je uzrokovano kršenjem normalnog punjenja lijeve klijetke.

Postupno se događaju promjene u desnom pretkomoru, koje također djeluju u uvjetima povećanog stresa. Dugi tijek bolesti, iscrpljivanje kompenzacijskih mehanizama i nedostatak adekvatnog liječenja dovode do narušene cirkulacije krvi u velikom krugu.

Klasifikacija mitralne stenoze

Područjem suženja lijevog atrioventrikularnog otvora, mitralna stenoza se dijeli na:

• I stupanj - beznačajan (površina rupa> 3 m2)
• II stupanj - umjeren (površina rupa 2,3-2,9 km2)
• III. Stupanj - izražen (površina rupa 1,7–2,2 m2)
• IV stupanj - kritično (površina rupa 1,0–1,6 četvornih metara)
  

Za progresiju hemodinamskih poremećaja:

• I - stupanj potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevom pretkomorom. Ne postoje subjektivne smetnje, međutim, auskultacija otkriva izravne znakove stenoze.
• II - stupanj poremećaja cirkulacije u malom krugu. Subjektivni simptomi javljaju se samo tijekom vježbanja.
• III - stadij izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znakovi poremećaja cirkulacije u velikom krugu.
• IV - stadij izraženih znakova stagnacije u malom i velikom krugu cirkulacije. Bolesnici razvijaju atrijsku fibrilaciju.
• V - distrofični stadij, odgovara stadiju III zatajenja srca

simptomi

Klinička slika mitralne stenoze određena je povećanim tlakom u plućnoj arteriji. To se događa zbog pasivnog prijenosa tlaka iz lijevog atrija, kao i zbog grča malih plućnih žila, oticanja njihovih zidova ili uništenja.

Od napada reumatizma do karakterističnih znakova mitralne stenoze može potrajati i do 20 godina. Sa svjetlosnim protokom pritužbe su praktički odsutne. S progresijom stenoze, čak i manji fizički napor dovodi do kašljanja i kratkog daha, koji se pogoršavaju naporom i ležećem položaju. Češće noću javljaju se napadi srčane astme i plućni edem.

Visoki tlak u plućnoj arteriji, povećanje opterećenja i prekomjerno rastezanje pretkomora i desne klijetke dovode do električne nestabilnosti miokarda. To se očituje raznim aritmijama u obliku ekstrasistola, paroksizmalnih tahikardija ili atrijalne fibrilacije.

Pojavljuje se mitralno rumenilo - to je plavkasto-ružičasta boja usana i obraza. Ako stavite ruku na srce, tada osjetite vibraciju - presistolički tremor, ili takozvanu "mačju prenu".

Hemoptiza je karakteristična za mitralnu stenozu. To je povezano s rupturom plućnih vena pod visokim tlakom u njima. Valja napomenuti da se ovaj simptom može pojaviti s plućnim edemom, pa biste trebali jasno razjasniti njegove uzroke.

Naknadno, kongestija u plućima slabi, ali povećano opterećenje na desnoj klijetki uzrokuje slabost, težinu u trbuhu zbog povećane jetre, edema, hidrotoraksa i ascitesa.
Povećana i proširena desna klijetka stvara preduvjete za trombozu. Plućna tromboembolija je najčešći uzrok smrti u bolesnika s mitralnom stenozom.

Trajni oblik atrijske fibrilacije ili produljeni paroksizmi mogu uzrokovati pojavu tromba u šupljini lijevog atrija. U ovom slučaju, tromboembolija je moguća već u arterijskom sustavu sistemske cirkulacije. Najčešće mete za takve embolije su moždane žile s razvojem ishemijskih moždanih udara.

U 10% slučajeva bolesnici s mitralnom stenozom žale se na bol u prsima. Povezan je s plućnom hipertenzijom ili ishemijom srca u uvjetima povećanog stresa.

dijagnostika

Tijekom auskultacije srca u mitralnoj stenozi, čuje se dijastolički šum, koji se povećava nakon fizičkog napora, pljesak i ton otvaranja mitralnog ventila ("mitralni klik"). Udaraljka se određuje širenjem granica srca udesno i prema gore.

EKG pokazuje promjene koje ukazuju na povećanje desne klijetke. Rendgensko ispitivanje omogućuje otkrivanje mitralne konfiguracije srca, ispupčenost plućne arterije, širenje sjena šupljih vena, jačanje plućnog uzorka, tekućine u sinusima.

Ehokardiografija otkriva zadebljanje zidova mitralnog zaliska i kršenje njihovih pokreta, smanjenje područja mitralnog otvora (obično 4-6 cm 2, klinički značajno suženje - 2 cm 2 ili manje), dilatacija lijeve pretklijetke itd.

Ehokardiografija jednjaka otkriva prisutnost kalcifikacije i vegetacije na listovima ventila, prisutnost krvnih ugrušaka u šupljinama srca.

liječenje

Kod asimptomatske farmakološke terapije se ne provodi. Uz očite simptome mitralne stenoze, obično se propisuju diuretici i beta-blokatori. Ne preporučuje se uzimanje vazodilatatora, jer to dovodi do teške arterijske hipotenzije i povećanja stagnacije u plućnoj cirkulaciji.

Treba napomenuti da su svi bolesnici spriječeni od reumatskih napadaja i infektivnog endokarditisa. Kada se tretman atrijalne fibrilacije provodi prema općoj shemi. S konstantnim oblikom atrijske fibrilacije postoji visoki rizik od tromboembolije, stoga trebate redovito uzimati antikoagulante (heparin, varfarin) i disagregante (aspirin).

Važno je napomenuti da je čak i mala mitralna stenoza sklona recidivima, što kasnije može dovesti do različitih komplikacija ili zatajenja srca. Pacijenti u ovom slučaju često ostaju invalid i ne mogu obavljati posao koji je povezan s fizičkim ili psihičkim stresom.

S progresijom bolesti (II, III, IV stupanj poremećaja cirkulacije), indicirano je kirurško liječenje. Balon valvuloplastika se izvodi u odsutnosti naglašenih promjena ili disekcije priraslih ventila (zatvorena ili otvorena komisurotomija). Usput se iz šupljina uklanjaju krvni ugrušci, kalciniraju se iz kvrga ventila, a anoloplastika s popratnom mitralnom insuficijencijom. S teškim deformitetom mitralne valvule pribjegao je njegovoj protetici. Kirurgija je vrlo komplicirana, ali rezultati takvog liječenja su dobri.

Približno jedna trećina pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji tijekom 10 godina može imati restenozu, koja se eliminira provođenjem recommissurotomy. Petogodišnje preživljavanje bez operacije i nakon operacije iznosi 50%, odnosno 85-95%.

Mitralna stenoza

Mitralna stenoza je najčešća reumatska bolest srca, uzrokovana produljenim reumatskim endokarditisom. Kvar se obično formira u mladoj dobi i češće (80%) kod žena.

Rijetko, kontrakcija mitralnog otvora može se pojaviti u karcinoidnom sindromu, sistemskom eritematoznom lupusu, reumatoidnom artritisu, u 13% slučajeva uzrok su degenerativne promjene u ventilu.

Po stupnju ozbiljnosti postoji neznatna mitralna stenoza (maksimalni gradijent tlaka 7-11 mm Hg, površina rupa> 2 cm2), umjerena (maksimalni gradijent tlaka 12–20 mm Hg., Površina rupa 2-1 cm2), značajna (maksimalni gradijent tlaka> 20 mmHg. art., površina rupa 50 mm), prisutnost spontanog echo kontrasta tijekom trans-ezofagealnog echoCG, tromboembolija u povijesti i prisutnost krvnog ugruška u lijevom pretkomori.

Prije kardioverzije, ako je trajanje fibrilacije atrija> 48 sati, antikoagulanse treba primijeniti unutar 3-4 tjedna prije i 4 tjedna nakon kardioverzije. Kardioverzija prije operacije nije indicirana u bolesnika s teškom mitralnom stenozom, jer ne obnavlja sinusni ritam dulje vrijeme.

Mitralna stenoza se najuspješnije korigira kirurškim metodama (valvuloplastika ili endoproteza ventila).

Mitralna komissurotomija izvodi se u bolesnika s izraženom mitralnom stenozom sa simptomima koji ograničavaju tjelesnu aktivnost i smanjuju radnu sposobnost.

Perkutana mitralna komisurotomija indicirana je u bolesnika s površinom otvora od 50 mmHg. Čl., Potreba za kardiološkom operacijom, planiranje trudnoće).

Algoritam za liječenje bolesnika s teškom mitralnom stenozom prikazan je na slici 4.1.

Liječenje bolesnika s teškom mitralnom stenozom

Kontraindikacije za perkutanu mitralnu komisurotomiju su:

• područje mitralnog otvora> 1,5 cm2;

• tromb u lijevom pretklijetku;

• umjerena i teška mitralna regurgitacija;

• tešku ili bikiselnu kalcifikaciju;

• ozbiljna popratna bolest aortnog ventila ili teška kombinirana stenoza i tricuspidna insuficijencija;

• popratna ishemijska bolest srca koja zahtijeva koronarnu arterijsku bolest.

Poboljšanje stanja pacijenata nakon obavljanja mitralne komisurotomije javlja se u 70-89% slučajeva. Neučinkovitost zahvata obično je posljedica kasnog upućivanja bolesnika kirurgu, izraženih morfoloških promjena u srcu i drugim unutarnjim organima.

Ako postoje kontraindikacije za perkutanu mitralnu komisurotomiju, jedini alternativni tretman je kirurška intervencija u punom opsegu.

Stenoza mitralnog zaliska

Mitralna stenoza - sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora zbog porasta bikuspidnih ventila, promjena u subvalvularnim strukturama i fibrozne degeneracije ventilskog prstena. To stvara prepreke za protok krvi iz lijeve pretklijetke i popraćeno je smanjenjem udara kapi i minutne cirkulacije krvi. Mitralna stenoza dovodi do sindroma plućne hipertenzije.

Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatizam. Stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora zabilježena je u 25% bolesnika s reumatskim početkom bolesti srca. Oko 40% bolesnika ima kombinirani mitralni defekt (stenoza i insuficijencija) (Slika 1).

Druga učestalost je mitralna stenoza kongenitalne etiologije (kongenitalna mitralna stenoza, Lyutembasha sindrom, trostranično srce, kongenitalna membrana u šupljini lijevog atrija).

Tumori (myxoma), prisutnost sfernog tromba u šupljini lijevog atrija, velike vegetacije tijekom infektivnog endokarditisa mitralnog zaliska također može dovesti do stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora.

Vrlo rijetko, mitralna stenoza može biti komplikacija sistemskog eritematoznog lupusa, reumatoidnog artritisa, malignog karcinoida i Guntop-Harley mukopolisaharidoze.

Klasifikacija. Najraširenija u Rusiji je klasifikacija mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damir. Uključuje 5 faza razvoja poroka:

• I - stupanj potpune kompenzacije cirkulacije krvi. Pacijent ne pokazuje nikakve pritužbe, ali s objektivnim pregledom otkriva znakove karakteristične za mitralnu stenozu. Područje mitralnog otvora je 3-4 cm 2, veličina lijevog pretkomora nije veća od 4 cm.
• II - stupanj relativnog neuspjeha cirkulacije. Pacijent se žali na kratak dah koji se javlja tijekom vježbanja, postoje znakovi hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, povišen je venski tlak, ali nema izraženih znakova cirkulacijskog neuspjeha. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrija je 4 do 5 cm.
• III - početni stadij teškog cirkulacijskog neuspjeha. U ovoj fazi postoje pojave stagnacije u malim i velikim krugovima cirkulacije krvi. Srce je prošireno. Venski tlak je značajno povišen. Postoji povećanje jetre. Površina mitralnog otvora je 1-1,5 cm2. Veličina lijevog atrija je 5 cm ili više.
• IV - stadij izraženog cirkulacijskog neuspjeha sa značajnom stagnacijom u velikom krugu. Srce je uvelike uvećano, jetra je velika, gusta. Visoki venski tlak. Ponekad mali ascites i periferni edem. Pacijenti s fibrilacijom atrija također pripadaju ovoj fazi. Terapijski tretman daje poboljšanje. Mitralni otvor manji od 1 cm2, veličina lijevog pretkomora prelazi 5 cm.
• V - odgovara terminalnom distrofičnom stadiju neuspjeha cirkulacije prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Došlo je do značajnog povećanja veličine srca, velike jetre, naglog porasta venskog tlaka, ascitesa, značajnog perifernog edema, stalnog kratkog daha, čak iu mirovanju. Terapijski tretman nema učinka. Područje mitralnog otvora je manje od 1 cm2, veličina lijevog pretkomora je veća od 5 cm.

Klinička slika. Glavni prigovor bolesnika s mitralnom stenozom je kratkoća daha kao posljedica smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i kršenja mehanizma vanjskog disanja. Njegov intenzitet izravno ovisi o stupnju sužavanja mitralnog otvora. Otkucaj srca je drugi znak mitralne stenoze nakon dispneje i manifestacija je kompenzacijskog mehanizma u uvjetima nedovoljne minute cirkulacije krvi. Hemoptiza i plućni edem su rjeđi i javljaju se uglavnom kada se reumatski vaskulitis kombinira s izraženom kongestijom u plućnim venama i bronhijalnim žilama. Manje često, hemoptiza je povezana s plućnim infarktom. Plućni edem je posljedica jake hipertenzije u malom krugu u kombinaciji s neuspjehom lijeve klijetke. Nastala hipoksija dovodi do povećanja permeabilnosti vaskularnog zida i prodiranja tekuće frakcije krvi u alveole. Kašalj je čest znak mitralne stenoze i obično je povezan s kongestivnim bronhitisom. Bolovi u srcu su manje konstantni simptomi ovog defekta, pojavljuju se samo sa značajnim povećanjem lijevog pretkomora, praćeni kompresijom lijeve koronarne arterije. Opća fizička slabost je vrlo karakteristična za mitralnu stenozu i posljedica je kronične hipoksije tijela, osobito skeletnih mišića.

Kliničke manifestacije mitralne stenoze vrlo su različite. Može se maskirati kršenjem intrakardijalne hemodinamike iz drugih uzroka, ne smije uopće izazvati subjektivne osjećaje, a istovremeno uzrokovati iznenadni napad akutnog zatajenja srca sa smrtnim ishodom.

Dijagnoza. U tipičnim slučajevima bilježi se blijeda koža s cijanozom usana, obraza i vrha nosa. Auskultativnye podaci su vrlo karakteristični: "pljeskanje", "pištolj", prvi ton, naglasak i djelić sekunde iznad plućne arterije. Druga komponenta ovog tona je zabilježena kao “klik”. Diastolički šum s presistoličkim pojačanjem na vrhu srca je karakterističan auskultativni znak mitralne stenoze ako se održava sinusni ritam. Kada tahikardije navedene auskultacijski znakovi mogu biti odsutni. Stoga, kod pregleda pacijenta, potrebno je smanjiti broj otkucaja srca (ublažiti, dati pacijentu vodoravni položaj, možda pribjeći lijekovima), zatim ponoviti auskultaciju i fonokardiografiju.

Radiografski znakovi su prilično karakteristični: srce mitralne konfiguracije s oštrim širenjem plućne arterije i lijevog atrijalnog privjeska, izražena stagnacija u krvnim žilama miješane prirode, u teškim slučajevima - znakovi hemosideroze. Na rendgenskoj snimci desne bočne projekcije vidi se povećanje desne klijetke s punjenjem retrosternalnog prostora. Kontrastni jednjak u ovoj projekciji odstupa duž luka malog radijusa (do 6 cm), što ukazuje na povećanje lijevog pretkomora.

Karakterističan elektrokardiografski znak je devijacija električne osi srca udesno, znakovi hipertrofije desne klijetke i lijeve pretklijetke, kao i atrijska fibrilacija u kasnijim fazama bolesti. Fonokardiografski znakovi, u pravilu, odgovaraju auskultaciji. Ehokardiografski podaci su vrlo karakteristični, omogućujući s velikom točnošću mjerenje mitralnog otvora, kako bi se dobila predodžba o prirodi anatomskih promjena ventila (sl. 2, a, b), kako bi se prepoznala prisutnost lijeve atrijske tromboze i procijenila funkcija srca.

Liječenje. Glavna metoda liječenja bolesnika s mitralnom stenozom je kirurška. Kirurško liječenje je indicirano za bolesnike s II. Bolesnici s stupnjem I ne trebaju operaciju. Kirurgija je apsolutno kontraindicirana u bolesnika s 5 stadija mitralne stenoze, jer nosi vrlo visok rizik.

Kod mitralne stenoze moguće je izvoditi i zatvorene (tj. Bez korištenja umjetnog krvotoka) i otvorene (pod umjetnom cirkulacijom) kirurške zahvate. Posljednja skupina uključuje intervencije koje ometaju ventil (otvorena mitralna komisurotomija), kao i protetske popravke ventila s umjetnom protezom.

Kod nekomplicirane mitralne stenoze moguće je izvršiti zatvorenu mitralnu komisurotomiju. Operacija se sastoji u prstnom ili instrumentalnom širenju mitralnog otvora odvajanjem adhezija mitralnih zalisaka u području komisure s subvalvularnim strukturama. Zatvorena mitralna komisurotomija može se izvoditi s lijevog ili desnog pristupa srcu, međutim, trenutno se uglavnom izvodi s desne anterolateralne torakotomije. Taj pristup osigurava, ako je potrebno, mogućnost prijelaza na korekciju defekta u uvjetima umjetne cirkulacije krvi. Prilikom intervencije iz desnog pristupa srcu, prst i instrument se ubacuju u mitralni ventil kroz interatrijalni sulkus (slika 3, a, b). U slučajevima prisutnosti tromba u lijevom pretkomori, opsežne kalcifikacije mitralnog zaliska, neučinkovitosti pokušaja zatvorene komisurotomije, kao iu slučaju teške insuficijencije ventila (II ili više stupnjeva) nakon odvajanja zadataka ili oštećenja na ventilskim strukturama, podvrgnuti su otvorenoj korekciji defekta u uvjetima umjetne cirkulacije.

Mitralna stenoza. Klasifikacija mitralne stenoze. Klinika, dijagnoza. Kirurško liječenje.

Mitralna stenoza - sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora zbog porasta bikuspidnih ventila, promjena u subvalvularnim strukturama i fibrozne degeneracije ventilskog prstena. To stvara prepreke za protok krvi iz lijeve pretklijetke i popraćeno je smanjenjem udara kapi i minutne cirkulacije krvi. Mitralna stenoza dovodi do sindroma plućne hipertenzije. Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatizam.

Klasifikacija mitralne stenoze

Najraširenija u Rusiji je klasifikacija mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damir.

Uključuje 5 faza razvoja poroka:

I - stupanj potpune kompenzacije cirkulacije krvi. Pacijent ne pokazuje nikakve pritužbe, ali s objektivnim pregledom otkriva znakove karakteristične za mitralnu stenozu. Područje mitralnog otvora je 3-4 cm2, veličina lijevog pretkomora nije veća od 4 cm.

II - stupanj relativnog neuspjeha cirkulacije. Pacijent se žali na kratak dah koji se javlja tijekom vježbanja, postoje znakovi hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, povišen je venski tlak, ali nema izraženih znakova cirkulacijskog neuspjeha. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrija je 4 do 5 cm.

III - početna faza teškog cirkulacijskog neuspjeha. U ovoj fazi postoje pojave stagnacije u malim i velikim krugovima cirkulacije krvi. Srce je prošireno. Venski tlak je značajno povišen. Postoji povećanje jetre. Površina mitralnog otvora je 1-1,5 cm2. Veličina lijevog atrija je 5 cm ili više.

IV - stadij izraženog cirkulacijskog neuspjeha sa značajnom stagnacijom u velikom krugu. Srce je uvelike uvećano, jetra je velika, gusta. Visoki venski tlak. Ponekad mali ascites i periferni edem. Pacijenti s fibrilacijom atrija također pripadaju ovoj fazi. Terapijski tretman daje poboljšanje. Mitralni otvor manji od 1 cm2, veličina lijevog pretkomora prelazi 5 cm.

V - odgovara terminalnom distrofičnom stadiju neuspjeha cirkulacije prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Došlo je do značajnog povećanja veličine srca, velike jetre, naglog porasta venskog tlaka, ascitesa, značajnog perifernog edema, stalnog kratkog daha, čak iu mirovanju. Terapijski tretman nema učinka. Područje mitralnog otvora je manje od 1 cm2, veličina lijevog pretkomora je veća od 5 cm.

Klinička slika.

Glavni prigovor bolesnika s mitralnom stenozom je kratkoća daha kao posljedica smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i kršenja mehanizma vanjskog disanja. Njegov intenzitet izravno ovisi o stupnju sužavanja mitralnog otvora.

Otkucaj srca je drugi znak mitralne stenoze nakon dispneje i manifestacija je kompenzacijskog mehanizma u uvjetima nedovoljne minute cirkulacije krvi.

Hemoptiza i plućni edem su rjeđi i javljaju se uglavnom kada se reumatski vaskulitis kombinira s izraženom kongestijom u plućnim venama i bronhijalnim žilama. Manje često, hemoptiza je povezana s plućnim infarktom.

Plućni edem je posljedica jake hipertenzije u malom krugu u kombinaciji s neuspjehom lijeve klijetke. Nastala hipoksija dovodi do povećanja permeabilnosti vaskularnog zida i prodiranja tekuće frakcije krvi u alveole.

Kašalj je čest znak mitralne stenoze i obično je povezan s kongestivnim bronhitisom.

Bolovi u srcu su manje konstantni simptomi ovog defekta, pojavljuju se samo sa značajnim povećanjem lijevog pretkomora, praćeni kompresijom lijeve koronarne arterije.

Opća fizička slabost je vrlo karakteristična za mitralnu stenozu i posljedica je kronične hipoksije tijela, osobito skeletnih mišića. Kliničke manifestacije mitralne stenoze vrlo su različite. Može se maskirati kršenjem intrakardijalne hemodinamike iz drugih uzroka, ne smije uopće izazvati subjektivne osjećaje, a istovremeno uzrokovati iznenadni napad akutnog zatajenja srca sa smrtnim ishodom.

Dijagnoza.

U tipičnim slučajevima bilježi se blijeda koža s cijanozom usana, obraza i vrha nosa.

Auskultativnye podaci su vrlo karakteristični: "pljeskanje", "pištolj", prvi ton, naglasak i djelić sekunde iznad plućne arterije.

Druga komponenta ovog tona je zabilježena kao “klik”.

Diastolički šum s presistoličkim pojačanjem na vrhu srca je karakterističan auskultativni znak mitralne stenoze ako se održava sinusni ritam.

Kada tahikardije navedene auskultacijski znakovi mogu biti odsutni. Stoga, kod pregleda pacijenta, potrebno je smanjiti broj otkucaja srca (ublažiti, dati pacijentu vodoravni položaj, možda pribjeći lijekovima), zatim ponoviti auskultaciju i fonokardiografiju.

Radiografski znakovi su prilično karakteristični: srce mitralne konfiguracije s oštrim širenjem plućne arterije i lijevog atrijalnog privjeska, izražena stagnacija u krvnim žilama miješane prirode, u teškim slučajevima - znakovi hemosideroze. Na rendgenskoj snimci desne bočne projekcije vidi se povećanje desne klijetke s punjenjem retrosternalnog prostora.

Kontrastni jednjak u ovoj projekciji odstupa duž luka malog radijusa (do 6 cm), što ukazuje na povećanje lijevog pretkomora. Karakterističan elektrokardiografski znak je devijacija električne osi srca udesno, znakovi hipertrofije desne klijetke i lijeve pretklijetke, kao i atrijska fibrilacija u kasnijim fazama bolesti.

Fonokardiografski znakovi, u pravilu, odgovaraju auskultaciji. Ehokardiografski podaci su vrlo karakteristični, omogućujući s velikom točnošću mjerenje mitralnog otvora, kako bi se dobila predodžba o prirodi anatomskih promjena ventila (sl. 2, a, b), kako bi se prepoznala prisutnost lijeve atrijske tromboze i ocijenila funkcija srca.

Liječenje.

Glavna metoda liječenja bolesnika s mitralnom stenozom je kirurška.

Kirurško liječenje je indicirano za bolesnike s II. Bolesnici s stupnjem I ne trebaju operaciju. Kirurgija je apsolutno kontraindicirana u bolesnika s 5 stadija mitralne stenoze, jer nosi vrlo visok rizik.

Kod mitralne stenoze moguće je izvoditi i zatvorene (tj. Bez korištenja umjetnog krvotoka) i otvorene (pod umjetnom cirkulacijom) kirurške zahvate. Posljednja skupina uključuje intervencije koje ometaju ventil (otvorena mitralna komisurotomija), kao i protetske popravke ventila s umjetnom protezom. Kod nekomplicirane mitralne stenoze moguće je izvršiti zatvorenu mitralnu komisurotomiju.

Zatvorena mitralna komisuroktomija

Operacija se sastoji u prstnom ili instrumentalnom širenju mitralnog otvora odvajanjem adhezija mitralnih zalisaka u području komisure s subvalvularnim strukturama. Zatvorena mitralna komisurotomija može se izvoditi s lijevog ili desnog pristupa srcu, međutim, trenutno se uglavnom izvodi s desne anterolateralne torakotomije. Taj pristup osigurava, ako je potrebno, mogućnost prijelaza na korekciju defekta u uvjetima umjetne cirkulacije krvi. Prilikom intervencije iz desnog pristupa srcu, prst i instrument se ubacuju u mitralni ventil kroz interatrijalni sulkus (slika 3, a, b). U slučajevima prisutnosti tromba u lijevom pretkomori, opsežne kalcifikacije mitralnog zaliska, neučinkovitosti pokušaja zatvorene komisurotomije, kao iu slučaju teške insuficijencije ventila (II ili više stupnjeva) nakon odvajanja zadataka ili oštećenja na ventilskim strukturama, podvrgnuti su otvorenoj korekciji defekta u uvjetima umjetne cirkulacije.

Otvorena mitralna komisurotomija

Otvorena mitralna komisurotomija sastoji se od seciranja komisura i subvalvularnih adhezija stenotskog mitralnog ventila pod vizualnom kontrolom u uvjetima ekstrakorporalne cirkulacije (Slika 4).

Ako je nemoguće održati ventil (s teškim subvalvularnim adhezijama, masivnom kalcifikacijom, znakovima aktivnog infektivnog endokarditisa), kao iu slučaju insuficijencije mitralne valvule nakon prethodne komisurotomije, provode se protetike (sl. 5) pomoću umjetnih ili bioloških proteza (slika 6).,

Jedna od mogućih metoda za korekciju mitralne stenoze u nekompliciranom tijeku je perkutana balonska dilatacija. Suština metode sastoji se u izvođenju posebnog balona pod kontrolom x-zraka i ultrazvuka u otvor mitralnog ventila i njegovo širenje oštrim napuhivanjem balona, ​​zbog čega su listovi ventila odvojeni i stenoza je eliminirana. Instrumenti za mitralni ventil mogu se primijeniti pomoću dva pristupa: antegrade (od femoralne vene kroz interatrijalni septum do lijevog pretklijetke) ili retrogradno (od femoralne arterije do lijeve klijetke).

4. Mitralna stenoza (klasifikacija prema B.V. Petrovsky i A.N. Bakulev), klinika, indikacije za operaciju, vrste operacija.

U klasifikaciji A.N. Bakuleva, E.A. Damira (1955), prema poremećajima plućne i sistemske cirkulacije, razlikuje se 5 stadija mitralne stenoze: I stupanj - nema dispneje u mirovanju ili tijekom vježbanja, pacijenti su u potpunosti kompenzirani; Faza II - znakovi smanjene cirkulacije krvi u malom krugu, otkriveni samo tijekom vježbanja; Faza III - u malom krugu, izraženi znakovi poremećaja cirkulacije, u velikom krugu - početni znaci stagnacije; IV. Stupanj - izraženi znaci stagnacije u sistemskoj cirkulaciji, simptomi izraženog "miokardijalnog trošenja"; Stadij V je "distrofični", odgovara stupnju III poremećaja cirkulacije krvi prema klasifikaciji N. D. Stražeskog, V. X. Vasilenka.

Klinika: Najčešći razlog za traženje liječničke pomoći je nedostatak daha. Dispneja pri naporu javlja se kada je područje otvora ventila prepolovljeno (2) i napreduje kako se stenoza dodatno pogoršava.

Orthopnea i noćni napadi srčane astme javljaju se s dugoročnom mitralnom stenozom, što dovodi do plućne hipertenzije i desnog ventrikularnog zatajenja.

Atrijska fibrilacija, infekcije i infektivni endokarditis mogu uzrokovati plućni edem kod teške mitralne stenoze.

Umor: u ranim fazama - zbog kršenja sistoličke funkcije LV (dostupno u 20% slučajeva), u kasnijim fazama - zbog plućne hipertenzije.

Atrijalna fibrilacija: javlja se kod hemodinamski značajne mitralne stenoze u 80% slučajeva i može dovesti do oštrog pogoršanja kao posljedice naglog porasta tlaka u lijevom pretkomora i nestanka "atrijalnog paginga". Tromboembolija arterija velikog raspona javlja se u 20% slučajeva, 80% tih bolesnika ima fibrilaciju atrija. Višestruka embolija, u 25% slučajeva - ponovljena; u polovici slučajeva dolazi do embolije cerebralne arterije.

Kod teške mitralne stenoze s plućnom hipertenzijom i tricuspidnom insuficijencijom javljaju se hepatomegalija, ascites i edemi.

Rizik od infektivnog endokarditisa je visok s bilo kojim reumatskim lezijama ventila. Vegetacije pogoršavaju opstrukciju, mitralnu regurgitaciju i povećavaju rizik od embolija.

U teškim dilatacijama lijeve pretklijetke i plućne arterije moguća je kompresija rekurentnog živca i promuklost (Ortner-ov sindrom) glasa.

Hemoptiza: obično umjerena (ružičasta mrlja od sputuma); se javlja kada je teška kongestija pluća ili plućni edem. Povremeno, akutno povećanje tlaka u lijevom pretkomora dovodi do rupture bronhijalne vene i iznenadnog teškog plućnog krvarenja, koje je teško zaustaviti. Vjerojatnost plućnog krvarenja smanjuje se s vremenom, jer dugotrajna venska hipertenzija uzrokuje "zaštitnu" hipertrofiju krvožilnog zida.

Angina: dostupna u 10-15% slučajeva. Uzroci: koronarna ateroskleroza, koronarna arterijska embolija, subendokardijalna ishemija gušterače kod teške plućne hipertenzije.

Hir liječenje: Indikacije: u prisutnosti kliničkih simptoma, kada je područje otvaranja mitralnog zaliska ≤ 1,2 cm 2 i asimptomatskog tijeka kada se teška mitralna stenoza kombinira s teškom plućnom hipertenzijom. Trenutno se koriste sljedeći kirurški zahvati.

1. Transtorakalna komisurotomija.

Kroz vrh LV, u lijevu AV rupu umetnut je dilatator; dolazi do pucanja adhezija. Rezultati postupka su vrlo dobri, umjetna cirkulacija nije potrebna. U velikom broju zemalja trenutno se rijetko izvodi, ali zbog visoke učestalosti operacija na otvorenom srcu i balvu valvuloplastike.

2. Otvorite commissurotomy.

Izvodi se u uvjetima umjetne cirkulacije krvi. Tijekom operacije izrezane su adhezije, prekinute su zavarene akorde i papilarni mišići, uklonjeni su krvni ugrušci iz lijevog pretkomora, ventili su oslobođeni kalcifikacija, uklonjen je privjesak lijevog atrija i uklonjena mitralna anomaloplastika za mitralnu insuficijenciju. Rezultati operacije su vrlo dobri: dolazi do povećanja područja otvaranja mitralnog zaliska, smanjenja tlaka u lijevom pretkomoru i plućne arterije, što dovodi do poboljšanja općeg stanja i tolerancije opterećenja. Preživljavanje za 5, 10 i 20 godina je 95%, odnosno 85%, odnosno 60%. Vjerojatnost re-stenoze unutar 10 godina je oko 50%.

3. Protetski mitralni ventil.

Protetika (ponekad plastike) mitralnog zaliska prikazana je u mitralnoj stenozi, kompliciranoj desnoj komori te teške tricuspidne insuficijencije, koja zahtijeva tricuspidnu anoloplastiku.

4. Balon valvuloplastika. Suština postupka je ista kao i kod commissurotomy.

operacija izbora u ranoj dobi s ne-grubom deformacijom i očuvanom pokretljivošću ventila (nema značajnog zadebljanja i kalcifikacije ventila, izražene lezije akorda i papilarnih mišića). U nekim slučajevima valvuloplastika je učinkovita čak i uz dovoljno značajnu deformaciju i smanjenu pokretljivost ventila;

u neoperabilnim slučajevima ili ako je sama operacija ili prisutnost proteze nepoželjna (u starosti, s istodobnim ozbiljnim bolestima, trudnoćom, u žena u reproduktivnoj dobi).

Kontraindikacije: umjerena i teška mitralna insuficijencija, lijeva atrijalna tromboza (visoko osjetljiva dijagnostička metoda - transezofagealna EchoCG: tromboza može nestati nakon 2-3 mjeseca. Antikoagulantna terapija), CHD, zahtijevaju CSH, teška oštećenja nekoliko ventila, infektivni endokarditis (prenijeti iz ventilatora, prenijeti s venske bolesti, post mortem). Općenito, ako nema kontraindikacija, balon valvuloplastika u mitralnoj stenozi smatra se metodom izbora.

Mitralna stenoza: kliničke manifestacije i taktike liječenja reumatske bolesti srca

Srčani defekti sa stenozom ventila između lijeve komore srca mogu uzrokovati smrtonosne komplikacije. Mitralna stenoza pokazuje znakove izraženih problema cirkulacije s nastankom plućnog edema, neuspjehom desne klijetke i visokim rizikom od tromboembolije.

Glavni uzroci stenoze su reumatizam i kongenitalna patologija. Tipične pritužbe, auskultacija zvukova srca i instrumentalna dijagnostika pomoći će da se napravi točna dijagnoza. Potrebno je liječiti kompleksnu stenozu mitralnih zalistaka lijekovima i kirurškim metodama terapije.

Uzročni čimbenici bolesti

Mitralna stenoza je pretežno reumatska. Suženje lumena ventila događa se u pozadini sljedećih uzročnih faktora:

• reumatizam srca;
• kongenitalna anomalija;
• tumorske formacije lijeve srčane regije;
• taloženje soli u vlaknastom prstenu ventila (kalcifikacija);
• upalni proces na pozadini endokarditisa;
• displazijske promjene u sistemskim bolestima.

Kongenitalna stenoza mitralnog zaliska rijetko je izolirani defekt. Česte varijante komorbiditeta su sljedeće vrste srčanih problema:

Od velike važnosti za liječenje i prognozu života je stupanj stenoze i težina promjena u srčanoj hemodinamici.

Hemodinamički poremećaji

U prvoj fazi cirkulatorne patologije, pojavna mitralna stenoza stvara prepreku za puni protok krvi - pola smanjenja u području otvaranja ventila (oko 2,5 cm2) uzrokuje značajno opterećenje lijevog pretklijetka. Visok intra-atrijski tlak osigurava kompenzacijsko guranje krvi u ventrikul, ali svaki fizički rad može uzrokovati kratkoću daha.

Kada se područje ventila promijeni na 1-2 cm 2, prekomjerno opterećenje atrija dovodi do hipertrofije organa, što će manifestirati simptome opasnih stanja povezanih s hipertrofijom komora desnog srca. U ovoj fazi patološkog procesa moguće je stvaranje plućnog edema s razvojem lijeve ventrikularne i valvularne insuficijencije.

Progresivni reumatizam s anatomskim promjenama u srcu, poput gruda snijega, povećava vjerojatnost ozbiljnih i po život opasnih komplikacija.

Klasifikacija stenoze

Kongenitalna ili stečena mitralna stenoza podijeljena je na stupnjeve ozbiljnosti, zbog težine suženja mitralnog zaliska. Razlikuju se sljedeće faze bolesti srca:

1. Kompenzacijski - područje vlaknastog prstena ventila se smanjuje, ali prelazi 2,5 cm2, nema pritužbi, a tijekom pregleda otkrivaju se manje promjene u atriju lijevo.
2. Subkompenzacijsko - suženje je 1,5-2 cm2, pojavljuju se tipične tegobe i promjene u lijevom pretkomora (hipertrofija miokarda, znakovi plućne patologije);
3. Hipertenzivno - formiranje plućne venske hipertenzije i insuficijencije desne klijetke drastično smanjuje kvalitetu ljudskog života;
4. Izražene hemodinamske promjene - brzo pogoršanje općeg stanja zbog organskih promjena u srcu;
5. Distrofna - nepovratna faza patoloških poremećaja cirkulacije zbog srčane patologije.

Klasifikacija mitralne stenoze temelji se na progresivnom smanjenju područja ventila i smanjenoj funkciji pumpanja srca.

Optimalno vrijeme za otkrivanje problema i početak liječenja u ranim stadijima bolesti: ako postoje simptomi i kirurška opcija liječenja se napušta, polovica bolesnika umire unutar 4-5 godina nakon dijagnoze.

Simptomi srčane patologije

Tipične pritužbe na smanjeni protok krvi između lijevih srčanih komora su:

• kratak dah koji se javlja na pozadini bilo koje fizičke aktivnosti i ležanja;
• kašalj, krvav sputum i iznenadni napadi bez daha;
• iskašljavanje krvi;
• teška slabost i umor;
• označene palpitacije s prekidima ritma;
• bolovi u prsima;
• poteškoće pri gutanju hrane;
• oticanje udova.

Liječnik će tijekom auskultacije otkriti standardne znakove mitralne stenoze. Vanjske manifestacije bolesti su cijanotično rumenilo na licu, akrocijanoza i ortopnea (kratak dah u leđnom stanju). Kada slušate zvukove srca, liječnik će prepoznati sljedeće simptome mitralne stenoze:

• snažno izražen 1 ton pamuka;
• klik ventila u vrijeme otvaranja;
• posvećeni akcentni zvuk od 2 tona u području plućne arterije;
• specifična dijastolička buka u mitralnoj stenozi različitih stupnjeva trajanja i težine.

Iskusni liječnik, bez mnogo poteškoća u slušanju zvukova srca, može predložiti uzrok patoloških zvukova i zvukova. Potvrdite potrebnu dijagnozu uz pomoć instrumentalnih metoda ispitivanja.

Principi dijagnoze

Standardna shema istraživanja uključuje sljedeći skup obveznih dijagnostičkih postupaka:

• EKG;
• radiografija prsnog koša;
• ehokardiografijom;
• kateterizacija srca;
• kardioangiografii.

Velike promjene EKG-a s mitralnom stenozom:

• prošireni Q-I jaz, što ukazuje na povećanje tlaka u desnom pretkomoru (što je dulji interval, to je viši stupanj stenoze valvulara);
• znakovi hipertrofičnih promjena u lijevom pretkomori;
• manifestacije hipertrofije na desnoj strani s povećanjem plućne hipertenzije;
• razne opcije za aritmije.

EKG s mitralnom stenozom

Sveobuhvatna dijagnoza mitralne stenoze zahtijeva obvezno duplex ultrazvučno skeniranje, u kojem će liječnik moći procijeniti anatomsko stanje i funkcije valvularnih kvrćica, područje otvaranja i dimenzije srčanih komora. Dopplerometrija pomaže identificirati stupanj kršenja hemodinamskih procesa.

Proveden je invazivni angiografski pregled i kateterizacija srčanih šupljina kako bi se identificirale opasne situacije i u fazi pripreme za operaciju.

Vrste liječenja

Kod stenoze mitralnog zaliska, kirurško liječenje je najbolja opcija za uklanjanje visokog rizika od iznenadne smrti i sprječavanja opasnih komplikacija. U ranim stadijima srčane patologije koristi se terapija lijekovima.

Operativna intervencija

Glavne indikacije za valvularnu kirurgiju uključuju:

• sužavanje vlaknastog prstena na 1,2 cm2;
• 2-4 stadij bolesti;
• progresivno povećanje simptoma na pozadini terapije lijekovima.

Liječnik pojedinačno za svakog pacijenta odabire vrstu operacije. Najčešće se koriste sljedeće intervencije:

• zatvorena ili otvorena komisurotomija (mehaničko širenje ventilskog prstena);
• perkutana mitralna valvuloplastika pomoću posebne patrone;
• protetika s mehaničkim ili biološkim šavovima ventila.

Kirurško liječenje provodi se nakon potpunog instrumentalnog pregleda: ako je moguće, srčani kirurg će koristiti minimalno invazivne angiokirurške zahvate kako bi se smanjio rizik od komplikacija.

Terapija lijekovima

U kompenzacijskom stadiju bolesti potrebno je uzimati lijekove koje propisuje liječnik u sljedećim skupinama:

• antibiotici za prevenciju endokarditisa i liječenje rekurentnog reumatizma;
• srčani glikozidi;
• antikoagulansi;
• diuretike;
• lijekovi za srčane aritmije;
• antihipertenzivni lijekovi.

Veliku važnost za korekciju patologije srca ima promjena načina života i prehrane. Liječnik će dati preporuke o ograničavanju tjelesne aktivnosti i prehrani, koje treba strogo poštivati. Važan uvjet liječenja je stalno medicinsko praćenje s dinamičkim pregledom (elektrokardiogram, ehokardiografija, testovi).

Opasnost od komplikacija

Potrebno je pravovremeno identificirati i liječiti patologiju kako bi se spriječile sljedeće opasne komplikacije mitralne stenoze:

• plućni edem;
• neuspjeh desne klijetke;
• aritmije s atrijskom fibrilacijom, izazivajući visok rizik od iznenadne smrti;
• tromboembolija velikih krvnih žila;
• zarazne bolesti (bronhitis, upala pluća, endokarditis).

Operacija ne jamči potpuno izliječenje: tijekom protetike očuvan je rizik od tromboze, pa će liječnik propisati redoviti unos lijekova koji utječu na sustav zgrušavanja krvi. Svaka verzija commissurotomy može biti privremeno rješenje problema - nakon operacije, još uvijek postoji rizik od ponavljanja srčanih bolesti.

Opcije predviđanja

Kirurško liječenje će osigurati optimalne rezultate u odnosu na sljedeće čimbenike:

• mlade dobi;
• rani stadiji patologije;
• nedostatak srčanih komplikacija.

Zbog visokog rizika ponovnog sužavanja ventilskog prstena nakon commissurotomy, potrebno je provoditi redovite preglede kako bi se na vrijeme primijetila re-stenoza (češće 5-10 godina nakon operacije).

Umjetna proteza spasit će život, ali se neće vratiti zdravlju: 10-godišnja stopa preživljavanja za protetiku je oko 50%.

Mitralna stenoza odnosi se na ekstremno neugodne varijante srčane patologije, na pozadini kojih nedostatak pravodobnog liječenja dovodi do stvaranja smrtonosnih komplikacija. Dijagnostičke preglede treba obaviti kardiolog s obveznim dupleksnim ultrazvučnim pregledom srca. Kirurški zahvat treba obaviti što je prije moguće nakon dijagnoze, a kardiolog treba promatrati doživotno.

Mitralna stenoza

Mitralna stenoza je sužavanje područja lijevog atrioventrikularnog otvora, što dovodi do opstrukcije fiziološkog protoka krvi iz lijevog pretkomora u lijevu klijetku. Klinički, mitralna stenoza se manifestira povećanim umorom, nepravilnim radom srca, nedostatkom daha, kašlja s hemoptizom i nelagodom u grudima. Za otkrivanje mitralne stenoze provode se auskultacijska dijagnostika, radiografija, ehokardiografija, elektrokardiografija, fonokardiografija, kateterizacija srčanih komora, atrio- i ventriculografija. Kod teške stenoze indicirana je balvanska valvuloplastika ili mitralna komisurotomija.

Mitralna stenoza

Mitralna stenoza je stečena srčana mana koju karakterizira sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora. U kardiologiji se mitralna stenoza dijagnosticira u 0,05-0,08% populacije. Mitralna stenoza može biti izolirana (40% slučajeva) u kombinaciji s insuficijencijom mitralne valvule (kombinirani mitralni defekt) ili s oštećenjem drugih srčanih zalistaka (mitralno-aortni defekt, mitralno-tricuspidni defekt). Mitralna stenoza je 2-3 puta češća kod žena, uglavnom u dobi od 40-60 godina.

Uzroci mitralne stenoze

U 80% slučajeva mitralna stenoza ima reumatsku etiologiju. Prvi dio reumatizma obično se javlja prije dobi od 20 godina, a klinički izražena mitralna stenoza razvija se nakon 10-30 godina. Među rjeđim uzrocima mitralne stenoze uočeni su infektivni endokarditis, ateroskleroza, sifilis i ozljede srca.

Rijetki slučajevi mitralne stenoze ne-reumatske prirode mogu biti povezani s teškim kalcifikacijama prstena i kvrćica mitralnog zaliska, miksom lijeve pretklijetke, kongenitalnim defektima srca (Lyutembashe sindrom), intrakardijalni trombi. Možda razvoj mitralne restenoze nakon commissurotomy ili protetske mitralni ventil. Razvoj relativne mitralne stenoze može biti popraćen nedostatkom aorte.

Značajke hemodinamike u mitralnoj stenozi

U normalnom području mitralnog otvora je 4-6 četvornih metara. cm, a njegovo sužavanje na 2 kvadrata. cm i manje popraćeno pojavom intrakardijalnih hemodinamskih poremećaja. Stenoza atrioventrikularnog otvora sprječava izbacivanje krvi iz lijevog pretkomora u ventrikul. U tim se uvjetima aktiviraju kompenzacijski mehanizmi: tlak u atrijalnoj šupljini raste od 5 do 20-25 mm Hg. Čl., Postoji produljenje sistole lijevog atrija, razvija se hipertrofija miokarda lijeve pretklijetke, što zajedno olakšava prolazak krvi kroz stenotski mitralni otvor. Ovi mehanizmi najprije omogućuju kompenzaciju učinka mitralne stenoze na intrakardijsku hemodinamiku.

Međutim, daljnja progresija mitralne stenoze i rast prijenosnog tlaka praćeni su retrogradnim povećanjem tlaka u plućnom krvožilnom sustavu, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije. U uvjetima značajnog povećanja tlaka u plućnoj arteriji, opterećenje na desnoj klijetki raste i pražnjenje desnog pretkomora je teško, što uzrokuje hipertrofiju desnog srca.

Zbog potrebe prevladavanja značajne rezistencije u plućnoj arteriji i razvoja sklerotičnih i distrofičnih promjena u miokardiju, smanjuje se kontraktilna funkcija desne klijetke i dolazi do njezine dilatacije. To povećava opterećenje desnog atrija, što u konačnici dovodi do cirkulacijske dekompenzacije u velikom krugu.

Klasifikacija mitralne stenoze

Na području suženja lijevog atrioventrikularnog otvora, razlikuju se 4 stupnja mitralne stenoze:

• Stupanj I - manja mitralna stenoza (površina rupe> 3 m2)
• II stupanj - umjerena mitralna stenoza (površina rupe 2,3-2,9 km2)
• III. Stupanj - izražena mitralna stenoza (površina otvora 1,7–2,2 m2)
• IV stupanj - kritična mitralna stenoza (površina rupa 1,0–1,6 km2)

U skladu s napredovanjem hemodinamskih poremećaja tijekom mitralne stenoze prolazi kroz 5 faza:

• I - stupanj potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevom pretkomorom. Ne postoje subjektivne smetnje, međutim, auskultacija otkriva izravne znakove stenoze.
• II - stupanj poremećaja cirkulacije u malom krugu. Subjektivni simptomi javljaju se samo tijekom vježbanja.
• III - stadij izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znakovi poremećaja cirkulacije u velikom krugu.
• IV - stadij izraženih znakova stagnacije u malom i velikom krugu cirkulacije. Bolesnici razvijaju atrijsku fibrilaciju.
• V - distrofični stadij, odgovara stadiju III zatajenja srca

Simptomi mitralne stenoze

Klinički znakovi mitralne stenoze obično se javljaju kada je površina atrioventrikularnog otvora manja od 2 kvadratna metra. vidi se izražen umor, otežano disanje za vrijeme fizičkog napora, a zatim u stanju mirovanja, kašalj s iscjedkom tragova krvi u sputumu, tahikardija, srčana aritmija prema vrsti ekstrasistole i atrijska fibrilacija. U teškim mitralnim stenozama, orthopnei, noćnim napadima astme, au težim slučajevima javlja se plućni edem.

U slučaju značajne hipertrofije lijevog pretkomora, može doći do kompresije povratnog živca s razvojem disfonije. Oko 10% bolesnika s mitralnom stenozom žali se na bol u srcu, što nije povezano s fizičkim naporom. Kod istodobne koronarne ateroskleroze, subendokardijalne ishemije mogu se pojaviti angine. Pacijenti često pate od ponavljajućeg bronhitisa, bronhopneumonije, bubrežne upale pluća. U kombinaciji s mitralnom stenozom s mitralnom insuficijencijom bakterijski endokarditis se često pridružuje.

Pojava pacijenata s mitralnom stenozom karakterizirana je cijanozom usana, vrha nosa i noktiju te prisutnošću ograničenih purpurno-plavičastih obraza ("mitralno rumenilo" ili "rumenilo za lutke"). Hipertrofija i dilatacija desne klijetke često uzrokuju razvoj srčanog grba.

S razvojem insuficijencije desne klijetke javljaju se težina u trbuhu, heptomegalija, periferni edemi, oticanje vratnih vena, vodenasta šupljina (desno-stubni hidrotoraks, ascites). Glavni uzrok smrti u mitralnoj stenozi je plućna embolija.

Dijagnoza mitralne stenoze

Pri prikupljanju informacija o razvoju bolesti, reumatska povijest može se pratiti u 50-60% bolesnika s mitralnom stenozom. Palpacija supracardiac regije otkriva tzv "mačka presti" - presistolički tremor, udaranje granice srca su pomaknut gore i desno. Auskultacijska slika mitralne stenoze karakterizira pljesak I i ton otvaranja mitralnog ventila ("mitralni klik"), prisutnost dijastoličkog šuma. Fonokardiografija vam omogućuje da povežete čuti šum s jednom ili drugom fazom srčanog ciklusa.

Elektrokardiografski pregled (EKG) u mitralnoj stenozi otkriva hipertrofiju lijevog i desnog pretka, srčane aritmije (atrijska fibrilacija, ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija, atrijsko treperenje), blokada desnog snopa Hisa.

Pomoću ehokardiografije moguće je detektirati smanjenje područja mitralnog otvora, brtvljenje na stijenkama mitralnog ventila i fibroznog prstena, te povećanje lijevog pretkomora. Transezofagealna ehokardiografija u mitralnoj stenozi neophodna je kako bi se isključila vegetacija i kalcifikacija ventila, prisutnost krvnih ugrušaka u lijevom pretkomoru.

Rendgenski podaci (rendgenski snimak prsnog koša, rendgenski snimak srca s kontrastom jednjaka) karakteriziraju izbočine plućne arterije, lijevog atrija i desne klijetke, mitralne konfiguracije srca, širenja sjena šupljih vena, povećanog plućnog uzorka i drugih neizravnih znakova mitralne stenoze.

Prilikom sondiranja šupljina srca, u lijevom pretkomoru i desnim dijelovima srca dolazi do povišenog tlaka, što povećava gradijent tlačnog tlaka. Lijevi ventriculography i atriografija, kao i koronarna angiografija su prikazani svim podnositeljima zahtjeva za zamjenu mitralnih zalistaka.

Liječenje mitralne stenoze

Terapija lijekovima kod mitralne stenoze neophodna je za prevenciju infektivnog endokarditisa (antibiotika), smanjenje ozbiljnosti zatajenja srca (srčani glikozidi, diuretici), zaustavljanje aritmija (beta-blokatora). U anamnezi tromboembolije, subkutani heparin se primjenjuje pod kontrolom INR-a, a primjenjuju se antiplateletna sredstva.

Trudnoća nije kontraindicirana kod žena s mitralnom stenozom ako je područje mitralnog otvora veće od 1,6 metara kvadratnih. cm i nema znakova srčane dekompenzacije; u suprotnom, trudnoća se prekida iz medicinskih razloga.

Kirurško liječenje mitralne stenoze provodi se u II., III. I IV. Stadiju poremećaja hemodinamike. U nedostatku deformacija ventila, može se izvesti kalcifikacija, lezije papilarnih mišića i akorda, balonska valvuloplastika. U drugim slučajevima prikazana je zatvorena ili otvorena komisurotomija tijekom koje se seciraju adhezije, lišće mitralnog zaliska oslobađa se kalcifikacija, trombi se uklanja s lijeve pretklijetke, a anoloplastika se izvodi s mitralnom insuficijencijom. Gruba deformacija ventila je osnova za protetski mitralni ventil.

Prognoza i prevencija mitralne stenoze

Petogodišnje preživljavanje s prirodnim tijekom mitralne stenoze iznosi 50%. Čak je i mala asimptomatska mitralna stenoza sklona progresiji zbog ponovljenih napada reumatske bolesti srca. Stopa postoperativnog 5-godišnjeg preživljavanja je 85-95%. Postoperativna restenoza razvija se u otprilike 30% bolesnika u roku od 10 godina, što zahtijeva uzorak za ponovnu izdavanje.

Prevencija mitralne stenoze je provođenje anti-relapsne profilakse reumatizma, rehabilitacija žarišta kronične streptokokne infekcije. Pacijenti su podvrgnuti promatranju od strane kardiologa i reumatologa te redovitim kliničkim i instrumentalnim pregledima kako bi se isključila progresija mitralne stenoze.